IBM Global Business Services
IBM Institute for Business Value
Saúde
A Saúde em 2015:
“Ganha-Ganha” ou
“Todos Perdem”?
Um retrato e um caminho para
uma transformação de sucesso
IBM Institute for Business Value
O IBM Global Business Services (IBM Serviços Globais de Negócios),
através do IBM Institute for Business Value (Instituto IBM para Valor de Negócio),
desenvolve percepções estratégicas para executivos de negócios sênior a respeito
de questões críticas específicas de uma indústria ou comuns a várias.
Este pequeno relatório executivo é baseado em um estudo profundo feito pela
equipe de pesquisa do Instituto. Ele é parte de um contínuo compromisso da
IBM Global Business Services de fornecer análises e pontos-de-vista que ajudem as
Tradução: Márcio Martorano Ferreira
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
Um retrato e um caminho para uma transformação de sucesso
Sumário Executivo
A saúde está em crise. Ainda que isso não seja novidade
para muitos países, nós acreditamos que a diferença
agora é que o caminho trilhado por muitos sistemas de
saúde ao redor do mundo se tornará insustentável até
2015.
Pode parecer uma conclusão controversa, dado o
esforço de profissionais de saúde competentes e dedicados e as promissoras perspectivas da genômica,
da medicina regenerativa e da medicina baseada na
informação. Todavia, também é verdade que os custos
estão subindo rapidamente; que a qualidade é baixa ou
desigual; e que o acesso ou as opções de escolha são
inadequados em muitos países.
Tais problemas, em conjunto com o surgimento de um
novo ambiente moldado pelas exigências da globalização, do consumismo, de mudanças demográficas,
da maior incidência de doenças, de tecnologias e tratamentos novos e caros, causarão mudanças profundas
nos sistemas de saúde no decorrer da próxima década.
Os sistemas de saúde que não se adaptarem a esse
novo ambiente chegarão provavelmente a um beco
sem saída e serão forçados a enfrentar uma grande
e imediata reestruturação – um cenário do tipo “todos
perdem” para todos os envolvidos.
Os Estados Unidos gastam em saúde per capita 22% mais
que Luxemburgo, 2º colocado, 49% mais que a Suíça, 3ª
colocada, e 2,4 vezes a média dos outros países-membros
da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento
1
Econômico (OCDE). No entanto, a Organização Mundial
de Saúde os coloca em 37º lugar em desempenho geral de
2
sistemas de saúde.
Em Ontário, a mais populosa província do Canadá, os
gastos com saúde serão responsáveis por 50% das
despesas do governo até 2011, por 2/3 até 2017 e por 100%
3
até 2026.
Na China, 39% da população rural e 36% da população
urbana não têm condições de pagar por tratamento médico
profissional apesar do sucesso das reformas econômicas e
sociais por que o país vem passando nos últimos 25 anos.4
Mudanças têm que ser feitas; as escolhas que restam
aos envolvidos nos atuais sistemas de saúde são
quando e como. Se eles esperarem demais ou não
agirem com suficiente decisão, seus sistemas chegarão
a um impasse – em outras palavras, não poderão
continuar seguindo o mesmo rumo – e demandarão
uma reestruturação imediata de grandes proporções.
Essa é uma perspectiva assustadora, mas bastante real.
Restrições financeiras, expectativas e leis contraproducentes da sociedade, falta de alinhamento de incentivos,
planejamento de curto prazo, incapacidade de acessar e
compartilhar informações críticas, são fatores que inibem
a disposição e a capacidade de os sistemas de saúde
mudarem. Se a disposição e a capacidade de mudar
não puderem ser reunidas, acreditamos que o resultado
será uma transformação do tipo “todos perdem”, um
cenário em que a situação se deteriora para todos os
envolvidos.
Felizmente, existe um cenário mais promissor, mas que
requer novos níveis de responsabilidade, decisões difíceis e árduo trabalho colaborativo por parte de todos os
envolvidos. De modo específico, recomendamos que:
Os prestadores de serviços de saúde expandam seu atual
foco no tratamento de cada caso para também abranger
o melhor controle de doenças crônicas, a previsão e a
prevenção de enfermidades por toda a vida.
Os consumidores assumam responsabilidade pessoal por
sua saúde e maximizem o benefício recebido de um
sistema de saúde transformado.
Os pagadores e os planos de saúde ajudem os consumidores a permanecer saudáveis e a obter mais benefícios
dos sistemas de saúde, além de auxiliar organizações
prestadoras de serviços de saúde e profissionais da
medicina na prestação de serviços de melhor qualidade.
Os fornecedores trabalhem em colaboração com organizações prestadoras de serviços de saúde, médicos e
pacientes para gerar serviços que melhorem os resultados ou que proporcionem resultados equivalentes a
preços mais baixos.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
i
As sociedades tomem decisões realistas e racionais sobre
expectativas e estilos de vida, comportamentos aceitáveis
e sobre até que ponto a saúde será um direito da sociedade versus um serviço de mercado.
Os governos encarem a insustentabilidade do sistema atual
com a liderança e a força de vontade política necessárias
para remover obstáculos, encorajar a inovação e levar suas
nações a soluções sustentáveis.
Se os envolvidos puderem agir com responsabilidade
e demonstrar disposição e capacidade de mudar, eles
poderão dar um melhor direcionamento às mudanças e
alcançar uma transformação do tipo “ganha-ganha”. Esses
sistemas de saúde se tornarão patrimônios nacionais ao
invés de obrigações. Eles poderão ajudar os cidadãos a
levar vidas mais saudáveis e produtivas, e seus países e
empresas a competir globalmente. Eles também auxiliarão
esses países a ganhar uma vantagem competitiva na
indústria global de serviços de saúde que está surgindo.
Mudando para a era da ação e da responsabilidade
Ação e responsabilidade são os ingredientes básicos da
mudança. Para transformar com sucesso seus sistemas
de saúde, acreditamos que os países empreenderão as
seguintes ações:
• Priorizar o valor – Consumidores, prestadores e
pagadores chegarão a um acordo acerca da definição
e de medidas de valor dos sistemas de saúde para, em
seguida, direcionar a compra, a prestação e o reembolso
de serviços de saúde.
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Fonte: Análise do IBM Institute for Business Value
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IBM Global Business Services
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Um claro esquema de responsabilidade dá poder a
essas ações. Ele deve cobrir todo o sistema para que
os governos ofereçam financiamentos e políticas racionais para os sistemas de saúde, os profissionais sigam
os parâmetros clínicos e prestem cuidados médicos
de qualidade, os pagadores incentivem o tratamento
preventivo e os cidadãos assumam a responsabilidade
pela própria saúde.
A transformação no valor
Valor é uma noção que varia de acordo com a visão
do comprador, mas, hoje em dia, é difícil enxergá-lo em
serviços de saúde. Dados relativos a preços de tais
serviços são de difícil – senão impossível – acesso e
compreensão; dados sobre a qualidade são ainda mais
escassos e, em sua maioria, não têm comprovação ou
são incompreensíveis. Para complicar, os compradores e
os beneficiários dos sistemas de saúde – consumidores,
pagadores e sociedade – têm opiniões divergentes
sobre o conceito de valor justo. Balancear e equacionar
esses pontos-de-vista conflitantes constitui um dos
maiores desafios para a transformação bem-sucedida
de sistemas de saúde.
Atualmente, os consumidores têm pouca responsabilidade direta por suas despesas com saúde, e sua capacidade de prever a qualidade desses sistemas é questão
de sorte. Os pagadores – planos de saúde públicos ou
privados, empregadores e governos – arcam com os
custos, mas costumam investir em cuidados médicos de
baixa qualidade na busca de custos
reduzidos em cada caso. As sociedades tendem a dar
pouca atenção a custos ou qualidade dos serviços de
saúde até o momento em que o nível dos serviços ou
outros “direitos” sociais são ameaçados.
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• Desenvolver melhores consumidores – Os consumidores escolherão estilos de vida saudáveis e se tornarão
compradores mais conscientes de serviços de saúde.
• Criar melhores opções para promoção de saúde e
prestação de tratamento – Consumidores, pagadores
e prestadores procurarão meios, canais e cenários
mais convenientes e eficazes para a promoção e a
prestação de serviços de saúde.
Até 2015, no cenário do tipo “ganha-ganha” que
concebemos, os consumidores terão um melhor entendimento financeiro e mais responsabilidade por seus
sistemas de saúde, o que, por sua vez, determinará a
demanda por dados sobre valor que sejam prontamente
acessíveis, confiáveis e compreensíveis. Os pagadores
terão uma visão mais abrangente acerca de valor – avali-
ando não apenas os custos de cada procedimento, mas
também como investimentos em cuidados preventivos
de alta qualidade e controle proativo das condições
de saúde podem incrementar a qualidade e ajudar
a minimizar a estrutura de custos de longo prazo. As
sociedades compreenderão que os recursos destinados
à saúde não são ilimitados e exigirão que tanto o pagamento quanto a qualidade dos serviços prestados sejam
condizentes com o valor retornado para o indivíduo e
para o país ou a região como um todo.
A transformação no consumidor
O segundo elemento-chave na transformação do tipo
“ganha-ganha” é que o consumidor terá maior responsabilidade pela gestão pessoal de sua saúde e pela
maximização do benefício recebido dos sistemas de
saúde. À medida que os países são cada vez mais pressionados a lidar com a crise nos sistemas de saúde,
também cresce a pressão sobre os consumidores para
que alterem comportamentos contraproducentes e participem ativamente das decisões sobre sua própria saúde.
5
Aproximadamente 80% dos casos de doenças cardíacas, até
6
90% dos casos de diabetes tipo 2 e mais da metade dos casos
7-10
de câncer poderiam ser prevenidos pelas mudanças no
estilo de vida, tais como dieta apropriada e exercício físico.
Hoje em dia, os consumidores não são capazes de
definir o que seja valor em serviços de saúde. Alguns
não se importam com o quanto pagam por esses
serviços, pois os consideram gratuitos ou pré-pagos.
Outros realmente se importam, mas acham difícil
ter acesso às informações de que precisam para
fazer escolhas corretas. E existem ainda aqueles que
carecem de habilidades para se posicionar diante
dessas escolhas. Para agravar o problema, existe um
certo descaso com relação à escolha de estilos de vida
saudáveis entre os consumidores. As taxas crescentes
de obesidade e doenças crônicas e o persistente flagelo
da AIDS/HIV são indicadores diretos de escolhas pouco
saudáveis.
A transformação na prestação do serviço
O terceiro elemento-chave na transformação do
tipo “ganha-ganha” é uma mudança fundamental
na natureza, no modo e nos meios de prestação de
serviços de saúde. Tais serviços priorizam excessivamente os casos de tratamento intensivo, quando
deveriam mudar para incluir e abranger prevenção e
controle de condições crônicas, visando a responder
ao ambiente emergente.
Atualmente, o cuidado preventivo, que busca manter
as pessoas saudáveis pela prevenção de doenças,
diagnóstico precoce e promoção da saúde, é um
conceito sem defensor. De forma geral, os consumidores os ignoram, os pagadores não investem nele e os
fornecedores não lucram com ele. Até 2015, nós esperamos que a própria noção de saúde preventiva seja
expandida, com a combinação de enfoques orientais e
ocidentais, do melhor do antigo e do novo. Os consumidores procurarão por esse serviço em novos ambientes,
tais como lojas de varejo, seus locais de trabalho e
suas casas, que oferecerão preços mais baixos, maior
comodidade e canais mais efetivos de prestação do
serviço quando comparados aos locais tradicionais.
O serviço de cuidado preventivo será provavelmente
prestado por fornecedores de nível intermediário
– dentre eles assistentes médicos, enfermeiros, nutricionistas, consultores genéticos e especialistas em
exercícios –, em trabalho conjunto com médicos.
Nos dias de hoje, à medida que a incidência de
doenças crônicas alcança níveis inimagináveis,
o controle de doenças crônicas permanece caro,
demanda muita mão-de-obra e sua eficácia é prejudicada por amplas variações na qualidade da assistência
prestada. Até 2015, acreditamos que pacientes crônicos
passarão a ter o poder de controlar suas enfermidades através de sistemas de controle de doenças
viabilizados por TI, que melhorarão resultados e reduzirão custos. O tratamento será centrado no local de
sua escolha, graças a equipamentos de monitoração
domésticos que avaliarão dados automaticamente e
que, quando necessário, dispararão alertas e gerarão
recomendações para pacientes e prestadores. Os pacientes e suas famílias, assistidos por um intermediário
da informação, tirarão os médicos do posto de gerenciadores do controle de doenças crônicas, mudança
essa que eliminará uma das maiores causas de seu
alto custo e das limitações de tempo nos atendimentos.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
iii
Uma receita para responsabilidade e transformação do
tipo “ganha-ganha”
Erros médicos evitáveis matam diariamente o equivalente a
mais de um Jumbo 747 cheio de passageiros nos Estados
11
Unidos e cerca de 25 pessoas por dia na Austrália.
Atualmente, o cuidado intensivo é a base econômica
dos sistemas de saúde e sua eficácia depende em
grande parte da competência de cada médico. Até 2015,
prevemos que abordagens padronizadas de cuidado
intensivo, desenvolvidas a partir da análise cuidadosa
dos dados clínicos e da incessante documentação
das variações do paciente, serão um ponto de partida
bastante difundido na prestação do serviço de saúde. A
disponibilidade de informação de alta qualidade sobre
o cuidado prestado possibilitará o tratamento de casos
delicados que não sejam urgentes, tais como infecções
de garganta e sinusite, na casa do paciente, através do
uso da telemedicina ou em locais que ofereçam custo
acessível, boa qualidade e comodidade. Isso liberará
tempo para o médico e estimulará a transformação
dos grandes hospitais-gerais de hoje em “centros de
excelência”, voltados para condições específicas, centros
combinados de triagem, que levarão os pacientes aos
setores especializados, e centros de recuperação póstratamento, para monitoração dos pacientes antes que
retornem a suas casas.
O desafio da transformação que se impõe a muitos
sistemas de saúde ao redor do mundo é complexo.
Eles devem ampliar seu foco primário no tratamento
– freqüentemente mal-coordenado – de casos isolados
para abranger o controle vitalício e coordenado do
cuidado intensivo preventivo e do cuidado intensivo proativo.
Tal ampliação deve ser alcançada com investimento
gradual de recursos em uma economia global e em um
ambiente de sistemas de saúde cada vez mais competitivos. A tarefa ainda demandará o estabelecimento de
uma clara e consistente estrutura de responsabilidade,
bancada por incentivos alinhados e conceitos comuns
sobre valor entre os principais envolvidos. No entanto, as
recompensas pelo êxito da transformação serão igualmente altas.
Uma transformação bem-sucedida exigirá que todos os
envolvidos participem ativamente, colaborem e mudem.
A tabela a seguir resume recomendações para que cada
envolvido no processo contribua na transformação dos
sistemas de saúde em um modelo baseado em valor,
que emprega novos modelos de prestação de serviços a
consumidores exigentes.
O relatório A Saúde em 2015 faz um esboço da indústria global de prestação de serviços de saúde daqui a
uma década. Partes dele já existem em alguns países.
Mesmo assim, implementar esse modelo é uma tarefa
extremamente difícil, ainda que muito importante, pois
precisa ser baseada em divulgação e conseguida
com debate e consenso, com ação e responsabilidade.
Esperamos que nossas idéias sirvam de ponto de
partida para seu esforço de transformação.
iv
IBM Global Business Services
Resumo das recomendações do relatório “A Saúde em 2015” por envolvido
A transformação no valor
A transformação da responsabilidade do
consumidor
A transformação na prestação do serviço
Sistemas de
saúde
• Desenvolver uma visão,princípios
e métricas que possibilitem e
recompensem um conceito comum de
valor
• Prover seguro universal para serviços
básicos, tais como cuidado preventivo e
primário
• Esperar e recompensar bons
comportamentos
• Remover barreiras à inovação mas, ao
mesmo tempo, proteger consumidores
e outros envolvidos
Organizações
prestadoras
de serviços de
saúde (OPSSs)
• Escolher o foco apropriado em vez da
mentalidade do “tudo para todos”
• Desenvolver equipes que
prestem cuidados coordenados e
centrados no paciente
• Implementar prontuários eletrônicos
coordenados de saúde para ajudar na
viabilização de serviços de alto valor
• Ajudar na divulgação da informação e
dar poder aos consumidores fornecendo
preços e qualidade de maneira
transparente
• Disponibilizar canais e locais de
prestação de cuidados médicos que
estejam próximos ao paciente
• Implementar prontuários eletrônicos
coordenados de saúde para permitir
a troca de informação entre novos
prestadores
Médicos
e outros
profissionais
da saúde
• Ajudar a desenvolver e utilizar
adequadamente processos e planos
de saúde padronizados e baseados em
evidências
• Ajudar a obter dados de
resultados significativos
• Desenvolver parcerias colaborativas com
pacientes
• Ajudar os consumidores a assumir maior
responsabilidade por sua própria saúde
• Incentivar e monitorar a adequação
• Incentivar o uso de prontuários
eletrônicos coordenados de saúde para
auxiliar no intercâmbio de
informação entre equipes de
prestadores de serviços médicos
• Priorizar as oportunidades que
resultam da mudança
Consumidores
• Exigir que as OPSSs e os médicos
forneçam informações sobre preços e
qualidade
• Aprender sobre os sistemas de
saúde e tornar-se compradores mais
conscientes
• Aprender sobre saúde e assumir a
responsabilidade por levar um
estilo de vida saudável
• Documentar diretrizes avançadas
• Criar e manter um prontuário pessoal
de saúde para consolidar informações
clínicas relevantes e precisas
• Esperar e exigir novos modelos de
prestação do serviço e que haja
coordenação entre eles
• Ajudar a fornecer informação e
aconselhamento personalizados
para que os consumidores
mantenham e melhorem suas
condições de saúde
• Alinhar reembolso e incentivos
com cuidado intensivo preventivo e proativo, e com abordagens e prestação de
serviços de saúde inovadores e de baixo
custo
60
• Utilizar infomediários de saúde
Planos de
saúde
• Trabalhar colaborativamente com
as OPSSs e os médicos para
desenvolver um plano viável de
transição para reembolso baseado em
valor
• Ajudar os consumidores a conhecer o
sistema de saúde para
obter mais valor
Fornecedores
• Criar ofertas que proporcionem melhores • Ajudar a identificar os pacientes e os
resultados de longo prazo ou menores
provedores corretos para ensiná-los a
preços para resultados equivalentes
alcançar melhores resultados em todas as
etapas do tratamento
• Ajudar a viabilizar novos modelos com
a simplificação e a miniaturização
de equipamentos móveis, pacotes de
diagnóstico e soluções de tratamento
personalizados e direcionados
Sociedades
• Reconhecer a necessidade de tomar
decisões difíceis, priorizar, fazer
concessões e conciliar noções de valor
• Participar ativamente dos esforços para
melhorar os serviços de saúde
• Enfatizar a prevenção e a
responsabilidade pessoal
• Incentivar e promover estilos de
vida saudáveis
• Manter a pressão sobre o sistema de
prestação de serviços
de saúde para mudá-lo e satisfazer as
necessidades dos consumidores
Governos
• Priorizar valor, responsabilidade e
alinhamento de incentivos em
políticas de saúde, normas e legislação
• Exigir relatórios de resultados
• Desenvolver uma estratégia para
destinação de recursos para a
infraestrutura de sistemas de saúde e para
pesquisas independentes sobre a eficácia
comparativa de terapias alternativas
• Ajudar a garantir a segurança e a
privacidade de informações
eletrônicas sobre saúde
• Exigir cobertura de seguro para
todos, com subsídios para
aqueles que necessitarem
• Mudar e estabelecer políticas, normas
e legislação para remover barreiras
(p.ex., a miscelânea de regras para
licenciamento) e viabilizar e romover as
ações corretas
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
v
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
Um retrato e um caminho para uma transformação de sucesso
Conteúdo
1. Introdução
2
5. A transformação na prestação do serviço
30
Crescimento não-sustentável 2
Introdução
30
O desafio da transformação 2
Cuidado preventivo
31
Cuidado continuado
34
Cuidado intensivo
36
Resumo 40
A necessidade universal de responsabilidade
Resumo
3
3
2. A saúde em crise: transformação do tipo
“ganha-ganha” ou “todos perdem”?
4
6. Uma receita para responsabilidade e
Introdução
4
transformação do tipo “ganha-ganha”
Promotores de mudança em saúde 4
Inibidores de mudança em saúde
12
Introdução
41
Sistemas de Saúde
41
45
Transformação: quatro cenários de mudança 14
Pagadores Que países estarão aptos ao desafio?
16
Organizações prestadoras de serviços
Mudando para a era da ação e da
responsabilidade
3. A transformação no valor
Introdução
A visão do comprador
de saúde (OPSSs) 47
Médicos e outros profissionais da saúde
48
18
Fornecedores 49
18
Consumidores
50
Sociedades 51
Governos 52
7. Conclusão 54
8. Sobre os autores
56
9. Agradecimentos
56
10. Referências
57
16
18
Modelo da hierarquia de necessidades em
serviços de saúde
21
Necessidades de valor variam de acordo
com o nível de hierarquia
22
Percepções de valor variam de acordo
com o nível de hierarquia
23
Resumo 25
4. A transformação da responsabilidade
do consumidor
Introdução
Acesso à informação
41
26
26
26
Compra comparada de serviços de
saúde
27
A ascensão do infomediário
27
Uma saúde melhor através de escolhas
melhores de estilos de vida
28
Resumo 29
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
Um retrato e um caminho para uma transformação de sucesso
1. Introdução
Crescimento não-sustentável
Alimentadas pelas incansáveis pressões de custo,
qualidade e acesso, acreditamos que as duas primeiras
décadas do século 21 serão caracterizadas pela crise
que será enfrentada pelos sistemas de saúde ao redor
do globo. Os consumidores estão exigindo serviços
de saúde em maior quantidade e de melhor qualidade.
No entanto, em quase todos os países, a demanda por
serviços de saúde cresce mais rapidamente do que a
disposição e, pior ainda, do que a capacidade de pagar
por eles. Se não forem atacados, pressões financeiras,
demandas de serviços geradas por populações que
envelhecem e outras mudanças demográficas, consumismo, tecnologias e tratamentos novos e caros, além
da maior incidência de doenças crônicas e infecciosas,
levarão a maioria dos países a um ponto de ruptura no
caminho atualmente trilhado. Em outras palavras, seus
sistemas de saúde chegarão a um beco sem saída –
serão incapazes de continuar nos moldes atuais – e
serão forçados a enfrentar uma grande e imediata
reestruturação.
Os Estados Unidos são um dos melhores – melhor
dizendo, piores – exemplos de um sistema de saúde
fora de controle. O país gasta em saúde per capita mais
que qualquer outro membro da Organização para a
Cooperação Econômica e o Desenvolvimento (OCDE) –
22% mais que Luxemburgo, 2º colocado, 49% mais que
a Suíça, 3ª colocada, e 2,4 vezes a média dos outros
1
países da OCDE . Infelizmente, tal gasto não tem produzido uma melhoria equivalente na qualidade dos sistema
de saúde. A Organização Mundial da Saúde (OMS)
coloca os Estados Unidos em 37º lugar em desempenho
2
geral de sistemas de saúde e um recente estudo do
The Commonwealth Fund concluiu que “os Estados
Unidos se destacam pela assistência médica ineficiente
e pelos erros, e é um ponto fora da curva quando se
14
consideram barreiras de custo/acesso.”
Os Estados Unidos podem não estar sozinhos; outros
países também podem ter sistemas de saúde nãosustentáveis. Por exemplo, se a tendência atual não
for revertida em Ontário, a mais populosa província do
Canadá, os gastos com saúde serão responsáveis por
IBM Global Business Services
50% das despesas do governo até 2011, por 2/3 até 2017
3
e por 100% até 2026. “O baby boom está prestes a se
tornar um boom de pacientes”, alertou o Premier Dalton
McGuinty.
Os desafios criados pelo crescimento não-sustentável
são imensos e graves. Caminhar às cegas no modelo
atual, o que vinha sendo a resposta mais comum às
exigências periódicas de mudanças estruturais nos
sistemas de saúde no passado, não é mais viável.
Decisões difíceis terão que ser tomadas para evitar que
os sistemas de saúde cheguem a um impasse. Mas,
independentemente de quão duras sejam tais decisões,
elas serão preferíveis àquelas que terão que ser
tomadas por qualquer país que ignore a crise iminente.
O desafio da transformação
É difícil generalizar o desafio global de transformação
nos sistemas de saúde. Há mais de 190 países no
mundo, cada um com um sistema que é afetado de
forma única pelas condições de saúde da população,
pelos mecanismos e pelos níveis de investimento de
recursos, pelas expectativas da sociedade e pela capacidade do sistema de prestação de serviços de saúde.
Dessa forma, o caminho da transformação que o sistema
de cada país adota deverá lidar com diferentes pontos
de partida, necessidades, expectativas e objetivos. Ainda
assim, há diversos desafios transformacionais que
acreditamos ser universais.
Em primeiro lugar, os sistemas de saúde devem ampliar
o foco atual no cuidado intensivo de casos isolados para
incluir o controle aperfeiçoado de doenças crônicas,
a previsão e a prevenção de enfermidades por toda
a vida. Tal transformação requer cuidado centrado no
60
paciente orquestrado por “infomediários da saúde”
– profissionais cujo objetivo é ajudar os consumidores a
melhorar sua saúde e lidar com os sistemas de saúde
– e prestado por equipes de médicos com alto contingente de prestadores de nível intermediário. Para bancar
essa prestação de serviços mais abrangente, sistemas
coordenados de informação eletrônica, novos locais
físicos e virtuais de prestação de serviço também serão
necessários.
Em segundo lugar, atitudes e comportamentos dos
consumidores têm que ser transformados. Os consumidores devem assumir responsabilidade pessoal por sua
saúde. Eles devem abandonar a atitude inocente e financeiramente insustentável de que “alguém pagará para
consertar o que quer que aconteça de errado comigo,
não importa a causa, o custo ou o benefício para a sociedade”.
Em terceiro lugar, as expectativas e as normas da sociedade devem ser transformadas em conjunto com as
mudanças de atitudes e comportamentos dos consumidores. Os cidadãos de países ao redor do globo deverão
determinar até que ponto um serviço de saúde será
direito da sociedade e a partir de quando será um serviço
de mercado. Normas terão que mudar. Estilos de vida
pouco saudáveis se tornarão tão inaceitáveis quanto
dirigir embriagado e fumar em locais públicos se tornaram
em algumas sociedades.
Em quarto lugar, terá que haver uma transformação na
disposição dos governos em reconhecer a extensão da
crise nos sistemas de saúde e, mais importante, guiar
seus países para soluções sustentáveis. Sem liderança
forte e vontade política, os sistemas nacionais de saúde
não poderão mudar de um modo racional. Além disso,
mudanças nas expectativas e nas normas da sociedade
costumam requerer apoio à ação governamental. Os
governos em todo o mundo terão que estender seus
olhares para o futuro que se mostra além dos mandatos
eletivos. As necessidades maiores de políticas e investimento de recursos justos terão que prevalecer sobre
descontentamentos de curto prazo e interesses de certos
grupos.
A necessidade universal de responsabilidade
Responsabilidade é a força que ajudará a viabilizar a
transformação global para sistemas de saúde sustentáveis. Nos dias de hoje, os sistemas de saúde da
maioria dos países carecem de uma estrutura clara
de responsabilidade, uma base que se faz necessária
para aumentar a participação de todos os envolvidos.
De governos assumindo o controle de financiamentos e
políticas públicas a profissionais de saúde assumindo o
controle pelo desenvolvimento e pela adoção de padrões
clínicos baseados em evidências e pela prestação de
serviços de qualidade aos cidadãos, a responsabilidade
deve englobar todo o sistema de saúde.
Os incentivos dos envolvidos devem estar alinhados para
bancar o surgimento de uma estrutura viável de responsabilidade. Realinhar incentivos no âmbito de um sistema
de saúde é tarefa complexa, particularmente em virtude
das posições inarredáveis de envolvidos-chave, dentre
eles hospitais, seguradores públicos/ privados, médicos e
consumidores.
No curto prazo e, à medida que os incentivos forem
realinhados, os envolvidos precisarão estar preparados
e dispostos a fazer sacrifícios. As atuais políticas e
regulamentações governamentais também deverão ser
realinhadas para suportar a nova estrutura de responsabilidade. Do contrário, tais políticas e regulamentações, que
foram criadas para um ambiente distinto, poderão inibir a
mudança transformacional.
Por fim, os envolvidos-chave devem reconciliar seus
diferentes conceitos acerca de valor para alinhar os incentivos. Atualmente, os vários compradores e consumidores
de produtos e serviços de saúde determinam e definem
valor quase sempre de maneiras conflitantes. No futuro, o
valor também deverá possuir um componente sistêmico
compartilhado que todos os envolvidos reconhecerão e
apoiarão.
Resumo
Na ausência de uma mudança de vulto, acreditamos
que, na próxima década, muitos países chegarão a um
beco sem saída no tocante a custo, qualidade e acesso
a sistemas de saúde. A criação de um sistema de saúde
sustentável é um desafio de peso e as possibilidades
de fracasso são desanimadoras, mas as recompensas
da transformação bem-sucedida são altas na mesma
proporção. Os países que tiverem êxito nessa empreitada
terão o poder de utilizar os benefícios de novas tecnologias e tratamentos médicos para criar os grupos de
cidadãos mais saudáveis da história. Eles desfrutarão dos
benefícios de uma estrutura mais barata e aprimorarão sua
capacidade de atrair e reter as pessoas mais talentosas
do mundo. Poderão também competir melhor nos muitos
ramos de indústrias da economia global, inclusive na emergente indústria de prestação de serviços de saúde.
Isso nos leva a duas questões-chave. Qual é a probabilidade de um sistema de saúde chegar a um impasse?
E quão preparados estão os envolvidos para confrontar
os desafios e transformar seus sistemas com êxito? Na
próxima seção, exploraremos os fatores que podem ajudálos a responder a tais questões.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
2. A saúde em crise: transformação do tipo
“ganha-ganha” ou “todos perdem”?
Introdução
Sistema de saúde é corretamente definido como um
15
complexo sistema adaptativo . A qualquer momento, há
um significativo número de forças internas e externas
promovendo e inibindo mudanças em tal sistema. A
extensão da mudança que ocorre depende em parte
da força cumulativa dos promotores versus inibidores.
É óbvio que a força dos promotores e dos inibidores
variará nos diferentes sistemas de saúde, mas eles são
fatores significativos na evolução de cada sistema.
Promotores determinantes de mudança em saúde
Um promotor é um elemento que estimula a mudança.
É importante fazer uma distinção entre um promotor e
uma tendência. Um promotor é uma força que mudará
o status quo e com a qual será preciso lidar em algum
momento. Uma tendência, por outro lado, é uma preferência atual que poderá ou não causar uma mudança
de vulto e que não necessariamente demandará uma
reação. Nós identificamos cinco promotores de mudança
em sistemas de saúde: globalização, consumismo,
populações envelhecendo e apresentando sobrepeso,
a natureza mutável das doenças, novas tecnologias e
tratamentos médicos.
Globalização – Globalização é um histórico promotor
de mudança. Hoje em dia, à medida que os poderes
onipresentes da computação, de aplicativos de software
e da conectividade em banda larga se combinam para
transformar a Terra em uma rede de alta velocidade, com
possibilidades aparentemente ilimitadas, sua influência e
seu impacto aumentam. A cadeia global de suprimentos
na indústria é uma realidade. No setor de serviços, o
trabalho intelectual e o capital estão sendo empregados
em quase todo e qualquer lugar. O mundo é plano, proclama Thomas Friedman em seu best seller, que
descreve como a globalização está afetando a todos no
16
planeta.
Os sistemas de saúde, que têm-se mantido predominantemente locais e regionais, não têm conseguido
escapar incólumes da globalização. A pressão financeira
resultante está exercendo um grande e óbvio impacto
nos sistemas de saúde. Em muitos países, a concorrência em nível mundial está causando mudanças
substanciais em suas bases de receita e forçando alte-
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rações em suas escolhas de investimento de recursos
e padrões de gastos. A globalização também está
lançando as bases para uma saúde sem fronteiras.
Ademais, à medida que esse promotor dá origem a
novos modelos sociais e políticos, ele também alterará
de forma inexorável o ambiente em que os sistemas de
saúde operam e os envolvidos-chave que determinarão
seu rumo.
Em alguns casos, particularmente naqueles em que a
globalização tem um impacto negativo sobre a competitividade, a incapacidade de arcar com os custos da
saúde pode precipitar crises financeiras. Por exemplo,
nos Estados Unidos, a pressão financeira da globalização está em rota de colisão com o que o governo,
os empresários e os indivíduos percebem como gastos
descontrolados em saúde. As despesas com saúde
naquele país são responsáveis por mais de 16% de seu
17
Produto Interno Bruto, tem cerca de US$ 2 trilhões.
Para ilustrar melhor o que isso significa, em 2005, apenas
cinco outros países possuíam Produtos Internos Brutos
tão grandes ou maiores que os gastos dos Estados
18
Unidos com seus sistemas de saúde.
Em outros casos, a globalização continuará a elevar as
expectativas da sociedade e a alimentar a demanda
por gastos em saúde cada vez maiores. Na China, um
notável beneficiário da globalização, está aumentando a
porcentagem do Produto Interno Bruto que é gasta em
saúde e o governo tem tido significativo progresso na
expansão da cobertura do sistema. Contudo, 39% da
população rural e 36% da população urbana não podem
4
pagar por tratamento médico profissional.
Consumismo – Consumismo em saúde é parte de
um movimento mais amplo em favor dos interesses do
consumidor, e que põe mais poder e controle nas mãos
do indivíduo. Em saúde, o consumismo está criando um
número cada vez maior de consumidores assertivos, que
podem e estão dispostos a defender seus interesses.
Todos já ouvimos as histórias de “militantes da saúde
esclarecidos” que surgem em consultórios médicos
lotados de informação – precisa e imprecisa – sobre
suas condições e que exigem voz mais ativa nas
decisões acerca de seu cuidado médico. Eles são
“esclarecidos” porque querem e podem obter e
compreender informações básicas necessárias para
tomar decisões apropriadas sobre saúde. Eles são
“militantes” porque não querem mais aceitar o papel
passivo do paciente tradicional, que humildemente acata
o que os sistemas de saúde oferecem ou fazem. Muitas
dessas pessoas são baby boomers maduros que apresentam crescente demanda por serviços de saúde e
podem pagar pelo tratamento. Eles possuem elevadas
expectativas de qualidade, tanto do serviço quanto do
profissional, e pouca tolerância por serviços e soluções
do tipo “tamanho único”.
Uma definição para países “desenvolvidos”, “em
desenvolvimento” e “menos desenvolvidos”
Para o propósito deste relatório, a classificação de países das
19,20
Nações Unidas
foi adaptada para classificar países em
três grandes grupos, com base em critérios como situação
econômica, níveis pessoais de renda e fatores relativos a
saúde, educação e nutrição:
• Países “desenvolvidos” são constituídos pelos 30 membros
da OCDE, que inclui países da Europa, da América do Norte,
da Ásia e do Pacífico.
• Países “em desenvolvimento” são países do Oriente Médio,
do Leste Asiático e do Pacífico, da América Latina e do
Caribe, do sul da Ásia, do sudeste da Europa e da África subsaariana. Destacam-se nesse grupo a China, a Índia, o Brasil
e a África do Sul, assim como a Rússia e outros países do
Leste Europeu.
• “Países menos desenvolvidos” são constituídos por 50
países da África, da Ásia e das regiões do Pacífico e do
Caribe.
A Comunidade dos Estados Independentes (CEI), composta
por 11 antigas repúblicas soviéticas e classificada pelas
Nações Unidas como um grupo distinto, é separada em países
desenvolvidos e países em desenvolvimento conforme a
21
condição de cada país.
Acreditamos que alguns fatores acelerarão a influência
do consumismo sobre os sistemas de saúde. Em países
desenvolvidos, o crescente fardo financeiro dos custos
da saúde causados pelos consumidores continuará
sendo um desses fatores. Em países em desenvolvimento, a crescente classe média, que possui melhor
formação e maior poder aquisitivo, aumentará o número
de “militantes da saúde esclarecidos”.
Uma crescente conscientização sobre riscos e adversidades também promoverá o consumismo na área da
saúde. O fato de que erros médicos evitáveis matam
diariamente o equivalente a mais de um Jumbo 747
11
cheio de passageiros nos Estados Unidos e cerca de
12
25 pessoas por dia na Austrália está difundindo-se.
Esclarecidos consumidores de serviços de saúde estão
cada vez menos dispostos a aceitar que as adversidades sejam inevitáveis ou mera questão de sorte.
Em suma, pessoas que representam uma significativa
parcela da carga financeira sobre os sistemas de saúde
e que são mais informadas sobre os riscos inerentes,
serão consumidores muito mais exigentes.
Populações envelhecendo e com sobrepeso –
Mudanças demográficas, que exigirão o reexame de
recursos e prioridades, assim como o desenvolvimento
de novos paradigmas de cuidado médico, provavelmente
também promoverão mudanças na saúde.
A principal mudança é o envelhecimento da população
mundial. Até a primeira década do novo milênio, havia
mais jovens do que idosos; depois disso, o número de
idosos superará o de jovens. Em 2005, pessoas com 60
anos ou mais já representavam uma parcela maior da
população mundial (10,4%) do que crianças com 4 anos
22
ou menos (9,5%). Um dos impactos dessa mudança na
proporção entre cidadãos idosos e jovens é que haverá
menos trabalhadores jovens para financiar as carências
da geração mais idosa.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
Outro impacto é a crescente demanda por serviços de
saúde e os custos associados ao envelhecimento. Em
1999, nos Estados Unidos, pessoas com 65 anos ou
mais correspondiam a 13% da população, mas respondiam por 36% do gasto nacional per capita com saúde.
Isso representa um gasto quatro vezes maior que o
23
de pessoas com menos de 65 anos. Os custos e as
necessidades desproporcionais entre os idosos é similar
em muitos outros países (a Figura 1 representa o percentual de gasto per capita do Produto Interno Bruto em
saúde por idade para homens e mulheres).
mais de 1 bilhão de pessoas apresentavam sobrepeso,
incluindo 805 milhões de mulheres, e que mais de 300
milhões de pessoas eram obesas... Se a tendência atual
continuar, projeta-se que os níveis médios de índice de
massa corporal aumentarão em quase todos os países.
Até 2015, estima-se que mais de 1,5 bilhão de pessoas
25
apresentarão sobrepeso.” A figura 2 ilustra esse assustador crescimento.
A natureza mutável das doenças – Acreditamos que
um dos mais significativos promotores de mudança
em sistemas de saúde seja a crescente incidência e
impacto das doenças crônicas. Elas hoje respondem
por 60% das 58 milhões de mortes no mundo a cada
ano e representam um considerável fardo econômico
25
para as sociedades. Uma fatia que chega a 75% dos
recursos destinados à saúde em países desenvolvidos é
26
consumida pelas necessidades de doentes crônicos.
O segundo promotor demográfico que afeta o perfil geral
da saúde do planeta é o alarmante aumento no número
de pessoas que apresentam sobrepeso, com todos os já
bem conhecidos riscos de doenças associados. Existem
nos dias de hoje mais pessoas acima do peso ideal do
24
que abaixo do peso. A Organização Mundial da Saúde
alertou: “Em todo o mundo, estima-se que, em 2005,
Gasto médio com saúde por pessoa como
parte do Produto Interno Bruto per capita
FIGURA 1.
Gastos com saúde entre os países-membros da União Européia, por idade e sexo.
20%
União Européia-15, homens
18%
União Européia-15, mulheres
16%
União Européia-10, homens
14%
União Européia-10, mulheres
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
0
51015202530354045
50
556065
70
75
80
85
90
95100+
Idade (anos)
Fonte: Economic Policy Committee and the European Commission. 2006. The impact of ageing on public expenditure: projections for the EU25 Member States on pensions,
health care, long-term care, education and unemployment transfers (2004-2050). Special Report No 1/2006, DG ECFIN, February 14, 2006.
Nota: “União Européia-15” refere-se aos estados-membros da UE Alemanha, Áustria, Bélgica, Dinamarca, Espanha, Finlândia, França, Grécia, Holanda, Irlanda, Itália,
Luxemburgo, Portugal, Reino Unido e Suécia. “União Européia-10” inclui aqueles estados-membros que se integraram à União Européia em 1 de maio de 2004: Chipre,
Eslováquia, Eslovênia, Estônia, Hungria, Letônia, Lituânia, Malta, Polônia e República Tcheca. Apesar de os dois conjuntos de linhas ilustrarem que o gasto nominal com
saúde é maior entre os membros da União Européia-15 do que da União Européia-10, ambos ilustram a relação geral entre gasto com saúde e idade.
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FIGURA 2.
Predominância de sobrepeso (indice de massa corporal ≥ 25 kg/m2) por sexo, 2005 e 2015
Homens com 30 anos ou mais, 2005
<10%
10-24.9%
25-49.9%
50-74.9%
•75%
No data
Dados
não disponíveis
Homens com 30 anos ou mais, 2015
<10%
10-24.9%
25-49.9%
50-74.9%
•75%
No
data
Dados
não disponíveis
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
Mulheres com 30 anos ou mais, 2005
<10%
10-24.9%
25-49.9%
50-74.9%
•75%
No
data
Dados
não disponíveis
Mulheres com 30 anos ou mais, 2015
<10%
10-24.9%
25-49.9%
50-74.9%
•75%
No
data
Dados
não disponíveis
Fonte: Organização Mundial da Saúde. 2006. Base de dados global da OMS. http://infobase.who.int/ (acessada em 1 Junho de 2006)
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Além de as doenças crônicas serem responsáveis por
uma porcentagem crescente do total de mortes em
países desenvolvidos, sua incidência em países em
desenvolvimento e em países menos desenvolvidos
também está em ascensão. Pior que isso, as chamadas
“doenças de rico” são, na verdade, predominantes entre
pessoas de renda baixa e média, entre as quais 80%
das mortes se devem a doenças crônicas. Em todos os
quadrantes, as populações mais pobres – aquelas mais
expostas a riscos e com menos acesso a serviços de
25
saúde – são as mais afetadas (Figura 3).
Nos próximos 10 anos, estima-se que a incidência global
de doenças crônicas crescerá em 17%, aumentando
25
ainda mais o fardo global da doença. Vários fatores
são responsáveis por isso:
• O sucesso dos tratamentos modernos, que estão transformando doenças, lesões e condições clínicas que
costumavam ser letais (p.ex., AIDS, lesões na coluna
cervical, diabetes, tuberculose e esclerose múltipla)
em condições crônicas que requerem tratamento
continuado;
• A redução da mortalidade infantil e o aumento
da longevidade, que fazem com que pacientes
que sofrem de condições crônicas tenham maior
sobrevida; e
• A maior incidência de hábitos (p.ex., dietas pouco
saudáveis, sedentarismo e tabagismo) que facilitam
a ocorrência de muitas das doenças crônicas mais
freqüentes.
A crescente incidência de doenças crônicas provavelmente continuará a impactar a prestação de serviços
de saúde. Tais doenças (p.ex., diabetes, artrite, doenças
pulmonares crônicas, asma, problemas cardíacos,
doenças mentais e hipertensão) demandam tratamento continuado e controle. Elas não são curadas
com procedimentos únicos. Mesmo assim, a maioria
dos sistemas de saúde está organizada para prestar
cuidados em casos isolados. Eles não são estruturados
nem dotados de recursos para o cuidado coordenado e
FIGURA 3.
Projeção das principais causas de morte, para todas as idades e
países selecionados, 2015.
Taxas de mortalidade por 100.000 vidas (sem distinção de idade)
Transmissíveis, puerperais e perinatais, e
deficiências nutricionais
Doenças crónicas
1,200
Ferimentos
1,000
800
600
400
200
0
Brasil
Canadá
China
Índia
Nigéria
Paquistão
Federação
Russa
Reino
Unido
Tanzânia
Fonte: Organização Mundial da Saúde. 2005. Preventing chronic disease: a vital investment. Genebra.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
contínuo de problemas crônicos. Um exemplo pungente
do descompasso entre as necessidades impostas
pelas doenças crônicas e a prestação do serviço é a
dependência de idas a consultórios médicos. Um incremento de 10 minutos no tempo de um médico não leva
a um controle eficaz de um problema crônico e também
não é suficiente para instruir corretamente o paciente.
Nesta categoria, doenças infecciosas provavelmente
serão o segundo promotor de mudança a afetar os
sistemas de saúde. Algumas doenças, como a tuberculose e a malária, tornaram-se resistentes a um ou mais
medicamentos. Outras, como a AIDS, podem hoje ser
mantidas sob controle por longos períodos, mas não
podem ser curadas. Outras, ainda, como a poliomielite,
estão ressurgindo em certas regiões, levando suas
vítimas à incapacitação por longo período. Por fim, novas
doenças infecciosas contra as quais os seres humanos
têm pouca imunidade estão aparecendo (vide quadro
ao lado). Tudo isso contribui para os crescentes custos
da saúde e para a necessidade cada vez maior de
mudança.
Novas tecnologias e tratamentos médicos –
Acreditamos que novas e inovadoras tecnologias na
área médica continuarão promovendo mudanças nos
sistemas de saúde. Elas prometem melhor saúde para
a população e melhor qualidade do atendimento. No
entanto, essa promessa freqüentemente significará
maiores custos por unidade e uma maior demanda
geral, o que deverá resultar em custos agregados mais
elevados, em especial durante as fases iniciais de seu
desenvolvimento e crescimento. Genômica, medicina
regenerativa e medicina baseada na informação são três
tecnologias que estão ganhando terreno e serão importantes promotores de mudança.
Genômica
Genômica é um termo amplo que define o estudo de
funções e interações entre os genes, de mecanismos
moleculares e inter-relações de fatores genéticos e ambientais em doenças. Três áreas da genômica têm maior
potencial para afetar significativamente os sistemas de
saúde ao longo da próxima década e além: diagnóstico
molecular, farmacogenômica e terapias dirigidas.
• Diagnóstico molecular – Existem hoje cerca de
900 testes de genes disponíveis, dentre eles teste
de distúrbio em um único gene (monogênico),
10
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Doenças emergentes27
1973 – Rotavírus
1977 – Vírus Ebola
1981 – Síndrome de choque tóxico
1982 – Doença de Lyme
1983 – AIDS/HIV
1991 – Tuberculose resistente a drogas (MRD-TB)
1993 – Cólera causada pelo tipo 0139
1994 – Infecção por criptosporídeo (grande surto em Wisconsin, EUA)
1998 – Gripe aviária
1999 – Vírus do Nilo Ocidental (1ª aparição nos EUA)
2003 – SARS (Síndrome Respiratória Aguda Grave)
2004– Vírus Marburg (maior surto em Angola)
teste cromossômico, teste bioquímico, teste de
predisposição, exames neonatais, diagnóstico de
pré-implantação de embriões fertilizados (PGD) e
identificação forense. Testes como esses já viabilizaram o diagnóstico da Síndrome de Down, da Spina
Bifida, da doença de Tay-Sachs, da anemia falciforme,
da fibrose cística, etc. O número de testes baseados
em genes está crescendo vertiginosamente e, durante
a próxima década, veremos testes com sensibilidade
e especificidade ainda maiores. Até 2015, é provável
que um único teste de US$ 1 mil seja capaz de
analisar milhões de fragmentos de DNA em busca de
28
evidência de doenças.
• Farmacogenômica – O crescente campo da determinação do perfil farmacogenômico analisa variações
genéticas para predeterminar como cada paciente
responderá a cada tratamento específico com drogas.
Ele promete aperfeiçoar a avaliação do risco de
tratamentos, direcionar melhor terapias e, principalmente, reduzir e talvez algum dia eliminar as reações
adversas a drogas, que adoentam ou vitimam 770 mil
29
pessoas por ano apenas nos Estados Unidos. Nos
dias de hoje, o FDA (United States Food and Drug
Administration) está considerando a possibilidade
do uso de um teste farmacogenético que permitirá
aos médicos receitar a dose exata do anticoagulante
30
warfarin. Num futuro próximo, e em virtude de seu
custo baixo em comparação com o de uma reação
adversa, testes farmacogenéticos se tornarão um
padrão em tratamento médico.
• Terapias dirigidas – Um dos objetivos da genômica
é planejar tratamentos dirigidos (p.ex., para tumores,
artrite ou osteoporose), baseados em assinaturas
moleculares específicas. Já se encontram disponíveis
muitas terapias de câncer que se destinam a
indivíduos com perfis genéticos específicos. Por
exemplo, estima-se que a herceptina/trastuzumab, um
medicamento criado por engenharia genética para
tratamento de câncer de mama metastático, estenda
em vários meses a sobrevida média de pacientes
com um gene específico (HER-2/neu). Espera-se
que “drogas projetadas” como essa fiquem cada vez
mais disponíveis no futuro, mas que também maiores
desafios de custos sejam enfrentados. O uso da
herceptina resultou num acréscimo em anos de vida
ajustados pela qualidade (AVAQ) a um custo de US$
125 mil por cada ano ganho, o que pode exceder
limites aceitáveis ou custeáveis pela sociedade para
tratamentos, em geral na faixa dos US$ 50 mil atual31
mente.
Medicina regenerativa
A pesquisa com células-tronco está expandindo nosso
conhecimento sobre como todas as coisas vivas se
desenvolvem a partir de uma única célula e sobre
como células sadias substituem células danificadas
em organismos adultos. Esse tem sido um campo de
contínua indagação por mais de duas décadas, mas
permanece controverso e sob intenso debate, especialmente em áreas como a da clonagem. O uso terapêutico
de células-tronco para tratar doenças, que costuma
ser chamado de medicina regenerativa ou reparadora,
promete causar significativo impacto na saúde.
Hoje em dia, órgãos e tecidos doados são freqüentemente usados para repor tecidos doentes ou destruídos,
mas a demanda de órgãos e tecidos transplantáveis
supera por larga margem a oferta disponível. Célulastronco, direcionadas para se transformar em diferentes
tipos de células, oferecem uma fonte quase infinita de
células e tecidos para reposição, mudando o modo
como tratamos uma grande variedade de doenças,
dentre elas os males de Parkinson e Alzheimer, danos
à coluna vertebral, derrames, queimaduras, doenças
cardíacas, diabetes, ósteo-artrite e artrite reumatóide.
Em março de 2004, o FDA aprovou um procedimento
clínico experimental no Instituto do Coração do Texas,
que utilizou terapia com células-tronco para tratar pacientes com doenças cardíacas em estágio avançado.
O experimento forneceu a primeira documentação
clara sobre a formação de novos vasos sangüíneos no
coração humano e sugeriu que injeções de célulastronco podem tratar a doença, que, até então, era
32
incurável. Na próxima década, esperamos que o
número de novas aplicações cresça exponencialmente.
Ao mesmo tempo, esperamos que a pesquisa com
células-tronco e a medicina regenerativa continuem
sendo objeto de controvérsia e pressões regulatórias.
Medicina baseada na informação
Medicina baseada na informação é o processo de aperfeiçoamento de práticas médicas existentes através do
efetivo uso e aplicação da informação no diagnóstico
e no tratamento de pacientes. Para que esse potencial
vire realidade, pesquisadores e profissionais devem ser
capazes de acessar, consolidar e analisar dados que
incluam o histórico clínico de um paciente, o genótipo
(conjunto genético) e o fenótipo (propriedades originadas da interação do genótipo com o ambiente). Como
o cuidado clínico e a pesquisa se tornam cada vez mais
digitalizados, essa visão – uma distante possibilidade até
poucos anos atrás – está se tornando realidade.
Atualmente, organizações de saúde ao redor do mundo
estão estabelecendo plataformas para a medicina
baseada na informação. Na Austrália, Melbourne Health
e Bio21 consolidaram uma ampla gama de bancos de
dados para ajudar a pesquisa colaborativa e aprimorar
informações biomédicas críticas. Nos Estados Unidos,
a Clínica Mayo fornece a seus clínicos e pesquisadores acesso em tempo real e capacidade de pesquisa
sobre mais de seis milhões de prontuários de pacientes. O Instituto Karolinska da Suécia está criando um
“biobanco” nacional – um repositório de bioespécies
complementado com dados clínicos – que aumentará
a capacidade dos pesquisadores de identificar fatores
genéticos e ambientais, e sua inter-relação, na causa e
no resultado de doenças. Em cada caso, indagações
que antes demandavam dias, semanas ou mesmo
meses são agora respondidas em segundos ou minutos.
Infra-estruturas integradas de informação para pesquisa
clínica possibilitarão e apoiarão o desenvolvimento de
uma Inteligência Clínica. Ao explorar dados biomédicos
e de resultados, pesquisadores poderão identificar as
melhores práticas clínicas e novas descobertas em nível
molecular. Esse conhecimento também será aplicado no
cuidado médico, sob a forma de regras avançadas que
ajudarão a orientar os profissionais.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
11
As primeiras aplicações da Inteligência Clínica
estão sendo desenvolvidas no Centro iCAPTURE da
Universidade de British Columbia, no Canadá, para
melhorar resultados de transplantes de órgãos, no
Instituto de Perfil Molecular, nos Estados Unidos, para
criar tratamentos de cânceres diagnosticados em nível
molecular, e no Centro de Pesquisas Pediátricas Ste.
Justine, no Canadá, para aperfeiçoar o tratamento de
câncer infantil.
A medicina baseada na informação ajudará a promover
a transformação nos sistemas de saúde de sua atual
abrangência local e regional para uma indústria mundial
sem fronteiras. Ela possibilitará aos profissionais fazer
diagnósticos mais precisos e tratamentos direcionados, e
também ajudar pesquisadores a descobrir novas curas.
Além disso, pacientes acessarão e controlarão a informação sobre sua saúde e compartilharão informações
críticas com seus médicos e outros prestadores de
serviços.
Em suma, acreditamos que esses cinco promotores de
mudança – globalização, consumismo, características
demográficas, doenças crônicas e infecciosas, tecnologias e tratamentos novos e caros – são e continuarão
sendo perturbadores do status quo dos sistemas de
saúde ao redor do mundo. Crises em tais sistemas não
são novidade por si sós, mas esses promotores estão
criando um ambiente que é essencialmente diferente
daquele de períodos de crise anteriores. Esses promotores estão dando origem a custos mais altos, demanda
crescente e regulamentação cada vez mais intensa. Os
sistemas de saúde terão que se ajustar às novas diretrizes criadas por eles.
Restrições financeiras – Limitações de recursos costumam
ser listadas entre os principais inibidores de mudança em
sistemas de saúde. Infelizmente, o conjunto de recursos destinados a financiar a saúde não é ilimitado. A saúde tem que
competir com uma ampla gama de outras necessidades,
como infra-estrutura física e educação. Em muitos países, essa
concorrência resulta em escassez de recursos para a saúde, o
que impossibilita cobrir todo o espectro de necessidades, que
vão da saúde pública básica ao tratamento de doenças em
estágio terminal.
A alocação de recursos atualmente existente é outra barreira
contra a mudança e tende a manter o status quo. Sempre
que há indisponibilidade de novos investimentos, os recursos
existentes precisam ser realocados para financiar a mudança.
É óbvio que os envolvidos que terão que enfrentar redução
de recursos criarão resistência. Além disso, investimentos em
programas emergentes ou ainda não testados também enfrentarão resistência. Em ambos os casos, surgem conflitos entre
os envolvidos e a capacidade de alocar recursos de maneira
adequada é impactada, tendo em vista o atingimento do bem
maior.
Expectativas e normas da sociedade – Expectativas e
normas da sociedade, em especial no tocante a direitos, estilos
de vida e comportamentos aceitáveis, podem também inibir
mudanças. Alguns serviços de saúde – tratamento de água
e esgoto, nutrição básica e cuidados médicos básicos – são
indiscutivel e amplamente aceitos como direitos da sociedade. Outros, como a cirurgia plástica estética e as chamadas
“drogas de estilo de vida” são consideradas serviços de
mercado optativos. Contudo, há muitas áreas turvas, sem
distinção clara entre direitos da sociedade e serviços de
mercado, em que calorosas batalhas serão travadas.
Inibidores de mudança em sistemas de saúde
Decisões difíceis serão necessárias?
Nenhum sistema de saúde é imune aos promotores
de mudança, mas a extensão das mudanças que eles
podem de fato criar também depende de uma variedade
de fatores inibidores. Um inibidor é definido como uma
força que tenta manter o status quo, evitar mudanças ou
criar barreiras às forças que promovem a mudança. O
poder desses inibidores ajuda a determinar a resistência
ou a disposição de um sistema para mudar. Em qualquer
dado tempo, a quantidade de mudança – gradual ou
transformacional – que esteja ocorrendo dependerá em
parte da força cumulativa dos promotores em comparação com os inibidores.
Desde o início das sociedades humanas, as exigências de sustentabilidade têm levantado profundas questões éticas. Na antiga sociedade
esquimó, quando os mais velhos sentiam que haviam virado um fardo
para suas famílias, comprometendo a sobrevivência delas, eles voluntariamente buscavam a morte no frio. Nos dias de hoje, sistemas de
saúde estão lidando com escolhas tão duras e explícitas quanto essa.
Em 1993, a Nova Zelândia aprovou uma legislação que garantia “a
melhor saúde, o melhor tratamento e a maior independência para seus
cidadãos dentro dos limites de recursos disponíveis.” Isso resultou
em ações judiciais amplamente noticiadas em nome de neozelandeses
idosos a quem foi negado o acesso a diálise renal porque eles também
sofriam de outros males sérios e não-tratáveis. As decisões de negar o
33
tratamento foram mantidas nas cortes de justiça.
12
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Questões sobre o direito à saúde são tão difíceis porque
quase não há limites para quanto um indivíduo pode
consumir em termos de recursos. Alguns acham que
isso significa que “alguém deve pagar para consertar o
que quer que esteja errado comigo, independentemente
da razão, do custo ou do benefício para a sociedade.”
Essas decisões serão difíceis, mesmo que as métricas
estejam definidas e quantificadas. Por exemplo, US$
50 mil por ano de vida ganho, ajustado pela qualidade
(AVAQ) tem sido considerado um limite para tratamentos
em termos de custo-benefício. Quem se atreverá a negar
tratamentos eficazes que excedam o limite?
Expectativas sobre estilos de vida poderão ser igualmente contenciosas. Será que o tratamento para uma
pessoa de 65 anos, que faz uso “normal” de seu ombro
mas necessita de cirurgia para continuar sendo um
tenista competitivo, será um parâmetro para a sociedade à medida que as populações envelhecem? Os
envolvidos nos sistemas de saúde terão que decidir
que expectativas sobre estilos de vida são razoáveis e
quais não são – redefinindo o equilíbrio entre direitos da
sociedade e serviços de mercado – ou correr o risco de
chegar a um beco sem saída.
Normas sociais sobre comportamentos aceitáveis
podem ter um efeito inibidor semelhante. Sociedades
que aceitam o fumo e o consumo de álcool podem inibir
o desenvolvimento de responsabilidade pessoal. Em
países menos desenvolvidos, esses comportamentos
inibidores podem advir de uma aparentemente irracional
resistência a vacinas e vitaminas ou de uma “cultura
da propina”, que força pessoas a pagar por serviços
34
sociais de saúde que deveriam ser gratuitos. Em
países desenvolvidos, normas como crenças religiosas
podem inibir avanços tecnológicos como, por exemplo, a
35
pesquisa sobre células-tronco, a engenharia genética e
36
a vacinação contra o câncer cervical.
Normas sociais relacionadas com a segurança e a
privacidade de informações pessoais também podem
afetar o progresso da medicina baseada na informação.
Sob as Diretrizes sobre Privacidade de Dados da União
Européia, alguns tipos de informação não podem ser
37
coletados sem o consentimento do indivíduo. Nos
Estados Unidos, apesar da implementação de políticas
de proteção à privacidade em caráter nacional contidas
no Ato sobre Portabilidade e Responsabilidade de
Seguros de Saúde de 1996 (HIPAA), uma pesquisa
conduzida pela Fundação de Saúde da Califórnia e
pelo Projeto Privacidade na Saúde revelou que 67% dos
adultos estão preocupados com a privacidade de seus
38
prontuários médicos.
Falta de incentivos alinhados – As barreiras às
mudanças na saúde são aumentadas pela falta de alinhamento dos incentivos entre os grupos de envolvidos.
Realinhar incentivos é uma tarefa desanimadora, que é
agravada pelas políticas e pelas regulamentações governamentais, muitas das quais instituídas em diferentes
ambientes de saúde.
As maiores questões sobre alinhamento giram em torno
da qualidade e da atemporalidade do cuidado médico.
No Reino Unido, por exemplo, a maioria dos clínicosgerais recebia uma boa parte de seus rendimentos
de pagamentos provenientes do Sistema Nacional de
Saúde (NHS). Eles eram recompensados por ter uma
grande quantidade de pacientes registrados, e não por
prestar serviços de qualidade. O NHS já começou a
lidar com essa discrepância; em 2004, implementou
um novo contrato de trabalho alinhando os proventos
39
dos clínicos gerais com 146 medidas de desempenho.
Nos sistemas de saúde do Canadá, tempos de espera
prolongados criaram uma crise no acesso de pacientes.
O país está estudando mecanismos de recompensa que
incentivarão os médicos e os administradores a reduzir
40
os tempos de espera para cirurgia.
Incentivos financeiros desalinhados também inibem a
gestão racional de instituições que prestam serviços de
saúde. Na China, onde o governo fixou tarifas abaixo
dos custos, os hospitais são incentivados a fornecer
em excesso os poucos produtos e serviços lucrativos,
41
tais como os medicamentos. Como resultado, 85%
de todos os remédios são vendidos pelos hospitais e a
preços geralmente mais altos do que nas farmácias. Os
hospitais da China recebem até 44% de suas receitas da
42
venda de medicamentos.
Nos Estados Unidos, existe um emaranhado de
incentivos conflitantes entre os envolvidos-chave.
Os empregadores, que provêem a maior parte do
seguro de saúde para seus empregados, priorizam o
balanceamento entre custos e benefícios, necessário
para atrair e reter bases viáveis de empregados. No
lado pagador da indústria, o incentivo é para minimizar e retardar o pagamento, a fim de atingir as mais
atraentes taxas de sinistralidade. A cultura do “pagamento por serviço” estimula clínicos e outros prestadores
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
13
a prescrever mais serviços e mais procedimentos. E
pacientes segurados, que costumam ter pouca responsabilidade financeira direta, exigem tudo o que podem,
independentemente do custo.
Incapacidade de equilibrar perspectivas de curto
e longo prazo – A incapacidade de formular, entrar
em acordo e agir sob uma perspectiva de longo prazo
pode ser um sério inibidor de mudança na saúde.
Naturalmente, quando sistemas de saúde se encontram
em caminhos não-sustentáveis, quanto mais tempo os
envolvidos levarem para equilibrar o pensamento a longo
e curto prazo, mais drásticas e difíceis serão as decisões
requeridas para evitar que se chegue a um impasse.
Muitos governos ignoram o problema do crescimento
insustentável de longo prazo e se concentram em
necessidades e desejos mais “urgentes” de curto prazo,
particularmente naqueles que exercem influência nas
próximas eleições. Pagadores particulares relutam
até mesmo em aceitar custos que costumam ser
menores hoje para evitar custos mais altos no futuro.
Muitos consumidores relutam em adotar estilos de vida
saudáveis agora, uma vez que os benefícios da adoção
de uma dieta saudável e da prática regular de exercícios
só aparecerão após muitos anos.
Incapacidade de acessar e compartilhar informação –
A informação tanto pode ser um inibidor quanto um
facilitador de mudança. Dados de saúde digitais e
não-digitais estão sendo gerados em quantidades sem
precedentes. O volume com que esses dados estão
sendo acumulados e a velocidade com que eles se
proliferam estão criando uma indigesta superabundância
de informação. Por exemplo, os 60 mil médicos do
Canadá se deparam a cada ano com 1,8 milhão de
novos trabalhos publicados em 20 mil periódicos e 300
mil testes de novos tratamentos ao redor do mundo.
Esses médicos também enfrentam a onerosa tarefa de
armazenar, organizar, acessar e integrar grandes quan43
tidades de dados de pacientes (vide quadro abaixo).
Ao mesmo tempo, a indústria da saúde, que necessita
intensamente de informação, está anos atrasada em
relação a outros tipos de indústrias menos dependentes
de informação no tocante a desenvolvimento de infraestrutura de TI.
14
IBM Global Business Services
Volume de informação de pacientes para médicos
canadenses43
Por médico
a cada ano
Total
a cada ano
Atendimentos em
consultório
5 .367
322.000.000
Diagnósticos por
imagem
583
35.000.000
Exames laboratoriais 7.333
440.000.000
Prescrições 6.367
382.000.000
O desafio é como facilitar decisões sobre cuidado
médico levando a informação correta, na forma correta, à
pessoa certa, no tempo certo. Infra-estrutura e processo
são questões-chave aqui. Em países em desenvolvimento e em países menos desenvolvidos, a ausência de
uma infra-estrutura de informação e as sérias deficiências
nas infra-estruturas existentes são um claro obstáculo à
mudança. Em países desenvolvidos, o desafio se dá em
torno da interoperabilidade de sistemas baseados em
parâmetros e da reengenharia de processos ineficazes
ou contraproducentes, ainda que firmemente estabelecidos. Tecnologia para resolver esses problemas
existe, mas o desafio aumenta à medida que a informação prolifera a taxas sem precedentes.
Em suma, acreditamos que esses cinco inibidores –
restrições financeiras, expectativas e normas da sociedade, incentivos desalinhados, planejamento de curto
prazo e proliferação de informação – criam e continuarão
criando resistência à mudança em sistemas de saúde de
todo o mundo. Cada um deles terá que ser superado no
processo de mapeamento e exploração de um novo e
sustentável caminho para a saúde.
Transformação: quatro cenários de mudança
Para construir uma visão do futuro de um sistema de
saúde, as forças e as interações entre os vários fatores
que promovem e inibem a mudança devem ser avaliados. Podemos mapear essa relação na forma de uma
matriz (Figura 4). O eixo horizontal representa a força
geral de mudança criada pelos cinco promotores. O
eixo vertical representa a disposição e a capacidade de
mudança do sistema, tal como foi determinado pelos
cinco inibidores. A matriz resultante dá origem a quatro
cenários de mudança. Muito embora existam diversos
futuros possíveis para os sistemas de saúde, acreditamos
que cada um representará uma variação de um desses
cenários.
Este cenário reflete o caminho trilhado pela maioria
dos sistemas de saúde nos dias de hoje, independentemente da força dos promotores em um dado
país.
FIGURA 4.
Matriz de transformação da saúde
Reforma
contínua gradual
N
Promotores
Mais (ou menos)
do mesmo
Disposição e capacidade de mudar
Y
Transformação
“ganha-ganha”
• Alinhamento
• Responsabilidade
continuam
Y
Transformação
“todos perdem”
• Conseqüências nãopretendidas
N
- Indústria da saúde
- País
• Indústria da saúde vista
negativamente
Fonte: Análise do IBM Institute for Business Value.
1. Mais (ou menos) do mesmo – Neste cenário, os
promotores não são fortes o suficiente para estimular
grandes mudanças e o sistema de saúde do país
não tem capacidade ou disposição para mudar. Tal
cenário poderia ser experimentado se o terrorismo ou
uma pandemia causassem uma grande ruptura no
processo de globalização. Nesse caso, o país e seus
sistemas de saúde poderiam ficar mais, e não menos,
isolados. Os custos para as empresas que estivessem
em concorrência seriam semelhantes e se tornariam
menos um fator para promover mudança na saúde.
Entretanto, o equilíbrio seria a melhor opção aqui. Ao
ficar mais isolados, a maioria dos países seria incapaz
de manter seus atuais níveis de despesas gerais com
saúde e provavelmente experimentariam “menos do
mesmo” na forma de eliminações forçadas e/ou de
racionamento de serviços.
2. Reforma contínua gradual – Neste cenário, os
promotores também não criam uma necessidade de
mudança urgente. Mas o país pode e está disposto
a mudar seus sistemas de saúde. Na ausência
de promotores fortes, a mudança seria gradual e
em estágios separados, na melhor das hipóteses.
Considerações de curto prazo provavelmente triunfariam sobre necessidades de longo prazo, pois o
impulso por uma mudança fundamental não seria forte
o suficiente para superar o conseqüente sofrimento.
3. Transformação do tipo “todos perdem” – Neste que
é o pior cenário possível, os promotores de mudança
continuam a crescer como esperado, mas os sistemas
de saúde do país não podem ou não estão dispostos
a mudar. Nessa situação de impasse, mudanças
fundamentais que ninguém quer são feitas à força. O
cenário do tipo “todos perdem” cria conseqüências
não-intencionais tanto para os sistemas de saúde
quanto para o país.
Como se desenvolveria tal cenário? Usando os
Estados Unidos como exemplo, poderíamos ver que
os gastos descontrolados resultariam em sistemas de
pagador único financiados pelo governo, em reduções
forçadas em tabelas de honorários, na eliminação e
no racionamento de serviços cobertos. Isso poderia
impactar significativamente os salários e a satisfação dos médicos, levando a uma redução geral no
número de profissionais. Também poderia sufocar a
inovação, uma vez que haveria menos estímulo para
as empresas desenvolverem novos tratamentos e
tecnologias. Os consumidores poderiam ser forçados
a aceitar serviços médicos do tipo “tamanho-único”
e incorrer em despesas muito maiores para os
muitos serviços considerados como necessidades
da sociedade. Nós poderíamos ver empresas e indivíduos migrarem para outros países mais atraentes. O
governo poderia se deparar com uma arrecadação
menor, levando a redução em serviços. Um clássico
círculo vicioso poderia se desenvolver, com perdas
para quase todos os envolvidos.
4. Transformação do tipo “ganha-ganha” – Neste que
é o mais desejável dos cenários, os promotores criam
uma necessidade urgente de mudança, tal como é
esperado, e o país pode e está disposto a transformar
seus sistemas de saúde. Como uma transformação
desse porte não costuma ser simples ou fácil, a
mudança resultante não é indolor, mas, a longo prazo,
é a melhor esperança de criação de um sistema de
saúde sustentável. As seções 3 a 6 desse relatório
descrevem este cenário em detalhes e prescrevem as
ações requeridas para atingí-lo.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
15
• Em segundo lugar, e devido ao fato de que quase não
há limite para os recursos de saúde que um indivíduo
pode usar, os consumidores – nas suas expectativas,
normas sociais e disposição de mudar comportamentos
– desempenham um papel essencial na transformação.
• Em terceiro lugar, e independentemente da porção de
financiamento que é pública ou privada, os governos
– para a definição de políticas e, é claro, destinação de
verbas – são indispensáveis agentes de mudança.
• Em quarto lugar, a transformação bem-sucedida
depende da adaptabilidade da infra-estrutura dos
sistemas de saúde, da reação e da resposta de seus
envolvidos-chave.
Ao levar em consideração cada um desses elementos, as
questões e as métricas da Tabela 1 podem servir de ponto
de partida para avaliar a atual capacidade transformacional
de um país.
Mudando para a era da ação e da responsabilidade
Sem levar em conta os obstáculos que se colocam entre
a atual situação de um sistema de saúde e o atingimento
de uma transformação do tipo “ganha-ganha”, a ação e a
responsabilidade são ingredientes básicos de mudança.
Acreditamos que aqueles países que transformarão seus
sistemas de saúde com sucesso irão:
• Priorizar o valor – Consumidores, prestadores e
pagadores (planos de saúde públicos ou privados,
empregadores e governos) direcionarão cada vez mais
a compra, a prestação e o reembolso de serviços de
saúde com base em uma definição comum de valor.
• Desenvolver melhores consumidores – Os consumidores farão melhores escolhas de estilos de vida e se
tornarão compradores mais conscientes de serviços
de saúde, com o auxílio freqüente de infomediários de
saúde.
16
IBM Global Business Services
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Trasbilidade do a
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sa
on
pon
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es
• Em primeiro lugar, a transformação requer a disponibilidade de recursos suficientes e a capacidade de
priorizar e gastar esses recursos apropriadamente.
• Criar melhores opções para a promoção da saúde e
a prestação de serviços de saúde – Consumidores,
pagadores e prestadores procurarão cada vez
mais meios e locais convenientes e eficazes para a
prestação de serviços de saúde.
a
do
o
an erviç
s
Você não pode mapear um caminho viável para o futuro
sem saber a sua localização hoje. Em outras palavras, a
transformação requer uma base inicial. Quatro categorias
precisam ser consideradas para estabelecer a posição de
um país na matriz de transformação e sua capacidade de
empreender a mudança com sucesso:
Transformação
“Ganha-Ganha”
Trans
prestaçã form
od
idor
o
um
Que países estarão aptos ao desafio?
Fonte: Análise do IBM Institute for Business Value
Nas seções 3 a 6, articulamos nossa visão de um
sistema de saúde transformado com êxito (isto é, uma
transformação do tipo “ganha-ganha”), amplamente
baseada nessas três ações principais.
Um esquema claro de responsabilidade ajudará a dar
poder às ações de mudança necessárias para se alcançar uma transformação do tipo “ganha-ganha” em
sistemas de saúde, aumentando a responsabilidade
em todos os níveis. A responsabilidade pode permear
o sistema, com os governos fornecendo recursos
e políticas racionais para a saúde, os profissionais
garantindo padrões clínicos e prestando serviço de qualidade, os pagadores incentivando o cuidado constante
preventivo e proativo e os cidadãos assumindo responsabilidade por sua própria saúde.
Esse tipo de transformação raramente é fácil, mas com
ação e responsabilidade surgem novas oportunidades
e potencial para um sistema de saúde sustentável, que
sirva a todos os envolvidos. Como Don E. Detmer, presidente e CEO da Associação Americana de Informática
Médica, diz, “Um bom sistema de saúde é um bem tanto
econômico quanto social. Ou seja, um sistema de saúde
eficaz resulta em uma sociedade de pessoas mais
saudáveis e felizes que, ao mesmo tempo, contribuem
para a produtividade da cultura e o crescimento
econômico. Em suma, garantir que todos os cidadãos
tenham acesso a serviços de saúde eficazes, e o quanto
44
antes, gera tanto bom retorno quanto bom senso.”
TABELA 1
Avaliando a disposição e a capacidade de transformação de um país
Categoria
Investimentos
Consumidores
Governo
Sistemas de
saúde
Questões
Exemplos de métricas
Haverá disponibilidade de
recursos em quantidade
suficiente?
• Porcentagem de gasto público/privado
• Taxa de crescimento
• Porcentagem do PIB comparada à de países concorrentes
• Gasto per capita comparado ao de países concorrentes
Serão priorizados e bem
gastos?
• Porcentagem de custos administrativos
• Poupança potencial estimada
• Classificação das despesas atuais (saúde pública, doenças terminais, etc.)
Qual é o estado geral de saúde? • Expectativa de vida saudável no nascimento
• Anos de vida ajustados em função da incapacidade (AVAI) e anos de vida ajustados pela qualidade
(AVAQ)
• Porcentagem de pessoas obesas, com sobrepeso e abaixo do peso
Quais são as expectativas da
sociedade?
• Despesas públicas atuais com doenças em estágio terminal
• Disposição para aceitar tratamentos que não sejam os mais modernos, visando à equiparação de
acesso
Qual é a disposição de mudar
comportamentos?
• Escala da cultura (de Confuciana a individualista)
• Responsabilidade dos indivíduos por sua saúde através de
comportamentos saudáveis (taxas de fumantes, de obesos, de doenças sexualmente
transmissíveis, do uso de cinto de segurança, etc.)
• Participação daqueles que sofrem de doenças crônicas em programas de auto-gerenciamento
Quais são as normas sociais
sobre privacidade, novas
tecnologias, etc.?
• Potenciais normas centradas no indivíduo, no provedor e no governo
Quantos “militantes
esclarecidos da saúde”?
• Taxa de conhecimento sobre saúde entre os adultos
• Número de usuários da Internet
• Penetração de planos de saúde dirigidos pelos consumidores
O governo possui liderança,
vontade política e estabilidade
para promover mudanças
significativas?
• Reconhecimento e aceitação do problema da sustentabilidade e da necessidade de fazer escolhas
difíceis
• Capacidade de priorizar e finalizar
• Histórico de enfrentamento de desafios
As políticas públicas e as
regulamentações permitem
transformação?
• Políticas e regulamentações que promovem comportamentos saudáveis
• Políticas que enfatizam/recompensam desempenho em prestação de serviços de saúde
• Políticas dirigidas por “evidência” e análise objetiva, ao invés de por interesses arraigados ou história
• Ênfase na responsabilidade em acordos para destinação de verbas
• Capacidade de visão de longo prazo em termos de gastos com saúde
Os envolvidos-chave (p.ex.,
pagadores, médicos e hospitais)
estão dispostos a mudar para
lidar com os desafios?
• Incentivos recompensam perspectivas de longo prazo
• Divergência entre incentivos financeiros atuais e incentivos alinhados
• Clara estrutura de responsabilidade
• Histórico de gestão bem-sucedida de mudanças
• Adesão à liderança
• Instalações adequadas existem ou existirão
A infra-estrutura de saúde
(p.ex., instalações e TI) é
suficientemente robusta?
• Capacidade de ensinar para possibilitar aperfeiçoamento contínuo
• Capacidade de compartilhar informação
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
17
3. A transformação no valor
Introdução
Para alcançar uma bem-sucedida transformação do
tipo “ganha-ganha”, consumidores, pagadores e sociedade devem basear suas decisões sobre saúde em
uma definição comum de valor. Esse maior enfoque no
valor promove uma prestação de serviço mais eficaz.
Além disso, até 2015, o conceito de valor em serviços de
saúde, tanto na definição quanto no escopo, será significativamente mais abrangente.
Nesta seção, exploramos o valor da perspectiva dos
compradores-chave de serviços de saúde –
consumidores, pagadores e sociedade. Sendo assim,
considerando que a definição e os principais promotores
de valor também dependem da posição evolutiva de um
país e de seus sistemas de saúde, nós expomos uma
hierarquia de necessidades para descrever que tipos de
serviços poderiam ser aplicados em estágios diferentes
de desenvolvimento. Por fim, nós exploramos como as
necessidades e as percepções de valor diferem entre
os envolvidos, dependendo da posição de seu país na
hierarquia de saúde.
A visão do comprador
Um bom valor pode ser definido como um ponto ótimo
na curva de custo versus qualidade. Tanto o custo quanto
a qualidade incluem um componente de produto (p.ex.,
os resultados clínicos de um conjunto de tratamentos) e
um componente de serviço (p.ex., a aplicação dos tratamentos). Em saúde, a noção de valor também inclui a
possibilidade de acesso e de escolha.
18
IBM Global Business Services
Definindo e medindo valor no tratamento do mal de
Alzheimer
Em 2006, o Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica
do Reino Unido (NICE) recomendou que os médicos
continuassem prescrevendo tratamentos com drogas para
portadores de formas moderadas do mal de Alzheimer, mas
que suspendessem prescrições para pacientes com formas
brandas ou severas. Baseada em parte em uma avaliação de
custo-benefício, essa decisão deixa centenas de milhares de
pacientes na Inglaterra e no País de Gales sem tratamento com
45,46
drogas licenciadas para essa doença degenerativa.
A decisão ilustra questões-chave sobre valor. Por exemplo,
se um tratamento ajuda pessoas, ele deveria ser pago, e por
quem? Os governos e as seguradoras privadas deveriam pagar
automaticamente ou deveriam, em primeiro lugar, avaliar os
benefícios em função dos custos? E qual razão custo-benefício
seria necessária para a realização do tratamento?
Além disso, há ramificações mais amplas que devem ser
consideradas à medida que cada país determina valor na sua
jornada para uma transformação do tipo “ganha-ganha”. Se
remédios ou tratamentos de alto custo e pouco benefício
costumam ser negados, quais serão as conseqüências na
inovação e na capacidade de atrair trabalhadores e empresas
de nível mundial? Sistemas de saúde e seus envolvidos terão
que sopesar os dois objetivos geralmente conflitantes de
melhoria na qualidade e no controle de custos.
Hoje em dia, determinar valor na saúde é uma tarefa
difícil. Temos alguma informação sobre custo, mas
ela não é compreensível e nem está muito disponível.
Dados sobre qualidade são ainda mais escassos. De
fato, alguns argumentam que qualidade em saúde não
pode ser definida, muito menos mensurada – um argumento que é corroborado, de maneira não-intencional,
pela dificuldade em se obter os dados normatizados
necessários para atingir tais tarefas. Como resultado,
no atual ambiente de saúde, decisões sobre valor são
baseadas em custos e apoiadas na informação sobre
qualidade proveniente de experiência que, por outras
razões, não é confiável.
Até 2015, e no cenário do tipo “ganha-ganha”, a capacidade dos envolvidos de medir custo e qualidade
em saúde e de determinar valor será drasticamente
transformada. Com a ajuda da difundida aplicação da
tecnologia da informação na prestação de serviços
de saúde, o acesso aos dados clínicos padronizados
necessários para definir um tratamento de qualidade
e medir o desempenho do provedor e do paciente
será muito mais fácil. O crescente uso de prontuários
eletrônicos de saúde ampliará a percepção de valor
para incorporar componentes adicionais, inclusive
preferências individuais de tratamento, ocorrências
médicas únicas e opções de prestação do serviço.
Ao mesmo tempo, percepções de valor mudarão em
resposta aos promotores previamente mencionados, em
especial o envelhecimento da população, a crescente
predominância de doenças crônicas e novas tecnologias
médicas.
É claro que a noção de valor varia de acordo com a
visão do comprador e o conceito de “bom valor” varia
conforme o posicionamento na cadeia de compra de
serviços de saúde. Um consumidor de 55 anos que
deseja continuar jogando basquete poderia considerar
que uma cirurgia avançada de substituição do quadril
que custa US$ 50 mil tem bom valor. A sociedade e os
pagadores poderiam não concordar. Como compradores
e beneficiários da saúde, consumidores, pagadores e
sociedade têm diferentes opiniões sobre o que é bom
valor. Equilibrar e equacionar esses conflitos são grandes
desafios na transformação dos sistemas de saúde.
Perspectivas de custo – Custo em saúde, para o
propósito deste relatório, é o valor pago por um tratamento de saúde e serviços associados, tais como
procedimentos médicos, consultas, idas a hospitais ou
medicação. Consumidores, pagadores e sociedade
vêem os custos de maneiras muito distintas.
• Consumidores – Hoje em dia, os consumidores
costumam ter pouca responsabilidade direta pelos
custos de saúde. Em quase todos os países do
mundo, os consumidores pagam pela maioria dos
serviços de saúde indiretamente, através de impostos,
pagamentos de seguros, franquias e co-participações. Como resultado, os consumidores têm pouca
idéia acerca de custos de tratamentos e acesso muito
limitado a informações sobre custos.
Até 2015, os consumidores de sistemas de saúde
transformados pagarão diretamente por uma porção
maior dos custos de saúde e assumirão maior supervisão e responsabilidade financeira, o que, por sua vez,
produzirá maior transparência e compreensão acerca
de custos.
• Pagadores (planos de saúde públicos ou privados,
empregadores e governos) – Nos dias de hoje, os
pagadores carregam o fardo dos custos de saúde.
Eles vêem os custos como algo temporário e lutam
para controlá-los com a limitação da quantidade de
serviços disponíveis ou da redução do valor reembolsado por cada procedimento ou medicamento.
Até 2015, com a transformação de seu conceito de
valor, os pagadores enxergarão o custo de forma
holística – voltando seus olhos não apenas para os
custos de procedimentos isolados, mas também para
o modo como investimentos em prevenção, tratamentos alternativos e controle proativo das condições
de saúde podem otimizar o equilíbrio entre custos de
curto e longo prazo.
• Sociedade – A relação da sociedade como um todo
com o custo é difícil de definir. Embora as percepções da sociedade tendam a refletir o pensamento
dos indivíduos que a constituem, não raro surgem
conflitos entre aquilo em que as pessoas acreditam,
no sentido abstrato, e a maneira como elas reagem
quando são diretamente afetadas. De uma forma geral,
a sociedade hoje tende a ver custos de saúde em
grandes números, usando métricas como porcentagem do Produto Interno Bruto ou gasto per capita.
Ainda que sejam dados estatísticos interessantes, eles
pouco dizem a respeito do valor do serviço de saúde
que está sendo comprado e também não fornecem
ferramentas úteis para gerir custos.
Até 2015, a fim de controlar custos e evitar que a
saúde chegue a um beco sem saída, a perspectiva da
sociedade sobre o que “vale a pena” (p.ex., o melhor
uso de recursos limitados) será incluída na equação
de definição de valor.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
19
Medidas de qualidade tangíveis e intangíveis –
Qualidade em saúde é uma característica multifacetada. Ela inclui medidas tangíveis, como, por
exemplo, quando um paciente estará apto a retomar
suas atividades normais após um procedimento e
quão rapidamente uma consulta a um especialista
poderá ser conseguida. Ela também inclui medidas
intangíveis, como a maneira com que um provedor
trata um paciente, ou a amabilidade e a atenção
dispensadas pelo pessoal de apoio. A determinação
de qualidade em serviços de saúde é ainda mais
complicada pelo impacto dos comportamentos dos
pacientes nos resultados do tratamento. Da mesma
forma que ocorre com o custo, a qualidade produz
efeitos diferentes em consumidores, pagadores e na
sociedade.
• Consumidores – Atualmente, a capacidade dos
consumidores de prever a qualidade em sistemas de
saúde é pura questão de sorte. Na maioria dos casos,
os consumidores devem basear suas decisões em
recomendações de terceiros, resultados de pacientes
anteriores, medidas de serviço (p.ex., tempos de
espera) e sua impressão pessoal sobre o modo como
um médico se comporta com seus pacientes. Muito
compreensivelmente, a percepção do consumidor
sobre qualidade também é egocêntrica e bastante
subjetiva.
Até 2015, dados que medirão com precisão a
qualidade clínica de prestadores e instalações estarão
tão disponíveis para os consumidores quanto as informações sobre produtos o são hoje. Esses dados serão
obtidos através do uso disseminado de tecnologia da
informação e serão mais acessíveis, mais confiáveis e
compreensíveis. As pessoas estarão menos inclinadas
a aceitar piamente que, embora haja “maus médicos”,
o seu médico deve ser um dos bons.
• Pagadores – Hoje em dia, governos e pagadores
particulares sabem pouca coisa a mais sobre
qualidade do que os consumidores. Seus mecanismos
de financiamento raramente levam em consideração a
qualidade, e a maioria dos pagadores, particulares ou
públicos, está preocupada em manter as intervenções
e as taxas que determinam o pagamento em uma
faixa aceitável que eles podem pagar.
Isso já está mudando e, até 2015, pagadores terão
modificado seus mecanismos de reembolso para
refletir a realidade de que prevenção e “fazer bem
a coisa certa uma única vez” são mais eficazes a
longo prazo. Programas de pagamento por desempenho, como aqueles que já estão surgindo nos
Estados Unidos, em Cingapura e no Reino Unido, se
diferenciarão do reembolso baseado em métricas de
qualidade pré-estabelecidas.
• Sociedade – Nos dias de hoje, a sociedade dá pouca
atenção à qualidade em serviços de saúde. As
atitudes predominantes são “qualquer coisa serve” e
“se está quebrado, conserte”. Essas atitudes são insustentáveis, é claro.
TABELA 2
Transformando percepções de valor
Hoje
Procura Consumidores
Oferta
20
Futuro
• Consertem-me, não importa a causa
ou o custo
• Ajudem-me a me manter saudável
• Forneçam tratamento adequado, de alta qualidade e
boa relação custo-benefício quando necessário
Sociedade
• Saúde é um direito da sociedade
• Saúde é um direito da sociedade – mas recursos
disponíveis devem ser priorizados com base na
hierarquia de necessidades
Pagadores
• Minimizem custos unitários
• Informação sobre custo/qualidade transparente
• Capazes de aceitar reembolso baseado em valor
Incentivos a
provedores
• Incentivos financeiros para tratar e
fazer mais, não para prevenir
• Bem-estar e prevenção
• Tratamento de casos crônicos e continuados com alta qualidade e bom
custo-benefício
IBM Global Business Services
Em 1943, Abraham Maslow introduziu sua Hierarquia
das Necessidades Humanas para explicar a psicologia
da motivação. Na hierarquia de Maslow, nossas necessidades fisiológicas mais elementares, como comida, ar
e água, formam a base da pirâmide de cinco níveis. À
medida que elas são satisfeitas, o próximo nível –
necessidades de segurança – surge e nos motiva, até
que atingimos o topo da pirâmide, que representa auto47
realização ou necessidades espirituais. As motivações
agregadas e as percepções de valor dos envolvidos em
sistemas de saúde também podem ser consideradas
como sendo governadas por uma hierarquia de necessidades. Nesse caso, elas são:
• Necessidades de saúde ambiental – Necessidades
elementares de saúde, como água limpa, comida
apropriada, ar puro e saneamento adequado, formam
a base da pirâmide.
• Necessidades de serviços básicos de saúde – O
segundo nível inclui cuidado médico básico, como
imunizações e exames preventivos, que erradicam
substancialmente a morte prematura.
• Necessidades médicas indispensáveis – O terceiro
nível inclui tratamento de enfermidades agudas e
isoladas, lesões e doenças crônicas. Conceitualmente,
este nível inclui tratamentos pagos (como foi determinado pelos custos de oportunidade da sociedade)
que permitam aos pacientes desempenhar as atividades do dia-a-dia.
• Melhorias na saúde – O quarto nível compreende
tratamentos que não são necessários do ponto de
• Saúde ótima – O topo da pirâmide compreende uma
maior e mais holística visão de saúde, na qual os
indivíduos atingem saúde física e mental ótimas, um
estado que vai além da mera ausência de sintomas
ou doenças. Tratamentos neste nível incluem testes
genéticos e planos de bem-estar personalizados.
De forma geral, existe uma precedência natural na
hierarquia de necessidades de saúde, com os níveis
inferiores assumindo prioridade sobre os superiores
tanto para os indivíduos como para as sociedades.
É patente que em sistemas de saúde em que uma
parcela significativa da população não consegue obter
imunizações básicas, recursos públicos não seriam e
não deveriam ser destinados a cirurgias plásticas optativas. No entanto, depois de os três patamares inferiores
terem sido adequadamente satisfeitos, é de se esperar
que as demandas de valor migrem para cima, para os
níveis de melhorias na saúde e saúde ótima.
FIGURA 5.
Modelo de hierarquia de necessidades de saúde
Discrepância
de recursos
Saúde ótima
(p.ex., saúde e bem-estar
holístico e personalizado)
Melhorias na saúde
(p.ex., cirurgia plástica e LASIK)
Serviço de mercado
Necessidades infinitas
Modelo de hierarquia de necessidades de saúde
vista médico, mas que melhoram a saúde como um
todo e a qualidade de vida, tais como as chamadas
“drogas de estilo de vida”, a cirurgia plástica e as
cirurgias corretivas para problemas que não ameaçam
seriamente a saúde (p. ex., a cirurgia artroscópica para
melhorar a mobilidade ou a força de uma articulação
para que o indivíduo possa retomar níveis de atividade
acima daqueles do cotidiano).
Necessidades médicas essenciais
(p.ex., cuidado agudo para doenças ou ferimentos)
Necessidades básicas de saúde
(p.ex., imunizações e exames preventivos)
Necessidades ambientais de saúde
(p.ex., água tratada, saneamento adequado
e ar puro)
Direitos da sociedade
Necessidades finitas
Até 2015, as sociedades exigirão que o pagamento
por serviços de saúde seja condizente com o valor
que esses serviços devolvem à sociedade como um
todo. Decisões sobre a saúde da sociedade serão
baseadas na capacidade de medir qualidade de
serviços prestados e de seu correspondente efeito nos
recebedores dos serviços e na sua capacidade de
retribuir à sociedade.
Fonte: Análise do IBM Institute for Business Value.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
21
Curiosamente, à medida que um sistema se move para
cima na pirâmide, a demanda por recursos aumenta.
Os dois níveis de baixo, por exemplo, representam
necessidades finitas. Em termos simples, apenas uma
vacinação contra varíola por criança é requerida.
No terceiro nível, todavia, os recursos necessários
para satisfazer necessidades de saúde começam a
aumentar. O tratamento de um caso isolado de doença
pode exigir recursos finitos, mas a diabetes cria uma
contínua demanda por recursos. Enquanto um sistema
se move para cima na hierarquia, a demanda agregada
por recursos continua crescendo. Podemos citar como
exemplos o tratamento de doenças em estágio terminal
(p. ex., certos tipos de câncer e doenças cardíacas),
a manutenção de pacientes em sistemas de suporte à
vida e cirurgias plásticas em série.
Cada sistema de saúde lida com essa demanda por
recursos traçando uma linha entre necessidades e
desejos que são direitos da sociedade e que são geralmente considerados serviços de mercado. Em qualquer
sistema, se compararmos a posição da linha direitos
da sociedade/serviços de mercado com a posição da
linha necessidades finitas/infinitas, podemos ter uma
idéia da magnitude da falta de recursos que o sistema
enfrenta (Figura 5).
Necessidades de valor variam de acordo com o nível de
hierarquia
Se considerarmos os países do mundo em relação à
hierarquia de necessidades de saúde, veremos que as
necessidades de cada país tendem a variar de acordo
com sua posição na hierarquia. Em termos gerais, nos
países menos desenvolvidos, as necessidades básicas
localizadas nos dois níveis inferiores da pirâmide são
prioridade máxima. Os países em desenvolvimento estão
lutando para prover as necessidades nos níveis inferior
e intermediário da pirâmide. E os países desenvolvidos
lutam contra as maiores demandas de recursos nos
níveis intermediário e superior (Figura 6).
Países menos desenvolvidos – Até o presente, os
países menos desenvolvidos têm sido ignorados pelos
promotores de mudança em saúde, especialmente a
22
globalização. Sobrevivência é o que importa nesses
países e, para sobreviver, eles devem criar e manter
populações saudáveis.
22
IBM Global Business Services
Uma sólida infra-estrutura física possibilitando vidas
saudáveis é essencial para que esse objetivo seja alcançado. Os países não conseguem subir a escada do
progresso se seus cidadãos gozam de saúde precária
e precisam destinar grande parte de seu tempo para
obter necessidades básicas, como água limpa e comida.
Logo, os países menos desenvolvidos costumam ter
uma forte necessidade de lidar com questões ligadas à
saúde ambiental.
De forma perturbadora, os países menos desenvolvidos
também estão começando a experimentar o surgimento
de doenças crônicas originadas de doenças infecciosas
que antes eram fatais, e de escolhas de estilos de vida,
como o tabagismo, enquanto permanecem na posição
menos favorecida para controlá-las. Por exemplo, a
Organização Mundial da Saúde informa que doenças
crônicas serão uma das principais causas de morte na
25
Nigéria até 2015 (Figura 3, pág. 9). A capacidade de
prover as necessidades de saúde nos países menos
desenvolvidos também é afetada por altas taxas de
natalidade. Esses países continuarão apresentando
aumento populacional a taxas mais altas que países
desenvolvidos ou em desenvolvimento.
Países em desenvolvimento – Nos países em desenvolvimento, os promotores de mudança na saúde
estão criando um panorama misto. Para aqueles que
conseguiram achar um lugar na economia global, suas
economias e suas populações estão ascendendo
na escala de valor, uma mudança acompanhada por
expectativas mais altas sobre seus sistemas de saúde.
O uso de tecnologia está levando a uma maior produtividade, mas concessões difíceis terão que ser feitas.
Há uma tremenda demanda por gastos continuados em
educação acessível e infra-estrutura física, como água,
saneamento, energia e transporte. Ao mesmo tempo, a
necessidade de manter uma força de trabalho saudável
é crítica e as demandas da população por mais serviços
de saúde estão crescendo.
A predominância de doenças crônicas, que têm tratamentos caros e afetam negativamente a produtividade
nacional, é um fator importante nos países em desenvolvimento. Até 2020, a OMS estima que dois terços de
todas as mortes na Índia serão causados por doenças
crônicas. A perda de receita na China ao longo dos próximos dez anos como resultado de doenças cardíacas,
25
derrames e diabetes é calculada em US$ 550 bilhões.
Ao mesmo tempo, os países em desenvolvimento ainda
lutam contra doenças infecciosas – não apenas aquelas
já existentes, como também novas doenças e novas
formas de doença, como a tuberculose resistente a
drogas (MDR-TB).
Países desenvolvidos – Nos países desenvolvidos,
os promotores de serviços de saúde estão causando
um impacto substancial. A globalização, por exemplo,
resultou em abertura de mercados para os produtos e
os serviços daqueles países, mas também criou maior
concorrência e as correspondentes pressões por custo/
preço/qualidade. À medida que as economias crescem
e as populações se tornam mais instruídas, as necessidades de saúde também crescem. De fato, gastos
públicos em saúde em todos os países da OCDE têm
crescido a taxas duas vezes maiores que o crescimento
48
econômico.
Em média, a expectativa de vida entre os membros da
OCDE atingiu 78,3 anos em 2004, enquanto em 1960 ela
49
era de 68,5 anos. A vida mais longa nos países desenvolvidos é acompanhada por uma maior incidência de
doenças crônicas, como diabetes, depressão, doenças
relacionadas ao estresse, doenças coronarianas e asma.
Como vimos, a obesidade também é uma forte
tendência nos países desenvolvidos, assim como
fator de risco adicional em muitas doenças crônicas.
Estima-se que mais de 50% dos adultos, hoje em dia,
apresentem sobrepeso em 10 dos 30 países-membros
49
da OCDE.
Percepções de valor variam de acordo com o nível
na hierarquia
Nos sistemas de saúde de qualquer país, as percepções de valor de consumidores, pagadores e sociedade
também variarão de acordo com sua posição na hierarquia de necessidades de saúde. Além disso, à medida
que o país sobe na hierarquia em termos de capacidade
de prover necessidades de saúde mais sofisticadas,
o número e a intensidade de conflitos de valor entre
consumidores, pagadores e sociedade tendem a
crescer.
Quando o foco de um governo é o fornecimento de água
tratada, saneamento, ar limpo e outras necessidades
ambientais, são raros os conflitos entre percepções
de valor (Tabela 3). Consumidores individuais, pagadores (neste caso, o governo) e a sociedade em geral
concordam unanimemente que todos se beneficiam
dessas necessidades.
O mesmo é verdade para as necessidades básicas
de saúde. A percepção de que imunizações e exames
preventivos criam bom valor é quase universal. De fato,
atribui-se às vacinas o fato de que dois milhões de
50
mortes de crianças foram evitadas apenas em 2003.
FIGURA 6.
Necessidades relativas de valor em países desenvolvidos, em desenvolvimento e menos desenvolvidos
Menos desenvolvidos
Em desenvolvimento
Desenvolvidos
Saúde ótima
Melhorias na saúde
Necessidades médicas essenciais
Necessidades básicas de saúde
Necessidades ambientais de saúde
Fonte: Análise do IBM Institute for Business Value.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
23
TABELA 3
Percepção de valor por hierarquia de nível de necessidades em saúde e por envolvido
Consumidores
Pagadores
Sociedade
Saúde ótima
• Qualidade de saúde vitalícia,
incluindo medidas e tratamentos
preventivos
• Desempenho funcional acima da média
• Acesso a informações e educação sobre saúde
• Acesso a sofisticada tecnologia
médica
• Minimizar pagamento público por
serviços ótimos de saúde
• Minimizar custos de oportunidade
inaceitáveis para pagamento público
do tratamento
• Custos e volumes de testes e
procedimentos médicos
• Disponibilidade de medicamentos
personalizados
• Custo/benefício da sofisticada
tecnologia médica
Melhorias na
saúde
• Oportunidade de moldar o serviço de
saúde consumido para atender a prioridades
pessoais
• Tempos de espera em
procedimentos eletivos
• Escolha dos provedores, do método de
diagnóstico e das opções de tratamento
• Custos vitalícios com saúde
• Carga/ competitividade razoáveis dos
custos da saúde
• Equiparação – usuários intensivos
não devem ser uma carga excessiva
em nenhum sistema de saúde
• Minimizar custos de oportunidade
inaceitáveis para pagamento público
do tratamento
• Expectativa de vida no nascimento
• Testes baseados na população mais
abrangentes
Necessidades • Acesso a tratamentos essenciais
médicas
• Tratamento certo no tempo certo no
indispensáveis
lugar certo
• Tratamento seguro
• Integração/coordenação do
tratamento
• Escolha em decisões de tratamento
(p.ex., em doenças terminais)
• Custos de saúde per capita
• Retorno do investimento
• Expectativa de vida no nascimento
• Anos de vida ajustados pela
incapacidade
• Equiparação – todos os potenciais
usuários devem ter acesso
independentemente de suas posses
• Amplos testes na população
Necessidades
básicas de
saúde
• Erradicação das principais doenças
infecciosas
• Capacidade de acessar cuidado
médico
• Minimizar a carga financeira
gerada por doenças infecciosas
• Taxas de imunização
• Minimizar anos de vida perdidos
prematuramente
• Morte por doenças infecciosas ou desnutrição
Necessidades
ambientais de
saúde
• Sobrevivência das crianças
• Água potável
• Ar limpo
• Saneamento básico
• Minimizar a carga financeira
gerada por doenças infecciosas
• Mortalidade infantil
• Expectativa de vida no nascimento
Diferenças em percepções de valor tendem a começar
no momento em que uma sociedade aborda substancialmente necessidades ambientais e básicas de saúde.
No nível das necessidades médicas indispensáveis,
os consumidores costumam pensar que o tratamento
de qualquer problema de saúde que eles estejam
enfrentando, mesmo aqueles auto-infligidos por más
escolhas de vida, é necessário do ponto de vista médico
e tem bom valor. Os pagadores costumam ter uma
visão mais estreita e tomam decisões baseadas em
quanto tratamento pode ser fornecido com os recursos
disponíveis. A sociedade costuma se alinhar com as
vontades do consumidor individual até que atender a
tais vontades afete negativamente outros serviços que
ela preza, tais como benefícios de aposentadoria, e
educação pública. O maior desafio será determinar o que
é uma necessidade médica versus um aperfeiçoamento
e o que deveria ser um direito da sociedade versus um
serviço de mercado.
24
IBM Global Business Services
Surpreendentemente, os conflitos de valor começam
a ficar mais claros no nível de saúde ótima da hierarquia. Bem-estar, prevenção e responsabilidade pessoal
costumam requerer investimentos de custo relativamento
baixo e gerar resultados de alta qualidade. Os consumidores valorizam os serviços disponíveis nesse nível à
medida que eles entendem a relação entre decisões
sobre estilos de vida e suas condições de saúde. Os
pagadores com uma visão de longo prazo, especialmente
governos e empregadores, entendem que programas de
bem-estar e prevenção criam maiores retornos financeiros
e maior produtividade. A sociedade, se espelhando na
atitude dos consumidores, dá maior valor a ambientes
livres de fumo, a estilos de vida ativos e à alimentação
saudável. Assim como nos dois primeiros níveis da hierarquia, as percepções de valor mais uma vez começam a
se fundir.
Resumo
Que as decisões sobre saúde em 2015 devem se basear
em valor é óbvio, mas a transformação baseada em
valor não é algo simples. Em um ambiente de saúde
baseado em valor, altos níveis de responsabilidade serão
exigidos de consumidores, pagadores, prestadores,
sociedade e governos. Para que isso ocorra, a definição
de valor nas mentes de consumidores, pagadores e da
sociedade precisará ser ampliada. Países e regiões que
tomam decisões baseadas em valor também enfrentarão
escolhas extremamente difíceis. Elas incluem destinação
de verbas baseada em valor e a conseqüente necessidade de conciliar pontos-de-vista conflitantes entre
os envolvidos. Nada disso será fácil de alcançar. Na
verdade, se um esquema claro de definição de valor,
uma sistemática para resolver conflitos inevitáveis e
a disposição para tomar decisões difíceis estiverem
ausentes, uma transformação de sucesso não será
possível.
Cingapura – Um modelo para transformação da saúde baseada em valor
Cingapura tem-se destacado por suas conquistas desde a independência, em 1965. Durante esse período, por exemplo, o Produto
Interno Bruto per capita cresceu de S$ 1.567 (US$ 512) em 1965 para S$ 44.666 (US$ 26.833) em 2005. Essa ilha-cidade-estado
com 4,4 milhões de habitantes e uma área de 699,4 milhões de km2 beneficiou-se de forte crescimento econômico (6,4%), reduzido
51
desemprego (3,4%) e baixa inflação (0,5%) em 2005.
A situação da saúde em Cingapura tem sido igualmente impressionante. Comparados com os países da OCDE, os cingapurianos tiveram
uma expectativa de vida no nascimento mais alta (79,7 contra 78,3 anos) e uma taxa de mortalidade infantil mais baixa (2,0 contra 5,7
1,51
mortes por 1.000 nascidos vivos) em 2004. No entanto, o que Cingapura gasta com saúde equivale a 4,5% do PIB, ou cerca de metade
19,51
da média da OCDE.
A chave de tal sucesso tem sido o inovador sistema de financiamento do país.
Antes de 1984, serviços médicos eram essencialmente prestados pelo setor público de graça ou a custos reduzidos para os pacientes. À
medida que os custos de saúde e a ineficiência aumentaram, o governo decidiu reformar seu sistema de saúde com base nos seguintes
princípios:
• Promover boa saúde entre todos os cingapurianos;
• Estimular a responsabilidade individual;
• Prover serviços médicos a baixo custo para todos os cingapurianos;
• Confiar à livre concorrência de mercado a melhoria nos serviços e o aumento da eficiência; e
52
• Intervir quando a livre concorrência de mercado falhar no controle dos custos de saúde.
Cingapura lançou desde então uma série de programas inovadores de financiamento com base nesses princípios. No programa
Medisave, por exemplo, os empregados contribuem com 6 a 8% de seu salário mensal para uma conta de poupança médica complementada pelos empregadores, que hoje em dia está limitada a S$ 32.500 (US$ 20.533). Os Cingapurianos podem usar recursos da
poupança para seus serviços de saúde, mas devem pagar mais por serviços de nível mais alto (p.ex., melhores quartos em hospitais)
usando outros recursos. O objetivo é encorajar um comportamento mais sensato do consumidor, tanto para permanecer saudável quanto
para consumir serviços de saúde.
O governo também lançou dois programas de seguro para cobrir grandes transtornos que colocam a vida em risco (MediShield) e
incapacidades graves (ElderShield). Em ambos, os membros do Medisave estão automaticamente inscritos, mas podem optar por sair
se desejarem. Além disso, os recursos do Medisave são usados para pagar os prêmios desses programas.
Por fim, Cingapura lançou programas que protegem os cidadãos que não recebem cobertura adequada dos programas citados anteriormente. Por exemplo, o Medifund serve aos pobres e indigentes e o Programa de Assistência Provisória por Incapacidade para o
Idoso (IDAPE) fornece suporte financeiro a cingapurianos incapacitados não cobertos pelo ElderShield. No caso do Medifund, recursos
são alocados caso a caso a partir de um fundo de recursos estabelecido. Isso ilustra a visão do governo de que saúde não é um direito
53
adquirido, mas sim um bem que é comprado dentro dos limites de recursos disponíveis.
Cingapura transformou seu sistema de saúde em um patrimônio nacional. Guiado por um conjunto de princípios, o governo estabeleceu
um sistema de financiamento no qual os cidadãos assumem um papel mais ativo com relação a sua própria saúde, mas também cobre
aqueles cidadãos incapazes de assumir esse papel.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
25
4. A transformação da responsabilidade do
consumidor
Introdução
O segundo elemento-chave em uma transformação
do tipo “ganha-ganha” em sistemas de saúde é a
maior responsabilidade do consumidor pelo controle e
pelo pagamento de serviços de saúde, assim como o
controle pessoal de sua saúde. À medida que os países
são cada vez mais pressionados pela crise nos seus
sistemas de saúde, cresce também a pressão financeira
para que os consumidores mudem comportamentos
contraproducentes e participem ativamente de decisões
acerca de quais serviços serão ou não considerados
direitos da sociedade.
Hoje em dia, muitos consumidores continuam agindo
dentro de expectativas irreais sobre o que seus sistemas
de saúde podem e devem fazer por eles. Nos países
menos desenvolvidos, o comportamento do consumidor
está causando a disseminação de doenças infecciosas.
Nos países desenvolvidos, populações envelhecendo
querem sentir, parecer e viver como se tivessem 16, 25
ou 40 anos. E eles esperam que seus sistemas de saúde
54
possibilitem essa fantasia.
Ao mesmo tempo, planos e sistemas de saúde públicos
lutam para conter os custos e limitam o acesso a alguns
procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Do Canadá
à China, da África do Sul ao Japão, sob muitos modelos
distintos de financiamento, a carga monetária que os
consumidores assumem está aumentando. Nos Estados
Unidos, contribuições de empregados a planos patrocinados por empregadores continuam aumentando, assim
55
como as franquias e co-participações de seguros.
De fato, a contínua escalada de custos de saúde nos
Estados Unidos tem estimulado renovadas discussões
acerca da reforma radical do financiamento da saúde,
com opções tais como um sistema de vouchers de
saúde universais e até mesmo um único sistema
56,57
nacional sendo proposto por especialistas influentes.
No entanto, o panorama para uma transformação do
tipo “ganha-ganha” não é inteiramente negro. À medida
que os consumidores assumem responsabilidade mais
direta por sua saúde e por escolhas de serviços, eles
também podem se tornar compradores mais sensatos
e baseados em valor, melhorar sua saúde através de
melhores escolhas e, ao mesmo tempo, exercer pressão
para manter os custos do sistema dentro dos limites.
26
IBM Global Business Services
Acesso à informação
A transformação na responsabilidade do consumidor
é influenciada pela infra-estrutura, pela adoção e pela
interconectividade da tecnologia da informação dos
sistemas de saúde. Hoje em dia, redes de informação
integradas existem na maioria dos países apenas na
forma mais rudimentar. O resultado é desperdício financeiro e falhas no serviço sob a forma de diagnósticos
incorretos, exames repetidos sem necessidade, uso de
medicamentos conflitantes, etc.
Até 2015, os consumidores não precisarão mais aceitar
os atuais patamares de desperdício e ineficiência.
Prontuários eletrônicos de saúde usados pelos prestadores e prontuários pessoais de saúde controlados
pelos consumidores condensarão e divulgarão informação crítica sobre cada indivíduo. Esses prontuários
possibilitarão aos consumidores – e aos prestadores
por eles escolhidos – tomar decisões de alta qualidade
a respeito de seu tratamento.
Cidadãos dinamarqueses controlam sua saúde online
Em 2001, o governo da Dinamarca lançou o Sundhed, portal
de saúde pública do paciente (www.sundhed.dk). Esse portal
foi criado para aumentar o envolvimento do paciente com sua
saúde, aumentar a qualidade de vida do paciente, e diminuir
os gastos gerais com saúde. Ele oferece algumas possibilidades como auto-marcação de consultas e interação online
com provedores de serviços de saúde. Pacientes podem
acessar seus prontuários médicos, incluindo informação
sobre internações hospitalares desde 1977. O portal também
permite o monitoramento de doenças crônicas, como diabetes,
para provedores e pacientes. Esse recurso ajuda a garantir
que tratamento consistente seja prestado através das hoje
complexas redes de saúde.
O acesso a informação acerca de opções, custo e
qualidade de serviços de saúde também dará poder
aos consumidores para que eles façam escolhas mais
conscientes sobre canais e provedores de serviços.
Até 2015, por exemplo, eles descobrirão que podem
fazer facilmente um rápido exame de secreção de
garganta para estreptococo na clínica de varejo local.
Consumidores serão ainda estimulados pelos seus
planos de seguro a fazer boas escolhas de prestadores
e canais de prestação de serviços de saúde; no caso do
teste de diagnóstico de estreptococo, o plano de seguro
poderá avisá-los de que o custo da clínica de varejo
será integralmente reembolsado, enquanto que a ida ao
consultório médico exigirá que o paciente pague 50%
dos honorários. Entendendo o que e quanto é coberto,
e em que canal de prestação de serviço de saúde, a
responsabilidade dos consumidores será melhorada
ainda mais.
Uma vez escolhidos os canais e os prestadores de
serviços de saúde, o acesso à informação também dará
poder aos consumidores para que eles tomem melhores
decisões sobre tratamento. Eles serão capazes de
obter e de analisar dados, e de participar do desenrolar
de seu tratamento muito mais do que hoje em dia. Os
consumidores serão também ajudados pela ascensão
de uma nova modalidade de profissional, o infomediário
de saúde.
Uma olhadela nas promessas da medicina
personalizada
Atualmente, consumidores se submetem a testes genéticos
em virtude de históricos de condições herdadas. Mas o teste
genético pode também identificar outras condições com sérias
conseqüências médicas, como fenilcetonúria, hemocromatose
e deficiência do fator V.
Às vezes, elas são tratáveis com intervenções simples.Os pais
de um bebê com fenilcetonúria, uma desordem metabólica na
qual falta uma enzima, podem dar à criança uma dieta especial.
Um adulto com hemocromatose, uma desordem que causa
sobrecarga de ferro, pode se submeter a uma flebotomia
para remover o ferro. Uma mulher grávida identificada com
deficiência do fator V pode evitar uma trombose com o uso de
anticoagulantes específicos.
Esses exemplos ilustram apenas o começo do valor que a
medicina personalizada pode oferecer aos consumidores.
À medida que o diagnóstico molecular e outros aspectos
da medicina personalizada ficarem mais sofisticados,
consumidores serão dotados de ainda mais poder. Até 2015,
estima-se que uma pessoa de 21 anos poderá fazer um
completo teste genômico para identificar fatores de risco
para doenças crônicas, como um câncer específico ou um
problema cardíaco. Ele também revelará, através de um perfil
farmacogênico, o potencial para reações adversas a drogas.
Esse poder viabilizará um novo nível de responsabilidade do
consumidor.
Compra comparada de serviços de saúde
Nos dias de hoje, o recebedor de serviços de saúde
costuma estar desvinculado de seu pagamento. De
forma geral, os consumidores não sabem quanto custam
os serviços de saúde, nem tampouco se importam, pois
eles os consideram gratuitos ou pré-pagos.
Não apenas os consumidores não compreendem quanto
custa um serviço de saúde, como eles também não
sabem se ele é bom. Nem tampouco cuidam bem de si
mesmos fazendo escolhas de estilos de vida saudáveis
ou procurando tratamento preventivo. Uma vez que os
serviços de saúde são vistos como gratuitos e comparações são quase inexistentes, os consumidores não
os compram da mesma forma que o fazem com outros
produtos e serviços.
Até 2015, no cenário do tipo “ganha-ganha”, os consumidores comprarão serviços de saúde comparativamente,
da mesma maneira que o comprador de hoje pesquisa
antes de comprar um novo automóvel. A demanda
por informação confiável sobre serviços de saúde
promoverá uma maior disponibilidade e transparência de
dados sobre custo e qualidade. Ela também promoverá
a adoção de padrões globais de qualidade para esses
dados, ajudando a validar a informação em que os
consumidores se basearam para tomar suas decisões
sobre tratamento de saúde. Indo além, “turistas da
medicina” e – à medida que a Internet continua possibilitando consultas à distância e segundas opiniões
– consumidores online usarão esses dados para avaliar
provedores e instalações ao redor do globo.
A ascensão do infomediário de saúde
Se a boa notícia é que até 2015 toda essa informação
ajudará os consumidores a assumir maior responsabilidade por suas escolhas sobre saúde, a má notícia é que
muitos consumidores não saberão como escolher. Um
desafio é a “educação em saúde”, isto é, a capacidade
de consumidores “obterem, processarem e compreenderem informação básica e serviços necessários para
58
tomar decisões apropriadas com relação a sua saúde”.
A ausência desse tipo de educação afeta a capacidade do indivíduo de lidar com os sistemas de saúde
e de entender a informação necessária para gerir a
saúde de sua família e a sua própria. Essa carência
tem sido relacionada a resultados adversos (p.ex., taxas
maiores de hospitalização e uso menos freqüente de
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
27
serviços preventivos), que levam a custos de saúde
mais elevados. Além disso, a incidência do problema
é desproporcionalmente maior entre os consumidores
que costumam ter mais razões para demandar serviços
de saúde – adultos mais velhos, pessoas com baixos
rendimentos e pessoas com condições de saúde
comprometidas. Estudos recentes calculam que 90
milhões, ou cerca de 50% dos adultos americanos, não
58,59
possuem educação em saúde.
É bem verdade que há os “militantes esclarecidos da
saúde”, predominantemente baby boomers maduros
que entendem de informática e querem manter o
controle sobre suas vidas. Mas eles são minoria entre
os consumidores de serviços de saúde. Há também
os infomediários da saúde, que ajudam os indivíduos
a lidar com opções de seguro, canais e serviços nos
tratamentos de longo prazo. No entanto, eles não são
disponíveis de forma ampla.
Até 2015, à medida que os consumidores controlarem
sua saúde mais ativamente, eles precisarão acessar
e avaliar informação sobre cuidado preventivo, testes
genéticos, tratamento de doenças crônicas e qualidade
do prestador de serviços de saúde (para citar apenas
alguns exemplos). Conforme cresce a responsabilidade
do consumidor, também cresce o número de pessoas
que requerem assistência para obter e interpretar a informação disponível para aplicá-la em suas decisões. No
cenário do tipo “ganha-ganha”, o infomediário de saúde
será um item permanente no quadro de muitos sistemas
de saúde, tanto para aqueles que gozam de boa saúde
quanto para os doentes crônicos, e para um segmento
60
sócio-econômico da população muito mais amplo.
Os infomediários da saúde auxiliarão pacientes na
escolha da informação necessária, na interpretação
de informação médica, na escolha entre alternativas
e canais de tratamento, na interação com o provedor
escolhido e, em alguns casos, agirão eles mesmos
como provedores de saúde. Até 2015, esses profissionais
poderão perfeitamente ser observadores da equipe
de tratamento de um paciente. Eles coordenarão os
serviços requeridos, com ênfase especial em estratégias de melhoria das condições de saúde baseadas em
escolhas de estilos de vida. Nesse cenário, os médicos
só se tornarão parte do processo de prestação do
serviço de saúde quando certo nível de acuidade for
requerido, como em uma cirurgia ou em diagnósticos
28
IBM Global Business Services
complexos. Outros provedores de nível intermediário,
como assistentes médicos, enfermeiros e farmacêuticos, e outros canais/locais de cuidado médico, como
monitoramento doméstico, clínicas de varejo, vídeoconferências via Internet e clínicas para tratamento de
doenças específicas, serão utilizados conforme a necessidade para cuidado médico preventivo e de rotina,
assim como para cuidado continuado e alguns tipos de
cuidado intensivo.
Melhor saúde com melhores escolhas de estilos de vida
Finalmente, o envolvimento direto de consumidores em
saúde influenciará escolhas de estilos de vida. Hoje em
dia, como temos visto, existe um relativo descaso por
essas escolhas entre os consumidores. As crescentes
taxas de obesidade e de doenças crônicas indicam
maus hábitos de alimentação e prática de exercícios
físicos. O continuado flagelo da AIDS/HIV é um indicador
da falta de comportamento sexual seguro.
Até 2015, no cenário do tipo “ganha-ganha”, escolhas
de estilos de vida serão mais explícitas e más
escolhas resultarão em conseqüências de curto prazo.
Não-fumantes, não-obesos, não-carentes de sono, nãosedentários precisarão de menos cuidados médicos e,
como resultado, pagarão menos por despesas totais
relacionadas à saúde e tratamentos. Programas de
educação para uma vida saudável serão dominantes.
Num cenário do tipo “ganha-ganha”, à medida que
governos e empregadores acordarem para a realidade
de que uma população mais saudável é mais produtiva e custa menos no longo prazo, ambos apoiarão
publicamente escolhas de vida saudáveis. Tanto os
Tanto os infomediários da saúde quanto os prontuários
eletrônicos pessoais serão importantes condutores
61
de informação sobre estilos de vida. Programas
obrigatórios de condicionamento físico serão reintroduzidos em muitas escolas. Ciclovias se multiplicarão e as
prefeituras, através de seus planos diretores, estimularão
o desenvolvimento de uso misto, como o chamado Novo
Urbanismo, no qual os habitantes podem caminhar de
62
suas casas para o trabalho ou para lojas. Embora o
número absoluto de pessoas que viverão em tais lugares
permaneça relativamente pequeno, seu impacto cultural
terá um potencial muito mais amplo, com a sociedade
em geral adotando e promovendo estilos de vida mais
ativos e mais saudáveis.
Programas de responsabilidade social também aumentarão. Proibições ao fumo já são lugar-comum, e até
mesmo a Itália e a Irlanda o proibiram em bares e
cafés. A OMS adotou a política de não mais contratar
63
fumantes. Decisões como essas se espalharão. Até
2015, o acesso a alimentos orgânicos será generalizado
e a questão da presença de comida de baixa qualidade nutricional nas cantinas de escolas americanas,
por exemplo, se tornará uma estranha e mal-orientada
prática do passado.
Até 2015, no mundo desenvolvido, a mensagem da
responsabilidade pela saúde, apoiada e enviada por
governos, escolas e empregadores terá um significativo efeito nas escolhas individuais de estilos de vida. À
medida que o mundo em desenvolvimento demandar
melhores serviços de saúde e arcar com mais responsabilidade financeira por sua prestação, ele também
adotará as lições aprendidas do mundo desenvolvido.
A crescente classe média em países como Índia e
China não adotará os atuais hábitos alimentares pouco
saudáveis do Ocidente. Nos países menos desenvolvidos, os valores culturais e os estigmas da sociedade
mudarão e simples mudanças de estilo de vida ajudarão
a afrouxar a devastadora opressão de doenças infecciosas, tais como a AIDS/HIV.
Resumo
Conforme as crescentes despesas com saúde
colocam maior responsabilidade financeira no bolso
dos consumidores, a mesma tendência disparará os
mecanismos requeridos para desacelerar e talvez
reverter a taxa de crescimento dos custos. À medida
que os pacientes assumirem mais responsabilidade
por sua saúde, eles demandarão informação para
determinar as opções de melhor valor, bem como
canais, locais e prestadores que apresentem uma
melhor relação custo-benefício. Muitos consumidores
precisarão de ajuda para tomar essas decisões,
mas, no cenário do tipo “ganha-ganha”, a demanda
do consumidor por valor e responsabilidade criará
um sistema de prestação de serviços de saúde mais
racional e sustentável.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
29
5. Transformando a prestação do serviço
Introdução
O terceiro elemento-chave na transformação do tipo
“ganha-ganha” em sistemas de saúde é uma mudança
fundamental na natureza, no modo e nos meios de
prestação do serviço. Hoje em dia, tal prestação é
excessivamente focada no cuidado intensivo ocasional.
Até 2015, a ênfase de sistemas de saúde ao redor do
mundo será expandida do atual foco em serviços de
cuidado intensivo para incluir prevenção e controle de
condições crônicas.
O novo ambiente será mais complexo que o existente
(Figura 7, pág. 31). Redefinir como, onde e quem
prestará o serviço exigirá o desenvolvimento de formas,
canais, locais e prestadores de serviços de saúde
alternativos. Mas essa mudança será promovida e
sustentada por compra/reembolso baseados em valor
e pelas exigências de consumidores responsáveis por
alternativas que ofereçam comodidade, eficiência e
custo vantajoso. Por exemplo, a telemedicina expande
a área de captura através do fornecimento de acesso
eletrônico a um maior número de prestadores de serviço
para diagnóstico, triagem, monitoramento, consultas e
procedimentos terapêuticos.
Como sempre, o desafio da transformação na prestação
do serviço diferirá entre países desenvolvidos, em
desenvolvimento e menos desenvolvidos. Os países
desenvolvidos terão que redirecionar e complementar os
sistemas existentes. Nos países menos desenvolvidos,
a luta continuará sendo por melhorar as condições de
saúde básica da população. O mundo em desenvolvimento terá um pé em cada categoria – ele correrá para
projetar e construir uma infra-estrutura que antecipe
e suporte as crescentes demandas da classe média
emergente e, ao mesmo tempo, lutará para aprimorar as
condições de saúde dos segmentos carentes e rurais
da população. Os esforços de todos os países, todavia,
estarão fundamentados em uma crescente ênfase em
A prática remota da medicina tornou-se uma realidade
Telemedicina – o fornecimento e o intercâmbio remotos de serviços e informações sobre saúde – não é um conceito novo. Em 1905,
Willem Einthoven usou linhas telefônicas analógicas para transmitir eletrocardiogramas do Hospital-Universidade de Leiden, na Holanda,
64
para o seu laboratório a 1,5 km de distância. Em 1924, quando o uso do rádio ficou generalizado, a idéia de médicos conectados a
65
pacientes por imagem e som foi ilustrada na capa da revista Radio News. Hoje em dia, com a evolução das tecnologias de comunicações e informação, a diminuição dos custos e a ampliação do acesso, a telemedicina transformou-se em realidade.
• Uma aplicação remota comum é o diagnóstico de condições médicas. O Hospital Sollefteå, na Suécia, transmite imagens
por ressonância magnética (MRIs) não emergentes à Clínica de Telemedicina (TMC), na Espanha, que apresenta excesso na 66
capacidade de radiologistas. Em 48 horas, os especialistas da TMC analisam as MRIs e opinam sobre elas.
• A telemedicina está também sendo cada vez mais usada para fornecer serviços remotos de triagem. No Camboja, trabalhadores em serviços de saúde locais recebem conselhos e consultoria de suporte sobre triagem de médicos afiliados à Escola de 67
Medicina de Harvard através de e-mail.
• Outra aplicação é o monitoramento remoto de pacientes. O Departamento de Assuntos de Veteranos (VA) dos Estados Unidos está instalando 50.000 sistemas de monitoramento doméstico para se somar às visitas de enfermeiros. O VA informou que esses 68
sistemas cortaram em um terço os custos de cuidado médico de pacientes e têm sido bem recebidos por eles.
• A telemedicina é também usada para permitir consultas remotas entre médicos e pacientes. No México, tecnologia de satélite é 69
usada para possibilitar teleconsultas a 10 milhões de empregados do governo em todo o país.
• Por fim, telecomunicações e TI são usadas para realizar procedimentos remotos. Em 2001, aconteceu a primeira telecirurgia robótica transatlântica, quando uma equipe nos Estados Unidos realizou uma cirurgia de vesícula em um paciente na França – a 70
7.000 km de distância.
30
IBM Global Business Services
FIGURA 7.
Canais de prestação de serviços de saúde, 2015
Prestação do serviço
Pacientes
Condição
de saúde
Local
Condição
sócioeconômica
Área de
captação
Acesso
Localização
Provedor
Serviço
Saudável
Rural
Alta
Local
Em pessoa
Casa
Provedores
tradicionais
Bem-estar
Pequenas
doenças
Suburbana
Média
Regional
Telefônico
Trabalho
Seguradores
públ./privados
Avaliação
de risco
Em risco
Urbana
Baixa
Nacional
Eletrônico
Local de tratam. Provedores
s/ internação alternativos
Prevenção
Hospital
Provedor
intermediário
Cuidado
agudo
Doente
crônico
Pronto
socorro
Infomediário
de saúde
Cuidado
continuado
Doente
gravíssimo
Tratamento
de longo
Cuidado
complementar
Fim da vida
Internet
Cuidado
paliativo
Doente
agudo
Global
Call center
Fonte: Análise do IBM Institute for Business Value.
prevenção e uma crescente necessidade de controle de
cuidado continuado proativo.
Cuidado preventivo
O cuidado preventivo se concentra em manter as
pessoas bem de saúde pela prevenção de doenças
(incluindo seu diagnóstico precoce) e promoção da
saúde. Há evidências irrefutáveis de que a ausência de
cuidado preventivo apropriado custa vidas e dinheiro
e deteriora a qualidade de vida. Por exemplo, deficiências de vitamina A afetam 250 milhões de crianças com
menos de 5 anos e permanecem sendo a maior causa
isolada da cegueira infantil passível de prevenção.
Estima-se que aproximadamente 80% das doenças
5
cardíacas coronarianas, até 90% dos casos de diabetes
6
7-10
tipo 2 e mais da metade dos cânceres poderiam ser
prevenidos com mudanças de estilo de vida, como dieta
apropriada e prática de exercício físico
Natureza do cuidado preventivo prestado – Nos dias
de hoje, cuidado preventivo é um conceito sem um
defensor. Em linhas gerais, os consumidores o ignoram,
os compradores de serviços de saúde não o incentivam
e os provedores de serviços de saúde não lucram com
ele. Até 2015, e à medida que a compra de serviços
muda para uma base de valor e os consumidores
assumem uma responsabilidade cada vez maior, haverá
mais foco em prevenção como uma estratégia viável
de longo prazo para reduzir gastos gerais e melhorar as
condições de saúde.
Até 2015, nos países desenvolvidos, a noção de
cuidado preventivo será ampliada conforme ela adotar e
combinar abordagens orientais e ocidentais, o melhor do
velho e do novo, como a medicina tradicional chinesa, a
medicina ayurvédica, a homeopatia, a naturopatia, etc.
Uma notável adição a essa abordagem ampliada será
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
31
o teste genético, que possibilitará exames preventivos.
Os países menos desenvolvidos se voltarão para a
prevenção e o atingimento de melhores condições de
saúde em termos de fornecimento de água, saneamento,
nutrição, acesso a vacinas, vitaminas e outros serviços
de custo baixo, ainda que vitais. Os países em desenvolvimento lidarão com as necessidades de ambos os
ambientes, combinando medidas preventivas de saúde
do mundo desenvolvido e valores culturais de cada
sociedade, ao mesmo tempo em que se voltam para as
condições básicas de saúde de suas populações rurais
mais remotas (Tabela 4).
Localização e modo de prestação de cuidado
preventivo – Hoje em dia, locais tradicionais de
prestação de serviços de saúde (p.ex., hospitais, postos
de saúde e consultórios médicos) são os principais
centros de atendimento. Entretanto, em muitos casos eles
não são equipados ou preparados para a prestação
de cuidado preventivo. Até 2015, com valor e responsabilidade comandando as decisões sobre saúde, os
consumidores não somente aceitarão locais alternativos
de prestação de cuidado preventivo, como também os
exigirão.
No cenário do tipo “ganha-ganha” do mundo desenvolvido, os consumidores procurarão cuidados
preventivos em locais como clínicas de varejo, seus
locais de trabalho e suas casas, que oferecerão opções
de custo mais baixo, mais comodidade e meios mais
eficazes de prestação do serviço em comparação com
os locais tradicionais.
Além disso, o advento dos prontuários eletrônicos
pessoais de saúde e a correspondente capacidade
de disseminar informação dirigida transformará o
computador doméstico do consumidor, seu telefone
celular e seu assistente pessoal digital (PDA) em importantes ferramentas de prestação de cuidado preventivo.
Nos países menos desenvolvidos, a prestação do
cuidado preventivo será, em virtude de necessidade
financeira, restrita. Ela se concentrará em clínicas locais
e será complementada por prestadores itinerantes de
saúde. Os países em desenvolvimento terão a oportunidade de evitar o atual investimento excessivo em
hospitais-gerais destinados a cuidados intensivos e
concentrar seus recursos no fornecimento de meios
mais focados e acessíveis de prestação do serviço –
alavancando significativamente as vantagens da tecnologia da informação para promover cuidado preventivo
nas residências e clínicas de varejo locais.
Quem fornecerá cuidado preventivo? – Atualmente, o
médico é o centro da prestação de serviços de saúde
e o foco da maioria dos médicos é o cuidado intensivo, seguido pelo controle de doenças crônicas e, por
último, pela prevenção. Até 2015, a mudança de ênfase
para cuidado preventivo criará uma correspondente
mudança nos papéis dos prestadores. Haverá muito
mais prestadores de nível intermediário, como assistentes médicos, enfermeiros e outros profissionais ainda
sem nome, e a equipe ampliada incluirá nutricionistas,
conselheiros genéticos, especialistas em exercício físico
e outros especialistas que contribuirão para abrangentes
programas de bem-estar do consumidor projetados
para aprimorar a prevenção de doenças e o diagnóstico
precoce.
TABELA 4
Cuidado preventivo em países desenvolvidos e menos desenvolvidos, em 2015
32
Países desenvolvidos
Países menos desenvolvidos
Natureza do serviço
prestado
• Avaliação de risco genético
• Abordagem holística (misto de ocidental e
oriental)
• Mudanças em estilos de vida
• Serviços públicos de saúde básica – vacinação, saneamento,
nutrição, água tratada, etc.
• Postos avançados de educação
Local e modo de
prestação do serviço
• Locais de baixo custo: clínicas, clínicas de varejo,
local de trabalho e casa
• O próprio indivíduo e a família
• Visitas em hospitais e postos de saúde avançados do governo
Quem prestará o
serviço
• Equipes de prestação de serviços de saúde,
incluindo médicos, provedores de nível
intermediário e especialistas (p.ex., nutricionistas, consultores genéticos, especialistas em
exercício físico, etc.)
• Pessoal local e voluntários em número limitado
• Bancos de desenvolvimento, agências da ONU, agências
bilaterais de auxílio e organizações não-governamentais
(ONGs) que se tornaram mais ativas técnica e financeiramente
IBM Global Business Services
Até 2015, no cenário do tipo “ganha-ganha”, a substituição do trabalho e a emergência de infomediários de
saúde se darão em graus variados em todos os países.
O mundo desenvolvido aceitará e procurará tanto por
boa relação custo-benefício quanto por habilidade e
conhecimento acerca de prevenção. Os países menos
desenvolvidos serão atraídos por prestadores alternativos como um meio de “esticar” seus orçamentos para
a saúde. Isso é especialmente importante na África
subsaariana, que carece de 2,5 milhões de trabalhadores em saúde para serviços essenciais – de 3 a 4
vezes a quantidade disponível. Em Gana, cerca de 75%
dos médicos emigram em até 10 anos depois da gradu71
ação e, entre 1978 e 1999, a Zâmbia reteve apenas 50
72
dos 600 médicos empregados no setor público. Haverá
maiores desafios culturais em alguns países em desenvolvimento, onde cuidado de alta qualidade é associado
apenas a médicos, mas aqui também a necessidade
de conter custos de saúde combinada com informação
e com os promotores educacionais a ela associados
acerca da eficácia de provedores não-médicos, superará
os obstáculos à mudança.
Medicinas complementar e alternativa – o Oriente e o Ocidente se encontram
O crescimento da medicina complementar (terapia realizada juntamente com a medicina convencional), da medicina alternativa (terapia
no lugar da medicina convencional) e da medicina integrada (a combinação de medicinas convencional, complementar e alternativa) é
um fenômeno mundial. Recentes pesquisas mostram que tratamentos com medicina integrada são usados por 85% da população em
74
geral no mundo desenvolvido e, em alguns países, o número de visitas a esses prestadores (p.ex., massagens, quiropráticos, hipnose,
75
biofeedback e acupuntura) é maior que o número de visitas a médicos para cuidados básicos.
Nos Estados Unidos, gastos reembolsáveis de consumidores com medicina integrada foram superiores a US$ 27 bilhões em 1997 – uma
74
soma comparável à de todos os gastos reembolsáveis com serviços prestados por médicos no país. Na Austrália, o gasto excedeu A$
76
1,8 bilhão (US$ 1,3 bilhão) em 2004 . E no Japão, o mercado de medicina integrada atingiu ¥ 2.358,6 bilhões (US$ 20,3 bilhões) em
77
2004, um aumento de 17% em relação a 2002. Estima-se que esse mercado supere ¥ 5 trilhões (US$ 43,1 bilhões) em 2013.
Medicina complementar, medicina alternativa e medicina integrada permanecem motivo de controvérsia. Alguns prestadores as rejeitam,
alegando que não foram comprovadas pelos padrões clínicos da moderna medicina ocidental. Outros as tratam depreciativamente
74
como medicina “folclórica” porque muitas delas têm sido usadas por milênios. Mas grandes mudanças estão ocorrendo. O governo
chinês tem integrado a medicina tradicional chinesa e a medicina ocidental desde a década de 50. A mistura resultante das duas formas
de medicina levou a terapias integradas históricas, inclusive a primeira amigdalectomia sob anestesia com acupuntura, em 1964, e a
78
explicações científicas para essas abordagens não-convencionais de tratamento. Na Alemanha, milhares de clínicos gerais e quase
79
todos os farmacêuticos são treinados em medicina integrada, como medicina herbal, e três quartos da população a utilizam. Em 1998,
os Estados Unidos criaram o Centro Nacional para Medicina Complementar e Alternativa (NCCAM) como parte dos Institutos Nacionais
de Saúde, que examina a medicina integrada em contexto rigorosamente científico, treina pesquisadores em medicina integrada e
dissemina informação autorizada ao público e profissionais.
Hoje em dia, um pequeno mas crescente número de escolas de medicina ocidentais estão ensinando essas terapias. Seguradores
privados de saúde e grandes empregadores estão endossando algumas terapias alternativas e incluindo-as em seus planos de benefícios.
Provedores tradicionais estão explorando ativamente uma maior integração entre abordagens médicas. Por exemplo, o grupo Apollo
Hospitals da Índia, o maior da Ásia, abriu hospitais que oferecem tanto a medicina ocidental quanto a tradicional medicina ayurvédica
e está trabalhando com o Hospital Johns Hopkins para pesquisar os benefícios da medicina ayurvédica no tratamento de doenças
80
comuns. Até 2015, a segurança e a eficácia de terapias como essas estarão estabelecidas e elas serão oferecidas a consumidores em
todo o mundo.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
33
Cuidado continuado
Cuidado continuado é o fornecimento contínuo de
serviço médico, funcional, psicológico, social, ambiental
e espiritual que permite que pessoas com condição de
saúde e/ou mental séria e persistente aumentem sua
independência funcional e seu bem-estar. Globalização,
urbanização, envelhecimento da população e escolhas
de estilos de vida, assim como diagnóstico precoce e
tratamento aprimorado de doenças intensivas, estão
contribuindo para o aumento da demanda em nível
mundial por cuidado continuado.
Hoje em dia, doenças crônicas, tais como doenças
cardiovasculares, diabetes, câncer, doenças respiratórias crônicas e transtornos mentais e neurológicos
respondem por 60% das mortes no mundo, com um
aumento projetado de 17% até 2015. Embora doenças
crônicas tenham sempre sido caracterizadas como
doenças “de rico”, quatro em cada cinco mortes hoje
25
ocorrem em países de baixa e média renda. Além de
serem a principal causa de mortes em nível mundial,
essas doenças ainda são a maior fonte de gastos, como
medido nos Anos de Vida Ajustados em função da
Incapacidade (AVAIs). Elas são responsáveis por aproximadamente metade dos gastos com doenças em todo o
25
mundo. É um fardo que continuará crescendo.
Natureza do cuidado continuado prestado – Nos
dias de hoje, programas de gestão de cuidado continuado são mais comuns, mas o custo e a complexidade
dessas abordagens manuais que requerem muita mãode-obra só as tornam compensadoras para pacientes
com os mais altos níveis de risco. Além disso, existe
ampla variação na eficácia do tratamento porque, na
ausência de padrões, vários provedores costumam
“inventar” seus próprios programas de gestão para cada
condição. Até 2015, a gestão de cuidado continuado se
valerá de padrões de tratamento derivados das melhores
práticas baseadas em evidências, será individualizado
através de aplicações genômicas e farmacogenéticas e
se dará em locais de tratamento cruzado múltiplo.
No cenário do tipo “ganha-ganha”, programas de gestão
de cuidado continuado, como o Programa-Piloto de
Pacientes Especialistas do Serviço Nacional de Saúde
do Reino Unido, que registrou uma redução de 7% no
número de consultas a clínicos-gerais, de 10% nas idas
a hospitais sem internação, um decréscimo de 16% em
atendimentos em ambulatório e pronto-socorro e uma
queda de 9% no uso de fisioterapia, serão disseminados
nos países desenvolvidos.81 Pacientes crônicos nesses
países, assim como naqueles países em desenvolvimento que conseguirem desenvolver a infra-estrutura
necessária, terão o poder de assumir o controle de
suas doenças com os programas de controle via TI,
que melhorarão os resultados e baixarão os custos.
Os países menos desenvolvidos continuarão lutando
para suprir necessidades ambientais básicas e, conseqüentemente, carecerão da infra-estrutura para limitar
a progressão das doenças crônicas. Seus esforços
para freá-las serão focados nos aspectos infecciosos
e ligados a estilo de vida que contribuem para seu
aumento (Tabela 5).
TABELA 5
Gestão de cuidado continuado em países desenvolvidos e menos desenvolvidos
34
Desenvolvidos
Menos desenvolvidos
Natureza do serviço
prestado
• Controle de doenças (proativo)
• Abordagens padronizadas a condições individuais
• Tratamento mais sob medida (p.ex., farmacogenômica,
metabolômica, ciência regenerativa)
• Nenhuma mudança – medicina tradicional combinada com
medicamentos mais avançados
Local e modo de
prestação do serviço
• Mudança dos locais tradicionais para onde o paciente estiver
(p.ex., clínicas de varejo, trabalho e casa)
• Visitas a hospitais e postos de saúde avançados do
governo
Quem prestará o
serviço
• O próprio indivíduo e a família
• Equipes de prestação de serviços de saúde, incluindo
médicos e provedores de nível intermediário
• Pessoal local e voluntários em número limitado
• Bancos de desenvolvimento, agências da ONU, agência
bilaterais de auxílio e ONGs que se tornaram mais ativas
técnica e financeiramente
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Local e modo de prestação de cuidado continuado –
Nos dias de hoje, quase todo o cuidado continuado
é prestado nos locais tradicionais com todo o custo
decorrente. Até 2015, contudo, o tratamento de
condições crônicas será centrado no local onde o paciente estiver. Dispositivos de monitoramento doméstico,
como balanças, glucômetros e medidores de pressão
arterial, transferirão automaticamente os valores diários
para prontuários eletrônicos pessoais de saúde. A
combinação desses prontuários, onde os pacientes
gravam informação, dos prontuários eletrônicos de
saúde, onde os provedores gravam informação, e da
conexão a bases de conhecimento e regras de negócio,
que automaticamente avaliarão dados e gerarão alertas
e recomendações de ação aos pacientes e prestadores apropriados, transformará a gestão do cuidado
continuado e reduzirá a necessidade de intervenções
intensivas.
No cenário do tipo “ganha-ganha”, a conectividade de
informações de saúde mais uma vez desempenha
um papel crítico na gestão do cuidado continuado.
Nos países desenvolvidos, informações de pacientes
serão prontamente acessíveis aos prestadores de
serviços, seja qual for a sua localização, e isso viabilizará a gestão proativa do cuidado continuado em
canais e locais que não são os do sistema de saúde
tradicional. O mundo em desenvolvimento seguirá esse
caminho à medida que a infra-estrutura técnica for
estabelecida. Infelizmente, no entanto, o mundo menos
desenvolvido ficará para trás na transformação do
cuidado continuado – pressões por recursos impedirão
o estabelecimento da infra-estrutura necessária e as
necessidades da saúde permanecerão centradas
nos níveis inferiores da hierarquia de necessidades e
apenas nas mais sérias e caras causas de doenças
crônicas.
Quem prestará o serviço de cuidado continuado? –
Atualmente, o médico é o principal elemento na gestão
do cuidado continuado, uma realidade que onera
seu custo e, em virtude de modelos de reembolso e
restrições de tempo dos médicos, abrevia sua duração.
Até 2015, entretanto, esse papel passará para os pacientes, que serão melhor educados acerca da condição,
de seu controle e de sinais precoces de alerta sobre
questões de saúde relacionadas. Quando problemas
de fato acontecerem, infomediários de saúde, que
controlarão múltiplas doenças crônicas e prestadores
de nível intermediário, que se especializarão em uma
doença crônica específica, responderão. O cuidado
somente será levado à atenção de um médico se e
quando problemas intensivos surgirem.
No cenário do tipo “ganha-ganha”, responsabilidade
do paciente, locais não-tradicionais de prestação do
serviço de saúde e prestadores de nível intermediário
serão as características do cuidado continuado,
tanto em países desenvolvidos quanto em países em
desenvolvimento. A mudança na responsabilidade e
na prestação do serviço serão fatores-chave para a
criação de programas abrangentes, de custo reduzido
e vitalícios. Avanços na infra-estrutura de TI, incluindo
suporte à decisão, impulsionarão a substituição do
trabalho. Eles também ajudarão a combater a “fuga
de cérebros” em países em desenvolvimento e em
países menos desenvolvidos. Nestes, o desenvolvimento do ambiente requerido para suportar o aumento
de poder e a auto-gestão continuará defasado, mas
o treinamento de maiores números de prestadores de
serviços de saúde possibilitará o aumento de esforços
em locais avançados.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
35
Prestando serviços de saúde em locais de varejo
Já estamos presenciando a transformação nos locais de prestação
de serviços de saúde. Consumidores estão cada vez mais se
voltando para locais não tradicionais, tanto localmente quanto no
exterior. Um exemplo é o serviço de saúde a varejo – a prestação
de serviços em farmácias, mercearias e grandes lojas varejistas.
Em 2006, o Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido propôs
tornar o cuidado médico mais acessível, mudando alguns tipos
de serviços do hospital para a comunidade. Isso poderia incluir
o estabelecimento, em lojas varejistas como Boots e Tesco,
de clínicas que ofereçam serviços diagnósticos e até mesmo
cirurgias. Mesmo uma transferência de cerca de 5% em serviços
dos hospitais para tais clínicas somaria £ 2,5 bilhões (US$ 4,7
82
bilhões) por ano.
Nos Estados Unidos, o surgimento do serviço de saúde a varejo é
uma tendência movida por custo e acesso. Supervisionadas por
médicos, mas contando com o apoio de enfermeiros e assistentes
médicos, as clínicas de varejo diagnosticam e tratam de um
número limitado de enfermidades comuns, como infecções de
garganta e sinusites. Corpo clínico de menor custo e despesas de
funcionamento mais baixas permitem às clínicas de varejo cobrar
pelos seus serviços uma média de US$ 45 – menos da metade do
custo de uma ida a um consultório e, no máximo, 1/5 do custo de
uma ida a um pronto-socorro. Além disso, orientações de práticas
padronizadas e tecnologia de suporte à decisão simplificam o
processo de tratamento – que costuma levar menos de 15 minutos
– ao mesmo tempo que visam manter ou mesmo melhorar a
83
qualidade do tratamento através de variação diminuída.
Exemplos de clínicas de varejo nos Estados Unidos incluem
Interfit Health, MinuteClinic e Take Care Health Systems. Seus
modelos de negócio são semelhantes, diferindo principalmente
nos seus parceiros de varejo, na tecnologia da informação e na
localização geográfica. Com pagadores privados e terceirizados
agora reembolsando os consumidores por esses serviços e alguns
empregadores auto-segurados eliminando co-participações de
pacientes em consultas e tratamentos, é certo que a concorrência
83
se acirrará.
À medida que as clínicas de varejo amadurecem e demonstram
resultados positivos em pacientes, nós provavelmente veremos
uma proliferação de locais e modelos de negócio explorando
variações nas habilidades dos prestadores de cuidado médico,
todos alardeando capacidades cada vez maiores, localizações
cada vez mais convenientes e custos cada vez mais baixos.
Exemplos de modelos de equipes de funcionários incluem uma
clínica “cabine de vídeo-consulta” com uma equipe de técnicos em
farmácia usando uma rede de médicos remotos para diagnóstico e
tratamento, clínicas com equipes de enfermeiros ou clínicas com
83
equipes de paramédicos.
36
IBM Global Business Services
Cuidado intensivo
Cuidado intensivo é o tratamento de enfermidades e
condições isoladas que ocorre tipicamente em um
consultório médico, em um pronto-socorro ou durante
uma curta internação hospitalar. Nos dias de hoje, os
sistemas de saúde ao redor do mundo são projetados
para prestar cuidado intensivo. Muito da economia
relacionada a serviços de saúde – farmacêuticos,
equipamentos médicos, educação, etc. – também está
focada no tratamento de casos intensivos.
Até 2015, no entanto, prevenção e novos tratamentos
causarão uma queda nas enfermidades intensivas e,
dessa forma, tais serviços representarão uma parcela
menor da prestação de serviços de saúde. Isso criará
uma grande mudança nos atuais canais e redes de
prestação do serviço. Naturalmente, casos intensivos
ainda ocorrerão e exigirão diagnóstico e tratamento
imediatos. Todavia, assim como ocorre com os cuidados
preventivo e continuado, certos aspectos relativos a
como, onde e quem prestará o serviço mudarão.
Natureza do cuidado intensivo prestado – Atualmente,
o cuidado intensivo se baseia nas escolhas individuais
de médicos. O valor da medicina baseada em evidências (a prática de identificar e aplicar as melhores
práticas disponíveis para tratar doenças comuns) é
muito aceito. A implementação tem sido lenta, contudo,
devido à dificuldade em obter dados sobre a eficácia de
tratamentos, os desafios em disseminar os resultados e
a inerente variação em respostas de pacientes e resul84
tados.
Até 2015, abordagens padronizadas de cuidado intensivo, desenvolvidas a partir da análise cuidadosa de
dados clínicos e da incansável documentação de
variações em pacientes, serão disseminadas. Esses
comprovados protocolos de cuidado serão dirigidos às
situações e às necessidades individuais dos pacientes e
viabilizados por sistemas computadorizados de suporte
à decisão (Tabela 6).
No cenário do tipo “ganha-ganha” de cuidado intensivo,
a redução de variações entre as práticas preservará
recursos e aprimorará resultados. Nos países desenvolvidos, a disseminada adoção de TI suportará
prontuários eletrônicos de saúde baseados em padrões
e fornecerá acesso a fontes cada vez mais ricas de
dados clínicos. Adicionalmente, prontuários eletrônicos
de saúde possibilitarão uma disseminação mais
consistente de novas e melhores práticas, embutindo-as
nas capacidades de suporte à decisão dos sistemas
de TI e aplicando-as a pacientes individuais. Nos países
em desenvolvimento, padrões de cuidado baseados em
evidências serão usados para tratar populações-pacientes com condições comuns e não muito complicadas.
Nos países menos desenvolvidos, padrões de cuidado
médico aprimorarão a instrução dos prestadores locais.
Na maioria das situações, e com exceção dos escassos
serviços móveis de saúde, pessoas que vivem em locais
remotos sem serviços básicos ainda se valerão dos
meios tradicionais para tratar enfermidades intensivas.
Locais e meios de prestação de cuidado intensivo –
Hoje em dia, condições intensivas que são urgentes,
emergentes ou requerem cirurgia são tratadas em hospitais-gerais, nos quais a habilidade e o conhecimento
de clínicos altamente treinados é ajudada por equipamentos sofisticados e caros, por ambiente apropriado,
como salas cirúrgicas esterilizadas, e pessoal treinado.
Condições não-urgentes, não-emergentes, porém intensivas, são tratadas em consultórios médicos.
Até 2015, instalações de cuidado intensivo não tentarão
mais ser “tudo para todos os pacientes”. Elas se especializarão e construirão suas competências em torno de
condições e tratamentos dirigidos. E condições intensivas não-urgentes, tais como infecção de garganta,
sinusite e otite média, serão tratadas, por exemplo, em
casa, com o uso da telemedicina, ou em clínicas de
varejo que ofereçam custo acessível, boa qualidade e
comodidade.
No cenário do tipo “ganha-ganha”, em países desenvolvidos e em desenvolvimento, os hospitais se tornarão
“centros de excelência”, dedicados a uma condição
específica, centros combinados de triagem, que determinarão a que instalações especializadas o paciente
deverá se dirigir, e centros de recuperação pós-tratamento, nos quais os pacientes serão monitorados antes
de voltar para casa. Haverá menos dependência de
idas a consultórios médicos e prontos-socorros para
tratamento de doenças intensivas não-urgentes. Mesmo
sintomas que possam indicar uma situação emergente
serão avaliados e triados com maior rapidez com a
assistência de prestadores de telemedicina, tais como
o EKGuard, baseado nos Estados Unidos, um serviço
portátil de eletrocardiograma monitorado por especial85
istas em um call center que funciona 24 horas por dia.
Infelizmente, a escassez de recursos no mundo menos
desenvolvido sufocará as mudanças nos locais de
prestação de cuidado intensivo, bem como o tratamento
de enfermidades intensivas.
Quem prestará o cuidado intensivo? – A ênfase atual
no serviço prestado pelos médicos para quase todos
os tipos de doenças intensivas se fragmentará até 2015.
Os casos mais urgentes e emergentes e, certamente, os
procedimentos invasivos continuarão sendo prestados
por clínicos muito habilidosos e treinados, que se especializarão em uma doença particular. A mudança virá
na prestação do cuidado para tipos mais rotineiros de
episódios agudos. Tais condições, muitas das quais
podem ser tratadas via telemedicina ou clínicas de
TABELA 6
Serviços de cuidado intensivo em países desenvolvidos e menos
Países desenvolvidos
Países menos desenvolvidos
Natureza do serviço
prestado
• Abordagens padronizadas criadas sob medida para
atender a necessidades e condições individuais
• Maior incorporação da medicina baseada em evidências
à prática
• Nenhuma mudança – mais e melhores medicamentos
Local e modo de
prestação do serviço
• Hospitais especializados, clínicas ambulatoriais, clínicas
de varejo
• Tratamento de casos não-urgentes e não-emergentes em
casa; turismo médico
• Acesso ampliado
• Visitas a hospitais e postos de saúde avançados do governo
Quem prestará o
serviço
• Clínicos individuais
• Equipes de prestação de serviços de saúde que incluem
médicos e provedores de nível intermediário
• O próprio indivíduo e a família
• Líderes respeitados, pessoal local em número limitado e
voluntários
• Bancos de desenvolvimento, agências da ONU, agências
bilaterais de auxílio e ONGs que se tornaram mais ativas
técnica e financeiramente
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
37
varejo, serão cuidadas principalmente pelos mesmos
tipos de prestadores de nível intermediário que irão
facilitar o cuidado preventivo e crônico.
treinar mais pessoas em menos tempo, “esticar” recursos
escassos e fornecer mais depressa prestadores de
serviços intensivos para a população.
No cenário do tipo “ganha-ganha”, esse ajuste na
prestação do cuidado intensivo ocorrerá nos países
desenvolvidos e em desenvolvimento. No mundo menos
desenvolvido, haverá permanente pressão para identificar abordagens alternativas à educação médica para
Esses países se beneficiarão da fragmentação da
prestação de serviços intensivos desde que possam
treinar e utilizar clínicos capazes de lidar com situações
rotineiras sem uma educação médica ao estilo ocidental
completa.
A prestação de serviços de saúde se torna global
Em muitos países, a prestação de serviços de saúde é considerada um negócio local, não sujeito à mesma pressão competitiva regional
ou global a que estão sujeitas empresas de muitos ramos da indústria. No entanto, o turismo médico – pacientes que cruzam as
fronteiras nacionais principalmente em busca de cuidado médico, cirúrgico ou dental – está começando a expor a prestação de serviços
86
de saúde a pressões competitivas globais. Nos dias de hoje, a Índia atrai 150 mil pacientes estrangeiros a cada ano, enquanto 375 mil
87
88
viajam para Cingapura. O Hospital Bumrungrad, na Tailândia, trata sozinho de 350 mil pacientes de 150 países diferentes por ano.
Destinos de turismo médico não estão de forma alguma limitados à Ásia. Na verdade, o mercado na Europa é estimado em € 1,0 bilhão
89
(US$ 1,3 bilhão).
O turismo médico é particularmente atraente para pacientes que enfrentam questões como o alto custo do tratamento, longos tempos de
espera e, algumas vezes, a completa impossibilidade de receber tratamento nos países de origem. Por exemplo, pacientes americanos
estão viajando para países como México, Índia ou Cingapura, onde o custo de cirurgias pode ser 90% mais baixo (Figura 8). Na Austrália,
90
na Nova Zelândia, no Canadá e no Reino Unido, onde tempos de espera para cirurgias eletivas pode exceder quatro meses , os pacientes
estão viajando para destinos onde os tempos de espera são mínimos. Além de custos inferiores e acesso ampliado, os pacientes podem
se beneficiar da qualidade do tratamento recebido. Por exemplo, no Instituto do Coração e Centro de Pesquisa Escorts e no grupo Apollo
91,92
Hospitals, da Índia, as taxas de mortalidade em alguns procedimentos são menores que as de hospitais americanos.
É claro que nem todos os serviços de saúde são apropriados para o turismo médico. Cirurgias que compartilhem as característicaschave a seguir costumam ser adequadas ao turismo médico: “(1) A cirurgia constitui tratamento para uma condição não-intensiva; (2)
o paciente é capaz de viajar sem maiores dores ou incômodos; (3) a cirurgia é simples e é comumente realizada com taxas mínimas
de complicações pós-operatórias; (4) a cirurgia requer um mínimo de tratamento complementar no local; (5) a cirurgia gera poucos
93
relatórios laboratoriais e patológicos; e (6) a cirurgia resulta em mínima imobilização pós-operatória.”
Apesar de os turistas da medicina de hoje terem o hábito de procurar tratamento em outros países por conta própria, os pagadores –
governos, empregadores e seguradores privados – estão cada vez mais firmando contratos com prestadores estrangeiros em um
esforço para controlar seus custos. Por exemplo:
• Seguindo o exemplo da Noruega, o Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido embarca pacientes qualificados para outros países
94
europeus, como Bélgica, França, Espanha e Alemanha para procedimentos selecionados.
• A empresa Blue Ridge Paper Products, dos Estados Unidos, cobre os custos médicos de seus empregados, paga pela viagem deles e
de suas famílias, e divide a economia derivada do turismo médico com os empregados (o que pode chegar a US$ 10 mil). Grandes
95,96
corporações e empregadores do governo estão estudando acordos semelhantes.
• Pagadores privados, tais como BUPA (Reino Unido), Blue Shields da Califórnia (EUA) e Health Net (EUA) firmaram contratos com
provedores estrangeiros para servir a seus membros. E novos pagadores especializados em turismo médico estão mirando empresas
95-97
de pequeno e médio porte, assim como consumidores individuais.
38
IBM Global Business Services
FIGURA 8.
Exemplos de preços para alguns procedimentos cirúrgicos em países selecionados, 2006
Estados Unidos
Procedimento
$33,000
Angioplastia
$37,000
Ponte de safena
$45,000
Substituição de quadril
$21,000
Substituição de joelho
$19,000
Histerectomia laparoscópica
$27,500
Prostatectomia laparoscópica
México
$13,125
$14,400
$9,400
$10,500
$4,275
$16,800
Costa Rica
$14,500
$13,600
$13,000
$9,500
$6,500
$11,500
Índia
$7,800
$6,650
$6,500
$6,500
$2,238
$5,900
Tailandia
$9,200
$11,000
$8,000
$8,500
$4,500
$9,500
Cingapura
$12,500
$13,500
$9,000
$10,000
$4,500
$16,000
Fonte: PlanetHospital
Nota: Preços não incluem viagem ou acomodações. Despesas podem também aumentar se houver complicações com o procedimento. Preços dos Estados Unidos refletem
reembolsos da Medicare para serviços hospitalares, mas não para medicamentos ou anestesia.
Muitos países estão ativamente desenvolvendo e promovendo suas capacidades em resposta ao turismo médico. Num esforço para
incrementar seu mercado de turismo médico de US$ 333 milhões, por exemplo, os ministérios da saúde e do turismo da Índia iniciaram
98
uma campanha de publicidade internacional para promover a prestação de serviços desaúde no país. Dubai abrirá em breve a Cidade
da Saúde de Dubai (Dubai Healthcare City), que será o maior centro médico do Oriente Médio e deverá atrair pacientes de toda a
99
região. Cingapura iniciou a Singapore Medicine, uma iniciativa governamental multi-agências para levar o país a ser uma dos principais
destinos de turismo médico, com o objetivo de atrair um milhão de turistas a cada ano – o equivalente a um mercado de US$ 3 bilhões
87
– até 2012.
À medida que a concorrência por turistas da medicina se intersifica, provedores têm procurado maneiras de se posicionar e se
diferenciar no mercado. Hospitais alemães estão anunciando seus serviços a pacientes estrangeiros, em um esforço para compensar
100
a redução de receitas proveniente das reformas para corte de gastos feitas pelo governo. Na Índia, os grupos Apollo Hospitals, Max
Healthcare e Wockhardt Hospitals formaram parcerias com agências de turismo médico, como a PlanetHospital e a Medical Tourist
International, para atingir pacientes na Europa Ocidental e América do Norte. Provedores estão também construindo instalações
moderníssimas. Por exemplo, o Escorts Hospital and Research Centre está construindo instalações médicas de US$250 milhões perto
95
de Nova Delhi, que contará com suítes de luxo, um hotel e restaurantes. Além disso, provedores têm procurado certificação e/ou
aprovação oficial, como fez o Bumrungrad Hospital ao se tornar o primeiro de mais de 80 hospitais não-americanos certificados pela
Comissão Conjunta Internacional, braço internacional da Comissão Conjunta para Aprovação de Organizações de Saúde, baseada nos
Estados Unidos. Eles também colocaram em pacotes, junto com seus serviços de saúde, outras ofertas e atrações, como safáris na
101
África do Sul ou praias na Malásia. O resultado desses esforços tem sido sempre crescentes números de consumidores em busca de
tratamento fora de seus sistemas de saúde.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
39
Resumo
No presente, muitos países desenvolvidos estão utilizando avanços em tecnologia, educação e infra-estrutura
para oferecer serviços de saúde mais movidos por valor,
mas os países em desenvolvimento e os menos desenvolvidos se posicionam em diferentes estágios na escala
evolutiva de prestação desses serviços. Novos modelos
de prestação de serviços progredirão do foco tradicional
em cuidado reativo para uma abordagem mais proativa e
personalizada, em que o serviço é prestado por prestadores de nível intermediário em uma gama de canais e
locais cada vez mais próximos do consumidor.
40
IBM Global Business Services
Até 2015, regiões desenvolvidas e mais urbanizadas de
países em desenvolvimento terão começado a trilhar
o caminho do cuidado individualizado prestado por
uma equipe de preço mais acessível e mais eficaz, em
locais mais convenientes. Áreas menos desenvolvidas
de países em desenvolvimento estarão amplamente
voltadas para o desenvolvimento da infra-estrutura
necessária para prover acesso básico aos cidadãos,
mas seu avanço será acelerado pelo avanço nos
países desenvolvidos. Os países menos desenvolvidos
continuarão lutando para satisfazer as necessidades de
infra-estrutura básica, mas eles também serão capazes
de mudar para prestadores de menor custo e para a
medicina preventiva.
6. Uma receita para responsabilidade e
transformação do tipo “ganha-ganha”
Introdução
Nas páginas anteriores, descrevemos por que
acreditamos que os sistemas de saúde ao redor do
mundo devem se submeter a uma mudança transformacional. Fizemos um esboço de uma transformação
do tipo “ganha-ganha” e o usamos para ilustrar as
diferenças fundamentais entre os caminhos nãosustentáveis que muitos sistemas atualmente seguem
e os novos caminhos que poderiam criar resultados
de sucesso para todos os envolvidos no decorrer da
próxima década.
Reconhecemos a profundidade e as dificuldades
dessa transformação e também estamos cientes de
que uns poucos esboços genéricos de mudança não
são capazes de detalhar e abordar completamente
as complexas necessidades de sistemas de saúde
individuais localizados ao longo de todo o espectro
do desenvolvimento. No entanto, também estamos
convencidos de que mudar é essencial, que um comprometimento para iniciar a jornada da transformação
deve ser feito e a ação deve ser iniciada. Para atingir
esse objetivo, concluímos este relatório com o resumo
das implicações de nossas descobertas na forma de
práticas, relevantes e amplamente aplicáveis recomendações para sistemas de saúde e seus principais
envolvidos.
Sistemas de saúde
O desafio transformacional que precisa ser enfrentado
pelos sistemas de saúde em todo o mundo é complexo
(Tabela 7). Eles devem ampliar seu foco primário em
atendimentos ocasionais que costumam ser mal coordenados para abranger a gestão vitalícia e coordenada
do cuidado preventivo, intensivo e proativo. Tal ampliação
deve ser conseguida com destinação de recursos
limitada e gradual em um ambiente de economia global
e de saúde cada vez mais competitivos. Essa tarefa
exigirá ainda o estabelecimento de um claro e consistente esquema de responsabilidade suportado por
incentivos alinhados e conceitos comuns de valor entre
os envolvidos-chave.
As recompensas de uma transformação de sucesso
são igualmente altas. O sistema de saúde transformado
se tornará um patrimônio nacional, ao invés de uma
obrigação ilimitada, dotada de recursos insuficientes.
Ele ajudará os cidadãos a que serve a levar vidas mais
saudáveis e produtivas e seu país e suas indústrias
a competir globalmente. Ele também ganhará uma
vantagem competitiva na emergente indústria global
de saúde. Nós oferecemos seis recomendações para
sistemas de saúde no tocante à mudança transformacional:
• Desenvolver uma visão comum e um plano abrangente
de longo prazo.
• Construir um argumento para mudança.
• Desenvolver um conjunto de princípios para guiar a
transformação.
• Prover cobertura universal.
• Aprimorar ao máximo as capacidades de TI.
• Equilibrar inovação colaborativa e melhores práticas
globais comprovadas.
Recomendação 1: Desenvolver uma visão comum e
um plano abrangente de longo prazo.
Transformação em saúde requer uma visão comum e
um plano abrangente de longo prazo criado com um
processo aberto e inclusivo. Isso parece óbvio, mas
raramente é feito. Na maioria das vezes, a mudança é
feita em estágios separados e soluções são criadas por
uns poucos especialistas que trabalham atrás de portas
fechadas. O resultado é o caos sistêmico e a adesão
mínima.
O primeiro passo para desenvolver uma visão e um
plano transformadores é avaliar a magnitude dos
problemas que serão enfrentados pelo sistema, sua
capacidade de enfrentar mudanças, e uma avaliação de
sua sustentabilidade geral (vide Tabela 1, página 17). Isso
incluiria o desenvolvimento de diversos cenários ilustrando a forma como eventos futuros, inclusive
mudanças no ambiente e necessidades não relacionadas à saúde, poderiam afetar o sistema atual. Esses
cenários lançarão luzes sobre as discrepâncias – financeira, de infra-estrutura, de recursos profissionais – que o
sistema poderá enfrentar. Simultaneamente à avaliação,
os participantes-chave no sistema devem colaborar
com o desenvolvimento de uma visão comum e de um
conjunto explícito de valores para o sistema de saúde
que se deseja para o futuro.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
41
TABELA 7
Implicações para os sistemas de saúde dos países
Fator relativo a sistemas
de saúde
De (típico dos sistemas de saúde atuais)
Para (transformados com êxito)
Como é visto
• Obrigação ilimitada com recursos
insuficientes
• Patrimônio para a vasta maioria de seus
cidadãos e companhias e para o país
quando ele compete globalmente
Foco do sistema
• Cuidado intensivo, reativo e ocasional
• Cuidado preventivo e intensivo
• Gestão do cuidado personalizada, vitalícia e coordenada
Responsabilidade
• Confusa, desalinhada, inconsistente ou
ausente
• Esquema de responsabilidade claro,
consistente e alinhado
Alinhamento de
incentivos
dos envolvidos
• Contraditório, conflitante ou
desalinhado
• Alinhamento do tipo “ganha-ganha” através da disposição para fazer
sacrifícios para o “bem maior” e evitar o cenário do tipo “todos
perdem”
Conceitos sobre valor
• Perspectivas individuais sem
reconhecimento de outros conceitos ou
concessões feitas
• Amplamente focados em contenção de
custos
• Concessões do tipo “ganha-ganha” equilibrando interesses dos
envolvidos em dimensões de valor (custo, qualidade, acesso e escolha)
• Valor tornado muito mais explícito para o consumidor
Escopo geográfico /
área de captura das
organizações de saúde
• Local
• Regional, nacional e global
• Locais físicos e virtuais adicionais mais
próximos do paciente
Localização
• Centrada em hospitais e consultórios
médicos
• Mais opções de canais de prestação do
serviço para o paciente
• Confusa ou ausente
• Fazer boas escolhas de estilos de vida
• Compreender como obter bom valor dos
sistemas de saúde
Acesso a informação
sobre valor, qualidade
e custos
• Escasso e incompreensível
• Abundante, acessível, transparente e compreensível
Prestação do serviço
de saúde
• Centrada no médico
• Moldada por hábito, histórico e tradição
• Canais de prestação do serviço
compartimentados e desconectados
• Equipes de prestadores de cuidados médicos centradas no paciente
• Cuidado baseado em evidências e
padronizado
• Canais de serviço múltiplos, alinhados e integrados
Informação e
conhecimento clínico
do paciente
• Baseados em papel
• Sem padronização
• Acessibilidade limitada reduzindo o valor
• Eletrônicos
• Informação padronizada e conhecimento baseado em evidências
• Decisões clínicas no tocante ao cuidado compartilhadas e
interoperáveis, acessíveis, seguras e privativas
Inovação
• Mudanças em custos e exploração de
ineficiências do sistema e distorções de
mercado
• Novos equipamentos e remédios
• Lentidão entre a pesquisa e o uso
disseminado
• Reforma no sistema
• Novos tratamentos com melhor custo-benefício e melhor coordenação
dos tratamentos
• Mais rápida adoção de melhores práticas
Cobertura de seguro
• Alguns sistemas com cobertura universal
• Visão de curto prazo sobre cobertura
• Cobertura universal para serviços essenciais
• Visão de cobertura por toda a vida
Saúde pública
• Compartimentada
• Focada em necessidades ambientais e
imunizações
• Conectada
• Ampliada para incluir biosupervisão em tempo real, pandemias, etc.
Responsabilidade do
paciente / consumidor
42
IBM Global Business Services
Uma vez estabelecida uma visão comum, um plano
mestre para mudança deve ser criado. Além da visão
comum e dos valores, tal plano deve incluir:
• Um modelo geral de governança incluindo representantes dos envolvidos-chave para supervisionar a
implementação e as revisões do plano.
• Uma lista de ítens “não-negociáveis” tão importantes
que não podem ser comprometidos no processo de
desenvolvimento da visão e do plano.
Recomendação 2: Construir um argumento para
mudança.
• Um plano de transição focando nas áreas que
receberam notas baixas na avaliação da capacidade
de mudar.
• Um plano geral de implementação mostrando o
seqüenciamento e as dependências das principais
iniciativas de mudança.
• Um esquema de responsabilidade e um conjunto de
incentivos projetados para maximizar o sucesso dos
envolvidos dentro do contexto do “bem maior” (vide
na Tabela 8 um exemplo de esquema de responsabilidade baseado na hierarquia de necessidades de
saúde).
• Um quadro de resultados ou sistema de controle de
desempenho para medir o progresso da transformação dos sistemas de saúde.
• Uma estrutura de decisão, talvez baseada na hierarquia de necessidades de saúde, para estabelecer
a fronteira adequada entre direitos da sociedade e
serviços de mercado.
Dado o nível de mudança necessário, o número de
pessoas afetadas pela transformação na saúde e sua
extraordinária sensibilidade no tocante a questões
ligadas à saúde, a relutância e a resistência a mudanças
serão barreiras consideráveis. Decisões serão
confrontadas por aqueles que serão afetados negativamente, mesmo quando elas forem o melhor caminho
para o bem maior. Constantes lembretes da necessidade
de mudança serão requeridos para manter a vontade
coletiva viva e forte.
O argumento para mudança desenvolvido na avaliação
deve ser claramente documentado de uma forma que
possa ser entendido por todos os envolvidos-chave,
inclusive consumidores. Esse argumento deve ser comunicado com freqüencia, tanto para educar quanto para
“vender” os benefícios que a transformação trará ao final
do processo. O argumento para mudança deve incluir
um provável cenário do tipo “todos perdem”, ilustrando o
que aconteceria se o sistema de saúde chegasse a um
beco sem saída e lembrando os envolvidos dos riscos e
do lado negativo de não mudar.
• Um plano de gestão de mudança, incluindo planos de
educação e comunicação.
TABELA 8.
Exemplo de esquema de responsabilidade baseado na hierarquia de necessidades de saúde
Prestadores
Pagadores
Fornecedores
Consumidores
Sociedade
Governo
Saúde ótima
Melhoria
Necessidade
Básica
Ambiental
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
43
Recomendação 3: Desenvolver com conjunto de
princípios para guiar a transformação.
Vivemos em um ambiente em constante mudança e
nenhum plano consegue prever todas as possibilidades
ou antecipar as mudanças que certamente ocorrem
durante implementações prolongadas. Sendo assim, um
conjunto de princípios se faz necessário para ajudar
na tomada de decisão e em outras atividades. Esses
princípios poderiam incluir afirmativas, tais como:
• O sistema de saúde deve ser sustentável. Mudanças
feitas nele devem ser consideradas à luz de todo o
ambiente e das crescentes necessidades de saúde.
• O sistema de saúde deve ser acessível para o
indivíduo, os pagadores terceirizados e a sociedade.
• O sistema de saúde deve prover cobertura universal
para um conjunto essencial de serviços que reflita a
visão comum.
• Serviços não disponíveis através da cobertura
universal devem ser disponibilizados como serviços
de mercado. Alguns países poderiam ainda adotar
o princípio de que o fornecimento de serviços de
mercado não deverá abalar a prestação de serviços
universais.
• Preços e qualidade devem ser transparentes,
relevantes e compreensíveis no suporte à compra
baseada em valor e na melhoria do valor.
• Soluções para transformar o sistema de saúde devem
ser práticas no curto e no longo prazo e o mais justas
possível com os envolvidos afetados pela mudança.
• O sistema de saúde deve ser condizente com as
questões nacionais relacionadas à saúde.
• Recursos públicos devem ser alocados com base na
maior necessidade e no maior benefício retornado
para a sociedade em geral. De uma forma ideal, isso
incluiria as métricas para ajudar a determinar necessidade e benefício.
• Prestadores não devem se beneficiar de falhas
médicas, como reparar erros de tratamento, ou do mau
uso, uso excessivo ou insuficiente de diagnósticos e
tratamentos médicos.
44
IBM Global Business Services
• Propostas de solução devem incluir estimativas
baseadas em custo total, inclusive despesas administrativas e outras que possam anular potenciais
economias ou benefícios.
• Soluções propostas devem ser comparadas ao cenário
do tipo “todos perdem”, não à atual situação insustentável.
• Deve haver transparência em todas as tomadas de
decisão.
• Críticas devem ser feitas em fóruns abertos e requerer
soluções alternativas com fundamentação.
Recomendação 4: Prover cobertura universal.
Todos os sistemas de saúde devem adotar a cobertura
universal e equilibrar abrangência e capacidade geral
de pagamento. Isso não quer dizer que um sistema de
pagador único patrocinado pelo governo seja a única
solução. A cobertura universal pode ser baseada no
mercado através de vouchers e outros mecanismos.
No entanto, independentemente de como ela é alcançada, os sistemas de saúde devem oferecer a todos
os cidadãos um pacote básico de serviços e produtos
cobertos, com subsídios para aqueles que não podem
pagar pela cobertura, para que seja baseado em valor e
visto como patrimônio para os cidadãos e o país.
Recomendação 5: Aprimorar ao máximo as
capacidades de TI.
Decisões racionais de todos os tipos sobre saúde e
transformação do tipo “ganha-ganha” requerem melhor
informação. Uma robusta infra-estrutura de TI, que possibilite a conexão de prontuários eletrônicos, prontuários
pessoais e redes interoperáveis com envolvidos-chave,
é necessária para fornecer a informação para melhorar
a qualidade e o custo, para minimizar os desperdícios
clínico e administrativo, para melhorar a produtividade
clínica, para informar e, como conseqüência, dar mais
poder aos consumidores, para tomar decisões bem
fundamentadas, e para deflagrar percepções que podem
levar a inovações. Planos de transformação devem incluir
uma visão, estratégias e recursos para o desenvolvimento da infra-estrutura de TI.
Recomendação 6: Equilibrar inovação colaborativa
com melhores práticas globais comprovadas.
O argumento para mudança em serviços de saúde
na Recomendação 2 responde à pergunta “Por que
mudar?” Mas há mais questões que ainda precisam ser
respondidas, dentre elas:
• O que precisamos fazer para transformar o sistema de
saúde?
• Como desenvolvemos soluções do tipo “ganha-ganha”
para escolhas aparentemente inconciliáveis? Por
exemplo, como uma nação estende cobertura a todos
os cidadãos sem aumento significativo de custos?
Ou como uma nação encoraja a inovação ao mesmo
tempo que provê cobertura de seguro para serviços
que seja “razoável e necessária”?
• Como fazemos o que precisa ser feito?
• Como conseguimos aceitação para as mudanças
necessárias?
• Como implementamos as mudanças necessárias?
As respostas para essas perguntas raramente serão
evidentes. Ao contrário, elas serão determinadas por
uma combinação de respostas inovadoras e melhores
práticas comprovadas provenientes de todo o mundo.
Inovações capazes de lidar com os desafios de
sistemas, multi-empresas e específicos de cada empresa
na transformação dos sistemas de saúde exigirão ampla
colaboração, comprometimento e esforço entre as
disciplinas e os envolvidos. Sempre que possível, essas
inovações devem ser testadas através de programaspiloto projetados para demonstrar viabilidade e trazer à
tona conseqüências secundárias.
Ainda que cada sistema de saúde seja único, essa
constatação não deve inibir a identificação e a utilização
de melhores práticas comprovadas. Com certeza, muitas
melhores práticas não podem ser tiradas de um sistema
de saúde e inseridas em outro, mas elas podem e
devem ser avaliadas e servir de base para novas idéias,
lições e soluções modificadas.
Cinco regras básicas para uma transformação de
sucesso
Nossas recomendações são relativamente diretas, mas
mudança transformacional não costuma ser fácil. Já
expusemos alguns desses pontos antes, porém vale a pena
considerá-los uma vez mais:
• Reconhecer que o status quo não é sustentável.
Influenciadores-chave e tomadores de decisão não devem
despender tempo e energia defendendo e mantendo
sistemas insustentáveis.
• Conciliar conceitos sobre valor entre os vários envolvidos.
Uma definição comum dos desafios e uma visão comum são
necessárias para evitar que se chegue a um impasse.
• Todos os envolvidos devem estar dispostos a mudar antes
que eles não lhes sobre outra escolha a fim de atingir
um futuro do tipo “ganha-ganha”. Uma atitude do tipo
“consertem as coisas, mas não mexam comigo” é irreal; o
nível necessário de mudança afetará a todos.
• Estar disposto a priorizar e tomar decisões difíceis (por
exemplo, decisões acerca de ética médica ou necessidade
médica versus aprimoramento médico), mesmo que o
debate seja polêmico.
• Acreditar que mudança transformacional em saúde pode ser
alcançada e deve ser feita. Sem essa crença, é muito fácil
sucumbir à inevitável resistência, aos obstáculos e aos
desafios.
Pagadores
Na maioria dos sistemas de saúde, existem pagadores
públicos (p.ex., governos) e privados (p. ex., seguradores de saúde ou empregadores). Os exatos papéis
desempenhados por pagadores privados variam
conforme o sistema; em alguns casos, eles estão se
metamorfoseando de seguradores de risco e administradores de pagamentos em prestadores de serviço
com valor agregado, com consumidores melhor
definidos. A Tabela 9 representa as mudanças que
costumam ser requeridas para que pagadores tenham
sucesso em um sistema de saúde transformado.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
45
TABELA 9
Implicações para pagadores
Fator relativo a pagadores De (típico dos sistemas de saúde atuais)
Responsabilidade
• Rede adequada de serviços essenciais a um
custo razoável
• Abordagem holística para gestão de saúde, incluindo
melhor gestão preventiva e continuada
• Fornecer valor através da melhoria das condições de
saúde dos membros
Incentivos
• Minimizar custos no curto prazo
• Ajudar provedores a prestar serviços e consumidores a obter valor a
curto e longo prazo
Gestão da informação
• Foco interno administrativo/operacional (p.ex.,
processamento de pedidos preciso e pontual;
bons dados atuariais para determinação de
preços)
• Maior foco externo para melhorar condições de
saúde do paciente e ajudar provedores a prestar serviços de maior
valor
Inovação
• Melhores previsões e sinistralidade controlada
• Produtos e serviços personalizados
• Remover barreiras à inovação por provedores e fornecedores
Base para concorrência
para pagadores
privados
• Preço, cobertura, tamanho da rede,
processamento de pedidos e capacidade de
resposta.
• Informação personalizada e acionável para melhorar
a saúde e a prestação do serviço de saúde
• Serviços dirigidos cobrindo um espectro de
necessidades de saúde (p.ex., preventivo, intensivo e continuado) e
canais de prestação mais amplos; valor prestado
Coordenação de
seguros públicos e
privados
• Não-coordenado, às vezes proibido por
regulamentações
• Coordenado e alinhado com maior compartilhamento de melhores
práticas
Nossas recomendações para pagadores são:
• Desenvolver uma proposição de valor mais atraente
para consumidores e prestadores. Reparar relacionamentos com consumidores, que querem saber por
que não podem obter o tratamento de que precisam,
e prestadores, que querem saber por que não podem
fazer aquilo de que o paciente precisa, através do
compartilhamento de informação sobre custo e
qualidade. Esse dado pode ajudar prestadores a
melhorar a qualidade e a eficiência de suas práticas
e consumidores a fazer melhores escolhas e obter
melhor benefício de seu sistema de saúde.
• Adotar estratégias de segmentação de consumidores
mais sofisticadas e desenvolver canais múltiplos
coordenados para melhor servir aos consumidores.
Juntamente com a determinação do melhor conjunto
de serviços que serão oferecidos e a base para diferenciação, determinar a melhor forma de alinhar canais
e locais de prestação do serviço.
• Assumir uma visão de valor de maior prazo, se
possível vitalício. Fornecer incentivos para atenuar
riscos futuros.
• Alinhar reembolso e incentivos com cuidado intensivo
46
Para (transformados com sucesso)
IBM Global Business Services
preventivo e proativo, assim como com abordagens
inovadoras e acessíveis de saúde e serviços de saúde.
• Trabalhar colaborativamente com organizações
prestadoras de serviços de saúde (OPSSs) e clínicos
para desenvolver um plano de transição viável para
reembolso baseado em valor. Importantes investimentos e esforços podem ser requeridos das OPSSs
(p.ex., hospitais ou consultórios médicos) para migrar
para reembolso baseado em valor. Essas organizações
devem ser capazes de manter viabilidade financeira
durante o período posterior aos investimentos e até os
benefícios serem concretizados.
• Recompensar prestadores que atinjam melhores resultados e valor – e ajudar prestadores menos eficazes a
melhorar seu desempenho.
• Ser transparente. A fundamentação para a cobertura
deve ser clara, consistente e compreensível.
Informação de custo e qualidade referente aos prestadores da rede para as condições médicas chaves
deve ser acessível, compreensível e relevante.
• Modernizar as operações administrativas para torná-las
mais simples e centradas no consumidor.
• Desenvolver sistemas de informação intra- e
interoperáveis para aprimorar o intercâmbio de dados
e converter dados em informação significativa.
Organizações prestadoras de serviços de saúde (OPSSs)
A maioria dos sistemas de saúde está centrada em
hospitais e consultórios médicos. Mas a prestação de
serviços de saúde está mudando, com novos modelos
de negócio, canais, serviços, instalações, habilidades e a
necessidade de melhores informações administrativas e
clínicas. A Tabela 10 sintetiza as mudanças necessárias
para que as organizações prestadoras de serviços de
saúde tenham êxito em um sistema de saúde transformado.
Nossas recomendações para essas organizações são:
• Reconhecer que a complexidade cada vez maior do
ambiente de saúde tornará cada vez menos provável
que sua organização possa suprir tudo para todos os
pacientes. Concentrar-se em competências essenciais
e diferenciar sua organização de concorrentes tanto
tradicionais quanto não-tradicionais.
• Ajudar a informar e dar poder aos consumidores,
sendo transparente com relação a preço e qualidade.
• Adquirir uma compreensão ampla de sua estrutura de
custos. Considerar a maneira como fluxos de recursos,
tipos de serviços ou relações com consumidores
mudarão em um sistema de saúde que se desenvolve
rapidamente.
• Avaliar planos de crescimento à luz das possíveis
mudanças no ambiente da saúde. Tomar cuidado com
as armadilhas inerentes a estratégias projetadas para
maximizar renda em ambientes de reembolso que
estão fadados a mudar.
• Da mesma forma que os pagadores, segmentar
clientes e desenvolver uma estratégia de canais.
Reconhecer os novos influenciadores na compra de
serviços de saúde, como os infomediários de saúde.
• Desenvolver equipes de prestadores de serviço
médico e combinar suas habilidades e suas localizações com as necessidades dos consumidores. Tornar
o serviço mais centrado no paciente e desenvolver
o papel dos prestadores de nível intermediário em
cuidado preventivo, continuado e intensivo de rotina.
• Desenvolver e seguir processos e planos de cuidado
padronizados e baseados em evidências. Reduzir a
variação em processos e planos de saúde e aperfeiçoá-los continuamente.
• Implementar prontuários eletrônicos interoperáveis.
Fornecer aos seus profissionais acesso a informações
do paciente e a conteúdo médico relevante durante o
tratamento.
TABELA 10
Implicações para organizações prestadoras de serviços de saúde
Fator relativo a
organizações prestadoras
de serviços de saúde
De (típico dos sistemas de saúde atuais)
Para (transformado com sucesso)
Responsabilidade
• Segurança e qualidade com poucos
incentivos e penalidades
• Segurança, valor e acesso
Incentivos
• Incentivos financeiros para tratar e fazer maior
número de serviços
• Incentivos financeiros para obter melhores resultados e seguir
padrões baseados em evidências
Gestão da informação
• Baseada em papel
• Não-padronizada
• Acesso limitado reduzindo valor
• Eletrônica
• Informação padronizada e conhecimento
baseado em evidências
• Compartilhada, interoperável, acessível, segura
e privativa, orientando decisões clínicas no
ponto de cuidado
Inovação
• Novas tecnologias médicas para gerar renda
adicional
• Pesquisa básica em centros acadêmicos de
medicina
• Foco em manter pessoas saudáveis
• Melhorias no valor e na qualidade total do atendimento
• Adoção mais rápida de melhores práticas e métodos
Base para concorrência
• Cobertura geográfica e reputação
• Ampla gama de serviços
• Novas tecnologias
• Valor diferenciado (p.ex., custo, qualidade e acesso)
• Serviços dirigidos de maior valor
• Canais/locais mais próximos do paciente
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
47
Médicos e outros profissionais da saúde
Muitos dos mesmos fatores que afetam as organizações
prestadoras de serviços de saúde também afetarão os
prestadores de serviços médicos. Eles terão que atender
às necessidades de compradores mais conscientes
que procuram obter mais benefícios de seu sistema
de saúde. A Tabela 11 resume as mudanças requeridas
de médicos e outros profissionais da saúde para que
tenham êxito em um sistema de saúde transformado.
Nossas recomendações para esses profissionais são:
• Desenvolver parcerias colaborativas com pacientes.
Ajudar consumidores a assumir maior responsabilidade por sua saúde e sua interação com o sistema
de saúde. Criar fidelidade ao se disponibilizar a ouvir
e trabalhar colaborativamente com pacientes para
atender às suas necessidades e suas expectativas.
• Esperar e monitorar a adesão do consumidor. Tanto
clínicos quanto pacientes devem fazer sua parte para
alcançar os melhores resultados.
equipe de prestadores de serviços médicos. Priorizar
a boa comunicação e a coordenação do serviço entre
os membros da equipe.
• Desenvolver e utilizar processos e planos de saúde
padronizados e baseados em evidências. Reduzir as
variações e aperfeiçoá-los continuamente.
• Ajudar a desenvolver medidas e dados de resultados
relevantes. A tarefa, difícil mas não insuperável, exigirá
colaboração proveniente das instalações médicas e
dos envolvidos.
• Utilizar prontuários eletrônicos conectados para ter
acesso a informação sobre o paciente e a conteúdo
médico relevante durante o tratamento e para melhor
coordená-lo.
• Reconhecer o desafio representado por uma transformação do tipo “ganha-ganha”, ajudar a moldar o futuro
e tornar-se parte da solução. Ao invés de priorizar
o status quo, concentrar-se nas oportunidades que
acompanham a mudança.
• Estar preparado para trabalhar como parte de uma
TABELA 11
Implicações para médicos e outros profissionais da saúde
Fator relativo a
médicos e outros
profissionais da
saúde
48
De (típico dos sistemas de saúde atuais)
Para (transformado com sucesso)
Responsabilidade
• Inconsistente para o paciente ou o pagador
• Qualidade do serviço (não-clínico)
• Poucas conseqüências (p.ex., punir “maçãs
podres”)
• Condições de saúde e resultados melhorados pela adoção de
padrões baseados em evidências
• Desempenho geral melhorado
Incentivos
• Essencialmente financeiros e baseados em
volume (p.ex., pacientes e procedimentos)
• Baseados em valor, alinhados com responsabilidades entre
serviços preventivos, intensivos e continuados
Gestão da informação
• Confiando principalmente na memória e no papel
• Auxiliada por sistemas eletrônicos com abrangente
informação sobre o paciente e avançado suporte à
decisão clínica
Inovação
• Sufocados pela inovação e por novas tecnologias
• Rápida adoção de novos conhecimentos e
abordagens através do uso de ferramentas de
suporte à decisão clínica
Base para concorrência
• Localização e reputação
• Valor maior e cuidado personalizado
Relação com o paciente • Paternalista
• Prescritiva
• Parcerias colaborativas
• Compartilhamento de conhecimentos na tomada
de decisão
Abordagem do
tratamento
• Padronizada e baseada em evidências, feitas sob
medida para situações individuais
• Parte de uma equipe colaborativa
• Decisões individuais baseadas na experiência e na
“esfera de influência” (p.ex., professores ou
colegas)
IBM Global Business Services
Fornecedores
Nossas recomendações aos fornecedores são:
A transformação cria mudanças ao longo de toda a
cadeia de valor dos sistemas de saúde. Isso impõe
um desafio especial para os fornecedores, tais como
a indústria farmacêutica e os fabricantes de equipamentos, cujas organizações são comumente globais
e baseadas em pesquisas, o que cria significativas
considerações de tempo ao responder à mudança.
Ademais, essas empresas já se encontram sob crescente pressão devido à noticiada retirada de produtos
do mercado, a medicamentos conhecidos que caem
em domínio público a velocidades sem precedentes e a
expectativas de retorno para os acionistas que são cada
vez mais difíceis de atender. Em um sistema de saúde
focado em responsabilidade e valor, os fornecedores
também enfrentarão crescente pressão para desenvolver
produtos que ofereçam substantivo valor de longo prazo
(p.ex., prevenindo ou adiando, tratando e controlando
uma doença crônica) em oposição a produtos e tratamentos que concorrem entre si, mas não representam
verdadeiros avanços. A Tabela 12 sintetiza as mudanças
requeridas de fornecedores para que tenham sucesso
em um sistema de saúde transformado.
• Reconhecer que, à medida que os prestadores implementem prontuários eletrônicos conectados, eles
receberão dados de resultados cada vez mais valiosos
e serão capazes de revisar protocolos mais depressa
que suas empresas podem conduzir estudos. Colaborar
com organizações prestadoras de serviços de saúde e
clínicos para desenvolver, testar e comprovar a eficácia
de produtos que verdadeiramente melhorem resultados
no longo prazo, ou arriscar ser deixado de fora da briga.
Tentar familiarizar-se com as iniciativas dos prestadores
viabilizadas por TI para obter melhor e mais completa
informação sobre resultados e aprimorar produtos e
seus respectivos protocolos.
• Identificar e estabelecer relacionamentos com os
novos influenciadores da compra de serviços de
saúde, incluindo infomediários, pagadores, agências
reguladoras e grupos de pacientes, que estão cada
vez mais definindo os limites da inovação. Ser capaz
de demonstrar de maneira clara e atraente o valor de
produtos-chave.
TABELA 12
Implicações para os fornecedores
Fator relativo a
fornecedores
De (típico dos sistemas de saúde atuais)
Para (transformado com sucesso)
Responsabilidade
• Responsabilidade aumentada para pagadores, pacientes e agências
• Responsabilidade predominantemente sobre
reguladoras para desenvolver equipamentos e tratamentos com bom
acionistas e agências reguladoras; resultados
representados por volume de vendas, e não por valor custo-benefício
Incentivos
• Preços dos produtos são alinhados com produtos • Preços mais altos pagos por equipamentos e tratamentos
inovadores que ajudam a criar melhores resultados ou a diminuir
concorrentes já disponíveis, na certeza de que os
custos (ou seja, melhorar o valor)
custos serão reembolsados
• Vender mais, independentemente da eficácia clínica
Gestão da informação
• Compartimentada dentro da empresa e
funcionalmente
• Interoperável entre os envolvidos nos sistemas de saúde, incluindo
agências reguladoras
Inovação
• Pesquisa e desenvolvimento caros levando a
tratamentos do tipo “tamanho único” que
compartilham algumas características
terapêuticas e econômicas
• Inovação colaborativa voltada a doenças (p.ex., com prestadores)
• Pacotes de solução dirigidos a pacientes que se beneficiarão ao
máximo (p.ex., testes diagnósticos, terapêutica, dispositivos de
monitoramento e serviços)
• Dispositivos personalizados, miniaturizados e móveis para casa e
outros locais
“Comprador”
econômico
• Prestadores individuais
• Pagadores (que aprovam o reembolso); grupos de pesquisa
independentes e terceirizados (p.ex., os Centros para Educação e
Pesquisa Terapêutica nos Estados Unidos); e pacientes que
estejam gerindo ativamente o valor dos serviços de saúde
Base para concorrência
• Drogas conhecidas, no caso da indústria
farmacêutica
• Novas características/funções em
equipamentos médicos
• Tamanho da força de venda e orçamento de
marketing
• Melhores resultados de longo prazo ou menores preços para
resultados equivalentes
• Impacto na força de vendas e no orçamento de marketing
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
49
• Perceber que a prestação de serviços de saúde é em
geral fragmentada, com pouco conhecimento acerca
do progresso do paciente ou de resultados entre as
partes (p.ex., hospitais, clínicas, consultórios médicos e
lares). Tornar-se um integrador entre os repositórios de
conhecimento dos sistemas de saúde. Compreender o
valor que os produtos oferecem ao paciente em todos
esses locais. Ajudar a comunicar e a otimizar esse valor
em cada local.
• Reconhecer o impacto que pacientes e prestadores
sofrerão dos resultados de logo prazo dos produtos.
Ajudar a identificar os pacientes e os prestadores
certos e ensiná-los a alcançar melhores resultados com
produtos-chave através do fornecimento de informação
acessível e compreensível ao longo de todas as etapas
do tratamento. Usar esses relacionamentos fortalecidos
para melhor acompanhar e aperfeiçoar resultados de
produtos ao longo de todo o ciclo de vida do produto e
do tratamento.
Consumidores
Consumidores deverão assumir responsabilidade por
sua saúde e por maximizar o benefício que receberão
do sistema de saúde transformado. Isso irá requerer
mudanças fundamentais em atitudes e comportamentos.
A Tabela 13 resume as mudanças que eles precisarão
fazer para ajudar a transformar a saúde.
Nossas recomendações para os consumidores são:
• Aprender sobre saúde e assumir responsabilidade por
levar um estilo de vida saudável. Tirar vantagem de
programas de educação sobre como viver com saúde
e colocar esse conhecimento em prática. Tornar-se
advogados e professores ao promover a educação
em saúde nas escolas e incorporar conceitos de vida
saudável na educação dos filhos.
• Aprender sobre os sistemas de saúde e tornar-se
compradores conscientes. Utilizar infomediários de
saúde.
TABELA 13
Implicações para os consumidores
Fator relativo a
consumidores
De (típico dos sistemas de saúde atuais)
Para (transformados com sucesso)
Responsabilidade
• Limitada se segurado
• Responsabilidade financeira excessiva para
serviços de saúde, se não-segurado
• Ter um estilo de vida mais saudável dentro de parâmetros ambientais
• Gerir e coordenar serviços de saúde com assistência de infomediários
• Carga financeira razoável
Incentivos
• Utilizar o sistema para eventos segurados
com pouco conhecimento de causas,
custos, etc.
• Permanecer saudável
• Maximizar benefício dos serviços de saúde
• Seguir orientações (p.ex., programas de gestão continuada)
Gestão da informação
• Processo manual para gerir informação
sobre saúde pessoal ou condições
específicas
• Pouca assistência de terceiros
• Processos de gestão de informação automatizados e integrados (p.
ex., prontuários eletrônicos pessoais de saúde)
• Assistência de infomediários de saúde
• Informação e serviços acessíveis e online (p. ex., portal dinamarquês)
Inovação
• Não relevante, uma vez que se refere à
prestação do serviço
• Novas maneiras de levar um estilo de vida mais saudável
• Como utilizar da melhor forma o sistema de saúde para lidar com as
necessidades individuais
Atitude e expectativa
gerais
• Alguém deve pagar para consertar o que quer
que esteja errado comigo, independentemente
do custo, da causa ou do benefício para a
sociedade
• Sou responsável por ter um estilo de vida mais saudável
• Meu sistema de saúde deve me ajudar a viver minha vida (isto é,
solucionar ou prevenir problemas de saúde)
Visão de saúde
• Relação passiva
• Saúde vista como ausência de sintomas
(ou seja, nenhuma consideração até ficar
doente)
• Relação ativa e ativista
• Planeja com antecedência, melhor informado e sabe mais
sobre condições de saúde e riscos
Preocupação com
saúde
• Mais preocupado com os níveis inferiores
e intermediários na hierarquia das
necessidades de saúde
• Cada vez mais preocupado com melhorias na saúde e otimização
Abordagem para
escolha de provedores
• Informação de experiência de amigos e
família
• Percepções individuais sobre serviço sem
capacidade de discernir verdadeiro valor
clínico devido à falta de informação
• Compradores mais instruídos e conscientes, cada vez mais capazes de
“treinar” pessoas com diferentes níveis de educação em saúde
• Valor geral
50
IBM Global Business Services
• Esperar que organizações prestadoras de serviços de
saúde e clínicos forneçam informações sobre preço e
qualidade. Não imaginar que o seu provedor ou organização prestadora de serviços de saúde seja “um dos
bons”.
• Criar e manter um prontuário pessoal. Usá-lo para
consolidar informação relevante e precisa de natureza
clínica e sobre saúde.
• Documentar diretrizes avançadas de tratamento, tais
como testamentos em vida ou decisões sobre o fim da
vida, poder médico do advogado, doações de órgãos,
etc. Certificar-se de que sua família e seus prestadores
de serviços médicos conheçam suas expectativas e
seus desejos.
• Esperar que seus prestadores aceitem informação
de seu prontuário pessoal e usem os prontuários
eletrônicos como suporte à decisão clínica para
diagnóstico e tratamento terapêutico adequado.
Assuntos de saúde são numerosos e difíceis de lidar
apenas com informação contida na memória de um
prestador de serviço ou acessível em papel. Como
declarou de forma sucinta o ex-líder da Câmara dos
Representantes dos Estados Unidos e fundador do
Centro para Transformação da Saúde, Newt Gingrich,
102
sobre prontuários médicos em papel, “papel mata.”
Sociedades
Expectativas e normas da sociedade são moldadas por
um número de grupos que incluem governos, meios de
comunicação e empresas. Embora alguns consumidores
possam se recusar a mudar e outros possam aderir de
imediato, expectativas e normas da sociedade podem
influenciar atitudes e comportamentos dos consumidores ao longo do tempo. A Tabela 14 sintetiza as
mudanças na sociedade necessárias para transformar a
saúde.
Recomendações para os grupos que influenciam expectativas e normas da sociedade são:
• Conhecer mais sobre os desafios relativos à saúde.
• Participar ativamente de esforços nacionais ou
regionais para melhorar a saúde. Não deixar esses
esforços somente para aqueles que fizerem parte do
sistema.
• Ajudar a educar os consumidores sobre assuntos
ligados à saúde e sobre o que eles podem fazer individual e coletivamente para fazer a diferença.
• Ajudar a promover estilos de vida saudáveis. Por
exemplo, insistir para que a educação física conste da
grade curricular de todas as escolas públicas. Exigir
também que os programas alimentares das escolas
apóiem escolhas de vida saudáveis.
TABELA 14
Implicações para as sociedades
Fator relativo a
sociedades
De (típico dos sistemas de saúde atuais)
Para (transformados com sucesso)
Responsabilidade
• Confusa, implícita ou ausente
Incentivos
• Contar com incentivos e pedir mais
Gestão da informação
• Amplamente ignorada
• Apoiar cobertura universal, serviços de alto valor e
decisões difíceis para utilizar recursos escassos da
melhor maneira
Inovação
• Irrelevante, uma vez que se refere apenas à
prestação do serviço
• Enfatizar transparência e educação
• Novas maneiras de promover estilos de vida mais
saudáveis
• Convocar todos os consumidores a assumir
responsabilidade por sua saúde e cuidado da saúde
Expectativas sobre
saúde
• Distribuição bipolar: a saúde deve ser
“gratuita” ou a saúde é inacessível ou
proibitivamente cara
• Reconhecimento da limitação de recursos
• Concessões necessárias quando da determinação de
direitos da sociedade versus serviços de mercado
Interesse por
informação eletrônica
• Segurança e privacidade
• Acesso à informação relevante preciso e seguro
para aprimorar qualidade e segurança
• Claro reconhecimento da necessidade de tomar decisões difíceis e fazer
concessões e da necessidade de conciliar conceitos sobre valor
• Expectativas e promoção de estilos de vida mais
saudáveis
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
51
 Manter a pressão nos sistemas de saúde para mudar e
ir de encontro às necessidades de seus consumidores.
Governos
Governos são simultaneamente os mais influentes e os
mais relutantes promotores de mudança em sistemas de
saúde. Eles são os mais influentes devido ao seu poder
de compra – a grande porção de serviços que é paga
com recursos públicos – e na sua capacidade de estabelecer políticas e de regulamentar. Os cidadãos esperam
dos governos liderança para resolver os maiores desafios
da sociedade. Ao mesmo tempo, os governos também
tendem a ser os mais relutantes promotores de mudanças
por causa da dificuldade e da responsabilidade política
de fazer mudanças em grande escala na saúde.
Em conseqüência disso, a crise na saúde colocou
os governos em uma posição difícil: é extremamente
arriscado e difícil mudar, mas o problema é importante demais para ser ignorado. A Tabela 15 resume as
mudanças que os governos precisam fazer para ajudar
a transformar os sistemas de saúde.
Nossas recomendações para os governos são:
• Admitir que existe um problema. Em seguida, liderar,
educar e estar disposto a tomar decisões difíceis para
ajudar a solucionar o problema.
• Modificar e estabelecer políticas e regulamentações
para remover barreiras, como a miscelânea de regulamentações de licenciamento, viabilizar e promover
as ações certas. Eliminar políticas conflitantes, como
subsidiar os plantadores de tabaco e promover os
benefícios de não fumar.
• Enfatizar valor, responsabilidade e alinhamento de
TABELA 15
Implicações para os governos
Fator relativo a governos De (típico dos sistemas de saúde de hoje)
Para (transformado com sucesso)
Responsabilidade
• Responder a questões urgentes
• Evitar lidar com questões críticas (a saúde
é vista em muitos países como um assunto
delicado e controverso e, por isso, é evitado)
• Liderar
• Reunir as partes interessadas para construir a visão e o plano
• Priorizar e tomar decisões difíceis
• Equilibrar necessidades de curto e longo prazos
• Criar clareza em torno de valores
Incentivos
• Ser reeleito
• Conter custos de curto prazo
• População saudável
• Competir globalmente
• Valor (p.ex., gerir altos custos)
Gestão da informação
• Fragmentada e descoordenada
• Eletrônica
• Disponibilidade e transparência de dados para auxiliar a pesquisa
Inovação
• Inconsistente
• Soluções temporárias para problemas
complexos e de longo prazo
• Políticas e programas de educação para melhorar
condições de saúde
• Dirigir políticas sobre questões fundamentais de saúde e bem-estar
• Destinar verbas para pesquisa para manter as pessoas saudáveis
• Remover barreiras à inovação (p.ex., práticas de reembolso)
Horizonte de tempo
• Foco no curto prazo
• Equilibrar foco no curto e no longo prazo
Políticas /
regulamentações
• Inconsistentes
• Freqüentemente contraproducentes ou
conflitantes
• Ênfase em responsabilidade e alinhamento
• Considerar a saúde em todas as políticas públicas (p.
ex., eliminar políticas conflitantes ou danosas em outras áreas)
Alinhamento de
jurisdições (municipal
vs. estadual /
provinciana / cantonal
vs. nacional vs. global /
internacional
• Desconectadas, com pobre comunicação
ascendente e descendente
• Ambiente regulatório e de
licenciamento inconsistentes
• Comunicações conectadas e alinhadas com capacidade
de mobilização em questões de interesse público (p.ex.,
pandemias)
• Licenciamento geográfico mais amplo e harmonização
de métricas (isto é, comparabilidade global)
52
IBM Global Business Services
incentivos em políticas de saúde, regulamentações e
legislações.
• Compreender que lidar com questões de saúde levará
anos e atravessará mais de uma administração. Decidir
quais questões serão resolvidas pelo mandato governamental e quais serão deixadas para o mercado
livre. Ser consistente nas administrações. Construir
mecanismos apartidários para lidar com políticas e
legislações de saúde.
• Determinar níveis de investimentos viáveis e
sustentáveis e priorizar ao longo da hierarquia de
necessidades de valor.
• Exigir cobertura de seguro de saúde para todos.
Fornecer subsídios para aqueles que não podem
pagar por seguro.
• Desenvolver uma estratégia de investimento de
recursos para a infra-estrutura de saúde, inclusive
instalações e TI, e para pesquisa independente sobre
os efeitos comparativos de terapias alternativas. Há
muito pouca evidência hoje da eficácia – ou da falta
dela – de tratamentos muito usados, especialmente a
longo prazo. É necessária informação tanto sobre os
custos totais como sobre resultados de longo prazo.
• Ajudar a proteger a segurança e a privacidade de
informação eletrônica sobre saúde. Prontuários
eletrônicos de saúde conectados e outras informações são capacitadores-chave da transformação de
sucesso. Ainda assim, preocupações do consumidor
acerca de segurança e privacidade podem se transformar em um grande obstáculo à implementação ou
à utilização de informação eletrônica sobre saúde.
• Desenvolver políticas consistentes no que se refere
à prestação de serviços de saúde. Determinar qual
e quanto de serviço será prestado pelo governo e
qual será ou poderá ser fornecido por organizações
privadas de prestação de serviços de saúde.
• Exigir transparência de custos e qualidade de seguradores privados e de organizações prestadoras de
serviços de saúde.
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
53
7. Conclusão
a
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Tras
sabilidade do co
pon
ns
es
Tra
n
Esse relatório faz um esboço para mostrar como a
indústria global de saúde poderia ficar até 2015, mas
reconhecemos que implementar esse esboço é uma
tarefa extremamente difícil. Transformar é difícil e existem
muito poucos cenários em que os interesses são tão
intensos e tão sensíveis quanto na saúde. Com muita
freqüência, o status quo não é uma opção viável de
longo prazo e não há consertos politicamente oportunos e rápidos para desafios da magnitude e da
complexidade de uma transformação nos sistemas de
saúde. Transformar com sucesso requer que todos os
Transformação
“Ganha-Ganha”
Trans
prestaçã form
od
idor
o
um
Fonte: Análise do IBM Institute for Business Value
54
IBM Global Business Services
envolvidos participem, colaborem e mudem. A Tabela
16 sintetiza as recomendações por envolvido para
uma transformação coletiva para um sistema de saúde
baseado em valor, com novos modelos de prestação de
serviços para consumidores responsáveis.
Transformar a saúde é um desafio imenso. Ele não
pode ser vencido sem uma clara e compartilhada
compreensão da gravidade dos problemas e de
suas conseqüências, impulsionando visões e planos
guiados por consenso, e sem o comprometimento dos
envolvidos, que serão convocados a trabalhar colaborativamente com responsabilidade plena ao longo dos anos
que levará para realizá-los. Esperamos que nossas idéias
sejam usadas como ponto de partida no seu esforço de
transformação.
TABELA 16
Resumo das recomendações do relatório “A Saúde em 2015” por envolvido
Transformando valor
Transformando a responsabilidade do
consumidor
Transformando a prestação do serviço
Sistemas de
saúde
• Desenvolver uma visão,
princípios e métricas que possibilitem e
recompensem
um conceito comum de valor
• Prover seguro universal para
• Remover barreiras à inovação e,
serviços básicos, incluindo
ao mesmo tempo, proteger
consumidores e outros envolvidos
cuidado preventivo e primário
• Esperar e recompensar bons comportamentos
Organizações
prestadoras
de serviços
de saúde
(OPSSs)
• Escolher o foco apropriado, ao
invés do “tudo para todos”
• Desenvolver equipes que
prestem cuidados cordenados,
centrados no paciente
• Implementar prontuários eletrônicos
de saúde coordenados
para ajudar na viabilização de
serviços de alto valor
• Ajudar a informar e dar poder aos
consumidores fornecendo
transparência nos preços e na
qualidade
• Desenvolver meios e locais para
prestar cuidados médicos que
sejam próximos ao paciente
• Implementar prontuários eletrônicos de
saúde coordenados para permitir a troca
de informação entre novos locais
Médicos
e outros
profissionais
da saúde
• Ajudar a desenvolver e utilizar
adequadamente processos e
planos de serviços médicos
padronizados e baseados em
evidências
• Ajudar a desenvolver dados de
resultados significativos
• Desenvolver parcerias
colaborativas com pacientes
• Ajudar os consumidores a
assumir maior responsabilidade
por sua saúde
• Esperar e monitorar a adesão
• Esperar que os prontuários eletrônicos
coordenados auxiliem no intercâmbio de
informação entre equipes de
prestadores de serviços médicos
• Priorizar as oportunidades que
resultam da mudança
Consumidores • Exigir que os clínicos forneçam
informações sobre preços e qualidade
• Aprender sobre os sistemas de
saúde e tornar-se compradores
conscientes
• Utilizar infomediários de saúde
• Esperar e exigir novos modelos de
• Aprender sobre saúde e assumir
prestação do serviço e que haja
responsabilidade por levar um
coordenação na prestação do
estilo de vida saudável
serviço entre esses modelos
• Criar e manter um prontuário pessoal
de saúde para consolidar informações clínicas
e de saúde relevantes e precisas
• Documentar diretrizes avançadas
Planos de
saúde
• Ajudar a fornecer informação e
aconselhamento personalizado
para auxiliar os consumidores a
manter e melhorar suas
condições de saúde
• Alinhar reembolsos e incentivos
com cuidado intensivo preventivo e
e proativo e com abordagens de
saúde e prestação de serviços que sejam
inovadoras e eficazes em termos de
custo
Fornecedores • Desenvolver ofertas que ajudem a
proporcionar melhores resultados
a prazos maiores ou menores
preços para resultados equivalentes
• Ajudar a identificar os pacientes e os
provedores corretos e ensiná-los a alcançar
melhores resultados em todas as etapas do
tratamento
• Ajudar a viabilizar novos modelos
através da simplificação e da
miniaturização de equipamentos
móveis, pacotes de diagnóstico e
soluções de tratamento
personalizadas e direcionadas
Sociedades
• Reconhecer a necessidade de tomar
decisões difíceis, priorizar, fazer
concessões e conciliar conceitos sobre
valor
• Participar ativamente de esforços para
melhorar os sistemas de saúde
• Enfatizar prevenção e
responsabilidade pessoal
• Esperar e promover estilos de
vida saudáveis
• Manter a pressão sobre o
sistema de serviços de saúde para
mudar e satisfazer as necessidades dos
consumidores
Governos
• Enfatizar valor, responsabilidade e
alinhamento de incentivos em
políticas, normas e legislação de saúde
• Exigir relatórios de resultados
• Desenvolver uma estratégia de
investimento de recursos para a
infra-estrutura de sistemas de
saúde e pesquisas independentes sobre
a eficácia comparativa de terapias
alternativas
• Ajudar a garantir a segurança/
privacidade de informação
eletrônica sobre saúde
• Exigir cobertura de seguro para
todos com subsídios para
aqueles que necessitarem
• Mudar e estabelecer políticas,
normas e legislação para
remover barreiras (p.ex., a
miscelânea de regras para
licenciamento) e viabilizar e
promover as ações corretas
• Trabalhar colaborativamente com
os clínicos para desenvolver um plano
viável de transição para reembolso
baseado em valor
• Ajudar os consumidores a lidar
com os planos de saúde para
obter mais benefícios
A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
55
8. Sobre os autores
9. Agradecimentos
Jim Adams é o diretor executivo do IBM Center for
Healthcare Management e membro do IBM Center
for Healthcare Management na IBM - Global Business
Services (GBS). Ele pode ser contactado através do
endereço [email protected]
O IBM Center for Healthcare Management (CHM) e o
IBM Institute for Business Value (IBV) agradecem aos
muitos profissionais em todo o mundo que contribuiram
com percepções, opiniões e comentários durante a
criação desse documento. Em especial, gostaríamos
de agradecer a Richard Alvarez; Adalsteinn Brown;
Tom Closson; Don E. Detmer, MD; Jeff Goldsmith; Ian
Kadish, MD; Steve Lieber; Rudy Rupak; e Kim Slocum.
Ouvimos atentamente a todos que debateram conosco
e analisamos suas contribuições. Seus conselhos e
seus pensamentos especializados influenciaram nossos
pontos de vista.
Edgar Mounib é consultor sênior no IBM Institute for
Business Value. Ele pode ser contactado através do
endereço [email protected]
Aditya Pai é consultor da prática de Saúde na GBS. Ele
pode ser contactado através do endereço aditya.pai@
ca.ibm.com
Neil Stuart, PhD, é sócio na Prática de Saúde da GBS.
Ele pode ser contactado através do endereço neil.
[email protected]
Randy Thomas é membro do IBM Center for Healthcare
Management e diretora na GBS. Ela pode ser contactada
através do endereço [email protected]
Paige Tomaszewicz é consultora sênior na Prática de
Saúde da GBS. Ela pode ser contactada em tpaige@
us.ibm.com
Também agradecemos aos muitos colegas da IBM
que revisaram e opinaram sobre este documento.
Gostaríamos de fazer um agradecimento especial a
Richard Balakar, MD; Michael Boroch; Brett Davis; Doug
Cusick; Heather Fraser; Myron Flickner; Paul Grundy, MD;
Hans Erik Henriksen; Chee Hew; Thyra Jart; Guy Lefever;
Farhana Nakhooda; Mark Parrish, MD; e Diane Reynolds.
Como tudo na IBM, este foi um verdadeiro trabalho de
equipe.
Sobre a IBM Global Business Services (GBS)
Com consultores e uma equipe de profissionais em mais
de 160 países no mundo, a IBM Global Business Services
(GBS) fornece aos clientes processos de negócios e alto
conhecimento industrial, uma profunda compreensão de
soluções tecnológicos para questões industriais específicas e também a habilidade de projetar, construir e aplicar
essas soluções de forma que elas promovam um crescimento econômico fundamentado.
56
IBM Global Business Services
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Customers Make the Rules (Harvard Business School
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“infomediário” como uma companhia que age como
custódio, agente ou corretor de sensível informação
ao consumidor.” Nós adaptamos esse termo para
significar um profissional usado para interpretar informação sobre saúde, compreender financiamento de
tratamentos e lidar com o mercado global de saúde.
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A Saúde em 2015: “Ganha-Ganha” ou “Todos Perdem”?
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