Tosse
Elie Fiss
Pneumologia
Faculdade de Medicina do ABC
TOSSE
Fenômeno reflexo de defesa para
expulsar substâncias estranhas da
arvore brônquica através de
movimentos expiratórios bruscos e
violentos, efetuados com a glote
semi cerrada
Bethlem N. Pneumologia, 3a ed. Livraria Atheneu - 1984
TOSSE
Mantém a saúde do sistema
respiratório por dois mecanismos:
1. Estimulação mecânica da laringe
causa imediato movimento
expiratório
2. Aumento do depuração mucociliar
Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)
TOSSE
Importância clínica da tosse
 Atelectasias
 Colapso pulmonar
 Retenção de secreções
 Pneumonias de repetição
Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)
TOSSE
 Doenças
respiratórias
 Esôfago,
estomago, rim,
útero, ouvido médio, seios
paranasais
Bethlem N. Pneumologia, 3a ed. Livraria Atheneu - 1984
TOSSE
 1.500.000
consultas /ano
 1ª
causa de procura do
médico pelo paciente
 45%
expectorante
 40%
antitussígeno
Avents Pharma - 1998
TOSSE / CUSTO

Auto-medicação

Antibióticos

Consultas

Faltas escolares/trabalho

Absenteísmo de familiares

EUA 2 bilhões dólares/ano
Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)
TOSSE
Austrália
 167 consultas para cada 1000
crianças
 Salbutamol é a droga mais prescrita
 Tosse variante de asma com
incidência elevada
Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)
TOSSE
Fisiopatologia

Receptores

Centro da tosse

Mediadores

Vias eferentes

Vias aferentes

Efetores

Nervo vago
Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)
TOSSE
VIA AFERENTE
 Trigêmio
 Glosso faríngeo
 Laríngeo superior
 Vago
VIA EFERENTE
 Recurrente laríngeo
 Frênico
 Espinhal
Bethlem N. Pneumologia, 3a ed. Livraria Atheneu - 1984
MECANISMOS DA TOSSE: RECEPTORES,
MEDIADORES SENSORIAIS E VIAS EFERENTES
ESTÍMULOS DA TOSSE
Mecânicos
CE, pó, muco
insuflação/desinsuflação
Químicos Capsaícina
Ácidos cítrico, acético,
Nicotina, Antígenos,
Osmóticos, Sol.
Hipoclorito
Inflamatórios
Mediadores
Histamina
Prostaglandina
CÓRTEX
Modulação
Centro de
Tosse
EFETORES
Nervo vago
Glote
Músculos
expiratórios
Pelve
MEDIADORES
RECEPTORES DA TOSSE
NERVOS SENSITIVOS
Receptor de adaptação rápida
Fibras C pulmonares?
Fibras C brônquicas?
Taquicininas
Neurocinina A
Substância P?
CGRP?
Reflexo
axônico?
TOSSE
Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)
Ouvido
Laringe
Fibras A-delta
mielinizadas
Reflexo esofagotraqueal?
Mais
mecanosensíveis
Mais quimioFibras C
brônquicas sensíveis
Fibras C
pulmonares
Vísceras
Diafragma
intra-abdominais
Localização dos receptores da tosse
Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)
Tosse Crônica
TOSSE CRÔNICA
Tosse com duração igual
ou superior a oito semanas
Tosse

Aguda – 3 semanas

Sub-aguda – 3 a 8 semanas
TOSSE CRÔNICA
Principais Causas
n = 71
Drenagem nasal posterior
41%
Asma
24%
Refluxo gastroesofágico
21%
Bronquite crônica
5%
Irwin R. S. Curley F. J. French C. L. Am Rev. Respir. Dis. 123:413-17 , 1990
TOSSE CRÔNICA
TRÍADE PATOGÊNICA (85% dos casos)
 Gotejamento nasal posterior - GNP
(sinusite)
 Hiperreatividade brônquica - HBR
(asma)
 Refluxo gastroesofágico - RGE
Bruno C. Palombini et cols. Rev. Bras. Med. 55 – 197-208, 1998
Tosse Crônica/
Gotejamento Nasal
Posterior (GNP)
TOSSE / GNP
Diagnóstico
 História
 Exame
 Rx
físico
de seios da face
 T.C.
de seios da face
 Rinofibroscopia
TOSSE / GNP
Aspectos Diagnósticos

Sensação de gotejamento (aspiração
faríngea)

“Limpar a garganta”

Tosse noturna 1-2 horas após deitar

Tosse matinal após o café

Secreção mucóide ou purulenta
orofaringe/cornetos

Radiologia alterada
Pereira, E. A., Palombini B. C. Chest, 106 (2): 163S, Aug. 1994
TOSSE / GNP
Mecanismo de Ação
 Aspiração
 Reflexo
 Mediadores
químicos
TOSSE/GNP
n = 78
62%
HRB
36%
RGE
26%
HRB+RGE
Carlos Antonio C. Villanova – Tese de Doutorado – UFRGS - 1996
Tosse Crônica/
Doença do Refluxo
Gastroesofágico
(DRGE)
TOSSE - REFLUXO
Sintomas Digestivos Ausentes
ING, 1991
n = 54
24%
Irwin, 1989
n = 71
28%
Fiss, 1991
n = 26
33%
RESULTADOS DA ENDOSCOPIA
DIGESTIVA EM PACIENTES COM
TOSSE CRÔNICA – n = 26
Normal:
11,53%
Gastrite:
65,22%
Hérnia de hiato: 26,09%
Barrett: 4,35%
Duodenite:
26,09%
Úlcera péptica:
13,04%
Antrite:
21,73%
Esofagite:
17,39%
Fiss E. Guazzelli, A. C.; Carvalho Pinto, R. M. Lombagrdi S.G. – CHEST – 44S, 1998
TOSSE - REFLUXO
Métodos diagnósticos

História

Cintilografia (pediatria)

Endoscopia digestiva

Ph-metria esofágica de 24 hs

Impedanciometria
TOSSE - REFLUXO
Métodos diagnósticos

Ph-metria 24h
distal
proximal
ambas

Gastal, O L
tosse crônica
refluxo distal
Gastal O L – Tese de Doutorado – UFRGS - 1994
TOSSE - REFLUXO
Mecanismo de Ação
 Microaspiração
 Reflexo
Villanova CAC, Gastal OL, Palombini BC Am. J. Respir. Crit Care Med. 1996; 153:A693
VARIAÇÃO DE VEF 1 PÓS - INFUSÃO
HCL NO ESÔFAGO EM ASMÁTICOS
(L)4
n = 20
3
*
**
2
1
0
*p = 0.0160
**p = 0.0007
BASAL
5
30
60
TEMPO (min)
90
Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP - 1993
VARIAÇÃO DE % VEF 1 PÓS - INFUSÃO
HCL NO ESÔFAGO EM ASMÁTICOS
30
n = 20
*
10
**
***
0
-10
-30
*p = 0.0442
**p = 0.0435
***p = 0.0332
5
60
30
TEMPO (min)
90
Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP - 1993
CAUSAS DE TOSSE EM
PACIENTES EM DIÁLISE
PERITONEAL
 22% com tosse
 67% por RGE
HEMODIÁLISE
 7% com tosse sem
associação com RGE
Min F et al. Adv Perit Dial; 16:129-33, 2000
Tosse Crônica/
Asma Brônquica
TOSSE - ASMA

A tosse é parcela da broncoconstrição ?

Há correlação entre a intensidade da
tosse e o calibre das vias aéreas ?

Tosse e broncoespasmo podem ser
inibidos separadamente

Em crianças não há limite clínico
definido
Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)
TOSSE – ASMA
Diagnóstico
 Provas
de função pulmonar
 Teste
de broncoprovocação
 Prova
terapêutica
Irwin, RS; Curley, F; Chest, 99; 1477-1484, 1991
Consenso Brasileiro sobre Tosse – 1997
Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Carvalho Pinto,
RM; Vargas, FS; J Pneumologia, 16; (Supl. 1): 34, 1990
Tosse
Pós-gripal
 Pós-infecciosa
 Neoplasia
 Tuberculose
 DPOC
 Bronquectasias

Algaritmo para Diagnóstico e Tratamento da
Tosse Crônica em Adultos Imunocompetentes
Tosse Crônica
Avaliação Clínica
RX de tórax e de seios paranasais
Tabagismo e
outros irritantes
Inibidores
da ECA
Pós-infecção
Anormal
Suspender
Corticóide, +B2
Normal
Tratamento ou
fibrobroncoscopia, TCAR, etc
Com exames disponíveis. Prováveis
componentes da tríade patogênica da tosse
•Endoscopia e/ou
•TCAR de seios paranasais
•Esofagograma
•Endoscopia + biópsia
•pH metria 24hs
Sem exames disponíveis. Prováveis
componentes da tríade patogênica da tosse
GPN
HRB
Corticóide, antibiótico,
anti-histamínico
Corticóide, B2
• Espirometria com resposta ao broncodilatador
• Teste de broncoprovocação
• Teste de faringoprovocação
RGE
Dieta, procinéticos
antagonistas H2, inibidores
da bomba de próton
Tratamento
específico
Psicogênica ?
Sem causa aparente
ou sem resposta
Se fracasso terapêutico
Ajustar tratamento inicial: Associação de condições como “tríade
patogênica da tosse” e/ou outras doenças (TCAR, fibrobronscopia , etc.
TOSSE CRÔNICA
Tratamento

Tratamento específico da(s)
causa(s)

Tratamento empírico
 Sinusite
 Asma
 DRGE
Consenso Brasileiro sobre Tosse – 2007
OBJETIVOS A SEREM PESQUISADOS
1.
Determinar o papel do refluxo não
ácido na tosse causada pela DRGE
2.
Desenvolver métodos objetivos e
subjetivos para auxiliar a eficácia
da terapêutica
Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134: 809-14 2001
QUESTÕES CLÍNICAS
1. Qual
o papel da terapia empírica
2. Terapia
empírica ou exames
laboratoriais
3. Qual
a freqüência da poluição,
alergia e tabagismo como causas
de tosse crônica
Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134: 809-14 2001
TOSSE CONSIDERAÇÕES FINAIS

A tosse é um sintoma e não deve ser tratada.
Obrigatoriamente, deve ser investigada

A tosse é um sintoma geral
Fiss, E; Palombini, BC; Irwin RS; Rev. Bras Med – 55; 185-192, 1998
Fiss, E; Borelli, A; Lopes, PP; Carvalho Pinto, RM; Rev Bras Med 49; 598-611, 1992
Miyake, M; Fiss E., Pediatria Moderna , 31 456-466, 1995
Fiss, E; Pneumologia Atualização e Reciclagem 2a ed. Editora Ateneu, 71-76, 1997
Carvalho Pinto, RM; Rev. Bras Med – 55; 248-250, 1998
Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Carvalho Pinto, RM; Vargas,
FS; J Pneumologia, 16; (Supl. 1): 34, 1990