Renério Fráguas Júnior Instituto e Departamento de Psiquiatria 1. Médico Psiquiatra 2. Supervisor da Equipe de Interconsulta-IPq-PS-HCFMUSP 3. Orientador de Pós-Graduação, Departamento de Psiquiatria, FMUSP 4. Clínica privada 5. Honorários da Indústria nos últimos 2 anos-não 6. Organizações não governamentais nos últimos 2 anos-não 7. Participação em partidos políticos nos 2 últimos anos-não Instrumentos para detectar depressão pelo médico generalista Instituto e Departamento de Psiquiatria Porque justo eu??? Por que eu? Instituto e Departamento de Psiquiatria www.searo.who.int/LinkFiles/Reports_GBD_report_2004update_full.pdf Por que eu? Instituto Institutoee Departamento Departamento de dePsiquiatria Psiquiatria Prevalência de depressão Doença Doença cardíaca Doença Cerebrovascular Doença de Alzheimer Doença de Parkinson Epilepsia Diabetes Cancer HIV-AIDS Dor Obesidade População em Geral % 17-27 14-19 30-50 4-75 20-55 9-26 22-29 5-20 30-54 20-30 10.3 Elevada comorbidade com outras condições médicas Evans e cols., Biol Psychiatry, 2005 Por que eu? Introdução Instituto e Departamento de Psiquiatria Episódio depressivo maior ao longo da vida ♀ = 21,3% ♂ = 12,7% Prevalência elevada Kessler e cols., 1994, ArchGenPsychiatry Por que eu? Instituto e Departamento de Psiquiatria Suicídio e atendimento em saúde mental Número de Pais estudos Estados Unidos 2 Inglaterra 16 Suécia 3 Total 21 Último mês (%) 27 7-28 21-23 18,7 Último ano(%) 16-37 36-46 32,08 Luoma e cols., Am J Psychiatry, 2002 Por que eu? Suicídio e atendimento em atenção primária Pais Número de Último estudos mês (%) Estados Unidos Inglaterra 1 11 Suécia 1 Total 13 38 20-76 Último ano(%) Instituto e Departamento de Psiquiatria Risco de suicídio 57-90 75 44,83 76,63 Luoma e cols., Am J Psychiatry, 2002 Por que eu? Depressão e mortalidade Instituto e Departamento de Psiquiatria Maior mortalidade % vivos Dias após o IM Lesperance e cols., Circulation, 2002 Por que eu? Uso de antidepressivos = tratamento adequado? (n= 9282) Instituto e Departamento de Psiquiatria usaram antidepressivos no ano anterior 10,5% Psiquiatras Psiquiatras e clínicos Clínicos 24,7% 1,7% 73,6% Mojtabai e Olfson., J C Psychiatry, 2008 Por que um instrumento? DSM-III, critério operacional e confiabilidade entre avaliadores entrevistadores reativa psicótica neurótica endógena Instituto e Departamento de Psiquiatria Por que um instrumento? Instituto e Departamento de Psiquiatria A confiabilidade do diagnóstico de depressão Nova York Londres Transtorno afetivo 19 44 Depressão neurótica 20 10 Depressão psicótica 24 30 Spitzer e cols., Brit J Psychiatry, 1974 Situação atual Confiabilidade do Diagnóstico Clínico de Depressão em Atenção primária Instituto e Departamento de Psiquiatria Muitos falso positivos! Mitchell e cols. Lancet, 2009 Qual instrumento? Residência Médica Instrumentos para detectar Departamento de Psiquiatria depressão pelo médico HC-FMUSP generalista Grade 2010 Instituto e Departamento de Psiquiatria Qual instrumento? Instituto e Departamento de Psiquiatria PHQ-2 PHQ-9 Depressão • É comum em pacientes com DAC • Está independentemente associada à maior morbidade e mortalidade cardiovascular • Deve-se realizar screening para identificar sintomas depressivos • Identificar pacientes para reavaliação e tratamento Circulation, 2008 Instrumento para detectar depressão pelo médico generalista Instituto e Departamento de Psiquiatria PHQ-2 Melancolia Tristeza e medo por muito tempo Duas últimas semanas Freqüência com que foi incomodado por sentir: •Pouco interesse ou prazer em fazer coisas, •Sentir-se para baixo, deprimido ou sem esperança 0- em nenhum momento, 1- alguns dias, 2- mais da metade dos dias, 3- quase todos os dias. Ponto de corte >2 •sensibilidade de 93% •especificidade de 74% Contreras Mas, History of Psychiatry, 2003 Kroenke e cols., 2003 Med Care Qual instrumento? PHQ-9P Instituto e Departamento de Psiquiatria Nenh um Vários + meta de Quase todos 1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas 0 1 2 3 2. Se sentir “para baixo”, deprimido/a ou sem perspectiva 0 1 2 3 3. Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume 0 1 2 3 4. Se sentir cansado/a ou com pouca energia 0 1 2 3 5. Falta de apetite ou comendo demais 0 1 2 3 6. Se sentir mal consigo mesmo/a – ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo/a 0 1 2 3 7. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão 0 1 2 3 8. Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto da outras pessoas perceberem? Ou o oposto – estar tão agitado/a ou irrequieto/a que você fica andando de um lado para o outro muito mais do que de costume 0 1 2 3 9. Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto/a 0 1 2 3 Durante as últimas 2 semanas, com que freqüência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo? Se você assinalou qualquer um dos problemas, indique o grau de dificuldade que os mesmos lhe causaram para realizar seu trabalho, tomar conta das coisas em casa ou para se relacionar com as pessoas? Nenhuma Dificuldade Alguma Dificuldade Muita dificuldade □ □ □ Extrema dificuldade □ O psiquiatra ficou com a parte mais fácil! Depressão no contexto médico psiquiátrico e não psiquiátrico Menos freqüente: • Humor depressivo • Falta de prazer/anedonia* • Hipersônia • Culpa • Diminuição de concentração* • Ideação suicida* Instituto e Departamento de Psiquiatria Mais freqüente: • Insônia intermediária • Aumento do apetite Gaynes e cols., Ann Fam Medicine, 2007 O psiquiatra ficou com a parte mais fácil Instituto e Departamento de Psiquiatria Depressão pós AVC e psicopatologia % Depressão sem humor depressivo Depressão Total Paradiso e cols., JNCNeurosciences, 2008 O psiquiatra ficou com a parte mais fácil Instituto Institutoee Departamento Departamento de dePsiquiatria Psiquiatria Depressão e interferon • Sintomas vegetativos predizem depressão • Sintomas cognitivos não foram preditivos de depressão Robayes e cols., World J Gastroenterology, 2007 O psiquiatra ficou com a parte mais fácil Instituto e Departamento de Psiquiatria pós-AVC Depressão pós Depressão AVC e psicopatologia p-value OR 95%CI Constante 0,011 0,000 Domínios Cognitivos* e Ansiedade 0,012 2,388 1,211-4,710 Retardo e Fadiga/Interesse 0,020 3,862 1,238-12,046 Sintomas somáticos são relevantes Terroni e cols., Rev Bras Psiquiatr. 2008 O psiquiatra ficou com a parte mais fácil Distinção entre depressão maior e depressão subsindrômica Instituto e Departamento de Psiquiatria Muitos pacientes no limite da depressão maior Pacientes Número de sintomas Fraguas e cols., J A Disorders, 2006 E o depois? Gravidade da depressão Instituto e Departamento de Psiquiatria Kirsch e cols., Plosmedicine, 2008 E o depois? Instituto e Departamento de Psiquiatria Eficácia de antidepressivo em ICC Variável Redução HAM-D-17 MADRS Grupo Placebo 9,1 9,4 HAM-D-17 Remissão MADRS Remissão 6,5 9,25 Grupo Citalopram 9,7 15,0 % 6,2 9,7 p-valor ,798 ,082 % 9 56,3 13 68,4 ,458 10 55,6 15 78,9 ,129 Examinar e ouvir o paciente e familiares Fraguas e cols., Cont Clin Trials, 2009 E o depois? Resposta ao tratamento e prognóstico % Pacientes Sem evento cardíaco Instituto e Departamento de Psiquiatria Não basta detectar Tem que tratar Não basta tratar Tem que atingir a remissão Dias desde a randomização para o tratamento De Jonge et al., Am J Psychiatry, 2007 Instrumentos para detectar depressão pelo médico generalista Instituto e Departamento de Psiquiatria O que não funciona: • Guias sem mudança organizacional • Screening sistemático isoladamente • Educação dos médicos isoladamente Gilbody e cols., JAMA, 2003 Instrumentos para detectar depressão pelo médico generalista Instituto e Departamento de Psiquiatria O que funciona 1. Trabalhar em integração com demais serviços e níveis de atenção 2. Complexo de intervenções 1. 2. 3. 4. Screening sistemático Manejo de caso Realização de diagnóstico categorial e etiológico Farmacológicas e psicoterápicas 3. Treinamento de equipe, manuais 4. Avaliação de eficácia e eficiência Gilbody e cols., JAMA, 2003 Instrumentos para diagnostico da depressão pelo médico generalista Principal instrumento: Ensino na graduação Instituto e Departamento de Psiquiatria Currículo básico em Psiquiatria para a Graduação OMS Descrever formas de apresentação da depressão no ambiente não psiquiátrico. Desenvolver uma abordagem para avaliar e tratar transtornos afetivos na prática clínica não psiquiátrica. Dep. Psych, Univ. Pennsylvania http://www.wpanet.org/education/core-curric-eng.shtml Conclusões e Perspectivas Instituto e Departamento de Psiquiatria “A identificação do risco de suicídio e os passos para preveni-lo é uma obrigação de todo médico, independente de sua área de atuação. “Todo consultório médico deve ser uma estação de prevenção de suicídio” Ativamente investigar risco de suicídio Conclusões e Perspectivas Instituto e Departamento de Psiquiatria Nós estamos OK!! Brazilian last ECA survey! ECA VI-BR wave: 0,05% dos Brasileiros apresentavam depressão no ano anterior Andrade L–II, Menezes P-III, Wang III, e cols., New England J Medicine,2099 Agradecimentos Agradecimento a algumas das pessoas que muito contribuíram para o meu trabalho e formação acadêmica Interconsultas -pesquisa Psiquiatria Camila C S Freitas Outras áreas Beny Lafer Cristina Gallerani Danyella de Melo Santos Luisa de Marillac Niro Terroni Matildes de Freitas Menezes Sobreiro Patrícia Mattos Renata Telles Sérgio Gonçalves Henriques Junior Telma Ramos Trigo Teng Chei Tung Valeri Alexandra Delgado Guajardo Secretaria Eliza Fukushima Luciana Paula M Rosângela Machado Boston Dan V. Iosifescu Maurizio Fava Euripedes Constantino Miguel Filho Francisco Lotufo Neto Geraldo Bussato Filho Tania Correa de Toledo Ferraz Alves Valentim Gentil Filho Wagner Farid Gattaz Preceptores Marcus Zanetti Milena G Andrade Saulo V Ciasca Simone Soares Equipe do Interconsultas-PS Equipe da Divisão de Psicologia do ICHC Instituto e Departamento de Psiquiatria Ana Nery E. Pereira Anna Andrei Carlos Vicente Serrano Claudia Leite Eduardo Amaro Eliane Correa Mioto Gisele Tinone Glaucia R G Benute Irineu Tadeu Velasco João Augusto Bertuol Figueiró Luiz Eugênio Garcez Leme Manoel Jacobsen Teixeira Martino Martinelli Filho Mauricio Wajngarten Mara Cristina S. de Lucia Milton de Arruda Martins Paulo Rossi Menezes Conclusões e Perspectivas Diagnóstico Melancolia Tristeza e medo por muito tempo Instituto e Departamento de Psiquiatria Desequilíbrio dos humores com excesso de bile negra Sempre realizar diagnóstico etiológico: medicamentos, condição médica, fatores psicossociais. Contreras Mas, History of Psychiatry, 2003
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