MANEJO DO
PACIENTE ASMÁTICO
Vera Beatriz Guirland Vieira
Abril, 2008
Principais referências
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da
Asma (2006)
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Site: www.sbpt.org.br/e-mail: [email protected]
Global Strategy for Asthma Management and
Prevention (2006) Global Initiative for Asthma
(GINA) site: www.ginasthma.org


Vera Guirland Vieira-Educação do Paciente
Asmático In Sérgio S. Menna BarretoPneumologia no Consultório. Ed. Artes
Médicas, no prelo
Manejo do paciente com asma
roteiro da apresentação






Diagnóstico e diagnóstico diferencial
Classificação quanto à gravidade
Classificação quanto ao nível de controle
O tratamento de manutenção por etapas
O tratamento nas exacerbações
A educação do paciente com asma
Diagnóstico de Asma




Exame clínico: anamnese e exame físico
Provas de função pulmonar
Avaliação da alergia
Outros exames quando necessários
Diagnóstico clínico
Sintomas indicativos de asma






Dispnéia
Tosse crônica ou recorrente
Chiado, tipo sibilância
Aperto, dor ou desconforto torácico
Sintomas são mais freqüentes à noite ou ao
despertar, aliviam espontaneamente ou c/BD
São episódicos, 3 ou mais no último ano
Diagnótico clínico
Manifestações menos típicas




Sibilância recorrente durante episódios de
infecções respiratórias
Sibilância acompanhada ou não de outros
sintomas, após exposição à alergenos
Sibilância e/ou tosse após riso intenso
Tosse crônica ou recorrente, principalmente
noturna e após exercícios
Diagnóstico clínico
Manifestações de atopia em vias aéreas
superiores e oculares (rinite, conjuntivite)
 Manifestações cutâneas de atopia


História familiar positiva para asma ou
alergia
A presença de:
 Atopia
 Sibilância recorrente
 História familiar de asma
são importantes fatores predisponentes do
surgimento de asma na infância
Diagnóstico diferencial
em crianças





Infecções virais ( respiratório sincicial, outros)
e bacterianas
Bronquiolite
Displasia brônquica
Aspiração (corpo estranho, disfunção da
deglutição)
Refluxo gastro-esofágico






Bronquiectasias
Fibrose cística
Obstrução em via aérea superior
Apnéia obstrutiva do sono
Doenças congênitas cardio-vasculares, anel
vascular
Síndrome de Löeffler
Diagnóstico diferencial
em adultos







Tabagismo, DPOC
Bronquiectasias
Aspergilose bronco-pulmonar alérgica
Discinesia de laringe
Distúrbios na deglutição
Doença do refluxo gastro-esofágico
Apnéia obstrutiva do sono
Diagnóstico diferencial em adultos




Doenças cardio-vasculares, insuficiência
cardíaca
Tromboembolismo pulmonar
Neoplasias intratorácicas com obstrução de
via aérea
Doenças intersticiais difusas (auto-imune,
alérgica ou neoplásica)
Manejo terapêutico
Principais objetivos






Atingir e manter o controle dos sintomas
Manter um nível de atividades físicas normal
Manter a função pulmonar o mais próximo
do normal possível
Prevenir as exacerbações
Prevenir os efeitos adversos dos
medicamentos
Prevenir a mortalidade por asma
Manejo Terapêutico
inclue:





Desenvolver uma parceria entre o médico e
o paciente
Controlar os fatores desencadeantes e de
risco
Acessar, tratar e monitorar a asma
Tratar as exacerbações
Educar para o auto-manejo
Classificando a asma

Quanto à gravidade - na primeira consulta

Quanto ao nível de controle - nas consultas
subseqüentes
Classificação de Gravidade

Intermitente

Persistente:
Persistente Leve
Persistente Moderada
Persistente Grave
Asma Intermitente
Sintomas diurnos
Despertares noturnos
Raros (até 2
vezes/semana)
Raros (até 2vezes/mês)
Necessidade de BD
Rara (até 2 vezes/seman)
Limitação de atividades
Nenhuma
Exacerbações
Raras
VEF1 ou PFE
Normal, >80% do predito
Variação do VEF1/PFE
<20% predito
Asma Persistente Leve
Sintomas diurnos
>2 dias/sem, não diarios
Despertares noturnos
3-4 vezes/mês
Uso de BD de alívio
Exacerbações
>2 vezes/sem, não
diariamente
Alguma (nas
exacerbações)
Poucas
VEF1 ou PFE
Normal (>80% predito)
Variação (VEF1/PFE)
<20 -30% do predito
Limitação nas atividades
Asma Persistente Moderada
Sintomas diurnos
Diários
Despertares noturnos
Semanais
Uso de BD de alívio
Diariamente
Limitação de atividades
Alguma, + nas
exacerbações
Freqüentes
Exacerbações
VEF1 ou PFE
Variações (VEF1/PFE)
Entre 60 e 80% (DVO
leve)
> 30%
Asma Persistente Grave
Sintomas
Diários (todo o dia)
Despertares noturnos
Quase diários
Uso de BD de alívio
Várias vezes ao dia
Limitação de atividades
Contínua
Exacerbações
Muito freqüentes
VEF1 ou PFE
<60% predito (DVO
M/G)
>30%
Variação (VEF1/PFE)
Níveis de controle do paciente
asmático

Controlado

Parcialmente controlado

Não controlado
Paciente com Asma Controlada
Sintomas diurnos
Nenhum ou mínimos
Despertares noturnos
Nenhum
Necessidade de BD alívio Raramente
Limitaçõ de atividades
Nenhuma
Exacerbações
Nenhuma
VEF1 ou PFE
Normal ou quase
Paciente com Asma Parcialmente
Controlada
Sintomas diurnos
2 ou mais vezes/semana
Despertares noturnos
1 a 3 vezes por semana
Necessidade de BD alívio 2 ou mais vezes/semana
Limitação de atividades
Exacerbações
VEF1 ou PFE
Pequena, presente em
alguns momentos
1 ou mais ao ano
60-80% previsto (DVO
Leve)
Paciente com Asma não Controlada
Sintomas diurnos
Diariamente, todo o dia
Despertares noturnos
> 4 vezes/semana
Necessidade de BD alívio Várias vezes ao dia
Limitação de atividades
Exacerbações
VEF1 ou PFE
Muito limitado para
rotina
Freqüentes
<60% predito (DVO
M/G)
Tratamento do paciente com asma




Monitoramento dos sintomas e função
pulmonar
Educação do paciente e familiares para formar
uma parceria entre o paciente, pais e equipe
Controle de fatores ambientais e comorbidades que possam contribuir para a
gravidade da asma
Tratamento farmacológico
Etapas para o Manejo
Farmacológico da Asma






Etapa 1
Etapa2
Etapa3
Etapa4
Etapa5
Etapa6
Asma Intermitente

Etapa 1

Usar um bronco dilatador de ação curta
(SABA) conforme for necessário
Asma Persistente Leve

Etapa 2:
Preferência: Corticoesteróide inalatorio
(CEI) em baixa dose mais um SABA qn.
Alternativas: cromonas (cromoglicato,
nedocromil), antileucotrienos, xantinas
Asma Persistente Moderada

Etapa 3
Preferência: CEI em dose baixa mais um
broncodilator de longa ação (LABA)
Alternativas: CEI em dose baixa mais um
inibidor de leucotrieno (LTRA) ou teofilina
Asma Persistente Moderada

Etapa 4
Preferência: CEI em dose média mais um
LABA
Alternativas: CEI em dose média mais um
LTRA ou teofilina
Asma Persistente Moderada/Grave

Etapa 5

Preferência: CEI em alta dose mais LABA
e considerar omalizumabe (anti IgE) para os
pacientes alérgicos com IgE elevada
Asma Grave

Etapa 6

Preferência: CEI em dose alta mais LABA
mais CE oral (mínima dose possível)
e considerar omalizumabe em pacientes atópicos
com IgE elevada
Corticoesteróides inalatórios para
adultos
Fármaco
Dose baixa Dose média Dose alta
(mcg)
(mcg)
(mcg)
Beclometaso 250-500
na
Budesonida 200-400
500-1000
>1000
400-800
>800
Fluticasona
100-250
250-500
>500
Ciclesonida
80-160
160-320
>320
Corticoesteróides inalatórios para
crianças
Fármaco
Dose baixa
(mcg)
Beclometas 100-400
ona
Budesonida 100-200
Dose média Dose alta
(mcg)
(mcg)
400-800
>800
200-400
>400
Fluticasona 100-200
200-500
>500
Ciclesonida 80
160
Medicamentos disponíveis na rede
(SUS)

Broncodilatador de curta ação ( Salbutamol)

Corticóide inalatório (Beclometasona,
Budesonida)
O que fazer na prática?????????
Asma Intermitente

Salbutamol quando necessário

Salbutamol antes dos exercícios?
Asma Persistente Leve

CEI em dose baixa mais Salbutamol sempre
que necessário (Etapa2)

Considerar Salbutamol antes dos exercícios
Asma Persistente Moderada





CEI em dose média ou alta
Salbutamol quando necessário
Considerar:
Salbutamol fixo e antes de esforços
Acréscimo de uma xantina
Asma Persistente Grave






CEI em dose alta
Salbutamol fixo, e mais quando necessário
Acrescentar uma xantina
Solicitar uma associação de CEI+LABA à
Farmácia de Medicamentos Especiais
Considerar o uso de CE oral
Encaminhar o paciente para um centro com
especialista
Tratamento farmacológico baseado
no controle da doença

Controlada

Parcialmente controlada

Não controlada

Mantenha o tratamento,
considere passar para
etapa inferior

Considerar passar para
uma etapa superior

Passar para etaps
superiores até atingir o
controle
Tratamento das
Exacerbações
Doses dos medicamentos
Adultos
Aerossol dosimetrado mais espaçador de
grande volume:
Beta-2-agonista (SABA)- 5 jatos
Brometo de Ipratrópio- 3 jatos
 Nebulizador de jato: solução fisiológica 3 a 5
ml, oxigenio 6L/min
SABA -2,5mg (10 gotas)
Ipratrópio-250 mcg (20gotas)

Doses dos Medicamentos
Crianças
Nebulizador com máscara bem adaptada:
Solução fisiológica 3 a 5 ml, O2 6L/min
Beta 2 de curta ação(SABA): 0,15 mg/kg/d
máximo 5mg/dose (1gota/2kg)
Ipratrópio (graves): 250-500mcg (20-40
gotas)
 Aerossol dosimetrado com espaçador:
(SABA): 50mcg/kg/dose ( 1 jato/2kg)

Tratamento da crise de
asma do paciente adulto ,
em serviço de emergência
Rápida avaliação da gravidade
Rápida avaliação da gravidade:
Clinica, PFE, Sat O2
Clínca, PFE, SatO2
Dispnéia intensa, tiragem,
Fala entrecortada, cianose
Até 3 doses de Beta 2
a cada 10 a 30 min
O2 3L/min, se SaO2<92%
Cuidados intensivos
Reavaliação da gravidade
Boa resposta
Resposta parcial
Resposta insuficiente
Piora
Tratamento da crise/exacerbação
Paciente Adulto

Boa resposta (sem dispnéia, saturando
bem):

Alta:
Beta2, via inalatória, 2-5 jatos de 4/4h por
48h
Prednisona (ou eqüivalente) 1-2mg/kg, max.
60mg, VO, por 7 a 10 dias
Tratamento da crise/exacerbação
Paciente Adulto







Resposta parcial (redução dos sinais de gravidade,
PFE 50 a 70% do predito ou
Resposta pequena (perssistência dos sinais de
gravidade, PFE 35 a 50% do predito):
Manter no PS
Beta2 via inalatória a cada 30 a 60 min até 4 h
Associar ipratrópio
Prednisona (ou equivalente) 60 mg
Reavaliar em 1 a 4 h
Tratamento da Crise- Adulto
Reavalia a resposta entre 1 e 4 horas

Boa- sem sinais de
gravidade, PFE >70%
Alta
Manter Beta2 dose alta
Prednisona 40- 60 mg
VO, por 7 a 10 dias

Parcial ou não resposta
com sinais de
gravidade, PFE <70%
Internação
Tratamento da crise ou exacerbação
na Criança
Avaliação clínica FR, FC uso de musculatura acessória
Dispnéia, nível de consciência, SatO2
Sat O2<95%: nebulizar com beta2 (1gt/2kg) fluxo de O2, 6L/min ou
Spray com espaçador (1jato/2kgm max de 10 j)) 20/20min,até 3 doses
Considerar acréscimo de ipratrópio e corticoide VO
Boa resposta
Dispnéia mínima
Sat O2>95%
Nebulizar de 2/2h
Observar por 1h ou mais
Resposta parcial
Dispnéia moderada,
Sat O2 >90 e <95%
Má resposta
Dispnéia intensa
Sat O2 <91%
Manter nebulizações a cada 20min com O2
Prednisona 1 - 2 mg/kg (max 60 mg)
Reavaliar gravidade em 1 hora
Tratamento da crise na criança
Reavaliação da gravidade em 1 hora

Boa resposta, estável:
Sat O2 > 95%, outros
parâmetros
melhorados


Alta domiciliar com:
Beta2 inalatório, CE oral



Resposta incompleta:
Sat O2 <95%, outros
parâmetros com pouca
melhora
Manter Beta2 de 20/20
min, CE oral
Reavaliar de 1/1 hora
Considerar internação
A Educação do paciente com asma
Objetivos

O principal objetivo da educação é obter o
maior sucesso possível no tratamento e
controle da doença.
Quesitos necessários para um
tratamento bem sucedido




A adesão do paciente ao tratamento
O uso correto das medicações
A capacidade de monitorar seus sintomas e
perceber precocemente as exacerbações
As habilidades necessárias para seguir um
plano de tratamento escrito
Adesão ao tratamento

Apenas cerca de 50% dos pacientes tem boa
adesão ao tratamento

Para se obter uma boa adesão é necessário:
Educação do paciente (e familiares)
Conhecimento e paciência do médico
Uma boa relação médico-paciente, uma
parceria
Estabelecendo uma parceria
Para que uma parceria seja estabelecida o
primeiro item é saber ouvir o paciente,
entender sua visão da doença, seus temores
e mitos, tratamentos já realizados e a
resposta aos mesmos.
Educação do Paciente com Asma
Principais tópicos





Esclarecimentos sobre o diagnóstico de
asma e a natureza crônica da doença
A necessidade de um tratamento contínuo
Noções rudimentares da fisiopatogenia
As diferenças entre os fármacos
O uso correto dos dispositivos inalatórios
Educação do Paciente com Asma
Principais tópicos




Monitorar os sintomas
Diagnóstico precoce das exacerbações
O auto-manejo nas exacerbações, seguindo
um plano de tratamento escrito
Reconhecendo os sinais de gravidade e
decidindo quando procurar um SE
Principais tópicos da Educação do
Paciente com Asma




Fatores desencadeantes ou agravantes
Controle ambiental
Medidas preventivas
Mostrando a necessidade de controles
periódicos
Educação do paciente Asmático
Principais tópicos

O diagnóstico de asma e a natureza crônica
da doença

A necessidade de um tratamento contínuo

A inflamação da mucosa brônquica

O broncoespasmo
As diferenças entre os medicamentos



Os medicamentos “preventivos” ou de uso
contínuo
Os medicamentos de “alívio” ou resgate,
para usar quando necessário
Os medicamentos de associação
O uso correto dos dispositivos
inalatórios sem espaçador





Retirar a tampa
Agitar o dispositivo
Posicionar a saida do bocal 2-3cm da boca
Expirar normalmente
Acionar o dispositivo no início da
inspiração, lenta e profunda
O uso correto dos dispositivos
inalatórios

Pausa pós-inspiratória de 10 seg
Expirar normalmente

Nova aplicação poderá ser feita em 15- 30 seg

Principais tópicos da Educação do
Paciente com Asma




Monitorando os sintomas
Diagnóstico precoce das exacerbações
O auto-manejo nas exacerbações, seguindo
um plano de tratamento escrito
Reconhecendo os sinais de gravidade e
decidindo quando procurar um SE
Alerta! Usa BD conforme plano escrito, inicia CE oral, procura
serviço médico
Atenção! Usa medicamento de resgate, contata seu médico
Verde- sem sintomas Asma controlada –manter tratsamento
Principais tópicos da Educação do
Paciente com Asma




Fatores desencadeantes ou agravantes
Controle ambiental
Medidas preventivas
Mostrando a necessidade de controles
periódicos
Fatores desencadeantes/ agravantes
Controle ambiental
Tabagismo ativo ou passivo pode ser causa não identificada de não controle da doença
Controle ambiental
Poeira
Ácaros
Baratas
Animais domésticos
Mofo
Penas
Medidas preventivas





Evitar ambientes poluídos
Limpeza adequado do ambiente, arejamento
Manter os “pets” fora do quarto
Evitar convívio com pessoas com infecções
respiratórias
Vacina para a gripe
Pacientes comAsma de difícil
controle: avaliar






Adesão
Uso correto dos medicamentos
Rinite, obstrução e ou infecção em VAS
Tabagismo
Co-morbidades: Sinusite, DRGE, DPOC, IC
Uso de fármacos (inibidores da ECA, betabloqueadores, AINES)
Principais causas de não adesão ao
tratamento





O paciente desconhece a natureza crônica da
asma
Faz uso inadequado dos medicamentos
inalatórios
Não distingue medicamentos de resgate dos
de manutenção
Medos e mitos em relação às bombinhas
Gravidade subestimada
Principais causas de má adesão ao
tratamento






Custos dos medicamentos
Falta de regularidade no fornecimento dos
medicamentos pelo sistema de saúde
Efeitos adversos dos medicamentos
Controles muito distantes
Educação insuficiente
Relação médico-paciente inadequada

Um plano de ação para o tratamento da
asma que contemple:

Educação
Auto monitoramento
Revisões regulares
Plano de tratamento escrito, incluindo o
manejo das exacerbações









É capaz de :
Reduzir as hospitalizações e visitas médicas
não programadas
Melhorar ou controlar os sintomas
Melhorar ou normalizar a função pulmonar
Reduzir as limitações físicas
Melhorar a qualidade de vida dos pacientes
Muito obrigada!