Oftalmologia - Vol. 35: pp.215-219
Artigo Original
Miopexia Retro-Equatorial
na Endotropia com Relação Convergência
Acomodativa/Acomodação Elevada
Ágata Mota1, Renato Silva2, Augusto Magalhães3, Jorge Breda4, Ana Pereira5, Falcão-Reis6
Interno da formação específica em Oftalmologia; Hospital S. João
Assistente Hospitalar; Secção de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo; Hospital S. João. Assistente Voluntário de Oftalmologia:
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
3
Assistente Hospitalar Graduado; Secção de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo; Hospital S. João
4
Assistente Hospitalar Graduado; Chefe da Secção de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo; Hospital S. João
5
Técnica de Ortóptica; Secção de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo; Hospital S. João
6
Director de Serviço, Serviço de Oftalmologia Hospital S. João; Professor Catedrático, Oftalmologia:
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
1
2
[email protected]
Trabalho apresentado no 53º Congresso da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
Nenhum dos autores tem interesses comerciais
Resumo
Objectivo: Determinar a eficácia da miopexia retro-equatorial em casos de endotropia com elevada relação convergência acomodativa/acomodação (AC/A).
Material e Métodos: Estudo retrospectivo. Avaliaram-se: distribuição por idade e sexos, resultados (1 semana, 1 mês e 1 ano pós-operatório) e complicações cirúrgicas. A miopexia foi
unilateral ou bilateral de acordo com a situação clínica. Os resultados foram classificados como
satisfatórios (desvio <10DP) ou insatisfatórios (desvio ≥10 DP).
Resultados: Foram avaliados 33 casos (14 sexo masculino; 19 sexo feminino). A média de
idades na primeira avaliação foi 3.50 anos (8 dias-15 anos) e à data da cirurgia foi 6.24 anos
(2-16 anos). A miopexia foi efectuada inicialmente em ambos os olhos em 14 doentes, e unilateramente em 19 casos. A avaliação após uma semana e um mês da cirurgia mostrou resultados
satisfatórios, respectivamente, em 30 (90.9%) e 27 (81.8%) casos. Foi efectuada reintervencão
em 3 doentes por hipocorrecção antes de completar um ano de seguimento. A avaliação ao
fim de um ano mostrou, de um total de 30 doentes, 7 resultados não satisfatórios, 6 (20.0%)
hipocorrigidos e 1 hipercorrigido (3.3%). Reintervenção foi realizada em 9 doentes (3 antes e
6 após um ano de seguimento): 5 fizeram miopexia no olho contralateral, 3 realizaram ressecção dos rectos laterais e 1 efectuou libertação da sutura retro-equatorial. Não se verificaram
complicações cirúrgicas.
Conclusão: A miopexia realizada unilateralmente (n=19) mostrou um resultado satisfatório em
13 casos (68.4%). Quando realizada inicialmente em ambos os rectos (n=14) obteve-se um bom
resultado cirúrgico em 10 casos (71.4%). A miopexia unilateral ou bilateral, realizada em uma
ou duas intervenções foi eficaz em 84.8%.
Vol. 35 - Nº 3 - Julho-Setembro 2011 |
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Ágata Mota, Renato Silva, Augusto Magalhães, Jorge Breda, Ana Pereira, Falcão-Reis
Palavras-chave
Miopexia retroequatorial; fio de Cüppers; relação convergência acomodativa/acomodação;
resultados cirúrgicos.
Abstract
Purpose: To determine the effectiveness of retro-equatorial myopexy in cases of esotropia with
high accommodative convergence/accommodation ratio (AC/A).
Material and Methods: Retrospective study. Age and sex distribution, surgical results (one
week, one month and one year postoperatively) and surgical complications were evaluated. Posterior fixation sutures (PFS) were placed in one or both medial rectus according to clinical situation. Surgical results were classified as satisfactory (angle of deviation <10 PD) or unsatisfactory
(angle of deviation ≥10 PD).
Results: 33 cases were assessed (14 males, 19 females). Their mean age when first seen was
3.50 years (8 days-15 years). Mean age at surgery was 6.24 years (2-16 years). PFS were placed
initially in both eyes in 14 patients, and unilaterally in 19 patients. One week and one month evaluation showed satisfactory results, respectively, in 30 (90.9%) and 27 (81.8%) patients. Three
patients, undercorrected, were re-operated before one year follow-up. One year evaluation showed (of a total 30 patients) 7 unsatisfactory results, 6 undercorrected (20.0%) and 1 overcorrected (3.3%). Re-operation was made in 9 patients (3 before and 6 after one year of surgery), with
good outcomes: 5 had retro-equatorial myopexy in contralateral eye, 3 had lateral rectus muscle
resection and 1 had release of PFS. There wasn´t any surgical complication.
Conclusion: PFS placed initially in one muscle (n=19) showed good results in 13 patients
(68.4%). When it was made initially in both rectus (n=14) good outcome occurred in 10 cases
(71.4%). Unilateral or bilateral miopexy performed in one or two interventions showed an overall effectiveness of 84.8%.
Key-words
Retro-equatorial myopexy; posterior fixation suture; accommodative convergence/accommodation ratio; surgical results.
Introdução
Cüppers, durante o II Congresso do International Strabismological Association, realizado em 1974 propôs uma
técnica cirúrgica para enfraquecer os músculos rectos, que
denominou fadenoperation. A técnica consiste em realizar uma sutura retroequatorial que fixa o corpo muscular à
esclera, a uma determinada distância da sua inserção escleral, com a finalidade de encurtar o arco de contacto fisiológico, sem alteração do seu arco de contacto anatómico,
produzindo desta maneira uma parésia artificial. von Noorden propôs, para essa operação, o nome “ posterior fixation
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suture” ou “retropexy”. Prieto-Díaz et al propuseram o
nome “mio-escleropexia retroequatorial”1.
A razão convergência acomodativa/acomodação
(AC/A) é uma medida da resposta da função de convergência a uma unidade de estímulo de acomodação. A determinação desta razão pode ser feita pelo método de heteroforia
ou pelo método do gradiente. Embora o método do gradiente seja o mais eficaz, nem sempre é possível obter,
sobretudo em crianças mais pequenas, dada a limitada cooperação. A simples comparação do desvio para longe e para
perto é muitas vezes usado para estimar a razão AC/A. Se as
duas medições são iguais considera-se a razão normal, se o
Miopexia Retro-Equatorial na Endotropia com Relação Convergência Acomodativa/Acomodação Elevada
desvio para perto, num doente com endotropia (ET), é superior a 10 DP em relação ao desvio para longe, considera-se
a razão elevada2,3.
A miopexia retro-equatorial, ao reduzir a eficácia da
contracção muscular em adução tem sido utilizada como
um método de redução da razão AC/A com bons resultados
cirúrgicos4,5,6.
Material e métodos
Foram avaliados retrospectivamente 33 casos de crianças
com ET com elevada razão AC/A que foram submetidos a
cirurgia de miopexia unilateralmente ou bilateralmente. A
miopexia foi realizada em um ou ambos os rectos mediais,
de acordo com a situação clínica. A sutura, usando fio de
poliéster não reabsorvível de tamanho 5/0, foi colocada em
todos os casos entre 13 a 15 mm da inserção. Nenhuma das
crianças tinha sido submetida previamente a qualquer intervenção cirúrgica. Todos os casos incluídos apresentavam um
período de seguimento superior a um ano. Foram avaliados
os seguintes parâmetros: idade, sexo, média do desvio para
longe e para perto antes da cirurgia, ET alternante/não alternante, olho operado, resultados cirúrgicos (ao fim de uma
semana, um mês e um ano pós-operatório), complicações
cirúrgicas, outras patologias associadas. O grau de desvio
foi medido usando primas e o cover test (utilizando sempre
um alvo acomodativo para determinar o desvio de perto). Os
resultados cirúrgicos foram classificados como satisfatórios
quando o ângulo de desvio final era inferior a 10 dioptrias
prismáticas (DP) e como insatisfatórios quando o ângulo de
desvio pós-operatório era igual ou superior a 10 DP.
A análise dos dados foi efectuada utilizando o programa
de análise estatística SPSS versão 17.0. As variáveis categóricas foram descritas através de frequências absolutas
(n) e relativas (%). As variáveis contínuas foram descritas
utilizando a média e o desvio padrão. Como base de apoio
teórico foram pesquisados artigos publicados nos últimos
25 anos na base de dados Pubmed que continham a seguinte
combinação de palavras-chave: retro-equatorial myopexy,
posterior fixation suture, accommodative convergence/
accommodation ratio e surgical results.
Gráf. 1 | Idade da 1ª Consulta.
44,2% das crianças eram do sexo feminino (n=14) e 57,6%
eram do sexo masculino (n=19). Verificou-se uma ET não
alternante em 24,2% (n=8) dos casos, sendo que os restantes
apresentavam uma ET alternante. Uma das crianças apresentava um atraso mental de causa desconhecida e 2 das crianças
foram prematuras (idade gestacional de 28 e 32 semanas).
Os restantes não apresentavam qualquer antecedente sistémico ou ocular de relevo. A média do desvio ocular antes da
cirurgia para longe foi de 29,18 (±10,64) DP e para perto foi
de 40,76 (±6,86) DP. Foi decidido, de acordo com a situação
clínica, realizar miopexia inicialmente em ambos os olhos
em 14 doentes, e unilateralmente em 19 casos.
Gráf. 2 | Idade da intervenção cirúrgica.
Resultados
Dos 33 casos avaliados, verificou-se uma média de idades na primeira avaliação oftalmológica de 3.50 (±2,62) anos
(8 dias a 15 anos) (Gráfico 1). À data da cirurgia a média
de idades foi de 6.24 (±2,94) anos (2-16 anos) (Gráfico 2).
A avaliação uma semana após a intervenção cirúrgica
mostrou um desvio inferior a 10DP em 90.9% dos casos
(n=30). Ao fim de um mês obteve-se um resultado satisfatório em 81.8% (n=27) casos (gráfico 3). Dos 6 casos com
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Gráf. 3 | Resultados cirúrgicos.
resultado cirúrgico não satisfatório ao fim de um mês de
pós-operatório, 5 apresentavam hipocorrecção e 1 hipercorrecção. Optou-se por reintervir cirurgicamente ao fim de
1-2 meses da primeira cirurgia em 3 dos casos que apresentavam hipocorrecção, os restantes mantiveram vigilância.
A avaliação ao fim de um ano pós-operatório mostrou, de
um total de 30 doentes (excluindo os 3 casos já reintervencionados), 23,3% (n=7) resultados cirúrgicos não satisfatórios, dos quais 20.0% (n=6) estavam hipocorrigidos e 3.3%
(n=1) hipercorrigidos (gráfico 3). A miopexia realizada
inicialmente em um músculo (n=19) mostrou um resultado
satisfatório em 68.4% dos casos (n=13). Quando foi realizado inicialmente em ambos os rectos (n=14) obteve-se um
bom resultado cirúrgico em 71.4% casos (n=10).
No total, a reintervenção foi realizada em 9 doentes
(3 antes de completar um ano após a primeira cirurgia e 6
depois de um ano de seguimento pós-operatório), com bons
resultados cirúrgicos: 5 foram submetidos a miopexia no
olho contralateral, 3 realizaram ressecção dos rectos laterais
e um efectuou libertação da sutura retro-equatorial (caso
que apresentava hipercorrecção). Num caso por opção dos
pais não foi realizada reintervenção. Não se verificaram
complicações cirúrgicas em nenhuma intervenção.
Conclusão
O tratamento da ET com relação AC/A aumentada consiste em anular a convergência acomodativa com óculos ou
realizar tratamento cirúrgico. Os objectivos do tratamento
desta condição são reduzir sintomas (diplopia, astenopia,
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aspecto estético), melhorar a estereopsia e o alinhamento
motor. O uso de óculos é eficaz apenas nos doentes que,
com a adição adequada são ortotrópicos para a distância
e, têm anulado o desvio para perto. A cirurgia pode ser
eficaz num número mais elevado de doentes, mas tem a
desvantagem de produzir efeitos laterais em alguns casos.
De modo a fazer o diagnóstico de endotropia com relação
AC/A aumentada é necessário medir o desvio para perto e
para longe e de seguida é necessário calcular a razão AC/A
pelo método do gradiente. Aqui surge o problema inerente
à colaboração das crianças. Em muitos casos opta-se pela
intervenção cirúrgica baseando esta decisão no método clínico e directo de comparação do desvio para perto com o
desvio para longe3,7.
Os procedimentos cirúrgicos adequados nestes casos
são a miopexia retroequatorial, a retro-inserção dos rectos
mediais ou uma combinação dos procedimentos anteriores.
A miopexia retroequatorial é uma intervenção útil nestes
doentes por diminuir a disparidade perto-longe e a razão
AC/A, diminuindo assim a necessidade de uso de óculos
bifocais ou progressivos. Aumenta também a possibilidade de desenvolver a função binocular para perto 3,6,8.
Por outro lado, tem menor risco de provocar divergência
consecutiva na fixação ao longe. Neste estudo verificou-se apenas um caso de desvio divergente no pós-operatório. Kaufmann obteve um desvio divergente em 11%
dos casos e Klaingutti em 10,3%. A incidência de desvio
divergente é superior nos procedimentos combinados do
que na miopexia isolada 9. Alguns estudos compararam os
resultados de procedimentos de retro-inserção dos músculos rectos mediais com a miopexia no tratamento da endotropia com relação AC/A aumentada e verificaram que a
miopexia apresentava um resultado cirúrgico igualmente
eficaz ou superior à retro-inserção muscular9,10. Leitch et
al avaliou 22 crianças que realizaram miopexia bilateral e
verificou que 17 apresentaram um bom alinhamento ocular 7. Gharabaghi et al obteve um resultado satisfatório
em 77,8% dos doentes 10. Neste estudo, nos casos em
que a miopexia foi realizada unilateralmente, foi necessário reintervenção em 31.7% dos casos, obtendo-se um
bom resultado cirúrgico em todos os doentes que foram
submetidos a miopexia no olho contralateral. Nos casos
em que o desvio ocular é menor, por vezes opta-se por
realizar a miopexia unilateralmente, de modo a evitar
uma hipercorrecção. Em 5 desses casos verificou-se que
a sutura unilateral era insuficiente. Nos doentes que efectuaram miopexia bilateral, o resultado cirúrgico não foi
satisfatório em 28,6%. A miopexia, unilateral ou bilateral,
realizada em uma ou duas intervenções cirúrgicas revelou
uma eficácia final de 84.8%.
Miopexia Retro-Equatorial na Endotropia com Relação Convergência Acomodativa/Acomodação Elevada
Uma das limitações desta técnica é a reintervenção no
músculo operado devido ao processo de cicatrização envolvendo aderências à esclera. Pode ocorrer alguma restrição
da motilidade ocular em adução12. Neste estudo foi necessário libertar a miopexia num dos casos, por apresentar
hipercorrecção. Não se verificou importante restrição da
motilidade ocular. Alguns estudos sugerem a dificuldade
técnica inerente a este procedimento, sobretudo pela difícil exposição do campo cirúrgico, com possível falha no
resultado se a sutura for anteriorizada em relação ao plano
inicial. Algumas complicações estão descritas na literatura
como a perfuração escleral e cicatrizes corioretinianas nos
locais da incisão escleral13. Neste estudo não se verificaram
complicações cirúrgicas.
Bibliografia
1. Carlos R, Souza-Dias. “Fadenoperation” - origens do
nome e do princípio mecânico. Arq. Bras Oftal 1999
Out; 62(5): 635.
2. Von Noorden GK, Campos EC. Binocular vision and
ocular motility. 6ªed. Mosby. 2002.
3. Vivian AJ, Lyons CJ, Burke J. Controversy in the management of convergence excess esotropia. British Journal
of Opthalmology 2002 Aug; 86(8): 923–929.
4. Klainguti G, Strickler J, Presset C. Surgical treatment of
accommodative convergence access esotropia. Study of
50 operated cases. Klin Monbl Augenheilkd 1998 May;
212(5): 291-3.
5. Arnoldi KA, Tychsen L. Surgery for esotropia with a high
accommodative convergence/accommodation ratio:
effects on accommodative vergence and binocularity.
Ophthalmic Surg Lasers 1996 May; 27(5): 342-8.
6. Millicent M, Peterseim W, Buckley EG. Medial rectus fadenoperation for esotropia only at near fixation. J
AAPOS 1997 Sep; 1(3): 129-33.
7. Leitch RJ, Burke JP, Strachan IM. Convergence excess
esotropia treated surgically with fadenoperation and
medial rectus muscle recessions. British Journal of
Opthalmology 1990; 74: 278-279.
8. Clark RA, Isenberg SJ, Rosenbaum AL, Demer JL. Posterior fixation sutures: a revised mechanical explanation
for the fadenoperation based on rectus extraocular muscle pulleys. Am J Ophthalmol 1999 Dec; 128(6): 70214.
9. Steffen H, Auffarth GU, Kolling GH. Posterior fixation
suture and convergence excess esotropia. Strabismus
1998 Sep; 6(3): 117-126.
10.Gharabaghi D, Zanjani LK. Comparison of results of
medial rectus muscle recession using augmentation,
Faden procedure, and slanted recession in the treatment
of high accommodative convergence/accommodation
ratio esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2006
Mar-Apr; 43(2): 91-4.
11.
Khalifa YM. Augmented medial rectus recession,
medial rectus recession plus Faden, and slanted medial
rectus recession for convergence excess esotropia. Eur J
Ophthalmol 2011 Mar-Apr; 21(2): 119-24.
12.Kutschan A, Schroeder B, Schroeder W. Is bimedial muscle belting an alternative procedure to retro-equatorial myopexy in convergence excess esotropia?
Ophthalmologe 2007 Jul; 104(7): 582-7.
13.Alio JL, Faci A. Fundus Changes Following Faden
Operation. Arch Opthal 1984 Feb; 102(2): 211-3.
Vol. 35 - Nº 3 - Julho-Setembro 2011 |
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