UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC
JULIANA DE OLIVEIRA CONSTANTE
O PERFIL DE USO DE BENZODIAZEPÍNICO POR USUÁRIOS DE UMA
UNIDADE DE ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA DE UMA CIDADE DO
SUL DE SANTA CATARINA.
CRICIÚMA, 2008.
1
UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC
CURSO DE FARMÁCIA
JULIANA DE OLIVEIRA CONSTANTE
O PERFIL DE USO DE BENZODIAZEPÍNICO POR USUÁRIOS DE UMA
UNIDADE DE ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA DE UMA CIDADE DO
SUL DE SANTA CATARINA.
Projeto de pesquisa, apresentado para o
comitê
de
ética
em
pesquisa
da
universidade do Extremo Sul Catarinense,
UNESC.
Orientador (a): Prof. Msc. Marcelo Soares
Fernandes.
CRICIÚMA, 2008.
2
1 INTRODUÇÃO
O
primeiro
benzodiazepínico,
o
clordiazepóxido,
foi
sintetizado
acidentalmente em 1961, tendo sido o anel incomum de sete átomos produzido
em decorrência de uma reação não planejada nos laboratórios de Hoffmam la
Roche.
Sua atividade farmacológica inesperada foi reconhecida num método de
triagem de rotina. Em pouco tempo os benzodiazepínicos tornaram-se as
drogas mais amplamente prescritas na farmacoterapia (RANG & DALE, 2003).
Todos
os
derivados
benzodiazepínicos
possuem
propriedades
farmacológicas semelhantes. Não existem dados que mostrem superioridade
de nenhum deles como ansiolítico (FUCHS, WANNMACHER & FERREIRA,
2004).
Os benzodiazepínicos e a maioria dos fármacos sedativo-hipnóticos
mais antigos exercem efeitos calmantes, com redução concominante da
ansiedade em doses relativamente baixas. Todavia, na maioria dos casos as
ações ansiolíticas dos sedativo-hipnóticos são acompanhadas de algum
decremento das funções psicomotoras e cognitivas (KATZUNG, 2006).
Os benzodiazepínicos são hipnóticos mais utilizados tendo substituído
os barbitúricos como drogas de primeira escolha porque apresentam maior
índice terapêutico e menor potencial para dependência física. Além disso, não
provocam indução enzimática hepática e produzem um sono mais “fisiológico”.
Caracteristicamente os benzodiazepínicos diminuem a latência do sono e a
freqüência com que a pessoa acorda durante a noite, aumentando a duração
do sono total (FUCHS, WANNMACHER & FERREIRA, 2004).
Os efeitos mais importantes dos benzodiazepínicos são exercidos sobre
o sistema nervoso central e consiste em:
1) redução da ansiedade e da agressão; Os benzodiazepínicos demonstram
atividade nesse tipo de ensaio e também exercem acentuado efeito de
domesticação, permitindo que os animais sejam manipulados com mais
facilidade. 2) sedação e indução do sono; Diminuem o tempo levado até
adormecer e aumentam a duração total do sono, apesar de este último efeito
ocorrer apenas em indivíduos que normalmente dormem menos de seis horas.
3
3) redução do tônus muscular e da coordenação; Reduzem o tônus
muscular através de uma ação central que independe de seu efeito sedativo.
4) efeito anticonvulsivante; Todos os benzodiazepínicos exercem atividade
anticonvulsivante em testes realizados em animais experimentais (RANG &
DALE, 2003).
Do ponto de vista farmacocinético, o hipnótico ideal teria rápido inicio de
efeito, produziria sono sustentado durante a noite e não produziria sonolência
residual na manhã seguinte. Nesse sentido, o triazolam é o que mais se
aproxima, e o flurasepam, o menos desejável. No entanto, o uso de compostos
de meia-vida curta no tratamento da insônia pode acarretar alguns problemas,
pelo que outros benzodiazepínicos podem ser mais adequados. Já um
benzodiazepínico, com efeito, mais prolongado, como o diazepam, pode ser útil
no paciente que apresenta insônia cedo pela manhã ou necessita de efeito
ansiolítico também durante o dia (FUCHS, WANNMACHER & FERREIRA,
2004).
Os efeitos indesejáveis dos benzodiazepínicos podem ser divididos em:
1) efeitos tóxicos, resultantes de superdosagem aguda; os
benzodiazepínicos em superdosagem aguda são consideravelmente menos
perigosos do que outros agentes ansiolítico/hipnóticos. Os benzodiazepínicos
em superdosagem causam sono prolongado, sem depressão grave da
respiração ou da função cardiovascular. Entretanto na presença de outros
depressores do SNC (Sistema Nervoso Central), particularmente o álcool, os
benzodiazepínicos podem causar depressões respiratória grave e até mesmo
potencialmente fatal.
2)efeitos indesejáveis que ocorrem durante o uso terapêutico
normal; os principais efeitos colaterais dos benzodiazepínicos consistem em
sonolência, confusão, amnésia e comprometimento da coordenação, que afeta
consideravelmente as habilidades manuais, como o desempenho de um
motorista. Com freqüência, observa-se uma interação com o álcool, através da
qual uma baixa concentração plasmática de benzodiazepínicos pode
potencializar o efeito depressor do álcool de maneira mais do que aditiva.
3) Tolerância e dependência; ocorre tolerância com todos os
benzodiazepínicos,
bem
como
dependência,
que
é
a
sua
principal
desvantagem. A tolerância é menos pronunciada do que a observada com os
4
barbitúricos. O efeito de indução do sono exibe tolerância relativamente
pequena. Não se sabe ao certo se é significativa a tolerância ao efeito
ansiolítico. Apesar das declarações iniciais de que os benzodiazepínicos não
podem produzir dependência, esta é na realidade um importante problema. Em
indivíduos
normais
e
pacientes,
a
interrupção
do
tratamento
com
benzodiazepínicos depois de varias semanas ou meses provoca aumento nos
sintomas
de
ansiedade
juntamente
com
o
tremor
e
vertigem.
Os
benzodiazepínicos de ação curta causam efeito de abstinência mais abrupto.
Em virtude dos sintomas físicos de abstinência, os pacientes têm dificuldade
em abandonar o uso dos benzodiazepínicos, todavia, a dependência
psicológica grave, como a que ocorre prontamente com muitas drogas que
levam ao abuso, não é um problema significativo (RANG & DALE, 2003).
Em relação à prescrição de benzodiazepínicos como hipnóticos,
algumas recomendações gerais podem ser feitas: a dose inicial pode ser
pequena, com aumentos posteriores, se necessário; o paciente deve estar
ciente de que a prescrição objetiva restaurar o sono e não torná-lo dependente
do fármaco, portanto deve suspender a terapia após uma a duas noites de
sono adequado. A duração do tratamento com benzodiazepínicos deve limitarse ao menor período possível, ou seja, 1 a 2 semanas em ansiedade
relacionada a crises agudas especificas ou 3 a 4 semanas em pacientes com
ansiedade generalizadas que requerem terapia por tempo mais prolongado,
quando então se opta por outros medicamentos ou terapia não-farmacológico.
Embora não esteja conclusivamente implicada na indução de malformações
congênitas, é mais prudente evitar qualquer medicação psicotrópica nos
primeiros três meses de gravidez. Benzodiazepínicos são eliminados no leite
materno, e efeitos adversos já foram observados em lactentes. O emprego de
benzodiazepínicos no paciente idoso deve ser cuidadoso, em função de
eventual diminuição do metabolismo hepático ou aumento do volume de
distribuição, com conseqüente aumento de t1/2 e maior acumulo do fármaco
após uso repetido.Os benzodiazepínicos são bem absorvidos por via oral,
embora com velocidades diferentes, em função de sua lipossolubilidade. A
ingestão concomitante de alimento tende diminuir a velocidade de absorção. A
eliminação dos benzodiazepínicos é grandemente influenciada pelas diferenças
estruturais entre as três classes: 2-ceto, 3-hidróxi e triazolo. Os compostos 25
ceto, como o diazepam, são metabolizados por lenta oxidação no fígado e
geralmente
produzem
metabólitos
ativos
(FUCHS,
WANNMACHER
&
FERREIRA, 2004).
O potencial gerador de dependência desses medicamentos está bem
documentado – sintomas de abstinência podem ocorrer mesmo com o uso de
doses terapêuticas por períodos prolongados. Além do risco de dependência,
estudos demonstram que há um aumento das taxas de acidentes, quedas e
fraturas entre usuários de benzodiazepínicos, e há evidencias de que doses
terapêuticas podem prejudicar as funções cognitivas em idosos, mesmo após a
interrupção do medicamento. Os principais tratados de farmacologia não
trazem recomendações explicitas sobre o tempo de duração do tratamento com
benzodiazepínicos (HUF, LOPES & ROZENFELD, 2000)
Estima-se que o consumo de benzodiazepínicos dobra a cada cinco
anos. A diminuição progressiva da existência da humanidade para tolerar tanto
estresse, a introdução profunda de novas drogas e a pressão propagandística
crescente por parte da indústria farmacêutica ou, ainda, hábitos de prescrição
inadequada por parte dos médicos podem ter contribuído para o aumento da
procura pelos benzodiazepínicos. A orientação médica relacionada a o uso dos
benzodiazepínicos é um fator muito importante para minimizar a incidência dos
efeitos colaterais. Os pacientes que utilizam medicação benzodiazepínica
devem ser orientados sobre a ocorrência da diminuição da atenção que,
consequentemente, pode aumentar o risco de acidentes com automóveis e
outras atividades psicomotoras. O efeito da dependência deve ser amplamente
prevenido pelo médico através do uso de dosagens mínimas e por períodos de
tratamento o mais curto possível e pela seleção cuidadosa do paciente, e
evitando prescrever este tipo de medicamento a pacientes com história ou
propensos à drogadição. A prescrição racional de benzodiazepínico deve ser
encorajada e feita em condições apropriadas, com monitoramento cuidadoso,
sempre objetivando estabelecer um bom vínculo com o paciente. Com esse
tipo de abordagem, é possível minimizar os efeitos colaterais e evitar o
desenvolvimento de dependência (AUCHEWSKI et al, 2004).
A prevalência do consumo destes fármacos é elevada no Brasil.
Segundo o Conselho Regional de medicina do Estado de São Paulo
(CREMESP) um em cada dez adultos recebe prescrição de benzodiazepínico,
6
quase sempre feita por clinico geral. O seu uso continuado em doses
excessivas poderia levar, ainda, a degeneração de células cerebrais,
incorrendo em lesões irreversíveis (ANDRADE, ANDRADE & SANTOS, 2004).
O uso dos benzodiazepínicos também está envolvido pelas pessoas que
circunvizinham o consumidor (familiares, amigos, vizinhos e terapeutas),
repetindo ou criando novas maneiras de solucionarem questões relativas à
saúde e a doença de acordo com o universo do qual fazem parte, (re)
produzindo conhecimentos médicos, através do uso da metáfora, uma forma
rica de expressão de sua vida, da criatividade e da sensibilidade do doente e
daqueles que o rodeiam, revelando o cotidiano, o senso comum, os
significados das doenças e as práticas utilizadas pra alcançar as curas
(MENDONÇA & CARVALHO, 2005).
Segundo o estudo de programa de iniciação científica sobre o perfil
dos usuários de psícotrópicos do posto de atendimento médico (PAM) do
município de Criciúma, observou-se que os usuários apresentam-se em
predominância pelo sexo feminino com faixa etária entre 41 e 50 anos de
idade. Pôde-se evidenciar também o uso significativo do benzodiazepínico
Diazepan, em relação aos outros medicamentos dispensados na farmácia
central do PAM de Criciúma/SC. Ao mesmo tempo, chamou a atenção o fato
de que o tempo de uso deste medicamento, bem como dos outros
medicamentos
dispensados
para
a
população
analisada,
mostrou-se
surpreendentemente significativa, ou seja, a maioria dos pacientes utiliza o
medicamento a mais de 11 anos. Esse fato caracteriza a dependência por
parte dos usuários em relação a estes medicamentos, pois se sabe dos
medicamentos psícotropicos, como os benzodiazepínicos, possuem tempo de
uso restrito de apenas quatro semanas. Tomando-se por base as patologias
relatadas pelos pacientes entrevistados, ou a causa do uso do medicamento,
demonstra que, em sua maioria, essas patologias não são crônicas, não
justificando, portanto, o uso prolongado desses medicamentos (WIGGERS,
PINTO & COSTA).
7
2 JUSTIFICATIVA
Diante destes estudos citados acima, observa-se o uso inadequado de
benzodiazepínicos, que não envolve apenas o sistema de controle da
dispensação, mas uma série de outros fatores.
Em virtude disso buscamos nesse trabalho obter mais informações que
esclareçam os fatores envolvidos no uso indevido de benzodiazepínicos pela
população.
8
3 OBJETIVO
3.1 Objetivo geral:
Avaliar o modo de uso do benzodiazepínico (diazepam) por usuários de
uma unidade de Estratégia de saúde da Família (ESF) do Município de
Forquilhinha-SC
3.2 Objetivos específicos:
•
Verificar o uso inadequado do benzodiazepínico (diazepam) pelos usuários
entrevistados
•
Identificar os motivos que levam as pessoas a utilizarem esses
medicamentos.
•
Verificar o tempo de uso dos usuários de benzodiazepínicos.
•
Verificar como é o acompanhamento médico na opinião dos usuários de
diazepam entrevistados.
•
Descrever os possíveis efeitos adversos relatados pelos usuários dos
Benzodiazepínicos.
•
Verificar as dificuldades dos entrevistados em “parar” de usar o
benzodiazepínico (diazepam).
9
4 METODOLOGIA
O estudo desenvolvido nesta pesquisa será o descritivo com o emprego
do método qualitativo. O estudo será realizado em uma unidade de estratégia
da família –ESF no Município de Forquilhinha-SC. A amostra estudada será do
tipo intencional com a participação de usuários que serão previamente
selecionados e contatados pelo pesquisador. Aqueles que aceitarem a
participar, será exposto os objetivos do estudo. O sigilo e o anonimato serão
garantidos, mediante a apresentação de um termo de consentimento (ANEXO
I). A coleta de dados ocorrerá através da técnica da entrevista semiestruturada. As entrevistas serão registradas com um gravador no período de
abril a maio de 2009. Para a obtenção dos dados, será aplicada à técnica do
Discurso do Sujeito Coletivo, segundo metodologia proposta por Simoni e cols.
em Lefèvre e Lefèvre (2005), prevalecendo neste contexto a Idéia Central (IC),
as Expressões-Chave (EC) e o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC).
4.6 Sujeitos do Estudo
O estudo será realizado com usuários de diazepam que residem na
área de abrangência da Equipe Saúde da Família (ESF), do município de
Forquilhinha-SC.
A escolha dos participantes destes estudos será realizada em
conjunto com a farmacêutica responsável pela Farmácia Básica Municipal de
Forquilhinha, responsável pela dispensação, mediante prescrição médica, de
benzodiazepínico (diazepam) para população de Forquilhinha atendida pelo
SUS.
Serão considerados como critérios de inclusão, indivíduos de ambos
os sexos, acima de 18 anos de idade, que recebam diazepam pelo serviço da
Farmácia básica Municipal desde a implantação do serviço (2001/2002) até os
10
dias atuais (04/2009), que aceitem participar da pesquisa e apresentem boas
condições cognitivas para responder ao estudo.
A “pré-seleção” será realizada pela farmacêutica responsável pelas fichas
cadastrais dos usuários. Os indivíduos pré-selecionados serão consultados por
agentes de saúde, que informarão o usuário do teor da pesquisa e pedirão a
assinatura do consentimento para a realização da mesma. Apenas os usuários
que aceitarem participar da pesquisa é que serão visitados e entrevistados.
11
5 CRONOGRAMA
Primeiro
mês
Segundo Terceiro
mês
mês
Revisão
Bibliográfica
X
X
X
Coleta de
dados
X
X
X
X
X
Análise dos
resultados
Conclusão
X
12
6 ORÇAMENTO
Material
Quantidade
Alimentação
Folhas
Valor
100,00
100
10,00
Transporte
90,00
Total
200,00
13
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
ANDRADE, Márcia de Freitas; ANDRADE, Regina Célia Garcia de; SANTOS,
Vânia dos. Prescrição de psicotrópicos: avaliação das informações contidas em
receitas e notificações. Rev. Brás. Cienc. Farm. São Paulo, v. 40, n. 4,
out./dez/2004.
AUCHEWSKI, Luciana; ANDREATINI, Roberto; GALDURÓZ, Jose Carlos F,
LACERDA, Roseli Boerngen de.Avaliação da orientação médica sobre os
efeitos colaterais de benzodiazepínicos. Rev bras psiquiatr, 26(1): p. 24-31,
2004.
FUCHS, Flávio Danni; WANNMACHER, Lenita; FERREIRA, Maria Beatriz C.
Farmacologia clínica: fundamentos da terapêutica racional. 3. ed.
Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 1074 p.
MENDONÇA, Reginaldo Teixeira; CARVALHO, Antonio Carlos Duarte de. O
papel de mulheres idosas consumidoras de calmantes alopáticos na
popularização do uso destes medicamentos. Rev Latino-am Enfermagem, n°
5, p. 1207-1212, nov./dez/2005.
KATZUNG, Bertram G. Farmacologia: básica & clínica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006. 991 p.
RANG, H. P; DALE, M. Maureen. Farmacologia. 5. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2003. 829 p.
WIGGERS, Daiana Martins; PINTO, Daniela de Bona; COSTA, Simony
Benedet de. Perfil dos usuários de psicotrópicos do posto de atendimento
médico do município de Criciúma. Criciúma, SC, UNESC, 2004. 34 p.
14
ANEXOS
15
ANEXO A: TERMO DE CONSENTIMENTO
A pesquisa intitulada “O PERFIL DE USO DE BENZODIAZEPÍNICO POR
USUÁRIOS DE UMA UNIDADE DE ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA
FAMÍLIADE UMA CIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA.” apresenta por
principal objetivo verificar o modo de uso de benzodiazepínicos (diazepam) por
pessoas que fazem uso desse medicamento.
A coleta de dados será realizada através da aplicação de uma entrevista
pelo pesquisador aos usuários desse medicamento que fazem parte da
unidade Estratégia de Saúde da Família –ESF- Vila Franca do Município de
Forquilhinha-SC.. O nome do entrevistado será mantido em sigilo a fim de
evitar qualquer constrangimento ao mesmo. Os resultados obtidos dessa
pesquisa poderão ser divulgados posteriormente (Trabalho de Conclusão de
Curso (TCC), revistas especializadas, etc, garantindo o anonimato do
entrevistado.
Durante ou após a realização da pesquisa, caso o entrevistado
apresentar alguma duvida ou desejar ter acesso aos resultados poderá entrar
em contato com a pesquisadora Juliana de Oliveira Constante, graduanda do
curso de Farmácia da UNESC-7a FASE, pelos fones: 48-3539-9141 ou 488826-8660 ou 48-8835-2296.
Eu,
........................................................................................................
Declaro ter recebido as informações contidas no termo e concordo em
participar da pesquisa de acordo com o parecer apresentado.
16
ANEXO B: PERGUNTA
1)
Há quanto tempo você faz uso de benzodiazepínicos
(Diazepam)?
2)
Fale um pouco sobre os motivos que levaram você a utilizar
este medicamento (Diazepam)?
3)
Fale um pouco sobre como você usa este medicamento
(Diazepam) no seu dia à dia.
4)
Você já passou mal tomando esse medicamento (Diazepam)?
fale um pouco sobre isso.
5)
Você já tentou parar de tomar esse medicamento (Diazepam)?
Fale um pouco sobre isso.
6)
Durante todo esse tempo que faz uso do diazepam como foi o
acompanhamento médico? Fale sobre isso.
17
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FR - 252551
FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS Projeto de Pesquisa O PERFIL DE USO DE BENZODIAZEPÍNICO POR USUÁRIOS DE UMA UNIDADE DE ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA DE UMA CIDADE
DO SUL DE SANTA CATARINA. Área de Conhecimento Grupo Nível 4.00 - Ciências da Saúde - 4.03 - Farmácia - Terap. Grupo III Terapêutico Área(s) Temática(s) Especial(s) Fase Não se Aplica Unitermos Benzodiazepínico, Diazepam; Estratégia Saúde da Família; ESF Sujeitos na Pesquisa Nº de Sujeitos no Centro Total Brasil Nº de Sujeitos Total Grupos Especiais 12 12 12 Medicamentos
Placebo Wash-out Sem Tratamento Específico Banco de Materiais Biológicos HIV / AIDS
NAO NÃO NÃO NÃO NÃO 18
PERFIL DO USO CRÔNICO DE DIAZEPAM POR USUARIOS DE
UMA UNIDADE ESTRATEGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
A PROFILE OF THE CHRONICLE UTILIZATION OF DIAZEPAM FOR USERS
FROM A STRATEGIC UNITY OF FAMILY HEALTH
Juliana de Oliveira Constante, Marcelo Soares Fernandes*.
Universidade do Extremo Sul Catarinense. Criciúma, SC, Brasil.
*Correspondência para / Correspondence to:
Marcelo Soares Fernandes
Departamento de farmácia
Universidade do Extremo Sul Catarinense
Av. Universitária, 1105 – Bairro Universitário –
C.P. 3167 - CEP: 88806 - 000 – Criciúma - SC
E-mail: [email protected]
19
** Contribuição igual para ambos os autores.
INTRODUÇÃO
Os benzodiazepínicos (BZDs) são drogas com atividade ansiolítica que
começaram a ser utilizadas nas décadas de 60. O clordiazepóxido foi o
primeiro
benzodiazepínico
lançado
no
mercado
em
1960.13
Os
benzodiazepínicos e a maioria dos fármacos sedativo-hipnóticos mais antigos
promovem efeitos calmantes, com redução concominante da ansiedade em
doses relativamente baixas. Na maioria dos casos as ações ansiolíticas dos
sedativo-hipnóticos são acompanhadas de algum decremento das funções
psicomotoras e cognitivas.8 Os efeitos mais importantes dos benzodiazepínicos
são exercidos sobre o sistema nervoso central e consiste em:
1) redução da ansiedade e da agressão: Os benzodiazepínicos exercem
atividade nesse tipo de ensaio. 2) sedação e indução do sono: Diminuem o
tempo até adormecer e aumentam a duração total do sono.
20
3) redução do tônus muscular e da coordenação: Promove a redução do
tônus muscular através de uma ação central independente de seu efeito
sedativo.
4) efeito anticonvulsivante: Efeito exercido por todos os benzodiazepínicos.18
Com relação à prescrição médica de benzodiazepínicos como hipnóticos,
algumas recomendações podem ser feitas: a dose inicial deve ser pequena,
com aumentos posteriores, se necessário; o paciente deve estar ciente de que
o medicamento prescrito objetiva restaurar o sono e não torná-lo dependente
deste, portanto deve-se suspender o tratamento após uma a duas noites de
sono adequado.5
No entanto, o atual panorama mostra uma utilização irracional deste
medicamento, a pressão propagandista crescente por parte da indústria
farmacêutica ou, ainda, hábitos de prescrição inadequada por parte de médicos
podem ter contribuído para o aumento da procura pelos benzodiazepínicos.20
O uso dos benzodiazepínicos também está envolvido pelas pessoas que
circunvizinham o consumidor (familiares, amigos, vizinhos e terapeutas),
repetindo ou criando novas maneiras de solucionarem questões relativas à
saúde e a doença de acordo com o universo do qual fazem parte, (re)
produzindo conhecimentos médicos, através do uso da metáfora, uma forma
rica de expressão de sua vida.11
O uso de BZDs em idosos deve ser cauteloso, uma vez que há relatos
de aumento do risco de mortalidade com o uso crônico. Desse modo, concluise que BZDs devem ser prescritos por curto prazo de tempo na insônia e
requer melhor entendimento do padrão e razões de uso, dos efeitos do uso
crônico e das estratégias utilizadas pelos clínicos e usuários para cessar seu
uso
17
. Alguns problemas como perda cognitiva mesmo depois de interrupção,
o desenvolvimento da tolerância, a síndrome de abstinência e a dependência
tem sido associados com o consumo crônico de benzodiazepínicos. O
problema fica pior entre os idosos devido a problemas relacionados com idade
como comorbidades freqüentes, de utilização de vários medicamentos e
alterações farmacodinâmicas e farmacocinéticas.19
Vários estudos apontam o uso inadequado de benzodiazepínicos1,10,14,16
e, desta forma, buscou-se nesse trabalho obter mais informações que
21
esclareçam os fatores envolvidos no uso indevido de benzodiazepínicos pela
população de uma unidade básica de saúde.
METODOLOGIA
O método empregado foi quali-quantitativo a partir de um estudo
descritivo. O estudo foi realizado em uma unidade de estratégia da família
(ESF) no Município de Forquilhinha do estado de Santa Catarina (SC), Brasil. A
amostra estudada foi do tipo intencional com a participação de usuários
previamente selecionados e contatados pelo pesquisador. A população
integrante foi composta por usuários de diazepam que residiam na área de
abrangência de uma Unidade Estratégia de Saúde da Família (ESF), do
município. O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa
envolvendo seres humanos, e está registrado no sistema Nacional de
informações sobre ética em pesquisa envolvendo seres humanos (SISNEP),
sobre o numero FR 252551.
A escolha dos participantes destes estudos foi realizada em conjunto
com a farmacêutica responsável pela Farmácia Básica Municipal de
Forquilhinha, responsável pela dispensação, mediante prescrição médica, de
benzodiazepínico (Diazepam) para população de Forquilhinha atendida pelo
SUS. Foram considerados como critérios de inclusão, indivíduos de ambos os
sexos, acima de 18 anos de idade, que receberam diazepam pelo serviço da
Farmácia básica Municipal desde a implantação do serviço (2001/2002) até o
mês 04 de 2009, que aceitaram participar da pesquisa e apresentaram boas
condições cognitivas para responder a entrevista semi-estruturada.
Para a coleta dos dados utilizou-se a entrevista semi-estruturada, sendo
que primeiramente a enfermeira responsável pela farmácia básica e as agentes
comunitárias pediram a autorização aos sujeitos a serem entrevistados, para
realização da pesquisa. Logo as entrevistas foram agendadas por contato
telefônico ou pessoalmente com os sujeitos, conforme a sua disponibilidade e,
desenvolvidas em suas próprias residências, mediante um termo de
consentimento, inicialmente foram explicados os objetivos e a importância da
pesquisa, a garantia do sigilo e, procurou-se estabelecer um ambiente de
relacionamento agradável. As entrevistas foram aplicadas pelo próprio
22
pesquisador, no período de abril a maio de 2009, os discursos foram
registrados em um gravador.
Para o tratamento dos dados empregou-se a técnica de análise do
discurso do sujeito coletivo prevalecendo neste contexto a Idéia Central (IC), as
Expressões-Chave (EC) e o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC).9 Esses
procedimentos envolvem, basicamente, as seguintes operações sobre os
discursos coletados:
• Seleção das expressões-chave de cada discurso particular, por exemplo, de
cada resposta a uma questão. As expressões-chave são segmentos contínuos
ou descontínuos de discurso que revelam o principal do conteúdo discursivo;
são uma espécie de "prova discursivo-empírica" da "verdade" das idéias
centrais.
•Identificação da idéia central de cada uma dessas expressões-chave e que é a
síntese do conteúdo dessas expressões, ou seja, o que elas querem
efetivamente dizer.
•Identificação
das
idéias
centrais
semelhantes
ou
complementares.
• Reunião das expressões-chave referentes às idéias centrais semelhantes ou
complementares, em um discurso síntese que é o discurso do sujeito coletivo
(DSC).
Portanto, o Discurso do Sujeito Coletivo é um recurso, metodológico que
tem como objetivo tornar mais claras as representações sociais, nesse caso a
de usuários de diazepam, podendo ser vistos como o emissor de discursos
comuns compartilhados entre seus membros. Com o sujeito coletivo, se
reconstrói, com partes de discursos individuais, como em um quebra-cabeça,
tantos discursos-síntese quantos se julgue necessário para expressar uma
dada "figura", um dado pensar ou uma representação social.22
RESULTADOS
O total de indivíduos que residiam na área de abrangência da Equipe
Saúde da Unidade Estratégia da Família (ESF), do município de ForquilhinhaSC e que faziam uso de diazepam desde a implantação do sistema de
dispensação pela farmácia central desde 2001, era de 12 indivíduos, sendo 09
23
mulheres e 03 homens. Desse total, 02 homens não aceitaram participar da
pesquisa e 01 homem não possuía boas condições cognitivas para responder
ao estudo, entrando no critério de exclusão. Portanto, foram 09 mulheres que
participaram do estudo com a idade variando entre 43 a 73 anos e a idade
média foi de 52 anos. Em relação ao tempo de uso do diazepam pelos
entrevistados variou de 07 a 61 anos e a média de tempo foi de 16 anos. Dos
09 usuários apenas 02 faziam uso desde a implantação da farmácia central há
7 anos,os demais entrevistados já faziam uso há mais tempo: 10 anos (3
usuários), 12 anos (1 usuário), 13 anos (1 usuário), 14 anos (1 usuário) e 61
anos (1 usuário).
Durante as entrevistas, cinco perguntas abertas foram aplicadas aos
sujeitos em estudo. As respostas foram transcritas e analisadas, obtendo-se as
idéias centrais e os discursos coletivos. O resultado dessa análise está nas
Tabelas 1 a 5.
DISCUSSÃO
No presente estudo os 09 entrevistados foram todos mulheres com idades
entre 43 e 73 anos. Dados da literatura mostram que os benzodiazepínicos
estão entre os medicamentos mais prescritos a idosos, e as mulheres utilizam
benzodiazepínicos em uma proporção duas vezes maior que os homens.8
Segundo
alguns
estudos
as
hipóteses
para
explicar
o
uso
de
benzodiazepínicos por mulheres, está relacionada ao uso do serviço de saúde.
Nesse sentido, a mulher tem maior facilidade de acesso ao serviço de saúde
em função de programas de saúde relacionado à mulher, bem como, há uma
maior interação médico paciente. Além disso, uma maior expectativa de vida
em relação ao homem torna a mulher mais susceptível a transtornos
psicológicos do que o homem. Ainda, a mulher expressa com mais facilidade
seus problemas ao médico quando comparado com o homem, e demonstra
mais facilidade de aceitar o uso de medicamentos.1
Com relação ao tempo de uso, cabe ressaltar que apenas dois usuários
usavam diazepam desde a implantação da farmácia central. Os demais
entrevistados faziam uso há mais tempo, sendo 61 anos o tempo de uso mais
prolongado. A literatura recomenda o uso de benzodiazepínicos por um período
máximo de 4 há 6 semanas, acima disso caracteriza uso crônico. Os
24
problemas do uso crônico do benzodiazepínicos são relacionados à perda de
memória, tolerância, dependência e na tentativa de interrupção pode ocorrer
síndrome de abstinência. Além disso, não são recomendados para idosos
devido à presença de comorbidades, polimedicação e alterações fisiológicas
que podem aumentar o efeito do benzodiazepínicos e risco de quedas.19
Para conhecer melhor o perfil de uso crônico por parte dos entrevistados,
no presente estudo, a partir das entrevistas, destes usuários de diazepam,
desenvolveu-se a análise das idéias centrais e dos discursos do sujeito coletivo
(DSC). Diante da pergunta “Fale um pouco sobre os motivos que levaram você
a utilizar este medicamento (Diazepam)?” Pode-se observar a partir da IC 1A,
“Desgaste físico” (Tabela 1), e no DSC 1A, que há a utilização do medicamento
por desgaste no trabalho e esgotamento físico por encomodações familiares.
Os benzodiazepínicos estão entre as drogas mais prescritas no mundo. São
utilizados principalmente como ansiolíticos e hipnóticos, além de possuir ação
miorrelaxante e anticonvulsivante.3 Além disso, a maioria das prescrições de
benzodiazepínicos é dirigida a mulheres e idosos com insônia ou queixas
físicas crônicas.8 No entanto, a idéia central sinaliza um uso diferente da
indicação do diazepam. Assim, o DSC evidência um uso indevido do diazepam.
Nesse sentido, em um estudo sobre o uso indevido de benzodiazepínicos,
psicólogas relataram que muitos usuários faziam o uso para evitar dificuldades
cotidianas ou traumas.13
A IC 1B, “Eu não dormia mais de noite” (tabela 1) é um dos sintomas mais
relatado entre os entrevistados. É bem conhecido na literatura que a
prevalência e a intensidade dos transtornos do sono aumentam com a idade.
Os fatores causais principais são fisiológicos, doenças médicas e psiquiátricas,
farmacológicos e sociais.21 Os benzodiazepínicos são hipnóticos mais
utilizados. Caracteristicamente os benzodiazepínicos diminuem a latência do
sono e a freqüência com que a pessoa acorda durante a noite, aumentando a
duração do sono total.5 Apesar dos benzodiazepínicos serem os medicamentos
mais prescritos para insônia não é recomendado o seu uso por mais de 4 á 6
semanas devido ao risco de tolerância, abstinência e dependência.6 Estudos
com diferentes BZDs em doses terapêuticas mostram que o uso prolongado (>
6 meses) leva a perda de eficácia na insônia, redução do sono de ondas lentas,
entre outras alterações no eletrencefalograma (EEG) durante o sono. Desse
25
modo, conclui-se que BZDs devem ser prescritos por curto prazo de tempo na
insônia e que o desenvolvimento de protocolos para assistir pacientes a retirar
BZDs é necessário.17 No presente estudo os entrevistados faziam uso no
mínimo há 07 anos e tinham idade entre 43 e 73 anos o que caracteriza uso
crônico e indevido para fins hipnóticos. Além de uso inapropriado, o perfil de
uso pode ser um forte indicativo de dependência por diazepam por esses
usuários.
A IC 1C, é “depressão” (tabela 1), a depressão é considerada uma das
dez principais causas de incapacitação no mundo, limitando o funcionamento
físico, pessoal e social. Entretanto, pequena parte das pessoas atingidas
recebe tratamento apropriado, e sobre elas, o estigma pesa de forma
significativa.15 DSC neste caso, caracteriza de forma clara a depressão (tabela
1) e, desta forma, parece inapropriado o uso de diazepam. No entanto,
diversos estudos sugerem que a insônia pode ocorrer nos primeiros estágios
do transtorno depressivo, bem como pode antecipá-lo ou ser um sintoma
residual da depressão.4 Assim, apesar dos benzodiazepínicos não terem
indicação direta para a
depressão podem ser usados para sintomas
secundários, como a insônia. De fato, alguns estudos tem mostrado que muitos
médicos não psiquiatras, de forma equivocada,
tem tratado pacientes que
relatam depressão, apenas com benzodiazepínicos para reduzirem ansiedade
e insônia.19
Já na IC 1D “crise” (tabela 1), apesar de não deixar claro o significado de
crise, podemos inferir o uso para uma crise convulsiva. Se foi causada por
alimentação (intoxicação) deveria ser uma crise aguda e o uso do diazepam
justifica-se apenas em curto período. De fato o diazepam é o medicamento de
escolha em uma crise convulsiva administrado de forma endovenosa. No
entanto, se a crise caracteriza quadros epilépticos a crônicicidade pode ser
explicada. A literatura aponta a epilepsia como uma doença neurológica
comum na população em geral. No entanto, atualmente para o tratamento de
crises epilépticas há opções mais adequadas do que o uso do diazepam para
este fim, portanto, neste caso, o motivo do uso permanece obscuro12.
Quanto a pergunta “Fale um pouco sobre como você usa esse
medicamento (Diazepam) no seu dia a dia?”, podemos identificar a IC 2A, “só
uso a noite” (tabela 2), o DSC evidência que, usa a noite porque “relaxa e aí
26
dorme bem” isso está relacionado a insônia, porque se o paciente não tomar o
benzodiazepínico a noite não dorme, então usa para dormir. Diversos ensaios
clínicos estabeleceram a efetividade dos benzodiazepínicos no tratamento em
curto prazo da ansiedade aguda e insônia. Recentemente, uma revisão dos
ensaios clínicos com benzodiazepínicos para o tratamento da insônia constatou
não existirem estudos que contemplem a efetividade do tratamento a longo
prazo.6 Contudo, como esses entrevistados já fazem o uso prolongado do
diazepam, então há possibilidade de este já não fazer mais efeito e de que o
paciente apenas utiliza por “achar” fazer efeito ou por dependência, já que
estudos têm demonstrado que o uso contínuo pode aumentar o risco de
dependência.17
Na IC 2B, “tomo de manhã e de noite” (tabela 2) mostra que o DSC toma
duas dose por dia do benzodiazepínico. O DSC dá a entender que faz
automedicação, pois faz novamente uso do benzodiazepínico quando “acorda
agitada”. O que não se sabe é se o usuário toma essa nova dose com
recomendação médica ou por conta própria. Além disso, a “agitação” pode
estar relacionada a sintomas de abstinência.
A IC 3A, “nunca passei mal” (tabela 3) em resposta a pergunta “Você já
passou mal tomando este medicamento (Diazepam)? Fale um pouco sobre
isso.” aponta um DSC de que não fez mal, e que irá passar mal se deixar de
tomar o benzodiazepínico. A convicção coletiva é de que não se pode parar de
tomar e, se parar, é que irá passar mal. Esse discurso pode ser um indicativo
de dependência pela medicação. Talvez os entrevistados não relataram ter
sentido algum efeito colateral, mesmo que este tenha ocorrido,
por
“necessidade de uso” ou dependência da medicação e, por esse motivo,
negam qualquer tipo de efeito colateral. De fato, um estudo sobre o uso
indevido de benzodiazepínicos por usuários crônicos mostrou que os pacientes
relatavam que o uso da medicação era benéfico e estava sobre controle. No
mesmo estudo os profissionais da saúde relatavam que os pacientes negavam
qualquer efeito colateral para manter o uso do medicamento.13 Outros estudos
mostram que a possibilidade de não relatarem os efeitos adversos, é por ter
tido uma má orientação do médico e, portanto, desconhecer quais são esses
efeitos.3
27
Na IC 3B, “sinto dores de cabeça” (tabela 3) o DSC aponta que sente
dores de cabeça, podendo este ser um efeito colateral, mas indaga que “não
sabe se é do benzodiazepínico e que precisaria de uma avaliação médica para
confirmar ser do medicamento”. Entre os efeitos colaterais normalmente
observados encontram-se boca-seca, visão embaçada, constipação, retenção
urinaria, vertigem, ganho de peso, sonolência e pode ocorrer cefaléia.6 No
entanto, cabe ressaltar que é possível que ele tenha tido outras reações e não
esteja relacionando ao diazepam por falta de conhecimento dos seus efeitos
colaterais como indicam alguns estudos.3
A IC 4A, “já tentei” (tabela 4) que responde a pergunta ”Você já tentou
parar de tomar este medicamento (Diazepam)? Fale um pouco sobre isso.”
mostra que o DSC tenta ficar sem o benzodiazepínico, mas seu esforço é inútil,
pois não consegue, relata ter insônia, tem agitação, aumento da freqüência de
batimentos cardíacos. Esse discurso deixa bem claro a idéia de que o uso
crônico de diazepam por este sujeito coletivo pode ter causado dependência ao
medicamento. Como alguns estudos citam, o uso prolongado de BDZs,
ultrapassando o período de 4 a 6 semanas pode levar ao desenvolvimento de
tolerância, abstinência e dependência.13 A dependência a alguns BZDs pode
desenvolver-se em dias ou em semanas. Os principais sintomas de
descontinuação do uso são geralmente opostos ao efeito terapêutico esperado
da droga ou são uma intensificação da recorrência dos sintomas originais.
Rebote é o retorno do sintoma original, só que mais intenso, sendo transitório.17
Entre os sintomas relacionados à descontinuação abrupta do uso crônico
estão: insônia e/ou ansiedade rebote, aumento da freqüência cardíaca,
aumento da pressão arterial, sudorese, náusea e/ou vômitos, tremor, agitação,
diarréia, insônia, crises convulsivas e sintomas psiquiátricos e/ou neurológicos.
Alguns mecanismos relacionados referem-se à perda aguda da inibição
gabaérgica e aumento agudo da excitação do Sistema Nervoso Central.17 A
dificuldade em distinguir os sintomas da abstinência do reaparecimento dos
sintomas da ansiedade pode ser responsável pelo insucesso da interrupção.
Alem disso estudos mostram que há pouca orientação médica para a
interrupção do uso de benzodiazepínicos.3
A IC 5A, “consulto com o médico do posto pra pegar a receita” (tabela 5)
em resposta a pergunta ”Durante todo esse tempo que faz uso do diazepam
28
como foi o acompanhamento médico?” destaca um DSC que indica ir ao posto
pelo interesse ao medicamento do que pela consulta. Apesar de que esse dado
pode ser interpretado de forma positiva pelo fato do paciente ter maior contato
com o médico algumas considerações devem ser feitas. Dados da literatura
mostram que muitos pacientes vão ao consultório somente para obter nova
prescrição, fonte primária de suprimento da medicação pelas pessoas que
usam abusivamente.3 De fato, um estudo sobre o uso indevido de
medicamentos mostrou as diferentes estratégias de aquisição do medicamento
pelo usuário. Nesse estudo os médicos relataram a simulação pelo paciente de
doenças e queixas para aquisição do medicamento. Alguns estudos mostram
que os usuários de benzodiazepínicos costumam consultar diferentes médicos
para aquisição dos medicamentos.13 Com relação ao acompanhamento
médico, dados na literatura tem mostrado que vários médicos não psiquiatras
não acreditam no risco do uso contínuo de benzodiazepínicos e muitos são
pessimistas quanto a descontinuação do medicamento em usuários crônicos.23
A irracionalidade no uso de BZDs vem sendo uma pratica muito comum por
parte dos médicos que, muitas vezes, não apresentam conhecimentos
suficientes de psicofarmacologia, o que torna a prescrição um ato acrítico e
desbalanceado. Seria necessária a adoção de medidas urgentes que
estimulem o uso racional destes medicamentos.3
Na IC 5B, “passo pelo psiquiatra” (tabela 5) destaca um sujeito coletivo,
que vai ao psiquiatra de ano em ano, talvez por apresentar dificuldades
aquisitivas, não podendo manter um acompanhamento mais freqüente que
seria o ideal. O retorno do paciente ao médico periodicamente é um fator de
importância para o monitoramento da dose, avaliação dos efeitos colaterais e
da resposta terapêutica. A prescrição de benzodiazepínicos deve ser feita em
condições apropriadas, com monitoramento cuidadoso, sempre objetivando
estabelecer um bom vinculo com o paciente. Com esse tipo de abordagem, é
possível minimizar os efeitos colaterais e evitar o desenvolvimento da
dependência.3 Medicamentos de classe hipnóticos devem ser prescritos por
médicos especialistas como os psiquiatras, para que os pacientes possam ter
as informações corretas sobre uso e efeito adversos do medicamento. Mas
estudos já apresentados mostram que os hipnóticos são prescritos mais por
médicos não especialistas.21
29
CONCLUSÃO
No presente estudo, o discurso do sujeito coletivo indicou um perfil de uso
crônico indevido do diazepam. O estudo sugere que fatores relacionados a
alteração do sono, em especial a dificuldade de dormir, foram os motivadores
principais do uso do diazepam. O uso contínuo do diazepam por mais de 07
anos, a dificuldade de interromper o uso associado à síndrome de abstinência
sugerem a dependência de diazepam por estes usuários. A metodologia do
DSC mostrou-se eficaz para uma melhor elucidação do uso indevido de
benzodiazepínicos pela população estudada.
Diante disso, sugere-se a necessidade de profissionais especializados
nas unidades de Estratégia de saúde da família e medidas educativas para
orientar essa população quanto aos riscos do uso crônico do diazepam e,
principalmente
para
a
realização
de
medidas
de
interrupção
e
acompanhamento da interrupção gradativa do uso crônico de diazepam por
esses usuários.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Secretaria Municipal de Forquilhinha-SC, pelo apoio
logístico no desenvolvimento do presente estudo.
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