Caso Clínico
Gabriel A. L. Carmo, Silvia Vidal
Campos, Daniela Calderaro
Grupo de Estudos em Avaliação Perioperatória
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Caso Clínico
• JAOS, feminina, 60 anos com história de queda
por pisar em falso, com fratura de colo do fêmur
à direita (fratura transtocantérica). Avaliada pela
equipe da ortopedia e indicado cirurgia após
avaliação de risco perioperatório.
• ISDA:
– ACV: Dor torácica em aperto aos esforços maiores que
os habituais CCS II;
– AR: Dispnéia aos médios esforços.
Antecedentes Pessoais
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DM não insulino dependente;
HAS / DLP;
Ex-tabagista;
Doença Arterial Coronariana ATC com stent
convencional há 14 anos;
• Miocardiopatia dilatada isquêmica;
• Transplante de pulmão unilateral esquerdo em
2005 por fibrose pulmonar idiopática.
Medicações
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Sinvastatina 10mg/dia
Enalapril 10mg 2xdia
Carvedilol 12,5mg 2xdia
Isossorbida 40mg 2xdia
Dimenidrinato 100mg 3xdia
Micofenolato sodico 360mg
2xdia
• Prednisona 5mg/dia
• Omeprazol 40mg/dia
• Tacrolimus 2mg manhã e
1mg tarde
• Sulfametoxazol +
trimetoprima(400 mg + 80
mg) 2comp 2xdia
• Metformina 850mg 2xdia
• Glibenclamida 5mg 1xdia
• calcitonina sintética de
salmão 200 UI 2 doses 1xdia
• Carbonato de cálcio 1250
mg 1xdia
• Alendronato 70 mg 1xsem
• Fluticasona 50 mcg spray
nasal 2xdia
Exame Físico
• Peso 67Kg; Alt 152cm; FC 70bpm; PA 122/78mmHg
• ACV: RCR sem sopros;
• AR: MV assimétrico com crepitações à direita e sem
ruídos adventícios em htx E;
• Abdome: Sem massas ou visceromegalias. Indolor à
palpação;
• Rotação externa de MID com discreta retração.
Radiografia Articular
Eletrocardiograma
Radiografia de Tórax
Exames Laboratoriais
Exame
Exame
Hb
11,6
Na
138
Ht
37
K
5,2
Leucócitos
7850
Mg
1,2
Plaquetas
235.000
Colesterol Total
166
Creatinina
1,06
LDL
85
Uréia
45
HDL
37
Glicemia
94
Triglicérides
222
Ecocardiograma 02/04/2009
• AO 30; AE 10; Septo 10; PP 9; VE 55x40; FE
35%. VE com hipertrofia excêntrica e função
sistólica diminuída à custa de acinesia em
parede lateral, ínfero-lateral (segmentos
médio e basal) e inferior (segmentos médio e
basal) . Achados de Doppler compatíveis com
alteração de relaxamento de VE. VD apresenta
função sistólica normal.
Parecer da Cardiologia
• Risco de tromboembolismo venoso alto.
Risco Cardiovascular ACP
Risco Cardiovascular AHA/ACC
Risco Cardiovascular
Risco Respiratório e Infeccioso
• O atraso na indicação da cirurgia pode
ocasionar:
– Maior risco de pneumonia aspirativa (paciente
acamada e com transplante unilateral);
– Maior risco de tromboembolismo venoso com
potencial piora significativa do padrão respiratório
tendo em vista transplante unilateral.
Risco Respiratório e Infeccioso
• A imunossupressão aumenta o risco de
infecção (Pneumonia, infecção urinária e
ferida operatória) e pode prolongar a
cicatrização. Para este caso a dose de
micofenolato foi reduzida pela metade;
• Por outro lado a diminuição da
imunossupressão pode levar à disfunção
crônica do enxerto (síndrome da bronquiolite
obliterante – redução volumes de VEF1);
Conduta
A. Solicitar cintilografia de perfusão miocárdica para
definição do risco;
B. Solicitar angiotomografia de coronárias para
avaliar enxertos e circulação nativa;
C. Solicitar CATE para estratificação definitiva e
abordagem caso necessário, uma vez que se
trata de cirurgia eletiva;
D. Otimização medicamentosa e monitorização em
UTI e correção da fratura o mais rápido possível;
E. Suspender a cirurgia devido ao elevado risco de
complicações cardiovasculares;