Brazilian Journal of Physical Therapy ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 4, p. 276-359, jul./ago. 2010 © Revista Brasileira de Fisioterapia Associação Brasileira de Editores Científicos Journal affiliated with the A B E C ISSN 1413-3555 Rev. Bras. Fisioter., São Carlos, v. 14 n. 4 INFORMAÇÕES BÁSICAS A Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy é o veículo da Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em Fisioterapia (ABRAPG-Ft). Publicada a partir de 1996, a Revista adota o processo de revisão por especialistas (peer review), sendo que cada artigo somente é publicado apenas após a aceitação dos revisores, mantidos no anonimato. Os editores não assumem nenhuma responsabilidade por danos a pessoas ou propriedades que possam ser causados por uso das idéias, técnicas ou procedimentos contidos no material publicado nesta revista. A submissão de artigos pressupõe que estes artigos, com exceção dos resumos ampliados, não tenham sido publicados anteriormente, nem submetidos a qualquer outra publicação. O título abreviado da revista é Rev. Bras. Fisioter., forma que deve ser usada em bibliografias, notas de rodapé, referências e legendas bibliográficas. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida ou transmitida, por qualquer meio, seja eletrônico, mecânico ou fotocópia sem expressa autorização dos editores. MISSÃO: publicar artigos científicos relativos ao objeto básico de estudo e campo de atuação profissional da Fisioterapia, veiculando estudos básicos e aplicados sobre a prevenção e tratamento das disfunções de movimento. BASIC INFORMATION The Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy is published by the Brazilian Association for Research and Graduate studies in Physical Therapy. Published since 1996, the Brazilian Journal of Physical Therapy adopts a peer review process. Each article is only published after it is accepted by the reviewers, who are maintained anonymous during the process. The editors accept no responsibility for damage to people or property, which may have been caused by the use of ideas, techniques or procedures described in the material published by this journal. The submission of articles presupposes that these articles, with the exception of extended summaries, have not been previously published elsewhere, nor submitted to any other publication. The abbreviated title of the journal is Rev. Bras. Fisioter., and this must be used in references, footnotes and bibliographic legends. No part of this publication can be reproduced or transmitted by any media, be it electronic, mechanical or photocopy, without the express authorization of the editors. MISSION: to publish scientific articles related to the areas of study and professional activity in Physical Therapy, specially basic and applied research on the prevention and treatment of movement disorders. Indexada nos seguintes bancos de dados/ Indexed in the following databases: MEDLINE (National Library of Medicine), CINAHL, CSA, EMcare, JCR (Journal Citation Reports), LILACS, LATINDEX, Periódica, SciELO, SciSearch (Science Citation Index Expanded), Scopus and SPORTDiscus Endereço para contato/ Contact adress: Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy, UFSCar, Rod. Washington Luís, Km 235, Caixa Postal 676, CEP 13565-905, São Carlos, SP - Brasil Tel/Fax: +55(16) 3351-8755; E-mail: [email protected] Suporte Técnico - Administrativo/ Technical - Administrative Support: Ana Paula de Luca, Daiane Rossi, Leonor A. Saidel Aizza and Lucilda P. Rosales Produção Editorial/ Editorial Production: Zeppelini Editorial, Rua Dr. César, 530, Cj. 1308, Santana, São Paulo, SP Tel/Fax: (11) 2978-6686; www.zeppelini.com.br Printed in acid free paper Assinatura: consulte o site/Subscription: see web site www.rbf-bjpt.org.br Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical Therapy)/Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em Fisioterapia. v. 1, n. 1 (1996). – São Carlos: 1996. v. 14, n. 4 (jul./ago. 2010). Bimestral Sumários em Inglês e Português ISSN 1413-3555 1. Fisioterapia/periódicos I. Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em Fisioterapia. Revisão/Review Librarian: Dormélia Pereira Cazella CRB 8/4334 ii Sumário / Summary ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 4, p. 276-359, jul./ago. 2010 © Revista Brasileira de Fisioterapia EDITORIAL v Um triênio de conquistas conjuntas no CNPq Three years of accomplishments at CNPq Helenice J. C. G. Coury, Marisa C. Mancini ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES 276 The effects of knee extensor eccentric training on functional tests in healthy subjects Os efeitos do treino isocinético excêntrico dos extensores do joelho nos testes funcionais em sujeitos saudáveis Heleodório H. Santos, Mariana A. Ávila, Daniela N. Hanashiro, Paula R. Camargo, Tania F. Salvini 284 Quality of life and discriminating power of two questionnaires in fibromyalgia patients: Fibromyalgia Impact Questionnaire and Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey A qualidade de vida e o poder de discriminação de dois questionários em pacientes com fibromialgia: Fibromyalgia Impact Questionnaire e Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey Ana Assumpção, Tatiana Pagano, Luciana A. Matsutani, Elizabeth A. G. Ferreira, Carlos A. B. Pereira, Amélia P. Marques 290 Ventilação não invasiva no pós-operatório imediato de derivação gastrojejunal com bypass em Y de Roux Noninvasive ventilation in the immediate postoperative of gastrojejunal derivation with Roux-en-Y gastric bypass Kivânia C. Pessoa, Gutemberg F. Araújo, Alcimar N. Pinheiro, Maria R. S. Ramos, Sandra C. Maia 296 Relação entre o ângulo quadriciptal (ÂQ) e a distribuição da pressão plantar em jogadores de futebol Relationship between quadriceps angle (Q) and plantar pressure distribution in football players Rafael G. Braz, Gustavo A. Carvalho 303 Aferição dos equipamentos de laser de baixa intensidade Calibration of low-level laser therapy equipment Thiago Y. Fukuda, Julio F. Jesus, Marcio G. Santos, Claudio Cazarini Junior, Maury M. Tanji, Helio Plapler 309 Avaliação do desempenho motor global e em habilidades motoras axiais e apendiculares de lactentes frequentadores de creche Assessment of global motor performance and gross and fine motor skills of infants attending day care centers Carolina T. Souza, Denise C. C. Santos, Rute E. Tolocka, Letícia Baltieri, Nathália C. Gibim, Fernanda A. P. Habechian 316 Determinação da relação potência-duração em exercício com membros superiores Determination of the power-duration relationship in upper-limb exercises Domingos Belasco Junior, Fernando R. Oliveira, José A. N. Serafini, Antonio C. Silva 322 Fatores determinantes da capacidade funcional em idosos longevos Determinant factors of functional status among the oldest old Silvana L. Nogueira, Rita C. L. Ribeiro, Lina E. F. P. L. Rosado, Sylvia C. C. Franceschini, Andréia Q. Ribeiro, Eveline T. Pereira 330 Alinhamento de cabeça e ombros em pacientes com hipofunção vestibular unilateral Head and shoulder alignment among patients with unilateral vestibular hypofunction Adamar N. Coelho Júnior, Juliana M. Gazzola, Yeda P. L. Gabilan, Karen R. Mazzetti, Monica R. Perracini, Fernando F. Ganança 337 Ventilatory and muscular assessment in healthy subjects during an activity of daily living with unsupported arm elevation Avaliação ventilatória e muscular de indivíduos saudáveis durante atividade de vida diária com os braços elevados e sem apoio Giselle F. L. Panka, Marina M. Oliveira, Danielle C. França, Verônica F. Parreira, Raquel R. Britto, Marcelo Velloso 344 Effects of treadmill-walking training with additional body load on quality of life in subjects with Parkinson’s disease Efeitos do treino da marcha em esteira com aumento da carga corporal sobre a qualidade de vida de sujeitos com doença de Parkinson Nadiesca T. Filippin, Paula H. Lobo da Costa, Rosana Mattioli iii 351 Electromyographic activity during active prone hip extension did not discriminate individuals with and without low back pain Atividade eletromiográfica durante o movimento de extensão do quadril em prono não discrimina indivíduos com dor lombar Cristiano Q. Guimarães, Ana C. L. Sakamoto, Glória E. C. Laurentino, Luci F. Teixeira-Salmela CARTA AO EDITOR/LETTER TO THE EDITOR 358 O acesso aos Programas de Reabilitação Pulmonar na rede pública de saúde Access to pulmonary rehabilitation programs within the public healthcare service Cristiane Mecca Giacomazzi 359 O acesso aos Programas de Reabilitação Pulmonar na rede pública de saúde (réplica dos autores) Access to pulmonary rehabilitation programs within the public healthcare service (reply by the authors) Vanessa Suziane Probst, Fábio Pitta ÍNDICE/INDEX INSTRUÇÕES GERAIS AOS AUTORES/GENERAL INSTRUCTIONS TO AUTHORS iv ISSN 1413-3555 EDITORIAL Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 4, p. v-vii, jul./ago. 2010 © Revista Brasileira de Fisioterapia Um triênio de conquistas conjuntas no CNPq Three years of accomplishments at CNPq F oi com grande satisfação que representamos as áreas de Fisioterapia e Terapia Ocupacional junto ao Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq) no triênio julho 2007- junho 2010. Apresentamos aqui um breve relato das atividades desenvolvidas e alguns resultados de nossa atuação. Essa foi a primeira representação eleita pela comunidade de pesquisadores de nossas áreas, fato que nos deixou muito honrados e compromissados com a tarefa que nos cabia realizar. Nesse período, participamos de julgamentos anuais de Editais Universais, demos apoio à realização de eventos científicos, bolsas especiais (pós-doutorado no país, pós-doutorado no exterior, doutorado sanduíche no exterior, pesquisador visitante), bolsas de iniciação científica, bolsas de apoio técnico, bolsas produtividade em pesquisa e também julgamos editais esporádicos, tais como, o Edital Jovem Pesquisador (2008) e Novos Campi (2009). Participamos também da discussão dos critérios de avaliação e políticas para a área, demonstrando sistematicamente o grande crescimento da nossa comunidade de pesquisadores por meio de documentos apoiados em dados. Isso foi feito sobretudo como forma de justificar a necessidade de maior aporte de auxílios e bolsas. O trabalho foi bastante intenso e nos trouxe, algumas vezes, frustração, como no caso do julgamento do Edital Jovem Pesquisador, quando recebemos muitas propostas qualificadas nas faixas A (79 solicitações de até 500 mil reais) e na faixa B (11 solicitações de até 120 mil reais), mas uma verba total de apenas R$ 413 mil para atender as propostas das duas faixas. Em outras ocasiões, esse trabalho nos trouxe grande satisfação, como no caso da obtenção do Edital MCT/CNPq/CT-Saúde N.58/2009, intitulado “Envelhecimento, Trabalho e Saúde: promoção da qualidade de vida da população brasileira por meio da atividade física, ocupacional e linguagem”. Esse foi o primeiro edital induzido pelo próprio comitê para as nossas áreas, conseguido por iniciativa nossa após muitas cartas e contatos com a diretoria e presidência do CNPq. Ainda obtivemos verba junto a Ministérios que visitamos com dificuldade por ser uma atividade muito diferente daquelas com que estamos familiarizados. No entanto, tivemos um apoio importante do Prof. Marco Antonio Zago, presidente do CNPq na ocasião, e do Dr. Isaac Roitman, do Ministério de Ciência e Tecnologia, a quem agradecemos. Importante lembrar também que aprendemos o “caminho das pedras”, e isso poderá ajudar os futuros representantes a buscarem novas alternativas de financiamento para nossas pesquisas. A existência de critérios de avaliação e sistema claro de pontuação dos currículos, disponível on line no site do CNPq, tornou nossa tarefa mais transparente e tranquila. Fizemos relatos da nossa atividade para os participantes dos editais de cada ano no triênio. A seguir, passamos a relatar brevemente algumas informações sobre os dois editais regulares que são julgados anualmente pelo comitê, os quais podem ajudar a comunidade a entender o processo de avaliação e conhecer alguns dos seus resultados. v Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):v-vii. Edital Universal As chamadas para este edital eram anteriormente bianuais. Passaram a ser anuais neste triênio, o que duplicou as chances de obtenção de apoio para os pesquisadores. Uma outra característica desse edital é que 30% da verba disponibilizada é atribuída a propostas qualificadas dos estados brasileiros das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Em 2007, tivemos 111 solicitações totais distribuídas nas três faixas (A, B e C), e houve disponibilidade orçamentária para atender 20 projetos, que contemplaram 10 instituições diferentes. Já em 2008, recebemos 81 propostas, ocasião em que foram apoiadas 23 solicitações pelo CNPq nas três faixas do edital. Em 2009, recebemos 117 solicitações, e houve disponibilidade para apoiar 27 propostas, distribuídas em 13 diferentes instituições, situadas em 8 diferentes estados brasileiros, assegurando boas condições de fomento às pesquisas de diferentes grupos do país. O número de propostas apoiadas depende do valor disponibilizado pelo CNPq para cada faixa e guarda relação com a competitividade dos participantes daquele grupo. Mas, depende também da demanda geral apresentada pela área, já que a verba disponibilizada pelo CNPq para cada comitê é estabelecida em função do valor demandado pelos seus pesquisadores em cada edital. Portanto, submeter propostas qualificadas é uma forma consistente de apoiar a área, sobretudo nas chamadas anuais regulares do Edital Universal e de bolsas produtividade em pesquisa. Visitar constantemente os sites do CNPq possibilita conhecer um número grande de editais abertos aos quais podemos submeter solicitações. As propostas que estão enquadradas nos requisitos de cada edital são avaliadas por mérito, quando se considera a qualidade dos projetos e a pontuação dos currículos de cada participante. Nas avaliações realizadas no triênio, constatamos um aumento progressivo nas pontuações dos participantes a cada ano. Na Tabela 1, apresentamos alguns números da avaliação dos currículos dos participantes do último Edital Universal (2009). Tabela 1. Ordem de grandeza das pontuações para as propostas recomendadas em 2009. Dispersão da pontuação das propostas por faixas. Média do grupo Desvio-padrão Pontuação média CVs das propostas recomendadas Faixa A 75,0 74,4 108,7 Faixa B 66,2 70,7 132,0 Faixa C 60 73,8 188,0 Bolsas Produtividade em Pesquisa Em 2007, quando iniciamos nossa atuação no CNPq, as áreas de Fisioterapia/Terapia Ocupacional contavam com 28 bolsistas de produtividade em pesquisa (PQ) de 9 instituições diferentes; hoje temos 52 bolsistas de 16 instituições distintas. Isto representa um crescimento extraordinário de 85,7% em um triênio! Representa também um crescimento em diversidade, consequente do processo de ampliação de nossa pesquisa em diferentes instituições e regiões. O número de solicitações para os editais PQ tem sido alto (em 2007, N=50; em 2008, N=49 e, em 2009, N=76). A demanda qualificada também tem crescido (aproximadamente 50% dessas solicitações eram qualificadas, e uma parte delas, altamente qualificada!), o que é muito positivo para a nossa área. Os critérios de avaliação por nós utilizados são públicos e estão disponíveis na nossa área no site do CNPq. Tais critérios foram aprovados após consulta à comunidade, quando enviamos carta convidando-a a participar do processo. O fato de muitas propostas qualificadas serem submetidas precisa ser reconhecido e celebrado, pois significa que a comunidade acredita no processo de avaliação a que se submete. Mais importante ainda é que, com a apresentação de uma demanda qualificada crescente, a comunidade ajuda os representantes a justificarem junto ao CNPq a solicitação de mais verbas e bolsas para a área. Isso foi feito, sistemática e consistentemente por meio de muitas cartas à presidência do CNPq, visitas às diretorias vi Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):v-vii. e presidência e por meio dos relatórios finais ao CNPq para todos os editais julgados. Portanto, ao submeterem um número grande de propostas qualificadas, os pesquisadores apoiam, de forma concreta, o crescimento da área. Assim sendo, queremos reconhecer a resposta que tivemos de nossa comunidade, expressa pela submissão de muitas propostas qualificadas, o que contribuiu para aumentar a visibilidade das áreas de Fisioterapia e Terapia Ocupacional no CNPq e impulsionar a obtenção de apoio da agência para a produção do conhecimento em nossas áreas. Continuem participando e enviando propostas qualificadas! Finalmente, gostaríamos de comunicar que os novos representantes para o próximo triênio estão sendo indicados pelo CNPq. Desejamos a eles um período bastante produtivo e que sejam coroados de enorme sucesso nesta atividade. Helenice Jane Cote Gil Coury Representante Titular das Áreas de Fisioterapia e Terapia Ocupacional Multidisciplinar de Saúde – CNPq – Triênio julho 2007- junho 2010 Marisa Cotta Mancini Representante Suplente das Áreas de Fisioterapia e Terapia Ocupacional Multidisciplinar de Saúde – CNPq – Triênio julho 2007- junho 2010 vii Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):v-vii. ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 4, p. 276-83, July/Aug. 2010 © Revista Brasileira de Fisioterapia ORIGINAL ARTICLE The effects of knee extensor eccentric training on functional tests in healthy subjects Os efeitos do treino isocinético excêntrico dos extensores do joelho nos testes funcionais em sujeitos saudáveis Heleodório H. Santos1, Mariana A. Ávila2, Daniela N. Hanashiro2, Paula R. Camargo2, Tania F. Salvini2 Abstract Background: It is well known that eccentric training increases muscle strength and promotes greater neural activation, and therefore has been used in the recovery of knee extensors. The hypothesis of this study was that there would be a strong correlation between knee extensor torque and functional tests. Objectives: To investigate the relationship between knee extensor peak torque and functional tests of agility (runs) and propulsion (hop for distance) after short-term isokinetic eccentric training. Methods: Twenty healthy and active male undergraduate students (age 22.52.1 years; height 1.720.10 m; weight 67.89.5 kg; body mass index: 22.52.0 kg/m2), with no abnormalities or history of injury of the limbs, performed an isokinetic assessment of the knee extensors and flexors and also functional tests before and after isokinetic training, which consisted of 3 sets of 10 MVECs at 30o/s, with 3 minutes of rest between sets, twice a week for 6 weeks. Results: The eccentric training increased the extensor peak torque (16, 27 and 17%; P<0.01) and decreased the H/Q ratio (10, 20 and 13%; P<0.01) for the isometric and eccentric modes at 30°/s and 120°/s, respectively. It also decreased the time in two of the five agility tests (carioca and pivot diagonal; P<0.01), and increased the distance in the hop tests, for both dominant and non-dominant limbs (P<0.01). Conclusions: Although the eccentric training led to an increase in extensor peak torques as well as an improvement in most of the functional tests, the hypothesis that a strong correlation would be observed between peak torques and functional tests was not confirmed. Article registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number 12607000590460. Keywords: hop tests; agility tests; torque; knee; eccentric training; H/Q ratio. Resumo Contextualização: Sabe-se que o treino excêntrico aumenta a força muscular, promovendo uma maior ativação neural e, portanto, tem sido usado na recuperação do torque extensor. A hipótese deste estudo foi a de que possa existir uma forte correlação entre o torque extensor do joelho e os testes funcionais. Objetivos: Correlacionar o torque extensor do joelho com os testes funcionais de agilidade (corridas) e impulsão (saltos em distância) após o treino isocinético excêntrico de curta duração. Métodos: Vinte homens universitários, ativos e saudáveis (22,52,1 anos; 1,720,10 m; 67,89,5 kg; IMC 22,52,0 kg/m2), sem reportar anormalidades ou história de lesão no membro inferior, realizaram avaliação isocinética do torque extensor e flexor do joelho e testes funcionais antes e depois do treino isocinético que consistiu em três séries de 10 CEVM a 30º/s, com 3 minutos de repouso entre as séries, realizado duas vezes por semana, durante seis semanas. Resultados: O torque extensor aumentou (16, 27 e 17%; P<0,01), a razão I/Q diminuiu (10, 20 e 13%; p<0,01) para os modos: isométrico e excêntrico a 30°/s e 120°/s, respectivamente; diminuiu o tempo em dois dos cinco testes de corridas (carioca e pivô diagonal; P<0,01) e aumentou a distância nos testes de saltos tanto para o membro dominante quanto para o não dominante (P<0,01). Conclusões: Embora o treino excêntrico tenha aumentado o torque dos extensores do joelho, bem como melhorado a maioria dos testes funcionais, a hipótese de uma forte correlação entre essas variáveis não se confirmou. Artigo registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o número 12607000590460. Palavras chave: testes de saltos; testes de agilidade; torque; joelho; treino excêntrico; razão I/Q. Received: 06/10/2008 – Revised: 22/04/2009 – Accepted: 15/09/2009 1 Physical Therapy Department, Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa (PB), Brazil 2 Physical Therapy Department, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos (SP), Brazil Correspondence to: Tania de Fátima Salvini, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos, Rodovia Washington Luis, Km 235, CP 676, CEP 13565-905, São Carlos (SP), Brazil, e-mail: [email protected] 276 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):276-83. Eccentric training versus functional tests Introduction Methods Due to its anatomic and functional characteristics, the knee is one of the most overloaded joints in the musculoskeletal system1. Many studies have demonstrated the effectiveness of resistance training2 in improving physical performance and treating musculoskeletal injuries to this joint1,3,4. Because eccentric exercise promotes greater neural activation compared to isometric and concentric contractions5, it is considered to be a powerful stimulus to hypertrophy6 and muscle strength7. However, the extent of these morphofunctional changes depends on the intensity, frequency and duration of training8,9. Regular exercise programs with heavy loads have led to muscle hypertrophy, but the strength gain acquired before the hypertrophy has been attributed to increased neural activity10. Widrick et al.11 observed an increase of more than 60% in the strength of the vastus lateralis muscle after short-term resistance training, which changed the muscle’s functional properties. Some studies that evaluated the knee flexors and extensors recorded higher torque during the eccentric12,13 and concentric14 contraction, respectively, at low speeds. The most common tool to evaluate the effects of resistance training is isokinetic dynamometry because it allows the control of significant movement variables, such as range of motion, angular velocity, work load, exercise mode (isometric, concentric or eccentric) and identifies the agonist/antagonist ratio1,2,4,13,15,16. Additionally, the functional tests of agility (runs) and hop for distance17-19 provide security and efficiency parameters, being extensively used to assess the athlete’s capacity to resume training after injury20. Although these functional tests are considered reliable (>80%) and sensitive (>82%), their relationship with the muscle torque of knee extensors and flexors is still controversial in the literature21, given that the methodologies differ in: concentric2,15,22-24 and/or eccentric mode13,16,25; velocity of movement (30, 60, 70, 90, 120, 150, 180, 240, 270, 300 and 400°/s)13,16,25 and muscle group (extensors25,26 and/or flexors2,13,15,16). In light of the above considerations, the hypothesis of the present study was that the strengthening of knee extensors would lead to an improvement in joint function, which could be evidenced by the agility and hop for distance tests. Due to the fact that eccentric movement at low speed generates higher torque than the other contraction modes12-14, this study analyzed the short-term effects of isokinetic eccentric training at low speed (30°/s) on the knee extensors in healthy subjects with the aim of verifying a possible linear correlation between knee torque and performance in functional tests. Subjects The initial sample consisted of 25 healthy and active male undergraduate students selected from a school of physical therapy. Five of them were excluded from the study: three due to knee pain during training and two due to absence. A total of 20 subjects completed the study (age 22.52.1 years; height 1.720.10 m; weight 67.89.5 kg; body mass index/BMI 22.52.0 kg/m2). After answering a questionnaire, the subjects were selected according to the following criteria: a) no regular muscle strength training; b) BMI below 24 kg/m2; and 3) no musculoskeletal injuries or balance disorders (Lachman test, varus and valgus tests at 0 and 30º). The study was conducted in accordance with the Human Research Ethics Committee of Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos (SP), Brazil, and all subjects signed an informed consent form (approval number 144/2004 – CEP/UFSCar). Torque evaluation The dominant leg (right=5; left=15) was identified before the torque evaluation by asking the subject which leg he would use to kick a ball and by asking the subject to hop over an obstacle. The tests were conducted on the non-dominant leg because it is the one used for postural support and propulsion27,28. Initially, the subjects warmed up on a stationary bicycle (75W) for 5 min at 20 km/h, followed by a set of three 30-s stretches ( followed by 30-s intervals) focused on knee flexors, knee extensors and plantar flexors. Next, the subjects were positioned in an isokinetic dynamometer (Biodex Multi-Joint System 3, Shirley, NY) with the backrest reclined 5º from vertical and knees flexed at 90º. To avoid compensatory movements, straps were positioned across the subject’s trunk, pelvis, and thigh. The dynamometer axis was aligned with the axis of rotation of the knee joint (lateral femoral epicondyle) and the dynamometer lever arm was attached to the distal leg (5 cm above the medial malleolus) so as to allow full ankle dorsiflexion29. The familiarization period consisted of three submaximal eccentric contractions of the knee extensors, followed by a 3-min rest period. The effect of gravity on torque was corrected with the knee flexed at 60°, and the adjustment for correction was calculated by using the instrument’s software, according to Dvir29. The knee extensor and flexor torques were evaluated under isometric and eccentric isokinetic (30º/s and 120º/s) conditions. To measure the maximal isometric torque, the dynamometer lever arm was fixed at 60º for knee extension25 and at 30º for knee flexion30. The evaluation consisted of one set of three 277 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):276-83. Heleodório H. Santos, Mariana A. Ávila, Daniela N. Hanashiro, Paula R. Camargo, Tania F. Salvini maximal voluntary isometric contractions (MVIC) lasting 5s each, with 1-min rest intervals31. The mean peak torque (MPT) of the three contractions was calculated for each subject7,8. The range of motion (ROM) for the eccentric isokinetic evaluations was set to 70° (extension from 20° to 90°, and flexion from 90° to 20°). Each test (30º/s and 120º/s) consisted of one set of five consecutive maximal voluntary eccentric contractions (MVEC) with a 1-min rest period between velocities29. The MPT obtained for the 5 contractions of knee extensors and flexors was calculated at the end of each set. During the evaluations and training, the subjects received verbal stimulation provided by the same examiner in a standardized manner to encourage maximal contraction. Additionally, the subjects were provided with visual feedback displayed as a graph on the instrument’s screen22. The conventional hamstring/quadriceps (H/Q) ratio was calculated by dividing the flexor peak torque by the extensor peak torque and multiplying this result by 10032 for all contraction modes (isometric and eccentric) and velocities (30o/s and 120o/s). Isokinetic training Prior to each training session, the equipment was calibrated and the subjects underwent the same warm-up and stretch protocols as previously described. Afterwards, they followed an eccentric (bilateral) training protocol focused on the strengthening of the knee extensors. This consisted of three sets of 10 MVECs23 at 30º/s, with a 3-min rest period between sets9. Studies that examined eccentric contraction in the knee flexors and extensors at Figure 1. Functional tests: shuttle run (1); pivot diagonal run (2); figure-eight run (3); lateral run (4); carioca (5); single hop (6); triple hop (7). 278 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):276-83. low speeds13,16 found higher torque. Training was performed twice a week for six weeks (12 sessions), alternating dominant and nondominant limbs, with an interval of at least 48h between sessions. Functional tests Initially, the subjects performed a brief warm-up that consisted of running around the court at low velocity (trotting) for 5 minutes. Afterwards, they followed the same stretch protocol as the one used for torque evaluations. Functional tests were carried out before and after the eccentric isokinetic training of the knee extensors (pre- and post-training) and consisted of five agility tests (shuttle run, lateral run, carioca, pivot diagonal run and figure-eight) at maximal velocity, and two hop for distance tests (single and triple). One- and two-min rest intervals were allowed between the sets of the agility and hop tests, respectively. For the shuttle and lateral runs, and carioca, a 6-m distance was marked with two cones placed one in front of the other. In the shuttle run (Figure 1.1), the subjects were instructed to run back and forth. For the pivot diagonal run (zigzag), two parallel columns were demarcated by two cones on each side, keeping a 6-m distance between the cones on the same side and a 5m distance between the cones on opposite sides placed diagonally (Figure 1.2). The subjects were instructed to run from one cone to the opposite cone, then turn around (pivot) to the right or the left, alternately, and run diagonally toward another cone, thus completing a distance of 15 m33. For the figure-eight run (Figure 1.3), two parallel columns were placed 4 m apart. Each column was formed by three cones positioned 1 m apart. The subjects were instructed to run around the two columns so as to form a figure eight33,34. The lateral run (Figure 1.4) was in a straight line, but the subjects had to run sideways from right to left (round trip). In the carioca (Figure 1.5), the displacement was also performed sideways from right to left, but the subjects used a cross over step, alternating one leg in front of the other18,19. In all agility tests, verbal commands (i.e. “ready, set, go!”) were given to the subjects with the aim of standardizing the beginning of the test and the time-keeping process. For the hop for distance tests (single and triple), the subjects were instructed to stand on one foot, behind the starting line, find their balance and then perform the hop when they felt ready. For the single hop for distance test (Figure 1.6), the distance between the starting point and the landing point of the tested foot was measured35-39. For the triple hop for distance test (Figure 1.7), the same procedure was used to calculate the distance relative to three consecutive hops18,19,40. For each type of hop, three attempts were performed, alternating right and left legs. In both pre- and post-training, all subjects performed the functional tests (agility and hop for distance) in the same Eccentric training versus functional tests sequence (runs: shuttle, lateral, carioca, pivot diagonal and figure-eight; hop for distance test: single and triple). For the post-training, a 72-h interval was allowed after the last session of isokinetic training. With the purpose of standardizing the procedures, all the tests were initiated by the non-dominant limb. Three attempts were performed for each of the functional tests of agility and horizontal propulsion, and the means of the three attempts were calculated for both time and distance variables. Data analysis The Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) was used for the statistical analysis (mean, standard deviation, paired t-test, Wilcoxon, one-way ANOVA, and ICC). The MPT and the variance of the conventional H/Q ratio for peak torque were analyzed for all modes and velocities evaluated in pre- and post-training. The functional tests were used to investigate the differences between pre- and post-training means and to investigate a possible relationship with MPT (ICC). With regard to the correlation tests (ICC), values ranging from 0 to 0.5 were considered weak, values ranging from 0.51 to 0.75 were considered moderate, and values above 0.75 were considered strong. A significance level of 5% (P<0.05) was used for all analyses. Hamstring/Quadriceps Ratio (H/Q) As shown in Table 3, there was a significant decrease in the conventional H/Q ratio after training in all modes and velocities analyzed, but the greatest decrease percentage (20%) was observed in the eccentric mode at 30°/s, followed by the eccentric mode at 120°/s (13%), and the isometric mode (10%). The one-way ANOVA test showed that the training protocol used in the study increased the difference in the H/Q ratio between contraction modes. For pre-training, there was a difference between isometric mode and eccentric mode at 120°/s (P<0.05). For post-training, there was a difference between isometric mode and eccentric mode at 30º/s (P<0.05), and a difference between the velocities of 30º/s and 120º/s in the eccentric mode (P<0.01). Table 1. Comparisons of the means of peak torque (Nm) before and after 6 weeks of isokinetic eccentric training of the knee extensors. Mean of peak torque (Nm) Torque t-test (paired) Gain (%) Pre-training Post-training Isometric 217.542.5 259.351.2** 0.0001 16 Eccentric 30º/s 232.255.9 318.855.6** <0.0001 27 Eccentric 120º/s 215.750.4 259.867.4** 0.0001 17 108.727.1 115.132.2 0.0587 6 Extensors Flexors Results Isometric Eccentric 30º/s 113.928.4 123.320.8* 0.0159 8 Isokinetic dynamometry Eccentric 120º/s 108.329.8 111.831.2 0.2380 3 Nm=Newton.meter; * significant difference at P<0.05; ** significant difference at p<0.01. MPT For the comparisons of MPT for knee extensors between pre- and post-training, there was a gain of 16% (P<0.01) for the isometric mode, 27% (P0.01) for the eccentric mode at 30º/s and 17% (P<0.01) at 120º/s. Also, the knee flexors had an increase of 8% (P<0.05) for MPT in the eccentric mode at 30°/s, although this mode did not compose the training protocol (Table 1). Time to peak torque (TPT) Table 2. Time to Peak Torque (ms) between pre- and post-training after 6 weeks of isokinetic eccentric training of knee extensors. Torque Time to peak torque (ms) Pre-training Post-training Eccentric 30º/s 2723755 2185219* Eccentric 120º/s 951368 775236 Eccentric 30º/s 2343541 2259636 Eccentric 120º/s 555113 52875 Extensors Flexors In general, the means of the TPT tended to decrease, although it was only statistically significant in the eccentric mode at 30º/s (P<0.01; Table 2). * P=0.003 (Wilcoxon). Table 3. Hamstrings/Quadriceps ratio between pre- and post-training in non-dominant limb. Contraction Modes Isometric Eccentric 30º/s Eccentric 120º/s Pre-training 49.88.3 50.47.5 54.810.3 Hamstrings/quadriceps ratios (%) Post-training t-test (paired) 45.17.8 0.0057 40.37.0 <0.0001 47.712.3 0.0023 Difference (%) 10 20 13 279 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):276-83. Heleodório H. Santos, Mariana A. Ávila, Daniela N. Hanashiro, Paula R. Camargo, Tania F. Salvini Table 4. Comparison of the means of the functional tests before and after 6 weeks of isokinetic eccentric training of the knee extensors. Functional Tests Shuttle run (s) Lateral run (s) Carioca (s) Pivot diagonal run (s) Figure-eight run (s) SHDL (m) SHNDL (m) THDL (m) THNDL (m) Pre-training 13.800.87 14.922.24 19.483.95 34.583.09 16.682.95 1.950.15 1.960.16 5.810.35 5.770.32 Evaluations Post-training 13.570.88 14.481.47 16.911.97 32.402.54 16.142.59 2.020.13 2.050.12 5.930.36 5.950.35 p value 0.19◊ 0.33† <0.01† <0.01† 0.15◊ <0.05† <0.01◊ <0.05† <0.01† Results: meanstand deviation; SHDL=single hop dominant limb; SHNDL=single hop non-dominant limb; THDL=triple hop dominant limb; THNDL=triple hop non-dominant limb; s=second; m=meter; ◊ (Wilcoxon); † (t test). Functional tests There were significant differences (P<0.01) for two of the five agility tests (carioca and pivot diagonal run) when comparing the means of functional tests in pre- and post-eccentric training of the knee extensors (Table 4). For the hop for distance tests, there were significant differences in the single and triple hop for distance tests for both limbs, however the non-dominant limb showed greater significance (P<0.01) than the dominant limb. Correlation: MPT versus functional tests There were weak correlations (r0.5) between the MPT of knee extensors and flexors and the functional agility tests for all modes and velocities, in both pre- and post-training. The correlations for the hop for distance tests in pre- and posttraining for both test types (single and triple) were generally weak (r0.5). However, there was a weak and moderate correlation, in pre-training, between the MPT of knee extensors and the single hop for distance test in the eccentric mode at 30º/s and 120º/s (r=0.50 and 0.53, respectively). There was also a moderate correlation between the MPT of knee extensors and the triple hop for distance test in the eccentric mode at 30º/s (r=0.56). Moderate and strong correlations were also observed between the MPT of knee flexors in the eccentric mode at both velocities and the single hop for distance test (r=0.63 and 0.78, respectively). In the post-training, the correlation between the MPT of knee flexors, in the eccentric mode, at 120°/s was also moderate (r=0.60), although it was shown to be lower than the correlation seen for the pre-training. Discussion The results of the present study showed that peak torque increased after isokinetic eccentric training in all of the 280 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):276-83. contraction modes and velocities analyzed (isometric, and eccentric at 30º/s and 120º/s), therefore in agreement with several authors9,28,41-46. The greatest torque gain was observed in the eccentric mode at 30°/s, as supported by previous studies25,26, however a torque increment was also observed in the isometric mode and eccentric mode at 120°/s, a fact also evidenced by Blazevich47. According to several studies, resistance training promotes changes in the neurological system, leading to force gain43,46, especially in the first eight weeks, without significant increase in the cross-sectional area of the muscle28. Using functional magnetic resonance imaging, Duchateau and Enoka48 showed an increase in the modulation of the motor cortex area on muscles of the hand after 3 weeks of training. Although variables such as number, firing rate and synchronization of the active motor units were not analyzed in the current study, it is possible to assume that the torque gained in response to the training protocol (6 weeks) is a result of the changes in muscle recruitment patterns9,44,45. The flexor peak torque was also increased in the eccentric mode at 30°/s, which indicates that this muscle group plays a role in the eccentric contraction of the extensors. This gain may be explained by the active (isometric) exercise of the contralateral flexors during the eccentric training of the extensors. Although the exercise was not monitored by electromyography, it was possible to visually identify an isometric contraction of the contralateral flexors during the eccentric training of the extensors. The results showed that, although TPT tended to decrease in all analyzed modes and velocities, the relationship was specific to the mode and velocity of training (eccentric at 30°/s). This is probably associated with force gain and improved motor unit recruitment, because a low TPT at the beginning of training was followed by a substantial peak torque gain in the eccentric mode at 30°/s. In a study on the activation patterns of knee extensors, McHugh et al.49 verified that a lower TPT Eccentric training versus functional tests is related to the fact that isokinetic eccentric exercise requires higher recruitment of type II muscle fibers. Similarly, Miller et al.50 demonstrated that TPT was significantly lower after eccentric training when compared to concentric training for both knee extensors and flexors, indicating improved neuromuscular function. The conventional H/Q ratio was used because it was not possible to calculate the functional H/Q ratio due to the lack of records for concentric peak torques during evaluations. The conventional H/Q is used as a standard test of knee muscle balance2,12,13,16,32,50-53. For the comparison of the H/Q ratio between pre- and post-training, the training protocol lead to a decrease of 20%, 13% and 10% in the eccentric mode at 30º/s, 120º/s and isometric mode, respectively. These decreases in H/Q ratio were due to the increased extensor peak torque rather than the decreased flexor peak torque. Although there was a gain in the knee flexor torque, this gain was lower than the gain recorded for the knee extensors, therefore leading to a decrease in the antagonist/agonist ratio. In a review study on the contribution of the eccentric contraction to injury, prevention, rehabilitation and sports, LaStayo et al.5 reported that this contraction, when exclusively applied to a single muscle group, may compromise knee stability due to changes in the H/Q ratio. Despite this significant decrease, the lower rate of flexor torque represented 40% of the extensor torque for all analyzed contraction modes. However, this percentage is within the range of variability (40-80%) described in many other studies on H/Q ratio, depending on the studied population, age and gender7,52. Therefore, in spite of the fact that the current protocol only elicited the knee extensors and lead to a decrease in H/Q ratio, the percentage of the ratio seen here (40%) does not compromise the stability of the knee joint. It can be observed in the present results that the three torque variables (MPT, TPT and H/Q ratio) showed more significant differences for the specific training mode and speed of eccentric training at 30°/s, which characterizes the principle of training specificity when compared to the other assessed modes and speeds25,54. Duchateau and Enoka48 corroborate the results of the current study by demonstrating that the performance in functional tests is improved to a maximum level in similar tasks and can be affected by contraction mode, load, velocity and posture. Indeed, the distances in both types of hop for distance (single and triple) may have increased due to a greater similarity to the task of the training protocol (high force, low velocity). In contrast, an improved performance was only observed in two (carioca and pivot diagonal run) of the five agility tests. Furthermore, Kraemer et al.9 demonstrated that strength training alone elicits no significant improvement in running performance. Also, these same authors verified that tests conducted at velocities above 180°/s were better indicators of agility, thus being more closely related to knee joint function. In light of these considerations, it is possible that the results obtained after training would have been more significant, especially for the agility tests, if the training protocol had been conducted at a medium velocity (180º/s) in the concentric and eccentric modes because positive (shortening) and negative (lengthening) work of the knee muscles was observed in the completion of all the functional tests used in the present study. Sheppard and Young20 argue that the ability to perform an agile movement involves not only physical but also cognitive factors, suggesting that the decreased time in functional tests (such as the carioca and pivot diagonal run) as well as the increased distance in the hop for distance tests may be due to a combination of both factors. However, this hypothesis may be rejected as the subjects performed the tests only twice (preand post-training), with a 6-week interval between them. Furthermore, in the post-training evaluation, the subjects asked the examiner to show them how to perform the test as they could not remember how to do it. The manual timing used for the agility tests, although recorded by the same examiner, probably influenced the results because it is an evaluator-dependent measure, therefore not as reliable as a record obtained by an electronic synchronization system or photo-cells. Another factor that may also have influenced the results of this study was the total number of tests (5 runs and 2 hops), because each of the tests was performed three times consecutively. Unlike the present study, most of the studies found in the literature34-39,48,55 used only one or two trials, while a few18,19,33 used a maximum of five trials to combine activities of agility and hop. There is considerable disagreement in the literature regarding which muscle group is most involved in the functional movements of the knee. Li et al.56 found correlations between the knee flexor forces and functional abilities, while other authors57,58 found this correlation only with the extensors. However, these correlations were classified as weak or moderate. The results of the present study are in agreement with the literature because there were weak correlations between functional tests and torque for both knee extensors and flexors, however most studies included subjects with deficient or reconstructed ACLs. Other studies included healthy subjects23 or athletes13,16,24 in their sample, and although they found similar results to those of the present study (weak and moderate correlation), the discussion is hampered by differences in methodology such as closed kinetic chain23 or open kinetic chain13,16,24, linear isokinetic test23 or angular isokinetic test13,14,16,24, training protocol (mode of contraction, muscle group, number of 281 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):276-83. Heleodório H. Santos, Mariana A. Ávila, Daniela N. Hanashiro, Paula R. Camargo, Tania F. Salvini repetitions, frequency, duration, time to rest, speed of contraction, etc.) and quantity and type of functional tests used in the relationship analysis59. The fact that isokinetic tests are performed in open kinetic chain and functional tests are performed in closed kinetic chain may have influenced the relationship analysis, which suggests that the muscles of the joints proximal and distal to the knee (hip and ankle) could increase the performance of functional tests49. The low speed of contraction used in the training protocol (30°/s) when compared with the velocities of contraction developed in the various functional tests (60°/s)2,13,15,50,51 and the lack of evaluation in the concentric mode15,23,24 may also have influenced the results. Another factor in our study that could justify the moderate correlations between the torque and hop tests would be the similarity between the speed of movement in the training (30°/s) and the specific hop task. Thus, the weak correlations with the agility tests (runs) can also be explained by the difference in speed between the tasks. Conclusions Although the training protocol elicited a substantial increase in the extensor peak torque, especially at 30°/s, along with improved performance in most of the functional tests (carioca and pivot diagonal run, and single and triple hop), the hypothesis that a strong correlation would be observed between these variables was not confirmed. This suggests that the functional tests and isokinetic tests assess different measures, and it seems that the combination of measures is important for a full assessment of functional capacity. 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ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 4, p. 284-9, July/Aug. 2010 © Revista Brasileira de Fisioterapia ORIGINAL ARTICLE Quality of life and discriminating power of two questionnaires in fibromyalgia patients: Fibromyalgia Impact Questionnaire and Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey A qualidade de vida e o poder de discriminação de dois questionários em pacientes com fibromialgia: Fibromyalgia Impact Questionnaire e Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey Ana Assumpção1, Tatiana Pagano2, Luciana A. Matsutani3, Elizabeth A. G. Ferreira1, Carlos A. B. Pereira4, Amélia P. Marques1 Abstract Background: Fibromyalgia is a painful syndrome characterized by widespread chronic pain and associated symptoms with a negative impact on quality of life. Objectives: Considering the subjectivity of quality of life measurements, the aim of this study was to verify the discriminating power of two quality of life questionnaires in patients with fibromyalgia: the generic Medical Outcomes Study 36-Item ShortForm Health Survey (SF-36) and the specific Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). Methods: A cross-sectional study was conducted on 150 participants divided into Fibromyalgia Group (FG) and Control Group (CG) (n=75 in each group). The participants were evaluated using the SF-36 and the FIQ. The data were analyzed by the Student t-test (=0.05) and inferential analysis using the Receiver Operating Characteristics (ROC) Curve - sensitivity, specificity and area under the curve (AUC). The significance level was 0.05. Results: The sample was similar for age (CG: 47.88.1; FG: 47.07.7 years). A significant difference was observed in quality of life assessment in all aspects of both questionnaires (p<0.05). Higher sensibility, specificity and AUC were obtained by the FIQ (96%, 96%, 0.985, respectively), followed by the SF-36 (88%, 89% and 0.948 AUC). Conclusion: The FIQ presented the highest sensibility, specificity and AUC showing the most discriminating power. However the SF-36 is also a good instrument to assess quality of life in fibromyalgia patients, and we suggest that both should be used in parallel because they evaluate relevant and complementary aspects of quality of life. Key words: fibromyalgia; quality of life; questionnaires; disability evaluation; health status indicators. Resumo Contextualização: A fibromialgia é uma síndrome dolorosa caracterizada por dor espalhada e crônica e sintomas associados com um impacto negativo na qualidade de vida. Objetivos: Considerando a subjetividade da mensuração de qualidade de vida, o objetivo deste estudo foi avaliar o poder de discriminação de dois questionários que avaliam a qualidade de vida de pacientes com fibromialgia: o genérico Medical Short Form Healthy Survey (SF-36) e o específico Questionário do Impacto da Fibromialgia (QIF). Métodos: Foi conduzido um estudo transversal com 150 indivíduos, divididos em dois grupos: grupo fibromialgia (FM) e grupo controle (GC) (n=75 em ambos). Os pacientes foram avaliados pelo SF-36 e pelo QIF. Na análise dos dados, utilizou-se o teste “t de Student” com =0,05 e a Curva ROC (Receiver Operating Characteristics Curve). Resultados: As amostras foram estatisticamente semelhantes para a idade – 47,8 (8,1) no GC e 47,0 (7,7) no FM – e estatisticamente diferentes em todos os aspectos dos dois questionários (SF-36 e QIF). Alta sensibilidade, especificidade e área abaixo da curva (AUC) foram obtidas com o QIF (96%, 96%, 0,985 respectivamente), seguido pelo SF-36 (88%, 89% e 0,948 AUC). Conclusão: O QIF mostrou-se mais discriminativo do que o SF-36 para avaliar a qualidade de vida de fibromiálgicos. No entanto, o SF-36 é também um bom instrumento de avaliação e sugere-se que ambos sejam usados uma vez que avaliam aspectos relevantes e complementares da qualidade de vida. Palavras-chave: fibromialgia; qualidade de vida; questionários; avaliação da deficiência; indicadores básicos de saúde. Received: 17/12/2008 – Revised: 19/08/2009 – Accepted: 21/10/2009 1 Physical Therapy Department, Speech Therapy and Occupational Therapy, Faculdade de Medicina (FM), Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brazil 2 Physical Therapist 3 Physical Therapy Department, Fundação Instituto de Educação de Osasco (FIEO), Osasco (SP), Brazil 4 Statistics Department, Instituto de Matemática e Estatística (IME), USP Correspondence to: Amélia Pasqual Marques, Rua Cipotânea, 51, Cidade Universitária, CEP 05360-000, São Paulo (SP), Brazil, e-mail: [email protected] 284 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):284-9. Discriminating power of quality of life questionnaires Introduction Methods “Health is […] not simply the absence of disease; it is something positive, a joyful attitude toward life, and a cheerful acceptance of the responsibilities that life puts upon the individual”1. According to WHO2, quality of life refers to the perception that people have about their position in life, within a context of culture and system of values in which they live and in relation to their aims, expectations and social standards. Considering the chronic diseases, the role of healthcare in improving quality of life has been increasingly underlined, particularly as concerns the relief of pain and suffering3. As in other chronic syndromes, improving the quality of life of patients is the main objective of fibromyalgia management. Fibromyalgia syndrome has been described as a frequent rheumatological disorder in the world’s population4-7 and in the primary healthcare system, representing 7% of all health complaints and increasing health costs8. According to the criteria of the American College of Rheumatology (ACR), it is a painful syndrome characterized by widespread and chronic musculoskeletal pain and by the presence of at least 11 of the 18 tender points. These symptoms are frequently associated with morning stiffness, sleep disorders, fatigue, chronic headache, anxiety, depression, and irritable bowel syndrome9. Considering the role of the symptoms, the negative impact on quality of life is frequently reported10,11. According to White et al.12, this negative impact on the quality of life of active individuals leads to loss of function, affects work capacity and consequently lowers family income. Although the functional disability is not caused by movement restriction, the impact of the symptoms on all aspects of daily life (e.g. work, family life and leisure13) aggravates the psychological conditions, causing depression and anxiety14,15 and increasing the impact on the patient’s quality of life10,11. As in other syndromes, accurate quality of life measurements play an important role in the scientific and clinical context because they allow the identification of patients’ needs, serve as outcome measures in experimental studies and provide parameters for the cost-benefit and cost-effectiveness analysis of treatment16-18. In this sense, quality of life assessment has great relevance, and the use of specific and generic instruments could improve the diagnosis, treatment efficacy and research results18,19. While the generic questionnaires are usually more representative of overall quality of life, the specific instruments have a higher discriminating power20. Consequently, it is important that quality of life instruments have a reliable discriminating power16,18. The aim of the present study was to verify the discriminating power of two instruments used to assess quality of life in patients with fibromyalgia: the generic Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) and the specific Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). Type of study This is a cross-sectional study. Sample This study included 150 participants. Seventy-five participants had a diagnosis of fibromyalgia according to the ACR9 criteria and were selected at the rheumatology outpatient service of Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), Brazil. For the healthy control group (CG), another 75 participants without fibromyalgia were selected among workers doing different jobs at Universidade de São Paulo. The inclusion criteria were age between 35 and 60 years. All eligible participants were evaluated until the desired sample was completed and any sample losses were recorded. The participants from the fibromyalgia group (FG) were already under medical treatment. The study was approved by the Ethics Committee of HC-FMUSP – Comissão para Análise de Projetos de Pesquisa (Cappesq) – protocol number 210/01. All participants gave written informed consent. Instrument and proceedings All participants from both groups were evaluated at a single face-to-face interview regarding demographic data (age, height, weight, gender, educational level, occupational activity and medical diagnosis). Two physical therapists were previously trained to read the questions in a standard format and clarify any questions. Because of the participants’ limited reading skills, especially in the FG, the researchers decided to read the questionnaires along with them, avoiding problems in the comprehension and completion of the questionnaires. Quality of life was assessed by two questionnaires: the FIQ16,17 and the SF-3618,19. The FIQ21 was used to assess the FG, and it was translated to Portuguese and validated for the Brazilian population by Marques et al.22. The FIQ captures information on the following items: physical function, well-being, missed work, job difficulty, pain, fatigue, morning stiffness, morning tiredness, anxiety and depression. This questionnaire has been widely used in research and has shown good sensitivity, validity and reliability. Scores range from 0 to 100, and higher scores are associated with increased impact. As per Bennett, the mean value is 50, and severely affected patients have scores above 7023. The SF-36 is a generic multidimensional instrument that assesses eight scales: Physical Functioning, Role-Physical, 285 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):284-9. Ana Assumpção, Tatiana Pagano, Luciana A. Matsutani, Elizabeth A. G. Ferreira, Carlos A. B. Pereira, Amélia P. Marques Table 1. Socio-demographic data of participants in the control group and fibromyalgia group. Demographic data Age (years) Weight (Kg) Height (m) Body Mass Index (Kg/cm2) Gender Female (%) Male (%) Educational level More than 12 years 9 to 11 years 0 to 8 years Occupation Housekeeper Retired Other Control group n=75 Mean (SD) 47.8 (8.1) 64.6 (11.7) 1.6 (0.8) 25.2 (4.5) Fibromyalgia group n=75 Mean (SD) 47.0 (7.7) 69.1 (14.5) 1.6 (0.7) 26.8 (4.7) 73 (97%) 2 (3%) 73 (97%) 2 (3%) 57% 26% 17% 17% 37% 46% 31% 0% 69% 37% 14% 49% Statistical analysis Table 2. Data from the Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) in the control group and fibromyalgia group. FIQ variables Physical function Well-being Missed work Job difficulty Pain Fatigue Morning tiredness Morning stiffness Anxiety Depression Control group n=75 Mean (SD) 4.7 (5.0) 6.2 (1.8) 0 (0.0) 0.4 (1.0) 0.8 (1.7) 2.3 (2.8) 1.5 (2.6) 0.7 (1.6) 3.5 (3.1) 1.8 (2.3) Fibromyalgia group n=75 Mean (SD) 12.7 (5.9) 1.6 (1.9) 0.2 (1.0) 7.0 (2.5) 7. 6 (2.0) 7.6 (2.3) 7.1 (2.8) 6.6 (2.9) 7.7 (2.5) 6.0 (3.0) p <0.001* <0.001* <0.001* 0.04* <0.001* <0.001* <0.001* <0.001* <0.001* <0.001* * Significantly different according to the Mann-Whitney Test. Table 3. Data from the Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey (SF-36) in the control group and fibromyalgia group. Control group Fibromyalgia group n=75 n=75 Mean (SD) Mean (SD) Physical functioning 86. 3 (15.8) 39.1 (23.2) Role-physical 89.3 (24.0) 16.05 (30.1) Bodily pain 79.3 (21.1) 30.1 (16.1) General health 83.1 (18.3) 49.5 (25.9) Vitality 70.2 (20.4) 36.3 (27.1) Social functioning 84.2 (20.8) 46.6 (30.9) Role-emotional 81.9 (35.1) 38.4 (40.4) Mental health 77.3 (16.0) 48.75 (24.0) SF-36 variables * Significantly different according to the Mann-Whitney Test. 286 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):284-9. Bodily Pain, General Health, Vitality, Social Functioning, Role-Emotional and Mental Health24. The score for each scale varies from 0 to 100, and the higher the score the better the quality of life. Two final measures are used: Physical Health and Mental Health17,25. A score based on the mean of the eight scales is reported in order to compare it with other questionnaires15. This partial score is used in the present study. The SF-36 has been widely used in research with excellent metric properties (sensitivity, validity and reliability)17,19, and it has been translated and validated for the Portuguese language26. p <0.001* <0.001* <0.001* <0.001* <0.001* <0.001* <0.001* <0.001* All variables were tested for normality using ShapiroWilk’s test. Only demographic data (age and BMI) had adherence to normality and were analyzed using a two-tailed t-test for independent samples. The questionnaire variables were analyzed with the non-parametric Mann-Whitney test. The significance level adopted was 0.05. The discriminating power of the questionnaires was assessed using the Receiver Operating Characteristics (ROC) curve with its sensitivity, specificity and area under the curve (AUC). For these analyses, we used the total FIQ score23 and the partial SF-36 score, as used in a previous study15. Results Table 1 shows the patients’ demographic data. The groups are similar for age, gender and body mass index (BMI). For educational level, the CG had more years of education than the FG, which may be related to the socioeconomic status of patients in a public hospital. The results obtained with the FIQ showed significant differences (p<0.05) between the CG and FG for all variables (Table 2). Table 3 shows the results obtained with the SF-36. There were significant differences (p<0.05) between the CG and FG for all variables. Discriminating power of the questionnaires The FIQ was applied to the FG and CG. In the ROC analysis, the AUC was 0.985 (95% CI: 0.969 - 1.000). The cut-off score of 36.76 for the FIQ gave a sensitivity of 96% and specificity of 96% (Figure 1). The SF-36 was applied to both groups. In the ROC analysis, the AUC was 0.948 (95% CI: 0.917 - 0.980). The cut-off score of 60.06 for the SF-36 gave a sensitivity of 88% and specificity of 89% (Figure 2). Discriminating power of quality of life questionnaires 0.8 0.6 Sensitivity 0.4 0.2 0.0 cut off: 36.76 Sensitivity: 0.9600 Specificity: 0.9600 AUC: 0.9856 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1-Specificity Cut-off that minimizes the distance between the curve and upper left corner. 0.6 0.4 0.2 Sensitivity 0.8 1.0 Figure 1. ROC curve for the Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). cut off: -60.06 Sensitivity: 0.8800 Specificity: 0.8933 AUC: 0.9482 0.0 The main objective of the present study was to analyze the discriminating power of two quality of life questionnaires. The results showed that the FIQ and the SF-36 are efficient to measure quality of life and to discriminate between participants with fibromyalgia and healthy participants, with excellent metric properties. Currently, the improvement in the quality of life of patients is one of the main objectives of treatments for several health conditions16. However, it is difficult to measure quality of life because it is related to a perception of living in terms of health, socioeconomic, psychological and cultural aspects1. In this sense, questionnaires are the most important instruments to indirectly quantify quality of life17,19,23. Several studies have reported a negative impact of fibromyalgia on quality of life10,11. The combination of physical and mental symptoms interferes in different aspects of living such as work, family and leisure13,27,28. As in other syndromes, questionnaires are the most important form of assessing quality of life in order to compare patients with fibromyalgia and other chronic diseases18,29 to healthy subjects30 and to quantify the effectiveness of treatments20,25,31. Therefore, knowledge of the metric properties of the questionnaires is essential to evaluate their efficacy. In the present study, both questionnaires showed a significant difference in quality of life between the FG and the CG (p<0.05) in all aspects of the FIQ and SF-36. Studies in the literature report similar results supporting the negative impact of fibromyalgia, assessed with specific14,15,23 and generic3,10,11 instruments. For the FIQ, the ROC curve analyses show an AUC of 0.985, a cut-off score of 36.76, a sensitivity of 96%, and specificity of 96%. These data demonstrate the excellent metric properties and the high discriminating power of this questionnaire. The efficacy of the FIQ has been demonstrated for comparisons with healthy subjects32, with other diseases33, when comparing subjects before and after a treatment program23,31 and in prospective studies34. The FIQ is certainly the most widely used quality of life instrument in studies on fibromyalgia, which can be attributed to the fact that it is a specific questionnaire measuring all aspects of the syndrome. According to Bennett23, the FIQ has credible construct validity, reliable test-retest characteristics and good sensitivity in demonstrating therapeutic change. In the same study, the author noted that the average score for fibromyalgia patients is around 50 and that severely affected patients usually score 70 or above. In our study, the cut-off score between the CG and the FG was 36.76. In addition, the FIQ is short and easy to apply, thus allowing brief and efficient records. For the SF-36, the ROC analysis showed an AUC of 0.948, a sensitivity of 89% and specificity of 89%. The SF-36 is the most generic instrument used to assess quality of life17,24. For 1.0 Discussion 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1-Specificity Cut-off that minimizes the distance between the curve and upper left corner. Figure 2. ROC curve for the Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). fibromyalgia patients, this instrument have been widely used for comparisons with other diseases10,11,35, other kinds of pain and healthy subjects12,13,36. However, its discriminating properties in fibromyalgia were not described in the same way as they were in psychiatric disorders37,38. Our results have shown that the SF-36 was an excellent instrument for screening the FG and CG, with a cut-off score of 60.06. When compared, both instruments provided objective and direct measures of quality of life and good discriminating power 287 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):284-9. Ana Assumpção, Tatiana Pagano, Luciana A. Matsutani, Elizabeth A. G. Ferreira, Carlos A. B. Pereira, Amélia P. Marques to distinguish fibromyalgia patients from healthy individuals. According to Contopoulos-Ioannidis et al.25, the data from quality of life and health surveys should be used more systematically in randomized trials. In this sense, the qualities of both diseasespecific and generic instruments can be useful25. In fibromyalgia patients, quality of life instruments can even detect subgroups of the syndrome39,40. Oswald et al.39 showed that the SF-36 was able to distinguish a psychological dysfunction subgroup among fibromyalgia patients and that this subgroup did not differ in terms of the physical well-being scores. The FIQ cluster analysis also found two subgroups among fibromyalgia patients. Pain and stiffness are universal symptoms for these patients but psychological distress was a feature only in some of them40. In our study, the FIQ was the most sensitive and specific instrument for assessing quality of life in individuals with fibromyalgia. Similar results have been reported by Garratt et al.41 and Gliklich and Hilinski42, who compared the SF-36 with specific instruments and observed a higher efficacy of the specific questionnaire. However, the authors emphasized the discriminating power of the SF-36. For chronic pain, Angst et al.18 suggest that, although specific questionnaires are more responsive than the SF-36, the generic one is recommended for comprehension of the biological, psychological and social effects of pain. In the present study, the SF-36 had less discriminating power, however it was efficient in identifying poor quality of life in individuals with fibromyalgia and in screening for fibromyalgia in control subjects. Considering the WHO definition of quality of life, social and psychological aspects are important when assessing quality of life, therefore generic and specific questionnaires provide complementary evaluations and should be applied in parallel43. Conclusions The participants with fibromyalgia presented a poorer quality of life than the healthy participants, demonstrating that fibromyalgia interferes with quality of life. The FIQ presented the highest sensitivity, specificity and AUC, with greater discriminating power, however the SF-36 was also a good instrument for assessing quality of life in the participants with fibromyalgia and for discriminating participants with fibromyalgia from healthy participants. We suggest that both instruments be used in parallel because the SF-36 evaluates relevant aspects not evaluated in the FIQ. Acknowledgements This study was supported for two years (200-2002) by Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (PIBIC/CNPq) - No. 109187/2000-8, and by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) - Grant No. 01/00484-0, Brazil. References 1. Sigerist HE. Medicine and human welfare. New Haven: Yale University Press; 1941. 2. The World Health Organization. Quality of life assessment: position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med. 1995;41(10):1403-9. 3. Ferraz MB. 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Objetivos: Este estudo avaliou o efeito da ventilação não invasiva com dois níveis pressóricos (BiPAP) na função pulmonar, a incidência de complicações pulmonares no pós-operatório imediato e o desenvolvimento de deiscência de anastomoses em pacientes obesos mórbidos submetidos a derivação gastrojejunal em Y-de-Roux (RYGB). Métodos: Estudo analítico, ensaio clínico envolvendo pacientes submetidos à RYGB, com índice de massa corpórea (IMC) de pelo menos 35 kg/cm2, randomizados para receber BiPAP (estudo) ou terapia padrão com oxigênio (controle), nas primeiras quatro horas de pós-operatório. Não foram incluídos pacientes com doença pulmonar aguda ou crônica ou que necessitaram de ventilação mecânica invasiva ao término da cirurgia. Capacidade vital, pressão inspiratória e expiratória máxima, gasometria arterial foram mensurados no pré-operatório e no 1º pós-operatório; radiografia de tórax foi realizada no 3º pós-operatório. Resultados: Dezoito pacientes foram incluídos no estudo, 10 receberam BiPAP e 8 terapia padrão com oxigênio. O grupo do estudo teve melhor pressão parcial de oxigênio e menor pressão expiratória máxima no pós-operatório que o controle. Não se observou deiscência de anastomose em nenhum grupo. Não houve diferença significante entre o grupo controle e o do estudo com relação à perda da capacidade vital, pressão inspiratória máxima no pós-operatório e incidência de atelectasias. Conclusão: O BiPAP no pós-operatório de gastroplastia foi útil para melhorar a oxigenação, não aumentando a incidência de deiscência de anastomose. Artigo registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry sob o número ACTRN12609000979257. Palavras-chave: obesidade mórbida; oxigenação; ventilação não-invasiva. Abstract Background: Morbidly obese patients develop more atelectasis during general anesthesia than non-obese ones, and these atelectasis persist for 24 hours after the end of the surgical procedure. Objectives: This study evaluated the effect of noninvasive ventilation with two pressure levels (BiPAP) in the pulmonary function, incidence of immediate postoperative pulmonary complications and the development of anastomotic dehiscence in morbid obese patients submitted to gastrojejunal derivation in Roux-en-Y (RYGB). Methods: It was an analytical and clinical study involving patients who were submitted to RYGB, had a body mass index (BMI) of at least 35 kg/cm², and were randomly chosen to receive BiPAP (experimental group) or standard oxygen therapy (control group), in the first four hours of the post-operation period. Patients with chronic or acute pulmonary disease were not included, and neither were the ones who needed invasive mechanical ventilation by the end of the surgery. Vital capacity, maximal inspiratory and expiratory pressure, and arterial blood gases were measured in the preoperative and in the first postoperative. Chest X-ray was performed in the third postoperative. Results: Eighteen patients were chosen for the study: ten received BiPAP and eight received standard oxygen therapy. The study group had better partial oxygen pressure and lower maximal expiratory pressure levels in the postoperative state than the control group. Anastomotic dehiscence was not observed in any group. There was no significant difference between the control group and the study group relating to the loss of vital capacity, maximal inspiratory pressure in the postoperative period or the incidence of atelectasis. Conclusion: The BiPAP in the postoperative period of gastroplasty was useful to improve oxygenation and did not increase the incidence of anastomotic dehiscence. Article registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry under the number ACTRN12609000979257. Key words: morbid obesity; oxygenation; noninvasive ventilation. Recebido: 08/01/2009 – Revisado: 08/06/2009 – Aceito: 21/10/2009 1 Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luis (MA), Brasil 2 Centro Universitário do Maranhão (CEUMA), São Luís, (MA), Brasil Correspondência para: Kivania Carla Pessoa, Avenida dos Holandeses, 02, Quadra 02, Bairro Calhau, CEP 65071-380, São Luis (MA), Brasil, e-mail: [email protected] 290 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):290-5. Ventilação não invasiva na cirurgia bariátrica Introdução Materiais e Métodos A mortalidade na cirurgia bariátrica é maior em pacientes com comorbidades respiratórias. Cerca de 50% dos pacientes candidatos a tal cirurgia têm comorbidades respiratórias crônicas associadas, tais como apneia obstrutiva do sono (AOS), síndrome da hipoventilação da obesidade (SHO) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) sobreposta1. A AOS é uma condição comum em pacientes obesos mórbidos, com prevalência em torno de 12 a 78%, porém na maioria dos pacientes não é diagnosticada antes da cirurgia2. Como consequência, a combinação de AOS preexistente e laparotomia aumenta significativamente a morbidade e a mortalidade por complicações respiratórias em pacientes obesos3. A insuficiência respiratória aguda é uma complicação frequente após cirurgia abdominal, estando associada com o aumento da morbidade e da mortalidade4. A anestesia geral e alguns tipos de intervenções cirúrgicas que afetam a musculatura abdominal ou torácica causam efeito negativo na mecânica pulmonar, alterando as trocas gasosas e favorecendo o aparecimento de complicações pulmonares no pós-operatório imediato5. A atelectasia pulmonar é a principal causa desses efeitos negativos, podendo ocorrer em 85 a 90% dos indivíduos adultos saudáveis nos primeiros minutos após a indução anestésica. Pacientes obesos mórbidos desenvolvem mais atelectasias durante a anestesia geral que pacientes não obesos, e elas persistem por 24 horas após o término do procedimento cirúrgico6. Embora a administração de oxigênio e o uso de inspirômetros de incentivo sejam eficientes no tratamento da grande maioria dos casos de hipoxemia, pode ocorrer insuficiência respiratória no pós-operatório (PO) de cirurgia abdominal, fazendo-se necessária a intubação traqueal e a ventilação mecânica em 8 a 10% dos pacientes7. A ventilação não invasiva (VNI) é considerada terapia de escolha para pacientes com exarcebação de DPOC, mas também tem sido usada com sucesso em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica de várias origens, incluindo PO de cirurgias abdominais4,8,9. No PO, a utilização de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) melhora as trocas gasosas em pacientes obesos, não comprometendo a integridade das anastomoses gastrointestinais superiores10. Tendo em vista que a VNI que utiliza dois níveis pressóricos (BiPAP) tem se mostrado efetiva para prevenir insuficiência respiratória em obesos mórbidos quando realizada nas primeiras 48 horas após a extubação11, avaliaram-se os efeitos do BiPAP na função pulmonar desses pacientes, assim como a incidência de complicações pulmonares e de deiscência de anastomose gastrojejunal, no pós-operatório de derivação gástrica em Y-de-Roux. Realizou-se um estudo analítico composto de um ensaio clínico com 20 pacientes no Hospital Universitário Presidente Dutra, São Luis (MA), Brasil, no período de julho de 2005 a agosto de 2006. Utilizou-se amostra de conveniência, sendo incluídos pacientes maiores de 18 anos, com índice de massa corpórea (IMC) 35 kg/m2, submetidos à derivação gastrojejunal com bypass em Y de Roux no Serviço de Cirurgia Bariátrica do referido hospital. Não foram incluídos pacientes que necessitaram de ventilação mecânica invasiva ao término da cirurgia e/ou portadores de doença pulmonar aguda ou crônica. Os pacientes foram divididos, de forma aleatória, por sorteio em envelopes lacrados, em dois grupos: o primeiro recebeu VNI nas primeiras quatro horas do pós-operatório imediato (POI), logo após a extubação, na sala de recuperação anestésica (grupo do estudo), e o segundo recebeu suporte de oxigênio com fluxo de 4 L/minuto através de cateter nasal, tipo óculos, após a extubação, conforme protocolo do serviço (grupo controle). A prova de função pulmonar e a radiografia de tórax foram realizadas no pré-operatório durante a avaliação com o pneumologista para determinação do risco cirúrgico. De acordo com as diretrizes da American Thoracic Society, distúrbio ventilatório obstrutivo foi definido por redução na relação volume expiratório forçado no 1º segundo e capacidade vital forçada (VEF1/CVF), e distúrbio ventilatório restritivo foi inferido por redução da capacidade vital forçada (CVF) com relação VEF1/CVF aumentada (>85-90%). A classificação da gravidade dos distúrbios ventilatórios foi baseada no percentual predito do VEF1, aceitando-se como grau leve VEF1>70%; moderado 60-69; moderadamente grave 50-59; grave 35-49; e muito grave <35%12. Considerou-se ausência de doença pulmonar associada quando o paciente apresentou prova de função pulmonar e radiografia do tórax normais e inexistência de sintomas respiratórios, tais como tosse, produção de secreção, dispneia ou broncoespasmo. Os procedimentos realizados nos dois grupos constaram de: aplicação da escala de Torrington & Henderson para quantificação do risco de complicações pulmonares no PO, mensuração da capacidade vital (CV), pressão inspiratória máxima (Pimáx), pressão expiratória máxima (Pemáx) e gasometria arterial. Os momentos da avaliação foram no pré-operatório e no 1º PO. Considerou-se pré-operatório o dia anterior à cirurgia, e 1º PO, o primeiro dia após o dia da cirurgia. Todas as medidas foram realizadas pelo mesmo examinador. Em conformidade com outros estudos13-16, a CV foi mensurada por meio do ventilômetro analógico marca Ohmeda Respirometer®, (modelo RM 121), Japão, com o paciente sentado com os pés apoiados, narinas ocluídas com obturador nasal, partindo 291 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):290-5. Kivânia C. Pessoa, Gutemberg F. Araújo, Alcimar N. Pinheiro, Maria R. S. Ramos, Sandra C. Maia da capacidade pulmonar total (CPT) até o volume residual (VR), sendo realizadas três medidas, com intervalo de 1 minuto entre elas e adotando-se como resultado a maior delas. A Pimáx e a Pemáx foram obtidas com a utilização de um manovacuômetro da marca Suporte®, classe B, indústria brasileira, com escala variando de 0 a 150 cmH2O, conectado ao paciente por meio de bocal de plástico rígido. Mensurou-se a Pimáx a partir do VR e a Pemáx a partir da CPT, sempre com o paciente sentado e com as narinas ocluídas com um obturador nasal. Um pequeno orifício foi realizado no bocal para prevenir fechamento glótico durante a manobra, as bochechas foram contidas por uma das mãos do paciente. Cada esforço deveria ser sustentado por pelo menos 1 segundo. A manobra foi repetida de três a cinco vezes, até que fossem obtidos três valores com variação menor que 10% entre eles, dando intervalo de 1 minuto entre os esforços. Adotou-se como resultado a maior medida, exceto a decorrente da última manobra17. As equações de referência para pressões respiratórias máximas propostas por Pereira18 foram utilizadas. A gasometria arterial foi coletada na artéria radial, com o paciente respirando em ar ambiente, em decúbito dorsal, utilizando uma seringa de 1 ml, lubrificada com heparina sódica, agulha tamanho 4,5 x 13 mm, no pré-operatório e no 1º PO. O processamento do exame foi realizado no gasômetro da marca Radiometer Série ABL 700®. As variáveis analisadas foram a pressão parcial do oxigênio no sangue arterial (PaO2) e a saturação da oxihemoglobina no sangue arterial (SaO2)19. A VNI foi efetuada pelo ventilador não-invasivo BiPAP synchrony ST® (Respironics, Murrysville, Pennsylvania, USA), no modo spontaneous-timed (S-T), sendo a pressão positiva inspiratória (IPAP) ajustada em 12 cmH2O20; a pressão positiva expiratória (EPAP), em 8 cmH2O21; o tempo inspiratório de 0,8 segundos; a frequência respiratória de 08 ipm; o tempo de elevação de 1 segundo, a rampa de 0,5 cmH2O e o fluxo de oxigênio de 4 L/minuto. Utilizou-se como interface pacienteventilador a máscara nasal com fixador cefálico. Todos os pacientes foram submetidos à fisioterapia respiratória nos períodos pré e PO, realizada uma vez ao dia pelo fisioterapeuta do serviço, que não teve conhecimento sobre qual paciente havia usado VNI. No pré-operatório, foram dadas orientações quanto à incisão cirúrgica, à importância da tosse, à deambulação precoce e aos padrões respiratórios. A terapia pós-operatória teve início no 1º PO, consistindo na realização de exercícios respiratórios associados a exercícios ativos livres globais, tosse assistida, incentivador inspiratório e deambulação. A integridade da anastomose gastrojejunal foi avaliada pelo cirurgião responsável antes do início da alimentação no 2º PO, utilizando teste de azul de metileno oral, na diluição de 5 ml para 100 ml de solução fisiológica, administrado via oral, 292 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):290-5. de 20 em 20 ml a cada 20 minutos até o final da solução. O resultado foi avaliado pelo dreno de cavidade abdominal, posicionado próximo à anastomose gastrojejunal22. A radiografia de tórax foi realizada no 3º PO. Para o controle da dor no PO, foram administrados Tramadol 100 mg 12/12h e Dipirona 2 g 6/6h por via endovenosa. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Presidente Dutra, Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luis (MA), Brasil (Registro: 162/05), sob o número 104/06, seguindo as normas da resolução 196/06. Além disso, o consentimento informado foi obtido de todos os participantes. Na análise estatística, utilizou-se o programa Bioestat 3.023. As variáveis quantitativas foram apresentadas em média e desvio-padrão, e as variáveis qualitativas, em frequência e porcentagens. Para testar a normalidade das variáveis, utilizou-se o teste de Shapiro-Wilk. A existência de diferenças entre os grupos foi verificada pelo Teste t de student para amostras independentes para as variáveis com normalidade, e o teste Mann-whittney para as que não apresentaram normalidade. Adotou-se o nível de significância de 5%. Resultados Foram incluídos no estudo 20 pacientes, 18 do sexo feminino (90%) e 2 do sexo masculino (10%). Desses, dois foram excluídos um por inabilidade em aceitar suporte ventilatório não invasivo no POI, e um por não conseguir realizar as mensurações no 1° PO. Permaneceram então 18 pacientes, sendo 10 no grupo estudo (GE) e 8 no grupo controle (GC). As variáveis demográficas, os valores de capacidade vital, pressões respiratórias e gasometria arterial no pré-operatório são mostrados na Tabela 1. Não houve diferença estatisticamente significante entre as variáveis nos dois grupos. Dois pacientes no GE eram ex-tabagistas, tendo parado de fumar há aproximadamente 10 anos; no GC, havia um ex-tabagista, tendo parado de fumar há um ano. A prova de função pulmonar mostrou CVF média de 2,980,56 L, 95,0516,01% do previsto; VEF1 médio de 2,460,51 L, 94,8915,05% do previsto e VEF1/CVF médio de 82,626,48%, 99,267,43% do previsto, estando nos limites estabelecidos para idade, sexo e altura. Todos os pacientes apresentaram radiografia do tórax normal no pré-operatório, com baixo risco para desenvolver complicações pulmonares no PO de acordo com a escala de Torrington & Henderson. A Tabela 2 mostra a pressão parcial de oxigênio, a saturação da oxihemoglobina, a perda da capacidade vital, das pressões respiratórias e da pressão parcial de oxigênio no 1º pós-operatório. Ventilação não invasiva na cirurgia bariátrica Não houve diferença estatisticamente significante com relação à perda da CV e da Pimáx no 1º PO em relação ao pré-operatório entre os grupos (p=0,62 e p=0,53, respectivamente). Houve maior perda da Pemáx no 1º PO (p=0,01) em relação ao pré-operatório no GE. A PaO2 e a SaO2 no 1º PO foram menores no GC (p=0,04 e p=0,02, respectivamente), com consequente maior perda da PaO2 no 1º PO em relação ao pré-operatório nesse grupo. Não se observou distensão abdominal e/ou deiscência de anastomose nos pacientes envolvidos no estudo. Três pacientes do GC apresentaram alterações radiológicas na radiografia de tórax realizada no 3º PO: dois apresentaram atelectasia em faixa de lobo inferior direito, e um apresentou pneumoperitônio bilateral. No GE, um paciente apresentou atelectasia em faixa de lobo inferior direito. A permanência hospitalar foi de cinco dias para todos os pacientes. Tabela 1. Variáveis demográficas dos pacientes, capacidade vital, pressões respiratórias e gasometria arterial no pré-operatório. Discussão Tabela 2. Pressão parcial de oxigênio e saturação da oxihemoglobina no 1º pós-operatório, e perda da capacidade vital, das pressões respiratórias e da pressão parcial de oxigênio no pós-operatório. A obesidade pode trazer prejuízos para a função pulmonar em virtude dos efeitos na mecânica ventilatória, na resistência aérea, nos volumes pulmonares e nos músculos respiratórios24, sendo apontada como um fator de risco independente para complicações pulmonares pós-operatórias25. O uso profilático da VNI no PO de ressecções pulmonares e de gastroplastia tem mostrado que melhora as trocas gasosas e a função pulmonar, quando se compara com indivíduos tratados apenas com oxigênio8. Utilizou-se amostra de conveniência, incluindo-se todos os pacientes submetidos à derivação gastrojejunal em Y de Roux no período do estudo. No tocante ao número de pacientes observados, há similaridade com estudos6,20,26-29 realizados no intra ou pós-operatório de pacientes com obesidade mórbida que utilizaram amostra de conveniência. As escalas de risco utilizadas durante a avaliação pré-operatória servem para estimar a chance que os doentes têm de desenvolver complicações pós-operatórias30. Neste estudo, utilizou-se a escala de Torrigton & Henderson para estimar o risco de complicações pulmonares no PO. Essa escala foi validada no Brasil em 2000, conseguindo estratificar adequadamente os pacientes de baixo, moderado e alto risco para ocorrência de complicações pulmonares e de óbito de causa pulmonar no PO de cirurgia geral eletiva31. Todos os pacientes apresentaram baixo risco para complicações pulmonares no PO. Estudos demonstraram que o uso profilático de BiPAP nas primeiras 12-24 horas após cirurgia de bypass gástrico em pacientes obesos mórbidos aumenta significativamente a mensuração da função pulmonar, quando esses indicadores são comparados a um grupo controle20,32. No presente estudo, aplicou-se BiPAP nas primeiras quatro horas de POI em pacientes submetidos a Variável Idade (anos) Sexo (M/F) VNI (n=10) Controle (n=8) p valor 36,710,7 43,17,5 0,13 2/8 0/8 __ 48,58,2 46,35,7 0,50 3.037864 2.576492 0,14 Pimáx (cmH2O) -110,521,7 -102,713,7 0,33 Pemáx (cmH2O) IMC (kg/cm2) CV (ml) 102,328,1 92,723,4 0,39 pH 7,410,02 7,420,01 0,44 PCO2 (mmHg) 38,23 38,33 0,94 PaO2 (mmHg) 77,037,32 73,997,66 0,46 HCO3 (mEq/L) 24,11,9 24,81,6 0,38 Dados apresentados em média e desvio-padrão. IMC=índice de massa corpórea; CV=capacidade vital; Pimáx=pressão inspiratória máxima; Pemáx=pressão expiratória máxima; PaCO2=pressão parcial do gás carbônico no sangue arterial; PaO2=pressão parcial do oxigênio no sangue arterial; HCO3=concentração do bicarbonato no sangue arterial. Variável Grupo VNI Grupo controle p-valor PaO2 ( mmHg) 1º PO 71,66,69 64,036,1 0,04 SaO2 (%) 1º PO 95,51,6 93,41,8 0,02 CV (ml) 32,289,81 30,039,15 0,62 Pemáx (cmH2O) 39,3215,24 22,9310,20 0,01 Pimáx (cmH2O) 32,874,87 31,7810,97 0,53 Perda PaO2 (%) 6,963,52 13,315,30 0,02 Dados apresentados em média e desvio-padrão; PaO2=pressão parcial de oxigênio no sangue arterial; SaO2=saturação da oxihemoglobina no sangue arterial; Pemáx=pressão expiratória máxima; Pimáx=pressão inspiratória máxima; CV=capacidade vital. P>0,05. gastroplastia, enquanto permaneciam na sala de recuperação anestésica, realizando-se a mensuração de variáveis da função pulmonar 24 horas após. Não se observou diferença estatisticamente significante com relação à redução da CV no 1º PO quando se comparou o grupo que recebeu BiPAP com o controle. Joris et al.32 e Ebeo et al.20 utilizaram BiPAP de 12 a 24 horas, aplicados em períodos de 3 a 4 horas, encontrando um aumento na CVF e no VEF1 de 24 a 30% no grupo que utilizou VNI em relação ao controle na mensuração da função pulmonar no PO. A ausência de diferença observada no presente estudo pode ser justificada pela utilização de VNI por um tempo menor, uma vez que os pacientes permaneceram na recuperação anestésica por um período de mais ou menos cinco horas, sendo então encaminhados à enfermaria. Joris et al.32 relata efeito dose dependente do IPAP na síndrome pulmonar restritiva, uma vez que o grupo que utilizou BiPAP de 8/4 cmH2O não apresentou redução estatisticamente significante da intensidade dessa síndrome em relação ao controle. Acrescenta-se que esse efeito seria, então, dose e tempo dependente. 293 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):290-5. Kivânia C. Pessoa, Gutemberg F. Araújo, Alcimar N. Pinheiro, Maria R. S. Ramos, Sandra C. Maia É bem estabelecida a disfunção dos músculos respiratórios após cirurgia abdominal superior, havendo redução das Pimáx e Pemáx após laparotomia, decorrente de múltiplos fatores, como irritação e inflamação ou trauma próximo ao diafragma, levando a insuficiência mecânica local, inibição reflexa e dor33. Poucos estudos avaliaram as alterações nas pressões respiratórias no PO de cirurgia abdominal alta em pacientes obesos mórbidos. Paisani, Chiavegato e Faresin13 encontrou redução de 51% da Pimáx média e de 39% da Pemáx média no primeiro dia de PO em pacientes submetidos à Gastroplastia a Fobi-Capella. No presente estudo, o grupo que utilizou VNI apresentou maior perda da pressão expiratória em relação ao pré-operatório que o GC não havendo diferença estatisticamente significante entre os grupos com relação à pressão inspiratória. Pankow et al.34, ao analisar os efeitos da VNI na atividade muscular inspiratória em pacientes obesos, encontrou redução de 46% na atividade do diafragma com a utilização do BiPAP, concluindo que a assistência ventilatória não-invasiva pode promover repouso parcial da musculatura respiratória em pacientes com obesidade grave. Cambonie et al.35, ao avaliar os efeitos da CPAP em crianças com bronquiolite viral aguda grave pela monitorização do produto pressão tempo da pressão gástrica (Pgas) como indicador de atividade muscular expiratória, concluiu que a diminuição na onda da Pgas poderia estar relacionada a alterações no padrão da respiração após aplicação da CPAP, particularmente aumentando o tempo expiratório, favorecendo a expiração passiva com abolição da atividade muscular expiratória. O presente estudo não avaliou atividade da musculatura respiratória durante a utilização da VNI, porém a maior perda da Pemáx no GE poderia ser consequência do repouso muscular promovido pela assistência ventilatória que se manteve, com relação à musculatura expiratória, 24 horas após o seu término. Com relação à oxigenação, os pacientes que utilizaram VNI apresentaram PaO2 e SaO2 maior no PO do que os do GC, além de menor perda da PaO2 no 1º PO em relação ao pré-operatório, refletindo assim melhores níveis de oxigenação por provável aumento da capacidade residual funcional (CRF). Várias estratégias ventilatórias têm sido avaliadas no sentido de melhorar a oxigenação arterial no intra-operatório de pacientes com obesidade mórbida21. A utilização de CPAP restaura a CRF aos níveis pré-operatório, melhorando a oxigenação após a cirurgia3. Os níveis ideais de IPAP e EPAP para pacientes obesos submetidos à cirurgia abdominal não são estabelecidos. Estudos prévios20,32 sugerem que 12 cmH2O de IPAP promovem insuflação pulmonar e que EPAP de 4 cmH2O previne colapso alveolar ao final da expiração. Erlandsson et al.36, ao analisar a otimização da PEEP por meio da impedância elétrica tomográfica durante bypass gástrico laparoscópico, concluiu que níveis de PEEP em torno de 15 cmH2O são necessários para prevenir colapso pulmonar e melhorar a troca gasosa em pacientes obesos mórbidos. 294 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):290-5. Chalhoub et al.21, ao avaliar os efeitos da manobra de capacidade vital (MCV) em obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica aberta, mostrou que níveis de PEEP de 8 cmH2O associados a MCV foram suficientes para melhorar significativamente a oxigenação arterial e evitar instabilidade hemodinâmica. Sendo assim, optou-se por utilizar IPAP de 12 cmH2O e EPAP de 8 cmH2O para promover insuflação pulmonar e oxigenação adequada. O uso de CPAP no PO tem o risco teórico de aumentar a incidência de deiscência de anastomoses como resultado do aumento da pressurização de ar no estômago e anastomoses proximais3. Não se observou presença de deiscência de anastomose em nenhum paciente envolvido no estudo, demonstrando assim a segurança, desde que se utilizem pressões adequadas, desse procedimento no PO de cirurgia abdominal alta. Recomenda-se a utilização de pressão de insuflação pulmonar 20 cmH2O10,27,29, evitando-se, dessa forma, a abertura do esfíncter esofágico inferior com consequente insuflação gástrica, regurgitação e broncoaspiração. Huerta et al.3, ao avaliar a segurança e a eficácia do uso da CPAP após gastroplastia, conclui que ela é uma modalidade segura para tratar pacientes com risco para apneia após a cirurgia, não relatando deiscência de anastomose relacionada ao uso do CPAP. Contudo, Jensen et al.37 sugerem que o uso do CPAP/BIPAP no PO de derivação gastrojejunal com bypass em Y de Roux por via laparoscópica, em pacientes com AOS e seu uso prévio, podem ser suprimidos de forma segura, desde que eles sejam monitorizados e que sua função pulmonar seja otimizada por inspirometria de incentivo intensa e deambulação precoce. Dois pacientes do GC e um do GE apresentaram atelectasia em faixa no 3º PO. A incidência de atelectasia durante o PO precoce de cirurgia bariátrica é subestimado quando o diagnóstico é feito por radiografia de tórax1. Como a capacidade do tomográfo do serviço é de 150 kg, não foi possível realizar tomografia de tórax para diagnosticar atelectasia no PO. A VNI tem sido usada com sucesso para reverter atelectasias no PO, restaurando a capacidade residual funcional, prevenindo colapso de vias aéreas superiores e aumentando a complacência pulmonar38. Por outro lado, exercícios respiratórios realizados durante a hospitalização têm mostrado que melhoram a força dos músculos respiratórios, a oxigenação, os mecanismos da tosse, a mobilidade da caixa torácica e a ventilação pulmonar, bem como diminuem o trabalho respiratório e previnem complicações pulmonares no PO39. No presente estudo, não houve diferença na incidência de atelectasias entre os grupos, podendo tal fato ser consequência do tamanho da amostra ou do tempo de aplicação da VNI. Conclui-se, então, que a utilização de VNI no PO de derivação gastrojejunal com bypass em Y de Roux é útil para a melhoria da oxigenação, não aumentando a incidência de fístulas ou a deiscência de anastomose, desde que sejam empregados níveis adequados de pressão de insuflação. Ventilação não invasiva na cirurgia bariátrica Referências bibliográficas 1. Martí-Valeri C, Sabaté A, Masdevall C, Dalmau A. 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ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 4, p. 296-302, jul./ago. 2010 © ARTIGO ORIGINAL Revista Brasileira de Fisioterapia Relação entre o ângulo quadriciptal (ÂQ) e a distribuição da pressão plantar em jogadores de futebol Relationship between quadriceps angle (Q) and plantar pressure distribution in football players Rafael G. Braz, Gustavo A. Carvalho Resumo Objetivos: Verificar possível associação entre ângulo quadriciptal (ÂQ) e distribuição de pressão plantar em jogadores de futebol, comparando-os com indivíduos não praticantes da modalidade. Métodos: Cento e vinte e um participantes do sexo masculino foram selecionados: 50 jogadores de futebol (JF) e 71 sujeitos para o grupo controle (GC). Avaliaram-se concomitantemente o ÂQ, por meio do Software para Avaliação Postural (SAPO), e a pressão plantar, pela plataforma F-Scan/F-Mat System. Para verificar correlação entre o ÂQ e os valores de picos de pressão em quatro segmentos do pé (antepé medial e lateral, médio-pé e retropé), utilizou-se o Coeficiente de Pearson (r) para análises paramétricas. O teste t independente foi empregado para comparar isoladamente essas mesmas variáveis entre os grupos. A normalidade dos dados foi verificada pelos valores de skewness, adotando nível de significância de 5%. Resultados: Encontrou-se correlação negativa e fraca (r=-0,32) somente entre ÂQ e médio-pé direito. Os grupos diferiram quanto ao ÂQ bilateralmente, sendo que o grupo JF teve média de 11,36º, e GC, de 13,80º à direita e de 11,03º contra 13,96º à esquerda, respectivamente. Em relação à pressão plantar, o JF teve maior média de força nas faces laterais do antepé direito (0,77 contra 0,63 kg/cm2) e esquerdo (0,65 e 0,54 kg/cm2), enquanto o GC apresentou maior pico de pressão no médio-pé esquerdo (JF: 0,37 e GC: 0,46 kg/cm2). Conclusões: Não houve relação entre os valores de ÂQ na distribuição da pressão plantar nos jogadores de futebol. Os atletas apresentaram, porém, ÂQ diminuído e maiores picos de pressão nas faces laterais de ambos os pés, o que sugere alinhamento em varo dos joelhos e distribuição supinada das bases plantares. Palavras-chave: futebol; ângulo Q; pressão plantar; baropodometria; fotogrametria. Abstract Objectives: To determine whether there is an association between the Q-angle (Q) and the distribution of plantar pressure in football players, and to compare the characteristics of these athletes with non-practitioners of this sport. Methods: 121 male participants were selected: 50 football practitioners (FP) and 71 non-practitioners (NP). We concurrently evaluated the Q-angle and the plantar pressure through the software of postural assessment (SPA) and the F-Mat System, respectively. To verify the correlation between the Q-angle and peak pressure values in four segments of the foot (medial and lateral forefoot, medium-foot and hind-foot), the Pearson coefficient (r) for parametric analysis was used. The independent t-test was used to compare these variables between the groups. Data normality was verified by the skewness values, adopting a significance level of 5%. Results: A negative and weak correlation was found (r=-0.32) between the Q-angle and the plantar pressure in the right medium-foot. The groups differed with regards to the right Q-angle (11.36° in FP versus 13.80° in NP) and the left Q-angle (11.03° in FP versus 13.96° in NP). Plantar pressure was also different between the groups, with FP showing higher mean values for the right side and for the left side of the forefoot (0.77 kg/cm2 in FP versus 0.63 kg/cm2 in NP, and 0.65 kg/cm2 in FP versus 0.54 kg/cm2 in NP, respectively). However, mean peak pressure values for the left medium-foot were higher among NP (0.37 kg/cm2 in FP versus 0.46 kg/cm2 in NP). Conclusions: There was no evidence of an association between the Q-angle and the distribution of plantar pressure in FP. The athletes showed reduced Q-angle values and higher mean peak pressure values for the right and left aspects of the forefoot, suggesting a varus malalignment and a supine distribution of plantar bases. Key words: football; Q-angle; plantar pressure; baropodometry; photogrammetry. Recebido: 21/01/2009 – Revisado: 17/07/2009 – Aceito: 21/10/2009 Laboratório de Biomecânica, Universidade Católica de Brasília (UCB), Brasília (DF), Brasil Correspondência para: Rafael Gonçalves Braz, QND 07 casa 25, CEP 72120-070, Taguatinga (DF), Brasil, e-mail: [email protected] 296 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):296-302. Relação entre ÂQ e pressão plantar em jogadores de futebol Introdução O futebol é um dos esportes mais populares do mundo, caracterizado por ações motoras de curta duração e alta intensidade, alternadas com períodos de ações motoras de maior duração e menor intensidade1. Apesar dos benefícios à saúde, a prática regular aumenta a probabilidade de surgirem instabilidades mecânicas, pois a carga excessiva de treinamentos e competições pode resultar em mudanças no sistema articular e muscular2. O conceito de overtraining aplica-se no esporte de alto nível e reflete desequilíbrio entre estresse e recuperação, acarretando maior vulnerabilidade aos danos físicos3. Fuller et al.4 acrescentam que as lesões devem ser classificadas pelo local, lateralidade, tipo, mecanismo de lesão e recorrência. Nesse contexto, uma lesão traumática refere-se a um evento específico, identificável; no entanto, as lesões por overtraining são causadas por microtraumas de repetição sem um fator único ou aparente. O sedentarismo também é determinante para mudanças na postura, mas a repetição do gesto esportivo e o biotipo do atleta de futebol contribuem para o surgimento de alterações biomecânicas específicas do esporte5. A articulação do joelho é frequentemente acometida, sendo a disfunção patelofemoral a mais comum nessa região6. Um fator que favorece o surgimento de dor ou instabilidade é o mau alinhamento da patela em relação ao fêmur, cuja mensuração se dá por meio do ângulo quadriciptal (ÂQ)7. A medida desse ângulo é delimitada pelo cruzamento de duas linhas imaginárias: a primeira formada da espinha ilíaca ântero-superior até o centro da patela, e a segunda, da tuberosidade da tíbia até o ponto médio patelar8. Não há um consenso sobre valores de ÂQ, mas sabe-se que homens possuem valores menores por terem maior estatura média e devido à largura da pelve ser maior no sexo feminino8-10. Hamill e Knutzen10 afirmam que ÂQ acima de 15 graus pode ser considerado genu valgo, enquanto que ÂQ inferior a 10 graus colaboram para a formação de genu varo. Schweitzer e Miqüelluti11 analisaram o padrão postural de jogadores da categoria infantil e observaram que existem alterações nos joelhos em flexo e varo provenientes da utilização de músculos flexores e abdutores durante os movimentos repetitivos de chute. Estudo com indivíduos entre 12 e 17 anos constatou que a prática competitiva do futebol favorece o desvio de alinhamento dos joelhos, que se tornaram mais varos em atletas do sexo masculino em relação ao grupo de não atletas. Supõe-se que microtraumas repetidos sobre os côndilos internos, decorrentes dos treinamentos, favoreçam a varização12. O controle da postura bípede depende de informações sensório-motoras comandadas pelo sistema nervoso central. As correções do eixo do corpo em posição estática induzem oscilações leves e constantes, com importante papel na distribuição da pressão plantar13. A posição das partes ósseas dos membros inferiores é comandada pelo tônus dos músculos que nelas se fixam. Entretanto, as articulações também impõem seus eixos mecânicos, desencadeando reações tônicas e modificando o conjunto pelvipodálico. Assim, variações nos pés podem repercutir em segmentos superiores quando recebem carga e vice-versa14. Uma das técnicas para avaliar a pressão exercida nos pés na postura ortostática é a baropodometria, que consiste na quantificação de oscilações ântero-posteriores e laterais enquanto o indivíduo permanece sobre uma plataforma de força14. As alterações estruturais no joelho e a influência na má distribuição da pressão plantar podem colaborar para a incidência de lesões advindas do overtraining. Identificar regiões de sobrecarga capazes de induzir o surgimento de microtraumas ou disfunções mecânicas tornam este estudo relevante para otimização da vida útil dos atletas, contribuindo para a manutenção da integridade física e fornecendo dados para trabalhos preventivos. Desse modo, o objetivo geral desta pesquisa foi verificar se há relação entre ÂQ e distribuição da pressão plantar em jogadores de futebol e em indivíduos não praticantes dessa modalidade. Como objetivos específicos, o estudo buscou comparar isoladamente os escores de ÂQ entre os atletas e o grupo controle e confrontar os valores dos diferentes segmentos dos pés entre os grupos. Materiais e métodos Amostra Trata-se de um estudo transversal, composto por 121 indivíduos do sexo masculino entre 18 e 30 anos, divididos em dois grupos: jogadores de futebol – JF (n=50) e grupo controle – GC (n=71), totalizando 242 membros inferiores analisados. O grupo JF foi formado por atletas profissionais e universitários do Distrito Federal. Dos clubes profissionais, foram recrutados jogadores do Brazlândia Esporte Clube e do Esporte Clube Dom Pedro II. Entre as equipes universitárias, participaram parte do elenco da Universidade Católica de Brasília (UCB), Faculdade Santa Terezinha (FAST) e da União Pioneira de Integração Social (UPIS). O GC foi constituído por uma amostra de conveniência, na qual 71 indivíduos, entre estudantes universitários e funcionários da UCB, foram convidados aleatoriamente. Após breve explicação sobre o estudo, todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, 297 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):296-302. Rafael G. Braz, Gustavo A. Carvalho conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, com possibilidade de desistência durante a pesquisa. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UCB, sob Ofício CEP/UCB nº 177/2007, sem restrições ao protocolo utilizado. Como critérios de inclusão, os participantes do grupo JF deveriam estar em atividade de forma sistematizada; ter no mínimo três anos de prática e usufruir de benefícios financeiros (salário ou bolsa-atleta) advindos do esporte. Em relação ao GC, os integrantes deveriam ser sedentários ou praticantes de outra modalidade esportiva sem vínculo profissional. Foram excluídos da pesquisa os goleiros, devido às características específicas da posição; atletas amadores de futebol; indivíduos que haviam sofrido lesão traumato-ortopédica recente em membro inferior que comprometesse as avaliações; malformações congênitas em membros inferiores; alteração de A sensibilidade nos pés; índice de massa corporal (IMC) igual ou superior a 31,6 ou inferior a 18,8 kg/m2, de acordo com Pontes, Souza e Lima15, que encontraram esses limites em futebolistas não-profissionais. Ambiente de avaliação O estudo foi desenvolvido no Laboratório de Biomecânica da UCB entre dezembro de 2007 e março de 2008. Com o intento de calibrar o ambiente para a fotogrametria, fixaram-se no teto dois fios de prumo com 1 m de distância entre eles. Os fios receberam ainda duas marcações com as bolas de isopor de 4,5 cm de circunferência, a 50 cm de distância na linha vertical. As duas marcações superiores estavam a 1,50 m do solo. As demarcações inferiores, consequentemente, permaneceram a 1 m do piso. A plataforma de baropodometria F-Scan/F-Mat System, da Tekscan Incorporation, encontrava-se entre os fios de prumo, como observado na Figura 1-A. O sistema estava equipado com software versão 4.21 e sensor tipo plataforma F-Mat, modelo 3100, conectado a um computador modelo Pentium III. A sala contava com uma maca, dois computadores, uma balança Filizola devidamente calibrada, um estadiômetro padrão da marca Seca e um tripé Manfrotto, modelo 3047, para apoio da câmera fotográfica. Procedimentos e coleta de dados B Figura 1. Ambiente de avaliação e captação fotográfica da vista anterior, concomitante à análise da pressão plantar. 298 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):296-302. Os participantes foram orientados a trajar somente short curto para facilitar as demarcações dos acidentes ósseos direcionados à medida do ÂQ e evitar interferências na mensuração da massa corporal total (MCT). Ao entrar no laboratório, essa última variável foi medida pela balança Filizola devidamente calibrada, com capacidade máxima de 150 kg. Posteriormente, a estatura (EST) foi verificada pelo estadiômetro padrão, fixado à parede do laboratório e com resolução de 0,1 cm. O IMC foi automaticamente calculado no Software para Avaliação Postural (SAPO), versão 0.68, atualizada em julho de 2007, por meio da fórmula IMC (kg/m2) = MCT (kg) / EST2 (m). Essa mesma ferramenta, validada por Braz, Goes e Carvalho16 para medir ângulos corporais, serviu posteriormente para as avaliações do ÂQ, por meio de fotogrametria por digitalização e para a emissão de um relatório. Em seguida, para fins dos critérios de exclusão, a sensibilidade foi avaliada pela estesiometria clássica, utilizando o monofilamento de Semmes-Weinstein de 0,2 gramas, indicado para sensibilidade normal dos pés. Logo após, os indivíduos mantiveram-se em decúbito dorsal com o quadríceps relaxado a fim de demarcar o ponto médio da face anterior da patela, a tuberosidade da tíbia e a espinha ilíaca ântero-superior para obtenção do ÂQ17. Para os demais pontos, o método de palpação seguiu os padrões Relação entre ÂQ e pressão plantar em jogadores de futebol estabelecidos por France e Nester17, Hoppenfeld18 e Kendall, McCreary e Provance19. Bolas de isopor de dimensões similares às descritas anteriormente foram empregadas para definição das estruturas e ficaram dispostas em ambos os lados nas regiões determinantes do ÂQ direito (ÂQD) e esquerdo (ÂQE). Posteriormente, o participante era orientado a levantar-se lentamente e posicionar-se entre os dois fios de prumo próximos à maca. A plataforma de baropodometria F-Scan/F-Mat System, da Tekscan Incorporation, ficou disposta entre os fios de prumo, de modo que, concomitantemente à captação da imagem da vista anterior do sujeito, fosse realizada a avaliação de pressão plantar estática (Figura 1). O indivíduo subia na plataforma com ambos os pés, os quais eram posicionados pelo avaliador, de forma que houvesse correção da rotação do quadril. O segundo dedo, considerado a linha média do pé e eixo da articulação tibiotarsal20,21, era posicionado na mesma direção do calcâneo ipsilateral sem que ele perdesse o contato com a plataforma para que não houvesse prejuízo na pressão exercida comumente pelo sujeito. Conforme Herrington e Nester22, o segundo artelho encontrava-se perpendicular ao plano frontal para não influenciar a medida do ÂQ. Assim que a avaliação da pressão plantar era iniciada, realizava-se uma fotografia da vista anterior para análise do ÂQ pelo SAPO16 (Figura 1). Uma câmera digital da marca Sony DSC-W35 de 7,2 megapixels ficou apoiada sobre o tripé Manfrotto, modelo 3047, com regulagem de altura e nivelamento, localizado a 3 m de distância dos fios de prumo. A altura da lente da câmera era determinada pela metade da estatura do participante16. Mesmo após a captação da imagem, o indivíduo permanecia sobre a plataforma, cujos parâmetros estabelecidos para medida foram de 10 segundos de leitura de pressão plantar23. As seguintes variáveis foram consideradas para pressão estática: pico de pressão total (kg/cm2); pico de pressão direito e esquerdo (kg/cm2); distribuição das forças nas regiões medial e lateral do antepé, no médio-pé e no retropé de cada membro avaliado. Dessa forma, quatro áreas de interesse foram selecionadas para analisar a pressão plantar bilateralmente em kg/cm2. A área 1 foi composta pela região medial do antepé (D1 e E1), dividido pela linha do segundo dedo; a área 2, pela região lateral do antepé (D2 e E2); a área 3, pelo médio-pé (D3 e E3), e a área 4, pelo calcâneo (D4 e E4), de acordo com a Figura 2. Pearson entre ÂQD e as áreas fracionadas do pé direito, ÂQE e valores de pico nos segmentos do pé esquerdo em ambos os grupos. O tratamento estatístico foi executado no programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 10.0 for Windows, adotando p0,05 para todas as análises. Inicialmente foram feitas análises exploratórias dos dados e o estudo da normalidade, o qual demonstrou que todas as variáveis tinham distribuição normal, exceto a área medial do antepé esquerdo (E1) do grupo controle. Testes não-paramétricos foram empregados para as análises envolvendo esse dado. Resultados Na comparação entre grupos, não foram encontradas diferenças significativas quanto à idade (p=0,31) nem quanto ao IMC (p=0,47). Esses dados caracterizaram a homogeneidade da amostra (Tabela 1). O teste t para amostras independentes demonstrou que o valor de ÂQ do grupo JF foi significativamente menor (p=0,001) que o mensurado no GC, tanto para o ÂQD quanto para o ÂQE. Na análise dos picos de pressão em cada pé e o pico máximo englobando os valores de ambos os pés, os grupos não diferiram estatisticamente (Tabela 1). Ao confrontar os grupos em relação aos valores da pressão plantar por segmento, a análise do teste t demonstrou que o grupo JF difere do GC na face lateral do antepé bilateralmente e na região do médio-pé esquerdo. Na Tabela 2, nota-se que os Tratamento estatístico e análise dos dados Os procedimentos realizados foram: a) Teste t de Student para amostras independentes para comparar a idade, IMC, ÂQD, ÂQE, as variáveis da pressão plantar (D1 a D4 e E1 a E4) entre os grupos JF e GC; b) Coeficiente de Correlação de D1=antepé direito, medial; D2=antepé direito, lateral; D3=médio-pé direito; D4=retropé direito; E1=antepé esquerdo, medial; E2=antepé esquerdo, lateral; E3=médio-pé esquerdo; E4=retropé esquerdo. Figura 2. Divisão dos pés em quatro áreas no programa FSCAN versão 4.21. 299 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):296-302. Rafael G. Braz, Gustavo A. Carvalho Tabela 1. Caracterização da amostra por idade, IMC, ÂQD e ÂQE, picos de pressão (direito e esquerdo) e pico máximo. Variáveis Idade (anos) IMC (kg/m2) ÂQD (graus) ÂQE (graus) PP à direita (kg/cm2) PP à esquerda (kg/cm2) Pico máximo (kg/cm2) JF (n=50) GC (n=71) 23,73,2 24,32,5 23,82,2 24,23,3 11,41,8º 13,81,4º 11,01,6º 13,91,3º 1,330,31 1,360,33 1,260,37 1,260,31 1,430,34 1,440,32 t -1,02 -0,73 -7,98 -10,41 -0,56 -0,07 -0,28 p 0,31 0,47 0,001* 0,001* 0,57 0,94 0,77 *p0,05. Tabela 2. Comparação entre os grupos dos valores segmentares da pressão plantar, em kg/cm2. Áreas D1: Antepé medial direito D2: Antepé lateral direito D3: Médio-pé direito D4: Retropé direito E2: Antepé lateral esquerdo E3: Médio-pé esquerdo E4: Retropé esquerdo JF (n=50) 0,450,22 0,770,32 0,510,24 1,230,41 0,650,32 0,370,16 1,160,40 GC (n=71) 0,520,16 0,630,22 0,540,18 1,320,39 0,540,26 0,460,13 1,220,35 t -1,91 2,66 -1,00 -1,25 1,97 -3,39 -0,88 p 0,06 0,01* 0,32 0,21 0,05* 0,001* 0,38 *p0,05. A área E1, correspondente à região medial do antepé esquerdo, foi analisada isoladamente usando o teste de Mann-Whitney, o qual não mostrou diferença entre os grupos (z=-1,34; p=0,18). jogadores de futebol apresentaram pico de pressão significativamente maior (p=0,01) na face lateral do antepé direito (área D2). Comportamento similar ocorreu na face lateral do antepé esquerdo (área E2), com p=0,05. No que se refere à região do médio-pé esquerdo (área E3), o GC apresentou maior pico de pressão (p=0,001). Observou-se uma forte tendência (p=0,06) de o GC ter maior pico de pressão na região medial do antepé direito (área D1). Para as variáveis D3, D4 e E4, o teste não apontou diferença estatística (Tabela 2). Realizou-se ainda o teste não paramétrico de Mann-Whitney para avaliar a variável E1. A análise não demonstrou diferença significativa entre os grupos (z=-1,34; p=0,18). Portanto, o grupo JF (0,300,13 kg/cm2) não difere do grupo GC (0,350,17 kg/cm2) em relação à região medial do antepé esquerdo. Ao correlacionar ÂQD direito com as variáveis segmentares de pressão plantar no grupo JF, a análise demonstrou uma correlação negativa e fraca com a área D3 (r=-0,32; p=0,02), ou seja, quanto menor o ÂQD, maior o pico de pressão na região do médio-pé (Tabela 3). Nas demais áreas do pé direito, não houve correlação com o ÂQ. Os testes entre o ÂQE e os picos de pressão segmentares do pé esquerdo não demonstraram correlação significante. Porém, observou-se uma tendência positiva e fraca (r=0,24; p=0,09) entre valores de ÂQ e pico de pressão no retropé esquerdo. 300 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):296-302. Não houve correlação entre o ÂQ e picos de pressão nos diferentes segmentos dos pés bilateralmente no GC (Tabela 3). Discussão As análises demonstraram associação inversa e discreta entre os valores de ÂQ e médio-pé no membro inferior direito dos jogadores de futebol (r=-0,32; p=0,02), o que reflete em menor valor angular no joelho para uma maior pressão na região dos ossos do tarso anterior e parte dos metatarsos. Não houve correlação entre os picos de pressão nas áreas segmentares do pé e ÂQ no GC em ambos os membros. Tillman et al.23 salientam que ÂQ excessivo poderia aumentar a eversão de calcâneo, determinando o posicionamento da articulação subtalar em pronação. Essas alterações seriam responsáveis, em parte, pela queda dos arcos longitudinais da planta dos pés. O objetivo desses autores foi comparar ÂQ e posicionamento da articulação subtalar entre os sexos. Entretanto, observou-se discrepância significativa somente no ÂQ (13,13,0º para homens e 17,53,8º para mulheres), não se encontrando associação entre essas variáveis. Olerud e Berg24 avaliaram ÂQ modificando o posicionamento dos membros inferiores. Constataram que os valores decresciam à medida que os pés partiam da pronação para a supinação. Subentende-se, portanto, que quanto mais pronado, maior a força de pressão no médio-pé, o que vai ao encontro do resultado da presente pesquisa referente ao membro direito do grupo JF, embora a correlação tenha sido negativa e fraca (r=-0,32; p=0,02). Comparando o grupo JF com o GC em relação somente ao ÂQ, os resultados estão de acordo com a literatura. Hahn e Foldspang25 analisaram o ÂQ de 339 atletas, sendo 173 jogadores de futebol, com participação esportiva média de 10 anos, pelo método de goniometria. Neles, encontraram médias de 10,00,5º para ÂQD e 6,00,5º para ÂQE e concluíram que tal variável está negativamente associada ao futebol. No presente estudo, usando a fotogrametria como procedimento metodológico16,26, as médias foram de 11,48º e 11,06º para os membros direito e esquerdo, respectivamente, em jogadores com tempo médio de prática esportiva de 12,2 anos. Como mencionado por Hamill e Knutzen10, as alterações estruturais em valgo ou varo do joelho influenciam a medida do ÂQ. Quanto maior a distância intercondilar, menor seria o ângulo formado pela espinha ilíaca ântero-superior, centro da patela e tuberosidade da tíbia. No estudo de Yaniv et al.27, que envolveu tenistas e jogadores de futebol, os últimos tiveram maior prevalência de joelho varo, avaliação feita por meio da distância entre os côndilos femorais. Os tenistas tiveram média de 1,31 cm, enquanto os Relação entre ÂQ e pressão plantar em jogadores de futebol Tabela 3. Correlação entre ÂQ e áreas dos pés direito e esquerdo nos grupos JF e GC. Grupos JF Membro direito Área D1 Área D2 Área D3 Área D4 GC Membro direito Área D1 Área D2 Área D3 Área D4 ÂQD r -0,17 0,02 -0,32 0,21 r 0,00 0,09 0,11 -0,06 p 0,22 0,88 0,02* 0,15 p 1,00 0,46 0,37 0,61 Grupos JF Membro esquerdo Área E1 Área E2 Área E3 Área E4 GC Membro esquerdo Área E1† Área E2 Área E3 Área E4 ÂQE r -0,08 -0,17 -0,14 0,24 r 0,04 -0,08 -0,13 p 0,59 0,23 0,34 0,09 p 0,72 0,50 0,28 *p0,05. †Para a área E1, foi realizado o teste de correlação de Spearman, o qual não demonstrou associação com ÂQE (r=-0,006; p=0,96). futebolistas obtiveram 2,99 cm. Segundo os autores, essa alteração seria resultado de uma predisposição genética e um consequente processo natural de seleção para a modalidade. Caso o ÂQ desses atletas fosse investigado, é possível que os jogadores de futebol tivessem seus valores mais baixos, como ocorreu na comparação deste estudo entre os grupos JF e GC (p<0,05), com médias à direita de 11,48º contra 13,8º e à esquerda de 11,06º para JF e 13,91,3º para GC. Segundo Woodland e Francis28, o ÂQ pode sofrer alterações devido a desequilíbrios musculares, torção da tíbia, anteversão femoral e patela alta ou baixa. No futebol, Abreu, Barbosa e Coelho12 atribuíram os desvios em varo e consequente decréscimo de ÂQ aos microtraumas sobre os côndilos femorais dos atletas, o que pode ser justificado pelas constantes mudanças de direção, com maior distribuição de carga na borda lateral do pé. Chaudhari, Hearn e Andriacchi29 associam a diminuição do valgo de joelho à prática de futebol de alto nível. Junge et al.30 verificaram diferenças entre o espaço intercondilar de acordo com a idade, sugerindo que, quanto mais tempo de prática esportiva, maior seria o varo. Hebert et al.31 ressaltam a popularização do exame baropodométrico, mas advertem que não há ainda uma padronização na apresentação dos dados. Os autores sugerem avaliar: a área plantar; os picos de pressão (em kg/cm2), para localizar e quantificar as regiões de sobrecarga e, finalmente, a integridade sensitiva, pois eles contribuem para níveis pressóricos aceitáveis. Wong et al.32 avaliaram os picos de pressão plantar de 15 jogadores de futebol de forma dinâmica, realizando movimentos específicos do esporte. Para tal, os autores dividiram o pé em 10 regiões, entre elas as faces medial e lateral do antepé, o médio-pé (medial, central e lateral) e calcâneo (medial e lateral). Cavanagh e Rodgers33, do mesmo modo, separaram os pés em segmentos para medir os picos de pressão de 107 sujeitos heterogêneos, com 30,19,9 anos de idade. Considerando os dois membros, o valor médio de pico de pressão observado na região do calcâneo foi de 1,40 kg/cm2, 0,48 kg/cm2 no médio-pé, 0,71 kg/cm2 na face lateral e 0,57 kg/cm2 na face medial do antepé. Na atual pesquisa, assim como nos estudos citados32,33, o pé também foi dividido em quatro áreas consideradas de maior relevância para a análise estática. Os resultados do GC aproximam-se dos achados por Cavanagh e Rodgers33, exceto na face lateral do antepé, cujo valor médio foi de 0,58 kg/cm2. O grupo JF apresentou médias bem inferiores às do estudo mencionado nas áreas do calcâneo (1,19 kg/cm2) e face medial do antepé (0,37 kg/cm2). Ao analisar isoladamente as variáveis da pressão plantar, o grupo JF obteve maiores escores na face lateral do antepé (D2 e E2) bilateralmente em relação ao GC. Na região do médio-pé esquerdo, a média do GC foi significativamente maior. Gross e Foxworth34 indicam que, quanto maior ÂQ, maior a pronação subtalar e, consequentemente, a pressão na área ocupada do médio-pé. Logo, quanto menor o ÂQ, maior as pressões nas bordas laterais. Os achados do presente estudo apontam que, apesar de o grupo JF apresentar menores valores de ÂQ e maior área de contato no médio-pé, sugerindo maior aplainamento do arco, esse grupo apresentou escores mais elevados de pico de pressão na face lateral do antepé (D2 e E2), corroborando os pressupostos de Gross e Foxworth34. Na região lateral do antepé direito (D2), a média foi de 0,77 kg/cm2, enquanto o GC continha 0,63 kg/cm2 (p=0,01). No membro esquerdo, a pressão exercida na área lateral do antepé (E2) também mostrou diferença significativa entre os grupos, sendo de 0,65 kg/cm2 para o JF e 0,54 kg/cm2 para o GC (p=0,05). Houve o cuidado, nesta pesquisa, de empregar instrumentos validados nas análises. Autores entendem que apenas goniômetros não são precisos para avaliar o ÂQ, pois a distância dos pontos atrapalha o posicionamento dos braços fixo e móvel28,35. Braz, Goes e Carvalho16 validaram o SAPO para avaliar ângulos corporais seguramente. Luo, Berglund e An36 recomendam a plataforma F-mat, modelo Tekscan, Inc., para mensurar a distribuição da pressão plantar de forma estática por tratar-se de um método confiável. 301 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):296-302. Rafael G. Braz, Gustavo A. Carvalho A preocupação em realizar investigações biomecânicas nos atletas de futebol contribui para o prolongamento da carreira esportiva, evitando a interrupção por afecções crônico-degenerativas. Sugerem-se estudos similares com atletas iniciantes para possibilitar a intervenção precoce, seja com órteses, seja com correção postural, seja com adequação do gesto esportivo. Possíveis alterações na posição dos voluntários durante a coleta poderiam constituir limitação para o estudo. No entanto, o rigor metodológico procurou minimizar tal situação. Conclusões Não houve influência do ÂQ na distribuição da pressão plantar nos jogadores de futebol. Verificou-se correlação negativa e discreta somente entre o ÂQ e o pico de pressão do médio-pé direito do grupo JF, o que não evidencia relação de causalidade entre as variáveis. Os atletas tiveram ÂQ significativamente menor que o GC e maiores picos de pressão nas faces laterais bilateralmente, sugerindo alinhamento em varo dos joelhos e distribuição supinada na região distal do membro inferior. Referências bibliográficas 1. Goulart LF, Dias RMR, Altimari LR. Força isocinética de jogadores de futebol categoria sub20: comparação entre diferentes posições de jogo. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum. 2007;9(2):165-9. 2. Ribeiro CZP, Akashi PMH, Sacco ICN, Pedrinelli A. Relationship between postural changes and injuries of the locomotor system in indoor soccer athletes. Rev Bras Med Esporte. 2003;9(2): 98-103. 3. Costa LOP, Samulski DM. Overtraining em atletas de alto nível - uma revisão literária. Rev Bras Ciênc Mov. 2005;13(2):123-34. 4. 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Objetivo: Analisar a potência média real (PmR) dos equipamentos de LBI na região da Grande São Paulo. Métodos: Para análise dos equipamentos, utilizou-se um potenciômetro (Lasercheck), próprio para aferição de equipamentos contínuos, o qual foi programado com dados referentes ao comprimento de onda do laser a ser avaliado, obtendo-se assim a PmR emitida. Os equipamentos foram analisados de duas formas: uma, com o LBI desaquecido, e outra, após 10 minutos de uso (aquecido), sendo que três análises foram feitas para cada condição. A caneta emissora foi acoplada ao potenciômetro, o qual fornecia a PmR emitida pelo LBI. Todos os dados e informações referentes à aplicação do laser foram coletados por um questionário respondido pelos responsáveis. Resultados: Os 60 equipamentos avaliados mostraram déficit na PmR com os equipamentos desaquecidos e aquecidos. A análise estatística (ANOVA) mostrou diminuição significativa (P<0,05) da PmR aferida em relação à potência média do fabricante (PmF). Em média, a dose mais empregada nas clínicas foi de 4 J/cm², tendo os efeitos de cicatrização e anti-inflamatório como os mais desejados. Segundo a World Association for Laser Therapy (WALT), para atingir esse efeito, necessita-se de 1 a 4 J de energia final, sendo que apenas um dos 60 aparelhos conseguiria atingir a janela terapêutica preconizada. Conclusão: Os equipamentos de LBI apresentam um déficit acentuado na PmR, o que mostra uma desordem na utilização desse recurso. Neste estudo, observou-se a necessidade de aferição periódica dos aparelhos de LBI bem como melhor conhecimento técnico dos profissionais envolvidos. Palavras-chave: terapia laser de baixa intensidade; aferição; calibragem. Abstract Background: Despite the increase in the use of low-level laser therapy (LLLT), there is still a lack of consensus in the literature regarding how often the equipment must be calibrated. Objective: To evaluate the real average power of LLLT devices in the Greater São Paulo area. Methods: For the evaluation, a LaserCheck power meter designed to calibrate continuous equipment was used. The power meter was programmed with data related to the laser’s wavelength to gauge the real average power being emitted. The LLLT devices were evaluated in two ways: first with the device cooled down and then with the device warmed up for 10 minutes. For each condition, three tests were performed. The laser probe was aligned with the power meter, which provided the real average power being emitted by the LLLT device. All of the data and information related to the laser application were collected with the use of a questionnaire filled in by the supervising therapists. Results: The 60 devices evaluated showed deficit in real average power in the cooled-down and warmedup condition. The statistical analysis (ANOVA) showed a significant decrease (p<0.05) in the real average power measured in relation to the manufacturer’s average power. On average, the most common dose in the clinics was 4 J/cm², and the most desired effects were healing and anti-inflammatory effects. According to the World Association for Laser Therapy (WALT), 1 to 4 J of final energy are necessary to achieve these effects, however only one device was able to reach the recommended therapeutic window. Conclusion: The LLLT devices showed a deficit in real average power that emphasized a lack of order in the application of this tool. The present study also showed the need for periodical calibration of LLLT equipment and a better technical knowledge of the therapists involved. Key words: low-level laser therapy; gauging; calibration. Recebido: 16/02/2009 – Revisado: 29/06/2009 – Aceito: 21/10/2009 1 Setor de Fisioterapia, Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), São Paulo (SP), Brasil 2 Cirurgia e Experimentação, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP), Brasil 3 Laboratório de Investigação Médica em Dermatologia e Imunodeficiência (LIM56), Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo (SP), Brasil 4 Universidade do Grande ABC (UNIABC), Santo André (SP), Brasil Correspondência para: Thiago Yukio Fukuda, Setor de Fisioterapia, Santa Casa de São Paulo, Rua Dr. Cesário Motta JR., 112, Santa Cecília, CEP 01221-020, São Paulo (SP), Brasil, e-mail: [email protected]; [email protected] A análise parcial desta pesquisa foi apresentada e premiada como um dos dez melhores trabalhos na Sessão de Pôsteres do VI Congresso da Sociedade Brasileira de laser e PDT 2008. 303 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):303-8. Thiago Y. Fukuda, Julio F. Jesus, Marcio G. Santos, Claudio Cazarini Junior, Maury M. Tanji, Helio Plapler Introdução A terapia a laser de baixa intensidade (LBI) vem sendo investigada e utilizada clinicamente há mais de 30 anos, o que justifica o crescente interesse pelos efeitos do laser e a significativa quantidade de publicações científicas encontradas na literatura mundial1-3. Portanto, faz-se necessário que o usuário do equipamento tenha um conhecimento dos princípios físicos e bioquímicos para um melhor aproveitamento dos seus recursos. Os equipamentos de LBI podem ter saída tanto pulsada quanto contínua, e os comprimentos de ondas mais comumente utilizados na sua prática variam de 630 nm a 1300 nm, incluindo, dessa forma, espectros de luz visível e não-visível (infravermelho)1. Segundo estudos realizados in vitro, os efeitos da luz ativam mecanismos de controle metabólico celular. Esses mecanismos envolvem aceleração da cadeia de transporte de elétrons, aumento da síntese de adenosina trifosfato (ATP) e redução do pH intracelular. Essas reações formam as bases dos efeitos de LBI4-6. Estudos laboratoriais, realizados na sua maioria em animais, expõem fortes evidências de que o LBI tem capacidade de modular processos inflamatórios e aliviar quadros álgicos agudos desencadeados por lesões em tecidos moles. Essa atuação pode ocorrer por meio da diminuição da condução nervosa, liberação de opióides endógenos, aumento da angiogênese e consequentemente da microcirculação local7,8. Além disso, teria efeitos inibitórios da liberação de prostaglandinas, níveis de citocinas, da cicloxigenase (Cox2) bem como efeitos de aceleração da proliferação celular, síntese de colágeno e reparo tecidual9,10. No entanto, vários pontos ainda precisam ser esclarecidos e padronizados para uma utilização segura e eficaz. Alguns desses tópicos se relacionam ao tipo de LBI, comprimento de onda e dose empregada, que podem alterar os efeitos desejados durante a aplicação de tal recurso1. De acordo com Fukuda e Malfatti11, muitos terapeutas e pesquisadores têm-se baseado na definição da dose do laser pela densidade energética ou fluência (E), porém a grande variedade de equipamentos de LBI pode levar a diferença nos resultados terapêuticos encontrados por fornecerem parâmetros que variam de acordo com o fabricante. Dessa maneira, há uma dificuldade ainda maior em relação à reprodutibilidade clínica dessas pesquisas, pois, ao se utilizarem os mesmos valores em diferentes equipamentos, diferenças na energia total emitida ao tecido podem ser encontradas. Outros aspectos importantes na variabilidade dos resultados clínicos e na qualidade dos tratamentos propostos são as falhas eletrotécnicas dos equipamentos de LBI, assim como 304 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):303-8. a quantidade de energia que está sendo fornecida ao tecido. Ainda não há uma grande preocupação por parte dos terapeutas e fabricantes sobre a frequência com que esses equipamentos devem ser submetidos a serviços de calibragem e aferição12-14. Pensando nisso, o objetivo deste estudo foi analisar a potência média real (PmR) dos equipamentos de LBI e as doses terapêuticas aplicadas durante a utilização clínica desse recurso em clínicas, consultórios, ambulatórios, universidades e hospitais situados na região da Grande São Paulo. Materiais e métodos Levantamento dos equipamentos de LBI Este foi um estudo de aferição de equipamentos de LBI utilizados em clínicas, consultórios, ambulatórios, universidades e hospitais com o serviço de Fisioterapia na região da Grande São Paulo. Em princípio, 261 estabelecimentos foram localizados por meio de livretos de convênios, sites de busca na internet e conhecimentos pessoais dos avaliadores, sendo eles contactados por telefone ou visita pessoal. Apenas 140 possuíam equipamentos de LBI, sendo que 52 não puderam ser avaliados por falta de permissão do responsável ou porque o equipamento estava em manutenção. Nos 88 estabelecimentos onde foram realizadas as análises, 127 equipamentos foram encontrados, sendo 60 selecionados para avaliação por terem sua forma de emissão contínua. Eles foram divididos em sete marcas (seis nacionais e um importado) sendo 11 modelos diferentes. Além disso, 13 equipamentos apresentavam laser vermelho (oito equipamentos com comprimento de onda de 660 nm e cinco equipamentos com 670 nm) e 47 infravermelho (dez com comprimento de onda de 808 nm, 26 com 830 nm e 11 com 850 nm) (Figura 1). Foram incluídos na análise os equipamentos de LBI em totais condições de uso, com tempo mínimo de utilização de três meses e que estivessem sendo utilizados na abrangência da Fisioterapia. Questionário Para a coleta dos dados, foi elaborado um questionário para ser respondido antes dos procedimentos, contemplando informações do equipamento como: marca, modelo, cor do laser, potência média fornecida pelo fabricante (PmF) e comprimento de onda. Também foram elaboradas questões direcionadas ao principal operador do LBI, como: principal efeito terapêutico pretendido em suas aplicações, dose programada para alcançar tal finalidade15, informações quanto Aferição de laser de baixa intensidade ao conhecimento da necessidade de aferição e se os mesmos já haviam sido submetidos à manutenção e calibragem. As informações foram coletadas dos manuais de operação dos respectivos equipamentos; porém, para aquelas não encontradas, realizou-se também contato telefônico e/ou por internet com as empresas responsáveis. 88 estabelecimentos 11 modelos 127 equipamentos 13 LBI vermelho 67 pulsados 60 contínuos 47 LBI infrave rmelho Procedimentos Antes da coleta dos dados, foi entregue ao responsável pelo equipamento um termo de consentimento livre e esclarecido, contemplando a ausência de riscos físicos ao equipamento, danos morais ou despesas aos responsáveis. A aferição da PmR foi realizada por meio de um potenciômetro (Lasercheck - Coherent) que, previamente ao estudo, foi calibrado pelo fabricante, sendo fornecido um certificado de acurácia de +/- 5%. Ele possui uma faixa de abrangência entre 400 e 1064 nm de comprimento de onda e destina-se à avaliação de equipamentos de emissão contínua. Esse aferidor possui uma lente protetora utilizada em equipamentos com uma PmF acima de 10 mW. Abaixo desse nível, a lente protetora era mantida aberta, segundo instruções do fabricante. Padronizou-se que todos os equipamentos seriam analisados de duas maneiras: a primeira, imediatamente ligados (desaquecidos), e a segunda, após 10 minutos de utilização (aquecidos). Foram realizadas três análises para o equipamento aquecido e três para o equipamento desaquecido, calculando-se a média para cada condição. Também foi feita a limpeza da lente da caneta emissora com uma gaze descartável e um cotonete umedecidos em álcool etílico hidratado, e procurou-se realizar a análise em um local com menor claridade possível para evitar interferência luminosa. Para o início da análise, a dose foi programada de duas maneiras, devido ao fato de os equipamentos possuírem formas de emissão diferentes (densidade de energia e energia final). Com isso, salienta-se que a diferença na forma de emissão não interferiu na coleta dos dados, já que o parâmetro analisado foi a PmR do equipamento em comparação com a PmF. Sendo assim, após execução do projeto-piloto, padronizou-se como parâmetro a dose de 4 J ou 4 J/cm2, dependendo da forma de emissão de cada equipamento. Em seguida, o potenciômetro foi ajustado quanto ao comprimento de onda referente a cada equipamento, e a caneta emissora era acoplada em um ângulo de 90º, sendo realizado o disparo e simultaneamente ligado o potenciômetro, o qual fornecia a PmR emitida pelo LBI (Figura 2). Esses valores de PmR foram também enquadrados nas normas vigentes da Associação Brasileira de Normas e Técnicas (ABNT), que permite uma variação na saída dos equipamentos de, no máximo, 20%12-14. 7 marcas 1 importada 6 nacionais Figura 1. Diagrama com o modelo do estudo em relação ao levantamento dos equipamentos. Figura 2. Simulação da análise de um equipamento de LBI e a consequente aferição da PmR pelo potenciômetro. Projeto-piloto Foi realizado um estudo prévio para padronizar a dose a ser aferida em todos os equipamentos. Diferentes doses de energia foram testadas (2, 4 e 6 J) em um mesmo equipamento de LBI com PmF igual a 100 mW e comprimento de onda de 808 nm. Após análise dos dados, não foi encontrada diferença significativa na PmF aferida nas doses descritas (P=0,2). Portanto, para aferição da PmR, padronizou-se utilizar dose de energia de 4 J ou 4 J/cm2, selecionando-se tal parâmetro por apresentar tempo de exposição radiante compatível com a realização de todo o procedimento de aferição. Com essa dose selecionada, a análise não ultrapassaria 15 minutos, evitando transtornos ao estabelecimento. Ainda, dentre esses procedimentos, foi feita uma análise estatística pelo Teste T para amostras independentes (P=0,80), comparando os dois avaliadores, e também o Teste de Correlação 305 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):303-8. Thiago Y. Fukuda, Julio F. Jesus, Marcio G. Santos, Claudio Cazarini Junior, Maury M. Tanji, Helio Plapler Intraclasse (ICC=0,81). Dessa forma, considerou-se que ambos os examinadores estavam aptos a realizar tal mensuração. Análise dos dados Para melhor entendimento e aproveitamento da análise, os equipamentos foram divididos em quatro grupos de acordo com o tempo de uso: grupo I, até 2 anos e 6 meses (n=18); grupo II, até 5 anos (n=12); grupo III, até 7 anos e 6 meses (n=10) e grupo IV até 10 anos (n=20). Após a coleta dos dados, foi utilizado o programa estatístico Graph Pad Instat para processamento. Em princípio, foi realizado o Teste de Kolmogorov-Smirnov (K-S) para verificação da normalidade dos dados, com significância de 5%, sendo que se optou por um teste não-paramétrico por análise de variância (ANOVA) com o pós-teste de Friedman, para comparar a PmF, PmR (aquecido) e PmR (desaquecido). Resultados A média da PmF foi de 30,7 mW, a PmR dos equipamentos desaquecidos foi de 18,1 mW e dos aquecidos, 18,3 mW. A correlação entre a PmF e a PmR, incluindo todos os equipamentos desaquecidos, mostrou-se extremamente significativa (P<0,001). O mesmo se deu na comparação entre a PmF e a PmR com os equipamentos aquecidos (P<0,001) (Figura 3). A porcentagem de déficit da PmR em relação à PmF com os equipamentos desaquecidos foi de 64,3%, e com os equipamentos aquecidos foi de 63,7% (Tabela 1). Os resultados da análise mostraram que dentre os 60 equipamentos aferidos, somente oito enquadravam-se nos padrões de regularidade pré-definidos pela ABNT12,14, portanto, 52 equipamentos apresentavam PmR fora dessa margem de regularidade. As análises pelo tempo de utilização da PmR com a PmF mostraram os seguintes déficits médios: grupo I: 34,73%; grupo II: 65%; grupo III: 68,40% e o grupo IV: 90,70%. A E mais comumente utilizada pelos aplicadores foi 4 J/cm2 por ponto, sendo que os efeitos terapêuticos mais pretendidos foram cicatriciais e anti-inflamatórios. Salienta-se que, dos 18 equipamentos do grupo I, somente dois haviam passado por manutenção, e seis estavam dentro da margem de regularidade da ABNT. No questionário realizado com os terapeutas, encontrou-se que 16 utilizavam a dose em E, e dois usavam energia total, sendo que nenhum conseguiu atingir a janela terapêutica desejada. No grupo II, dentre os 12 equipamentos, somente seis haviam passado por manutenção, e apenas um estava dentro dos padrões da ABNT. Todos os terapeutas utilizavam a dose em E, e nenhum equipamento conseguiu atingir a janela terapêutica. Nos dez equipamentos do grupo III, sete passaram por manutenção, porém nenhum estava dentro dos padrões da ABNT. Como observado no grupo anterior, todos utilizavam a dose em E, e nenhum equipamento atingiu a janela terapêutica. Para o grupo IV, dentre os 20 equipamentos, somente dez haviam passado por manutenção, e um estava dentro da margem de regularidade; a dose usada foi em E, e somente um equipamento conseguiu alcançar a janela terapêutica desejada (Tabela 2). Vale lembrar que a distribuição em quatro grupos foi utilizada apenas para a análise dos dados contidos no questionário, não sendo mantida, portanto, para a aferição da PmR. Tabela 1. Resultados das avaliações realizadas nas três condições. Tipo PmF a PmR b PmR b Déficit Déficit V * I.V. ** (mW) (mW) Des+ (mW) Aq++ Des+(%) Aq++(%) 60 13 47 30,7 (4) 18,1 ( 3,6) 18,3 (3,6) 64,3 (4,6) 63,7 (4,6) N * Vermelho; ** infravermelho; a potência média do fabricante; b potência média real; + desaquecido; ++ aquecido. Tabela 2. Informações sobre os dados contidos no questionário, distribuindo os equipamentos em quatro grupos. Grupos Tempo de Uso * Diferença significativa em relação à PmF; ** Potência média do fabricante; *** Potência média real com equipamento desaquecido; **** Potência média real com equipamento aquecido. Figura 3. Potência média (média EPM) dos equipamentos para as três condições avaliadas. 306 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):303-8. n Grupo I Até 2 anos e 6 meses 18 Grupo II Até 5 anos 12 Grupo III Até 7anos e 6 meses 10 Grupo IV Até 10 anos 20 ABNT 6 dentro dos padrões 1 dentro dos padrões 0 dentro dos padrões 1 dentro dos padrões Janela Terapêutica (WALT) 18 não atingem 12 não atingem 10 não atingem 1 atinge / 19 não atingem Aferição de laser de baixa intensidade Discussão Este estudo teve como objetivo mostrar a atual condição dos equipamentos de LBI utilizados em clínicas e consultórios de Fisioterapia na região da Grande São Paulo, sendo que se encontrou uma desordem na utilização e manutenção desse recurso terapêutico. Evidências mostram que os equipamentos encontram-se fora dos padrões de normalidade dos órgãos de vigilância dos equipamentos eletrônicos e que há falta de conhecimento técnico dos profissionais na escolha da dose ideal, tipo de laser e métodos para alcançar o real efeito terapêutico desejado. Após períodos prolongados de uso, os equipamentos de LBI tendem a sofrer degradação dos meios produtores de radiação laser, diminuindo a potência de radiação emitida pelo equipamento16. Por isso, a verificação anual de tais equipamentos deveria ser realizada de acordo com as especificações encontradas nos manuais fornecidos pelos fabricantes, visto que, apenas desse modo, pode-se alcançar uma aplicação realmente funcional desse método terapêutico. Tendo em vista que equipamentos eletromédicos podem vir a apresentar falhas de utilização com o passar dos anos, há uma grande dificuldade em saber quando e como as falhas irão ocorrer, ou até mesmo como prevenir esse fato12-14. A análise feita neste estudo comprova o real quadro dos equipamentos de LBI, em que se salienta que a minoria dos aparelhos analisados haviam passado por calibração ou aferição, comprometendo ainda mais a qualidade e eficácia do tratamento proposto. Em relação às normas NBR IEC 601-2-22, IEC 60825-1 e Relatório Técnico 60825-8 IEC da ABNT, que recomendam que o LBI não apresente incerteza maior que 20% em relação ao valor nominal da potência do fabricante12-14, observou-se, neste estudo, que dos 60 aparelhos avaliados, apenas oito encontravam-se dentro desses padrões. Na avaliação da PmF em relação a PmR notou-se uma diferença de 64%, evidenciando a desordem na utilização desse recurso. Dessa forma, explica-se o porquê de somente um aparelho atingir a janela terapêutica preconizada pela World Association for Laser Therapy (WALT)15. Em relação à forma de aplicação, a grande maioria dos terapeutas utilizava a dose baseada na E. Dos 60 equipamentos, apenas dois proporcionavam o cálculo direto da energia final como parâmetro; porém, devido ao seu déficit na PmR, não conseguiram alcançar a janela terapêutica desejada. Apenas um equipamento atingiu esse limiar de tratamento, tendo em vista que somente nele era aplicada uma alta E, além de se encontrar dentro dos padrões da ABNT, levando ao real efeito terapêutico desejado. Em um estudo em que foram feitas simulações comparativas da potência média em aparelhos de LBI nacionais, os autores concluíram que a E não parece ser o parâmetro que melhor descreve a dose a ser utilizada, pois ele pode variar dependendo do equipamento utilizado, já que seus parâmetros serão diferentes quando comparados a outras marcas e modelos de LBI11. Esse fato volta a justificar os resultados encontrados na atual análise e, além disso, observou-se que, mesmo em equipamentos que possuíam PmR alta e dentro das normas da ABNT, não seria possível alcançar a janela terapêutica preconizada devido ao desconhecimento do profissional em relação à dose desejada. No presente estudo, os profissionais basearam-se apenas em E, sendo que o principal valor foi de 4 J/cm2, objetivando alcançar efeitos anti-inflamatórios e cicatrizantes. Devido a tal fato, nota-se que a E utilizada foi muita baixa, uma vez que, segundo a WALT, é necessário aplicação de 1 a 4 J de energia final para alcançar esses efeitos, e assim o profissional precisaria utilizar uma E muito maior15. Isso pode ser comprovado na avaliação de dois ensaios clínicos aleatórios e controlados, em que, no primeiro, foi aplicado LBI em pacientes com osteoartrite nas mãos, com dose padronizada em E igual a 3 J/cm2. Os resultados obtidos no estudo não mostraram diferenças significativas entre os grupos, indicando que a E pode ter sido muito baixa, não atingindo a janela terapêutica15,17. O segundo estudo foi realizado em pacientes com lombalgia, divididos em três grupos: no primeiro, foi realizada aplicação de LBI associada a exercícios; no segundo, somente aplicação de LBI e, no terceiro, somente exercícios. De acordo com os parâmetros fornecidos nesse estudo quanto à dosimetria, nota-se que se atingiram os parâmetros preconizados pela WALT e, consequentemente, o efeito terapêutico desejado pelos pesquisadores. Assim, pode-se observar que nos dois grupos que usaram LBI, houve diferença significativa no nível da dor quando comparados ao grupo que realizou somente exercícios15,18. Este quadro atual de falta de padronização da aferição de equipamentos utilizados na Fisioterapia estende também ao ultrassom terapêutico (UST). Os resultados obtidos mostraram um período demasiadamente longo entre as aferições dos equipamentos, interferindo, assim, no seu efeito terapêutico. Alguns estudos alertam para a necessidade de aferições periódicas dos equipamentos de UST19,20. Com isso, fica claro a importância da realização de verificações periódicas nos equipamentos, dando ao fisioterapeuta um recurso com maior confiabilidade e reprodutibilidade. Afirma-se também que as pesquisas científicas devem seguir o mesmo caminho, ou seja, passar por um processo de aferição previamente ao estudo19-21. 307 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):303-8. Thiago Y. Fukuda, Julio F. Jesus, Marcio G. Santos, Claudio Cazarini Junior, Maury M. Tanji, Helio Plapler As análises desses trabalhos e dos resultados mostrados no presente estudo levam a acreditar que, para um melhor e mais eficiente aproveitamento dos efeitos benéficos do LBI, é extremamente importante que a Pm do equipamento esteja dentro dos padrões da ABNT e que o fisioterapeuta esteja apto a dosar de forma correta a energia aplicada12-15. Portanto, percebe-se que há a necessidade de aferição anual ou até mesmo semestral dos equipamentos de LBI, investimentos na melhoria da qualidade pelos fabricantes bem como maior conhecimento técnico por parte dos profissionais que os utilizam. Uma limitação deste estudo é que foram avaliados apenas equipamentos de laser na forma contínua, visto que o potenciômetro empregado para aferição é específico para emissão contínua. Como perspectivas para futuros estudos, propõe-se realizar nova aferição dos equipamentos para analisar uma provável mudança neste cenário, assim como incluir equipamentos que tenha saída pulsada. Conclusão Os equipamentos de LBI utilizados em clínicas, consultórios e hospitais localizados na região da Grande São Paulo apresentaram um déficit acentuado na potência média, o que mostra uma grande desordem na utilização clínica desse recurso. Além disso, grande parte dos equipamentos estavam fora dos padrões da ABNT, e as aplicações provavelmente não estejam atingindo a janela terapêutica preconizada, mostrando a necessidade de aferição periódica. Referências bibliográficas 1. Kitchen SS, Partridge CJ. A review of low level laser therapy. Physiotherapy. 1991;77(3):161-8. 2. Moshkovska T, Mayberry J. It is time to test low level laser therapy in Great Britain. Postgrad Med J. 2005;81(957):436-41. 3. Gam AN, Thorsen H, Lonnberg F. The effect of low level laser therapy on musculoskeletal pain: a meta-analysis. Pain. 1993;52(1):63-6. 4. Karu TI. Photobiology of low power laser effects. Health Phys. 1989;56(5):691-704. 5. Karu TI, Pyatibrat LV, Afanasyeva NI. 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Rev Fisioter Univ São Paulo. 1997;4(2):76-82. 308 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):303-8. ISSN 1413-3555 ARTIGO ORIGINAL Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 4, p. 309-15, jul./ago. 2010 © Revista Brasileira de Fisioterapia Avaliação do desempenho motor global e em habilidades motoras axiais e apendiculares de lactentes frequentadores de creche Assessment of global motor performance and gross and fine motor skills of infants attending day care centers Carolina T. Souza1, Denise C. C. Santos1, Rute E. Tolocka2, Letícia Baltieri3, Nathália C. Gibim3, Fernanda A. P. Habechian3 Resumo Objetivo: Analisar o desempenho motor global em habilidades motoras axiais e apendiculares de lactentes que frequentavam, em tempo integral, duas Escolas Municipais de Educação Infantil. Métodos: Estudo longitudinal do qual participaram 30 lactentes avaliados aos 12 e 17 meses de vida com a escala motora das Bayley Scales of Infant and Toddler Development-III, que possibilita a análise do desempenho motor global, apendicular e axial e a discrepância entre eles. Utilizaram-se o teste de Wilcoxon e o Coeficiente de Correlação de Spearman. Resultados: A maioria dos participantes apresentou desempenho motor global dentro dos limites de normalidade, porém abaixo da média de referência aos 12 e 17 meses, com 30% classificados como suspeitos de atraso em pelo menos uma das avaliações. O desempenho motor axial foi inferior ao apendicular aos 12 e aos 17 meses, com grande discrepância entre eles especialmente na 2ª avaliação. Observou-se marcada variabilidade individual nas habilidades motoras apendiculares, com fraca correlação linear no desempenho entre a 1ª e a 2ª avaliações nesse domínio. Nas habilidades axiais e no desempenho motor global, encontrou-se menor variabilidade individual, com correlações moderadas e positivas entre a 1ª e a 2ª avaliações. Identificaram-se quatro lactentes com suspeita de atraso no desenvolvimento motor em ambas as avaliações. Conclusões: O estudo aponta necessidade de maior atenção ao desenvolvimento motor durante os primeiros 17 meses de crianças que frequentam creches, com especial vigilância à motricidade axial (considerando que ela é parte integrante do desenvolvimento global da criança) e às crianças com desempenho suspeito de atraso em duas avaliações consecutivas. Palavras-chave: creches; lactente; desenvolvimento infantil. Abstract Objective: To analyze the global motor performance and the gross and fine motor skills of infants attending two public child care centers full-time. Methods: This was a longitudinal study that included 30 infants assessed at 12 and 17 months of age with the Motor Scale of the Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Third Edition (Bayley-III). This scale allows the analysis of global motor performance, fine and gross motor performance, and the discrepancy between them. The Wilcoxon test and Spearman’s correlation coefficient were used. Results: Most of the participants showed global motor performance within the normal range, but below the reference mean at 12 and 17 months, with 30% classified as having “suspected delays” in at least one of the assessments. Gross motor development was poorer than fine motor development at 12 and at 17 months of age, with great discrepancy between these two subtests in the second assessment. A clear individual variability was observed in fine motor skills, with weak linear correlation between the first and the second assessment of this subtest. A lower individual variability was found in the gross motor skills and global motor performance with positive moderate correlation between assessments. Considering both performance measurements obtained at 12 and 17 months of age, four infants were identified as having a “possible delay in motor development”. Conclusions: The study showed the need for closer attention to the motor development of children who attend day care centers during the first 17 months of life, with special attention to gross motor skills (which are considered an integral part of the child’s overall development) and to children with suspected delays in two consecutive assessments. Key words: day care centers; infant; child development. Recebido: 27/02/2009 – Revisado: 24/08/2009 – Aceito: 21/10/2009 1 Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, Faculdade de Ciências da Saúde (FACIS), Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP), Piracicaba (SP), Brasil 2 Programa de Pós-Graduação em Educação Física, FACIS, UNIMEP 3 Curso de Fisioterapia, FACIS, UNIMEP Correspondência para: Denise Castilho Cabrera Santos, Universidade Metodista de Piracicaba, Rodovia do Açúcar, Km 156 – Taquaral, CEP 13400-911, Piracicaba (SP), Brasil, e-mail: [email protected] 309 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):309-15. Carolina T. Souza, Denise C. C. Santos, Rute E. Tolocka, Letícia Baltieri, Nathália C. Gibim, Fernanda A. P. Habechian Introdução Mundialmente, as referências sobre creches são unânimes em afirmar que elas foram criadas para cuidar das crianças pequenas, cujas mães passaram a realizar trabalhos extradomiciliares. Essa mudança na forma de cuidar e educar as crianças teve início com a Revolução Industrial na Europa (século 18) e se espalhou pelo mundo ocidental. Até hoje, o trinômio mulher-trabalho-criança determina grande parte da demanda por vagas em creches ou instituições de educação infantil1. Em diversas regiões do mundo, pesquisadores e governo passaram a se preocupar com as repercussões no desenvolvimento da criança decorrentes de cuidados não maternais, associados à inclusão de crianças pequenas em instituições de cuidado coletivo ou creches. Nos Estados Unidos da América, a preocupação se intensificou nos anos 80, quando surgiram os primeiros trabalhos que apontaram resultados desfavoráveis ao comportamento infantil e à relação mãe-filho relacionados a crianças que frequentavam creches2. Esses achados, associados à realidade de crescente inserção de crianças norte-americanas em creches, foram o motor propulsor do maior estudo já conduzido sobre o impacto que esse tipo de situação pode ter no desenvolvimento infantil, o Study of Early Child Care (SECC) instituído pelo National Institute of Child Health and Human Development. Desde 1991, mais de 1.200 crianças têm sido acompanhadas longitudinalmente desde o nascimento até o início da adolescência. Os resultados do SECC apontam que a exposição a creches de boa qualidade é preditiva de avanço funcional nas áreas cognitiva e de linguagem. Por outro lado, nos primeiros quatro anos, a maior exposição (em horas) ao ambiente de creche, ainda que de boa qualidade, está relacionada a elevados níveis de problemas comportamentais2. Resultados semelhantes foram observados em outro grande estudo realizado na Inglaterra, conhecido como EPPE Study (Early Effective Provision of Preschool Education), o qual acompanhou 3000 crianças3. A literatura internacional demonstra grande preocupação com o impacto da inserção de crianças cada vez mais jovens e por longos períodos nas creches, especialmente no que se refere ao desenvolvimento cognitivo, linguístico socioemocional e comportamental2-4. No entanto, principalmente estudos estrangeiros não incluem o desenvolvimento motor como aspecto a ser investigado. No Brasil, contudo, a preocupação com as repercussões desse modelo de cuidado e educação sobre o desenvolvimento motor tem sido crescente, possivelmente impulsionada pela quantidade de estudos que apontam problemas quanto ao preparo dos profissionais, infraestrutura, adoção de rotinas rígidas com predomínio de atividades voltadas para a alimentação e higiene, além de maior exposição a processos infecciosos5-8. 310 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):309-15. Santos et al.9 destacam que, no Brasil, diversos estudos relatam suspeita de atrasos no desenvolvimento, incluindo a área de motricidade; no entanto, os resultados não são conclusivos, pois a prevalência de atraso ou suspeita de atraso é bastante heterogênea entre os estudos, variando de 10% a 43%10-15. Outros aspectos marcantes na literatura são os frequentes achados de discrepância ou diferença no desempenho entre os domínios motores axial e apendicular11,13,15,16 além dos relatos de que o ambiente de educação infantil/creche nem sempre age como promotor do desenvolvimento motor nos primeiros anos17,18. Os estudos brasileiros revistos, embora apontem atrasos ou suspeita de atrasos no desenvolvimento motor, não analisaram a trajetória desse desenvolvimento em crianças de creches, e a maioria realizou apenas uma medida do desenvolvimento (desenho transversal). Considera-se que apenas dados longitudinais permitem conhecer o padrão de emergência de funções desenvolvimentais19 e identificar a natureza variável e não linear do desenvolvimento20. Dessa forma, propõe-se, neste estudo, analisar o desempenho motor global e em habilidades motoras axiais e apendiculares de lactentes que frequentavam em tempo integral duas Escolas Municipais de Educação Infantil (EMEI) na cidade de Piracicaba (SP), Brasil, avaliados longitudinalmente aos 12 e aos 17 meses de vida. São objetivos específicos do estudo: analisar o desempenho motor global e comparar as habilidades axiais e apendiculares aos 12 e aos 17 meses em busca de discrepância entre elas; analisar as trajetórias do desempenho motor axial, apendicular e global dos 12 aos 17 meses de vida; além de identificar os lactentes com suspeita de atraso no desenvolvimento motor considerando as duas medidas do desempenho motor global. Materiais e métodos Estudo descritivo e longitudinal no qual 30 lactentes (50% do sexo feminino), frequentadores de duas EMEIs de Piracicaba (SP), Brasil, foram avaliados quanto ao seu desempenho motor global e habilidades motoras axiais e apendiculares aos 120,61 meses de vida (1ª avaliação) e aos 170,33 meses de vida (2ª avaliação). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Protocolo nº 61/06) da Universidade Metodista de Piracicaba, Piracicaba (SP), Brasil. As EMEIs participantes foram indicadas pela Secretaria de Educação do Município, considerando o interesse da direção local e supervisão regional em participar do projeto e não possuírem nenhuma atividade de Fisioterapia, Educação Física ou qualquer outra atividade intervencionista. Para a seleção do grupo de estudo, foram considerados os seguintes critérios de inclusão: serem frequentadores em tempo integral de EMEI; Avaliação do desempenho motor idade cronológica ou corrigida para prematuridade entre 11 e 13 meses (1ª avaliação) e 17-18 meses (2ª avaliação) e terem o termo de consentimento assinado pela família. Foram excluídas do estudo crianças com alterações neurológicas, síndromes genéticas ou malformações. Para a avaliação do desempenho motor, utilizou-se a escala motora das Bayley Scales of Infant and Toddler Development-III (BSITD-III)21, a qual possibilita a análise do desempenho motor global, apendicular e axial, além de possível discrepância entre os últimos. O desempenho nos domínios axial e apendicular foi expresso por meio de escore padronizado que varia de 1 a 19 pontos, com média de referência de 103. O desempenho motor global é a resultante do desempenho axial e apendicular e é expresso por meio de escore padronizado que varia de 40 a 160 pontos, com média de referência de 10015. Considerando as variações possíveis acima ou abaixo da média de referência, a escala preconiza que o desempenho motor global seja classificado como muito superior (escore 130 ou acima), superior (escore entre 120-129), médio-alto (escore entre 110-119), médio (escore entre 90-109), médio-baixo (escore entre 80-89), limítrofe (escore entre 70-79) e extremamente baixo (escore 69 ou abaixo). Neste estudo, o ponto de corte estabelecido para a classificação de suspeita de atraso no desempenho motor global foi a pontuação abaixo de 90, ou seja, foram consideradas suspeitas de atraso as crianças com desempenho classificado como médio-baixo, limítrofe ou extremamente baixo. Cada criança foi avaliada considerando a idade cronológica ou corrigida para prematuridade por dois avaliadores, um responsável pela administração do teste e outro pelo registro dos resultados. Os avaliadores participaram de sessões de treinamento da BSITD-III e estudo de concordância incluindo 15 lactentes avaliados independentemente por cada examinador. O coeficiente de correlação interexaminador e correspondente intervalo de confiança (95%) para os desempenhos apendicular, axial e global foram, respectivamente, 0,98 (0,95-0,99); 0,99 (0,98-0,99) e 0,99 (0,98-0,99). Para as avaliações, utilizaram-se colchonete, mesa com cadeira, material original da BSITD-III. A criança deveria estar alerta e livre de roupas que restringissem seus movimentos, o horário do teste seguiu a rotina das creches, respeitando momentos de refeição, banho e sono. Os dados foram armazenados e processados pelo programa Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer (versão 11.0). Para o teste de normalidade, utilizou-se o teste de Shapiro-Wilk para os domínios motor axial (p=0,019), apendicular (p=0,002) e global (p=0,792). Considerando que apenas a variável desempenho motor global apresentou distribuição normal, optou-se pela análise não paramétrica dos dados. A caracterização do grupo foi feita por meio de estatística descritiva. As variáveis contínuas foram expressas por medidas de tendência central e dispersão e as variáveis categóricas por frequências. Para a análise de dados pareados, utilizou-se o teste de Wilcoxon e, para a análise de correlação, aplicou-se o Teste de Correlação R de Spearman e analisou-se o diagrama de dispersão. O nível de significância adotado no estudo foi de 5%. Resultados Participaram do estudo 30 lactentes, dos quais quatro (13,8%) nasceram pré-termo (abaixo de 37 semanas) e dois (7%) com baixo peso (abaixo de 2500 gramas). Quanto ao índice de Apgar, a menor pontuação obtida foi oito no 1º minuto de vida. Nenhum lactente apresentou complicações clínicas ao nascer. Os participantes frequentavam em tempo integral duas EMEIs, nas quais a proporção criança/educadora era de 7:1 na faixa etária estudada, com turmas de 14 crianças. Considerando a classificação recomendada pela escala, a maioria dos participantes apresentou desempenho motor global dentro dos limites de normalidade (acima de 80), porém abaixo da média de referência (100) aos 12 (mediana=97, mínimo=70, máximo=121) e 17 meses (mediana=98, mínimo=79, máximo=124), com nove (30%) participantes classificados como suspeitos de atraso, segundo o ponto de corte adotado no estudo (desempenho médio-baixo ou limítrofe), em pelo menos uma das avaliações (Figura 1A). Mais especificamente, quatro lactentes se classificaram como suspeitos de atraso apenas na 1ª avaliação, quatro na 1ª e 2ª avaliações e um apenas na 2ª. Em ambas as avaliações, nenhum lactente apresentou desempenho extremamente baixo (escore ≤69). A comparação do desempenho entre os domínios motores axial e apendicular (teste de Wilcoxon) mostrou diferença significativa, com pior desempenho axial tanto na 1ª avaliação, aos 12 meses (p=0,008), quanto na 2ª avaliação, aos 17 meses (p<0,001), com grande discrepância entre eles especialmente na 2ª avaliação em que 63,3% dos lactentes estudados apresentaram diferença significativa entre os domínios axial e apendicular (Figura 1B). A trajetória do desenvolvimento motor global, apendicular e axial entre a 1a e a 2a avaliações foi analisada por meio do Coeficiente de Correlação de Spearman e do diagrama de dispersão (Figura 2). O diagrama de dispersão (Figura 2A) mostrou marcada variabilidade nos desempenhos individuais entre a 1ª e a 2ª avaliações nas habilidades motoras apendiculares, encontrando-se fraca correlação nesse domínio (r=0,291; p=0,119). Menor variabilidade foi observada nas habilidades axiais e no desempenho motor global, indicada pelas correlações lineares moderadas e positivas entre a 1ª e a 2ª avaliações no domínio motor axial (r=0,616; p<0,001) e no desempenho global (r=0,543; p=0,02) (Figuras 2B e 2C). Na 1a avaliação, 22 lactentes foram classificados com desempenho adequado e oito com desempenho suspeito de atraso. 311 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):309-15. Carolina T. Souza, Denise C. C. Santos, Rute E. Tolocka, Letícia Baltieri, Nathália C. Gibim, Fernanda A. P. Habechian A A 13 2a avaliação - motor apendicular Desempenho motor global 120 110 100 90 80 14 12 11 10 9 8 70 1a avaliação B 18 7 2a avaliação 7 Desempenho apendicular * 54 Desempenho axial 16 8 9 10 11 12 13 14 12 14 a 1 avaliação - motor apendicular B 18 12 16 2a avaliação - motor axial 14 10 8 6 4 14 12 10 8 2 6 1a avaliação 2a avaliação 4 A) Desempenho motor global. B) Desempenho motor apendicular e axial. Linha contínua (média de referência). Linhas tracejadas destacam o ponto de corte para a classificação de suspeita de atraso. Dos 22 lactentes com desempenho adequado na 1a avaliação, apenas um apresentou desempenho suspeito de atraso na 2a avaliação. Por outro lado, dos oito lactentes suspeitos de atraso na 1a avaliação, quatro permaneceram suspeitos na 2ª avaliação, enquanto os demais apresentaram desempenho motor adequado. Em outras palavras, dos 30 lactentes acompanhados neste estudo, foram identificados quatro (13%) com desempenho global suspeito de atraso (pontuações abaixo de 90) em ambas as avaliações. Dentre esses, apenas um nasceu pré-termo (32 semanas de gestação) e com baixo peso (1670 gramas). Os demais nasceram a termo e com peso acima de 2500 gramas. 4 6 8 10 1a avaliação - motor axial C 130 2a avaliação- motor global Figura 1. Desempenho motor na 1a e 2a avaliações. 2 120 110 100 90 80 70 70 80 90 100 110 120 1a avaliação- motor global Discussão Neste estudo, embora a maioria dos participantes tenha apresentado desempenho motor global dentro dos limites 312 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):309-15. A) Desempenho motor apendicular (r=0,291; p=0,119). B) Desempenho motor axial (r=0,616; p<0,001). C) Desempenho motor global (r=0,543; p=0,02). Figura 2. Diagrama de dispersão. Avaliação do desempenho motor de normalidade, 30% foram classificados como suspeitos de atraso motor global em pelo menos uma das avaliações realizadas. Evidenciou-se ainda desempenho axial inferior ao apendicular aos 12 e aos 17 meses de idade e grande discrepância entre eles, especialmente na 2ª avaliação. Corroborando os achados do presente estudo, a literatura revista aponta com frequência situações de suspeita de atraso ou atraso no desenvolvimento entre crianças frequentadoras de creches. De maneira geral, esses estudos assinalam a multiplicidade de fatores possíveis de afetar o desenvolvimento motor, incluindo riscos biológicos (i.e. baixo peso ao nascer, prematuridade), condição socioeconômica desfavorável, baixa escolaridade dos pais, situações de estresse múltiplo, além de baixo nível de estimulação, muitas vezes decorrentes do ambiente de creche10,12,14,22. Apoiando os achados do presente estudo, a literatura revista aponta, com frequência, situações de discrepância ou diferença no desempenho entre os domínios motores axial e apendicular, sendo que por vezes, há melhor desempenho apendicular e, por vezes, melhor desempenho axial11,13,15,16. Além de desprivilégio das habilidades axiais em relação às apendiculares, o presente estudo também evidenciou maior variabilidade individual na trajetória da motricidade apendicular, comparada à axial e ao desempenho motor global, ou seja, o domínio motor com pior desempenho (axial) também apresentou menor variabilidade individual entre os 12 e os 17 meses de vida. Esses achados vãos ao encontro de estudos que revelam que o curso do desenvolvimento é marcado por intensa variabilidade em que períodos de quiescência no desenvolvimento são sucedidos por períodos de alta taxa de aquisições, refletindo em variabilidade nos escores intraindividuais, interindividuais e entre diferentes domínios do desenvolvimento. Pesquisadores contemporâneos têm reforçado a premissa de que a variabilidade, e não a linearidade, é característica do desenvolvimento típico19,20,23,24. Esses pressupostos tornam ainda maior o desafio de identificar corretamente situações de atraso ou alterações no desenvolvimento. Darrah et al.19, ao analisarem a estabilidade intraindividual nos escores de desempenho motor grosso de lactentes típicos ao longo dos primeiros 18 meses de vida, mostraram que a pontuação individual dos lactentes variou consideravelmente, não sendo possível identificar padrão sistemático de mudanças entre eles. Esse achado corrobora o resultado obtido no presente estudo, especialmente referente às habilidades apendiculares, para as quais houve grande variabilidade individual. Em 2003, Darrah et al.23 investigaram a estabilidade nos escores nas áreas de motricidade fina, grossa e comunicação, em um estudo longitudinal do 9º ao 21º meses de vida. Encontrou-se alta variabilidade nos escores intra-indivíduos, entre os indivíduos e entre os diferentes domínios estudados. Os autores enfatizam que o desenvolvimento típico é marcado pela não linearidade, ao invés de ocorrer em uma taxa constante, com escassa correlação entre o desenvolvimento motor axial e apendicular, sugerindo que essas duas áreas motoras se desenvolvem de forma independente, contradizendo os pressupostos de estabilidade ipsativa ou intraindividual. Considerando o desafio que é o diagnóstico precoce de alterações, Rosenbaum24 sugere que a identificação de diferenças e variações no desenvolvimento deve ser interpretada cautelosamente, tendo em vista que variações normais ocorrem na infância precoce e que há sempre a possibilidade de acompanhar o desenvolvimento de uma criança ao invés de basear uma decisão em uma única observação/avaliação. O conceito de vigilância no desenvolvimento também foi enfatizado em estudo que acompanhou a trajetória do desenvolvimento axial e apendicular de um grupo de lactentes desde o 9º mês até o 5º ano de vida20. Os resultados do estudo de Darrah, Senthilselvan e Magill-Evans20 apoiam a hipótese de que a trajetória de aquisição das habilidades motoras axial e apendicular é caracterizada por variabilidade intraindividual e flutuação na taxa de emergência delas. A diferença entre os domínios motores dos lactentes desta pesquisa pode ser justificada ainda pelo baixo nível de estimulação ambiental ou escassez de oportunidades para que o potencial de desenvolvimento seja atingido. O Referencial Curricular Nacional para a Educação Infantil17 aponta que há evidências de que, em muitas instituições, os bebês passam a maior parte do dia dentro dos berços, o que limita as oportunidades de exploração do ambiente e de interação com as outras crianças, com possível repercussão nas habilidades motoras. A pesquisa realizada por Barros, Halpern e Menegon25 objetivou verificar o funcionamento das creches nos aspectos relacionados aos cuidados das crianças (controle de saúde, higiene, alimentação), à organização (responsáveis, qualificação, pessoal mínimo e número de crianças por monitora) e à estrutura física (dependências e áreas mínimas, padrões de construção). Os resultados apontam que as creches públicas atendem um número maior de crianças por unidade do que as privadas, e cada funcionário é responsável por cerca de seis crianças na faixa etária de zero a dois anos. Nas creches participantes do presente estudo, a proporção criança/educadora foi de 7:1, com turmas com até 14 crianças, podendo chegar a 15. Embora, no Brasil, a proporção praticada nas creches municipais seja aceitável26, o National Center for Education and Child Health27, em consonância com a Associação Americana de Saúde Pública e Academia Americana de Pediatria, recomenda que, durante o primeiro ano de vida, a proporção criança/funcionário seja de, no máximo, 3:1, com turmas de até seis crianças e, na faixa 313 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):309-15. Carolina T. Souza, Denise C. C. Santos, Rute E. Tolocka, Letícia Baltieri, Nathália C. Gibim, Fernanda A. P. Habechian etária de 13-30 meses, que essa proporção seja de 4:1, com turmas de, no máximo, oito crianças. Condições não favoráveis ao desenvolvimento motor em crianças frequentadoras de creches também foram relatadas em outros estudos11,14,22. De Barros et al.11, ao considerarem fatores de risco ambientais para o desenvolvimento motor em crianças saudáveis frequentadoras de creche pública ou privada, apontaram a utilização de brinquedos inadequados para a faixa etária, a inadequação do local onde a criança era mantida em idade precoce, a falta de orientação pedagógica e de socialização extrafamiliar precoce, além da baixa condição socioeconômica familiar. Os resultados indicam que o desenvolvimento de crianças biologicamente saudáveis pode sofrer influência negativa de fatores de risco ambientais. No estudo de Eickmann et al.22, a queda dos índices de desenvolvimento (após suplementação semanal de ferro) em crianças de quatro a 24 meses foi atribuída ao baixo nível de estimulação recebido, decorrente de precárias condições socioeconômicas e ambientais, além da permanência, a maior parte do tempo, na creche, com um número escasso de cuidadores. Maciel14 aponta que, nas creches, a sobrecarga de trabalho, associada à deficiência de conhecimentos sobre técnicas de estimulação do desenvolvimento infantil, pode afetar a qualidade da estimulação psicossocial oferecida às crianças e, por conseguinte, seu desenvolvimento mental e motor. Outro resultado a ser discutido neste estudo foi a identificação de quatro lactentes com suspeita de atraso no desenvolvimento motor ao se considerarem ambas as avaliações, aos 12 e 17 meses. Embora este resultado deva ser apreciado com cautela, tendo em vista que foram realizadas apenas duas avaliações durante o estudo, é importante destacar que foi decorrente da avaliação por meio de instrumento de diagnóstico do desenvolvimento. Os testes de diagnóstico, embora sejam mais caros e demandem mais tempo de aplicação, são considerados padrão-ouro para medir resultados no desenvolvimento, proporcionando medidas objetivas, válidas e confiáveis da condição do desenvolvimento da criança28. Este resultado é relevante em termos de prevenção, na medida em que identificou quatro (13%) crianças com suspeita de atraso em duas medidas repetidas, além de alertar para a importância da vigilância/acompanhamento do desenvolvimento como estratégia de identificação de situações de risco, o que tem sido uma recomendação marcante na literatura20,23,24. Destaca-se aqui a possibilidade de que, ao menos para uma das quatro crianças identificadas como suspeitas de atraso nas duas avaliações, os resultados no desempenho motor tenham sido influenciados pela ocorrência de prematuridade e baixo peso ao nascer. Embora a influência de fatores de risco 314 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):309-15. neonatais no desenvolvimento motor seja bastante reconhecida, neste estudo, não foram relatadas complicações clínicas neonatais, e as crianças pré-termo foram avaliadas considerando-se a idade corrigida. Há evidências de que, na ausência de complicações clínicas e com a correção da idade em prétermos, o desenvolvimento motor possa ser semelhante ao de crianças nascidas a termo29. Rosenbaum24 destaca ao menos dois motivos que justificariam o acompanhamento do desenvolvimento: a maioria das desordens do desenvolvimento se manifesta no decorrer do tempo e o fato de que o diagnóstico das alterações no desenvolvimento é baseado na observação de fenômenos ou no julgamento que se faz a partir da história e avaliação. Darrah et al.23 destacam que, em conjunto, os resultados de avaliações repetidas podem auxiliar na compreensão a respeito de pontuações baixas obtidas por uma determinada criança no sentido de saber se isso representa uma situação verdadeira de atraso ou apenas um período de quiescência ou estabilidade no desenvolvimento. Embora os resultados referentes ao desempenho motor do grupo estudado não sejam tão alarmantes, chama atenção o fato de que o domínio motor com pior desempenho (axial) também apresentou menor variabilidade dos 12 aos 17 meses de vida. Para um diagnóstico fidedigno do desenvolvimento motor, sugere-se a presença de três condições20: resultados desfavoráveis no(s) teste(s) de avaliação, manifestação de preocupação por parte da família quanto ao desenvolvimento da criança (no caso deste estudo, também preocupações por parte da creche devem ser consideradas), além da observação e impressão clínica do avaliador. Das quatro crianças com suspeita de atraso nas duas avaliações, duas delas agregam essas três condições que, juntas, contribuem para a identificação de alterações no desenvolvimento. De maneira geral, o estudo aponta a necessidade de maior atenção ao desenvolvimento motor durante os primeiros 17 meses de idade de crianças que frequentam creches públicas em tempo integral, com especial vigilância à motricidade axial (considerando ser essa parte integrante do desenvolvimento global da criança) e às crianças com desempenho suspeito de atraso em avaliações consecutivas. Como implicação clínica deste estudo, aponta-se a pertinência do acompanhamento do desenvolvimento motor em instituições de educação infantil por profissionais especializados, o que possibilita a análise da trajetória do desenvolvimento nos primeiros meses e anos de vida, a identificação de crianças com maior risco de atraso e, consequentemente, o estabelecimento de estratégias de intervenção e promoção do desenvolvimento. Essa implicação está em consonância com as orientações para o estabelecimento de estratégias de vigilância do desenvolvimento preconizadas Avaliação do desempenho motor na literatura nas áreas de Fisioterapia Pediátrica e Ciências da Reabilitação20,23,24,28. Como limitações deste estudo tem-se o acompanhamento até os17 meses de idade, a realização de apenas duas medidas do desempenho e a não investigação da qualidade da atenção dispensada às crianças nas creches e no ambiente familiar. Agradecimentos Fundo de Apoio à Pesquisa da UNIMEP/Prot. 369/05; Fundo de Apoio à Extensão da UNIMEP/Prot. 21/06; Bolsas de Iniciação Científica PIBIC/CNPq e FAPIC/UNIMEP; Núcleo de Estudos e Pesquisas em Pedagogia do Movimento – NUPEM/UNIMEP. Referências bibliográficas 1. Didonet V. Educação infantil: a creche um bom começo. INEP/MEC Instituto Nacional Estudos e Pesquisas Educacionais. 2001;18(73):1-161. 2. Belsky J. 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Silva4 Resumo Objetivos: Determinar a relação potência-duração em exercícios de membros superiores (MMSS) e verificar a relação dos parâmetros derivados dessa função com indicadores fisiológicos de aptidão aeróbia. Métodos: Dez homens saudáveis (26,22,3 anos, 75,011,8 kg, 178,211,5 cm e 15,05,7% de gordura) realizaram um teste de rampa em cicloergômetro de braço com incrementos de 20 W/min. Posteriormente, cinco testes de carga constante até a exaustão a 70, 80, 90, 95 e 100% da diferença entre LV1 e o VO2pico foram realizados. A potência crítica (PC) foi obtida por meio da linearização da função potência-duração. Resultados: A relação potência-duração foi descrita pela função ajustada (r=0,980,02). O VO2 na PC (2,660,62 l/min) foi maior do que no LV1 (1,620,38 l/min) e LV2 (2,360,59 l/min, respectivamente), mas menor do que o VO2pico (3,060,62 l/min). A carga da PC (103,026,0 W) foi diferente da encontrada em LV1 (69,521 W) e VO2pico (151,026,3 W), mas não da em LV2 (103,530,8 W). A associação entre a PC e esses indicadores de aptidão aeróbia foram todas significantes quando expressas em VO2 (0,73 a 0,78; p<0,05) e em W (0,83 a 0,91; p<0,05). A determinação da PC em exercícios dinâmicos de MMSS é simples e de baixo custo, podendo ser utilizada pelo fisioterapeuta na prescrição e avaliação do treinamento de MMSS. Conclusão: A relação potênciaduração em exercícios com os MMSS pode ser descrita por uma função hiperbólica e está associada a indicadores fisiológicos da aptidão aeróbia. Palavras-chave: potência crítica; membros superiores; limiares metabólicos. Abstract Objectives: To determine the power-duration relationship in upper limb exercises and to investigate the relationships between parameters derived from this function with physiological indicators of aerobic fitness. Methods: Ten healthy men (26.22.3 years, 75.011.8 kg, 178.211.5 cm and 15.05.7% body fat) performed a ramped test on an arm cycle ergometer with increments of 20 W/min. Subsequently, five tests with constant load were performed until exhaustion, with 70, 80, 90, 95 and 100% difference between VT1 and VO2peak. The critical power (CP) was obtained by means of linearization of the power-duration function. Results: The power-duration relationship was described using an adjusted function (r=0.980.02). The VO2 at CP (2.660.62 l/min) was higher than VT1 (1.620.38 l/min) and VT2 (2.360.59 l/min), but lower than VO2peak (3.060.62 l/min). The CP workload (103.026 W) was significantly different from VT1 (69.521 W) and VO2peak workloads (151.026.3), but was no different of VT2 (103.530.8 W). The association between critical power and aerobic condition indexes were always significant when expressed as VO2 (0.73 to 0.78, p<0.05) and in W (0.83 to 0.91, p<0.05). Determination of CP in upper-limb dynamic exercises is simple and inexpensive, and can be used by physical therapists for prescribing and evaluating upper-limb training programs. Conclusions: The power-duration relationship in upper-limb exercises can be described by a hyperbolic function and it is associated with physiological indicators of aerobic fitness. Key words: critical power; upper limbs; metabolic thresholds. Recebido: 03/03/2009 – Revisado: 14/09/2009 – Aceito: 27/10/2009 1 Curso de Fisioterapia, Faculdade de Saúde, Universidade Metodista de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil 2 Departamento de Educação Física, Universidade Federal de Lavras (UFLA), Lavras (MG), Brasil 3 Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP), Brasil 4 Departamento de Fisiologia, UNIFESP Correspondência para: Domingos Belasco Junior, Rua Edson Regis, 426, Jd Guarapiranga, CEP 04770-050, São Paulo (SP), Brasil, e-mail: [email protected] 316 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):316-21. Potência-duração em exercício com membros superiores Introdução Na ação do fisioterapeuta junto ao processo de avaliação e prescrição de exercício em programas de prevenção e reabilitação funcional de indivíduos com comprometimentos ortopédicos, cardiopulmonares ou neurológicos de membros inferiores (MMII), é necessário o conhecimento da fundamentação fisiológica que caracteriza a determinação de cargas limítrofes entre os domínios de intensidade de trabalho de membros superiores (MMSS). Os parâmetros mais comumente empregados são os limiares de transição fisiológica (LTF) e o consumo máximo ou de pico de oxigênio (VO2máx/pico)1. Outra aproximação empregada é a determinação da potência que, teoricamente, pode ser mantida por longa duração sem fadiga, denominada potência crítica (PC) ou velocidade crítica (VC). Essa variável é determinada a partir da análise de uma relação hiperbólica retangular entre a potência realizada (W) e o tempo até a exaustão (t) para exercícios de alta intensidade e carga constante2-4. Em outros termos, pela análise da equação resultante, depreende-se que o tempo de endurance, (capacidade de execução de exercício prolongado) depende diretamente da constante de curvatura e inversamente da potência aplicada acima da PC2,3. Nesse contexto, a PC encontra-se acima do denominado limiar anaeróbio ventilatório (LV1), carga situada aproximadamente a 60-65% da diferença entre o LV1 e o VO2máx, pelo menos para o exercício realizado com os MMII em indivíduos jovens4-6 .Assim, Whipp e Ozyener7 propuseram que o LV1 marcaria a transição entre exercícios de moderada e alta intensidade, e a PC separaria os domínios intenso e muito intenso, próximo ao ponto de compensação respiratória (LV2)8 – a qual se estenderia até a carga de VO2max. A relação W-t tem sido extensivamente estudada em exercícios executados com pequenos ou grandes grupos musculares, em diferentes atividades físicas, em resposta a várias intervenções e mesmo em pacientes com limitação ventilatória3,9. Além disso, similar aos LTF, a PC demonstrou ser sensível aos efeitos do treinamento. Sobre isso, na literatura, existem poucos dados relativos à existência de uma hipérbole em resposta a exercícios de alta intensidade executados com os MMSS10-14. Adicionalmente, pouco se conhece a respeito da relação entre os parâmetros descritores da relação W-t para os MMSS e outros indicadores de aptidão aeróbia10. Visto que já foram descritas diferenças significantes entre respostas fisiológicas máximas e submáximas em MMII em comparação com exercícios que utilizam menor massa muscular envolvida, notadamente MMSS15-18, e o fato de a ergometria de MMSS ser uma modalidade útil para a avaliação e treinamento em casos de indivíduos com limitação funcional de movimentos com MMII ou para pneumopatas e cardiopatas, como coadjuvante no processo de reabilitação cardiopulmonar19, o presente estudo teve como objetivos analisar a relação potência-duração em exercícios de carga constante desenvolvidos em ergômetro de MMSS e verificar a relação dos parâmetros derivados dessa função com indicadores fisiológicos de aptidão aeróbia; analisar se a PC para MMSS pode ser utilizada como avaliação da endurance e se, nesse tipo de atividade, a PC é associada aos LTF e VO2pico. Materiais e métodos A amostra foi composta por 10 adultos jovens (22 a 32 anos) do sexo masculino, sem impedimentos ortopédicos para a prática de exercícios de MMSS, classificados como fisicamente ativos com escores entre 8 e 12 de acordo com o questionário de atividade física de Baecke, Burema e Frijters20. O estudo foi realizado no Centro de Estudos em Fisiologia do Esforço (CEFE) e teve início após aprovação do Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) sob o número 040/00 e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos participantes. Foi realizada uma avaliação clínica, composta por anamnese completa e exame físico geral, realizados pelo mesmo médico. As medidas antropométricas dos participantes foram obtidas, e o índice de massa corpórea calculado a partir de uma balança calibrada (Filizola, Brasil) (Tabela 1). Os participantes foram submetidos a um teste incremental de rampa até o limite de tolerância. A taxa de incremento da rampa entre os sujeitos (20 W/min) foi ajustada de modo que a duração do teste estivesse entre 4-10 minutos. As respostas metabólicas, ventilatórias e cardiovasculares durante a cicloergometria de MMSS (MET 300, Cybex, Lumex, Ronkonkoma, NY, USA) foram obtidas por meio de um sistema digital integrado para o teste de exercício cardiopulmonar (Vista CX, Vacumed, Hans Rudolph, EUA). As variáveis metabólicas e cardiopulmonares foram obtidas e amostradas como média aritmética dos valores determinados a cada 20 segundos. As calibrações dos analisadores gasosos foram feitas antes de cada teste, usando uma mistura de gases precisa (16% de O2 e 4% CO2). O fluxômetro foi calibrado antes de cada teste com uma seringa de volume estabelecido em 3 litros (modelo 7200 Wyandotte, Hans Rudolph, USA), com diferentes perfis de fluxo (lento, moderado e rápido). As seguintes variáveis foram determinadas: consumo de O2 (VO2, l/min STPD); produção de Tabela 1. Valores médios e desvios-padrão de idade, nível de condicionamento físico pelo escore de Baecke, Burema e Frijters20 e IMC. Média DP Idade (anos) 26,7 2,8 Escore de Baecke 9,2 1,2 IMC (Kg/m2) 22,5 1,4 317 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):316-21. Domingos Belasco Junior, Fernando R. Oliveira, José A. N. Serafini, Antonio C. Silva gás carbônico (VCO2 l/.min STPD); quociente respiratório (R); ventilação minuto (VE, l/min BTPS); equivalente respiratório para o O2 e CO2 (VE/VO2 e VE/VCO2); pressão parcial de O2 e CO2 (PETO2 e PETCO2, mmHg) e frequência cardíaca (FC bpm). O VO2 dos últimos 20 segundos da rampa foi considerado como sendo o VO2pico. O VO2 do LV1 foi estimado pelo método de troca gasosa pela visualização do ponto de inflexão do VCO2 em relação ao VO2 (V-slope modificado)21 e pelo método ventilatório, quando VE/VO2 e PETO2 aumentavam, enquanto VE/VCO2 e PETCO2 permaneciam estáveis. Para a determinação do LV1, duas regiões foram descartadas da análise: os 2 minutos iniciais do protocolo, nos quais a cinética mais lenta do VCO2 afeta a relação de troca gasosa e os pontos além do ponto de compensação respiratória (PCR)22. A leitura foi feita independentemente por dois observadores experientes sem o conhecimento da identidade e dos outros resultados do sujeito avaliado. Considerando-se que nos protocolos com rápidos incrementos, a carga correspondente aos valores pontuais de VO2 de um determinado momento é aquela desenvolvida em uma constante de tempo anterior23, considera-se a carga do LV1 como aquela manifestada 45 segundos antes do VO2 associado ao LV121. O LV2 foi identificado a partir da determinação do ponto a partir do qual ocorria aumento progressivo do equivalente VE/VCO2, com queda do PETCO2 e/ou um segundo aumento abrupto da VE após LV1, plotado em função do VCO2. Subsequentemente, cada sujeito foi submetido a uma série de cinco diferentes testes de carga constante realizadas até o limite de tolerância: cada teste foi executado em dias diferentes, numa sequência aleatória. O protocolo foi composto de cinco cargas retangulares, com um intervalo mínimo de três dias entre uma carga e outra, visando prover uma melhor distribuição gráfica e uma maior validade dos valores achados de PC e de capacidade de trabalho anaeróbio3. As cargas foram escolhidas com base nos resultados do teste incremental e corresponderam a aproximadamente 70, 80, 90, 95 e 100% da diferença entre a carga do LV1 e do VO2pico (LV1 - MAX). Foram deliberadamente evitadas cargas de trabalho que pudessem induzir exaustão antes de 1 minuto ou além de 20 minutos3. Além disso, todos os indivíduos foram também testados na carga equivalente ao intercepto da relação W-1/t. Nessa carga retangular, foi medido o comportamento do VO2, determinando-se o VO2 da PC a partir da identificação do momento de estabilização do VO2 em Tabela 2. Valores de médias e desvios-padrão do VO2 e potência (W) no esforço de pico, PC, VO2pico, LV1 e LV2. Pico PC LV1 LV2 VO2 (l/min) 3,060,62 2,660,62 1,620,38 2,360,59 Potência (W) 151,0026,30 103,0026,00 69,5021,00 103,5030,80 318 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):316-21. relação ao tempo, encontrando-se entre 5 e 10 minutos em todos os indivíduos. Finalmente, os participantes foram submetidos a um teste adicional numa carga 5% superior à carga equivalente ao intercepto da relação supracitada. Nem os sujeitos nem o pesquisador foram informados do tempo ou da potência que eles deveriam desenvolver. Os sujeitos receberam um encorajamento do pesquisador para a obtenção do melhor desempenho possível. Os testes foram feitos com os sujeitos mantendo uma frequência de ciclagem de 80 rpm, seguindo o protocolo pré-estabelecido do ergômetro de braços24,25. Todos os testes foram precedidos de 3 minutos de linha de base em repouso e 2 minutos de exercício sem carga, quando foram verificados os parâmetros ventilatórios e metabólicos. O tempo de fadiga foi determinado pelo intervalo entre a imposição da carga e o ponto no qual o sujeito não conseguiu manter o ritmo de ciclagem exigido (queda maior que 10%). A relação W - t foi linearizada por meio do gráfico da carga (em Watts) pela recíproca do tempo (1/t), ou seja: W=W’/t+PC Logo, a constante de curvatura (W’, kJ) e a assíntota (PC, W) foram determinadas pela inclinação e intercepto, respectivamente, da linha obtida pela minimização da diferença dos quadrados26. Análise estatística Após certificação da normalidade da distribuição das variáveis (teste de Kolmogorov-Smirnov), foram identificados a média aritmética e o desvio-padrão. Os valores médios foram comparados por meio do teste ANOVA fator único para amostras pareadas. O nível de associação entre PC, LV1, LV2 e VO2pico foi determinado pelo teste de correlação linear de Pearson. Para todos os testes, assumiu-se um risco alfa de 5% (p<0,05). Resultados A relação entre potência aplicada e o respectivo tempo de duração (W-t) foi descrita por uma função hiperbólica retangular em todos os indivíduos avaliados, com PC=10326 W e W´=7,082,14 KJ e r=0,980,02. A Tabela 2 mostra os valores encontrados para as variáveis de estudo no teste progressivo e a PC. O valor do VO2 na PC (VO2PC) foi significativamente superior ao encontrado nos LV1 (P<0,001) e LV2 (p<0,05) e inferior ao VO2pico (P<0,05). Diferentemente do VO2, não foram Potência-duração em exercício com membros superiores encontradas diferenças significativas entre as W na PC e no LV2. Foram encontradas associações significantes entre os valores de VO2 e W na PC e os valores dessas variáveis no esforço de pico, LV1 e LV2 (Tabela 3). Os voluntários permaneceram 42,912,9 minutos na carga retangular correspondente à PC. Um indivíduo (10%), não conseguiu completar 30 minutos de exercício na PC, com fadiga aos 20 minutos de exercício. Todos os outros indivíduos toleraram pelo menos 30 minutos no teste retangular. Entretanto, na carga 5% superior à PC, os avaliados alcançaram a fadiga em 13,71,4 min (11,7 a 16,0 min). Discussão Há uma série de discussões relacionadas a qual modelo matemático representaria melhor a relação entre a W e o t26, qual seria o número ideal de cargas a serem executadas para compor a melhor distribuição de pontos no gráfico de W versus tempo t3 e sobre a quantidade de tempo suportável na carga de PC. Os elevados valores de r para todos os indivíduos demonstram que o uso do recíproco do tempo linearizou adequadamente a citada relação, caracterizando uma função hiperbólica. Os achados reforçam a noção de que, em similaridade com o exercício efetuado com os MMII, a relação entre W e t para o exercício efetuado com os MMSS é hiperbólica (com valores de r entre 0,94 e 1,00–p<0,01). Tal assertiva pode ser verificada pelos valores elevados de r quando da linearização da relação entre W e inverso do tempo (1/t), de acordo com as observações anteriores feitas por outros autores relacionados aos MMII2,9. O VO2máx é um índice aeróbio que, quando medido em exercícios de MMSS, é cerca de dois terços do obtido com os MMII em pessoas saudáveis27. A menor massa muscular dos MMSS pode causar fadiga localizada e determinar a interrupção do exercício antes que o débito cardíaco máximo seja atingido, daí a denominação de VO2pico, independente da presença ou não de platô21. As cargas que deram origem à PC foram calculadas como frações da diferença entre potência máxima e LV1. O VO2PC e VO2pico foram associados (r=0,73-p<0,05), houve diferença significante entre os parâmetros, 2,66l0,617 l/min e. 3,060,619 l/min, respectivamente. De forma similar, o VO2PC foi significativamente superior e correlacionado aos valores de VO2LV1 (1,6210,378 l/min, r=0,76) e VO2LV2 (2,36l0,587 l/ min–r=0,78). A mesma tendência foi verificada entre as cargas nessas variáveis, com valores superiores de associação entre elas (Tabela 2). Tais resultados sugerem uma natureza predominantemente “aeróbia” da PC, como referido anteriormente28,29. Reforçando Tabela 3. Nível de correlação entre o VO2 e a W correspondentes ao esforço de pico, LV1 e LV2 em cicloergometria de membros superiores. VO2PC (l/min) WPC (W) Pico 0,73 0,91 LV1 0,76 0,83 LV2 0,78 0,86 este modelo, a W´ não se correlacionou significativamente com nenhum dos parâmetros aeróbios supracitados (r=0,040,25), sugerindo a diversa representação metabólica desses índices. O LV2 foi obtido a partir do comportamento de variáveis ventilatórias em teste de rampa, que costuma revelar, em intensidades submáximas, valores de VO2 inferiores aos obtidos em cargas retangulares de maior duração, i.e., acima de 5 minutos, como na medida do VO2PC utilizado no presente estudo. O fenômeno que explica essa discrepância entre os protocolos é o componente lento da cinética de VO2, que ocorre acima do LV1 e faz com que o VO2 seja dependente não só da carga como também do tempo de sustentação do exercício, o que pode determinar diferentes níveis de estresse quando da avaliação dessas variáveis8. As associações encontradas entre a PC e os LV1 e LV2 estão de acordo com os dados para MMII encontrados por Moritani et al.30. Em jovens estudantes bem treinados, Dekerle et al.8 encontraram que a PC é superior ao LV1 e similar ao LV2, com associações não significantes encontradas entre PC e LV1 (r=-0,08) e LV2 (r=0,07). Diferentemente, Dekerle et al.8 demonstraram que a intensidade na PC é similar à intensidade de LV1, enquanto Nakamura et al.14 verificaram que a PC é significantemente superior ao LV1 (r entre 0,86-0,93) e inferior à LV2 (r entre 0,79-0,85). Esse conflito com relação ao domínio fisiológico da PC pode ser estendido às comparações com a intensidade de máximo estado estável de lactato (MEEL)8. Apesar do alto grau de associação encontrado entre estas variáveis (r=0,95), já se demonstrou que a PC está em intensidade superior ou que não há diferenças significantes entre elas31. Além disso, em carga retangular na PC, não foi possível encontrar estado de equilíbrio nas concentrações de lactato sanguíneo [la], apesar de estar em intensidade similar ao MEEL de VO26,32 e de percepção subjetiva de esforço14. Muitas vezes, a complexidade em relação aos custos e pouca oferta de laboratórios que fazem testes ergoespirométricos em ergômetros de MMSS dificultam ou às vezes impedem que o fisioterapeuta prescreva adequadamente os exercícios no programa de reabilitação cardiopulmonar. Metodologicamente, a determinação da PC e a sua utilização como uma estimativa de MEEL é vantajosa para o fisioterapeuta que prescreve exercícios de MMSS em um programa de reabilitação cardiopulmonar, já que é de simples aplicação, de baixo custo e proporciona 319 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):316-21. Domingos Belasco Junior, Fernando R. Oliveira, José A. N. Serafini, Antonio C. Silva uma informação válida para monitorar a habilidade de endurance aeróbia e a resposta individual ao treinamento, evitando, por exemplo, os problemas de estimativas baseadas em valores fixos de lactato sanguíneo33. Entretanto, deve-se notar que os resultados do presente estudo não permitiram estabelecer se a PC corresponde à maior demanda metabólica associada com lactato estável, pois apesar da verificação de estabilização do VO2 na carga constante na PC, não foram apresentadas as medidas diretas de lactato nessa ou em outras cargas inferiores e/ ou superiores. No entanto, os valores médios de tempo de manutenção encontrados na PC foram de 42,912,9 min (mínimo de 20 minutos). Nenhum dos participantes manteve a carga 5% acima da PC por mais de 20 minutos (13,71,4 min), o que diz a favor da utilização da PC como aproximação da intensidade de MEEL em exercícios com MMSS. Independente da forma de expressá-la, parece que a PC pertence à zona de transição dos domínios intenso e muito intenso. Na carga de PC, o valor da razão de trocas respiratórias foi de 0,980,02, o que correspondeu a uma intensidade de predominância de utilização de energia proveniente da metabolização de carboidratos34. Com o passar do tempo mantendo essa carga, a via energética é progressivamente esgotada, sendo que a sua depleção pode ser a principal causa de fadiga. Na intensidade superior à PC, pelo tempo de exaustão encontrado e pelas características da prática de exercícios com MMSS, a principal razão de término do exercício esteve associada à crescente acidose metabólica. Acredita-se que futuras investigações, com amostra mais numerosa, envolvendo a relação W-t para exercícios com MMSS, devam ser feitas com protocolos, cadência de pedalagem e critérios de interrupções diferentes, associando-se ainda escalas analógicas de esforço e estudos eletromiográficos localizados10,11,24,35, particularmente enfatizando o estudo adicional da relação entre a taxa máxima de acúmulo estável do lactato e a PC. A relação entre a potência aplicada e o respectivo tempo de tolerância para o exercício dinâmico de alta intensidade realizado com os MMSS é caracterizada por uma função hiperbólica retangular. A assíntota em y dessa relação hiperbólica (potência crítica ou PC) representou uma carga similar ao LV2, a qual foi passível de ser sustentada por tempo prolongado e com t similar ao comumente encontrado em MMII. A PC associou-se significativamente com indicadores do metabolismo aeróbio, tais como o VO2pico e LV1 e LV2. Referências bibliográficas 1. 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Pereira2 Resumo Contextualização: A faixa etária que mais cresce no Brasil e no mundo é a de idosos com 80 anos e mais. Entre esses indivíduos, a prevalência de incapacidades e morbidades é maior que em outros grupos. Objetivos: Investigar a influência de fatores socioeconômicos, demográficos, biológicos e de saúde, nutricionais, de relações sociais, além da autoavaliação da saúde sobre a capacidade funcional de idosos longevos (80 anos e mais). Métodos: Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, em que os dados foram obtidos por meio de questionários e medidas antropométricas. A capacidade funcional foi avaliada utilizando-se o modelo desenvolvido por Andreotti e Okuma (1999). Foram realizadas análises univariada e multivariada. Resultados: Os fatores independentes associados à pior capacidade funcional foram: ter 85 anos e mais (OR=2,91), ser do gênero feminino (OR=6,09), fazer uso contínuo de cinco ou mais medicamentos (OR=2,67), não visitar parentes e/ou amigos pelo menos uma vez por semana (OR=11,91) e considerar a própria saúde pior que a de seus pares (OR=4,40). Conclusões: Os resultados sugerem que a capacidade funcional está associada a uma complexa rede de fatores multidimensionais, sendo importante o desenvolvimento de ações relacionadas àqueles fatores que são passíveis de intervenção, visando propiciar melhores condições de saúde e qualidade de vida a esses indivíduos. Palavras-chave: capacidade funcional; atividades cotidianas; idoso; modelos logísticos; envelhecimento; saúde do idoso. Abstract Background: The fastest-growing age group in Brazil and around the world is the oldest-old group (aged 80 and over). Among these individuals, the prevalence of disability and morbidity is higher than in other groups. Objectives: To investigate the influence of socioeconomic, demographic, biological, health, nutritional, and social factors, as well as perceived health, on the functional status of the oldest old. Methods: This was a cross-sectional population-based study in which the data were collected by means of questionnaires and anthropometric measurements. The functional status was evaluated according to the model developed by Andreotti and Okuma (1999). Univariate and multivariate analyses were used. Results: The independent factors associated with worse functional status were: age 85 years and over (OR=2.91), female gender (OR=0.69), continuous use of five or more medications (OR=2.67), no visits to friends and/or relatives at least once a week (OR=11.91), and worse perceived health relative to peers (OR=4.40). Conclusions: The results suggest that functional status is associated with a complex web of multidimensional factors. Thus, it is important to develop programs related to the factors that are susceptible to intervention in order to provide a better quality of life to the oldest old. Key words: functional status; daily activities; older adult; logistical models; aging; older adult health. Recebido: 05/03/2009 – Revisado: 24/08/2009 – Aceito: 15/12/2009 1 Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa (UFV), Viçosa (MG), Brasil 2 Departamento de Educação Física, UFV Correspondência para: Silvana Lopes Nogueira, Av. José Maria dos Santos, nº 345, Centro, CEP 36.550-000, Coimbra (MG), Brasil, e-mail: [email protected] 322 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):322-9. Capacidade funcional em idosos longevos Introdução Materiais e métodos O aumento da longevidade é um fenômeno mundial, e a faixa etária mais crescente no mundo é a de indivíduos com 80 anos e mais1. Em 1980, havia no Brasil 591 mil idosos longevos (80 anos e mais), e as projeções indicam que, em 2050, eles serão 13,8 milhões, o que corresponde a um aumento de 2.226%, enquanto a população total aumentaria 81,6% e a de idosos 436%, no mesmo período2. Esse fenômeno delineia uma série de implicações sociais, culturais e epidemiológicas, uma vez que, nesse grupo etário, a prevalência de morbidades e incapacidades é maior. Apesar disso, ainda são escassos os estudos referentes a idosos longevos, de forma a permitir o conhecimento das condições de saúde desse segmento no pais3,4. No contexto dos estudos sobre envelhecimento, a morbidade é um dos principais indicadores de saúde analisados. Com menor frequência, encontram-se aqueles que avaliam a capacidade funcional e a autonomia, embora em muitos cenários eles sejam mais importantes que a morbidade, pois se relacionam diretamente com a qualidade de vida5. A capacidade funcional refere-se à condição que o indivíduo possui de viver de maneira autônoma e de se relacionar em seu meio. Sua perda está associada a maior risco de institucionalização e quedas6 e, em alguns estudos com longevos, foi considerada um fator de risco independente para mortalidade7,8. Inúmeros estudos têm demonstrado associação entre o aumento da idade e a maior chance de dependência funcional9-12, como também a alta prevalência de incapacidade funcional ou capacidade funcional limitada na população idosa13-16. Essas pesquisas destacam que os anos a mais adquiridos devem ser acompanhados de qualidade de vida e isentos de um alto custo de dependência. O declínio da capacidade funcional pode estar associado a uma série de fatores multidimensionais, que interagem e determinam essa capacidade em idosos17-19, sendo que a identificação precoce desses fatores pode auxiliar na prevenção da dependência funcional neste grupo. Diante do exposto, vislumbra-se a importância de investigações sobre os determinantes da capacidade funcional em idosos, considerando-se a possibilidade de medidas de intervenção e prevenção, tanto no que diz respeito à atuação de profissionais que assistem essa população (tais como o fisioterapeuta), quanto do planejamento de políticas públicas. Assim, o presente estudo objetivou determinar os fatores associados à capacidade funcional em idosos longevos, levando-se em conta as dimensões socioeconômicas, demográficas, da saúde, do estado nutricional e das relações sociais. Realizou-se um estudo de delineamento transversal de base populacional com idosos longevos (80 anos e mais) no município de São Geraldo (Minas Gerais), Brasil, no período de fevereiro a maio de 2008. A cidade se encontra entre os 20 municípios mineiros com maior percentual de idosos e, na microrregião a qual pertence, é a que possui maior proporção desse grupo etário. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa (UFV), Viçosa (MG), Brasil, parecer nº 058/2007. A amostra incluiu 129 idosos longevos, não institucionalizados, de ambos os sexos, representando 96,3% do total da população dessa faixa etária, residentes na zona urbana do município. Os participantes foram localizados a partir do cadastro no Programa de Saúde da Família (PSF) e, ao concordarem, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O rastreamento de idosos com quadros demenciais foi feito por meio de busca no prontuário do PSF e por relato dos cuidadores. Nesses casos, as perguntas foram respondidas pelo cuidador, e acredita-se que isso não tenha comprometido a validade dos resultados obtidos. Previamente à coleta de dados, realizou-se um estudo piloto, visando treinamento de entrevistadores e ajuste dos instrumentos de avaliação. A aplicação do questionário com as variáveis de interesse foi feita por entrevistadores. A aferição de medidas antropométricas e a aplicação dos questionários para avaliação da capacidade funcional (CF) e das relações sociais foram realizadas apenas pela pesquisadora principal. A pesquisa ocorreu em nível domiciliar, e a maior parte dos participantes respondeu ao questionário sozinho, mas na presença de um acompanhante. Em 12,4% dos casos, as respostas foram fornecidas pelo cuidador, pois o idoso não tinha condição de responder. A partir das medidas antropométricas de peso e estatura, foi calculado o Índice de Massa Corporal (IMC), obtido a partir da relação peso/altura2. Para o diagnóstico do estado nutricional, foram adotados os pontos de corte propostos por Lipschitz20, que considera baixo peso, eutrofia e sobrepeso valores de IMC menores que 22 kg/m2, entre 22 kg/m2 e 27 kg/m2, e acima de 27 kg/m2, respectivamente. A circunferência da cintura (CC) foi medida durante o movimento expiratório normal, no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca, com o indivíduo em posição ortostática, adotando-se os pontos de corte recomendados pela Organização Mundial da Saúde21. Entre os idosos que estavam impossibilitados de ficar na posição em pé, não foi feita a medida da circunferência da cintura e, para a estimativa da estatura, foi realizada a medida de altura do joelho, utilizando-se, para tal predição, a equação 323 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):322-9. Silvana L. Nogueira, Rita C. L. Ribeiro, Lina E. F. P. L. Rosado, Sylvia C. C. Franceschini, Andréia Q. Ribeiro, Eveline T. Pereira proposta por Nahas22. Houve uma perda amostral de 9,3% em relação a essas medidas. Além das medidas antropométricas descritas, o questionário constou dos seguintes blocos de variáveis: • Socioeconômicas e demográficas: gênero, faixa etária, escolaridade, estado civil, renda, história e tempo de residência na zona rural23. • Biológicas e de saúde: uso de serviços de saúde e de medicamentos, visão e audição autorreferidas, ocorrência de quedas nos últimos três meses e morbidades autorreferidas, agrupadas de acordo com a Classificação Internacional de Doenças24. A informação sobre os medicamentos de uso contínuo consumidos foi comprovada pela verificação de suas embalagens. A polifarmácia foi definida como o uso simultâneo de cinco ou mais medicamentos25. • Relações sociais: visitar amigos e/ou parentes pelo menos uma vez por semana, participar de obras sociais, participar de alguma comunidade religiosa, participar de eventos sociais. • Autoavaliação da saúde: saúde autorreferida e saúde em comparação com seus pares. As análises estatísticas foram realizadas por meio dos programas Epi Info 6.04 e Stata 7.0, constando de análises univariada e multivariada dos dados. Considerou-se como variável dependente a CF. Para avaliá-la, utilizou-se o modelo desenvolvido por Andreotti e Okuma26, que inclui 40 questões (com valor de 4 pontos cada), envolvendo atividades da vida diária (AVDs) e atividades instrumentais da vida diária (AIVDs). De acordo com a soma de pontos, o idoso foi classificado como tendo CF muito ruim, ruim, média, boa ou muito boa. Para análise dos dados, os participantes foram agrupados em duas categorias: aqueles com CF muito ruim, ruim e média (pior capacidade funcional) e aqueles com CF boa e muito boa (melhor capacidade funcional). Na análise univariada, empregaram-se os testes de quiquadrado de Pearson, teste exato de Fisher, e a medida de associação selecionada foi o odds ratio (OR). De acordo com os resultados da análise univariada, foram selecionadas para modelagem multivariada aquelas variáveis que se associaram com a variável dependente com um valor p<0,20. A análise multivariada foi realizada por meio da regressão logística múltipla hierarquizada. A construção dos modelos fundamentou-se no modelo teórico proposto por Victora et al.27, em que as variáveis foram agrupadas em blocos, de acordo com a precedência com que atuariam sobre a capacidade funcional. Sendo assim, as variáveis mais distais serviram de fatores de ajuste para os blocos hierarquicamente inferiores e foram mantidas nos demais modelos, mesmo que sua significância estatística não fosse preservada. Foram consideradas 324 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):322-9. determinantes distais as variáveis socioeconômicas e demográficas; intermediárias, as biológicas e de saúde, além das atividades sociais, e proximais, as variáveis de autoavaliação da saúde, conforme se visualiza no Anexo 1. Na interpretação dos resultados da regressão, considerou-se p<0,05 como indicativo de associação estatisticamente significante e independente entre um determinado fator e a pior capacidade funcional (PCF) após ajuste para os possíveis fatores do mesmo bloco e dos blocos hierárquicos superiores. Realizou-se o teste de Wald comparando entre si os modelos dos diferentes blocos, testando-se a significância. Resultados Foram avaliados 129 idosos, sendo quase 53% do gênero feminino. A idade variou entre 80 e 96, com mediana de 83 anos, sendo que cerca de 65% tinham menos de 85 anos. Parcela considerável dos idosos eram viúvos (46,5%), a distribuição de renda se concentrou na faixa de meio a três salários mínimos, e a escolaridade média foi de 2,4 anos. A grande maioria já havia residido na zona rural (80%), sendo que mais da metade morou por mais de 26 anos no campo. A maioria apresentou capacidade funcional muito boa e boa (71,3%), quase 1/4 apresentava baixo peso, cerca de 1/3 utilizava exclusivamente serviços públicos de saúde e 41% consideravam sua saúde como boa ou ótima. Na Tabela 1, observa-se o resultado da análise univariada entre as variáveis socioeconômicas e demográficas e a capacidade funcional (CF). O gênero feminino, a faixa etária e a ausência do cônjuge se associaram significativamente à PCF. Conforme descrito na Tabela 2, diversos fatores relacionados aos aspectos biológicos e de saúde também se associaram à PCF, como a polifarmácia e algumas morbidades, como a depressão, as artropatias, além daquelas classificadas como doenças do sistema nervoso. No bloco dos aspectos de relações sociais (Tabela 3), verifica-se que o fator “não visitar parentes e/ou amigos pelo menos uma vez por semana” apresentou associação positiva com a PCF, assim como “não participar de alguma obra social e não participar de eventos sociais”. Também se observou associação positiva entre pior autopercepção da saúde em comparação à de seus pares e pior capacidade funcional. Na Tabela 4, encontram-se os resultados da análise de regressão logística múltipla hierarquizada. No Modelo 1, observa-se que a chance de um indivíduo com mais de 85 anos apresentar dependência funcional é três vezes maior do que a de um com menos de 85 anos. Além disso, a chance de uma idosa apresentar PCF é seis vezes maior comparada a de um idoso. Capacidade funcional em idosos longevos Tabela 1. Associação entre variáveis socioeconômicas e demográficas e capacidade funcional. São Geraldo – Minas Gerais, Brasil, 2008. Variáveis Gênero Masculino Feminino Faixa etária <85 anos 85 anos Presença do cônjuge Vive Já viveu/ nunca viveu Escolaridade (anos) >2 anos 2 anos Pior capacidade funcional (%) Melhor capacidade funcional (%) OR bruto (IC 95%) p 4,7 24 42,6 28,7 1,00 7,68 [2,70-22,91] <0,001 13,2 15,5 53,5 17,8 1,00 3,53 [1,58-7,86] 0,002 6,2 22,5 34,1 37,2 1,00 3,32 [1,28-8,88] 0,006 12,4 16,3 40,3 31 1,00 1,71 [0,74-3,96] 0,172 Tabela 2. Associação entre variáveis biológicas e de saúde e capacidade funcional. São Geraldo – Minas Gerais, Brasil, 2008. Variáveis Pior capacidade funcional (%) Melhor capacidade funcional (%) OR bruto (IC 95%) p 10,8 17,8 47,4 24 1,00 3,23 [1,46-7,14] 0,003 16,3 12,4 57,4 13,9 1,00 3,13 [1,26-7,81] 0,005 3,1 25,6 17 54,3 1,00 2,59 [0,76-9,70] 0,071* 8,5 20,1 37,2 34,2 1,00 2,58 [1,07-6,33] 0,021 17,8 10,8 57,4 14 1,00 2,50 [1,00-6,30] 0,03 5,1 20,5 29 45,4 1,00 2,57 [0,88-7,86] 0,057 17,8 10,9 55,8 15,5 1,00 2,19 [0,88-5,44] 0,060 11,6 17,1 41,1 30,2 1,00 1,99 [0,92-4,33] 0,079 14 14,7 45,7 25,6 1,00 1,89 [0,87-4,09] 0,105 Número de medicamentos Até 4 medicamentos 5 ou + medicamentos Doença do sistema nervoso Não Sim Doença do aparelho circulatório Não Sim Artropatia Não Sim Depressão Não Sim CC Adequada RA ou RMA Queda nos últimos 3 meses Não Sim Visão autorreferida Boa/ótima Regular/ ruim/péssima/ não enxerga Audição autorreferida Boa/ótima Regular/ ruim/péssima * teste exato de Fisher; CC=circunferência da cintura; RA=risco aumentado; RMA=risco muito aumentado. Após ajuste pelos fatores socioeconômicos e demográficos (modelo 2), observou-se associação positiva e independente entre polifarmácia e PCF. A PCF se mostrou independentemente associada também ao fator “não visitar amigos/parentes pelo menos uma vez por semana”, após ajuste pelos fatores socioeconômicos, demográficos, biológicos e de saúde (Modelo 3). A pior percepção da saúde em relação aos seus pares, após ajuste pelas variáveis dos blocos mais distais, mostrou-se como um fator independentemente associado à PCF (Modelo 4). O teste de Wald mostrou que a inclusão de cada bloco de variáveis contribuiu de maneira estatisticamente significante para o ajuste dos modelos. 325 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):322-9. Silvana L. Nogueira, Rita C. L. Ribeiro, Lina E. F. P. L. Rosado, Sylvia C. C. Franceschini, Andréia Q. Ribeiro, Eveline T. Pereira Tabela 3. Associação entre variáveis de relações sociais e saúde autoavaliada e a capacidade funcional. São Geraldo – Minas Gerais, Brasil, 2008. Variáveis Visitar amigos e/ou parentes Sim Não Participar de obras sociais Sim Não Participar de eventos sociais Sim Não Participar de uma comunidade religiosa Sim Não Saúde em comparação com seus pares Melhor/igual Pior Pior capacidade funcional (%) Melhor capacidade funcional (%) OR bruto (IC 95%) p 2,3 26,4 36,4 34,9 1,00 11,84 [3,16-52,18] <0,001* 6,2 22,5 31,8 39,5 1,00 2,91 [1,12-7,79] 0,015 1,5 27,2 17 54,3 1,00 5,5 [1,15-35,93] 0,010* 17 11,7 51,9 19,4 1,00 1,83 [0,76-4,39] 0,138 16 8,4 68 7,6 1,00 4,26 [1,55-11,69] 0,003 * teste exato de Fisher. Tabela 4. Fatores independentemente associados à pior capacidade funcional em idosos longevos. Modelos de regressão logística múltipla hierarquizada. São Geraldo – Minas Gerais, Brasil, 2008. Variáveis OR ajustado [IC 95%] p Modelo 1 – Aspectos socioeconômicos e demográficos Faixa etária < 85 anos 1,00 85 anos 2,91 [1,21-6,99] 0,017 Gênero Masculino 1,00 Feminino 6,09 [2,16-17,14] 0,001 Modelo 2 – Aspectos fatores biológicos e de saúde* Número de medicamentos Até 4 5 ou mais 1,00 2,67 [1,01-7,04] 0,047 Modelo 3 – Aspectos de atividades sociais** Visitar amigos e/ou parentes pelo menos 1 vez/semana Sim 1,00 Não 11,91 [2,89-49,07] 0,001 Modelo 4 – Aspectos de Saúde autoavaliada*** Saúde em comparação com seus pares Melhor/igual Pior 1,00 4,40 [1,09-17,76] 0,037 *Ajustado pelos aspectos socioeconômicos e demográficos; **Ajustado pelos aspectos biológicos e de saúde; ***Ajustado pelos aspectos de atividades sociais. 326 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):322-9. Discussão Acredita-se que a relevância do presente estudo consiste no fato de que são raras as pesquisas sobre condições de vida e saúde dos idosos longevos no Brasil. Assim, optou-se por estudar os determinantes da capacidade funcional, um dos mais importantes indicadores de saúde em idosos. Ressalta-se a importância de estudos não apenas nos grandes centros urbanos, mas também em cidades que pertencem ao interior do estado e do país, uma vez que 71% dos municípios brasileiros possuem até 20 mil habitantes, que reúnem 18% da população total28. Cabe destacar que, embora essa pesquisa tenha sido conduzida com idosos residentes na zona urbana, a cidade está localizada no interior do estado e possui características peculiares, algumas tipicamente rurais, tais como menor utilização de transportes motorizados, maior contato de seus moradores com o ambiente rural e hábitos sociais típicos de cidades interioranas, como encontrar os amigos na praça da cidade. Observou-se que 71% dos longevos do presente estudo apresentaram CF boa ou muito boa, o que significa um alto índice de independência nessa população, sobretudo porque se refere a indivíduos com idade avançada. Ponderadas as diferenças metodológicas, esse resultado é semelhante ao observado por estudos conduzidos em países desenvolvidos, tais como Portugal e China. No primeiro caso, 62% dos idosos com 75 anos ou mais apresentavam melhor CF29. Na China, um estudo longitudinal com longevos identificou uma prevalência de capacidade para realização das AVDs de 83% entre aqueles com 80 a 89 anos, e 63% entre aqueles com 90 a 99 anos30. Não foram identificadas pesquisas nacionais que tenham avaliado a prevalência de incapacidade funcional especificamente em Capacidade funcional em idosos longevos longevos. Ademais, os protocolos utilizados por outros estudos são diferentes, além das questões culturais, o que limita a comparação dos nossos resultados. As maiores chances de dependência funcional com o aumento da idade encontradas nesse trabalho corroboram os resultados de outros trabalhos no âmbito nacional e internacional no que diz respeito ao aumento da idade como um importante fator de risco para a redução da CF10,12,17,31,32. Destaca-se, neste estudo, a forte associação entre gênero feminino e CF após ajuste pelas variáveis de controle. Esse resultado está em consonância com o observado por outros estudos tanto com idosos em geral11,19,33,34 quanto com idosos longevos35,36. Por outro lado, difere do observado por estudos realizados em Belo Horizonte e São Paulo, embora esses não tenham sido específicos com idosos longevos14,18. O maior risco de incapacidade entre as idosas pode ser atribuído à maior sobrevida e também à ligeira incapacidade apresentada por elas na vida adulta, o que levaria, portanto, ao maior risco de desenvolverem algum grau de incapacidade funcional35. Numa coorte de idosos, Murtagh e Hubert37 compararam fatores determinantes da incapacidade funcional entre homens e mulheres e observaram grande prevalência de condições não fatais associadas à incapacidade funcional, tais como depressão, fraturas, osteoporose, que contribuem substancialmente para maior incapacidade funcional entre as idosas comparadas aos idosos. Os participantes do presente estudo apresentaram, em média, cinco morbidades autorreferidas, sendo que 96% disseram ter pelo menos algum tipo de doença. Entretanto, não foi encontrada associação independente entre morbidades (tanto isoladas quanto agrupadas) e a CF. Se por um lado a idade avançada é frequentemente acompanhada por maior número de morbidades, por outro, ter uma doença diagnosticada não significa, necessariamente, ter o mesmo grau de prejuízo nos níveis de saúde e de desempenho nas AVDs e AIVDs38. A independência, por sua vez, é um fator preditivo para o envelhecimento bem sucedido, tanto para os homens quanto para as mulheres idosas39. No que se refere à associação observada entre polifarmácia e PCF, foram identificados poucos trabalhos que tenham abordado essa questão, sendo que nossos resultados são concordantes com alguns deles40-43. Pérès et al.43 encontraram associação positiva entre a progressão da incapacidade funcional e o número de medicamentos (quatro ou mais) em uma coorte com idosos (65 anos e mais). O alto consumo de medicamentos pode se constituir em uma medida do estado de saúde do indivíduo43. Além disso, pode refletir outros aspectos que não somente as comorbidades, tais como a gravidade da comorbidade ou a probabilidade de iatrogenia e/ou o uso de medicamentos inadequados44. Nesse sentido, Hanlon et al.45 encontraram associação significativa entre o uso inadequado de medicamentos e o declínio da CF em uma coorte de idosos americanos (65 a 105 anos) da comunidade. Alguns tipos de medicamentos específicos podem estar associados a um pior desempenho funcional, como fármacos anticolinérgicos46. Além disso, tanto a polifarmácia quanto o uso de medicamentos específicos (tais como os benzodiazepínicos) podem estar associados ao maior risco de quedas em idosos47,48. Esse fato alerta para o importante papel que os medicamentos desempenham na manutenção da saúde e da CF dos idosos, sendo fundamentais ações que promovam sua adequada prescrição no processo de atenção à saúde dessa população. Entre os resultados obtidos, destaca-se a associação independente entre relações sociais e CF. Embora o desenho transversal do estudo não permita estabelecer a direção dessa associação, os resultados observados são consistentes com os achados de outros estudos longitudinais49,50 e transversais14,18,51. Além de melhorar a CF, a vida social do idoso parece interferir positivamente na capacidade de memória, e idosos mais integrados na comunidade apresentam perda de memória mais lenta do que aqueles que não apresentam vida social ativa52, além de terem menor chance de apresentar depressão53. Em um estudo longitudinal realizado na Dinamarca, a diversidade de relações sociais e elevada participação social foram importantes fatores para a manutenção da capacidade funcional entre idosos com 75 anos e mais, ao passo que a falta de apoio social foi um fator de risco para o declínio funcional entre os homens com 80 anos e mais49. Boult et al.54 também identificaram o apoio social como um fator protetor contra o declínio funcional, embora outro estudo55 não tenha encontrado associação significante entre apoio social e CF. A associação encontrada entre considerar a própria saúde pior que a de seus pares e ter PCF também foi observada em outros trabalhos11,14,17,31. A autoavaliação da saúde é uma medida global e subjetiva que contempla aspectos cognitivos, emocionais e de saúde física56, e tem se destacado como um importante indicador de saúde, sendo que, em alguns estudos8,57-59, foi considerada um forte indicador de mortalidade para idosos. Conclusão Após a modelagem hierarquizada, verificou-se que ter 85 anos e mais, ser mulher, fazer uso contínuo de cinco ou mais medicamentos, não visitar parentes e/ou amigos pelo menos uma vez por semana e considerar a própria saúde pior que a de seus pares se associaram, de forma independente, à pior 327 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):322-9. Silvana L. Nogueira, Rita C. L. Ribeiro, Lina E. F. P. L. Rosado, Sylvia C. C. Franceschini, Andréia Q. Ribeiro, Eveline T. Pereira CF em idosos longevos, o que demonstra a existência de uma complexa rede de fatores associados à CF nessa população. Deve-se ter cautela ao extrapolar os resultados para outros grupos de idosos longevos, frente a diferenças culturais, socioeconômicas e de estilo de vida. Também é importante ressaltar que a CF foi avaliada por meio de autorrelato, uma vez que a idade avançada dos avaliados, especialmente considerando as questões éticas, dificultaria uma avaliação direta. Novos estudos se fazem necessários nesse sentido. Considerando-se que ocorrerá aumento expressivo de idosos longevos nas próximas décadas no Brasil, e também a relevância do tema em questão, destaca-se a natureza prevenível de alguns dos fatores associados ao nível de CF neste estudo, tais como o número de medicamentos e as relações sociais. Ações que promovam o uso racional de medicamentos e estratégias que favoreçam a inserção social de idosos podem contribuir para a redução das taxas de prevalência de dependência funcional e melhorar a saúde e a qualidade de vida de idosos longevos. Referências bibliográficas 1. Kirkwood TBL. A systematic look at an old problem: as life expectancy increases, a systemsbiology approach is needed to ensure that we have a healthy old age. Nature. 2008;451(7): 644-7. 18. Giacomin KC, Peixoto S V, Uchoa E, Lima-Costa MF. Estudo de base populacional dos fatores associados à incapacidade funcional entre idosos na Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública. 2008;24(6):1260-70. 2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) [homepage na Internet]. Projeção da população do Brasil por sexo e idade - 1980–2050. Revisão 2008. Rio de Janeiro: IBGE – DEPIS [acesso em 2009 Nov 4]. Disponível em: www.ibge.gov.br. 19. Fiedler MM, Peres KG. 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Aspectos biológicos e de saúde: uso de serviços de saúde e de medicamentos, visão alto- referida, audição auto-referida, ocorrência de queda nos últimos três meses, número de refeições diárias, circunferência da cintura e morbidade auto-referida. Relações Sociais: visitar amigos e/ou parentes pelo menos uma vez por semana, participar de eventos sociais, participar de alguma comunidade religiosa. Auto-avaliação da Saúde: saúde auto-referida, saúde em comparação com seus pares. INCAPACIDADE FUNCIONAL 329 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):322-9. ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 4, p. 330-6, jul./ago. 2010 © Revista Brasileira de Fisioterapia ARTIGO ORIGINAL Alinhamento de cabeça e ombros em pacientes com hipofunção vestibular unilateral Head and shoulder alignment among patients with unilateral vestibular hypofunction Adamar N. Coelho Júnior1, Juliana M. Gazzola1, Yeda P. L. Gabilan2, Karen R. Mazzetti2, Monica R. Perracini3, Fernando F. Ganança2 Resumo Objetivos: Avaliar o alinhamento de cabeça e ombros de pacientes com hipofunção vestibular unilateral (HVU) por meio da biofotogrametria computadorizada e associar esses dados com gênero, idade, tempo de evolução clínica, autopercepção da intensidade de tontura e ocorrência de quedas. Métodos: Trata-se de estudo transversal em que 30 indivíduos com HVU e 30 indivíduos com função vestibular normal e sem queixa de tontura foram submetidos à biofotogrametria computadorizada. Foram registradas imagens em vistas anterior, posterior, laterais direita e esquerda em ortostatismo. O programa Alcimage® 2.0 foi usado para avaliar três ângulos que permitem verificar anteriorização e inclinação da cabeça e alinhamento dos ombros. Os grupos foram pareados por idade, gênero e estatura. Para a análise estatística, realizaram-se os testes de Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, seguidos do teste de Dunn e Coeficiente de Correlação de Spearman. Resultados: Pacientes com HVU apresentam maiores valores para os ângulos de anteriorização (55,4416,33) e de inclinação lateral da cabeça (2,031,37) quando comparados aos indivíduos normais (34,344,60 e 1,341,05, respectivamente), com diferença estatisticamente significante (p<0,001). O aumento da anteriorização e da inclinação lateral da cabeça do grupo de indivíduos com HVU foi de 38,05% e 33,78% respectivamente. A anteriorização da cabeça foi associada com o tempo de evolução clínica da doença vestibular (p=0,003) com a idade (p=0,006), com a intensidade da tontura (p<0,001) e com a ocorrência de quedas (p=0,002). Conclusão: Pacientes com HVU apresentam maior anteriorização e inclinação lateral da cabeça. A anteriorização da cabeça aumenta com a idade, com o tempo de evolução clínica, maior auto-percepção da intensidade da tontura e nos pacientes que relataram quedas. Palavras-chave: doenças vestibulares; tontura; postura; avaliação; fotogrametria Abstract Objectives: To investigate head and shoulder alignment among patients with unilateral vestibular hypofunction (UVH), using computerized biophotogrammetry (CB) and to correlate these measurements with gender, age, duration of clinical evolution, selfperception of intensity of dizziness and occurrences of falls. Methods: This was a cross-sectional study. Thirty individuals with UVH and 30 with normal vestibular function and without complaints of dizziness underwent CB in the anterior, right and left and posterior views, in an upright standing position. Alcimage™ 2.0 was used to evaluate three angles in order to verify the anterior deviation and inclination of the head, and the alignment of the shoulders. The groups were paired according to age, gender and height. The statistical analysis consisted of the Mann-Whitney test, Kruskal-Wallis test followed by the Dunn test, and the Spearman Correlation Coefficient. Results: The patients with UVH had greater forward (55.4416.33) and lateral (2.031.37) head deviation angles than did the normal individuals (34.344.60 and 1.341.05 respectively), with a statistically significant difference (p<0.001). The increment of forward and lateral deviation in the UVH group was 38.05% and 33.78% respectively. Forward head was associated with the duration of clinical symptoms of the vestibular disease (p=0.003), age (p=0.006), intensity of dizziness (p<0.001) and occurrence of falls (p=0.002). Conclusions: Patients with UVH had greater forward and lateral head deviations. Forward head deviation increased with age, duration of clinical symptoms and greater self-perception of the intensity of dizziness. Forward head deviation was also greater among patients who reported having had falls. Key words: vestibular diseases; dizziness; posture; assessment; photogrammetry. Recebido: 16/03/2009 – Revisado: 03/07/2009 – Aceito: 05/10/2009 1 Programa de Reabilitação Vestibular e Inclusão Social, Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN), São Paulo (SP), Brasil 2 Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP), Brasil 3 Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo (SP), Brasil Correspondência para: Karen Renate Mazzetti, Rua Cantagalo, 980, apto 124, Tatuapé, CEP 03319-000, São Paulo (SP), Brasil, e-mail: [email protected] 330 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):330-6. Alinhamento de cabeça e ombros na hipofunção vestibular Introdução As síndromes vestibulares periféricas apresentam prevalência relativamente alta a partir da quarta década de vida e podem se manifestar por meio de vertigem e outras formas de tontura, nistagmo, instabilidade postural, distúrbios na marcha, quedas e alterações do alinhamento corporal1. Nos Estados Unidos, a população geral apresenta incidência de tontura de aproximadamente 5,5%, o que significa que mais de 15 milhões de pessoas desenvolvem o sintoma a cada ano2. O senso de posição da cabeça e, consequentemente, o alinhamento expresso pela postura corporal é influenciado pela informação sensorial proprioceptiva dos receptores localizados no pescoço e pela informação advinda do sistema vestibular. Há uma extensa rede de conexões anatômicas entre as informações vestibulares e proprioceptivas do pescoço. Se a informação vestibular sobre a posição e o alinhamento da cabeça é imprecisa ou há uma falha na integração dela com o sistema nervoso central, um erro na posição da cabeça pode ocorrer, resultando em uma referência distorcida do senso da posição da cabeça e do pescoço3. Humanos com súbita perda unilateral da função vestibular apresentam inclinação lateral da cabeça para o lado da lesão durante a fase aguda4. Os pacientes com hipofunção vestibular unilateral (HVU) não compensada e fora da crise vertiginosa podem adotar postura rígida da cabeça, inclinando-a e rodando-a em direção ao labirinto lesado como tentativa de evitar os sintomas da doença. Além disso, tais alterações posturais podem afetar negativamente o alinhamento corporal e a projeção do centro de gravidade dentro da base de suporte, resultando em queixas de desequilíbrio1,5. A inclinação lateral da cabeça pode ocorrer devido à disfunção otolítica ou apenas à contratura do músculo esternocleidomastoideo ou do trapézio. A anteriorização da cabeça pode, por sua vez, causar compressão mecânica na coluna cervical superior, produzindo diminuição da mobilidade dos tecidos moles e das articulações nesse segmento, aumentado a percepção de tontura6. Pacientes com disfunção vestibular periférica apresentam em geral uma diminuição na flexibilidade e na capacidade de relaxar. Um estudo apontou que cerca de metade dos pacientes apresenta amplitude de movimento diminuída no pescoço, na articulação têmporo-mandibular, nos ombros e na coluna dorsal. À palpação muscular, de 70 a 94% dos pacientes apresentam contraturas em trapézio superior e esternocleidomastoideo7. A avaliação do alinhamento postural pode ser realizada de forma convencional, como descrita por Kendall, McCreary, Provance8, por meio da observação do indivíduo em ortostatismo nos quatro planos (anterior, posterior, lateral direito e esquerdo) e com a utilização do fio de prumo. Métodos mais recentes que utilizam equipamentos digitais para aquisição de imagens, como a Biofotogrametria Computadorizada (BC), têm sido utilizados para avaliação do alinhamento corporal por ser um método não invasivo, com baixo custo, alta precisão e boa reprodutibilidade dos resultados9-13. A investigação de possíveis alterações do alinhamento corporal em indivíduos com HVU não compensada poderia implicar a adoção de medidas terapêuticas específicas visando à correção dessas alterações e à possível melhora do equilíbrio corporal, assim como a prevenção de alterações posturais limitantes em situações ocupacionais ou ainda em indivíduos com idades mais avançadas. Não foram encontradas na literatura científica pertinente pesquisas sobre a avaliação do alinhamento da cabeça e dos ombros nesses pacientes por meio da BC. Os objetivos deste estudo foram comparar as medidas de alinhamento da cabeça e ombros de pacientes com HVU com indivíduos sem tontura e avaliação otoneurológica normal por meio da BC e verificar a associação entre tais medidas com gênero, idade, tempo de evolução clínica da disfunção vestibular, autopercepção da intensidade da tontura e ocorrência de quedas no último ano. Materiais e métodos Trata-se de estudo transversal aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN ), conforme protocolo número 30/2004. A amostra foi composta por 60 indivíduos com idades entre 40 e 60 anos, dos quais 30 pertenciam ao grupo com HVU (GHVU) e 30 pertenciam ao grupo controle (GC), pareados por gênero, idade e estatura. Os pacientes dos GHVU foram recrutados no ambulatório de otoneurologia de um hospital universitário. Os pacientes submeteram-se à anamnese, exame físico, audiometria, timpanometria, avaliação dos limiares dos reflexos estapedianos e testes vestibulares realizados por intermédio da eletronistagmografia. O diagnóstico de HVU foi realizado quando houve diminuição ou ausência da resposta vestibular à prova calórica, principal etapa da eletronistagmografia. Para o diagnóstico, a velocidade máxima da fase lenta do nistagmo pós-calórico, durante a irrigação calórica com água na temperatura de 30º C ou 44ºC, deve ser menor que três graus por segundo no lado afetado (com hipofunção), e a assimetria entre as respostas das duas orelhas (dois lados) deve ser maior que 25%, medido por intermédio da fórmula de Jongkees14,15. Os indivíduos do GHVU apresentavam queixas de tontura crônica caracterizada pela presença desse sintoma em, pelo menos, três dias por semana nos últimos três meses16. Os indivíduos do GC, sem tontura e outras queixas vestibulares, além de avaliação otoneurológica normal, foram 331 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):330-6. Adamar N. Coelho Júnior, Juliana M. Gazzola, Yeda P. L. Gabilan, Karen R. Mazzetti, Monica R. Perracini, Fernando F. Ganança recrutados a partir da comunidade de alunos, professores e funcionários da instituição. Foram excluídos os indivíduos dos GHVU e GC que apresentassem doenças ortopédicas em colunas cervical, dorsal e/ou lombar que provocassem alteração postural, afecções da cintura escapular ou lesão do plexo braquial. Os pacientes com vestibulopatias centrais ou mistas, doenças neurológicas, deformidades físicas congênitas ou adquiridas e aqueles em que a obesidade impossibilitou a localização dos pontos anatômicos também foram excluídos. Foram excluídos, ainda, os pacientes com alterações de eixo dos joelhos (varismo, valgismo) e dos pés (planos, cavos) para não influenciar no alinhamento corporal. Todos os pacientes leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os indivíduos foram avaliados em relação aos dados sociodemográficos (gênero e idade) e clínicos (tempo de início dos sintomas, autopercepção de intensidade da tontura e ocorrência de quedas no último ano). O tempo de início dos sintomas foi classificado em uma das três categorias: 3 a 12 meses, mais de 12 a 36 meses, acima de 36 meses. A autopercepção da intensidade da tontura foi classificada de acordo com a Escala Visual Analógica (EVA), constituída por uma linha graduada de 0 a 10, em que 0 correspondeu à ausência de tontura e 10 ao máximo de tontura que o paciente havia experimentado. Para a avaliação postural, os indivíduos ficaram em trajes de banho, cabelos curtos ou presos no alto da cabeça, sem acessórios (brincos, colares, tiaras, etc,) e descalços para se submeterem à avaliação do alinhamento da cabeça e dos ombros, segundo os critérios de Kendall, McCreary, Provance8 e Magee17. Cinco pontos anatômicos foram localizados e receberam marcadores de bola de isopor brancas, de 2 cm de diâmetro, fixadas por fitas adesivas do tipo dupla face para facilitar a visualização: ponto 1 e 2 (nas duas articulações temporomandibulares); ponto 3 e 4 (nos dois acrômios); ponto 5 (no processo espinhoso de C7). Para a localização dos pontos anatômicos foram seguidos os preceitos da anatomia palpatória18. Todos os indivíduos foram sempre demarcados pelo mesmo pesquisador. A base de suporte adotada para todas as posições , a qual corresponde a calcanhares afastados cerca de 7,5cm entre si e a parte anterior de cada pé afastada 10º da linha média, formando um ângulo de 20º entre os dois primeiros artelhos, foi a preconizada por Kendall, McCreary, Provance8. A distância da máquina fotográfica ao sujeito foi sempre de 3m; do sujeito à parede mais próxima, de 30cm e da máquina ao solo, de 1,20m (medida tomada da lente da máquina até o solo). Os indivíduos foram instruídos a permanecer em posição ortostática e olhar para um ponto demarcado na parede à sua frente, na altura de seus olhos e foram autorizados a usar óculos ou lentes de contato, quando necessários. Foram realizadas 332 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):330-6. quatro imagens, com a mesma base de sustentação, nas vistas: anterior, lateral direita, lateral esquerda e posterior. Outro pesquisador manteve-se próximo aos indivíduos para ampará-los em caso de desequilíbrio10,13. A máquina fotográfica foi do tipo digital, marca Kodak Easy Share, modelo CX 4200, 2.0 megapixels, sem uso do zoom e na resolução ótima. O tripé utilizado para posicionamento da máquina foi da marca Fan Cier FT–363, que consta de um nível formado por um meio líquido envolto por acrílico, com uma bolha de ar em seu interior. A lente da máquina foi posicionada perpendicularmente ao chão da sala e em um plano paralelo ao indivíduo fotografado. Todas as imagens foram realizadas com a máquina na posição horizontal10,13. O programa operacional denominado ALCIMAGE®, utilizado nesse trabalho, transforma pontos de imagens em eixos coordenados cartesianos, oferecendo a possibilidade do cálculo de um ângulo selecionado pela marcação de três pontos sequenciais, com precisão de três casas decimais10,13. Esse programa foi incorporado à BC, promovendo maior confiabilidade na avaliação da postura corporal. Para determinar a protrusão da cabeça, o ângulo de C7 foi formado a partir de uma linha reta formada pela união entre a articulação temporomandibular e o processo espinhoso de C7 com outra linha reta em sentido vertical ascendente, com origem no processo espinhoso de C7 (Figura 1). Quanto maior o ângulo, maior a anteriorização da cabeça. Como esse ângulo apresentou duas medidas (perfil direito e esquerdo), considerou-se a média entre elas para interpretação dos dados10,13. Para determinar o alinhamento da cabeça, buscou-se observar o ângulo interarticulação temporomandibular (IATM), obtido pela união da linha definida pelas articulações temporomandibulares com uma linha reta horizontal de referência, paralela ao chão, com origem em uma das articulações temporomandibulares na vista anterior (Figura 1). Quanto maior tal medida angular, maior a inclinação da cabeça. Para determinar o alinhamento dos ombros, buscou-se verificar o ângulo interacromial, formado pela união da linha reta entre os acrômios, com uma linha reta horizontal de referência, paralela ao chão, com origem em um dos acrômios na vista anterior (Figura 1). Quanto maior tal medida angular, maior a assimetria dos ombros19. As fotografias foram realizadas sempre pelo mesmo pesquisador, que desconhecia a que grupo de estudo os indivíduos pertenciam. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5% (=0,05). Utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney na análise comparativa das idades (anos completos) entre os grupos GHVU e GC. O valor de cada ângulo foi comparado com o gênero no GHVU e no GC por meio do teste de Mann-Whitney. O valor de cada ângulo avaliado foi comparado entre os grupos Alinhamento de cabeça e ombros na hipofunção vestibular GHVU e GC. As associações entre esses ângulos e os grupos foram verificadas por meio do teste de Mann-Whitney. Nas análises inferenciais entre os ângulos estudados e as variáveis clínicas e demográficas, consideraram-se apenas os ângulos cujos valores mostraram diferença significante no GHVU em relação ao GC. Foram utilizados testes não paramétricos devido à assimetria e variabilidade da pontuação das variáveis analisadas e à ausência de distribuição normal no teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov (n=60). Foram também calculados, em porcentagem, o acréscimo da anteriorização e inclinação da cabeça e a assimetria dos ombros do grupo GHVU em relação ao GC. Para a análise inferencial do grupo GHVU, o valor de cada ângulo avaliado foi comparado entre as variáveis estudadas por meio dos testes de Mann-Whitney e de Kruskal-Wallis, seguido pelo teste de Dunn. Para verificar correlações entre os ângulos obtidos nos GHVU e GC e as variáveis quantitativas, utilizou-se o Coeficiente de Correlação de Spearman (). Foram utilizados testes não paramétricos devido à assimetria e variabilidade da pontuação das variáveis analisadas e à ausência de distribuição normal no teste de normalidade de Shapiro-Wilk (n=30). vestibular foram 23 casos (38,3%) de Vertigem Posicional Paroxística Benigna, 22 casos (36,7%) de Doença de Ménière, seis casos (10,0%) de Vestibulopatia Vascular, cinco casos (8,3%) de Migrânea ou equivalente de Migrânea, dois casos (3,3%) de Neurite Vestibular e um caso (1,7%) para etiologias de Ototoxicoses, Vestibulopatia Metabólica, Presbivertigem/Presbiataxia/Presbitinnitus/Presbiacusia e Schwannoma Vestibular. Vinte e dois pacientes do GHVU (73,3%) sofreram queda(s) no último ano. Sete pacientes (23,3%) do GC relataram queda nesse período. A Tabela 1 apresenta os valores das médias, dos desviospadrão (DP), das medianas e os valores mínimo e máximo dos ângulos avaliados nos dois grupos. Verificou-se aumento do valor do ângulo de C7 do grupo GHVU em relação ao GC, com diferença estatisticamente significante (p<0,001). Verificou-se Resultados Os dois grupos estudados foram constituídos por 30 indivíduos, sendo sete indivíduos do gênero masculino (23,33%) e 23 do feminino (76,67%). Não foi verificada diferença significativa entre as medianas da idade (anos completos) dos grupos GHVU e GC (p=0,864), tendo sido 55 anos para o GHVU e 53 anos para o GC. A média etária e o desvio-padrão dos grupos GHVU e GC foram 52,63 e 6,97 e 52,13 e 7,25 anos, respectivamente. A idade de 60 anos foi a mais prevalente nos grupos (26,7% em cada grupo). Em relação ao tempo de evolução clínica das doenças vestibulares nos pacientes do grupo GHVU, a categoria de 3 a 12 meses completos foi representada por 15 (50,0%) pacientes; de 12 a 36 meses completos, por 13 (43,3%), e mais de 36 meses, por dois (6,7%). A ocorrência das etiologias da disfunção C7=Sétima vértebra cervical; ATM=Articulação temporomandibular; IATM=Interarticulação temporomandibular. Figura 1. Perfil: Representação do ângulo C7 obtido a partir de uma linha reta formada pela união entre a articulação temporomandibular e o processo espinhoso de C7 com outra linha reta em sentido vertical ascendente para avaliar a anteriorização da cabeça. Vista anterior: Representação do ângulo interarticulação temporomandibular obtido pela união da linha definida pelas articulações temporomandibulares com uma linha reta horizontal de referência para analisar a inclinação da cabeça e o ângulo interacromial, formado pela união da linha reta entre os acrômios com uma linha reta horizontal de referência para determinar o alinhamento dos ombros. Tabela 1. Valores das médias, desvios-padrão, intervalo de confiança, medianas, valores mínimo e máximo dos ângulos de C7, interarticulação temporomandibular e interacromial, medidos pela Biofotogrametria Computadorizada em pacientes com hipofunção vestibular unilateral (n=30) e do grupo controle (n=30). Ângulos C7 IATM Interacromial a Grupos HVU Controle HVU Controle HVU Controle Média 55,445 34,345 2,034 1,347 1,986 1,876 Desvios-padrão IC 95% 16,339 49,34-61,54 4,604 32,63-36,07 1,376 1,52-2,55 1,055 0,95-1,74 1,286 1,50-2,46 1,544 1,30-2,45 Mediana 64,533 32,985 2,247 1,145 2,388 1,438 Valor Mínimo 28,560 27,711 0,009 <0,001 <0,001 0,125 Valor Máximo 74,094 45,165 3,980 3,657 4,002 5,892 p-valor <0,001a 0,038a 0,535 Mann-Whitney; C7=sétima vértebra cervical; HVU=hipofunção vestibular unilateral; IATM=interarticulação temporomandibular; IC=Intervalo de Confiança. 333 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):330-6. Adamar N. Coelho Júnior, Juliana M. Gazzola, Yeda P. L. Gabilan, Karen R. Mazzetti, Monica R. Perracini, Fernando F. Ganança aumento do valor do ângulo IATM do grupo GHVU em relação ao GC com diferença estatisticamente significante (p=0,038). Não se encontrou diferença significante do valor do ângulo interacromial entre os grupos. Em relação ao lado da inclinação da cabeça, verificou-se que 18 pacientes (60,0%) apresentaram inclinação ipsilateral à lesão vestibular e 12 pacientes (40%), inclinação contralteral”. O acréscimo da anteriorização da cabeça, inclinação da cabeça e a assimetria dos ombros do grupo GHVU em relação ao GC, em percentual, foi de 38,05%, 33,78% e 5,54%, respectivamente. Não foram encontradas diferenças estatísticas significantes entre o gênero e as medianas do ângulo C7 (p=0,641) e do ângulo IATM (p=0,677) no grupo GHVU; também não foram encontradas diferenças estatísticas significantes entre o gênero e as medianas do ângulo C7 (p=0,148) e do ângulo IATM (p=0,239) no grupo GC. A Tabela 2 apresenta a análise descritiva e inferencial entre os valores dos ângulos C7 e IATM e o tempo de evolução clínica dos pacientes do GHVU. Encontrou-se diferença estatisticamente significante (p=0,002) entre o tempo de evolução clínica e as medianas dos valores do ângulo de C7, sendo que, quanto maior o tempo de evolução clínica, maior a alteração desse ângulo. As principais diferenças ocorreram entre as categorias “3 a 12 meses completos” e “mais de 12 meses a 36 meses completos” e também entre “3 a 12 meses completos” e “mais de 36 meses”. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre o tempo de evolução clínica e as medianas dos valores do ângulo IATM. Nessa tabela, é possível observar a associação entre os valores dos ângulos C7 e IATM e ocorrência de quedas dos pacientes do GHVU. Houve associação estatisticamente significante entre as medianas dos valores do ângulo de C7 com a ocorrência de quedas, sendo que a alteração desse ângulo foi maior nos pacientes que sofreram queda(s), quando comparada aos que não a(s) referiram. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre a ocorrência de quedas e as medianas dos valores do ângulo IATM. A avaliação da intensidade da tontura dos pacientes do GHVU apresentou correlação estatística positiva moderada com os valores do ângulo de C7. Quanto maior o escore da EVA, maior a alteração desse ângulo avaliado pela BC (Tabela 3). A idade dos pacientes do GHVU apresentou correlação positiva fraca estatisticamente significante com o ângulo de C7, mas não apresentou correlação com o ângulo IATM. A idade dos indivíduos do GC apresentou correlação positiva moderada estatisticamente significante com os valores dos ângulos C7 e IATM. À medida que aumentou a idade, aumentaram também os valores desses ângulos (Tabela 3). Tabela 2. Valores das médias, desvios-padrão e medianas dos ângulos de C7 e Interarticulação temporomandibular, medidos pela Biofotogrametria Computadorizada de acordo com o tempo de evolução clínica e número de quedas dos pacientes do grupo com hipofunção vestibular unilateral (n=30). Ângulos C7 IATM C7 IATM a Tempo de evolução clínica (duração) / número de quedas (número) 3 a 12 meses (1) tempo de evolução clínica Mais de12 a 36 meses (2) Mais de 36 meses (3) 3 a 12 meses (1) tempo de evolução clínica Mais de12 a 36 meses (2) Mais de 36 meses (3) Nenhuma número de quedas 1 e mais quedas Nenhuma número de quedas 1 e mais quedas Variáveis Média (DP) 44,09 (13,84) 66,65 (9,98) 67,71 (3,43) 1,66 (1,46) 2,39 (1,31) 2,48 (0,37) 38,69 (6,87) 61,53 (14,39) 1,56 (1,43) 2,20 (1,34) Mediana 38,80 68,09 67,71 1,74 2,88 2,48 35,62 67,72 1,21 2,51 p-valor Diferenças entre categorias 0,003a 1e2/ 1e3 0,342a -- 0,002b 0,260b Kruskal Wallis; b Mann-Whitney; C7=sétima vértebra cervical; IATM=interarticulação temporomandibular. Tabela 3. Correlação entre a autopercepção da intensidade da tontura verificada pela Escala Visual Analógica e a idade com os ângulos de C7 e Interarticulação temporomandibular, medidos pela Biofotogrametria Computadorizada nos pacientes dos grupos com hipofunção vestibular unilateral (n=30) e controle (n=30). Intensidade da tontura Idade Idade Grupos Ângulos p-valor Correlação de Spearman () Direção e Força da Correlação HVU HVU HVU HVU Controle Controle C7 IATM C7 IATM C7 IATM <0,001 0,057 0,006 0,735 <0,001 <0,001 +0,772 +0,351 +0,492 - 0,065 +0,787 +0,760 positiva moderada positiva fraca positiva fraca ausência de correlação positiva moderada positiva moderada C7=sétima vértebra cervical; HVU=hipofunção vestibular unilateral; IATM=interarticulação temporomandibular. 334 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):330-6. Alinhamento de cabeça e ombros na hipofunção vestibular Discussão As alterações do alinhamento da cabeça e dos ombros são problemas comuns nos indivíduos com síndromes vestibulares periféricas (SVP)7,20. Nas afecções da coluna cervical de origem inflamatória, degenerativa e/ou tensional, várias estruturas dessa região, tais como os receptores sensoriais proprioceptivos, a cadeia nervosa simpática e as artérias vertebrais podem estar relacionadas aos sintomas otoneurológicos21. Alterações crônicas do reflexo vestíbulo-espinal, mais especificamente do reflexo vestíbulo-cólico e/ou a adoção de uma postura corporal compensatória para se buscar maior equilíbrio poderiam alterar o alinhamento corporal em pacientes com SVP20,22-25. O aumento da tensão muscular da região cervical devido à diminuição da movimentação da cabeça como tentativa de se evitar o surgimento ou agravamento dos sintomas otoneurológicos em pacientes com disfunções vestibulares periféricas26 também pode contribuir para o aparecimento de tais alterações do alinhamento corporal. A manutenção da posição de cabeça inclinada poderia ocorrer para se tentar evitar a estimulação dos proprioceptores dessa região, pois a estimulação desses proprioceptores poderia causar ou agravar a tontura pelo aumento do conflito sensorial entre as informações oriundas da propriocepção cervical e o sistema vestibular lesado5. Cesarani e Alpini5 afirmaram que o padrão postural típico de um paciente que apresentou HVU é a hiperatividade dos músculos cervicais posteriores e do músculo esternocleidomastoideo no lado do labirinto são e do músculo trapézio no lado do labirinto lesado. De acordo com esses autores, os músculos que parecem ter conexões nervosas mais importantes com os núcleos vestibulares são o reto posterior maior, o longo da cabeça, o semiespinhal da cabeça e o esplênio da cabeça. A utilização de um grupo controle no presente estudo, constituído por indivíduos sem tontura e sem alterações à avaliação otoneurológica, pareados por gênero, idade e estatura possibilitou a verificação da prevalência de maior protrusão e inclinação da cabeça nos pacientes com HVU. Uma das tarefas mais importantes do controle postural humano é a do equilíbrio do corpo sobre a pequena base de apoio fornecida pelos pés20, posição adotada pelos indivíduos durante a avaliação pela BC. Para a manutenção do equilíbrio corporal, participam estruturas centrais e periféricas responsáveis pela execução motora, cujo funcionamento depende da integração das informações provenientes dos sistemas vestibular, visual e somatossensorial, processadas nos núcleos vestibulares, sob a coordenação do cerebelo24,25. A estimulação vestibular desencadeia vários reflexos dos quais se destacam o vestíbulo-ocular, o vestíbulo-cólico e o vestíbulo-espinal, responsável pelo aumento do tônus da musculatura antigravitária do pescoço, do tronco e dos membros25,27. Sempre que uma situação de conflito sensorial ocorre, estratégias de equilíbrio são acionadas para se recuperar a estabilidade. A rigidez do pescoço poderia ocorrer como uma tentativa de estabilizar a cabeça numa determinada posição com o intuito de se evitar a vertigem20. Esse evento poderia estar associado às fixações posturais da região cervical, levando a tensões musculares, dor, limitação na amplitude articular, encurtamentos musculares17,28, num processo de retroalimentação entre a movimentação da cabeça e o sistema vestibular. O senso de posição do pescoço e da cabeça e consequentemente o alinhamento dessas estruturas parecem sofrer maior impacto quando comparados à posição dos ombros, como apontado neste estudo, uma vez que o acréscimo da anteriorização e da inclinação da cabeça foi de cerca de 30%, enquanto a assimetria dos ombros foi de aproximadamente 5%. À medida que aumentou a idade dos pacientes do GHVU e dos indivíduos do GC, aumentaram a protrusão e a inclinação da cabeça, mostrando que a idade promove tais alterações independentemente da presença dessa disfunção vestibular. A associação entre maior protrusão da cabeça com o maior tempo de evolução clínica da doença poderia estar relacionada ao período mais prolongado de descompensação da função vestibular que pode implicar maior comprometimento do reflexo vestíbulo-cólico25 e vestíbulo-espinal. Da mesma forma, a protrusão da cabeça esteve relacionada à maior autopercepção da intensidade da tontura, provavelmente pelo fato de que, quanto maior a descompensação vestibular, maior a chance de manifestações vestibulares mais intensas, entre elas, a queixa de tontura e, também, maior alteração do reflexo vestíbulo- cólico25 e vestíbulo-espinal. De forma inversa, a protrusão da cabeça poderia provocar maior dificuldade de compensação da função vestibular e, dessa forma, influenciar no aumento do tempo da doença vestibular e na maior autopercepção da intensidade da tontura. No entanto, o delineamento deste estudo não possibilita tal afirmação, e não foram encontrados na literatura científica estudos que pudessem corroborar tal hipótese. Observou-se, no atual estudo, que os pacientes que referiram queda(s) apresentaram maior protrusão da cabeça quando comparados aos que não a(s) referiram. As alterações do alinhamento da cabeça, provavelmente deflagradas pela disfunção dos reflexos vestíbulo-cólico25 e vestíbulo-espinal poderiam provocar maior instabilidade postural e desequilíbrio à marcha1, contribuindo para maior ocorrência de quedas nos vestibulopatas descompensados. O fato de a protrusão da cabeça estar associada ao maior tempo de evolução clínica da doença, maior autopercepção da intensidade da tontura e ocorrência de quedas não nos 335 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):330-6. Adamar N. Coelho Júnior, Juliana M. Gazzola, Yeda P. L. Gabilan, Karen R. Mazzetti, Monica R. Perracini, Fernando F. Ganança possibilita estabelecer uma relação de causa-efeito, mas permite sugerir que esses achados estariam relacionados à mesma condição fisiopatológica, representada pela HVU não compensada. A anteriorização da cabeça aumenta a sobrecarga sobre as articulações zigapofisárias causando uma descarga tônica que poderia ser responsável pelo aumento da intensidade da queixa de tontura6. A constatação de que pacientes com HVU com queixas de tontura crônica e com idade entre 40 e 60 anos apresentam maior protrusão da cabeça pode servir de subsídio para o tratamento por meio de reabilitação mais abrangente dos distúrbios do equilíbrio corporal. Nesse contexto, sugere-se que o tratamento fisioterapêutico deva enfatizar manobras de incremento do reflexo vestíbulo-espinal com técnicas cinesiológicas de estimulação proprioceptiva corporal e alongamento da cadeia posterior do pescoço. Pacientes com HVU descompensada submetidos à fisioterapia aquática para reabilitação vestibular29 e avaliados por meio da BC apresentaram mudanças no alinhamento corporal após o tratamento, com diminuição na anteriorização e inclinação da cabeça, independente de gênero e idade21, evidenciando a relação entre vestibulopatia e alterações do alinhamento da cabeça. Os resultados obtidos no presente estudo suscitam a realização de outras pesquisas nesta área para ampliar o conhecimento sobre a relação entre vestibulopatia e alterações da postura corporal, tais como, pesquisas que relacionem o lado do desvio postural com o lado da lesão vestibular, que utilizem indivíduos com outras vestibulopatias, que estudem a associação de alterações posturais com outros métodos de avaliação, como a eletromiografia das cadeias musculares dessa e de outras regiões do corpo. Referências bibliográficas 1. Whitney SL, Herdman SJ. Avaliação fisioterapêutica da hipofunção vestibular. In: Herdman SJ, editor. 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To elucidate the determinants of dyspnea, it is important to study the changes in the respiratory pattern of these patients and the electromyographic activity of their accessory muscles of respiration during ADLs. In the literature, there are no reports of a normative parameter, therefore it is necessary to study how these variables behave in healthy subjects. Objectives: To verify, in healthy subjects, the existence of changes in the respiratory pattern and activation of the sternocleidomastoid (SCM) muscle during an ADL with unsupported arm elevation. Methods: Thirteen male subjects, 60.57 (6.42) years old, with normal spirometry values for age and sex, were evaluated using surface electromyography (EMG) and respiratory inductive plethysmography (RIP) collected at rest and during the activity of combing their hair with elevated and unsupported upper limbs. The data distribution was assessed using Shapiro-Wilk’s test. ANOVA was used to compare the phases, and when the difference was significant (p<0.05), Tukey’s test was applied. Results: The RIP during the ADL showed a significant increase in tidal volume, minute ventilation, respiratory frequency and mean inspiratory flow. Thoracoabdominal asynchrony was identified in percentage of asynchrony in inspiration, expiration, and Phase Angle (p<0.05). The EMG showed an increase in SMC muscle recruitment (p<0.05). Conclusions: Healthy subjects increased their SCM muscle activation and changed their breathing pattern when performing the ADL with unsupported arm elevation, resulting in thoracoabdominal asynchrony. Key Words: Physical therapy; upper limbs; activities of daily living. Resumo Introdução: Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) relatam dispneia quando realizam atividades da vida diária (AVD) com membros superiores (MMSS) elevados. Estudar as alterações do padrão respiratório e a atividade eletromiográfica dos músculos acessórios da respiração desses pacientes nas AVD pode contribuir para esclarecer os determinantes de dispneia. Entretanto, não se encontrou, na literatura, um padrão de normalidade, fazendo-se necessário estudar, primeiramente, o comportamento dessas variáveis em saudáveis. Objetivos: Verificar, em indivíduos saudáveis, a existência de mudanças no padrão respiratório e na ativação do músculo esternocleidomastoideo (ECM) durante a realização de uma AVD com os MMSS elevados e sem apoio. Métodos: Treze voluntários masculinos, com média de idade 60,57 (6,42) anos, com valores espirométricos normais para idade e sexo foram avaliados com eletromiografia (EMG) de superfície e pletismografia respiratória por indutância (PRI), coletadas durante o repouso e na atividade de pentear cabelos com MMSS elevados sem apoio. A distribuição dos dados foi analisada pelo teste Shapiro-Wilk. Para a comparação entre as fases avaliadas, utilizou-se ANOVA e, quando a diferença foi considerada significativa (p<0,05), aplicouse o teste de Tuckey. Resultados: A PRI, durante a AVD, mostrou aumentos significativos do volume corrente, do volume minuto, da frequência respiratória e do fluxo inspiratório médio. Observou-se assincronia toracoabdominal tanto em porcentagem de assincronia na inspiração e na expiração quanto na análise do Ângulo de Fase (p<0,05). A EMG mostrou aumento no recrutamento do ECM (p<0,05). Conclusões: Indivíduos saudáveis apresentam maior ativação do músculo ECM e modificam o padrão respiratório durante AVD com MMSS elevados sem apoio, gerando assincronia toracoabdominal. Palavras-chaves: Fisioterapia; membro superior; atividades cotidianas. Received: 22/04/2009 – Revised: 05/08/2009 – Accepted: 21/10/2009 1 Graduate Program in Rehabilitation Sciences, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brazil 2 Physical Therapy Course, UFMG 3 Physical Therapy Department, UFMG Correspondence to: Marcelo Velloso, Departamento de Fisioterapia, UFMG, Avenida Presidente Antônio Carlos, 6627, CEP 31270-901, Belo Horizonte (MG), Brazil, e-mail: [email protected] 337 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):337-43. Giselle F. L. Panka, Marina M. Oliveira, Danielle C. França, Verônica F. Parreira, Raquel R. Britto, Marcelo Velloso Introduction In healthy subjects1 and in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), arm elevation results in changes in the pattern of respiratory muscle recruitment and in an increase in metabolic demand, the latter being more marked in subjects with airflow obstruction2-9. This could be explained by an efficiency reduction in the respiratory mechanics, by a dual activity of shoulder girdle muscles in COPD and by an increase in dead space2. Patients with COPD report fatigue and dyspnea when performing activities of daily living (ADLs) with unsupported arm elevation9, such as combing their hair4 and brushing their teeth. In contrast, they find it less difficult to perform more demanding activities involving their legs1,10. It is likely that these patients’ ability to sustain unsupported arm elevation is not determined by the endurance and strength of the shoulder girdle muscles alone. A number of studies suggest that this limitation in respiratory mechanics is influenced by arm positioning, with changes being observed in the respiratory breathing pattern and thoracoabdominal asynchrony during unsupported arm elevation8,10,11. According to Epstein et al.6, when COPD patients sustain arm elevation, two factors become determinants of the altered respiratory pattern: lung hyperinflation and, to a small degree, diaphragm reserve strength. During inspiration due to dynamic hyperinflation, the respiratory muscles are placed in an unfavorable position of their length-tension curve, reducing the strength generation capacity12. Therefore, unsupported arm elevation may force the shoulder girdle muscles and the upper torso to participate simultaneously in the ventilatory and non-ventilatory activities1,4,6. Simultaneous afferent inputs and outputs of the central nervous system (CNS), responsible for the respiratory and tonic functions of these muscles, can result in a significant lack of coordination of respiratory muscle action and can result in an increase in dyspnea, with thoracoabdominal asynchrony being observed during unsupported arm exercise6. Based on the literature on the possible reasons for dyspnea and changes in the respiratory pattern and respiratory muscle recruitment in COPD patients during ADL with unsupported arm elevation, it is necessary to establish parameters for healthy subjects for further comparison studies involving COPD patients. The findings of these studies will contribute to the development of future interventions and/or improvements in the existing ones, providing more functional independence and, consequently, better quality of life for these individuals. Also, the findings of the present study will be used in another study, currently underway by our group, comparing the results of healthy subjects with COPD patients using the same protocol during 338 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):337-43. an ADL with unsupported upper limbs. Therefore, the current data will also be part of a more comprehensive research. The aim of the present study was to assess, in healthy subjects, the breathing pattern, thoracoabdominal motion and electromyographic activity of the sternocleidomastoid (SCM) muscle at rest and during an ADL with unsupported arm elevation. Methods The Ethics Research Committee of Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG), Brazil, approved the protocol (ETIC 551/06), and all subjects gave their informed consent. The sample calculation was accomplished after a pilot study with the first ten subjects, using all respiratory pattern variables, thoracoabdominal motion and electromyography (EMG) to a power of 80% and a significance level of 0.05 (non-directional). The calculation resulted in a value of 13.8 healthy subjects. The sample consisted of 13 healthy subjects selected from the community. The inclusion criteria were: male subjects, age between 50 and 80 years, absence of bone and joint impairment in the shoulder girdle and normal lung function tests according to Brazilian standards of normality13. The exclusion criteria were: inability to maintain overhead arm elevation for the five minutes of data collection and inability to perform any of the steps determined in the protocol. A signed informed consent form was obtained from all subjects. The subjects underwent a functional analysis of lung volume and capacity. A portable spirometer (Vitalograph 2120®, Vitalograph, Buckingham, England) was used to ensure normal lung function according to the recommendations of the Brazilian Society of Pneumology13. The values of the spirometric variables were compared to predicted values according to Pereira et al.14. The breathing pattern was accessed by respiratory inductive plethysmography (RIP) based on the principle first described by Konno and Mead15, and the electromyographic activity of the SCM muscle was accessed by surface EMG. Respiratory variables were obtained by RIP (Respitrace®, Nims, Miami, FL, USA). Teflon-coated inductance coils of appropriate size were placed around the rib cage (RC) and abdomen (AB); the upper edge of the RC band was placed at the level of the axilla and the AB band at the level of the umbilicus. The signals were calibrated using qualitative diagnostic calibration (QDC)16 during five minutes of natural breathing; this is a twostep procedure whereby the RC and AB electrical gains of the RIP amplifiers are correctly partitioned during tidal breathing and subsequently compared to the output of a spirometer to attain equivalence. The subject then breathed into a spirometer via a mouthpiece (Vitatrace, Pro Médico, Rio de Janeiro, RJ, Brazil) with the nose clipped, for 30 to 60 s, and the electrical Respiratory pattern and ADL with unsupported arm elevation spirometer output was recorded with a computer and used to calibrate the RIP sum signal for absolute volume in mL17. The spirometer was calibrated with a one-liter syringe (Vitalograph, Ennis, Ireland). The entire procedure was performed using a computer software (RespiPanel 4.0, Nims Miami, FL, USA)18,19 that allows a tidal volume (V T) variation 5% during calibration process. The following variables were measured by a digital acquisition system on a breath-by-breath basis (RespiEvents®, Nims, Miami, FL, USA): tidal volume (V T), respiratory frequency (f), minute ventilation (VE), inspiratory time (Ti), inspiratory duty cycle (Ti/Ttot), mean inspiratory flow (V T/Ti), RC motion contribution to V T (RC/V T), phase angle (PhAng; 0° for complete RC-AB synchrony and 180° for complete asynchrony)20, inspiratory RC-AB synchrony (PhRIB), expiratory RC-AB synchrony (PhREB), inspiratory and expiratory synchrony (PhRTB), variables that represent the time percentage during a respiratory cycle in which the RC and AB move in opposite directions. When the RC and AB are moving in perfect synchrony, the values are equivalent to 0%, and when there is paradoxical movement, they are equivalent to 100%20. The contribution of abdominal motion to V T (AB/V T) was calculated as AB/V T = 100 - RC/V T. The surface EMG device (EMG System do Brasil LTDA, São Paulo, SP, Brazil) was used to record the electromyographic activity of the SCM muscle. After the skin was cleansed, ECG bipolar surface electrodes (Mini Medi Trace 100, Kendall – LTP/ Tyco, Canada) were placed on the lower third of the left sternal portion of the SCM muscle belly. The electrodes were positioned 2.5 cm apart over this area21,22. The EMG signals were recorded using one of the eight channels of the biological signal acquisition system consisting of a signal conditioner with a gain of 1000, a high-pass filter of 20 Hz, and a low-pass filter of 500 Hz, a specific software for data acquisition and analysis (Aqdados, São José dos Campos, SP, Brazil) and a 12-bit analogto-digital converter, with a sample frequency of 2000 Hz for the channel and an entry band of 5 mV. The mean amplitude of the signal was estimated by its root mean square (RMS) value. In the present study, the data were normalized by rest, given that the objective was to compare the analyzed variables at rest and at different moments of an ADL with unsupported arm elevation. The subject was his own control group. There was a simultaneous collection for the surface EMG and for the RIP data, there were two different collections. In the first collection, the data were collected with the subject in a seated position and arms resting along the body during five minutes. For the statistical analyses, the last regular minute of the RIP was considered. Next, the second data collection was conducted with the subject in a seated position and combing their hair with unsupported arm elevation for five minutes. The subjects were instructed to perform the combing movement on the top of the head, alternating both arms with the dominant hand holding the comb while the other followed the movement. The activity had to be constant and uninterrupted for the entire period and at a minimum of 90° arm elevation. The last 30 seconds of the 1st, 3rd and 5th minute were considered for analyses. Data are reported as mean and standard deviation (SD). The data distribution for each variable was assessed using Shapiro-Wilk’s test. The comparisons between the four analyzed phases (rest, 1st, 3rd and 5th minute of exercise) were performed with ANOVA for repeated measures. When the difference was considered significant, Tukey’s test was performed to identify the difference between pairs. The level of significance () was set at 0.05 for all tests. Data were analyzed with the Statistical Package for the Social Sciences software (SPSS 15.0, Chicago, IL, USA). Results Demographic data of the 13 subjects are presented in Table 1. The values for the variables during rest, 1st, 3rd, and 5th minutes of exercise with unsupported arm elevation and the respective analysis are presented in Table 2. Breathing pattern The V T increased significantly from the 3rd minute; its value was 31% higher than the rest value. At the 5th minute, a slight increase in V T was observed when compared with the 3rd minute corresponding to a value 33% higher than rest. There was a statistically significant difference between rest and the 3rd minute (P=0.008), rest and the 5th minute (P=0.033) and between the 1st and the 3rd minute (P=0.048) of activity (Table 2). The f increased between rest and the 1st minute of activity, which was 21% higher than the baseline value, and then remained stable during the course of the exercise. There was a statistically significant difference between rest and the 1st minute Table 1. Characteristics of the 13 subjects. Variables Age (yr) Weight (Kg) Height (m) BMI (Kg/m2) FVC % pred FEV1 % pred FEV1/FVC (%) Mean 60.6 72.1 1.7 25.6 105.2 101.4 76.7 SD 6.42 11.14 0.06 3.63 20.41 23.45 0.05 Range 51-71 56-90 1.6-1.8 19.2-30.9 86.7-162.7 73.6-118.8 70.0-83.1 SD=standard deviation; Kg=kilogram; m=meters; BMI=body mass index; FVC=forced vital capacity; VEF1=forced expiratory volume in one second. 339 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):337-43. Giselle F. L. Panka, Marina M. Oliveira, Danielle C. França, Verônica F. Parreira, Raquel R. Britto, Marcelo Velloso Table 2. The analyzed variables during rest, 1st, 3rd, and 5th minutes of exercise with unsupported arm elevation. The values of p, f and Power of ANOVA for repeated measures are also presented. Variable VT (mL) VE (l/min) f (bpm) Ti (s) Ti/Ttot VT/Ti (mL/s) % RC/VT 1st 530.21 (205.66) 8.41 (2.66)* 17.17 (4.64)* 1.54 (0.47) 0.40 (0.05) 361.38 (109.76)* 48.54 (14.79) Rest 461.42 (199.08) 5.82 (1.64) 14.15 (4.46) 1.81 (0.83) 0.37 (0.04) 265.71 (82.62) 52.27 (15.40) 3rd 603.57 (254.88)*† 9.74 (3.05)*† 17.47 (5.06)* 1.53 (0.58) 0.40 (0.04) 419.62 (139.67)* 46.73 (15.23) 5th 612.48 (204.18)* 9.79 (2.75)*† 17.37 (4.74)* 1.56 (0.48) 0.41 (0.04) 419.52 (146.26)* 48.04 (16.36) p 0.010 0.000 0.001 0.105 0.103 0.001 0.479 f 4.39 18.48 6.91 2.27 2.22 11.19 0.74 Power 0.83 0.99 0.96 0.40 0.51 0.99 0.16 Data expressed as mean (standard deviation). Significant difference was considered when p<0.05; * Statistically different in comparison to rest; † Statistically different in comparison to the 1st minute. rest and the 5th minute (p<0.001), and between the 1st and the 3rd minute (p=0.013) and the 1st and the 5th minute of exercise (p=0.02; Table 2). The V T/Ti presented a 36% increase in the 1st minute when compared with rest, a 56% increase in the 3rd minute, stabilizing in the 5th minute of activity. There was a significant difference when comparing rest and the 1st minute (p<0.001), rest and the 3rd minute (p<0.001) and rest and the 5th minute of activity (p=0.003; Table 2). A # 30 25 20 15 10 5 0 D e g r e e * † PhAng B * 25 # * 20 % * Thoracoabdominal motion 15 10 5 0 PhRIB PhREB PhRTB C % R M S * 28 24 20 16 12 8 4 0 Rest SCM EMG 1st min. 3rd min. 5rd min. Significant difference was considered when p<0.05; * Statistically significant for rest; †Statistically significant for the 1st minute; #Statistically significant for the 3rd minute; PhAng=Phase Angle; PhRIB=inspiratory RC-AB synchrony; PhREB=expiratory RC- AB synchrony; PhRTB=inspiratory and expiratory synchrony; SCM=sternocleidomastoid muscle; EMG=electromyography. Figure 1. A) Comparison between PhAng during rest and during the analyzed moments of the hair-combing activity. B) Comparison between PhRIB, PhREB and PhRTB during rest and during the analyzed moments of the hair-combing activity. C) Comparison between SCM EMG during rest and during the analyzed moments of the hair-combing activity. (P=0.013), rest and the 3rd minute (P=0.003) and between rest and the 5th minute (P=0.01) of activity (Table 2). Consequently, the changes in f in the 1st minute, in addition to the changes in V T, led to a progressive increase in VE until the 3rd minute, with a 67% higher value than rest that remained unchanged through the 5th minute. There was a significant difference between rest and the 1st minute (p=0.001), rest and the 3rd minute (p<0.001), 340 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):337-43. No statistically significant difference was found for %RC/V T and for %AB/V T during the activity period, however it was observed that at rest %RC/V T was 4.54% higher than %AB/V T, and that during the exercise there was a shift to AB in which the %AB/VC increased its participation by 6.54% compared with %RC/V T (Table 2). Considering the PhAng, we observed that the subjects presented a PhAng of 23.82o at the end of the activity, which corresponds to a 129% increase from rest. There was a significant difference when considering rest and the 1st minute (p=0.038), rest and the 5th minute (p=0.003), the 1st and the 5th minute (p=0.045) and the 3rd and the 5th minute of exercise (p=0.026; Figure 1 - A). A progressive increase in PhRIB was observed during the activity, corresponding to 6.36% at rest, 14.77% in the 1st minute, 14.59% in the 3rd minute and 17.73% in the 5th minute, which represents a 79% increase between rest and the end of the exercise. There was a significant difference when considering rest and the 1st minute (p<0.001), rest and the 3rd minute (p<0.001), rest and the 5th minute (p<0.001) and the 3rd and the 5th minute of exercise (p=0.034; Figure 1 - B). Similarly, a progressive increase in PhREB was observed during the activity, corresponding to 11.63% at rest, 17.18% in the 1st minute, 18.07% in the 3rd minute and 19.05% in the 5th minute, which represents a 64% increase between rest and the end of the exercise. There was a significant difference when considering rest and the 1st minute (p=0.042), rest and the 3rd minute (0.021), and rest and the 5th Respiratory pattern and ADL with unsupported arm elevation minute of exercise (p=0.001; Figure 1- B). When we consider the PhRTB, a progressive increase in synchrony between the two compartments was also observed during the activity, corresponding to 9.93% at rest, 16.61% in the 1st minute, 17.09% in the 3rd minute and 19.12% in the 5th minute, which represents a 92% increase between rest and the end of the exercise. There was a statistically significant difference when considering rest and the 1st minute (p=0.005), rest and the 3rd minute (p=0.002) and rest and the 5th minute of exercise (p<0.001; Figure 1 - B). Electromyography activity The subjects’ SCM muscle activity between rest and the activity of combing hair with unsupported arm elevation ranged in the following magnitude compared with rest: 168% RMS in the 1st minute, 196% RMS in the 3rd minute and 224% RMS in the 5th minute. There was a statistically significant difference when comparing rest with the 1st (p=0.005), the 3rd (p=0.001) and the 5th minute of exercise (p=0.001; Figure 1 - C). No correlations were found between the respiratory pattern variables, thoracoabdominal motion and electromyographic activity of the SCM muscle. Discussion The main results of this study were: increased f and V T, followed by increased VE, increased V T/Ti and thoracoabdominal asynchrony demonstrated by PhAng, PhRIB, PhREB, PhRTB, and increase in SCM muscle activity during the unsupported arm elevation. In addition, a change was observed, though not statistically significant, in the predominance of the contribution of the RC and AB to V T. There was a significant increase in V T, followed by a slightly increased f, resulting in a significant increase in VE during the activity time with unsupported arm elevation. The V T and VE absolute values during rest were comparable with those reported by Tobin et al.23 using RIP in healthy subjects in the supine position. However, when comparing breathing patterns from different studies, body posture must also be taken into account23,24. In the sitting position, Couser, Martinez and Celli3 and Baarends et al.2 measured VE and V T using other methods, and the results were markedly higher than those recorded for healthy subjects during rest in the present study. This difference probably relates to direct measuring techniques which employ breathing through a mouthpiece with the nose clipped23. As a consequence of the small variation in f (21%) and especially in V T in the 3rd minute (31%), there was a progressive increase in VE until the 3rd minute, achieving 67% of the rest value, remaining stable until the 5th minute. These results are partially comparable with those reported by Couser, Martinez and Celli3 and by Baarends et al.2, who analyzed healthy subjects with static elevated arms for 2 minutes and observed a VE increase due to an increase in V T while the f remained unchanged. The difference in f variation may be due to the type of exercise performed by our subjects, i.e. combing hair with alternating unsupported arm elevation, which is more difficult than static arm elevation. Younes and Kivinen25 also reported that, at low levels of exercise, ventilation increases primarily due to increases in V T and, at higher levels of exercise, the changes occur through changes in f. Tobin et al.23 reported that mean inspiratory flow reflects respiratory center drive input, which explains the increase in the V T/Ti ratio during unsupported arm elevation and its stabilization by the 3rd minute with 58% of rest value. When we analyzed the PhAng, we observed that the subject presented a value of 23.82° at the end of the activity that corresponds to a 129% increase when compared with rest. This demonstrates an increase in RC-AB asynchrony. To our knowledge, there are no reports in the literature of PhAng values for healthy adults during unsupported arm elevation. With regard to rest values, our results were comparable with those found by Tobin et al.26 and Bloch et al.27 with healthy subjects during quiet breathing. The variables PhRIB, PhREB and PhRTB represent the time percentage during a respiratory cycle in which the RC and the AB move in opposite directions. If both compartments move in the same direction along a respiratory phase (inspiratory, expiratory or both), a 0% value is computed. If the compartments move in opposite directions, a 100% value is computed20. In the present study, there was a progressive increase in PhRIB, PhREB and PhRTB, representing an increase of approximately 18% when comparing rest and the last minute of activity. In healthy subjects, arm elevation leads to increased ventilatory and metabolic demands similar to mild exercise. At rest, the diaphragm is the dominant active inspiratory muscle, displacing the abdomen. During exercise, the inspiratory accessories are progressively recruited to assist the diaphragm and elevate the RC. During arm elevation, some of the upper torso muscles become involved in arm positioning, their participation in ventilation is decreased, and there is a shift of ventilatory work to the diaphragm. This disproportionate increase in diaphragmatic work contributes to the generation of ventilatory pressures3. These changes in RC and/or AB mechanics may be the cause of the increase in asynchrony in COPD patients and, to a small degree, in healthy subjects. However, COPD patients have insufficient diaphragmatic function, leading to considerable thoracoabdominal asynchrony. In a study that assessed healthy subjects, Tobin et al.26 concluded that thoracoabdominal asynchrony and paradox in compartmental contribution to V T are predominantly due to 341 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):337-43. Giselle F. L. Panka, Marina M. Oliveira, Danielle C. França, Verônica F. Parreira, Raquel R. Britto, Marcelo Velloso increases in respiratory load rather than muscle fatigue. In the present study, the RC and AB movements at rest were similar to those reported by Tobin et al.23. It appears that the slight increase in the AB contribution in activity in exchange for RC contribution at rest is related to the arm elevation and to a greater participation of the diaphragm in ventilation. According to Goldman et al.28, abdominal wall displacement is intimately related to diaphragm displacement, however the same cannot be said for RC displacement. The changes in the respiratory pattern mentioned above seem to be related to the hypothesis raised by many authors1,3,4,6 when referring to an increase in diaphragm activity in tasks involving unsupported arms, which may suggest an increase in diaphragmatic work to generate a V T due to a decrease in participation of the accessory muscles needed to stabilize the shoulder girdle during unsupported arm movements. Tobin et al.23 reported that, although there was a slight predominance of AB contribution to V T compared to RC contribution in healthy subjects in the supine position, there was a large individual variation in the respiratory pattern at rest. Sharp et al.29, in their study on the sitting position at rest, reported that the RC was responsible for about 70% of V T whereas, in the supine position, its contribution was only about 25%. Grimby, Bunn and Mead30 also reported a 25% contribution of AB to V T in individuals sitting on a cycle ergometer without exercising. These findings were attributed to the position of the legs with a tonic contraction of the muscles in the torso and abdominal wall that could effectively reduce abdominal compliance. Grimby, Bunn and Mead30 noted the variability of V T during exercise and the need for caution when analyzing the estimated changes to RC and AB contribution to V T. However, they reported that, although there is a large individual variation, there appears to be a consistent pattern of changes in relative RC and AB movements with an increase in V T between rest and moderate exercise with a tendency toward a greater AB contribution to V T. In contrast, when exercise intensity increases, there is an increase in RC contribution. In the present study, for the calibration of RIP, the QDC was used during natural breathing, a procedure first described by Sackner et al.16 in 1989. This method computes the calibration factor (K) by considering breaths of constant V T31. In 2001, De Groote, Paiva and Verbandt31 criticized the QDC calibration method for the possibility of error when there is a variation in V T during the procedure. It should be noted that, in the present study, there was variation in V T, but this occurred mainly during the exercise. During the calibration performed at rest, there was a slight variation in V T in 13 evaluated subjects, with maximum standard deviation of 12.2 mL (1.98% V T variation). 342 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):337-43. Furthermore, this is the current method employed by various studies that used RIP to assess the respiratory pattern18,19,32-35. Regarding surface EMG, we observed a steady increase in the amplitude of SCM muscle recruitment between rest and activity. These changes suggest an increase in SCM muscle participation in upper limb support during activities with unsupported arm elevation, reducing its respiratory function. This would lead to an increase in AB contribution to V T during exercise. Our findings are comparable with those reported by Martinez, Couser and Celli8, who observed changes in respiratory muscle recruitment pattern indicating a more effective contraction of the diaphragm and an increase in SCM muscle amplitude of activation in EMG during activities with unsupported arm elevation. This suggests that some RC muscles are recruited during arm elevation. The present study also shows that there was an increase in V T and f with a subsequent increase in VE during the activity with unsupported arm elevation, and there was an increase in V T/Ti as the activity progressed, which shows a greater neural activation during exercise. We also observed an increase in thoracoabdominal asynchrony during unsupported arm elevation as well as an abrupt increase in SCM muscle amplitude of activation in the beginning of the exercise, showing a steady increase until the 5th minute of activity. The changes detected in the respiratory pattern and the EMG activity of the respiratory accessory muscle of the healthy subjects during the studied ADL can contribute to elucidate the determinants of dyspnea in patients with COPD. However, no reports of a normative parameter were found in the literature. Therefore, it was necessary to study how these variables behave in healthy subjects. Considering the findings of the present study, it is possible to use this data as normality parameters for clinical application to assess upper limb ADLs in patients with COPD. Study limitations Although the sample number was calculated in the pilot study to find significant differences between the moments (rest and activity), the number of subjects was insufficient for the correlations between respiratory pattern variables, thoracoabdominal motion and SCM muscle EMG. For the variables RC/V T and AB/V T, although the sample calculated to a power of 80% was small (eight), after the statistical analysis, the power found by ANOVA was low. Partially funded by Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) and Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), Brazil. Respiratory pattern and ADL with unsupported arm elevation References 1. Celli B, Criner G, Rassulo J. Ventilatory muscle recruitment during unsupported arm exercise in normal subjects. J Appl Physiol. 1988;64(5):1936-41. 2. Baarends EM, Schols AMWJ, Slebos DJ, Mostert R, Janssen PP, Wouters EF. Metabolic and ventilatory response pattern to arm elevation in patients with COPD and healthy age-matched subjects. Eur Respir J. 1995;8(8):1345-51. 19. Parreira VF, Coelho EM, Tomich GM, Alvim AMA, Sampaio RF, Britto RR. 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Lobo da Costa2, Rosana Mattioli1 Abstract Background: Parkinson’s disease (PD) causes motor and non-motor impairments that affect the subject’s quality of life. Objective: To assess the effects of treadmill-walking training with additional body load on the quality of life and motor function of subjects with PD. Methods: Nine subjects with PD, Hoehn and Yahr stages 2-3, not demented and with capability to ambulate independently took part in this study. The training program was divided into three phases (A1-B-A2): treadmill training with additional body load (A1), control condition (conventional physical therapy group; B) and a second period of treadmill training with load (A2). Each phase lasted six weeks. Quality of life and motor function were assessed by the PDQ-39 and the motor score of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS), respectively. The evaluations and the training were performed during the on-phase of the medication cycle. Results: There was improvement in the total PDQ-39 score across the training period. The subscores mobility, activities of daily living and cognition subscores significantly improved after the training period. The improvement in the total score was associated with motor and non-motor factors in all of the training phases. The UPDRS motor score also improved, however it did not present any association with the improvement in quality of life. Conclusions: The results showed that the treadmill-walking training with additional body load allowed an improvement in motor and non-motor aspects related to quality of life and motor function in subjects with PD. Article registered in the Clinical Trials.gov under the number NCT 00890669. Key words: treadmill training; body load; quality of life; Parkinson’s disease. Resumo Contextualização: A doença de Parkinson (DP) causa prejuízos motores e não-motores que afetam a qualidade de vida dos sujeitos. Objetivo: Avaliar os efeitos de um treino de marcha em esteira, com aumento da carga corporal, sobre a qualidade de vida e a função motora de sujeitos com DP. Métodos: Nove sujeitos com DP idiopática, estágio 2 a 3 da escala de Hoehn & Yahr, sem demência e com capacidade de andar independentemente participaram do estudo. O programa de treino foi dividido em três fases (A1-B-A2) de seis semanas cada: treino da marcha em esteira com aumento da carga corporal (A1), condição controle (fisioterapia convencional) (B) e treino da marcha em esteira novamente (A2). A qualidade de vida e a função motora foram avaliadas, respectivamente, pela PDQ-39 e escore motor da UPDRS (Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson). As avaliações e os treinos foram realizados na fase on do ciclo da medicação. Resultados: Houve melhora no escore total da PDQ-39 ao longo do período de treino. Os subitens mobilidade, atividades da vida diária e cognição da PDQ-39 melhoraram significativamente após o treino. A melhora no escore total mostrou correlação com fatores motores e não-motores. O escore motor da UPDRS também melhorou, no entanto, não houve correlação com a melhora na qualidade de vida. Conclusão: Os resultados mostraram que o treino em esteira com aumento de carga corporal permitiu uma melhora de aspectos motores e não-motores relacionados à qualidade de vida e à função motora de sujeitos com DP. Artigo registrado no Clinical Trials.gov sob o número NCT 00890669. Palavras-chave: treino em esteira; carga corporal; qualidade de vida; doença de Parkinson. Received: 28/04/2009 – Revised: 04/09/2009 – Accepted: 30/10/2009 1 Physical Therapy Department, Laboratory of Neuroscience, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos (SP), Brazil 2 Department of Physical Education, Movement Analysis Laboratory, UFSCar Correspondence to: Nadiesca Taisa Filippin, Laboratório de Neurociências, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos, Rodovia Washington Luis, km 235, CP 676, CEP 13565-905, São Carlos (SP), Brazil, e-mail: nadifi[email protected] 344 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):344-50. Treadmill training and quality of life in Parkinson’s disease Introduction Parkinson’s disease (PD) is a chronic degenerative disorder that has an adverse impact on patients’ lives1. Symptoms such as hypokinesia, rigidity, tremor, postural abnormalities, gait disorders, sleep and communication disorders, pain, difficulty with manual abilities, and depression lead to falls, social embarrassment, isolation, loss of hobbies and leisure activities, and increased dependence1-3. Treatments for PD aim to improve motor function3,4, however non-motor symptoms should be considered because they also affect the quality of life of subjects with PD. Quality of life refers to the patient’s perception and selfevaluation regarding the physical, psychosocial and emotional effects of the illness on her or his life. Therefore, the assessment of quality of life is subjective and multidimensional2, and it varies according to the progression of the disease5. The assessment of the impact of the illness on quality of life is an important measure of treatment efficacy6 because the most common clinical scales do not appropriately assess the nonmotor symptoms related to the disease. One of these scales is the Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39) is a specific instrument for PD, and has been shown to be viable, valid, consistent, reliable, responsive and reproducible7-9 in the assessment of the functional, emotional and psychosocial aspects of the patient’s quality of life. Physical activity promotes improvement in motor aspects such as strength, gait and, balance of subjects with PD10. The quality of life of these subjects also improves with exercise10,11. Different studies involving dancing12, high-intensity eccentric resistance training13, aerobic conditioning and muscular strengthening14, and Nordic walking15 observed improvement in the quality of life and motor function of subjects with PD. The treadmill has been used as an external cue to walking training of subjects with PD. Studies using the treadmill and body weight support16 or the treadmill alone17,18 observed improvements in gait and motor performance in these subjects, as well as improvement in quality of life18. However, subjects with PD show impairment in the load receptors that affect proprioceptive function and cause a decrease in leg extensor muscle activity19. This impairment reduces propulsion, stride length and gait speed20,21. There is evidence that the increase in body load during treadmill walking in healthy subjects improves reflex activity and leg extensor muscle activity22,23. Thus, training with additional body load would benefit subjects with PD. However, studies on the effects of treadmill training with additional body load in PD are lacking. Only one study21 has assessed the effects of this training on the gait, balance, fall risk, and daily function of subjects with PD. Therefore, the purpose of the present study was to assess the effects of treadmill-walking training with additional body load on the different aspects of the quality of life and motor function of subjects with moderate PD. Methods Subjects Nine subjects (7 male, 2 female) with idiopathic PD, previously diagnosed by a specialist physician, took part in this study. Inclusion criteria were: Hoehn and Yahr (H-Y) stages 2-3, absence of dementia (Mini Mental Status Examination – MMSE, defined according to educational level)24, and capacity to ambulate independently. Exclusion criteria were: change of medication (dopaminergics) during the study period; use of treadmill for at least six months prior to the study; other neurologic problems; musculoskeletal, cardiovascular or respiratory disease; uncorrected visual deficit that could pose a risk and interfere in the accomplishment of the training. All subjects were in a stable drug program and had been adapted to their current medications for at least two weeks. The mean age was 65.88 (8.13) years, and the mean body mass was 71.51 (17.27) kg at the beginning of the study. The mean illness duration was 5.44 (4.06) years, the classification mean in the H-Y scale was 2.8 (0.45), and the MMSE score was 27.11 (2.57). The subjects were recruited from the city’s health service. This study was approved by the Human Research Ethics Committee of Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos (SP), Brazil (Approval report number 234/07), and all subjects gave their written informed consent according to the declaration of Helsinki, prior to entering the study. Experimental setup The training program was divided into three phases (A1-B-A2): treadmill training with additional body load (A1), control condition (conventional physical therapy group; B) and a second period of treadmill training with additional body load (A2). Each phase lasted six weeks, totaling 18 weeks. Both evaluations and training were performed during the on-phase of the medication cycle. The choice of the A-B-A design was based on previous clinical studies25-28. This design has been used for small sample and large intra- and inter-subjects variability. In this methodology, it is recommended that the intervention be tested in duplicate. Instruments and procedures All subjects were submitted to a clinical evaluation that consisted of personal data collection, anamnesis (past and 345 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):344-50. Nadiesca T. Filippin, Paula H. Lobo da Costa, Rosana Mattioli current history, previous treatment, pharmacological treatment and life habits), physical examination and body mass measurement. The subjects’ quality of life and disability were assessed in the pretraining condition and after each phase of the training program ( four evaluations). The quality of life was measured through the PDQ-39, which comprises 39 questions, each of them with five different answer options (never, occasionally, sometimes, often or always). Eight subscores (mobility, activities of daily living - ADLs, emotional wellbeing, stigma, social support, cognition, communication, and bodily discomfort) and a total score can be calculated. Higher scores indicate a greater problem, according to the subject’s perception. To identify the disability, the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) was used. It is composed of 42 items divided into four main sections. In this study, only the motor score (part III) was assessed. This section contains 14 questions with scores from 0 (normal) to 4 (unable to perform the task). Higher scores indicate greater impairment. Training protocol The training consisted in walking on a treadmill wearing a weighted scuba-diving belt (Seasub), which increased the normal body mass by 10% approximately. The treadmill (Athletic Speedy 3) allows tuning of the speed with increments of 0.1 km/h (minimum speed 0.1 km/h) and it has frontal and adapted lateral bars for hand support. In addition, the subjects walked with a safety harness to prevent falls. The load was positioned around the waist, close to the center of mass, to avoid problems with postural adjustment. The training was performed 50 minutes per day, three days per week for six weeks in each one of the A phases. Each PDQ-39 70 ** 60 * * Total score 50 40 session consisted of a five-minute warm-up in an unloaded cycle ergometer, 40 minutes of treadmill training with additional body load, followed by five minutes of recovery, with decreased speed. During training, the treadmill speed was gradually increased and the subjects were instructed to walk until the maximum comfortable speed was reached. The speed was recorded in each session. The heart rate was monitored during the entire training session through a frequency meter (Polar A3). If the submaximal value calculated for each subject was exceeded, the training session was interrupted. The blood pressure was measured at the beginning and at the end of each session, and when necessary, during the session, in case the subject felt any sign of indisposition. The treadmill remained horizontal throughout the training period. Before the beginning of the training, the subjects were given time to become familiar with the treadmill, and they were instructed in the sequence of activities to be performed. In the control condition (phase B), conventional physical therapy sessions were performed one hour per day two days per week. The subjects were treated as a group. This period included stretch exercises of the main muscle groups, strength, coordination, mobility and balance exercises, ADL training, and gait training in different conditions. The subjects were instructed and encouraged to perform the exercises at home. Data analysis The total score as well as the subscores of the PDQ-39 were calculated according to Peto, Jenkinson and Fitzpatrick29. The UPDRS motor score was calculated as the sum of scores in each question. Before statistical analysis, data normality and variance were tested using the Kolmogorov-Smirnov and Levene tests, respectively. The Friedman test was used to compare the results of the four evaluations. This analysis was followed by a post-hoc Dunn test. Spearman’s correlation coefficient was used to investigate the relationship between the total PDQ-39 score, the PDQ-39 subscores and the UPDRS motor score in each evaluation. A p-value 0.05 was considered statistically significant. 30 20 Results 10 0 0 1 2 Evaluantions 3 4 * indicates significant differences between pretraining evaluation and evaluations after phase A1 and B (p0.05); ** indicates significant differences between pretraining evaluation and evaluation after phase A2 (p0.01). Figure 1. Mean total PDQ-39 score in each evaluation (n=9). 346 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):344-50. The subjects presented a significant decrease in the total PDQ-39 score (p=0.002) across the evaluations compared to the pretraining evaluation (p<0.05 for the evaluation after phase A1 and after phase B, and p<0.01 for the evaluation after phase A2). Although the score continued to decrease after phase A1, no significant differences were observed between the second evaluation and the following evaluations (Figure 1). Treadmill training and quality of life in Parkinson’s disease and communication (p=0.01). The total PDQ-39 score was not significantly correlated (p>0.05) with the UPDRS motor score in any of the evaluations (Table 2). Discussion The present study assessed the effects of treadmill-walking training with additional body load on the quality of life and UPDRS 22 * 21 * Motor score Regarding the PDQ-39 subscores (Table 1), significant differences were observed in mobility (p=0.035), ADL (p=0.006), and cognition (p=0.001) subscores. For the mobility and ADLs subscores, the differences were observed between the pretraining evaluation and the final evaluation (p<0.05 and p<0.01, respectively). For the cognition subscore, differences were observed between pretraining and all other evaluations (p<0.05 for the evaluation after phase A1 and after phase B, and p<0.01 for the evaluation after phase A2; Table 1). The UPDRS motor score also decreased across the evaluations (p=0.001) and significant differences were observed between the pretraining evaluation and the evaluation after phase A1 (p<0.05) and after phase A2 (p<0.01; Figure 2). The correlations between the total PDQ-39 score and the subscores are shown in Table 2. In the pretraining evaluations, the total score showed a significant correlation with the subscores emotional wellbeing and social support (p=0.02 and p=0.00, respectively). In the evaluation after phase A1, the subscores mobility, ADLs, emotional wellbeing and communication were significantly correlated with the total score (p=0.02, p=0.00, p=0.01 and p=0.02, respectively). In the evaluation after phase B, the correlations were observed between the total score and the subscores mobility (p=0.00), ADLs (p=0.00), stigma (p=0.03) and communication (p=0.00). Finally, the evaluation after phase A2 showed significant correlation between the total score and mobility (p=0.00), ADLs (p=0.00) 20 19 18 17 16 15 0 1 2 3 4 Evaluantions * indicates significant differences between pretraining evaluation and evaluations after phase A1 and A2 (p0.05). Figure 2. Mean UPDRS motor score in each evaluation (n=9). Table 1. PDQ-39 subscores in each phase. Measures Mobility ADLs Emotional wellbeing Stigma Social support Cognition Communication Bodily discomfort Pretraining score Score after A1 Score after B Score after A2 58.9 (21.9) 73.1 (13.9) 42.6 (27.1) 26.4 (25.5) 14.8 (18.0) 47.9 (18.7) 42.6 (17.9) 41.7 (25.0) 33.9 (16.4) 48.6 (22.5) 25.0 (20.4) 23.6 (17.3) 5.6 (9.3) 22.9 (13.3)a 26.9 (19.9) 32.4 (21.4) 31.7 (19.9) 51.4 (26.1) 26.8 (15.9) 9.7 (13.7) 7.4 (14.7) 20.1 (10.7)b 25.9 (21.0) 28.7 (20.0) 25.6 (16.1)d 43.9 (27.6)c 18.5 (18.3) 9.0 (12.5) 6.5 (10.8) 18.7 (10.4)c 25.0 (23.9) 29.6 (18.2) Values are means (SD). ADLs (activities of daily living); a Differences between the pretraining and phase A1 measures were significant at p0.05; b Differences between the pretraining and phase B measures were significant at p0.05; c Differences between the pretraining and phase A2 measures were significant at p0.01; d Differences between the pretraining and phase A2 measures were significant at p0.05. Table 2. Correlations between total PDQ-39 score, PDQ-39 subscores and UPDRS motor score. Correlations Mobility x total ADLs x total Emotional wellbeing x total Stigma x total Social support x total Cognition x total Communication x total Bodily discomfort x total UPDRS x total Pretraining score Score after A1 0.6 0.7 0.7* 0.3 0.8** -0.5 0.4 0.4 -0.1 0.7* 0.9** 0.8* 0.2 0.3 -0.1 0.7* 0.4 0.5 Score after B 0.9** 0.9** 0.6 0.7* 0.6 0.5 0.9** 0.4 0.4 Score after A2 0.9** 0.9** 0.4 0.0 0.1 0.3 0.8** 0.0 0.6 Values are correlation coefficients. ADLs=activities of daily living; * Significant at p0.05; ** Significant at p0.01. 347 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):344-50. Nadiesca T. Filippin, Paula H. Lobo da Costa, Rosana Mattioli motor function of subjects with PD. The key findings were improved quality of life and decreased motor disability related to the disease after the treadmill training. The total PDQ-39 score showed a decrease across the training period, meaning that there was a perceived improvement in quality of life after treadmill training. This improvement was maintained after the control condition and after the second phase of the treadmill training with additional body load. The PDQ-39 subscores showed significant improvement in mobility, ADLs and cognition, i.e. the motor training had positive effects on motor and non-motor aspects of quality of life in the subjects with PD. Cognition was the item most sensitive to changes related to training because it showed improvement after all phases of the program. Gait disturbances and difficulty accomplishing self-care activities often lead to functional dependence and marked impairments in quality of life4,18,30. Carod-Artal et al.31 observed that, in Brazilian patients, the decrease in quality of life was related to mobility and ADL. Physical activity promotes functional motor gains, musculoskeletal conditioning, aerobic fitness and may prevent or delay secondary complications15,32-34, therefore exercise may improve the quality of life of subjects with PD. Schrag, Jahanshahi and Quinn4 highlight the importance of cognitive aspects to determine the quality of life of subjects with PD. Physical activity not only improves the motor aspects but is also associated with improvement in cognition. One of the potential mechanisms that could explain this is the increase in hippocampal neurogenesis that results from moderate aerobic activity35. The literature also describes that moderate exercise leads to an increase in the level of dopamine that would be beneficial to subjects with PD36. Furthermore, the improvement in quality of life after a physical activity can be also attributed to social interaction and motivation12. In our study, motivation and enthusiasm were greater in phase A1 compared to phase A2, possibly due to the long duration of the training program. A significant difference was found in three subscores, however all of the other subscores (emotional wellbeing, stigma, social support, communication and bodily discomfort) showed a decrease at the end of the training period, indicating attenuated symptoms in all of the items included in the questionnaire. Thus, the treadmill training with additional body load played a major role in improving the quality of life of the subjects with PD. Herman et al.18 also identified positive effects of treadmillwalking training, without loading or unloading, on the quality of life and general wellbeing of subjects with PD, however the authors highlight its effects on gait. The use of loading in treadmill walking to train subjects with PD is promising. The treadmill acts as an external cue, imposes a rhythm and is a task-specific repetitive training 348 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):344-50. that promotes improvement in locomotor behavior37. Additionally, the increase in body load may improve proprioceptive function, which is essential for the maintenance of body equilibrium during stance and gait but is impaired in subjects with PD38. Therefore, this training promotes motor gains that lead to improved gait and quality of life in these subjects. The emotional factor may not have improved as much as the cognitive factor due to the involvement of the amygdala and basal ganglia in emotional and mood modulation39. Therefore, the treadmill training may have promoted a qualitative improvement in the emotional aspect. A hypothesis would be that emotional alterations are an intrinsic symptom of PD. Regarding the correlations between the total PDQ-39 score and the subscores, it was observed that, at the beginning of the study, the quality of life of the subjects with PD was more related to social and emotional aspects. PD affects the patient’s life not only with the typical motor symptoms but also in a multi-dimensional way, including aspects related to mood, cognition, social function, psychological status, communication, occupation and sleep disorders40-42. The improvement in quality of life observed after the intervention in the present study was mainly related to motor aspects and communication. The communication capability may have improved due to the interaction with the therapist and other people at the therapeutic environment and, therefore, influenced the total PDQ-39 score. However, this subscore did not present significant differences across the training period. The sum of the subscores may have influenced the total score, however a cause-effect relationship could not be established. The treadmill training with additional body load was also able to improve the UPDRS motor score. Studies on the effects of treadmill-walking training on PD16,18 also observed an improvement in the UPDRS score. The UPDRS shows changes after specific interventions and is becoming the gold standard reference scale in PD43. However, in the present study, the improvement in the motor score was not associated with the improvement in quality of life in any of the evaluations. This result corroborates previous studies1,4,7,44, in which the authors affirm that the PDQ-39 and the clinical scales are designed to assess different aspects of PD. The clinical scales used to assess the physical impairment and the results of treatment do not assess the psychosocial factors that are important components of wellbeing and perhaps the most important outcome in treatments43. The UPDRS and the H-Y scales may not be sensitive measures to evaluate the impact of disease severity on daily life1. In contrast, other studies9,45,46 found an association between UPDRS scores and quality of life measures. According to Havlikova et al.9, disease severity evaluated through the UPDRS was a significant predictor of all subscores, except for social support and cognition. Treadmill training and quality of life in Parkinson’s disease In conclusion, therapy for chronic degenerative diseases such as PD should aim to improve the physical conditions of the subjects and treat a number of other factors related to quality of life. Health care professionals should not only focus on caring of disease or increasing survival but also enhancing the patients’ quality of life2. The treadmill training with additional body load applied in the present study allowed the improvement of motor function and quality of life in subjects with PD. However, a limiting factor was the small number of subjects evaluated. Despite the large number of individuals with PD, most of them did not fulfill the established inclusion criteria. Another limitation was the possibility of a carryover effect from one phase to the next. However, the A1-B-A2 design allowed the evaluation of the same subject in different phases of the training, i.e. the subjects acted as their own controls. Other factors that may have interfered in the results were the heterogeneity of PD and the natural progression of the disease. Based on the results, we suggest combining the treadmill training and additional body load with conventional physical therapy to maximize results. We also suggest that other studies investigating the effects of intervention in PD include the assessment of quality of life. Furthermore, it would be interesting to evaluate how depression and disease duration/progression are related to quality of life and how these factors can interfere in a successful intervention. Acknowledgements We would like to thank the subjects and their families for their participation. This work was funded by a Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brazilgrant to R. Mattioli (300312-2007-5). N.T. Filippin is thankful to Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) for her scholarship. References 1. Behari M, Srivastava AK, Pandey RM. Quality of life in patients with Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2005;11(4):221-6. 2. Martínez-Martín P. 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ISSN 1413-3555 ORIGINAL ARTICLE Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 4, p. 351-7, July/Aug. 2010 © Revista Brasileira de Fisioterapia Electromyographic activity during active prone hip extension did not discriminate individuals with and without low back pain Atividade eletromiográfica durante o movimento de extensão do quadril em prono não discrimina indivíduos com dor lombar Cristiano Q. Guimarães, Ana C. L. Sakamoto, Glória E. C. Laurentino, Luci F. Teixeira-Salmela Abstract Background: Changes in activation of the trunk and hip extensor muscles can result in excessive stress on the lumbar spinal structures, predisposing them to lesions and pain. Objectives: To compare electromyographic activity of the gluteus maximus, semitendinosus and the erector spinae muscles between asymptomatic and individuals with low back pain during active prone hip extension exercises. Methods: Fifty individuals were recruited and divided into two groups: 30 asymptomatic (24.53.47 years) and 20 with mechanical low back pain (28.755.52 years). They performed active prone hip extension exercises, while the activation parameters (latency, duration and quantity of activation) of the investigated muscles were recorded by electromyography. The beginnings of the movements were detected by a motion capture system. Differences between the groups were investigated employing Student t-tests or Mann-Whitney-U tests, according to the data distribution. Results: No significant differences were found between the groups for any of the investigated muscles. Muscular activation patterns were similar for both groups, starting with the semitendinosus, followed by the erector spinae, and then, by the gluteus maximus. For both groups, significant delays in the onset of the gluteus maximus were observed. Conclusions: The assessment of the electromyographic activity was not capable of discriminating individuals with and without low back pain, suggesting an overlap in the studied populations. Key Words: gluteus maximus; low back pain; activation patterns; electromyography, prone hip extension. Resumo Contextualização: Alterações no padrão de recrutamento dos extensores de tronco e quadril podem resultar em estresse excessivo sobre estruturas da coluna lombar, predispondo-a à lesão e dor. Objetivos: Comparar a atividade eletromiográfica dos músculos glúteo máximo, semitendíneo e eretores espinhais entre indivíduos assintomáticos e com dor lombar durante o exercício de extensão de quadril em prono. Métodos: Cinquenta indivíduos foram recrutados e divididos em dois grupos: 30 assintomáticos (24,53,47 anos) e 20 com dor lombar (28,755,52 anos). Os parâmetros de ativação (latência, duração e quantidade de ativação) dos músculos investigados durante os exercícios de extensão de quadril foram registrados por meio da eletromiografia. O início e o término do movimento foram detectados por um sistema de análise de movimento. Diferenças entre os grupos foram investigadas utilizando-se teste t de Student ou Mann-Whitney-U, dependendo da distribuição. Resultados: Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos para nenhum dos músculos investigados. O padrão de recrutamento foi similar para os dois grupos, iniciando-se pelo semitendíneo, seguido pelos paravertebrais e finalizado pelo glúteo máximo. Nos dois grupos, observou-se um aumento significativo na latência do glúteo máximo comparado aos demais músculos. Conclusões: A avaliação do padrão de recrutamento não foi capaz de separar indivíduos com e sem dor lombar, sugerindo ocorrer uma sobreposição entre as populações estudadas. Palavras-chave: glúteo máximo; dor lombar; padrão de ativação; eletromiografia; extensão do quadril. Received: 04/05/2009 – Revised: 14/10/2009 – Accepted: 21/10/2009 Physical Therapy Department, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brazil Correspondence to: Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais, Avenida Antônio Carlos, 6627, Campus Pampulha, CEP 31270-901, Belo Horizonte (MG), Brazil, e-mail: [email protected] 351 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):351-7. Cristiano Q. Guimarães, Ana C. L. Sakamoto, Glória E. C. Laurentino, Luci F. Teixeira-Salmela Introduction Relationships between movement patterns and dysfunctions have been studied1,2 and movement is considered to be a system, which depends on the appropriate functional and interactions between several elements: basic systems (muscular and skeletal), modulator system (nervous), and the biomechanical and support systems2. Each element plays an important role in movement production and can be, in turn, be modified due to the adaptative physiological responses of the tissues3. Sustained postures or incorrect movement habits may modify the demands made of the involved muscles, leading to changes in strength, flexibility, stiffness or activation patterns4,5. As a consequence, changes in movement patterns may emerge, thus spreading the physical stresses across various structures, which results in impairments of the muscular and skeletal systems1,2. Adequate muscular activation patterns, when the synergic muscles are activated in an appropriate temporal order, are recognized to be important for the effective functioning of the lumbar spine5. Even if these muscles have adequate strength and, if the nervous system does not activate them at the right moment and with an adequate intensity, movement impairments can still result4, and contribute to low back pain (LBP). Active prone hip extension exercises have been used to evaluate the activation patterns of the lumbar pelvic region. These movements involve the contraction of the gluteus maximus, hamstring, and erector spinae muscles. In asymptomatic individuals, it has been discussed whether there are characteristic activation patterns and, if so, what would they be. There is no consistency concerning ideal activation levels, which makes the identification of altered patterns difficult in the evaluation process6-9. Studies which evaluated the activation patterns during the active prone hip extension exercises in individuals with LBP were not found. It is possible that these individuals show lower variability, as suggested by Nygren Pierce and Lee7, a delayed activation of the gluteus maximus, compromizing the lumbar pelvic stabilization; or changes in other muscular parameters. The identification of differences between LBP and asymptomatic individuals may help in the understanding of the link between altered muscular activation and pain, besides enhancing the comprehension of the important outcome measures which should be assessed. Therefore, the aims of this study were to compare the activation patterns between asymptomatic and LBP individuals and to investigate changes in the electromyographic activation parameters (latency, duration and amount of muscular 352 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):351-7. activation) of the trunk and hip extensor muscles in individuals with LBP, during active prone hip extension exercises. Methods Subjects Fifty individuals of both genders were recruited from the community and divided into two groups. Thirty asymptomatic subjects, without complaints of pain, histories of trauma nor surgery in the lumbar spine or lower limb joints were selected. Twenty individuals with mechanical LBP, who had pain with a duration over at least six months, a history of at least one episode of LBP which had limited their functional activities in work or sports over the past 18 months, and had experienced episodes of LBP over the past six months were also selected. Exclusion criteria included the presence of pain during the tests, shortening of the hip flexors, as determined by a positive Thomas test9, neurological disorders, pain in the thoracic spine and/or in the lower limbs, a history of fractures or surgery in the lumbar spine or hip joints, pregnancy in the two previous years, and the presence of tumors or infections. Those who were submitted to a physical therapy program, which involved strengthening of the extensors of the trunk or hip, and those taking analgesics were also excluded. The groups were matched by age, gender, and physical activity levels. All participants signed a consent form to participate in the study, which was approved by the ethical review board of the Universidade Federal de Minas Gerais, Brazil (Parecer ETIC 422/06). Instrumentation The activation parameters (latency, duration and amount of activation) of the gluteus maximus, semitendinosus, and erector spinae muscles were assessed by electromyography (MP150WSW, Biopac Systems Inc.©, Santa Barbara, CA). This device had two amplifiers connected to a microcomputer, which had an input impedance of 2 M and a CMRR of 1,000 M and allowed data acquisition at frequencies from 10 to 1,000 Hz. Data were collected at a frequency of 1,000 Hz. Active, bipolar surface electrodes (TSD 150), with diameters of 13.5 mm and an impedance of 100 M were used for data collection. The beginning of the movement was detected by a motion capture system ProReflex MCU Qualisys (QUALISYS MEDICAL AB, Gothenburg, SW), with an acquisition rate of 120 Hz and MCU 120 digital cameras equipped with a set of infra-red light emitters which were reflected by spherical passive markers of 12 mm in diameter and adhered to specific anatomic Electromyographic activity during hip extension bony marks. Procedures of linearization and calibration were performed according to the instructions in the manufacturer’s manual. Three cameras were employed to capture the images and were positioned in such a way that all markers were captured during the performance of the active prone hip extension. Procedures Demographic and anthropometric data were collected on all subjects, as well as other clinically relevant information. Thus, the subjects in both groups were asked to answer the short version of the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), to evaluate their physical activity levels10. The individuals with LBP were submitted to a physical examination to verify the inclusion criteria and characterize the direction of the spinal movement which triggered their pain ( flexion and/or extension). They also replied to three questionnaires for characterization purposes: The Tampa Scale for KinesiophobiaBrazil, to assess their fear of movement/reinjury11; the Roland Morris-Brazil, to evaluate their functional limitation and disability levels12; and the Qualitative Pain Scale, which evaluated their pain on a six-point scale12. To obtain the EMG data, surface electrodes (Ag/AgCl) were placed in pairs parallel to the muscular fibers8,13. For the gluteus maximus, the electrodes were placed at the midpoint of the line running from the last sacral vertebrae to the greater trochanter; for the semitendinosus, medially on the mid-distance point between the gluteal fold and the knee joint; and for the erector spinae muscles, at the L3 level, bilaterally two cm lateral from the spinal processes and parallel to the lumbar spine. The inter-electrode spacing was two cm from center to center. The reference electrode was placed over the lateral malleolus, and skin preparation included shaving, rubbing and cleansing with alcohol. Passive markers were then placed over the iliac crest and the greater trochanter ( forming one rigid segment) and the mid-point of the thigh and the lateral epicondyle of the femur ( forming another segment) of the dominant lower limb. The subjects were instructed to perform active prone hip extension at their natural speed (Figure 1). Three trials were obtained during a two-minute rest period between each trial and the mean values of the three trials were used for analysis. The peak EMG values obtained during the movement were used as reference points for data normalization. The beginnings of the movements were determined by the changes in the angular displacements of the rigid segments, obtained from the motion capture system. A trigger mechanism was used to synchronize the EMG and the motion capture system data, after assuring EMG silence. The collected data were stored and exported to Matlab for processing and analysis. Figure 1. Participant performing the active prone hip extension movements. Data reduction EMG data processing was performed using the Acknowledge software. The EMG signals were full-wave rectified and low-pass and high-pass filtered with cut-off frequencies of 500 and 10 Hz, respectively. The quantification of the EMG signals was based upon peak root mean square (RMS) values from the dynamic contractions during the active prone hip extension. Muscular activation patterns were described after determining the EMG onset for each muscle. The onset and the end of the muscular activity were considered to occur when the values respectively exceeded and dropped below two standard deviations from the mean values observed at baseline for a 50 ms period14. The onset of the movements was calculated by a specific routine developed at MATLAB® and was recorded when the angular velocity was positive and the displacement exceeded one degree and remained constant8, whereas its termination was considered when the displacement returned to the mean values after the movements were terminated. The duration of both the muscular activity and the movement were calculated, and a ratio between them, or their duration ratios, were determined to allow for comparisons between groups and individuals performing the movements with different durations. Data analysis Descriptive statistics and tests for normality were calculated for all outcome variables, using the software SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc.©, Chicago, IL). According to the data distribution, Student t-tests or Mann-Whitney-U tests were employed to investigate differences between the groups regarding their latencies, the duration ratio, and the amount of activation (% of peak 353 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):351-7. Cristiano Q. Guimarães, Ana C. L. Sakamoto, Glória E. C. Laurentino, Luci F. Teixeira-Salmela EMG values) of the extensors of the trunk and hip joints. Repeated measure ANOVAs were used to compare the latencies of each muscle within the groups with a significance level of <0.05. A Semitendinosus Gluteus maximus ** * CES IES -0.80 -0.60 -0.40 -0.20 0.00 0.20 Latency (s) B Semitendinosus Gluteus maximus ** * CES IES -0.80 -0.60 -0.40 -0.20 0.00 0.20 Latency (s) *p<0.05; **p<0.01; IES=Ipsilateral erector spinae; CES=Contralateral erector spinae. Figure 2. Muscular latencies of all investigated muscles for the asymptomatic (A) and LBP (B) individuals. Figure 3. A typical activation pattern of an individual with LBP, determined by the onset of EMG activity. The dotted lines represent the beginning of the movement and the straight lines the beginning of the muscular activity. 354 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):351-7. Results Subject characteristics For the matching of the groups by their physical activity levels, three individuals of the asymptomatic group were excluded. Moreover, one individual from the LBP group complained of pain during the assessment, and was also excluded. Therefore, only 46 subjects participated in the study, with 27 asymptomatics and 19 with LBP (55.6% women and 44.4% men). The asymptomatic group had a mean age of 24.853.60 years, a body mass of 67.3612.55 kg, a height of 1.700.09 m, and a body mass index (BMI) of 23.133.09 kg/m2. The LBP group had a mean age of 28.795.67 years, body mass of 66.9216.76 kg, height of 1.680.09 m and BMI of 23.483.84 kg/m2. These individuals had complaints of pain for periods ranging from one to 10 years (3.52.38 years). Seven complained of pain in the direction of extension, three in the direction of flexion, seven in both directions, and two did not show any specific patterns. Clinically, these individuals had a score of 28.58 [19-38] on the Tampa Scale for Kinesiophobia; 4.74 [0-11] on the Rolland Morris questionnaire and 1.63 [0-3] on the qualitative pain scale, indicating that the individuals had low levels of kinesiophobia, functional limitations and pain. Outcome measures Figure 2 shows the muscular latencies of all investigated muscles for the asymptomatic (2a) and LBP (2b) individuals. For the asymptomatic group, the muscular activation patterns were initiated by the semitendinosus, followed by the ipsilateral erector spinae, contralateral erector spinae and finished by the gluteus maximus. The ANOVAs demonstrated significant differences in the latencies for the semitendinosus in relation to the contralateral erector spinae (F=13.91; p=0.001) and gluteus maximus (F=56.34; p<0.001), indicating that the semitendinosus was the first muscle to be activated. Significant differences were also observed for the gluteus maximus latencies in relation to the other muscles (F>41.78; p<0.001), demonstrating that the gluteus maximus was the last muscle to be activated (Figure 2A). For the LBP group, the activation sequences were also initiated with the semitendinosus, followed by the contralateral erector spinae, ipsilateral erector spinae and gluteus maximus (Figure 3). As shown in Figure 2B, similar to the asymptomatic group, significant delays were also observed for the onset times of the gluteus maximus in comparison to the other muscles (F>23.64; p<0.001). The ANOVAs also revealed significant differences in latencies for the semitendinosus in relation to the ipsilateral erector spinae (F=7.49; p=0.014) and gluteus maximus muscles (F=36.70; p<0.001). Electromyographic activity during hip extension As is shown in Table 1, no significant differences were found between the groups regarding the variables related to the latencies (0.28<z/t<1.37; 0.18<p<0.78), amount of activation (0.14<z/t<1.14; 0.26<p<0.89), and duration of activation (0.02<z/t<1.63; 0.10<p<0.98) for all investigated muscles. In addition, no interaction effects were found between genders nor physical activity levels for any investigated variables for both groups (0.03<F<1.14; 0.28<p<0.87). Discussion Evaluations of the active prone hip extension have been extensively carried out, based upon the existence of consistent activation patterns of the trunk and hip extensor muscles. The ideal pattern was believed to be characterized by the initial activation of the gluteus maximus, followed by the hamstring and erector spinae muscles1,2. In the present study, however, this pattern was not observed in either of the evaluated groups. Actually, the most consistent findings were the delayed activation of the gluteus maximus in relation to the other muscles. Furthermore, comparisons between the asymptomatic and LBP individuals did not reveal significant differences for any of the investigated EMG parameters. For both groups, an activation sequence was observed, which was initiated by the semitendinosus, followed by the erector spinae muscles (ipsilateral and then contralateral for the asymptomatic; contralateral and then ipsilateral for the LBP) and finally by the gluteus maximus. Previous studies which evaluated asymptomatic individuals also reported initial activation of the hamstrings7,8, although only Sakamoto et al.8 found significant differences in the latency of these muscles in relation to the other hip and trunk extensor muscles. On the other hand, Vogt and Banzer9 observed different activation sequences, initiated by the ipsilateral erector spinae, followed by the contralateral erector spinae, hamstrings and gluteus maximus muscles. Although previous studies showed some differences regarding the order of activation of the hamstrings and the erector spinae muscles, there was a consensus that the gluteus maximus was the last muscle to be activated6-9, suggesting that this delay appears to be a normal finding. One theoretical hypothesis, based upon anatomical and biomechanical knowledge, is that these delays could lead to movement impairments, favoring the occurrence of pelvic anteversion and excessive lumbar extension, generating excessive stresses in the spine1,2,4. Furthermore, decreases in the gluteus maximus activation could compromize the Table 1. Descriptive statistics, critical value, and p values of the investigated EMG parameters for the asymptomatic (A) and LBP groups. Variable Latency (s) Muscle IES CES Gluteus Semit Amount of activation (%) IES CES Duration of activation (ratio: duration of activation/ movement duration) Gluteus Semit IES CES Gluteus Semit Group A LBP A LBP A LBP A LBP A LBP A LBP A LBP A LBP A LBP A LBP A LBP A LBP Median -0.26 -0.22 -0.27 -0.23 0.11 -0.004 -0.34 -0.30 11.48 11.99 11.36 12.39 8.02 9.35 10.58 11.99 1.37 1.28 1.42 1.41 1.04 1.26 1.44 1.46 Confidence Interval [-0.45; -0.21] [-0.32; -0.15] [-0.41; -0.21] [-0.48; -0.16] [0.02; 0.25] [-0.06; 0.10] [-0.50; -0.26] [-0.49; -0.22] [10.49; 12.65] [10.47; 13.75] [10.30; 12.53] [10.63; 13.14] [7.22; 8.77] [7.92; 10.43] [9.88; 12.15] [11.03; 14.31] [1.34; 1.57] [1.17; 1.33] [1.36; 1.55] [1.25; 1.46] [0.99; 1.16] [1.14; 1.33] [1.39; 1.59] [1.37; 1.56] Critical Value z=-0.42 p 0.68 z=-0.28 0.78 t=1.37 0.18 z=-0.29 0.77 t=-0.14 0.89 t=-0.28 0.78 t=-0.72 0.48 t=-1.14 0.26 z=-1.63 0.10 z=-0.57 0.57 t=-1.68 0.10 z=-0.02 0.98 IES=Ipsilateral Erector Spinae; CES=Contralateral Erector Spinae; Semit=Semitendinous. 355 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):351-7. Cristiano Q. Guimarães, Ana C. L. Sakamoto, Glória E. C. Laurentino, Luci F. Teixeira-Salmela stability of the sacroiliac joint during functional activities and predispose it to pain15,16. Considering this hypothesis, it could be expected that individuals with mechanical LBP would show increased delays and decreased durations and amounts of activation of the gluteus maximus, compared to the asymptomatic individuals, who were not observed in the present study. These findings, however, deserve some considerations. Health conditions such as LBP are considered multifactorial, which means that several factors may exist, which are both mechanical and non-mechanical associated with the onset, recurrence, or exacerbation of pain17. The mechanical factors may include muscular weaknesses and shortening, changes in movement and activation patterns, incorrect postural habits, repetitive movements employed in work or sport activities, ergonomic and environmental factors. All of these represent intrinsic and extrinsic risk factors which may help the understanding of the causes of specific dysfunctions17,18. Changes in activation patterns represent only one of several risk factors for lumbar spine dysfunctions. Thus, it is possible that changes in the activation patterns could be observed in individuals without pain, making it difficult to find differences between groups. Another consideration refers to the characteristics of the LBP participants: They had low levels of kinesiofobia and pain and did not have disabilities. It is possible that individuals with greater functional limitations would show changes in muscular activation parameters which would agree with the reports of previous studies19-22. However, the selection of participants with these characteristics was a deliberate decision, since the aim of the present study was to understand the relationships between changes in the activation patterns and mechanical LBP, and not the effects of high levels of pain and disabilities of muscular activity. In any case, the fact that significant differences were not found, suggests that the evaluation of electromyographic activity during active prone hip extension was not capable of discriminating between individuals with and without LBP, as suggested by Lehman23. This ability would be even more difficult in clinical environments, where the evaluation is performed in a subjective way through muscular palpation. Some methodological considerations need to be discussed. In the present study, the onset of electromyographic activity was considered to occur when the values exceeded two standard deviations from the mean values observed at baseline for a 50 ms period8. This method has been demonstrated to be reliable, when compared to others, and helps the avoidance of 356 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):351-7. type I (when using one standard deviation) and type II (using three standard deviations) methodological errors, as reported by Hodges and Bui14. The EMG data obtained during the performance of prone hip extension was normalized by the peak values obtained during the complete movement. These procedures allowed comparisons between different individuals and studies and reduced the inter-subject coefficients of variation24. Normalization by the maximum voluntary contractions was not chosen, as previously employed25, because this procedure could not have been trustworthy for individuals with LBP, as they would not be able to perform maximum contractions due to the pain26-29. Clinical considerations Considering the high variability observed in the electromyographic activation parameters during prone hip extension, two factors should be discussed. The first one refers to the difficulty in defining an ideal activation pattern, which could be used as a reference point for comparisons. This pattern is probably different for each individual, according to their own characteristics. The second factor is that, in the evaluation of active prone hip extension, the movement patterns rather than the activation parameters, should be evaluated to identify changes such as pelvic anteversion or rotation which could generate excessive stress and pain in the spine30. Conclusions Comparisons between asymptomatic and LBP individuals did not reveal significant differences, regarding the latencies, durations and amount of EMG activation of the trunk and hip extensor muscles during active prone hip extension movements. Therefore, the evaluation of the electromyographic activity was not capable of discriminating between the individuals with and without LBP, suggesting interactions between the studied populations. Acknowledgments Brazilian Government Funding Agencies (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico/Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais - CNPq/ FAPEMIG). Electromyographic activity during hip extension References 1. Comerford MJ, Mottram SL. Movement and stability dysfunction: Contemporary developments. Man Ther. 2001;6(1):15-26. 2. Sahrmann SA. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. 1ª ed. St Louis: Mosby; 2002. 3. 4. Mueller MJ, Maluf KS. Tissue adaptation to physical stress: A proposed “physical stress theory” to guide physical therapist practice, education, and research. Phys Ther. 2002;82(4):383-403. Bullock-Saxton J, Murphy D, Norris C, Richardson C, Tunnell P. The muscle designation debate: The experts respond. J Bodywork Mov Ther. 2000;4:225-41. 5. McGill SM, Grenier S, Kavcic N, Cholewicki J. Coordination of muscle activity to assure stability of the lumbar spine. J Electromyogr Kinesiol. 2003;13(4):353-9. 6. 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ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 4, p. 358-9, jul./ago. 2010 © Revista Brasileira de Fisioterapia CARTA AO EDITOR O acesso aos Programas de Reabilitação Pulmonar na rede pública de saúde Access to pulmonary rehabilitation programs within the public healthcare service Caro Editor, Parabenizo os autores pela disponibilidade do “Guia para prática clínica: Fisioterapia em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)”1. Assim como esse guia, outros estudos nacionais e internacionais mostram, com sucesso e fortes evidências, a atuação do fisioterapeuta nesse crescente problema de saúde pública. Contudo, o acesso a tais programas ainda não é rotina. Para que os pacientes se beneficiem dos resultados dos Programas de Reabilitação Pulmonar (PRPs), eles devem se deslocar até um centro de reabilitação, o que implica uma programação pessoal e até mesmo familiar, gastos semanais ou mensais com transporte, principalmente se o programa for oferecido em outro município, fato que pode ainda se complicar se o indivíduo for dependente de oxigênio cujos cilindros sejam pesados e de curta durabilidade. O texto constitucional brasileiro3 propõe acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, inclusive para a reabilitação, com integralidade, universalidade e equidade; sendo esses princípios um desafio para a prática assistencial. A história do processo de organização da assistência em saúde mostra as dificuldades encontradas para o funcionamento dos PRPs pela verticalização que fragmenta e complica a resolução dos problemas e pela falha de organização do trabalho nos serviços de saúde, incluindo a Fisioterapia, a partir da Epidemiologia4. O estudo de Griffiths et al.5 mostra que um PRP apresenta boa relação custo-efetividade, o que pode resultar em benefícios financeiros para o Sistema Único de Saúde (SUS) pela redução do número de dias de internação, menor incidência de idas às unidades de emergência e menor necessidade de medicamentos, por exemplo. Dessa forma, justificam-se PRPs voltados para usuários do SUS, como medida que, talvez a médio e longo prazo, resulte em redução dos gastos com os doentes pulmonares crônicos. O processo de construção de um PRP na rede pública ainda é um desafio para os fisioterapeutas e para a própria rede de atenção. A construção de estratégias para aumentar a acessibilidade dos indivíduos a esses programas é fundamental para a consolidação da proposta. Por isso, devem-se realizar estudos sobre a inserção dos PRPs no SUS, sendo responsabilidade dos fisioterapeutas, além de ampliar seu campo de trabalho, sensibilizar os gestores e demonstrar a necessidade da aplicação de outras práticas no sistema público para melhor atender aos usuários6. Atenciosamente, Cristiane Mecca Giacomazzi Fisioterapeuta 358 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):358-9. Referências bibliográficas 1. Langer D, Probst VS, Pitta F, Burtin C, Hendriks E, Schans CPVD, et al . Guia para prática clínica: fisioterapia em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Rev Bras Fisioter. 2009;13(3):183-204. 2. Roceto LS, Takara LS, Machado L, Zambon L, Saad IAB. Eficácia da reabilitação pulmonar uma vez na semana em portadores de doença pulmonar obstrutiva. Rev Bras Fisioter. 2007;11(6):475-80. 3. BRASIL. 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O acesso aos Programas de Reabilitação Pulmonar na rede pública de saúde (réplica dos autores) Access to pulmonary rehabilitation programs within the public healthcare service (reply by the authors) Em relação à carta ao Editor “O acesso aos Programas de Reabilitação Pulmonar na rede pública de saúde” (referente ao “Guia para prática clínica: Fisioterapia em pacientes com DPOC”, Revista Brasileira de Fisioterapia v. 13, n. 3, p. 183-204, mai/jun 2009), os pontos levantados pelos autores são relevantes, pertinentes ao assunto e merecem especial atenção na realidade brasileira. De fato, existem dificuldades relacionadas ao acesso de pacientes a programas dessa natureza, como as que foram levantadas pelos autores (por exemplo, problemas de transporte e disponibilidade de oxigenioterapia). Existem várias outras ainda. Tais dificuldades fazem parte do dia a dia de pacientes candidatos à reabilitação pulmonar e devem ser consideradas e superadas com o objetivo de garantir o acesso a tal reabilitação, reconhecidamente benéfica. Essa é a nossa realidade brasileira, e temos que melhorá-la da maneira mais consciente possível, o que pode ser feito pelo conhecimento da melhor evidência disponível, mesmo que pareça de difícil aplicação no momento, mas lutando por sua disseminação, defesa e implantação. De acordo com o abordado pelos autores, concordamos que, apesar de evidências sólidas sobre a boa relação custo-efetividade de PRPs, as características de organização dos serviços de saúde brasileiros, tanto público quanto privado, dificultam a implementação desse tipo de programas de forma ideal. Em outras palavras, isso deixa claro que a luta pela oferta do melhor programa possível de reabilitação não passa apenas por uma batalha científica, mas também por uma batalha política, tanto de conscientização quanto de convencimento. Indiscutivelmente, a implementação de PRPs de qualidade é um desafio, como bem levantado pelos autores. Cabe a nós, fisioterapeutas, responsáveis pela parte considerada como “pedra principal” do programa (o treinamento físico), aceitar esse desafio. Trabalhando de forma responsável, bem embasada e criteriosa, poderemos sensibilizar não só gestores, mas também os demais profissionais da área da saúde que têm papel no programa de reabilitação a se engajarem nesse processo. Dessa forma, conseguiremos o desenvolvimento dos programas no país, oferecendo serviço de qualidade aos portadores de pneumopatias crônicas, que devem sempre ser o foco principal dos benefícios advindos da implantação de PRPs. Vanessa Suziane Probst Departamento de Fisioterapia, Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), Londrina (PR), Brasil Fábio Pitta Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina (PR), Brasil 359 Rev Bras Fisioter. 2010;14(4):358-9. Índice/Index ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 4, p. 276-359, jul./ago. 2010 © Revista Brasileira de Fisioterapia ANATOMIA, FISIOLOGIA, CINESIOLOGIA E BIOMECÂNICA/ ANATOMY, PHYSIOLOGY, KINESIOLOGY AND BIOMECHANICS 316 Determinação da relação potência-duração em exercício com membros superiores Determination of the power-duration relationship in upper-limb exercises Domingos Belasco Junior, Fernando R. Oliveira, José A. N. Serafini, Antonio C. Silva 351 Electromyographic activity during active prone hip extension did not discriminate individuals with and without low back pain Atividade eletromiográfica durante o movimento de extensão do quadril em prono não discrimina indivíduos com dor lombar Cristiano Q. Guimarães, Ana C. L. Sakamoto, Glória E. C. Laurentino, Luci F. Teixeira-Salmela 296 Relação entre o ângulo quadriciptal (ÂQ) e a distribuição da pressão plantar em jogadores de futebol Relationship between quadriceps angle (Q) and plantar pressure distribution in football players Rafael G. Braz, Gustavo A. Carvalho 276 The effects of knee extensor eccentric training on functional tests in healthy subjects Os efeitos do treino isocinético excêntrico dos extensores do joelho nos testes funcionais em sujeitos saudáveis Heleodório H. Santos, Mariana A. Ávila, Daniela N. Hanashiro, Paula R. Camargo, Tania F. Salvini CONTROLE MOTOR, COMPORTAMENTO E MOTRICIDADE/ MOTOR CONTROL, BEHAVIOR AND MOTOR FUNCTION 309 Avaliação do desempenho motor global e em habilidades motoras axiais e apendiculares de lactentes frequentadores de creche Assessment of global motor performance and gross and fine motor skills of infants attending day care centers Carolina T. Souza, Denise C. C. Santos, Rute E. Tolocka, Letícia Baltieri, Nathália C. Gibim, Fernanda A. P. Habechian FISIOTERAPIA NAS CONDIÇÕES CARDIOVASCULARES E RESPIRATÓRIAS/ PHYSICAL THERAPY FOR CARDIOVASCULAR AND RESPIRATORY CONDITIONS 290 Ventilação não invasiva no pós-operatório imediato de derivação gastrojejunal com bypass em Y de Roux Noninvasive ventilation in the immediate postoperative of gastrojejunal derivation with Roux-en-Y gastric bypass Kivânia C. Pessoa, Gutemberg F. Araújo, Alcimar N. Pinheiro, Maria R. S. Ramos, Sandra C. Maia 337 Ventilatory and muscular assessment in healthy subjects during an activity of daily living with unsupported arm elevation Avaliação ventilatória e muscular de indivíduos saudáveis durante atividade de vida diária com os braços elevados e sem apoio Giselle F. L. Panka, Marina M. Oliveira, Danielle C. França, Verônica F. Parreira, Raquel R. Britto, Marcelo Velloso FISIOTERAPIA NAS CONDIÇÕES GERIÁTRICAS/ PHYSICAL THERAPY FOR GERIATRIC CONDITIONS 322 Fatores determinantes da capacidade funcional em idosos longevos Determinant factors of functional status among the oldest old Silvana L. Nogueira, Rita C. L. Ribeiro, Lina E. F. P. L. Rosado, Sylvia C. C. Franceschini, Andréia Q. Ribeiro, Eveline T. Pereira FISIOTERAPIA NAS CONDIÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS/ PHYSICAL THERAPY FOR MUSCULOSKELETAL CONDITIONS 330 Alinhamento de cabeça e ombros em pacientes com hipofunção vestibular unilateral Head and shoulder alignment among patients with unilateral vestibular hypofunction Adamar N. Coelho Júnior, Juliana M. Gazzola, Yeda P. L. Gabilan, Karen R. Mazzetti, Monica R. Perracini, Fernando F. Ganança 284 Quality of life and discriminating power of two questionnaires in fibromyalgia patients: Fibromyalgia Impact Questionnaire and Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey A qualidade de vida e o poder de discriminação de dois questionários em pacientes com fibromialgia: Fibromyalgia Impact Questionnaire e Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey Ana Assumpção, Tatiana Pagano, Luciana A. Matsutani, Elizabeth A. G. Ferreira, Carlos A. B. Pereira, Amélia P. Marques FISIOTERAPIA NAS CONDIÇÕES NEUROLÓGICAS/ PHYSICAL THERAPY FOR NEUROLOGICAL CONDITIONS 344 Effects of treadmill-walking training with additional body load on quality of life in subjects with Parkinson’s disease Efeitos do treino da marcha em esteira com aumento da carga corporal sobre a qualidade de vida de sujeitos com doença de Parkinson Nadiesca T. Filippin, Paula H. Lobo da Costa, Rosana Mattioli MEDIDAS EM FISIOTERAPIA/MEASUREMENTS IN PHYSICAL THERAPY 303 Aferição dos equipamentos de laser de baixa intensidade Calibration of low-level laser therapy equipment Thiago Y. Fukuda, Julio F. Jesus, Marcio G. Santos, Claudio Cazarini Junior, Maury M. Tanji, Helio Plapler INSTRUÇÕES AOS AUTORES JULHO 2010 Para submissão de manuscrito (preferencialmente em inglês) consulte NORMAS EDITORIAIS no website: <http://www.scielo.br/ revistas/rbfis/pinstruc.htm>. Informações gerais A submissão dos manuscritos deverá ser efetuada por via eletrônica, no site <http://www.scielo.br/rbfis> e implica que o trabalho não tenha sido publicado e não esteja sob consideração para publicação em outro periódico. Quando parte do material já tiver sido apresentada em uma comunicação preliminar, em Simpósio, Congresso, etc., deve ser citada como nota de rodapé na página de título, e uma cópia do texto da apresentação deve acompanhar a submissão do manuscrito. Os artigos submetidos e aceitos em português serão traduzidos para o inglês por tradutores da RBF/BJPT. Os artigos submetidos e aceitos em inglês também serão encaminhados aos revisores de inglês da RBF/BJPT para revisão final. Para os artigos submetidos a partir de 1 de julho de 2010, a RBF/ BJPT cobrará na submissão do artigo uma taxa de processamento (para todos os artigos que forem analisados) e taxa de tradução/publicação (para todos os artigos aceitos para publicação), do autor de correspondência ou pessoa por ele indicado, conforme valores definidos em reunião do seu Conselho Editorial. Procedimentos para pagamentos: a) No Brasil os pagamentos serão feitos por meio da quitação de boleto bancário disponível no site http://www.rbf-bjpt.org.br; b) Outros paises: solicite informações sobre como efetuar os pagamentos para: [email protected]; c) Não haverá cobrança de taxas dos artigos submetidos por autores convidados formalmente pelos Editores da RBF; d) A taxa de processamento não será reembolsada no caso do artigo não ser publicado. Forma e preparação dos manuscritos A RBF/BJPT aceita, no máximo, 6 (seis) autores em um manuscrito. O manuscrito deve ser escrito preferencialmente em inglês e pode conter até 3.500 palavras (excluindo Resumo/Abstract, Referências, Figuras, Tabelas e Anexos). Estudos de Caso não devem ultrapassar 1.600 palavras, excluindo Resumo/Abstract, Referências, Figuras, Tabelas e Anexos. Ao submeter um manuscrito para publicação, os autores devem enviar, por via eletrônica, como documento(s) suplementar(es): 1) Carta de encaminhamento do material, contendo as seguintes informações: a) Nomes completos dos autores; b) Tipo e área principal do artigo (ver OBJETIVOS, ESCOPO E POLÍTICA); c) Número e nome da Instituição que emitiu o parecer do Comitê de Ética para pesquisas em seres humanos e para os experimentos em animais. Para as pesquisas em seres humanos, incluir também uma declaração de que foi obtido o Termo de Consentimento dos participantes do estudo; d) Conforme descritos em OBJETIVOS, ESCOPO E POLÍTICA, os manuscritos com resultados relativos aos ensaios clínicos deverão apresentar número de identificação, que deverá ser registrado no final do Resumo/Abstract. (Sugestão de site para registro: <http://www.anzctr.org.au/Survey/UserQuestion.aspx>); 2) Declaração de responsabilidade de conflitos de interesse. Os autores devem declarar a existência ou não de eventuais conflitos de interesse (profissionais, financeiros e benefícios diretos e indiretos) que possam influenciar os resultados da pesquisa; 3) Declaração assinada por todos os autores, com o número de CPF, indicando a responsabilidade pelo conteúdo do manuscrito e transferência de direitos autorais (copyright) para a RBF/BJPT, caso o artigo venha a ser aceito pelos Editores. Os modelos da carta de encaminhamento e das declarações encontram-se disponíveis no site da RBF/BJPT: http://www.rbf-bjpt.org.br. É de responsabilidade dos autores a eliminação de todas as informações (exceto na página do título e identificação) que possam identificar a origem ou autoria do artigo. Formato do manuscrito O manuscrito deve ser elaborado com todas as páginas numeradas consecutivamente na margem superior direita, com início na página de título. Os Artigos Originais devem ser estruturados conforme sequência abaixo: Página de título e identificação (1ª. página) A página de identificação deve conter os seguintes dados: a) Título do manuscrito em letras maiúsculas; b) Autor: nome e sobrenome de cada autor em letras maiúsculas, sem titulação, seguidos por número sobrescrito (expoente), identificando a afiliação institucional/vínculo (Unidade/ Instituição/ Cidade/ Estado/ País); para mais de um autor, separar por vírgula; c) Nome e endereço completo. (É de responsabilidade do autor correspondente manter atualizado o endereço e e-mail para contatos); d) Título para as páginas do artigo: indicar um título curto, em Português e em Inglês, para ser usado no cabeçalho das páginas do artigo, não excedendo 60 caracteres; e) Palavras-chave: termos de indexação ou palavras-chave (máximo seis), em Português e em Inglês. A RBF/BJPT recomenda o uso do DeCS – Descritores em Ciências da Saúde para consulta aos termos de indexação (palavras-chave) a serem utilizados no artigo <http://decs.bvs.br/>. Resumo/Abstract Uma exposição concisa, que não exceda 250 palavras em um único parágrafo, em português (Resumo) e em Inglês (Abstract) deve ser escrita e colocada logo após a página de título. Notas de rodapé e abreviações não definidas não devem ser usadas. Se for preciso citar uma referência, a citação completa deve ser feita dentro do resumo. O Resumo e o Abstract devem ser apresentados em formato estruturado, incluindo os seguintes itens separadamente: Contextualização (Background), Objetivos (Objectives), Métodos (Methods), Resultados (Results) e Conclusões (Conclusions). Corpo do texto: Introdução, Materiais e Métodos, Resultados e Discussão Incluir, em itens destacados: Introdução: deve informar sobre o objeto investigado e conter os objetivos da investigação, suas relações com outros trabalhos da área e os motivos que levaram o(s) autor(es) a empreender a pesquisa. Materiais e Métodos: descrever de modo a permitir que o trabalho possa ser inteiramente repetido por outros pesquisadores. Incluir todas as informações necessárias – ou fazer referências a artigos publicados em outras revistas científicas – para permitir a replicabilidade dos dados coletados. Recomenda-se fortemente que estudos de intervenção apresentem grupo controle e, quando possível, aleatorização da amostra. Resultados: devem ser apresentados de forma breve e concisa. Tabelas, Figuras e Anexos podem ser incluídos quando necessários para garantir melhor e mais efetiva compreensão dos dados. Discussão: o objetivo da discussão é interpretar os resultados e relacioná-los aos conhecimentos já existentes e disponíveis, principalmente àqueles que foram indicados na Introdução do trabalho. As informações dadas anteriormente no texto podem ser citadas, mas não devem ser repetidas em detalhes na discussão. Os artigos de Revisão Sistemática e Metanálises devem incluir uma seção que descreva os métodos empregados para localizar, selecionar, obter, classificar e sintetizar as informações. Agradecimentos Quando apropriados, os agradecimentos poderão ser incluídos, de forma concisa, no final do texto, antes das Referências Bibliográficas, especificando: assistências técnicas, subvenções para a pesquisa e bolsa de estudo e colaboração de pessoas que merecem reconhecimento (aconselhamento e assistência). Os autores são responsáveis pela obtenção da permissão documentada das pessoas cujos nomes constam dos Agradecimentos. Referências Bibliográficas O número recomendado é de, no mínimo, 50 (cinquenta) referências bibliográficas para Artigo de Revisão; 30 (trinta) referências bibliográficas para Artigo Original, Metanálise, Revisão Sistemática e Metodológico. Para Estudos de Caso recomenda-se, no máximo, 10 (dez) referências bibliográficas. As referências bibliográficas devem ser organizadas em sequência numérica, de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, seguindo os Requisitos Uniformizados para Manuscritos Submetidos a Jornais Biomédicos, elaborados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas – ICMJE <http://www.icmje.org/index.html>. Os títulos de periódicos devem ser referidos de forma abreviada, de acordo com a List of Journals do Index Medicus <http://www. index-medicus.com>. As revistas não indexadas não deverão ter seus nomes abreviados. As citações das referências bibliográficas devem ser mencionadas no texto em números sobrescritos (expoente), sem datas. A exatidão das referências bibliográficas constantes no manuscrito e a correta citação no texto são de responsabilidade do(s) autor(es) do manuscrito. (Ver exemplos no site: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html>). Tabelas, Figuras e Anexos As Tabelas, Figuras e Anexos são limitados a 5(cinco) no total. Tabelas: devem incluir apenas os dados imprescindíveis, evitando-se tabelas muito longas, e devem ser numeradas, consecutivamente, com algarismos arábicos e inseridas no final do texto. Título descritivo e legendas devem torná-las compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto do artigo. Não devem ser formatadas com marcadores horizontais nem verticais, apenas necessitam de linhas horizontais para a separação de suas seções principais. Devem ser usados parágrafos ou recuos e espaços verticais e horizontais para agrupar os dados. Figuras: as Figuras não devem repetir os dados já descritos nas Tabelas. Todas devem ser citadas e devem ser numeradas, consecutivamente, em arábico, na ordem em que aparecem no texto. Não é recomendado o uso de cores. As legendas devem torná-las compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto. Digitar todas as legendas em espaço duplo e explicar todos os símbolos e abreviações. Usar letras em caixa-alta (A, B, C, etc.) para identificar as partes individuais de figuras múltiplas. Se possível, todos os símbolos devem aparecer nas legendas; entretanto, símbolos para identificação de curvas em um gráfico podem ser incluídos no corpo de uma figura, desde que isso não dificulte a análise dos dados. Em relação à arte final, todas as Figuras devem estar em alta resolução. Figuras de baixa qualidade podem resultar em atrasos na aceitação e publicação do artigo. As Tabelas, Figuras e Anexos publicados em outras revistas ou livros devem conter as respectivas referências e o consentimento, por escrito, do autor ou editores. Para artigos submetidos em língua portuguesa, um conjunto adicional em inglês das Tabelas, Figuras, Anexos e suas respectivas legendas deve ser anexado como documento suplementar. Notas de Rodapé As notas de rodapé do texto, se imprescindíveis, devem ser numeradas consecutivamente em sobrescrito no manuscrito e escritas em folha separada, colocada no final do texto. INSTRUCTIONS TO AUTHORS JULY 2010 For manuscript submission (preferably in English), please see EDITORIAL RULES <http://www.scielo.br/revistas/rbfis/iinstruc.htm>. General information The submission of manuscripts must be made through the website http://www.scielo.br/rbfis and implies that the work has neither been published nor is under consideration for publication in another journal. If part of the material has already been presented in a preliminary communication, in a Symposium or Congress, etc., this should be cited as a footnote on the title page and a copy of this communication must accompany the submission of the manuscript. Articles submitted and accepted in Portuguese should be translated into English by RBF/BJPT translators. Articles submitted and accepted in English must also be forwarded to RBF/BJPT English reviewers for final revision. For articles submitted from July 5 2010, the RBF/BJPT will charge a processing fee at the time of submission ( for all articles that are reviewed) and a translation/publication fee ( for all articles accepted for publication), according to rates set by the Editorial Board, to be paid by the corresponding author or the person appointed by the author. The payment procedures will be as follows: a) In Brazil, payments will be made by bank slip available at http://www.rbf-bjpt.org.br; b) For other countries, please write to HYPERLINK “mailto: [email protected]” [email protected] requesting information on the form of payment; c) Authors formally invited by the Journal’s editors will be exempt from frees; d) The processing fee will not be refunded if the article is not published. Form and preparation of manuscripts The RBF/BJPT accepts up to 6 (six) authors in one manuscript. Manuscripts must be submitted preferably in English and must contain up to 3500 words (excluding Abstract, References, Figures, Tables and Appendices). Case Studies must not exceed 1600 words, excluding Abstract, References, Figures, Tables and Appendices. When submitting manuscripts for publication, the authors must forward the following supplementary documents by post or online: 1) Cover letter containing the following information: a) Full name of each of the authors; b) Article type and the main field (see OBJECTIVES, SCOPE AND POLICY); c) Approval number and name of the Institution that gave the Ethics Committee approval for research on humans and experiments on animals. For research on humans, also include a declaration that written consent was obtained from the individuals who participated in the study; d) As described in the OBJECTIVES, SCOPE AND POLICY, manuscripts with results related to clinical trials must include the registration number at the end of the Abstract (Suggested registration website: www.anzctr.org.au/Survey/UserQuestion.aspx); 2) Conflict of interest statement. The authors must disclose any possible conflicts of interest (professional, financial and direct and indirect benefits) that might have influenced research results; 3) A declaration signed by all of the authors stating that they are responsible for the content of the manuscript and that they will transfer copyrights to the RBF/BJPT, should the article be accepted by the Editors. Cover letter and declaration templates are available online at http://www.rbf-bjpt.org.br. Authors must remove all information (except in the title and identification page) that may identify the source or authorship of the article. Manuscript formatting The manuscript must be prepared with all the pages numbered consecutively on the right-hand side of the top margin, starting with the title page. The original articles must be structured in the following order: Title page and Identification (1st page) The identification page must contain the following data: a) Title of the manuscript in capital letters; b) Author: first name and surname of each author, in capital letters, without titles, followed by superscript numbers to identify their institutional affiliation (Unit/Institution/City/State/Country). For more than one author, separate using commas; c) Full name and address. (It is the corresponding author’s responsibility to keep the contact address and e-mail up to date for contact); d) Running head for the pages of the article: indicate a short title in Portuguese and in English to be used in the header on each page of the article, not exceeding 60 characters in length; e) Key words: a list of indexing terms or key words (no more than six) in Portuguese and English. The RBF/BJPT recommends the use of HSDe – Health Sciences Descriptors to consult the indexing terms or key words to be used in the article (http://decs.bvs.br/). Abstract A concise presentation not exceeding 250 words in a single paragraph, in Portuguese (Resumo) and English (Abstract) must be inserted immediately after the title page. Footnotes and undefined abbreviations must not be included. If a reference must be cited, the full citation must be included in the abstract. The abstract must be written in structured format, including the following items separately: Background, Objectives, Methods, Results and Conclusions. Body of the text: Introduction, Methods, Results and Discussion Include the following as highlighted item: Introduction – This should give information on the subject of investigation and contain the objectives of the investigation, how it relates to other studies in the same field and the reasons that led the author(s) to follow this line of research; Methods – These should be described in detail so that other researchers can repeat the entire study. All the necessary information should be included (or reference should be made to articles already published in other scientific journals) to allow the replication of the collected data. It is strongly recommended that intervention studies present control groups and, when possible, randomization of the sample. Results – These should be presented briefly and concisely. Tables, Figures and Appendices can be included when necessary to ensure better and more effective comprehension of the data. Discussion – The purpose of the discussion is to interpret the results and relate them to existing and available knowledge, especially the knowledge already indicated in the Introduction of the study. Information given earlier in the text may be cited, but should not be repeated in detail in the Discussion. Systematic Review and Meta-analysis articles must include a section that describes the methods employed for locating, selecting, obtaining, classifying and synthesizing information. Acknowledgements When appropriate, brief acknowledgements can be included at the end of the text and before the References, specifying technical assistance, financial support for the research, study grants, and collaboration from individuals who deserve recognition (counseling and assistance). The authors are responsible for obtaining permission in writing from the individuals whose names appear in the Acknowledgements; References The recommended number of references is at least 50 references for review articles; 30 references for original articles, meta-analyses, systematic reviews and methodological articles. For case studies, no more than 10 references are recommended. References should be organized in numerical order of first appearance in the text, following the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, drawn up by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE http://www.icmje.org/index.html). Journal titles should be referred to in abbreviated form, in accordance with the List of Journals of Index Medicus (http://www.index-medicus.com). Non-indexed journals should not have their names abbreviated. Citations should be mentioned in the text as superscript numbers, without dates. The accuracy of the references appearing in the manuscript and their correct citation in the text are the responsibility of the authors of the manuscript. (See examples in the website: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). Tables, Figures and Appendices The tables, figures and appendices are limited to a total of five. Tables – must include only indispensable data and must not be excessively long. The tables should be numbered consecutively using Arabic numerals and should be inserted at the end of the text. Descriptive titles and legends must make the tables intelligible without the need to refer to the text of the article. The tables should not be formatted with horizontal or vertical markers; only horizontal lines are needed to separate their main sections. Paragraphs or indentations and vertical and horizontal spaces should be used to group the data. Figures – must not repeat the data described in the Tables. All figures must be cited and numbered consecutively using Arabic numerals in the order in which they appear in the text. The use of color is not recommended. The legends should make the figures intelligible, with no need to refer to the text. They must be double spaced and explain all symbols and abbreviations. Use uppercase letters (A, B, C, etc.) to identify the individual parts of multiple figures. When possible, all the symbols should appear in the legends. However, symbols identifying curves in a graph can be included in the body of the figure, provided this does not hinder the analysis of the data. With regard to final artwork, all figures must be in high resolution. Poor-quality figures may result in delays in the acceptance and publication of the article. Tables, figures and appendices published in other journals or books must include the respective references and written consent from the authors or editors. For articles submitted in Portuguese, an additional set of tables, figures and appendices with English legends must be included as a supplementary document. Footnotes If absolutely necessary, footnotes should be consecutively numbered as superscripts in the manuscript and placed on a separate page after the references. PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO MESTRADO E DOUTORADO Recomendado pela CAPES – Conceito 5 O Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação tem como base a perspectiva apresentada no modelo proposto pela Organização Mundial de Saúde e propõe que as dissertações e trabalhos científicos desenvolvidos estejam relacionados com o desempenho funcional humano. Com a utilização de um modelo internacional, espera-se estimular o desenvolvimento de pesquisas que possam contribuir para uma melhor compreensão do processo de função e disfunção humana, contribuir para a organização da informação e estimular a produção científica numa estrutura conceitual mundialmente reconhecida. O Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação tem como objetivo tanto formar como aprofundar o conhecimento profissional e acadêmico, possibilitando ao aluno desenvolver habilidades para a condução de pesquisas na área de desempenho funcional humano. O programa conta com parcerias nacionais e internacionais sedimentadas, e os seus laboratórios de pesquisa contam com equipamentos de ponta para o desenvolvimento de estudos na área de Ciências da Reabilitação. Maiores informações Fone/Fax: (31) 3409-4781 www.eef.ufmg.br/mreab Universidade Federal de São Carlos Programa de Pós Graduação em Fisioterapia - PPGFt Coordenador: Prof. Dr. Maurício Jamami Vice-Coordenadora: Prof.ª Dr.ª Stela M. Mattiello G. Rosa Apresentação do Programa O Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia (PPGFt) - Nível Mestrado e Doutorado Stricto Sensu tem como área de concentração "Processos de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia". O Mestrado foi criado em 18/10/1996 pela Universidade Federal de São Carlos (São Carlos-SP) e recomendado pela CAPES em 19/12/1996. O Doutorado foi recomendado em 14/12/2001. Ambos os cursos foram os primeiros criados na área de Fisioterapia no país. Este programa tem como objetivo oferecer condições acadêmicas necessárias para que o aluno adquira um repertório teórico e metodológico, tornando-se apto a exercer as atividades de docente de nível universitário e iniciá-lo na carreira de pesquisador. Linhas de Pesquisas: Instrumentação e Análise Cinesiológica e Biomecânica do Movimento Processos Básicos, Desenvolvimento e Recuperação Funcional do Sistema Nervoso Central Processos de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória Processos de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia do Sistema Músculo-Esquelético Recomendado pela CAPES – conceito 5 Informações Rod. Washington Luiz, Km 235. São Carlos - SP. CEP 13.565-905 - Cx Postal 676. Fone: (16) 3351-8448 Email: [email protected] Secretaria da Pós-Graduação: localiza-se na rua das Suindaras no prédio do CCBS, 2º andar, Área Norte. Site: WWW.ufscar.br/~ppgft PÁGINA EM BRANCO