Desfechos Bastante Tardios de Pacientes
com Insuficiência Renal Diagnosticada
Pelo Nível Sérico de Creatinina vs.
Clearence de Creatinina Quando Tratados
com Stents Farmacológicos
José de Ribamar Costa, Jr., Amanda Sousa, Adriana
Moreira, Ricardo Costa, Galo Maldonado, Manuel Cano,
Cantidio Campos Neto, Edson Romano, Ricardo
Pavanelo, J Eduardo Sousa
Conflito de Interesse
Nenhum conflito a declarar
Fundamentos
 A despeito da marcante eficácia dos stents farmacológicos
(SF), sobretudo nos cenários de maior complexidade, a
presença de insuficiência renal (IR) persiste como preditor
independente de pior prognóstico após intervenção
coronária percutânea.
 Na prática diária, o diagnóstico de IR muitas vezes baseia-
se exclusivamente nos níveis séricos de creatinina (Cr), o
que pode subestimar a real incidência desta grave
patologia quando comparado ao cálculo do ClCr
Objetivo
 Objetivou-se comparar a evolução no longo prazo de
pacientes com IR diagnostida pela Cr vs. ClCr, tratados
com SF
Desfecho Primário
 Sobrevida livre de eventos adversos maiores (óbito, IAM e
RLA) no longo prazo);
 Sobrevida livre de trombose.
Clearence de Creatinina
Equação de Cockcroft e Gault
ClCr = [(140 - idade) x IMC] / (Cr x 72)
(x 0,85 p/ mulheres)
Fluxograma de inclusão
Pacientes >18 anos, com pelo menos uma lesão ≥ 50%
abordável com ICP e SF
Inclusão consecutiva: Maio/2002 a Out /2011
N=3,204 patients*
Função renal (FR)
FR normal
2,197 pts (68.6%)
Cr > 1.5mg/dL
253 pts (7.9%)
Cr ≤ 1.5mg/dL and
ClCr < 60ml/min
754 pts (23.5%)
98.4% de seguimento clínico/ mediana: 3.6 ±1.2 anos
* Atualmente 3.878 pacientes
IP: Prof. Dr. J Eduardo Sousa
Definições
 ECAM: óbito cardíaco, IAM e RLA
- Óbito: classificado em cardíaco ou não-cardíaco. Todos os
óbitos de causa desconhecida foram considerados como
cardíacos;
- IAM: alterações no ECG e /ou elevação de CK-MB 3 x acima
do valor de referência do laboratório.
- RLA: novo procedimento de revascularização (percutâneo ou
cirúrgico) envolvendo a lesão previamente tratada com SF;
Definição de trombose de stent
(ARC*)
 DEFINITIVA:
 SCA:
 Confirmação angiográfica da oclusão do stent;
 Corfimação anátomo-patológica da oclusão do stent
 PROVÁVEL:
 Morte súbida até 30 dias da ICP
 IAM no território tratado, ainda que sem confirmação angiográfica da oclusão do
stent
 POSSÍVEL:
 Morte súbita decorridos > 30 dias da ICP
Destribuição temporal das tromboses:
 Aguda: ≤ 24 h; Sub aguda: 24 h-30 d; Tardia: 30 d-12 m; Muito tardia: > 12 m
*
ARC = Academic Research Consortium
A nálise Estatística
 As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste do Chiquadrado
 As variáveis quantitativas foram comparadas pelo teste de nãoparamétrico de Kruskall-Wallis, devido a ausência de normalidade
na distribuição dos valores
 Utilizou-se curva de Kaplan-Meir para estimar sobrevida livre de
ECAM
 Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo
Características Clínicas
FR normal
Média das idades, anos
Sexo feminino, %
HAS, %
Dislipidemia, %
Tabagsimo ativo, %
IAM prévio, %
CRM prévia, %
ICP prévia, %
Diabetes Mellitus, %
IMC médio
Cr sérica, mg/dL
* p < 0,05
60.1 ± 9.7
15.7
74
65
12.6
22.2
22.5
25.5
27.2
27.5
1.1 + 0.3
Cr >
1.5mg/dL
74.4 ± 8.2
15.8
90.5
58.8
6.3
29.6
37.9
24.2
41.5
26.4
2.3 + 0.5
Cr ≤1.5mg/dL &
ClCr < 60ml/min
70.8 ± 10.4
45,5
82.6
58
3.6
22.3
30.6
22.2
28.4
22.3
1.2 + 0.4
Características Angiográficas
FR normal
FE < 30%, %
Multiarterial (2/3 vasos), %
Calcificação mod/sev, %
Lesões B2/C ** , %
Apresentação inicial, %
- Angina estável/isq. silenciosa
- SCA
- IAMcSST
* p < 0.05
** De acordo com a classificação do ACC/AHA
Cr ≤1,5mg/dL &
Cr >
1,5mg/dL ClCr < 60ml/min
1.3
22.6
25.1
65.8
5.9
20.6
37.4
68.7
2.9
20.6
32.3
66.9
58.4
41.6
6.9
47.5
52.5
8.3
55.8
44.2
5.2
Características do Procedimento
FR normal
Pre-dilatação, %
46.7
Cr ≤1.5mg/dL &
Cr >
1.5mg/dL ClCr < 60ml/min
56.1
52.2
Diâmetro do stent, mm
2.87 ± 0.37 2.74 ± 0.39
2.77 ± 0.34
Extensão do stent, mm
19.1 ± 5.7
19.3 ± 6.1
20,4 ± 6.6
Relação stent/vaso
1.17
1.14
1.15
Pós dilatação, %
43.8
45.4
46.7
14.5 ± 2.8
14.3 ± 2.6
Pressão max de insuflação, atm 14.7 ± 2.8
Fluxo final TIMI 3, %
99.7
99.2
99.5
Sucesso angiográfico, %
98.6
98.4
99.3
Sucesso do procedimento, %
98.0
97.0
97.1
* p < 0.05
Angiografia Coronária
Quantitivativa
FR normal
Cr ≤1.5mg/dL &
Cr >
1.5mg/dL ClCr < 60ml/min
Pre procedimento
Extensão da lesão, mm
17.6 ± 10.2
17.1 ± 8.9
19.5 ± 9.7*
DRV, mm
2.75 ± 0.42 2.73 ± 0.53
2.61 ± 0.43*
DLM, mm
1.13 ± 2.28 1.03 ± 1.12
0.87 ± 0.32
DE, %
66.7 ± 12.8 66.3 ± 11.5
67.2 ± 9.3
Pós procedimento
DML, mm
2.9 ± 1.0
2.9 ± 0.9
2.64 ± 0.4*
ER, %
4.9 ± 3.6
4.8 ± 2.8
5.6 ± 6.4*
Ganho agudo, mm
1.71 ± 0.5
1.82 ± 0.6
1.77 ± 0.4
* p < 0.05
ECAM tardio (cumulativo)
 FR normal
 Cr ≤ 1.5mg/d e ClCr < 60ml/min
 Cr > 1.5mg/dL
Patients, %
P<0.001
P<0.01
p=NS
p = NS
p=NS
p = 0.04
p=NS
Sobrevida livre de ECAM
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
ECAM
estimates
MACE
0
365
730
1095
1460
1825
2190
2555
2920
Time (days)
Cr ≤1.5mg/dL
ClCralteração
< 60ml/min
clereance
renal&com
Insuficiencia
Normal
renal pela creatinina
Insuficiência
Cr
> 1.5mg/dL
Sobrevida livre de óbito
cardíaco
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Cardiac
Death
Óbito
cardíaco
0
365
730
1095
1460
1825
Time (days)
2190
2555
2920
Cr ≤1.5mg/dL
ClCr
< 60ml/min
Insuficiencia
renal&com
alteração
clereance
Normal
Cr > 1.5mg/dL
Insuficiência
renal pela creatinina
Sobrevida livre de trombose
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Trombose
Trombose
0
365
730
1095
1460
1825
Time (days)
2190
2555
2920
Normal
Insuficiencia
renal&com
clereance
Cr ≤1.5mg/dL
ClCralteração
< 60ml/min
Insuficiência
renal pela creatinina
Cr > 1.5mg/dL
Conclusões
 O uso de Cr para identificar portadores de disfunção renal,
pode subestimar a ocorrência desta patologia em até 70%
dos casos
 Nesta experiência de mundo real, a disfunção renal
aferida pela Cr ou pelo ClCr associou-se a maior
mortalidade cardíaca, sem entretanto afetar a ocorrência
de IAM, RLA e trombose no seguimento clínico bastante
tardio de pacientes tratados com SF