UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
A FISIOTERAPIA PNEUMOFUNCIONAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA EM
PACIENTES COM LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR)
MAGNA COSTA FIGUEIREDO
THAIS REIS DE SOUSA
VIVIANE BEZERRA MACHADO
Belém – Pará
2006
2
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
A FISIOTERAPIA PNEUMOFUNCIONAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA EM
PACIENTES COM LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR)
MAGNA COSTA FIGUEIREDO
THAIS REIS DE SOUSA
VIVIANE BEZERRA MACHADO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Fisioterapia do Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde da UNAMA, como
requisito para obtenção do grau de
Fisioterapeuta, orientado pelo professor Paulo
Eduardo Santos Ávila.
Belém – Pará
2006
3
A FISIOTERAPIA PNEUMOFUNCIONAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA EM
PACIENTES COM LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR)
Magna Costa Figueiredo
Thais Reis de Sousa
Viviane Bezerra Machado
Avaliado por:
__________________________________________
Data: _____ / _____ / _____
Belém – Pará
Universidade da Amazônia – UNAMA
2006
4
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, ROSA e AIRTON, pelo amor e sabedoria ao longo de minha vida, por
tudo que eu sou e por tudo que fizeram para eu poder estar aqui hoje, ensinando a lutar por
meus objetivos.
Aos meus irmãos, MAGNO e LEANDRO, pela companhia, proteção e felicidade que
trazem à minha vida.
Magna Figueiredo
Aos meus pais, BETE E PEDRO, que não se contentaram em presentear-me apenas com
a vida, mas abriram as portas de um futuro profissional. Pelo exemplo de caráter, pelo amor,
dedicação à família e pelo apoio incondicional, por acreditarem em mim e por fazerem dos
meus sonhos os seus sonhos.
Aos meus irmãos, DANIELLE E PEDRO, familiares e amigos, pelo estímulo e apoio
durante a minha escalada em busca do conhecimento, que direta ou indiretamente,
contribuíram para a concretização deste projeto.
Thais Reis
Aos meus pais, ALMY E JANE, principais responsáveis por tudo o que sou e conquistei.
Pelo exemplo de amor e perseverança, pelo constante esforço e por me motivar a crescer cada
dia mais.
Ao meu mano, TIAGO, pelo carinho e apoio.
Ao meu amigo e namorado, MÁRCIO BARBOSA, pela imensa colaboração nesta
pesquisa. Pelo amor, carinho, incentivo e compreensão e por sempre acreditar em mim.
Viviane Machado
5
AGRADECIMENTOS
Á DEUS, fonte segura de luz em nossos caminhos, agradecemos por cada dia mais sentir
sua presença guiando nossos passos e alimentando nossas almas.
Ao Profº. PAULO EDUARDO SANTOS ÁVILA, da Universidade da Amazônia
(UNAMA), pelo valioso incentivo e empenho na orientação e esclarecimentos científicos
durante a realização deste trabalho.
Ao Profº. Dr. MAURO FONTELLES, da Universidade da Amazônia, pela ajuda e
colaboração na realização deste trabalho, a quem temos plena admiração por sua capacidade e
competência como pesquisador.
À Profª. MARISETH ANDRADE, estaticista da Fundação Santa Casa de Misericórdia do
Estado do Pará, Especialista em Epidemiologia, Bacharel em Estatística e Professora da
Universidade Federal do Pará (UFPA), pela análise estatística deste trabalho.
À equipe médica e de enfermagem do setor de pediatria do Hospital Universitário João de
Barros Barreto, pelo fornecimento de informações necessárias e relação dos pacientes nesta
Instituição.
À equipe do setor de Divisão de Arquivo Médico e Estatístico (DAME), pela atenção e
disponibilidade dos prontuários, para realização desta pesquisa.
Aos pacientes e seus pais e/ou responsáveis, pela compreensão, força de vontade e
paciência no decorrer da pesquisa.
Aos nossos colegas de graduação, os quais consideramos uma nova família, pela
homogeneidade e união compartilhada durante esses quatro anos de curso. À vocês o desejo
do sucesso.
A todos os professores que contribuíram para a nossa formação acadêmica.
A todos que contribuíram direta ou indiretamente para a realização desta pesquisa.
6
De Magna:
A meu príncipe MULLER MARQUES SIQUEIRA, pelo carinho, amor e dedicação de
sempre, namorado que me entende e me completa, pelas incessantes contribuições e apoio na
realização deste trabalho.
Aos amigos verdadeiros e fiéis, companheiros de turma, em especial a RONALDO
PEREIRA e ÁDRIA AGUIAR, que estiveram sempre ao meu lado, me ajudando, orientado e
confortando com suas palavras de ternura e carinho.
De Thais:
Aos colegas que me apoiaram e me ajudaram ao longo do trajeto percorrido, que muito
contribuíram para o desenvolvimento deste trabalho.
Especialmente á minha amiga, LUANA ESTUMANO, pelo companheirismo em todos os
momentos, pelas críticas construtivas, pela paciência e acima de tudo pela amizade.
Aos meus familiares pelo grande apoio e incentivo a lutar pela conquista de mais uma
vitória.
De Viviane:
A todos meus verdadeiros amigos, especialmente à LIDIANE, MELLINA, HÉLIA,
PAULA e ÁDRIA, por serem amigas e companheiras nessa jornada. Pelo apoio,
aprendizagem, tolerância e afeto.
Aos meus irmãos, VICTOR e BIANCA, pelo apoio e positividade do pensamento à
distância.
7
“São fúteis e cheias de erros as ciências
que não nasceram da experimentação, mãe
de todo conhecimento.”
Leonardo da Vinci, s/d
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Prevalência de sexo nos pacientes com LV. ........................................................ 50
Tabela 2 – Prevalência de idade do total de pacientes do estudo retrospectivo. ..................... 51
Tabela 3 – Prevalência de idade nos pacientes menores de 5 anos. ....................................... 52
Tabela 4 – Prevalência de óbito nos pacientes menores de 5 anos......................................... 53
Tabela 5 – Prevalência de Pneumonia nos pacientes menores de 5 anos. .............................. 54
Tabela 6 – Média do tempo de permanência de internação dos pacientes menores de 5 anos.55
9
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Prevalência de sexo nos pacientes com LV. ....................................................... 50
Gráfico 2 – Prevalência de idade do total de pacientes do estudo retrospectivo..................... 51
Gráfico 3 – Prevalência de idade nos pacientes menores de 5 anos. ...................................... 52
Gráfico 4 – Prevalência de óbito nos pacientes menores de 5 anos. ...................................... 53
Gráfico 5 – Prevalência de Pneumonia nos pacientes menores de 5 anos. ............................. 54
Gráfico 6 – Média do tempo de permanência de internação dos pacientes menores de 5 anos.
..................................................................................................................................... 55
10
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Gráfico do número de casos e coeficiente de incidência de leishmaniose visceral,
Brasil – 1985 a 2002..................................................................................................... 21
Figura 2 – Distribuição de casos autóctones de Leishmaniose Visceral segundo município,
Brasil 2002................................................................................................................... 23
Figura 3 – Forma flagelada ou promastigota......................................................................... 25
Figura 4 – Forma aflagelada ou amastigota. ......................................................................... 25
Figura 5 – Ciclo de vida e transmissão da LV....................................................................... 28
Figura 6 – Períodos inicial, de estado e final, respectivamente.............................................. 30
Figura 7 – Comparação entre pulmões limpos e sadios (A) e pulmões com pneumonia (B). . 40
Figura 8 – Tapotagem em decúbito lateral direito................................................................. 47
Figura 9 – Manobra de vibrocompressão manual realizada em decúbito dorsal. ................... 48
Figura 10 – Manobra de compressão-descompressão. .......................................................... 49
11
LISTA DE ABREVIATURAS
OMS
Organização Mundial de Saúde
LV
Leishmaniose Visceral
LVA
Leishmaniose Visceral Americana
VAS
Vias Aéreas Superiores
HUJBB
Hospital Universitário João de Barros Barreto
SINAN
Sistema de Informação de Agravos de Notificação
RPS
Regionais de Proteção Social
SFM
Sistema Fagocítico Mononuclear
irpm
incursões respiratórias por minuto
MMSS
Membros Superiores
UNAMA
Universidade da Amazônia
UFPA
Universidade Federal do Pará
DAME
Divisão de Arquivo Médico e Estatístico
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
DL
Decúbito Lateral
DD
Decúbito Dorsal
12
RESUMO
FIGUEIREDO, Magna Costa; SOUSA, Thais Reis de & MACHADO Viviane Bezerra. A
Fisioterapia Pneumofuncional na Prevenção de Pneumonia em Pacientes com Leishmaniose
Visceral (Calazar). Trabalho de Conclusão de Curso (TCC), Dezembro de 2006.
A Leishmaniose Visceral – LV, ou Calazar, é uma doença parasitária sistêmica causada
pelo protozoário Leishmania chagasi e transmitida ao homem pela picada do mosquito
flebotomíneo Lutzomyia longipalpis. Atinge principalmente crianças menores de 10 anos,
sendo 41% menores de 5 anos e é caracterizada principalmente por febre prolongada,
hepatoesplenomegalia, perda de peso e pancitopenia, acompanhada de infecções secundárias,
dentre elas a pneumonia. Este estudo teve como objetivo aplicar tratamento fisioterapêutico
pneumofuncional como forma de prevenir o surgimento de pneumonia em pacientes com
diagnóstico clínico de LV e comparar incidência de pneumonia e tempo de internação. Para
tal, foi realizado um estudo retrospectivo com base em prontuários de pacientes, internados
com LV no Hospital Universitário João de Barros Barreto, no ano de 2005, e outro
prospectivo, onde 13 crianças foram submetidas a tratamento fisioterapêutico de julho a
outubro de 2006. Dentre os principais resultados obtidos, observou-se que 47,2% dos
pacientes do estudo retrospectivo evoluíram com pneumonia, enquanto que 0% dos pacientes
do estudo prospectivo evoluiu com pneumonia; quanto à média de permanência, para os
pacientes do estudo retrospectivo a média foi de 24.14 dias, e do estudo prospectivo foi de
16.31 dias. Portanto, esta pesquisa comprovou estatisticamente que a fisioterapia colaborou
para a prevenção de pneumonia nos pacientes com LV, reduzindo a taxa de incidência de
pneumonia e o tempo de internação hospitalar.
Palavras-chave: leishmaniose visceral; pneumonia; fisioterapia pneumofuncional.
13
ABSTRACT
FIGUEIREDO, Magna Costa; SOUSA, Thais Reis de & MACHADO Viviane Bezerra.
Pneumofunctional Physiotherapy on Pneumonia Prevention in Patients with Visceral
Leishmaniasis (Kalazar). Trabalho de Conclusão de Curso (TCC), Dezembro de 2006.
Visceral Leishmaniasis – VL, or kalazar, is a systemic parasitic disease caused by
Leishmania chagasi protozoa and its transmission is carried out by the pheblotomine sandfly
Lutzomyia longipalpis. It mainly affects children under 10 years old, in which 41% are less
than 5 years old and is characterized by prolonged fever, hepatosplenomegaly, substantial
weight loss and pancytopenia, followed by secondary infections, such as pneumonia. This
study aimed to apply pneumofunctional physiotherapeutic treatment as a way to prevent
pneumonia in patients with clinical diagnosis of LV and to compare pneumonia incidence and
time of internment. For such, a retrospective study was carried through based on handbooks
of patients interned with LV in Hospital Universitário João de Barros Barreto, in the year of
2005, and another prospective, in which 13 children were submitted to physiotherapeutic
treatment, from July to October of 2006. Among the main results, it was observed that 47.2%
of the patients of the retrospective study have developed pneumonia, whereas 0% of the
patients of the prospective study developed pneumonia; in relation to the permanence average,
for the patients of the retrospective study the average was of 24.14 days, and for the ones of
the prospective study it was of 16.31 days. Therefore, this research proved statistically that
physiotherapy collaborated for pneumonia prevention in patients with LV, reducing the rate of
pneumonia incidence and the time of hospital internment.
Key-words: visceral leishmaniasis; pneumonia; pneumofunctional physiotherapy.
14
SUMÁRIO
1.
2
INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 15
REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................... 18
2.1 Leishmaniose Visceral................................................................................................ 18
2.1.1 Definição............................................................................................................. 18
2.1.2 Histórico............................................................................................................. 19
2.1.3 Epidemiologia ..................................................................................................... 21
2.1.4 Etiologia.............................................................................................................. 24
2.1.5 Reservatórios....................................................................................................... 25
2.1.6 Vetores ................................................................................................................ 26
2.1.7 Ciclo evolutivo e Transmissão ............................................................................. 27
2.1.8 Quadro clínico ..................................................................................................... 29
2.1.9 Complicações ...................................................................................................... 30
2.1.10 Diagnóstico ....................................................................................................... 30
2.1.11 Diagnóstico diferencial ...................................................................................... 31
2.2 Leishmaniose Visceral e Pneumonia.......................................................................... 32
2.3 Pneumonia ................................................................................................................ 34
2.3.1 Definição............................................................................................................. 34
2.3.2 Patogenia............................................................................................................. 34
2.3.3 Etiologia.............................................................................................................. 35
2.3.4 Classificação ....................................................................................................... 36
2.3.5 Diagnóstico ......................................................................................................... 38
2.3.6 Aspectos Clínicos ................................................................................................ 39
2.3.7 Aspectos Radiológicos......................................................................................... 40
2.4 Fisioterapia Pneumofuncional ................................................................................... 41
2.4.1 Drenagem Postural .............................................................................................. 42
2.4.2 Manobra de Percussão (Tapotagem) .................................................................... 42
2.4.3 Manobra de Vibrocompressão ............................................................................. 43
2.4.4 Manobra de Compressão-descompressão............................................................. 44
3. METODOLOGIA ........................................................................................................... 45
3.1 Delineamento do Estudo............................................................................................ 45
3.2 Local de Realização .................................................................................................. 45
3.3 Amostra .................................................................................................................... 45
3.4 Protocolo de Atendimento .......................................................................................... 46
3.4.1 Manobra de Percussão (Tapotagem) e Drenagem Postural ................................... 47
3.4.2 Manobra de Vibrocompressão ............................................................................. 48
3.4.3 Manobra de Compressão-descompressão............................................................. 48
3.5 Análise Estatística ..................................................................................................... 49
4. RESULTADOS .............................................................................................................. 50
5. DISCUSSÃO .................................................................................................................. 57
6. CONCLUSÃO ................................................................................................................ 61
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................................. 62
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ...................................................................................... 67
APÊNDICES ....................................................................................................................... 68
APÊNDICE 1 – ACEITE DO COMITÊ DE ÉTICA DA UNAMA ...................................... 69
APÊNDICE 2 – FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA .................................... 70
APÊNDICE 3 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) ..... 72
APÊNDICE 4 – ACEITE DO ORIENTADOR .................................................................... 73
15
1. INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera a Leishmaniose como uma das
doenças parasitárias mais importantes, com aproximadamente 350 milhões de pessoas com
risco de contrair a doença. A Leishmaniose tem uma distribuição por todo o mundo, é
endêmica em pelo menos 88 países, ocorre em todos os continentes, exceto na Antarctica e na
Austrália onde não existem vetores suscetíveis, e mais de 90% dos casos de Leishmaniose
Visceral (LV) ocorrem na Índia, Nepal, Bangladesh, Sudan e Brasil.1,2
A Leishmaniose Visceral Americana (LVA), causada pela Leishmania (Leishmania)
chagasi, é transmitida pelo mosquito flebotomíneo Lutzomyia longipalpis. Nos últimos 10
anos a doença tem se tornado um sério problema de saúde pública no Brasil devido à elevada
prevalência de infecção canina e o crescimento de casos humanos nas áreas urbanas e
periurbanas das grandes cidades.3
A LV é uma infecção parasitária que atinge tanto adultos como crianças, tipicamente
apresenta-se com febre, hepatoesplenomegalia e pancitopenia. Uma vez instalada, o curso
clínico da LV não-tratada leva à morte na maioria dos pacientes, geralmente devido a
infecções intercorrentes. A imunossupressão durante a doença ativa, desnutrição e leucopenia,
juntas, seriam responsabilizadas pelo desenvolvimento de infecções secundárias.4,5
As infecções bacterianas são bastante comuns em pacientes com calazar, podendo ocorrer
em mais de 50% dos pacientes internados e dentre elas as mais comuns são infecções de pele,
do ouvido médio e do trato respiratório. Estas infecções, em estudo de Rey et al,
correspondem a 74% das causas de óbito, estando a pneumonia incluída nas infecções mais
fatais.6,7
16
Normalmente o aparelho respiratório é protegido contra os microorganismos por vários
mecanismos de defesa. Entretanto, há situações em que estes mecanismos estão prejudicados,
havendo o favorecimento de instalação de germes, seja de forma inespecífica, seja mesmo
seletiva.8
Pneumonia refere-se à infecção do tecido pulmonar, que pode ser causada por bactérias,
micobactérias, vírus, fungos, etc. Seu estudo é fundamental pela freqüência como ocorre, pela
morbidade e pela letalidade que causa. O quadro clínico causa mal estar, febre, sintomas de
vias aéreas superiores (VAS) sugestivos de infecção viral, dor torácica, tosse seca no início,
tosse produtiva com secreção de coloração amarela ou esverdeada, podendo apresentar raios
de sangue, expansibilidade torácica diminuída com respiração curta e dolorosa, dispnéia, e
cianose perioral.6,9
A fisioterapia respiratória é uma área bastante ampla da prática profissional que lida com
a avaliação e tratamento de pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou
crônicos. O uso da fisioterapia respiratória nos diversos problemas respiratórios que cursam
com hipersecreção brônquica e/ou retenção de secreção visa, principalmente, a melhorar o
clearance mucociliar, aumentar a quantidade de secreção expectorada, prevenir infecção no
trato respiratório e melhorar a função pulmonar.10,11,12
Sendo assim, reconhecendo a importância da pneumonia e suas conseqüências nos
pacientes portadores de LV e tendo em vista as altas taxas de incidência para ambas as
patologias no Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB), assim como a ausência
de intervenção fisioterapêutica de modo preventivo em relação à pneumonia que pode vir a
acometer estes pacientes e a carência de literatura, em nossa região, relacionando a patologia
17
em questão com a fisioterapia, justifica-se esse estudo, a fim de aplicar tratamento
fisioterapêutico pneumofuncional como forma de prevenir o surgimento de pneumonia em
pacientes com diagnóstico clínico de LV, e comparar incidência de pneumonia e tempo de
internação.
18
2
REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Leishmaniose Visceral
2.1.1 Definição
O termo leishmaniose refere-se às condições clínicas causadas por protozoários do gênero
Leishmania, que são subdivididos em dois subgêneros: Leishmania e Viannia. Esses
congregam diferentes complexos, espécies e subespécies, responsáveis pelas formas viscerais,
cutâneas e mucocutâneas da doença. O complexo donovani, incluído no gênero e subgênero
Leishmania, determina as formas viscerais de leishmaniose.13,14,15
A LV ocorre em diversas regiões do mundo, apresentando algumas variações clínicas e,
principalmente, epidemiológicas nas diferentes áreas. Assim, se definem cinco tipos distintos
de leishmaniose visceral: (1) calazar indiano; (2) LV mediterrânea ou infantil; (3) LV
neotropical ou leishmaniose visceral americana; (4) LV das regiões meridionais da antiga
União Soviética; (5) LV sudanesa.9,13,14
A LVA tem sido definida com base nas manifestações clássicas produzidas por seu
agente etiológico no sistema reticuloendotelial do homem. “Calazar” ou febre negra é definida
como uma síndrome clínica caracterizada por febre irregular de longa duração, acentuado
emagrecimento, intensa palidez cutaneomucosa, a qual confere um aspecto escurecido à pele
dos indivíduos caucasianos.5,14,16,17,18,19
A LV ganhou o nome de kala-azar, palavra de origem hindu que significa ‘febre negra’,
devido a este escurecimento característico da pele, descrita na Índia. Apesar de tal
19
característica não acompanhar a doença em outras regiões do Mundo como o Brasil, o nome
calazar ficou consagrado e se transformou em sinonímia.A leishmaniose visceral é uma
doença infecciosa de evolução crônica, evoluindo freqüentemente de forma sistêmica no
homem, levando a um quadro clínico que cursa, em geral, com febre irregular prolongada,
hepatoesplenomegalia, pancitopenia, perda de peso, desnutrição e imunossupressão.5,14,16, 17
A LV é considerada primariamente como uma zoonose, podendo acometer o homem,
quando este entra em contato com o ciclo de transmissão do parasito, transformando-se em
uma antropozoonose. Atualmente, encontra-se entre as seis endemias consideradas prioritárias
no mundo. Compromete o sistema hemopoiético e dele, principalmente, o sistema fagocítico
mononuclear (SFM), variando de intensidade e comportando-se ora como uma simples
infecção, ora como doença assintomática ou oligossintomática ou como doença sintomática,
quase sempre grave, com as características de uma reticulopatia aguda.18,20,21
2.1.2 Histórico
A primeira descrição do parasito da LV foi feita por William Leishman em 1903, na
Índia, ao realizar uma autópsia em um cadáver de um soldado que foi internado no Hospital
de Netley em abril de 1900, vindo da estação de Dum-Dum com disenteria e
hepatoesplenomegalia.16
Na América, o primeiro relato de suspeita de LV se deu em 1913, no Paraguai, por
Migone. No entanto, não se confirmou post-mortem o diagnóstico da doença. Somente em
1926 Mazza & Cornejo confirmaram a autoctonia da LVA, quando diagnosticaram,
parasitologicamente, dois casos em crianças no norte da República Argentina. Até 1934,
somente estes três casos haviam sido descritos.5,16,18,21
20
No Brasil, em 1934, Henrique Penna fez a descoberta da LVA casualmente, ao examinar
amostras de fígado tomadas por viscerotomia post-mortem para investigação da febre amarela
no Brasil. Desse modo, encontrou 41 casos de LV, a maioria em crianças da região Nordeste,
principalmente do Estado do Ceará, e 3 casos da região Norte, todos do Estado do Pará
(municípios de Abaetetuba e Moju).5,15,16
Em 1937, após a criação em 1936 do Instituto de Patologia Experimental do Norte pelo
Dr. Evandro Chagas, Cunha e Chagas estabelecem o seu agente etiológico no Brasil pela
denominação de L. donovani chagasi. Até 1953, somente 42 casos de calazar foram
diagnosticados in vivo no Brasil, enquanto que mais de 300 casos já haviam sido notificados
por viscerotomia no Nordeste brasileiro.5,16
Foi realmente no período de 1953 a 1965 que a LV foi plenamente reconhecida como
endêmica no Brasil e de maior expressividade na América Latina, destacando-se os focos de
Sobral no Ceará (Aragão, 1953 – 174 casos), Jacobina na Bahia (Pessoa, 1955 – 31 casos), no
Piauí (Alencar, 1958 – 45 casos), Minas Gerais (Martins et al, 1956, descrevem um novo
foco).16
Na Amazônia, até 1980, apenas 30 casos haviam sido diagnosticados, todos no Estado do
Pará. Entretanto, a partir do início da década de 80, notou-se que a doença assumiu um caráter
novo, deixando de ser uma endemia rara para reaparecer com maior freqüência nos focos
antigos e surgir também em novas localidades. Atualmente, a doença alarga suas fronteiras na
região Amazônica, inserindo-se em áreas quase primitivas, de difícil acesso, como é o caso
dos focos mais recentes surgidos nos municípios de Bonfim, Normandia e Boa Vista no
Estado de Roraima, atingindo principalmente a população indígena dos Yanomâmis.5,18,21
21
2.1.3 Epidemiologia
No Brasil, a LV inicialmente tinha um caráter eminentemente rural e, mais recentemente,
vem se expandindo para as áreas urbanas de médio e grande porte. Segundo o Ministério da
Saúde, em 19 anos de notificação (1984-2002), os casos de LVA somaram 48.455 casos,
sendo que aproximadamente 66% deles ocorreram nos estados da Bahia, Ceará, Maranhão e
Piauí. Nos últimos dez anos, a média anual de casos no País foi de 3.156 casos, e a incidência
de dois casos/100.000 hab.21,22,23,24,25
Figura 1 – Gráfico do número de casos e coeficiente de incidência de leishmaniose visceral, Brasil – 1985 a
2002.
Fonte: Ministério da Saúde, 2006.
A doença é mais freqüente em crianças menores de 10 anos (54,4%), sendo 41% dos
casos registrados em menores de 5 anos. O sexo masculino é proporcionalmente o mais
afetado (60%). A razão da maior susceptibilidade das crianças é explicada pelo estado de
relativa imaturidade imunológica celular agravado pela desnutrição, tão comum nas áreas
endêmicas, além de uma maior exposição ao vetor no peridomicílio. Por outro lado, o
22
envolvimento do adulto tem repercussão significativa na epidemiologia da LV, pelas formas
frustras (oligossintomáticas) ou assintomáticas, além das formas com expressão
clínica.5,15,21,25
No Brasil, a LV apresenta aspectos geográficos, climáticos e sociais diferenciados, em
função da sua ampla distribuição geográfica, envolvendo as regiões Norte, Nordeste, CentroOeste e Sudeste. Na década de 90, aproximadamente noventa por cento (90%) dos casos
notificados de LV ocorreram na Região Nordeste. À medida que a doença se expande para as
outras regiões e atinge áreas urbanas e periurbanas, esta situação vem se modificando e, no
período de 2000 a 2002, a Região Nordeste já representa uma redução para 77% dos casos do
País.21,22
Os dados epidemiológicos dos últimos dez anos revelam a periurbanização e a
urbanização da LV, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte
(MG), Araçatuba (SP), Santarém (PA), Corumbá (MS), Teresina (PI), Natal (RN), São Luís
(MA), Fortaleza (CE), Camaçari (BA) e mais recentemente as epidemias ocorridas nos
municípios de Três Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas (TO).21,22,23
As áreas de transmissão da doença no Brasil estão representadas na Figura 2.
23
Figura 2 – Distribuição de casos autóctones de Leishmaniose Visceral segundo município, Brasil 2002.
Fonte: Ministério da Saúde, 2006.
As transformações no ambiente, provocadas pelo intenso processo migratório, por
pressões econômicas ou sociais, a pauperização conseqüente de distorções na distribuição de
renda, o processo de urbanização crescente, o esvaziamento rural e as secas periódicas
acarretam a expansão das áreas endêmicas e o aparecimento de novos focos. Este fenômeno
leva a uma redução do espaço ecológico da doença, facilitando a ocorrência de epidemias.21,26
O ambiente característico e propício à ocorrência da LV é aquele de baixo nível sócioeconômico, pobreza, promiscuidade, prevalente em grande medida no meio rural e na
periferia das grandes cidades. Entretanto, estas características vêm se modificando,
principalmente, nos estados das regiões Sudeste e Centro-Oeste, onde a LV se encontra
urbanizada.21,26
No Estado do Pará, os registros mais efetivos da ocorrência de LV datam do início da
década de 1980, quando os casos eram procedentes de poucos municípios do Estado.
Posteriormente, em 1987, foi implantado o Programa de Controle da LV, entretanto, as
24
informações se tornaram mais consistentes a partir de 1999, as ações de controle das
leishmanioses foram descentralizadas para a Secretaria de Saúde do Estado, e este por sua vez
implementou outras estratégias como medidas de controle, dentre as quais o Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN).27
Ressalte-se que os números de casos começaram a “aparecer” não somente porque o
Programa evoluiu com o sistema de informação (SINAN), mas também, deve-se considerar
que a doença vem sofrendo um franco processo de expansão, distribuindo-se pela zona urbana
de algumas cidades, em particular, no Estado do Pará, o que representa um sério problema de
saúde pública.27
No ano de 2002, segundo o banco de dados do SINAN, foram registrados 208 casos
distribuídos em 34 municípios (23,78%) das 10 Regionais de Proteção Social (RPS) que
registraram casos, sendo que a 13ª RPS apresentou maior número de casos (68), enquanto
que, no ano de 2003 foram registrados 226 casos procedentes de 30 municípios (20,98%) 9
Regionais e a 13ª RPS continuou sendo a expressão máxima em número de casos (58). Com
relação à faixa etária, no ano de 2002, 60,10% das ocorrências foram em menores de 10anos
de idade, enquanto que em 2003 foi de 69,57%. Com respeito ao sexo, o masculino foi o mais
acometido tanto no ano de 2002 com 61,06%, quanto em 2003 com 57,08%.27
2.1.4 Etiologia
O agente etiológico é um protozoário da família Trypanosomatidae, gênero Leishmania e
espécie donovani. Os critérios genotípicos e fenotípicos para caracterização de espécies e
subespécies identificam três subespécies mais importantes causadoras de doença no homem:
L. (L.) donovani, L. (L.) infantum e (L.) L. chagasi. Na posição taxonômica pertence ao filo
25
Sarcomastigoplora e ordem Cinetoplastidae. O termo leishmaniose visceral justifica-se pelo
viscerotropismo da Leishmania (L.) chagasi, ao contrário das outras espécies.9,18,21,24,26,28
Do mesmo modo que as espécies que causam a leishmaniose tegumentar, a Leishmania
(L.) chagasi apresenta-se sob duas formas principais: amastigota (encontrada no interior das
células do SFM), principalmente no baço, fígado, medula óssea e gânglios linfáticos) e
promastigota (forma infectante para os hospedeiros vertebrados, incluindo o homem,
encontrada naturalmente no tubo digestivo dos vetores flebotomíneos – somente nas fêmeas).
Ambas as formas multiplicam-se pelo processo de divisão binária.9,17,18,21,28
Figura 3 – Forma flagelada ou promastigota.
Fonte: Ministério da Saúde, 2006.
Figura 4 – Forma aflagelada ou amastigota.
Fonte: Ministério da Saúde, 2006.
2.1.5 Reservatórios
Na área urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção, sendo definido
como reservatório doméstico. A enzootia canina tem precedido a ocorrência de casos
26
humanos e a infecção em cães tem sido mais prevalente do que no homem. Quando infectado,
o cão apresenta intenso parasitismo cutâneo pela L. (L.) chagasi, o que o torna excelente fonte
de infecção para o flebotomíneo vetor. Contudo, como o homem, é apenas um hospedeiro
acidental do parasito.16,18,21,22,24,26
No ambiente silvestre, os reservatórios são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon
thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). A infecção neste animal não causa danos à sua
saúde. No Brasil, as raposas foram encontradas infectadas nas regiões Nordeste, Sudeste e
Amazônica. Os marsupiais didelfídeos foram encontrados infectados no Brasil e na Colômbia.
Contudo, L. longipalpis tem sido observada alimentando-se de uma grande variedade de
vertebrados, incluindo bois, cavalos, macacos, porcos e galinhas. O reconhecimento das
manifestações clínicas no cão é de fundamental importância para a adoção das medidas de
controle da doença.15,17,18,21,26,28
2.1.6 Vetores
Os vetores da LV são insetos denominados flebotomíneos, conhecidos popularmente
como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros. No Brasil, duas espécies, até o
momento, estão relacionadas com a transmissão da doença Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia
cruzi. A primeira espécie é considerada a principal espécie transmissora da L. (L.) chagasi no
Brasil e, recentemente, L. cruzi foi incriminada como vetor no Estado de Mato Grosso do Sul.
No Brasil, a distribuição geográfica de L. longipalpis é ampla e parece estar em expansão.
Esta espécie é encontrada em quatro das cinco regiões geográficas: Nordeste, Norte, Sudeste e
Centro-Oeste.14,15,16,18,21,24
27
O homem, como já mencionado anteriormente, é um hospedeiro acidental, e como tal,
desempenha papel importante na manutenção da doença. Este conceito é essencial ao se
planejar programas de controle, uma vez que o tratamento de doentes não reduz o risco de
outras pessoas serem infectadas.5
2.1.7 Ciclo evolutivo e Transmissão
Não só o calazar, mas qualquer tipo de leishmaniose (incluindo a tegumentar) possui o
mesmo ciclo evolutivo. A doença é transmitida pela picada do mosquito flebotomíneo (vetor),
não ocorrendo transmissão direta de pessoa a pessoa. A transmissão ocorre enquanto houver o
parasitismo na pele ou no sangue periférico do hospedeiro As fêmeas do flebotomíneo têm
hábito hematófago, alimentando-se no crepúsculo ou durante a noite. Abrigam-se em tocas de
animais silvestres, buracos de árvores e invadem o domicílio, concentrando-se nas fendas de
paredes. A espécie Lutzomyia longipalpis é antropozoofílica, ou seja, alimenta-se tanto do
sangue humano como de outros mamíferos.9,14,15,18,21,28
O mosquito transmissor contém as formas promastigotas infectantes (metacíclicas) da L.
chagasi em seu aparelho digestivo. Durante o repasto sanguíneo, este material é regurgitado,
permitindo a inoculação dos parasitas na derme do hospedeiro. Neste local, são internalizados
por macrófagos locais, após ligarem-se a receptores específicos. No interior do vacúolo
fagocítico, as formas promastigotas perdem o flagelo, transformando-se em formas
amastigotas. Estas se proliferam por divisão binária, gerando múltiplos protozoários que se
acumulam no citoplasma do macrófago, provocando o rompimento da célula.14,16,17
Ao serem liberados no meio extracelular, infectam novos macrófagos ou monócitos. No
interior destas células, o protozoário caminha pela corrente sanguínea, alcançando órgãos do
28
sistema retículoendotelial, como fígado, baço e medula óssea, onde encontram novos
macrófagos, mantendo um ciclo proliferativo celular.14,16,17
Ao picar o homem ou animal infectado, o flebotomíneo ingere monócitos contendo
formas amastigotas ativas, que são libertadas no intestino do inseto. Aí encontram um meio
propício para evoluírem até a forma promastigota metacíclica, invadindo retrogradamente o
aparelho digestivo proximal (estômago, esôfago e faringe) do mosquito. Neste momento,
cerca de 5 dias após ter adquirido o parasita, o mosquito já pode transmiti-lo para um novo
hospedeiro.14,16,17
Figura 5 – Ciclo de vida e transmissão da LV.
Fonte: ENGEL et al, 2004.
29
2.1.8 Quadro clínico
O quadro clínico depende de fatores geográficos e susceptibilidade individual. Os fatores
geográficos contribuem com seu comportamento relacionado à epidemiologia e os fatores
individuais relacionam-se à idade, associação com desnutrição, patologias simultâneas,
imunidade, gravidade dos fenômenos patológicos (hemorrágicos, por exemplo) e presença de
complicações. Os casos graves ocorrem principalmente nas áreas endêmicas da
doença.9,29Apresenta-se em quatro períodos:
Período de incubação: extremamente variável e de difícil determinação, mas em média,
varia de 1 a 4 meses.
Período inicial ou fase aguda: de início súbito ou insidioso, caracteriza o início da
sintomatologia que pode variar de paciente para paciente, mas na maioria dos casos
inclui febre com duração inferior a quatro semanas, palidez cutâneo-mucosa e
hepatoesplenomegalia.
Período de estado: caracteriza-se por febre irregular, geralmente associada a
emagrecimento
progressivo,
palidez
cutâneo-mucosa
e
aumento
da
hepatoesplenomegalia. Apresenta um quadro clínico arrastado geralmente com mais de
dois meses de evolução, na maioria das vezes associado a comprometimento do estado
geral.
Período final: caso não sejam feitos o diagnóstico e o tratamento, a doença evolui
progressivamente para o período final, com febre contínua e comprometimento mais
intenso do estado geral. Instala-se a desnutrição (cabelos quebradiços, cílios alongados
e pele seca), edema dos membros inferiores que pode evoluir para anasarca. Outras
manifestações importantes incluem hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petéquias),
icterícia e ascite. Nestes pacientes, o óbito geralmente é determinado por infecções
bacterianas e/ou sangramentos.5,14,16,17,21,28
30
Figura 6 – Períodos inicial, de estado e final, respectivamente.
Fonte: Ministério da Saúde, 2006.
2.1.9 Complicações
As complicações mais freqüentes do calazar são de natureza infecciosa bacteriana. Dentre
elas destacam-se: otite média aguda, piodermites, infecções dos tratos urinário e respiratório.
Caso essas infecções não sejam tratadas com antimicrobianos, o paciente poderá desenvolver
um quadro séptico com evolução fatal.21
2.1.10 Diagnóstico
O diagnóstico de calazar começa com a suspeita epidemiológica a partir de quadro clínico
sugestivo. Diante de quadro clínico-epidemiológico compatível com o diagnóstico, deve-se
providenciar a notificação imediata, pois o calazar é doença de notificação compulsória
sujeita a vigilância epidemiológica.6,14,15,17,20
Além disso, devem ser utilizados critérios laboratoriais de diagnóstico, pois no calazar
clássico, diversas alterações hematológicas, bioquímicas e imunológicas são verificadas:
anemia, leucopenia acentuada, plaquetopenia, alterações das enzimas hepáticas e nas
proteínas plasmáticas, albumina baixa e globulinas elevadas, dentre outros.6,14,20,29,30
31
O diagnóstico deve ser confirmado pela demonstração do parasito por métodos diretos,
buscando encontrar as formas amastigotas no interior de macrófagos ou monócitos. No
esfregaço do sangue periférico, pode-se eventualmente visualizar a Leishmania sp., porém
isso só é possível em menos de 30% dos casos. O aspirados de medula óssea tem uma
sensibilidade de 70% para visualização do parasita, perdendo apenas para o exame padrãoouro – o aspirado esplênico, que tem sensibilidade superior a 95%.6,14,16,20,29,30
Apesar do baço, juntamente com o fígado, possuir uma percentagem de positividade
maior, evita-se a biópsia desses órgãos pelos riscos hemorrágicos, necessitando-se de
profissionais bem treinados para sua realização. Logo, na prática, a punção mais utilizada é a
medular (esterno, crista ilíaca e tíbia) por ser procedimento mais seguro e permitir colheita de
material para mielograma.5,6,14,20
2.1.11 Diagnóstico diferencial
O calazar deve ser considerado no diagnóstico diferencial de todo paciente com febre
prolongada e esplenomegalia, particularmente em crianças menores de 10 anos moradoras de
áreas endêmicas ou indivíduos que visitaram tais regiões nos últimos oito meses. A
constatação de febre prolongada, progressiva perda de peso, fraqueza, palidez,
hepatoesplenomegalia, pancitopenia no sangue periférico, albumina baixa e altos níveis de
globulinas, em pacientes procedentes de áreas endêmicas de LVA, sugere muito o diagnóstico
dessa doença.6,15,20
No entanto, a semelhança desse quadro com o de outras enfermidades encontradas em
nosso meio requer a diferenciação diagnóstica com linfomas, leucoses, mielofibrose, malária,
febre tifóide, salmonelose septicêmica prolongada, brucelose, formas agudas da doença de
32
Chagas, esquistossomose, histoplasmose, endocardite infecciosa, neoplasias hematológicas
etc.6,13,15,16,17,29
2.2 Leishmaniose Visceral e Pneumonia
No homem, a infecção pela L. chagasi evolui freqüentemente de forma sistêmica,
levando a um quadro clínico que cursa, em geral, com febre irregular prolongada,
hepatoesplenomegalia, pancitopenia, perda de peso, desnutrição e imunossupressão, sendo a
última a causa principal das infecções intercorrentes que, juntamente com hemorragias,
respondem pelos óbitos nas fases avançadas da doença. A imunossupressão durante a doença
ativa, desnutrição e leucopenia, juntas, seriam responsabilizadas pelo desenvolvimento de
infecções secundárias.5
A disfunção imunológica com acentuada alteração na imunidade celular e humoral é uma
marca característica e peculiar da leishmaniose visceral. Os pacientes com LV se apresentam
como os de doença consumptiva sistêmica grave e quase sempre têm infecções bacterianas ou
virais superajuntados. Os sintomas respiratórios verificados no curso da LV, na maioria das
vezes, eram atribuídos às broncopneumonias bacterianas ou as pneumonias virais que com
freqüência complicam a doença.16,20
Apesar de pouco estudado, é freqüente o comprometimento pulmonar na LV, com quadro
histopatológico típico de pneumonia intersticial, sobretudo com associação de HIV. Estudos
de casos de necropsia de pacientes com LV revelou uma incidência de 76,9% de pneumonia
intersticial. O exame macroscópico dos pulmões mostra-nos aumento de volume, congestos,
com uma consistência mais elástica que a habitual. Os cortes incidentes revelam acentuação
33
da lobulação, com proeminência do interstício axial. Estes aspectos podem ou não ser
acompanhados de área de broncopneumonia.16
A broncopneumonia constitui a infecção secundária mais freqüente observada nos
pacientes com LV, representando a causa mais importante de óbito na doença. Os agentes
etiológicos bacterianos destas broncopneumonias não diferem daqueles agentes que
acometem os pacientes imunocompetentes. Quando há tosse, geralmente deve-se a processos
bacterianos secundários em nível pulmonar ou infiltrado pulmonar pelo próprio parasito.5,16
O estudo da dinâmica do envolvimento septal pulmonar na LV em hamsters infectados
com cepas viscerotrópicas de L. donovani e L chagasi revelou que a pneumonia intersticial
desenvolve-se em 85% dos animais infectados, evoluindo em três fases: uma fase inicial,
exsudativa, fugaz, na qual os septos estão espessados por exsudação de neutrófilos, uma fase
celular (semelhante à vista no homem) e uma fase de fibrose septal. Esses achados foram
também verificados em cães naturalmente infectados de áreas endêmicas com freqüência de
pneumonia intersticial de 80,5%.16
O emprego da técnica peroxidase-antiperoxidase (PAP), usando anti-soro específico L.
donovani, em material de pulmão de necropsias de portadores de LVA, demonstrou a
presença de amastigotas em todos os casos que tinham pneumonite septal.13
A radiografia do tórax costuma mostrar uma pneumonite intersticial difusa, e, às vezes,
derrame pleural ou de pericárdio, com aumento da área cardíaca e elevação das cúpulas
diafragmáticas pela hepatoesplenomegalia, além de outros padrões radiológicos de
pneumonias bacterianas associadas.5,20
34
Quando o tratamento é precoce e adequado, quase todos se curam, embora a evolução
seja arrastada, sujeita a intercorrências infecciosas ou recaídas. O herpes zoster e as infecções
bacterianas broncopulmonares são complicações freqüentes.20
2.3 Pneumonia
2.3.1 Definição
Houve época em que o termo pneumonia significava, quase sempre, processo
inflamatório agudo de um lobo pulmonar, provocado pelo pneumococo – pneumonia lobar.
Posteriormente, a conceituação clínica da doença sofreu uma inevitável simplificação,
passando o termo a traduzir a inflamação aguda, de qualquer natureza, localizada no
parênquima pulmonar.8,31
Refere-se à infecção do trato respiratório inferior que primariamente envolve o pulmão,
que pode ser causada por bactérias, micobactérias, vírus, fungos, etc. Seu estudo é essencial
pela freqüência que ocorre, morbidade e letalidade que causa, e pelos altos custos envolvidos
no diagnóstico e tratamento.6,8,32
2.3.2 Patogenia
Embora as vias aéreas inferiores sejam normalmente estéreis, em conseqüência de vários
mecanismos de defesa e de filtração, em até 20% dos indivíduos saudáveis algum germe
potencialmente patogênico pode ser delas isolados. Sabe-se que, nos indivíduos normais, a
árvore brônquica abaixo da carina é isenta de germes, o mesmo não acontecendo nas VAS,
onde, habitualmente, vivem microorganismos saprófitas e patogênicos. Tais condições
35
exigem uma constante vigilância do organismo, através de seus mecanismos de defesa, tanto
locais como gerais.6,8,31
As manifestações ocorrem sempre que os mecanismos de defesa estejam comprometidos,
ou sempre que a resistência do hospedeiro em geral estiver diminuída como: depuração
normal cujas partículas, incluindo gotículas aerossolizadas que transportam microorganismos,
depositadas próximo à parte anterior das vias aéreas, no epitélio não-ciliado, são normalmente
removidas através de espirros, enquanto aquelas depositadas posteriormente, são varridas pelo
epitélio ciliado revestido de muco até a nasofaringe, onde são deglutidas.33
Os fatores de risco incluem: pacientes hospitalizados, debilitados, baixo nível sócioeconômico, desnutrição, baixo peso ao nascer, ausência de amamentação, aglomeração
familiar, poluição no ambiente e no domicílio, dentre outros.6,34
2.3.3 Etiologia
Embora sejam amplas as possibilidades etiológicas, os agentes mais frequentemente
implicados são Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella ssp.,
Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae e outras bactérias Gram-negativas, Staphylococcus aureus, germes anaeróbios e
vírus. A freqüência de cada um destes agentes varia na dependência da origem da infecção
(comunitária ou hospitalar), idade, uso anterior de antibióticos, condições imunológicas do
paciente, dentre outros.6
36
2.3.4 Classificação
Das doenças que atingem o homem, nenhuma dispõe de tantos critérios para sua
classificação como as pneumonias. Tal premissa, por si só, diz das dificuldades enfrentadas
por aqueles que tentam adotar a que julgam ser a melhor. Acredita-se ser hoje mais fácil tratar
uma pneumonia do que classificá-la.31
Os critérios de classificação são varáveis e numerosos. Caso adote-se a idade, haverá
pneumonias que tem preferências por crianças e outras por idosos; hábitos de vida, dos
fumantes, grandes alcoólatras e abstêmios; habitação: urbanas e rurais; as que atingem
pulmões sadios ou previamente comprometidos, primárias ou secundárias; sede: alveolar,
intersticial ou mista; critério anatomorradiológico: subsegmentares, segmentares ou lobar;
patogenia: inalatória, aspirativa ou hematogênica; e por último a classificação, que seria a
ideal, baseada no critério etiológico. Logo, pode-se classificá-las em pneumonias causadas
por: bactérias Gram-positivas, bacilos Gram-negativos aeróbios e anaeróbios, vírus,
micoplasma, parasitos e outros.31
A literatura também classifica as pneumonias em: comunitárias, nosocomiais, de
aspiração, atípicas e dos imunocomprometidos. As pneumonias comunitárias são aquelas
adquiridas fora do ambiente hospitalar, estando o paciente em plena atividade. Também, são
chamadas de primárias por atingirem, como doença autônoma, um pulmão previamente sadio.
As pneumonias nosocomiais são aquelas que acometem pacientes internados, portadores
de outras afecções, cirúrgicas ou não. Ocorre após período de internação hospitalar superior a
48 horas, que não estava presente no momento da admissão ao hospital, e que tem relação
com a hospitalização. Possui etiologia diferente das pneumonias comunitárias, sendo os
37
agentes bacterianos os mais freqüentes, e, muitas vezes, infecções polimicrobianas são
identificadas.6,31,35
As pneumonias de aspiração são aquelas que reconhecidamente são precedidas de refluxo
gastroesofagiano. As pneumonias atípicas por muitos anos foram consideradas como
pneumonias por Mycoplasma. Porém, atualmente, tende-se a considerar como pneumonias
atípicas não só as causadas por Mycoplasma, mas todas aquelas que não se enquadrem entre
as pneumonias bacterianas clássicas, cujo padrão é pneumocócica. Iniciam-se insidiosamente
com tosse, expectoração discreta e febre moderada, muitas vezes dificultando o diagnóstico
por fugirem ao padrão tradicional da doença, tanto do ponto de vista clínico, como o
radiológico.31
Quadro 1 – Classificação anatômica das pneumonias.
Tipo
Alvéolo Ductal
Germe
Pneumococo
M.tuberculosis
Klebsiella
Legionella pneumophila
Broncopneumonia banal
Pneumococo
Hemófilo e outros
Pneumonia Intersticial
Agentes Infecciosos incomuns (ex.Pneumocystis
carinii)
ou reação imunológica
Broncopneumonia intersticial
Mycoplasma pneumoniae
Vírus (adenovírus,influenza e parainfluenza)
Coxiella burneti
Chlamydia psittaci
Broncopneumonia intersticial
Estafilococo
supurativa (necrose + supuração)
Fonte: Silva & Palombini, 1991.
Gram-negativo
38
2.3.5 Diagnóstico
Fundamenta-se, inicialmente, em dados clínico-radiológicos, que são obtidos rapidamente
e permitem estabelecer o perfil epidemiológico-clínico-anatômico do processo, o que leva a
uma hipótese principal ou, pelo menos, estreita bastante o número de possibilidades, de modo
a permitir a busca imediata e objetiva de dado comprobatório, que é microbiológico.8
Os elementos essenciais para um diagnóstico etiológico presuntivo, sobre o ponto de vista
clínico-epidemiológico são os seguintes: idade, local de adoecimento, manifestações clínicas
de pneumonia se do tipo bacteriano ou atípico, características do hospedeiro, via de acesso
com microorganismo, presença de outros sinais associados sugestivos de uma infecção
específica e dados que, associados, podem auxiliar na formulação da hipótese diagnóstica
(calafrio, estafilococcia, uso atual ou recente de antibióticos, etc). O exame físico auxiliará no
diagnóstico ao procurar sintomas compatíveis com a doença.8,36
Além disso, também devem ser realizados exames complementares como a radiografia de
tórax e a tomografia computadorizada. O estudo radiológico faz-se necessário para
caracterizar o tipo de pneumonia, sua localização, extensão e presença de complicações.8,36
O exame microbiológico pode ser realizado no escarro (usado para identificar o germe e
indicar o tratamento adequado), aspirado endotraqueal, broncofibroscopia com escovado
brônquico através de cateter protegido, lavado broncoalveolar através ou não de
broncofibroscopia, biópsia transbrônquica, aspiração transtorácica por agulha e biópsia
pulmonar a céu aberto. O isolamento do possível agente etiológico no líquido pleural ou na
hemocultura auxilia no diagnóstico clínico da pneumonia.36,37,38
39
2.3.6 Aspectos Clínicos
As características clínicas das pneumonias dependem do agente etiológico, das condições
prévias do paciente e da sua resposta à agressão. O paciente refere mal estar, apresenta febre,
sintomas de VAS sugestivos de infecção viral, dor torácica, tosse seca no inicio, tosse
produtiva com secreção de coloração amarela ou esverdeada, podendo apresentar raios de
sangue, expansibilidade torácica diminuída com respiração curta e dolorosa, dispnéia, e
cianose perioral.6,9
Ao exame físico, o aspecto de doença aguda e síndrome de condensação localizada são
achados freqüentes. Também deve ser investigado derrame pleural, e achados não
pulmonares, que podem auxiliar no diagnóstico etiológico, tais como herpes labial, meningite,
icterícia, dentre outros.6
Crianças, principalmente abaixo de dois meses, comumente apresentam importante
taquipnéia com freqüência respiratória acima de 60 incursões respiratórias por minuto (irpm),
retração subcostal, batimentos de asa do nariz, cianose, queda do estado geral e dificuldade na
amamentação, configurando emergência de tratamento antibioticoterápico e de suporte. 6
O uso prévio de antibióticos determina mudanças na apresentação clínica das
pneumonias, dificultando o diagnóstico pelos aspectos clínicos, além de poder causar efeitos
tóxicos ao pulmão. As reações pulmonares a diversos medicamentos utilizados, muitas vezes
no tratamento da doença de base do paciente internado, também podem levar a quadros de
pneumonite confundindo-se com as infecções.35
40
2.3.7 Aspectos Radiológicos
A radiografia do tórax é sempre indicada quando houver suspeita clínica de pneumonia,
inicialmente apenas nas incidências póstero-anterior e perfil. Auxilia o diagnóstico e a
estimativa da gravidade e, consequentemente, colabora no manejo terapêutico. Os achados
radiológicos podem variar desde pequena opacidade focal a extenso infiltrado bilateral,
dependendo do agente etiológico e da resposta do hospedeiro.
As formas mais comuns de apresentação, isoladas ou combinadas, são acometimento
alveolar com presença de aerobroncograma, infiltrado broncopneumônico e infiltrado
instersticial. Associados a estes padrões podem ser encontradas cavitações, aumento ou
diminuição de volume pulmonar, derrame pleural, pneumotórax, derrame pericárdico e
adenomegalias.6,8
Figura 7 – Comparação entre pulmões limpos e sadios (A) e pulmões com pneumonia (B).
Fonte: http://www.humanillnesses.com/Infectious-Diseases-My-Si/Pneumonia.html.
Após o início do tratamento, a melhora radiológica ocorre em algumas semanas, tempo
este que varia de acordo com o germe envolvido, as condições do hospedeiro, a gravidade e a
extensão da pneumonia.6
41
2.4 Fisioterapia Pneumofuncional
A fisioterapia respiratória é uma área bastante ampla da prática profissional que lida com
a avaliação e tratamento de pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou
crônicos. Possui como instrumentos os equipamentos e os recursos manuais. Estes são
formados
por
técnicas
manuais
específicas
de
terapia
respiratória,
manobras
cinesioterapêuticas, sendo uma das metas a prevenção de obstrução e acúmulo de secreções
nas vias aéreas, com o objetivo de evitar o surgimento de complicações respiratórias,
aumentar o condicionamento físico e respiratório do paciente, e estão indicadas nos casos de
pneumopatias.11,12
As técnicas manuais são altamente recomendadas com lactentes e crianças pequenas.
Independente do tamanho do paciente, a adaptação da mão do terapeuta pode acomodar
qualquer tamanho de tórax. Recomenda-se a posição em tenda dos dedos para lactentes
pequenos e uma mão pode acomodar o tórax de uma criança pequena.39
O uso da fisioterapia respiratória nos diversos problemas respiratórios que cursam com
hipersecreção brônquica e/ou retenção de secreção visa, principalmente, a melhorar o
clearance mucociliar, aumentar a quantidade de secreção expectorada, prevenir infecção no
trato respiratório e melhorar a função pulmonar.10
A fisioterapia respiratória convencional (FRC) consiste de drenagem postural, percussão
manual torácica, vibração e aspiração das secreções.40
42
2.4.1 Drenagem Postural
A drenagem postural é empregada a fim de melhorar o transporte de muco através da
traquéia para mais fácil expectoração. Na prática diária, tem-se utilizado posições modificadas
de drenagem postural, incluindo decúbito lateral e Trendelenburg de aproximadamente 15
graus.40
É uma técnica geralmente utilizada para potencializar a ação de outras manobras da
fisioterapia respiratória. Quase 100% dos estudos relacionados à drenagem postural associam
outras técnicas a ela, logo, torna-se difícil avaliar até que ponto a remoção das secreções foi
beneficiada pela execução das posturas. Apesar disto, grande parte destes estudos relatam
sucesso na terapia de higiene brônquica, utilizando a drenagem postural em conjunto com
outras manobras.41
A técnica consta em posicionar o paciente em decúbitos que favoreçam o deslocamento
das secreções brônquicas, por meio do auxílio da força da gravidade associada à anatomia das
vias aéreas. Durante a aplicação da técnica, segundo alguns autores, o paciente deverá ficar na
posição de drenagem por, no mínimo, 3 a 15 minutos.41
2.4.2 Manobra de Percussão (Tapotagem)
A percussão é uma técnica eficaz para a higiene brônquica quando feita corretamente e
tem como objetivo descolar as secreções que estão aderidas aos pulmões. A percussão é feita
com as mãos em forma de concha (dedos e polegares em adução), realizando movimentos de
flexo-extensão de punhos sobre a área pulmonar que vão ser drenadas, através de percussões
rítmicas, alternadas, com a mesma intensidade e freqüência elevada. Dentre as contra
43
indicações da técnica têm-se: ruídos sibilantes à ausculta pulmonar, crise asmática, fraturas de
costelas e hipersensibilidade do paciente à dor.11,12
Esta manobra produz ondas de energia, transmitida através da caixa torácica para a árvore
traqueobrônquica, deslocando secreções das paredes brônquicas até as áreas centrais de onde
serão expelidas ou aspiradas. Ao realizá-la, o terapeuta posiciona-se de forma confortável,
impondo mobilidade articular adequada com flexo/extensão de punho, poupando movimentos
nas articulações de ombro e cotovelo.10,40
2.4.3 Manobra de Vibrocompressão
A vibrocompressão é realizada através de movimentos vibratórios associados a uma
pressão mais intensa na expiração, através de movimentos rítmicos, rápidos e com uma
intensidade capaz de transmitir a vibração aos brônquios pulmonares. Os movimentos são
feitos com as mãos espalmadas, acopladas no tórax do paciente e no sentido crânio-caudal,
tem como objetivo deslocar as secreções pulmonares, previamente soltas com ajuda da
manobra de percussão, conduzindo-as para os brônquios de maior calibre, traquéia e,
finalmente, para fora do sistema respiratório.40,41
Essa técnica pode ser unilateral ou bilateral, os movimentos vibratórios com as mãos são
conseguidos a partir de contrações isométricas dos membros superiores (MMSS) do
fisioterapeuta na parede torácica do paciente durante a expiração com uma leve pressão, é o
que torna a eliminação das secreções mais rápida e eficiente.11,12
44
2.4.4 Manobra de Compressão-descompressão
A manobra de compressão-descompressão torácica súbita, que é usada para reexpansão
pulmonar, é feita com a colocação das mãos do fisioterapeuta na base inferior das últimas
costelas. Enquanto o paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para dentro
e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando o paciente inicia a
inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo
durante a inspiração, o que favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das
vias aéreas e a expectoração.40
Essa manobra permite a expansão máxima possível do gradil costal, aumentando os
diâmetros antero-posterior e latero-lateral do tórax,
proporcionando aumento da
expansibilidade do tórax e dos pulmões e conseqüente melhora da ventilação. A compressãodescompressão visa, além do trabalho de expansibilidade torácica, à maior flexibilidade das
articulações costovertebrais, maior mobilidade nas cartilagens condroesternais.11
45
3. METODOLOGIA
3.1 Delineamento do Estudo
O presente trabalho foi desenvolvido por meio de um estudo retrospectivo, prospectivo e
quantitativo. Além, de revisão de literatura em acervo bibliográfico da Universidade da
Amazônia (UNAMA), Universidade Federal do Pará (UFPA) e bibliotecas virtuais pelas
bases de dados Scielo, Bireme e Lilacs.
3.2 Local de Realização
O estudo foi conduzido obedecendo aos princípios éticos do HUJBB, em Belém – PA.
Todos os procedimentos descritos, relativos à pesquisa, seguiram a orientação do protocolo
previamente estabelecido segundo o projeto piloto elaborado e, aprovado pela Comissão de
Ética da UNAMA, com protocolo n°0444/06 (Apêndice 1).
3.3 Amostra
O estudo retrospectivo consta de análise dos prontuários do ano de 2005, de acordo com a
Ficha de Avaliação destes (Apêndice 2), que compreendem 40 pacientes com diagnóstico de
LV internados no HUJBB. Foram coletados dados a respeito de sexo, idade, tempo de
internação e incidência de pneumonia, no setor de Divisão de Arquivo Médico e Estatístico
(DAME) localizado no térreo do HUJBB.
No estudo prospectivo, foram atendidas 13 crianças portadoras de LV internadas no setor
de pediatria do referido hospital no período de julho a outubro de 2006, e que cujos pais e/ou
46
responsáveis concordaram em assinar, após a leitura, o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Apêndice 3).
Fizeram parte da amostra crianças portadoras de LV na faixa etária de 0 a 5 anos, de
ambos os sexos. Foram excluídas aquelas cujos pais e/ou responsáveis não assinaram o
TCLE, as que estavam fora da faixa etária prevista, apresentavam patologias respiratórias de
base, fizeram uso prévio de antibióticos, bem como as que já foram internadas com
pneumonia.
3.4 Protocolo de Atendimento
Foi aplicada conduta fisioterapêutica pneumofuncional aos pacientes com LV internados
no HUJBB no período de julho a outubro de 2006, com o objetivo de prevenir o surgimento
de pneumonia.
Todos os pacientes foram submetidos, igualmente, ao mesmo tratamento, de acordo com
a padronização prévia estipulada no projeto piloto. Os pacientes tinham idade entre 0 a 5 anos,
sem patologia associada, e não haviam feito uso de antibiótico.
O protocolo de atendimento foi aplicado uma vez ao dia, cinco dias na semana, enquanto
o paciente estivesse internado, consistindo de manobras de percussão (tapotagem) associada à
drenagem postural, vibrocompressão e compressão-descompressão. O atendimento foi
precedido por uma avaliação respiratória e os dados coletados anotados em fichas
padronizadas (Apêndice 2).
47
Foi realizado acompanhamento das condições pulmonares dos pacientes, por meio de
ausculta pulmonar (no início e no final do atendimento) e radiografias de tórax (a cada dez
dias), como forma de diagnóstico e orientação quanto á prática terapêutica.
3.4.1 Manobra de Percussão (Tapotagem) e Drenagem Postural
Esta manobra foi realizada por 5 minutos em cada hemitórax, uma vez ao dia, com o
paciente em decúbito lateral (DL) para efeito de drenagem. Para melhor conforto do paciente,
fez-se uso de um tecido que permita a transmissão das ondas vibratórias até a árvore
brônquica, a fim de proteger a área manipulada. O paciente era posicionado em DL, com
semiflexão de quadril e joelhos, visando a diminuir a tensão muscular durante a terapia.
Figura 8 – Tapotagem em decúbito lateral direito.
Fonte: Pesquisa de campo, 2006.
48
3.4.2 Manobra de Vibrocompressão
A manobra foi realizada por cinco minutos com as mãos espalmadas, posicionadas no
tórax do paciente. Aplicava-se uma pressão sob o tórax do paciente com movimentos
vibratórios, acompanhando o movimento do gradil costal na fase expiratória, no sentido
crânio-caudal. A vibrocompressão era realizada bilateralmente, permanecendo o paciente em
decúbito dorsal (DD), na região anterior do tórax, e ainda em DL, unilateralmente, com os
ombros e os antebraços em flexão, deixando um membro superior sob a cabeça e o outro
sobre a cabeça.
Figura 9 – Manobra de vibrocompressão manual realizada em decúbito dorsal.
Fonte: Pesquisa de campo, 2006.
3.4.3 Manobra de Compressão-descompressão
A manobra de compressão-descompressão foi realizada por três minutos em cada
hemitórax, uma vez ao dia, com o paciente em DD, acompanhando o movimento do gradil
costal na fase expiratória, bloqueando-o no fim da expiração. Em seguida, retirava-se
bruscamente as mãos na metade ou no segundo terço da fase inspiratória.
49
Figura 10 – Manobra de compressão-descompressão.
Fonte: Pesquisa de campo, 2006.
3.5 Análise Estatística
As informações coletadas foram inseridas no programa EPI-INFO, versão 6.04 para
análise estatística destes. As tabelas e gráficos construídos no Microsoft EXCEL 2000. Para
análise da significância foi utilizado o teste t - Student para análise comparativa das médias de
permanência, a Taxa de Incidência e o Teste Qui-Quadrado para comparação entre os grupos,
com o nível de significância adotado de α = 0,05 (5%), através do software BioEstat 4.0.
50
4. RESULTADOS
As tabelas e gráficos a seguir demonstram os resultados dos estudos prospectivo (com
tratamento) e retrospectivo (sem tratamento) concomitantemente.
Tabela 1 – Prevalência de sexo nos pacientes com LV.
Com Tratamento
Sem Tratamento
Freq
%
Freq
%
Freq
%
Masculino
6
46.2
17
42.5
23
43.4
Feminino
7
53.8
23
57.5
30
56.6
Total
13
p = 0.9274 (Qui-Quadrado)
24.5
40
75.5
53
100.0
Sexo
Total
Fonte: Pesquisa de campo, 2006.
Gráfico 1 – Prevalência de sexo nos pacientes com LV.
Masculino
Feminino
70.0
57.5
53.8
P
E
R
C
E
N
T
U
A
L
60.0
46.2
50.0
42.5
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Com Tratamento
Fonte: Pesquisa de campo, 2006.
Sem Tratamento
51
A análise estatística da prevalência do sexo (tabela 1 / gráfico 1) não mostrou
significância entre os seus parâmetros, com p = 0.9274 (Qui-Quadrado). No estudo
retrospectivo (sem tratamento) o sexo masculino obteve uma incidência correspondente a
42,5%, e o sexo feminino 57,5%. No estudo prospectivo (com tratamento), os valores foram
de 46,2% para o sexo masculino e 53,8% para o sexo feminino.
Tabela 2 – Prevalência de idade do total de pacientes do estudo retrospectivo.
Idade (em anos)
Freqüência
%
Menores de cinco*
40
72.7
Maiores de cinco
15
27.3
55
100
Total
*p = 0.0012* (Qui-Quadrado)
Fonte: Pesquisa de campo, 2006.
Gráfico 2 – Prevalência de idade do total de pacientes do estudo retrospectivo.
IDADE (em anos)
Maiores de
cinco
27.3%
Menores de
cinco*
72.7%
Fonte: Pesquisa de campo, 2006.
A análise estatística da prevalência da idade do total de pacientes do estudo retrospectivo
(tabela 2 / gráfico 2), mostrou significância entre os seus parâmetros com *p = 0.0012* (Qui-
52
Quadrado), demonstrando uma maior incidência da doença em pacientes menores de 5 (cinco)
anos, correspondendo a 72,7%, e os maiores de cinco anos a 27,3% da população investigada.
Tabela 3 – Prevalência de idade nos pacientes menores de 5 anos.
Com Tratamento
Idade
(em anos)
Sem Tratamento
Total
Freq
%
Freq
%
Freq
%
Menor de 01
1
7.7
5
12.5
6
11.3
Um
5
38.5
14
35.0
19
35.8
Dois
3
23.1
8
20.0
11
20.8
Três
2
15.4
7
17.5
9
17.0
Quatro
1
7.7
5
12.5
6
11.3
Cinco
1
7.7
1
2.5
2
3.8
24.5
40
75.5
53
100.0
Total
13
p = 0.9444 (Qui-Quadrado)
Fonte: Pesquisa de campo, 2006.
Gráfico 3 – Prevalência de idade nos pacientes menores de 5 anos.
COM Tratam ento
50.0
P
E
R
C
E
N
T
U
A
L
SEM Tratam ento
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Menor de 01
Um
Dois
Três
IDADE (em anos)
Fonte: Pesquisa de campo, 2006.
Quatro
Cinco
53
Na tabela 3 / gráfico 3, observou-se a prevalência de idade nos pacientes menores de
cinco anos, com p= 0.9444 (Qui-Quadrado). Não se verificou significância em nenhum dos
parâmetros de ambos os estudos, demonstrando uma homogeneidade entre os grupos, o que
também se aplica ao sexo. Entretanto, em ambos os estudos, observou-se a maior ocorrência
de casos (35,8%) na idade de 1 ano.
Tabela 4 – Prevalência de óbito nos pacientes menores de 5 anos.
Com Tratamento
Sem Tratamento
Freq
%
Freq
%
Freq
%
Óbito
0
0.0
4
10.0
4
7.5
Alta Hospitalar
13
100.0
36
90.0
49
92.5
Total
13
p = 0.5609 (Qui-Quadrado)
24.5
40
75.5
53
100.0
Evolução
Fonte: Pesquisa de campo, 2006.
Gráfico 4 – Prevalência de óbito nos pacientes menores de 5 anos.
EVOLUÇÃO
Óbito
Alta Hospitalar
100.0
90.0
100.0
P
E
R
C
E
N
T
U
A
L
80.0
60.0
40.0
10.0
20.0
0.0
0.0
Com Tratamento
Fonte: Pesquisa de campo, 2006.
Sem Tratamento
Total
54
Na tabela 4 / gráfico 4, observou-se a prevalência de óbito nos pacientes menores de 5
anos, não havendo significância entre seus parâmetros, com p = 0.5609 (Qui-Quadrado). Nos
pacientes com tratamento fisioterapêutico foi observada uma taxa igual a 0% de óbito,
enquanto que para os pacientes sem tratamento, este número subiu para 10%.
Tabela 5 – Prevalência de Pneumonia nos pacientes menores de 5 anos.
Com Tratamento
Sem Tratamento
Freq
%
Freq
%
Freq
%
SIM
0
0.0
17
47.2
17
34.7
NÃO
13
100.0
19
52.8
32
65.3
26.5
36
73.5
49
100.0
Pneumonia
Total
13
*p = 0.0167* (Taxa de incidência)
Total
Fonte: Pesquisa de campo, 2006.
Gráfico 5 – Prevalência de Pneumonia nos pacientes menores de 5 anos.
COM Pneumonia
SEM Pneumonia
100.0
100.0
P
E
R
C
E
N
T
U
A
L
80.0
47.2
60.0
40.0
20.0
0.0
0.0
Com Tratamento
Fonte: Pesquisa de campo, 2006.
Sem Tratamento
52.8
55
A análise estatística da prevalência de pneumonia (tabela 5 / gráfico 5) mostrou grande
significância entre os seus parâmetros, com *p = 0.0167* (Taxa de incidência). Dos pacientes
sem tratamento fisioterapêutico, 47,2% evoluíram com pneumonia, enquanto que dos
pacientes tratados pela fisioterapia, 0% evoluiu com pneumonia.
Tabela 6 – Média do tempo de permanência de internação dos pacientes menores de 5 anos.
Grupo
COM Tratamento
SEM Tratamento
COM Pneumonia
------
25.82
SEM Pneumonia
16.31
22.63
Geral
16.31
24.14
Grupo com tratamento x Grupo sem tratamento *p= 0,0138* (T-Student)
Grupo com tratamento x Grupo sem tratamento com PN *p= 0,0004* (T-Student)
Grupo com tratamento x Grupo sem tratamento sem PN *p= 0,0119* (T-Student)
Fonte: Pesquisa de campo, 2006.
Gráfico 6 – Média do tempo de permanência de internação dos pacientes menores de 5 anos.
MÉDIA DE PERMANÊNCIA
COM Pneumonia
SEM Pneumonia
25.82
30
22.63
25
16.31
D 20
I
A 15
S
10
5
0
COM Tratamento
Fonte: Pesquisa de campo, 2006.
SEM Tratamento
56
A análise estatística das médias de permanência do tempo de internação (tabela 6 / gráfico
6) demonstrou uma diferença significativa entre as médias de permanência dos grupos, com
*p= 0,0138* (T-Student). Dos pacientes que não foram submetidos a tratamento
fisioterapêutico, a média de permanência para os que evoluíram com pneumonia foi de 25.82
dias e para os que não evoluíram com pneumonia foi de 22.63 dias, apresentando uma média
geral igual a 24.14 dias. Já a média dos pacientes que foram submetidos a tratamento foi igual
a 16.31 dias, destacando-se que nenhum destes pacientes evoluiu com pneumonia.
57
5. DISCUSSÃO
A literatura aponta o sexo masculino como o mais susceptível ao adoecimento,43 como
demonstra estudos de Pedrosa & Rocha (2004), Guerra et al (2004) e Rey et al (2005), os
quais tiveram resultados estatisticamente significantes para o sexo masculino.7,44,45 Porém,
neste estudo, apesar de não haver diferença estatisticamente significante entre os sexos, houve
uma pequena prevalência do sexo feminino. Os resultados deste estudo foram semelhantes aos
descritos por Queiroz, Alves & Correia (2004), os quais descreveram que 50,3% eram do sexo
feminino.43
Uma importante característica da leishmaniose visceral é que, quanto maior a incidência
da doença, maior o risco para as crianças mais jovens, fato já documentado no Brasil, onde a
preferência da doença pela população infantil vem se mantendo ao longo dos anos.46,47,48,49
Este fato é semelhante ao observado no presente estudo, no qual a LV predominou nos
primeiros cinco anos de vida, faixa etária de 72,7% dos doentes no ano de 2005. Resultados
semelhantes ao deste estudo foram descritos por Queiroz, Alves & Correia (2004) e Rey et al
(2005), onde 68,2% e 65% dos pacientes, respectivamente, eram menores de cinco anos.7,43
Uma vez que a imunidade duradoura se desenvolve com a idade, é provável que a maior
incidência de doença no grupo de menor idade dependa da maior suscetibilidade à infecção e
da depressão da imunidade observada nesta faixa etária.43
O prognóstico do calazar sem assistência médica adequada quase sempre leva ao óbito.
Quando o tratamento é precoce e adequado, quase todos se curam, embora a evolução seja
58
arrastada, sujeita a intercorrências infecciosas e recaídas, sendo o herpes zoster e as infecções
bacterianas broncopulmonares complicações freqüentes.20
A disfunção imunológica com acentuada alteração na imunidade celular e humoral é uma
marca característica e peculiar da leishmaniose visceral.16,17 A mortalidade está relacionada à
imunossupressão e infecções secundárias e em casos não tratados a mortalidade cresce para
75 a 95%.29
Queiroz, Alves & Correia (2004) sugerem em seu estudo que a elevada taxa de óbito
poderia ser decorrente do fato de que hospitais de referência e de maior complexidade
poderiam atrair casos de maior gravidade potencial, selecionando uma clientela de maior risco
de óbito. Além disso, os dados nacionais baseados em sistemas de notificação possivelmente
subestimam o real número de óbitos decorrentes do calazar no país, em virtude do seguimento
incompleto dos casos.43
As taxas de óbito verificadas neste estudo são confirmadas pela literatura, em estudo de
Queiroz, Alves & Correia (2004), cuja taxa de letalidade foi de 10,2%. Este autor diz que uma
das principais causas imediatas de óbito são a infecções associadas (72,7%), sendo a
pneumonia a infecção mais freqüente (66,7%).43 Os estudos de Rey et al demonstram que
74% das causas de óbito também estavam relacionadas à infecção, sendo as infecções mais
fatais a septicemia e a pneumonia.7
A infecção é uma das principais complicações associadas à LV e é relatada inclusive nas
formas subclínicas. Ocorre em indivíduos de todas as idades e, na forma clássica, associa-se a
um curso fatal em cerca de 50% dos casos.49,50,51 De acordo com Schechter (1998), as
59
infecções bacterianas são bastante comuns em pacientes com calazar, podendo ocorrer em
mais de 50% dos pacientes internados e dentre elas as mais comuns são infecções de pele, do
trato respiratório e do ouvido médio.6
Segundo Toledo Junior & Castro (2001), a LV é uma doença infecciosa caracterizada por
uma disfunção imunológica importante que predispõe a outras infecções, principalmente
envolvendo os sistemas pulmonar e gastrointestinal. No Brasil, a pneumonia bacteriana e a
tuberculose são infecções oportunistas freqüentes nesta doença.52 Pedrosa & Rocha (2003),
Pastorino et al (2002), Rey et al (2005) e Queiroz, Alves & Correia (2004) também relatam
altas taxas de incidência de infecções, destacando-se a pneumonia como a mais
freqüente.7,43,44,53
Neste estudo, foram encontradas altas taxas de incidência de pneumonia entre os
pacientes internados no ano de 2005, que não foram submetidos a tratamento fisioterapêutico
(47,2%), e dentre os pacientes que foram tratados pela fisioterapia, nenhum evoluiu com
pneumonia (0% com pneumonia e 100% sem pneumonia). Não foi encontrado na literatura
relato de atuação fisioterapêutica na prevenção de pneumonia nestes pacientes. Os resultados
deste estudo, aliados às literaturas que relatam altas taxas de incidência de pneumonia,
sugerem que a fisioterapia colaborou para a prevenção da pneumonia nos pacientes com LV.
Um tempo elevado de permanência hospitalar pode colaborar para a exposição a germes
hospitalares,53
favorecendo
o
aparecimento
de
infecções
como
a
pneumonia.
Conseqüentemente, o aparecimento de uma infecção poderá levar ao prolongamento deste
tempo de internação.
60
Neste estudo, pode-se observar uma média de tempo de permanência hospitalar
relativamente elevada nos pacientes que não foram submetidos à fisioterapia no ano de 2005.
Entretanto, observou-se também uma queda desta média de permanência nos pacientes
quando estes foram submetidos a atendimento fisioterapêutico, e conseqüentemente não
evoluíram com pneumonia. Isto sugere que a fisioterapia, ao prevenir a pneumonia nestes
pacientes, conseqüentemente, diminuiu o seu tempo de internação hospitalar.
Os estudos de Pastorino et al (2002) ratificam tal sugestão ao descrever que o tempo
médio de internação nos pacientes que desenvolveram infecção foi de 35,7 dias e 27,9 dias
para os que não evoluíram com algum tipo de infecção.53 Queiroz, Alves & Correia (2004)
afirmam em seus estudos que o encurtamento do tempo de permanência hospitalar e
conseqüente diminuição da exposição dos pacientes a germes nosocomiais poderia ter
influenciado na incidência de infecções hospitalares, reforçando a sugestão dos autores deste
estudo e destacando a importância da atuação fisioterapêutica nestes pacientes.43
Apesar dos resultados satisfatórios em relação à taxa zero de incidência de pneumonia e o
tempo de permanência significativamente reduzido nos pacientes que foram submetidos à
aplicação de protocolo fisioterapêutico pneumofuncional, é válido ressaltar e admitir a
importância da continuidade de estudos mais detalhados e com amostras maiores, que
busquem dados ainda mais significativos referentes à LV e a fisioterapia.
61
6. CONCLUSÃO
Em conclusão, esta pesquisa comprovou estatisticamente que o protocolo fisioterapêutico
pneumofuncional aplicado preveniu o surgimento de pneumonia nos pacientes portadores de
LV menores de cinco anos, alcançando taxa de incidência significativa com valor percentual
igual a 0, além da expressiva diminuição do tempo de permanência de internação hospitalar.
Espera-se que, a partir deste estudo, haja novas pesquisas envolvendo a fisioterapia e a
leishmaniose visceral, a fim de se buscar novos dados acerca destes pacientes, expandindo
cada vez mais a área de atuação da fisioterapia e promovendo melhor qualidade de vida aos
indivíduos.
62
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68
APÊNDICES
69
APÊNDICE 1 – ACEITE DO COMITÊ DE ÉTICA DA UNAMA
70
APÊNDICE 2 – FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
1. Identificação:
Nº de Matrícula: _____________________
Idade:___________ Sexo:___________ Peso:___________ Altura:____________
Diagnóstico:___________________________________
Data da internação: ____/____/_____
Data da alta: ____/____/_____
Tempo de Permanência: _________ dias
Data da avaliação fisioterapêutica: ____/____/____
Duração do tto: _____ dias
2. Histórico:
QP:_______________________________________________________________________________
HDA:_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
HF:_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
HPP:______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Exames Complementares:
RX:_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________Data:____/____/_____
TC:_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________Data:____/____/_____
Pneumonia:
(
) Não
(
) Sim, por quantos dias: ______
- Medicação: ________________________________________, por quantos dias: ______
Critérios de diagnóstico: AP ( ) Raio-X ( ) Outros (
FR: ______irpm
FC: _______bpm
)
PA: _____/_____mmhg
Temp:_____ºC
4. Exame Físico:
AP:_______________________________________________________________________________
Rítmo: eupnêico ( ) taquipnéico ( ) bradipnêico ( )
71
Dispnéia: leve ( ) moderada ( ) acentuada ( )
Padrão: costo diafragmático ( ) predomínio diafragmático ( ) predomínio costal ( )
Tosse: eficaz ( ) ineficaz ( ) seca ( ) úmida ( )
Expectoração: mucóide ( ) purulenta ( ) mucopurulenta ( ) hemoptóico ( )
Quantidade:____________________
Cianose: presente ( ) ausente ( ) Localização: __________________________________
Baqueteamento digital: presente ( )
ausente ( )
Tipo de Tórax: normal ( ) tonel ( ) escavatum ( ) carinatum ( )
5. Conduta Fisioterapêutica:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Condições da alta:
Cura (
)
Melhorado (
)
Inalterado (
)
Óbito ( )
Outras complicações: ________________________________________________________________
Obs: ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________
Fisioterapeuta
72
APÊNDICE 3 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
ESTUDO: A FISIOTERAPIA PNEUMOFUNCIONAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA EM
PACIENTES COM LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR)
Seu (sua) filho(a) e/ou dependente está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima
citado. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos
fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir a qualquer
momento, isso não causará nenhum prejuízo a você.
I)
II)
III)
IV)
V)
VI)
VII)
VIII)
IX)
Este estudo se baseia na aplicação de tratamento fisioterapêutico com o objetivo de prevenir
pneumonia em pacientes com leishmaniose visceral.
Primeiramente, serão realizadas avaliação respiratória e coleta de informações como peso,
idade e sexo, que serão armazenados em fichas padronizadas.
Meu (minha) filho (a) e/ou dependente será submetido (a) a um tratamento fisioterapêutico
direcionado à prevenção de pneumonia somente enquanto estiver internado no Hospital
Universitário João de Barros Barreto;
A participação neste projeto não lhe acarretará qualquer ônus com relação aos procedimentos
fisioterapêuticos efetuados com o estudo;
Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no momento em
que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;
A desistência não causará nenhum prejuízo à saúde ou bem estar físico de meu (minha)
filho(a) e/ou dependente. Não virá interferir no atendimento ou tratamento médicos.
Os danos comprovadamente ocasionados pela pesquisa terão seu tratamento custeado pelos
pesquisadores.
Os resultados obtidos durante este ensaio serão mantidos em sigilo, mas concordo que sejam
divulgados em publicações científicas, desde que meus dados pessoais e de meu dependente
não sejam mencionados;
Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados, ao final desta
pesquisa.
( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
__________________________________________
Pesquisador responsável
Nome: Paulo Eduardo Santos Ávila
End: Tv. 14 de Março, 1494, aptº 202.
Fone: 81279498
Reg. Conselho: CREFITO 32408 - F
TERMO DE CONSENCIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informações acima sobre a pesquisa, que me sinto perfeitamente esclarecido sobre o
conteúdo da mesma, assim como meus riscos e benefícios. Declaro ainda que, por minha livre
vontade, aceito participar da pesquisa cooperando com a coleta de material para exame.
Belém, ______ / ______ / _______
________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa ou do responsável
________________________________________
Assinatura do sujeito que colheu o TCLE
________________________________________
Assinatura da testemunha
73
APÊNDICE 4 – ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARAÇÃO:
Eu, Paulo Eduardo Santos Ávila, aceito orientar o trabalho intitulado “A Fisioterapia
Pneumofuncional na Prevenção de Pneumonia em pacientes com Leishmaniose Visceral
(Calazar)”, de autoria das alunas Magna Costa Figueiredo, Thais Reis de Sousa e
Viviane Bezerra Machado, declarando ter total conhecimento das normas de realização
de TCCs vigentes, segundo o Manual de Orientação de TCCs do Curso de Fisioterapia
da UNAMA para 2006, estando inclusive ciente da necessidade de minha participação
na banca examinadora por ocasião da defesa do trabalho. Declaro ainda ter
conhecimento do conteúdo do projeto ora entregue para o qual dou meu aceite pela
rubrica das páginas.
Belém - Pará, 12 de fevereiro de 2006.
Assinatura e carimbo
Paulo Eduardo Santos Ávila
Rubrica