CLÍNICA NEFROLÓGICA DO HOSPITAL
GETÚLIO VARGAS
MANUAL DE ROTINAS MÉDICAS
Teresina, Março de 2012.
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SUMÁRIO
1.
Abordagem da Anemia em paciente renal crônico em Hemodiálise ..... 03
2.
Intercorrências em Hemodiálise ............................................................ 08
3.
Rotina de passagem e retirada de cateter venoso para Hemodiálise ... 15
4.
Manejo do paciente diabético em diálise .............................................. 16
5.
Tratamento da hipertensão arterial ...................................................... 17
6.
Manejo da Doença Cardiovascular ........................................................ 18
7.
Doença Óssea ......................................................................................... 18
7.1 Objetivo ........................................................................................... 18
7.2 Controle de Hiperfosfatemia ........................................................... 18
8.
Procedimentos ....................................................................................... 20
Coleta de sangue antes do trtamento – FAV ......................................... 20
Reuso de dialisadores ............................................................................ 21
Descarte de dialisadores e linhas ........................................................... 23
Rotina de processamento dos artigos .................................................... 24
Limpeza de artigos e máquinas .............................................................. 25
Iniciar Hemodiálise com cateter duplo lúmen ....................................... 26
Curativo de cateter duplo lúmen ........................................................... 28
Término da Diálise com cateter de duplo lúmen ................................... 30
Início da transfusão de sangue .............................................................. 32
Reação a transfusão de sangue ............................................................. 34
Rotinas para paciente com vírus HIV + .................................................. 35
Recursos Humanos ................................................................................. 36
Seleção de pacientes para DPAC ............................................................ 40
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1. ABORDAGEM DA ANEMIA EM PACIENTE RENAL CRÔNICO EM HEMODIÁLlSE
→ Objetivo:
Identificar e investigar em todo paciente em diálise a presença de
anemia.
→ Conhecimento Prévio: A anemia é um achado frequente nos pacientes em
hemodiálise. Sua presença se associa a uma pior qualidade de vida e menor
sobrevida, assim como seu tratamento com medicamentos estimuladores da
eritropoiese (MEE) pode elevar o nível de hemoglobina para valores acima
do recomendado.
→ Diagnóstico: O diagnóstico de anemia em pacientes adultos (acima de 18
anos) em hemodiálise, deve obedecer aos critérios diagnósticos recomendados
para a população geral.
Homens: Hb < 13,0g/dl
Mulheres e homens acima de 65 anos: Hb < 12,0g/dl
Lembrar que este é um critério diagnóstico e não de intervenção;
A - Avaliação laboratorial inicial
→ Na admissão do paciente
1. Hb/Ht (com índices hematimétricos)
2. Reticulócitos
3. Ferro sérico
4. Transferrina (capacidade de ligação do ferro)
5. Saturação de transferrina = (FeS ITransf.) x1 00
B - Avaliações laboratoriais subseqüentes
1. Mensal: Hb / Ht (com índices hematimétricos)
2. Trimestral: Fé sérico, transferrina, reticulócitos, saturação de
transferrina
3. Após pulso de Ferro - EV (colher 2 semanas após o término) Ht, Fé
sérico, transferrina, saturação
C - Reposição de Ferro:
→ Dar sempre preferência a reposição endovenosa de Ferro
1. Pulso de Ferro-EV :
Quando: sempre que a saturação de transferrina estiver < 20%
Como: 100 mg de Fe por sessão de HO até completar 1.000mg
(10 sessões)
De que forma:
Noripurum 1 amp
EV em 15 min
SF 0,9%----100ml
durante/após HD
2. Manutenção precoce ou intensiva
Quando: sempre que a saturação de transferrina estiver entre 20 e 50%
e Ht < 30%
Como: 100 mg de Fe por semana até completar 10 semanas
De que forma:
Noripurum 1 amp
EV em 15 min
SF 0,9%----100ml
durante/após HD
3
3. Manutenção tardia
Quando: saturação de transferrina > 20% com Ht > 30%
Após pulso ou manutenção tardia
Como: de 25 a 100 mg de Fe por semana por tempo indeterminado
De que forma: a critério médico. Ex: em semanas alternadas.
4. Suspensão
Quando: sempre que saturação> 50% com Ht > 30%
Como: manter 3 meses sem reposição e repetir exames após este
período.
5. Reações adversas
Agudas: hipotensão-reduzir a velocidade de infusão.
Reação anafilática - suspender a infusão + epinefrina + Corticóide.
Tardias: artralgias e/ou mialgias - reduzir dose por infusão ( dose total
ou freqüência de infusões).
D - Administração de Eritropoietina
1. Quando iniciar:
- saturação :2: 50% e Ht < 30%
- Ht < 25%
- após pulso e manutenção intensiva de Fé-EVe Ht<30% com saturação>
20%
2. Como iniciar:
- Via: EV, dividida pelo menos em 2 doses/semana
- Dose: 80-120 U/Kg/semana ( média 6.000Ulsemana)
3. Quando aumentar a dose:
- mesmas indicações de iniciar em paciente que já faz uso
- como: aumentar 1/3 da dose que está usando
4. Quando reduzir a dose:
- Ht > 35%
- como: reduzir 1/3 da dose
Darbepoétina:
Dose inicial: 0,45ug/kg/semana ou 0,75ug/kg a cada 2 semanas
Dose manutenção: 20% - 30% menor que a dose usada na fase de
correção.
C.E.R.A:
Dose inicial: 0,6ug/kg, a cada 2 semanas
Dose manutenção: 60 -180ug a cada duas semanas ou 120 – 320ug a
cada mês.
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E - Transfusão de sangue
1. Indicação absoluta: Ht < 18%
2. Indicações relativas:
- Ht entre 18 e 24%
- Se: ICC ou ICO grave
OPOC
Sintomatologia - adinamia, dispnéia, vertigens
Em vigência de quadro infeccioso
F - Mudança na Anticoagulação
- É frequente a melhora da coagulação a medida que o hematócrito se
eleva acima de 30%, ocorrendo conseqüente queda no reuso e aumento das
perdas sanguíneas.
Deste modo pode ser necessária mudança na dose de heparina e/ou
introdução de anti-agregante plaquetário.
-Quando: quando ocorrer queda significante no reuso ou coagulação do
sistema.
-Como: 1° fazer uma curva de TCA ( tempo de coagulação ativado) e, se
necessário,
corrigir a curva aumentando a dose de heparina ou fracionando o bolus.
2° se a curva de TCA estiver adequada, deve-se introduzir um anti-agregante
plaquetário
(AAS 200mg/dia).
G - Resistência a Eritropoietina
- Quando: apesar da literatura considerar não resposta a EPO apenas quando se
alcança a dose de 300 U/Kg/semana e não há elevação do Ht em 4 a 6 semanas
em paciente com estoque de Ferro adequado, optamos por investigação mais
precoce pela dificuldade em se alcançar esta dose em nosso meio. Assim
sugerimos iniciar a investigação quando alcançada a dose de 12.000 U/semana
e não houver elevação do Ht em 4 a 6 semanas, em pacientes com saturação>
20%.
- Como investigar (triagem)
1. Infecção / inflamação crônica: hemograma + VHS
2. Perda crônica de sangue: paciente que mantém saturação de
transferrina sempre baixa apesar de reposição adequada de ferro.
- checar reuso
- pesquisar sangue oculto nas fezes
- avaliar perda menstrual
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3. Osteíte fibrosa: Ca, P, FA, PTH, Biópsia óssea
4. Intoxicação por alumínio - Ca,P, FA, PTH, teste de desferroxamina,
Biópsia óssea.
5. Outras causas: hipotireoidismo, neoplasias, hemoglobinopatias,
hemólise (hiperesplenismo), desnutrição.
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ALGORÍTIMO PARA ABORDAGEM DA ANEMIA (Ht < 30%)
SATURAÇÃO DE
TRANSFERRINA
SAT < 20%
SAT entre 20 e 50%
SAT > 50%
PULSO
MANUTENÇÃO INTENSIVA
INICIAR EPO OU
1/3 DA DOSE
MANUTENÇÃO
TARDIA
HEMOTÓCRITO
APÓS 30 DIAS
ELEVAÇÃO
QUEDA OU ESTABILIDADE
HT > 30%
HT < 30%
MANUTENÇÃO
TARDIA
MANUTENÇÃO
INTENSIVA
HT > 30%
MANUTENÇÃO
TARDIA
NOVA SATURAÇÃO
INVESTIGAR PERDAS
HT < 30%
INICIAR EPO OU 1/3 DA DOSE
+ MANUTENÇÃO TARDIA
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2. INTERCORRÊNCIAS EM HEMODIÁLlSE
A - HIPOTENSÃO
→Causas relacionadas à excessiva redução no volume
sangüíneo
- flutuações na taxa de UF
- altas taxas de UF (para tratar grandes ganhos de peso interdialítico)
- peso seco almejado muito baixo
- solução de diálise com concentração de Na muito baixa
→ Causas relacionadas à perda de vasoconstricção
- solução de diálise contendo acetato
- solução de diálise muito quente
- ingestão alimentar (vasodilatação esplâncnica)
- isquemia tecidual (agravada por baixo hematócrito )
- Neuropatia autonômica (diabético)
- medicações antihipertensivas
→ Causas relacionadas a fatores cardíacos
- débito cardíaco dependente do enchimento cardíaco
(disfunção diastólica devido à HVA, doença cardíaca isquêmica)
- falha em aumentar a FC
(uso de β-bloqueador, neuropatia autonômica urêmica, idosos)
- inabilidade de aumentar a DC por outras razões
(contratilidade miocárdica t pela idade, hipertensão,arteriosclerose,
calcificação miocárdica, doença valvar, etc.).
→ Causas incomuns
- Tamponamento cardíaco
- Infarto do miocádio
- Hemorragia oculta
- Sepse
- Arritmia
- Reação ao dializador
- Hemólise
- Embolia gasosa
→ Tratamento
- colocar o paciente em posição de trendelemburg
- bolus de solução salina 0,9% na linha venosa ( 100 - 500 ml)
- reduzir a taxa de UF
- solução hipertônica de sódio ( NaCI 10 ou 20% ) ou glicose
(benefício quando houver cãibra associada)
- redução do fluxo sangüíneo (quando hipotensão severa e sem resposta às
medidas anteriores).
- diminuir temperatura do banho de diálise.
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→ Estratégias para prevenir hipotensão durante hemodiálise
- Usar máquinas de diálise com controle de UF sempre que possível
- Orientar o paciente a limitar a ingestão de sal e o ganho de peso
interdialítico, idealmente < 1 Kg/dia.
- Não ultrafiltrar quando o paciente estiver abaixo do peso seco.
- Manter o Na da solução de diállse igualou acima do nível sérico de Na ou
utilizar diálise com gradiente de Na (controverso)
- Administrar medicações antihipertensivas após a diálise e não antes
- Uso de solução de diálise com bicarbonato
- Assegurar o Hematócrito > 33% antes da diálise
- Não administrar alimentos ou glicose oral durante diálise em pacientes que
tendem à hipotensão.
- Considerar o uso de agonista adrenérgico durante a diálise.
B - CÃIBRAS MUSCULARES
→ Fatores Predisponentes
- hipotensão
- paciente abaixo do peso seco
- uso de soluções de diálise com concentrações de Na baixas
- cãibras crônicas das pernas
→ Tratamento
- dilatação do leito vascular com soluções hipertônicas
- glicose hipertônica é preferida em não-diabéticos
- NaCI 10 ou 20% - 10-20 mL ou glicose 50% 5-10 mL
→ Prevenção
- Aumento do Na na solução de diálise para 145 mEq/L
- Estratégias de variação de Na em pacientes com cãibras refratárias
(150-155 mEq/L no início com redução linear para135-140 mEq/L no final
do tratamento.
- Vitamina E 4000U à noite, suplementação com carnitina, exercícios de
alongamento.
C - SíNDROME DAS PERNAS INQUIETAS
→ queixa subjetiva, sensação irritante e profunda nos músculos dos membros
inferiores, especialmente panturrilhas, aparece em repouso, com alívio durante
movimentação das pernas.
→ Tratamento
- agonistas da dopamina como L-dopa (Sinemet)
- benzodiazepínicos - Clonazepan
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D - NÁUSEAS E VÔMITOS
→ Causas
- ocorrem em > 10% dos tratamentos
- maioria dos episódios relacionados com hipotensão
- síndrome de desequilíbrio
- reações ao dialisador
- manifestações não relacionadas com a diálise ( hipercalcemia)
→ Tratamento
- Tratar a hipotensão
- Antiemético (plasil 2cc EV diluído ou Dramin 86 1 ampola EV)
E - CEFALÉIA
→ Causas
- sintoma comum durante hemodiálise
- síndrome de desequilíbrio
- abstinência da cafeína ( por retirada na diálise, em pacientes que ingerem
grandes quantidades de café)
- pico hipertensivo
- sangramento intracraniano
→ Tratamento
- aferir a pressão arterial
- antihipertensivo se necessário
- analgésico VO ( dipirona, acetaminofen ) ou EV dependendo da intensidade da
dor.
- Se houver suspeita de sangramento intracraniano - Tomografia computadorizada de
crânio; reduzir ou até não administrar heparina na diálise.
F - DOR TORÁCICA
→ Dor torácica leve ocorre em 1-4 % das diálises
→ Causas
- hipotensão
- arritmia
- angina
- hemólise
- embolia gasosa
- causa desconhecida
→ Tratamento
- aferir a pressão arterial
- oxigênio nasal 3L1min
- reduzir o fluxo dede sangue ( ? )
- reduzir a UF para zero
- tratar a hipotensão imediatamente
- Isordil SL se não houver hipiotensão e se a dor sugere angina
- SE PERSISTIREM OS SINTOMAS DESLIGAR A HEMODIÁLlSE
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G - PRURIDO
→ comum em pacientes em diálise e algumas vezes durante a diálise
→ Causas
- hipersensibilidade em baixo grau ao capilar ou a componentes do circuito
sanguíneo ( acompanhado de outros sintomas alérgicos)
- xeratodermia
- hiperfosfatemia,produto Cálcio x Fósforo elevado
→ Tratamento
- anti-histamínico ( polaramine VO, allegra 120 mg 1 cp/dia )
- esteróide ( evitar uso freqüente)
- hidratação e lubrificação da pele com hemolientes
- uso de sabonete de glicerina
- Se hiperfosfatemia - uso de quelantes de fósforo VO
- maior dose de diálise ( ? )
H - HIPERTENSÃO ARTERIAL
→ Causas
- hipervolemia (principal causa)
- ingestão excessiva de sal
- elevação do hematócrito ( uso de eritrropoietina em doses elevadas)
- remoção das medicações antihipertensivas
→ Tratamento
1. Modificações no estilo de vida: moderar ingestão de sal, aumentar atividade
física, limitar ingestão de álcool, evitar tabagismo, reduzir ingestão de gorduras saturadas e
colesterol.
2. Atingir o peso seco com diálise e/ou diurético
1. Insistir no peso seco e modificações do estilo de vida
2. Iniciar tratamento farmacológico: antagonistas de canal de cálcio, inibidores da ECA,
betabloqueadores, agentes antiadrenérgicos
3. Titular a dose máxima.
1. Adicionar uma segunda droga
1. Avaliar causas de hipertensão resistente: não adesão ao tratamento, interação
de drogas, administração de eritropoietina, hipertensão secundária
2. Considerar CAPD
3. Considerar nefrectomia ( cirúrgica x embolização )
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I - SíNDROME DE DESEQUILÍBRIO
→ conjunto de sintomas sistêmicos e neurológicos que podem ocorrer durante ou
após a hemodiálise , geralmente nas primeiras sessões, usualmente nas primeiras 24
horas após diálise e duram algumas horas
→ Manifestações clínicas
- náuseas, vômitos, fadiga, hipertensão, tremores, cefaléia, agitação, convulsões, delírio e
coma.
→ Causas
- redução rápida dos solutos plasmáticos durante a diálise
- alterações agudas no pH do líquido cérebro-espinhal durante a HD
→ Condições que mimetizam
- hemorragia intracraniana - subdural, subaracnóide ou intracraniana
- alterações metabólicas = estados hiperosmolares, hipercalcemia,
hipoglicemia, hiponatremia.
- infarto cerebral
- hipotensão - excessiva UF, arritmia cardíaca, infarto do miocádio,
anafilaxia
- intoxicação por alumínio ( subaguda )
→ Tratamento
- Desequillbrio leve: Tratamento sintomático
Reduzir o fluxo sanguíneo
Interromper a diálise mais precocemente
- Desequillbrio severo (com covulsões):
Interromper a diálise
Suporte clínico
Manitol EV pode ser útil
→ Prevenção
- Não prescrever tratamento muito agressivo nas primeiras sessões de HD
- Em paciente hipernatrêmico, usar Na em concentração próxima' à do sangue,
para reduzir lentamente o Na.
J - REAÇÕES AO DIAlISADOR
→ antigamente eram conhecidas como" síndrome do primeiro uso" pois ocorriam mais
freqüentemente quando capilares novos eram usados.
→ Tipo A : reação severa tipo anafilactóide. Sensação de calor/queimação no local da
FAV ou através do corpo, dispnéia. Casos mais leves podem ter somente prurido,
tosse ,sibilos, urticária, lacrimejamento.
→ Causa:
relacionada ao uso de óxido de etileno, solução de diálise contaminada,
Água contaminada, heparina.
→ Tratamento:
interromper a diálise imediatamente
Desprezar capilar e linhas sem devolver o sangue
Suporte cardiorrespiratório imediato
Hidrocortisona 0,5 - 1 9 EV
Aminofilina EV (se broncoespasmo)
Utilizar capilares novos previamente reprocessados
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→ Tipo B: dor torácica é a principal manifestação. Sintomas podem iniciar nos
primeiros minutos da diálise ou mais tardiamente. Geralmente a diálise pode ser
continuada.
→ Tratamento:
Suporte clínico
Oxigênio nasal
Reduzir fluxo sanguíneo
Recirculação do sistema
Prosseguir a diálise
L- HEMÓllSE
→ HEMÓLISE AGUDA DURANTE HEMODIÁLISE É UMA EMERGÊNCIA
→ Sintomas
- dor lombar
- opressão torácica
- dificuldade para respirar
- sangue na linha venosa com aspecto de “vinho do porto"
- queda importante no hematócrito
- hipercalemia com repercussões cardíacas, fraqueza muscular podendo
haver parada cardíaca.
→ Causas
- alterações nas linhas e conexões que levam a excessivo trauma dos eritrócitos
- alterações na solução de diálise ( superaquecimento, solução hipotônica,
contaminação com formaldeído, hipoclorito ou nitratos.
→ Tratamento
- Parar a bomba de sangue imediatamente
- Não devolver o sangue - desprezar o sistema completo.
- avaliar e tratar a hiperpotassemia e possível queda de hematócrito
- internar o paciente
- ficar atento para a possibilidade de hemólise tardia.
M - EMBOLlA GASOSA
→ SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
→ passagem de ar através de capilares pulmonares e o VE pode resultar em embolização do
ar para artérias do cérebro e coração, com disfunção neurológica e cardíaca.
→ locais mais comuns de entrada de ar : agulha arterial, linha arterial pré-bomba,
cateter venoso central inadvertidamente aberto.
→ Sintomas
- dor torácica, dispnéia súbita e progressiva com sensação de sufocação,
cianose
→ Tratamento
- clampear a linha venosa e desligar imediatamente a bomba sanguínea
- colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo, com tórax e cabeça inclinados
para baixo
- suporte cardiorrespiratório
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N- ARRITMIAS
→ Risco elevado: presença de alterações cardiovasculares como HVE, doença
cardíaca isquêmica, idosos
→ Tratamento :
- se arritmia severa = suspender hemodiálise
- tratamento farmacológico
- considerar diálise peritoneal se ocorrência freqüente.
O - EDEMA AGUDO DE PULMÃO
→ Sintomas
- opressão torácica
- dispnéia intensa, cianose
- pico hipertensivo associado
- secreção rósea na via aérea
→ Causas
- hipervolemia
- insuficiência cardíaca
- hipertensão severa, geralmente associada a hipervolemia
→ Tratamento
- assistência ventilatória imediata - oxigênio sob cateter nasal ou máscara
4-5 litros/min
- manter o paciente sentado com os pés pesdentes
- aferir a pressão arterial
- Medicações:
- furosemida EV - 20 40 mg EV. Manutenção 0,1 a 0,4 mg/Kg/hora.
- vasodilatadores
- nitroprussiato de sódio =1 ampola 50mg + SG 5% 250 ml
- dinitrato de isossorbida ( isordil ) - 5 mg SL a cada 15 -30
minutos
- propatilnitrato ( sustrate ) - 10 mg SL a cada 15-30 minutos
- broncodilatadores
- aminofilina - 1 ampola + 50 ml de SG 5% em 5 minutos, a
seguir infusão contínua de 0,5 mg/hora
- cedilanide - meia ampola EV diluída em AO
- Enquanto é feita estabilização do quadro deve ser providenciado acesso
vascular para hemodiálise naqueles pacientes virgens de tratamento dialítico,
de preferência punção femural, em virtude do quadro de dispnéia geralmente
intensa.
- Ultrafiltração mais acentuada nas primeiras horas de tratamento deve ser
instituída
- à medida em que a ultrafiltração ocorrer deve ser reduzida progressivamente
a dose do nitroprussiato de sódio, para evitar hipotensão severa.
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3. ROTINA DE PASSAGEM E RETIRA DA DE CATETER VENOSO PARA HEMODIÁLlSE
A. O paciente deve toma banho previamente a passagem do cateter
B. Assepsia rigorosa:
lavar e escovar as mãos, usar máscara, avental e campos.
Pintar uma área grande adjacente à região a ser canulada
C. Escolha do acesso
PRIMEIRA OPÇÃO: v. jugular interna direita
SEGUNDA OPÇÃO: não estabelecida
*
- v. subclávia : risco de estenose ( ± 50% ). Puncionar contra-lateral ao
acesso vascular presente ou planejado.
- v. jugular interna esquerda: obstrução mecânica freqüente
- v. femural : PERMANÊNCIA < 48 HORAS. Utilizar cateteres longos
(>20 cm) . RECIRCULAÇÃO IMPORTANTE.
v. jugular interna direita: para quem tenha EXPERIÊNCIA.
OBSERVAÇÕES:
a) Observar fluxo testando com uma seringa de 20 ml
b) Orientar a posição dos furos quando em posição Subclávia
(azul para cima)
D. verificar posição intratorácica da ponta do cateter por radiologia (Rx ou radioscopia)
SEMPRE.!!
E. Dialisar imediatamente se possível
F. Após o término da diálise, realizar flush com soro fisiológico 20ml,
3 vezes em cada via.
G. HEPARINIZAR o cateter adequadamente: de acordo com a indicação no
cateter. Não esquecer de aspirar na próxima sessão de hemodiálise.
H. FIXAÇÂO com fio mononylon 3-0. Não estrangular o cateter.
I. UTILIZAR povidine tópico no local de saída, gaze seca. TROCAR o curativo a
hemodiálise.
cada sessão de
J.ORIENTAR o paciente em relação aos cuidados com o cateter.
L. INFECÇÃO LOCAL
- somente hiperemia =iniciar tratamento tópico com mupirocina ou ácido fusídico
(7-10 dias)
- celulite ou presença de secreção = colher cultura da secreção
iniciar antibiótico VO - cipro
avaliar resposta após 48-72 horas
checar cultura - tratar 7 -14 dias
- se tiver febre - colher hemocultura
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- RETIRAR O CATETER SE :
BACTEREMIA I FUNGEMIA I INFECÇÃO DE TÚNEL I
SINAIS DE INFECÇÃO SISTÊMICA
M - BACTEREMIA relacionada ao cateter:
- colher hemocultura
- RETIRAR cateter imediatamente se : ( enviar para cultura)
- INFECÇÃO NO LOCAL DE SAíDA I TÚNEL
- AUSÊNCIA DE OUTRO FOCO SECUNDÁRIO
- INFECÇÃO POR GRAM POSITIVO (especialmente S. aureus)
- iniciar antibioticoterapia pareriteral ( vancomicina + amicacina )
manter por 14-21 dias dependendo da evolução e da bacteriologia
→ SE PERSISTIR FEBRE e/ou HEMOCUL TUIRAS POSITIVAS após 3 dias
da retirada do cateter: Ecocardiograma trans-esofágico
Pesquisar outros focos metatáticos
OBSERVAÇÃO: após a retirada do cateter e início do tratamento, NÃO está
contra- indicada a passagem de outro cateter num outro sítio. NÃO há
necessidade de se utilizar acesso femoral. NÃO traçar cateter com fio guia;
realizar tal procedimento somente quando houver obstrução mecânica e
ausência de infecção local.
4. MANEJO DO PACIENTE DIABÉTICO EM DIÁLISE
→ Objetivo: Estabelecer padrões de conduta para otimizar o controle glicêmico nos
diabéticos em tratamento dialítico. O controle glicêmico intensivo está associado à redução e
ao retardo da progressão da microangiopatia diabética, inclusive em portadores de doença
renal crônica.
Recomendações:
a) Tratamento não medicamentoso:
• Restrição hídrica de acordo com o volume urinário
• Rígida orientação dietética
• Exercício físico
• Abandono do tabagismo
• Moderação no consumo de bebidas alcoólicas
b) Tratamento medicamentoso com Insulinoterapia: As insulinas que serão utilizadas
são a NPH e a insulina rápida ou simples, com possibilidade de prescrevermos análogos
basais ou de ação ultra-rápida em pacientes que não consigam obter um bom controle ou que
apresentem variabilidade glicêmica importante, ou mesmo hipoglicemias freqüentes.
(tabela 2)
A diálise interfere não apenas com os horários de alimentação do paciente, mas
diretamente com os níveis da glicose sanguínea, já que esta é dializada, propiciando maior
chance de hipoglicemias. Assim, do ponto de vista prático, devemos estabelecer dois esquemas
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de insulinoterapia , ou seja, para os dias de diálise e para os sem diálise. Outro ponto importante
é não suspender a insulina nos portadores de DM1, devido ao risco da cetoacidose.
5. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
→ Objetivo: Estabelecer padrões de conduta que otimizem o manejo clínico dos
indivíduos portadores de hipertensão arterial sistêmica (HAS) em tratamento dialítico. A
principal relevância da identifcação e controle da HAS reside na redução das suas complicações,
tais como:
• Doença cérebro-vascular
• Doença arterial coronariana
• Insufciência cardíaca
• Doença arterial periférica
→ Recomendações
a) Tratamento não medicamentoso:
• Restrição hídrica de acordo com o volume urinário
• Controle do peso: instruir o paciente a não ganhar mais que 3% de seu peso
corporal entre as sessões de diálise
• Redução do consumo de sal: abaixo de 5,0 g (85 mEq/dia) de sal por dia
• Controle na prescrição do sódio no dialisato
• Exercício físico
• Abandono do tabagismo
• Moderação no consumo de bebidas alcoólicas
• Controle do estresse psicoemocional
b) Tratamento medicamentoso: Os objetivos principais do tratamento da
hipertensão arterial são: diminuição da pressão arterial para níveis normais e diminuição
dos riscos cardiovasculares.
Fármacos anti-hipertensivos da relação nacional de medicamentos essenciais
A. Diuréticos via oral: a maioria dos pacientes portadores de DRC devem ser tratados
com diurético de alça caso apresentem diurese.
• Furosemida 40 mg
B. Bloqueadores adrenérgicos
• Atenolol 50 e 100 mg
• Cloridrato de propanolol 10 e 40 mg
• Metildopa 250 mg
C. Bloqueadores de canais de cálcio
• Besilato de amlodipina 5 e 10 mg
• Nifedipina Retard 10 e 20 20mg
• Cloridrato de verapamil 80 e 120 mg
D. Vasodilatadores
• Cloridrato de hidralazina 25 mg
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E. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA):
• Captopril 25 mg
• Maleato de enalapril 5 e 20 mg
6. MANEJO DA DOENÇA CARDIOVASCULAR
→ Objetivo: Estabelecer padrões de conduta que otimizem o manejo clínico das doenças
cardiovasculares (DCV) em pacientes em diálise, focando em identificação precoce, modificação
de fatores de risco e intervenção.
Recomendações:
→ Identificação de DCV
• Ecocardiograma doppler – anual .
• Avaliação Cardiológica
- Alteração na motilidade segmentar no ECO
- 3 dos fatores de risco tradicionais.
- História de insuficiência vascular periférica e AVC
- Pacientes com sinais e sintomas de insuficiência coronariana
Fatores de riscos: Idade avançada, sexo masculino, raça branca, hipertensão arterial, LDL
elevado, HDL diminuído, diabetes, menopausa, fumo, sedentarismo, história familiar de DCV,
estresse psico-emocional, etc
7. DOENÇA ÓSSEA
7.1 Objetivo: Prevenção e detecção precoce da doença óssea em pacientes submetidos
à diálise. Além dos efeitos deletérios sobre os ossos, este distúrbio mineral se associa com calcificação cardiovascular e mortalidade.
7.2 Controle de Hiperfosfatemia:
RECOMENDAÇÕES:
• Níveis e freqüência: fósforo (P) de 3,5 a 5,5 e deve ser dosado mensalmente.
• Avaliação da ingestão dietética: ingestão dietética de P: entre 800 e 1.000mg/dia,
respeitando a recomendação de pelo menos 1,0g de proteína/kg/dia (50% de proteína
de alto valor biológico), desde que o P sérico não esteja abaixo de 3,5mg/dl;
• Uso de quelantes de fósforo: Quelantes à base de Ca ou cloridrato de sevelamer,
pode-se utilizar uma combinação de ambos os quelantes. Ex: Carbonato de cálcio, acetato
de cálcio e sevelamer.
-Dose de diálise: aumento da freqüência.
Hipercalcemia associada a:
PTH< 300pg/mL: dialisato com Ca de 2,5mEq/L
Interromper tratamento com Vit. D
Mudar quelante à base de Ca
18
PTH > ou= 300pg/mL: Mudar quelante à base de Ca
Dialisato com Ca 2,5mEq/L por 2 meses
Avaliar necessidade de PTX
Prevenção e tratamento do Hiperparatireoidismo secundário
- Dose inicial do calcitriol:
PTH I pg/ml
300 – 600
600 – 1000
> 1000
Ca total
MG/dl
< 9,5
< 9,5
< 10
p mg/dl
caxp
<5
<5
<5
<55
<55
<55
Calcitrol oral
ug
0,5 – 1,5
1–4
3-7
Calcitrol
venoso ug
0,5 – 1,5
1–3
3-5
Biópsia óssea: Padrão ouro para ODR
Indicação: incongruência dos parâmetros bioquímicos; Fx óssea atraumatica; calcificação
vascular; hipercalcemia de causa indeterminada; intoxicação por alumínio, etc.
Paratireoidectomia
Indicaçções: - Hiperparatireoidismo secundário grave
- Persistência HPS após um ano de transplante
Intoxição por alumínio
Prevenção: - Evitar quelantes de fósforo à base de alumínio
- Monitorisar concentração de Al na água semestralmente
Diagnóstico: Teste com desferoxamina (Desferal - DFO)
Tratamento: DFO 5 mg/kg, EV, diluído em 100ml de SF 0,9% ou SG 5% , durante 30 min,
uma vez por semana, após o término da primeira sessão de HD da semana.
Em CAPD, DFO deve ser administrado, via intraperitoneal na troca noturna.
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SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV
COLETA DE SANGUE ANTES DO TRATAMENTO – FAV
PROPÓSITO:
Coletar amostras de sangue para realização dos
exames.
COMPETÊNCIA:
Téc. enfermagem
MATERIAL:
> Tubos de coleta apropriados, identificados com o nome do
paciente
> Luvas de procedimentos
> Agulhas de F AV
> Algodão embebido em álcool a70%
PROCEDIMENTO
1. Puncionar o paciente, fixar a
agulha arterial ao membro
do paciente
2. Retire a tampa do tubo de
amostra
3. Retire a tampa da linha da
agulha e coloque a
extremidade no tubo de
amostra
4. Clampeie novamente a
agulha
5. Tampe os tubos,
balançando-os levemente
para misturar o sangue com
a solução anticoagulante.
6. Coloque os tubos em local
destinado.
LÓGICA
Certifique-se que a punção foi
satisfatória
Tire o clamp da agulha e encha o
tubo até o nível adequado
Tome cuidado para não contaminar a
extremidade da linha da agulha
Tampe a extremidade da agulha da
FAV
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SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV
REUSO DE DIALISADORES
PROCEDIMENTO:
Retirada de sangue do dialisador e preparar o próximo
reuso
COMPETÊNCIA:
Deixar o sistema pronto para o próximo uso
MATERIAL:
Proveta graduada
Pêra
Equipamento de proteção individual
PROCEDIMENTO
LÓGICA
1. Receber o dialisador da sala,
desconectar sets artéria e
venosa
2. Lavar o compartimento de
sangue com um jato de água
pelo lado arterial e venoso
3. Preencher o compartimento
de banho com água, fechar
a saída com garra hansen,
colocando o dialisador sob
pressão
(ultrafiltração
reversa,
em
posição
horizontal
4. As linhas devem ser lavadas
com água sob pressão, para
retirar todo o reísduo de
sangue
5. Deixar o dialisador na
pressão até a limpeza das
fibras
6. Dar
novo
jato
no
compartimento de sangue
7. Aferir o priming das fibras,
usando
uma
proveta
graduada e uma pêra
Pressão 25 a 30 PSI
Usar o mesmo compartimento
onde se encontra o dialisador do
paciente
Em torno de 20 minutos
Abre as fibras
O dialisador será reutilizado no
máximo até 12 vezes e será
desprezado antes, casa haja:
Priming abaixo de 80%, ruptura
das fibras ou coagulação das
fibras.
O número de reuso poderá ser
alterado de acordo com a portaria
vigente. Anotar o priming no
controle mensal de reuso
21
Continuação - REUSO DE DIALISADORES
PROCEDIMENTO
8. Se o volume das fibras for
maio ou igual a 80% do
volume inicial, montar o
dialisador
deixando
o
sistema fechado na entrada
do soro, abrir a pinça e
deixar por gravidade o
esterilizante chegar o meio
do catabolhas
9. Retirar o restante do ar
pelas linhas catabolhas
10. Fechar uma linha do
catabolha com conexão
apropriada
11. Desligar a bomba de sangue,
caso esteja sendo usada,
fechar o compartimento de
banho
12. Pinçar a linha do soro e com
as conexões fechar as linhas
do soro e do catabolhas
13. Conferir o sistema e a
depósito
do
paciente,
guardando-o
em
local
designado
LÓGICA
Quando o volume de fibras estiver
próximo a 80% preenche-lo com
desinfetante e colocá-lo novamente
na pressão e realizar nova retirada de
priming
Deixando o sistema recircular e abrir
as pinças do catabolha
Com a outra linha de catabolhas
preencher o compartimento de
banho
22
SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV
DESCARTE DE DIALISADORES E LINHAS
PROPÓSITO:
ambiental
RESPONSÁVEL: Reduzir o risco de contaminação
RESPONSÁVEL:
Técnico de Enfermagem
MATERIAL:
Seringa de 20 ml:
Hipoclorito de sódio a 1 %
PROCEDIMENTO
1. Descarte após 20 utilizações
ou priming menor que 80%
2. Preencher o sistema com
20ml de hipoclorito a 1%
através do catabolhas e
recircular por 3 minutos
LÓGICA
Segundo portaria 082/MS
Reduzir contaminação
3. Desprezar em lixo
contaminado
4. Procedimento deve ser
realizado para descarte de
capilares e linhas de todos
os pacientes, independentes
da sorologia
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SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV
ROTINA DE PROCESSAMENTO DOS ARTIGOS
ARTIGO
PERIODICIDADE
Tampas de CDL
Conexões de linha
para recirculação
Pinças de Reynald
Estéril a cada diálise
Estéril sempre que
for usar
Após cada turno
Final dos turnos e
sempre que houver
contaminação
Capilares e linhas
de paciente HIV+
ECG
Após cada paciente
Jogo de
laringoscópio
Tubos do
aspirador
Após cada uso
Semanalmente
Após cada uso
Semanalmente
Após cada uso
Semanalmente
PROCESSAMENTO
Autoclavação
Autoclavação
Limpeza prévia com
água e sabão e
emergir em solução
de hipoclorito de
sódio a 6% e
desincrustação com
ácido a 30%
Descartável
Limpeza mecânica
com álcool a 70%
Fricção mecânica
com álcool a 70%
Limpeza prévia +
imersão no
hipoclotito por 30
minutos
24
SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV
LIMPESA DE ARTIGOS E MÁQUINAS
PROPÓSITO:
Redução de infecções
RESPONSÁVEL:
Técnica (o) de Enfermagem
PROCEDIMENTO
1. Executar a limpeza: máscara
de nebulização, ambú e
pinças
2. Executar a limpeza dos
depósitos dos dializadores
3. Executar limpeza das
máquinas
LÓGICA
Em presença de sangue:
Lavar com água e sabão
Colocar no hipoclorito a 1%
pó
Semanalmente lavar as
caixas com detergente,
enxaguar e imergir em
solução de hipoclorito a 1%
Entre os turnos limpar roda
a máquina com solução
detergente ou hipoclorito
de sódio a 1% na presença
de sangue. Entre os turnos
deverá ser feito o enxágüe
em todas as máquinas.
Após a última diálise fazer
desinfecção com
hipoclorito de sódio.
25
SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV
INICIAR HEMODÍÁLISE COM CATETER DUPLO LÚMEN
COMPETÊNCIA:
Técnico de Enfermagem
PROPÓSITO:
Iniciar o tratamento de diálise com segurança, usando
o cateter como acesso vascular
MATERIAL:
luva estéril, gases estéril, seringa e 5cc, álcool a 70% e
esparadrapo
PROCEDIMENTO
1. Informar ao paciente o que
será realizado e lavar as
mãos e usar EPI
2. Coloque o paciente em
posição supina
LÓGICA
Evita contaminação
Facilita o trabalho e garante o
funcionamento adequado do
cateter
3. Preparar todo o material
necessário
4. Retirar o curativo das
ponteiras do CDL
5. Abrir todo o material.
Colocar as luvas
Evita contaminação. Protege a
área do trabalho e a roupa do
paciente
6. Realizar esfregaço das
pontas do CDL, com 03
gases embebidas em álcool
a 70%
Manter técnica asséptica.
Eliminação de bactérias
7. Certifique-se de que os
clamps estão afixados ao
cateter e fechados
Evitar embolia
8. Retirar as tampas protetoras
do CDL
As tampas devem ser trocadas
a cada hemodiálise
9. Procure sinais de
contaminação e limpe com
gases embebidas em álcool
a 70%
26
Continuação - INICIAR HEMODÍÁLISE COM CATETER DUPLO LÚMEN
PROCEDIMENTO
LÓGICA
10. Aspirar 02 ml de sangue das
vias venosa e arterial e
desprezar
11. Conectar as linhas ao
cateter e proteger as
conexões
com
gases
embebidas em álcool a 70%
Retirar toda heparina instalada
no final da hemodiálise
anterior
12. Prenda as linhas no corpo
do paciente, de modo que
não tracione o cateter
Evitar deslocamento do
cateter
13. Sentir resistência ou baixo
fluxo do cateter, reposicione
ligeiramente o paciente,
pois é possível que o cateter
tenha se alojado na parede
do vaso sanguíneo
14. Ao término do
procedimento manter área
limpa e organizada
27
SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV
CURATIVO DE CATETER DUPLO LÚMEN
COMPETÊNCIA:
Enfermeira (o)
PROPÓSITO:
Manter área livre de infecção
MATERIAL:
Pacote de curativo, solução anti-séptica, soro
fisiológico e bactobran
PROCEDIMENTO
LÓGICA
1. Lavar as mãos antes do
procedimento e explicar ao
paciente o que será feito
2. Colocar o material em mesa
auxiliar
Diminui o risco de
contaminação
3. Retirar o curativo sujo com
auxílio da pinça anatômica,
desprezando este em lixo
contaminado
Diminui o risco de
contaminação
4. Observar ponto e a área em
torno deste local. Procurar
sinais de irritação,
hiperemia, secreção, edema
e dor
Comunicar ao médicoualquer
sinal de infecção
5. Limpar o orifício de saída
Usar povidine tópico, fazendo
movimentos rotatórios do
ponto e inserção para fora por
aproximadamente03 minutos.
Retirar todo o povidine com
soro fisiológico e secar com
gases estéril. Desengordurar a
pele próxima ao orifício com
éter, a seguir, cobrir com gases
e esparadrapo
28
Continuação - CURATIVO DE CATETER DUPLO LÚMEN
6. Arrumar todo o material,
deixando o ambiente limpo
e organizado
7. Lavar as mãos após o
procedimento
8. O uso do bactobran só é
indicado na presença de
infecção do orifício
29
SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV
TÉRMINO DA DIÁLISE COM CATETER DE DUPLO LUMEN
PROPÓSITO:
Encerrar com segurança o tratamento de diálise usando o
cateter de duplo lúmen como acesso vascular
COMPETÊNCIA:
Enfermeira (o) / Técnica (o) de Enfermagem
MATERIAL:
Gases, seringa de 5cc com heparina 1,5 de h e 1,5 de
soro fisiológico, tampas estéreis, luvas e esparadrapo
PROCEDIMENTO
LÓGICA
1. Verificar pressão
2. Coloque as
procedimento
luvas
de
3. Certifique-se que há pelo
menos 300 ml de SF
Evita contaminação
Evita interromper a bomba de
sangue para a troca do soro
4. Manter fluxo de sangue
5. Retire o clamp de SF e
coloque-a na linha vertical.
Iniciar a devolução da linha
venosa
6. Durante a devolução
observe
Sintoma de sobrecarga,
hipotensão
A cor do catabolha venoso e
arterial
A devolução é o processo que
ocorre desde a desconexão da
linha arterial até a devolução
de todo o sangue do paciente
pelo soro fisiológico,
clampeamento da linha venosa
e o desligar da bomba de
sangue
Dispnéia, cefaléia, problemas
respiratórios
Rosa claro indica que o sangue
foi totalmente devolvido
7. Clampeie a loinha venosa.
Desligue a bomba de
sangue. clampeie o acesso
venoso do cateter
30
Continuação - TÉRMINO DA DIÁLISE COM CATETER DE DUPLO LUMEN
PROCEDIMENTO
LÓGICA
8. Solte o clamp da linha
venosa. Desligue a bomba
de sangue. Clampeie o
acesso venoso do cateter
9. Faça a limpeza da conexão
entre as linhas e o acesso
arterial e venoso com gases
embebidas em álcool a 70%
Devolver o sangue nesta parte
da linha arterial
10. Após confirmar o
fechamento de todos os
clamps, desconectar as
linhas de sangue do cateter
e substitua-o por uma
seringa contendo heparina
A heparina a deve permanecer
até a próxima diálise
11. Retire a seringa e coloque
novas tampas esterilizadas
na saída do cateter
Remover o sangue coagulado
da conexão. Desinfecção das
conexões
Preservar a esterilidade das
saídas. Não tocar no interior
das tampas
12. Descarte o material utilizado
13. Verificar os sinais vitais
O paciente somente será
liberado quando seus sinais
vitais estabilizarem
14. Registrar a temp. e a PA na
folha de controle de HD
31
SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV
INÍCIO DA TRANSFUSÃO DE SANGUE
PROPÓSITO:
Aumentar o volume de sangue e o número de glóbulos
vermelhos na circulação.
Nas unidades de diálise a determinação da transfusão
de sangue depende de diversos fatores, incluindo o
hematócrito do paciente, outros problemas clínicos e a
natureza dos sintomas.
MATERIAL:
Bolsa de sangue, equipo de administração com filtro,
luvas e termômetro.
COMPETÊNCIA:
Enfermeira (o) / Técnica (o) de Enfermagem
PROCEDIMENTO
Identificar o sangue conforme o
procedimento usual
Colocar as luvas
LÓGICA
Garante a administração do
sangue compatível com o
paciente
Evita auto-contaminação
Verificar e registrar a
temperatura do paciente
Funciona como base em caso
de reação ao sangue
Posicionar a bolsa de sangue no
suporte com o rótulo virado
ppara o outro lado
Permite visualizar o nível de
sangue
Feche todos os clamps do equipo
de administração. Após a
retirada protetora da saída de
sangue, insira cuidadosamente o
equipo na bolsa de sangue
Abra o clamp permitindo o fluxo
de sangue para retirada do ar do
equipo
Conecte o equipo de sangue no
injetor do set arterial
Abra lentamente o equipo de
sangue
Permite o fluxo de sangue
32
Continuação - INÍCIO DA TRANSFUSÃO DE SANGUE
PROCEDIMENTO
Mantenha o fluxo lento por
pelo menos 15 minutos, após o
início da transfusão, permitindo
a detecção precoce de sintomas
de incompatibilidade
Após passados os 15 minutos
iniciais, administrar o sangue
em bolus
LÓGICA
Se ocorrer alguma reação
anormal,
suspenda
a
transfusão e consulte o médico
Observações:
Durante a transfusão de sangue, o enfermeiro deve:
Controlar o fluxo de sangue, durante a transfusão.
Observar atentamente o paciente para detectar sinais e sintomas adversos
Interromper a transfusão em caso de dúvida e buscar esclarecimento
Verificar se o fluxo de administração está muito rápido
Evitar misturar qualquer medicamento ao sangue ou evitar a infusão de
qualquer medicação intravenosa no sistema extracorpóreo durante a
transfusão de sangue
33
SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV
REAÇÃO A TRANSFUSÃO DE SANGUE
PROPÓSITO:
Identificar e tratar os sinais e sintomas de reação à
transfusão de sangue.
TIPOS DE REAÇÃO:
• PIROGÊNICA: Este tipo de reação pode ser causado por contaminação
bacteriana do sangue.
SINTOMA: calafrio, febre, hipotensão e eventualmente, choque. As reações
febris menos graves, caracterizam-se por calafrios, febre, dores musculares,
náusea e vômitos. Dor de cabeça e rubor facial. Em geral as reações são
graduais, só sendo percebidas em estado adiantado da transfusão.
• HEMOLÍTICA: Normalmente, as reações hemolíticas têm início brusco
devido à incompatibilidade do sangue do doador com o do paciente.
SINTOMA: Falta de ar, dor lombar, dor no peito, náuseas e vômito, dor de
cabeça febre alta com calafrios.
• ALÉRGICA: As reações alérgicas podem ser provocadas por respostas aos
alérgenos no sangue do doador.
SINTOMA: Coceira, que pode ser acompanhada de erupção cutânea ou
urticária.
• SOBRECARGA HÍDRICA: Se o sangue for administrado muito rápido, podem
surgir sintomas de sobrecarga hídrica, pois o coração não suporta o volume
na velocidade em que é administrado. Em geral, os sintomas diminuem com
a redução do fluxo de infusão.
34
SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV
ROTINAS PARA PACIENTES COM VÍRUS HIV +
PROPÓSITO:
Evitar contaminação cruzada
COMPETÊNCIA:
Técnica (o) de Enfermagem
PROPÓSITO
Realizar hemodiálise em último
turno ou em máquina separada
identificada HIV +
LÓGICA
Evitar contaminação cruzada
Pinças identificadas e separadas
Ao realizar a punção arterial ou
manipular fluídos usar
equipamentos de proteção
individual
O capilar e as linhas são de uso
único
A cada troca o paciente deve
assinar a ficha
Ao desprezar o sistema,
preenche-lo com solução de
hipoclorito a 1% recirculá-lo e
coloca-lo em saco branco
leitosos identificado (HIV +)
As amostras de sangue devem
ser identificadas HIV +
Realizar descontaminação
externa da máquina
Hipoclorito a 1%
35
SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV
RECURSOS HUMANOS
EQUIPE
O tratamento dialítico em DP AC exige para seu bom desenvolvimento, uma
equipe multidisciplinar, composta por médicos, enfermeiros, psicólogos,
nutricionistas, assistentes sociais e secretária.
A experiência tem demonstrado que a terapia de substituição renal é um
processo dinâmico; muito freqüentemente os pacientes irão utilizar mais
que uma opção terapêutica no curso de seu tratamento. Dessa forma, é
fundamental que os profissionais tomem disponíveis ao paciente, as
modalidades de diálise peritoneal e hemodiálise, apresentando ambos os
métodos de forma inequívoca e didática a este.
A condução multidisciplinar dessa terapêutica dialítica será exerci da pelo
médico, entretanto, em determinadas situações, a responsabilidade direta
sobre as ações que influenciem ou modifiquem a condução terapêutica
pode, e deverá ser naturalmente exercida por qualquer outro membro da
equipe.
As características dessa modalidade diferem das demais por exigir um grau
maior de auto-cuidado, disciplina e método, o que obriga a equipe a orientá-lo, estimulá-lo e muito raramente, conduzi-lo.
36
SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV
DESCRIÇÃO DOS PAPÉIS
MÉDICA (O)
Haverá sempre um médico responsável pela condução de determinado
paciente e a ele caberá:
• Avaliação inicial do paciente com detalhamento da patologia de
base e seu histórico pregresso
• Participar da decisão sobre a opção de terapia dialítica
• Iniciar o treinamento do paciente, apresentando-o à equipe e
transmitindo-lhe as primeiras informações sobre sua patologia renal e
diversas modalidades terapêuticas.
• Avaliações periódicas.
• Análise das evoluções do paciente, adequando o tratamento.
• Avaliação e condução dos estudos visando transplante renal,
quando indicado.
• Decisão sobre internações, bem como sugestões iniciais para
condução do caso.
Aos demais médicos da disciplina/serviço:
• Participar da decisão de opção de terapia dialítica.
• Atender intercorrências, em regime de plantão, conforme rotina do
serviço.
• Condução clínica dos pacientes internados, em regime de plantão.
• Sugestões para condução específica de determinado paciente.
37
SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV
DESCRIÇÃO DOS PAPÉIS
ENFERMEIRA (O)
• Participar da avaliação inicial do paciente
• Participar da decisão sobre a terapia dialítica
• Visita domiciliar aos pacientes
• Treinamento teórico-prático sobre a técnica, identificando habilidades e
limitações
• Acompanhamento na sala cirúrgica do implante de cateter
• Acompanhamento do período de "break-in"
• Abertura do sistema e troca de equipo
• Avaliações periódicas da evolução do paciente
• Coleta de informações para manutenção do banco de dados do serviço
• Primeiro atendimento às urgências e emergências
• Participação na análise periódicas da evolução dos pacientes
• Controle de estoque e materiais de DP AC
• Preencher registro e pedido de material de implante junto ao fornecedor
• Em situações excepcionais, proceder a toca de bolsas com paciente
internado
• Reciclagem periódica dos pacientes
• Treinamento do pessoal de enfermagem do hospital
ASSISTENTE SOCIAL
• Avaliação sócio-econômica do paciente
• Participar da visita domiciliar
• Identificação de necessidades de suporte
• Encaminhamento para exames subsidiários fora da unidade
• Manter, juntamente com o enfermeiro, cadastro atualizado dos pacientes
PSICÓLOGA (O)
• Avaliação psico-social dos pacientes
• Identificação do perfil psicológico dos pacientes e familiares, com prós e
contras á opção de terapia dialítica
• Suporte psicológico durante alterações relacionadas as áreas da emoção e
do comportamento associadas à terapia dialítica
• Promover reuniões de grupo de pacientes, detectando necessidades
emocionais que possam ser resolvidas ou amenizadas por outros
componentes do grupo ou da equipe
38
SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV
DESCRIÇÃO DOS PAPÉIS
NUTRICIONISTA
• Avaliação do estado nutricional do paciente ao início do tratamento
dialítico.
• Reavaliação semestral, concomitante as analises de adequação do
tratamento dialítico.
• Aconselhamento dietético genérico e específico, devendo realizar reuniões
com grupo de pacientes visando desfazer mitos e tabus alimentares. Repasse
de conceitos sobre o que deve ser evitado ou priorizado na dieta.
• Apresentação à equipe dos "casos-problemas" com sugestões de solução.
• Realizar inquérito nutricional de três dias nos pacientes desnutridos ou
com osteodistrofia renal.
39
SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV
SELEÇÃO DE PACIENTES - DPAC
SELEÇÃO DE PACIENTES
Havendo a opção ou a possibilidade de opção pela DPAC, no caso de
paciente cuja descrição do domicílio seja precária, assim como do restante
da família, rivalizar-se-á a visita domiciliar com a participação do enfermeiro
e/ou assistente social.
Encerrada esta etapa inicial, as conclusões serão apresentadas à
Equipe, que decidirá levando em consideração a opção do paciente e a
possibilidade do mesmo vir a ser submetido a essa ou aquela modalidade
dialítica. Caso a opção final seja por DPAC, o paciente será avaliado pelo
médico que analisará a viabilidade da opção e estabelecerá a data do início
do treinamento de acordo com a enfermagem.
PERFIL BÁSICO DO PACIENTE COM MAIOR CHANCE DE SUCESSO DPAC
• Possuidor de auto-estima e bom nível de autocuidado
• Capacidade de compreender os conceitos básicos da técnica
• Disciplina para executar tarefas em horários rígidos, de maneira
automatizada
• Motivado com a técnica e possuidor de boa destreza manual
• Executa as trocas de bolsa pessoalmente
• Família participante
• Condições domiciliares mínimas
• Facilidade de comunicação e locomoção para unidade
• Instabilidade cardiovascular
• Pacientes geriátricos
• Dificuldade de acesso
• Crianças abaixo de 5 anos
• Diabéticos jovens
• Forte necessidade pessoal de independência
• Distância do centro
• Pacientes HIV + e/ou HbsAg positivo
• Motivos religiosos que impeçam transfusão
• Crianças em idade escolar
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