Governo do Distrito Federal
Secretaria de Estado De Saúde
Hospital Regional da Asa Sul
Residência Neonatologia
Virginia Lira da Conceição
Coordenação: Carlos Alberto Moreno
Zaconeta
www.paulomargotto.com.br
INTRODUÇÃO






Insuficiência Renal Aguda (IRA)
3,9 de cada 1.000 nascidos vivos *
34,5 para 1.000 recém nascidos admitidos *
6 a 24 % dos admitidos em UTIN *
Terapia de substituição renal em RN **
HRAS - UTIN
* Airede; Bello; Weerasinghe, 1997 apud Andreoli, 2004
** Canavaro, 2003 e Rainey; DiGerônimo; Pascual-Baralt, 2000
OBJETIVOS
OBJETIVO PRINCIPAL
 Relatar Caso Clínico:

RNPT com IRA submetido a Diálise Peritoneal no
HRAS
OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
 1. Discutir o atendimento oferecido
 2. Realizar uma revisão bibliográfica:

IRA no RN, dando ênfase à diálise peritoneal
MATERIAL E MÉTODOS


Estudo de Caso Clínico
Revisão Bibliográfica não sistematizada
peritoneal
RELATO DE CASO



Filha de VACP,
Feminino, nascida em
01/04/2006, proc.
HRP
IG 29 sem, P 1355g,
parto Cesário no
HRAS por DPP, BR
no ato
APGAR 6 – 8, VPP
por 30 s
HISTÓRIA PERINATAL

HRAS (internado por 4dias)


DRL (O2 48 h) e icterícia neonatal (fototerapia 24 h)
HRAN (internado por 3 dias)
desconforto respiratório O2 (CN)
 Ecocardio: PCA com moderada repercussão
hemodinâmica e com sinais de hipertensão
pulmonar.

HISTÓRIA PERINATAL

HRP (13 dias) - 19 dias de vida
Queda do estado geral, palidez, bradicardia, oligúria,
enterorragia
 Reposição de volume, Drogas Vasoativas e
Diurético; Cefepime e Amicacina.
 CPAP nasal
 Gasometria: acidose persistente
 Exames: Sódio 115 mEq /L, Potássio 7,9 mEq /L,
Uréia 88 mg/dl e Creatinina 2,0 mg/dl

HDA
20/04/2006
 20 dias de vida, IGPC 31 semanas + 6 dias, em
CPAP facial, com dobutamina 5 g / Kg/ min e
dopamina 2,5 g/ Kg/ min





Anúrico 24 h
 Vasoativas e Restrição hídrica
Cefepime + Amicacina
Gasometria Arterial Acidose Mista
2 h após admissão: EOT e VM
20/04/2006
 Radiografia: infiltados pulmonares bilaterais;
abdome com hipotransparência difusa
 Exames Iniciais
HCT 34,9 %, Plaquetas normais
 Número de Leucócitos adequado e Neutrófilos
totais diminuídos para idade
 Hipercalemia (7,5 mEq /L)

20/04/2006
 Episódios de melena - Vitamina K e Plasma
Fresco
 Anúrico, sem bexiga palpável - dose de
furosemida (2 mg/ Kg)
 Após 13 horas da admissão - hipotenso
 Sem infusão de aminas vasoativas (inadvertido)
 Melhora clínica após reinício drogas vasoativas
21/04/2006
uréia 91 mg/ dl, creatinina 1,5 mg/ dl
 K 7,1 mEq/ L e Na 122 mEq/ L
 Gasometria venosa: persistência de acidose mista




Bicarbonato de sódio (2 mEq /Kg)
Furosemida contínua (4 mg /Kg/ dia)
Cefepime foi trocado para Teicloplamina
21/04/2006 (tarde)
 Diálise Peritoneal
(hiperpotassemia
severa)
 Cateter Tenckoff
Pediátrico (à beira do
leito pela cirurgia
pediátrica)

21/04/2006 (DP)
Lavagem da cavidade peritoneal com solução de
diálise isotônica, por três vezes
 Volume de 20 ml /Kg
 Banhos dialíticos hipertônicos e isotônicos
 Tempo de Permanência 20 minutos.



2 h após DP: banhos isotônicos
Hipotensão – adrenalina e hidrocortisona
(Noite)

22/04/2006 (manhã)
persistência de uremia
 Na 118 mEq /L e K 6 mEq/ L
 anemia (hemoglobina 8,9 e hematócrito 27 %)



Concentrado de Hemácias
Após cerca de 18 h DP
balanço dialítico positivo e piora clínica do edema
 Banhos isotônicos x hipertônicos (TP 20 min)
 Drenagem ausente – interrompido diálise


22/04/2006 (tarde)
Revisão cirúrgica: omentectomia
 Anúrico (4 dias), porém estável com boa SatO2
perfusão, hipotensão (desconsiderada - edema)
 Adrenalina em doses elevadas e dobutamina (15 g/
Kg/ min)
 Dopamina (5 g/ Kg/ min)


22/04/2006 (noite)
Enzima de troca via retal / via oral x Salbutamol
 Reinício DP (iso x hiper)


23/04/2006 (6 horas após DP)
K 4,8 mEq /L = sendo suspenso salbutamol
 Piora da azotemia Uréia 117 mg/ dl e creatinina 2,2
mg/ dl
 Na 121 mEq/ L

24/04/2006
 Hemodinâmica estável, hipervolêmico, piora do
edema
  DP e Vazamento discreto orifício do cateter
  SatO2 durante a infusão da solução de diálise:
 parâmetros da VM e  volume de infusão (10
ml/ Kg)
 Exames: eletrólitos normais
 Iniciada NPT (aminoácidos para nefropata)
 Dieta Zero (resíduo com grumos marrons)
24/04/2006
 Melena e Sangramento no TOT (vitamina K e
plasma fresco congelado)
 Noite: diurese 1,8 ml/ Kg/ h (12 h)
 Diurético contínuo
 DP:  volume (20 ml/ Kg) e banhos dialíticos
isotônicos
25/04/2006
 Hemocultura Negativa (D5)
 CCIH: Teicoplamina p/ Cefepime
 Voltou a ficar anúrico
 Manteve balanço dialítico positivo (iso)
 DP: retornou iso x hiper; 20 ml /Kg; TP 20 min
26/04/2006
 Piora importante da anasarca
 Balanço hídrico positivo
 Extravazamento importante
 Cirurgia Pediátrica: troca por outro cateter
menor poderia agravar o problema
 DP: TP zero
 Balanço negativo
 Início da dieta
26/04/2006
28/04/2006
 Exames: uréia 101 mg/ dl e creatinina 2,4 mg/
dl, eletrólitos normais e albumina 2,0 g /dl
 Mantido DP (TP zero e iso x hiper)
 balanço da diálise incluindo perda através do
orifício de cateter de diálise
 Albumina 0,5 g /Kg /dia
29/04/2006
 8º dia de diálise (manhã)
 Diurese abundante a partir de 9 h
 Furosemida contínua
 Suspenso antibióticos (9º dia de antibióticos)
 Albumina 0,5 g /Kg /dia (2o)
30/04/2006
 diminuição do edema
 pico hipertensivo (PAM 77 mm Hg)
 Suspender dopamina e diminuir dobutamina
para 5 g/ kg/min
  parâmetros da VM
01/05/2006
 concentrado de hemácias (HB 7,9 g/ dl)
 Eletrólitos normais (sódio 130 e potássio 2,6)
  da uréia (46 mg/ dl)  creatinina (1,4 mg/ dl)
 DP com solução isotônicas (tarde e noite)
02/05/2006
 Diurese de 10 ml /Kg /h
 Balanço hídrico negativo
02/05/2006
 Exames: normalização das escórias renais
 Suspensa DP
 Ultra-sonografia de Vias Urinárias: normal
 Flebite no PICC (Meropenem e Teicoplamina)
03/05/2006
 diurese 3 ml /Kg /dia
 retirada do cateter de diálise e extubado após
retorno do centro cirúrgico (48 h sem DP)
06/05/06
 HOOD; estável; boa diurese e controles
laboratoriais normais
07/05/2006
 transferência para o hospital de origem (HRP)
DISCUSSÃO

Caso clínico descrito um recém-nascido
prematuro que evoluiu com insuficiência renal
aguda durante um quadro de choque séptico

Prematuridade (< 1500 gramas) é um fator de
risco específico para o desenvolvimento da IRA
CATALDI, L; LEONE, R; MORETTI U. Potential risk factors for the
development of acute renal failure in preterm newborn infants: a case
control study. Arch Dis Child. Verona, v. 90, p. 514-519, 2005


A persistência do canal arterial no recém nascido
pré-termo determina um desvio do fluxo
sanguíneo da aorta para a pulmonar, diminuindo
a perfusão em diversos órgãos, dentre eles os
rins
Ecocardiograma precocemente nos prematuros
de muito baixo peso, independente dos sintomas
MARBA, STM; ZIMMERMAN, FCM. Insuficiência Renal no RecémNascido Prétermo - Programa de Atualização em Nefrologia (PRORN).
Porto Alegre: Artmed /Pan-americana Editora, v. 2, n.2, 2004



O uso excessivo de diuréticos de alça durante a
fase oligoanúrica também pode ter contribuído
para a ocorrência da insuficiência renal
No caso: 1 mg /kg/dose 6/6 h
Teste com diurético, após reposição de volume
GOUYON, JB; GUIGNARD, JP. Management of acute renal failure in
newborns. Pediatr Nephrol., Dijon, v. 14, n. 10-11, p. 1037-1044, 2000


Prematuros menores de 29 semanas o intervalo
entre as doses para deve ser de 24 horas
Diuréticos
Manejo Hídrico
 Não altera o curso da IRA
 Em doses altas pode não ser benéfico ao paciente

SEMAMA, DS. Diuretics in pretem infants. Arch Pediat. Dijon, v. 13,
n. 4, p. 379-387, 2005
Kellum, 1998 apud ANDREOLLI, SP. Acute renal failure in newborn.
Semin Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. 2, p. 112-123, 2004



Ocorreram complicações mecânicas da diálise
peritoneal (no período de maior ganho ponderal
e hipervolemia)
Um bom acesso peritoneal permite taxas de
infusão e drenagem adequadas
Neste caso cateter colocado às cegas no leito
por cirurgião pediátrico
DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise
Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003



Cateter de Tenckoff (ideal): com auxílio de
peritônioscópio, realização de omentectomia
parcial e realização de sutura em bolsa em torno
do cateter
A colocação às cegas deve ser reservada apenas
para casos emergenciais em que o clínico realiza
o procedimento
Por outro lado, a omentectomia foi realizada
apenas na revisão do cateter
DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal, Rio
de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003



Diagnóstico dos vazamentos pericateter podem
ser difíceis e confundidos com alterações na
ultrafiltração (nefrologista) *
Remover de líquidos pode-se aumentar o
gradiente osmótico (concentrado), curta duração
ou volumes maiores para infusão **
Volumes de infusão maiores (piora do DR)
* DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise
Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003
** CARVALHO, WB; HIRSCHHEIMER, MR; MATSUMOTO, T.
Terapia Intensiva Pediátrica, São Paulo, Atheneu, 2006




Uso de albumina para recém nascidos com IRA
um excesso de albumina poderia interferir na
diálise peritoneal, pois aumentaria o gradiente
oncótico, com conseqüente piora a ultrafiltração
IRA (“hipoalbumina” e hipervolemia)
Perda Protéica pela DP e o estado catabolismo
ANDREOLLI, SP. Acute renal failure in newborn. Semin Perinatol.
Indianapolis, v. 28, n. 2, p. 112-123, 2004
DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal,
Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003



Nutrição adequada melhora evolução da IRA ? *
Inicio dieta enteral o mais precoce possível
(fórmulas ou com leite materno) **
No caso dieta enteral foi iniciada no 6º ddi
* ANDREOLLI, SP. Acute renal failure in newborn. Semin
Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. 2, p. 112-123, 2004
** GOUYON, JB; GUIGNARD, JP. Management of acute
renal failure in newborns. Pediatr Nephrol., Dijon, v. 14, n. 1011, p. 1037-1044, 2000


A diálise peritoneal foi efetiva com resolução da
hiperpotassemia sever, que não apresentava
alterações ECG
Na hiperpotassemia elevada incidência destas
alterações eletrocardiográficas só é vista em 20
% dos pacientes e não exclui o risco de arritmias
e óbito
PIVA, JP; GARCIA, PCR. Medicina Intensiva em Pediatria. Rio de
Janeiro, Revinter, 2005
CONCLUSÕES




Ecocardio: identificar e tratar precocemente os
pacientes com PCA.
Técnica de colocação do cateter de diálise
peritoneal
Nefropediatra
Dieta enteral precoce
CONCLUSÕES


Diálise Peritoneal é realizável em recém nascidos
prematuros no nosso serviço
O fato de a unidade não realizar determinado
procedimento ou não realizá-lo com sucesso,
não deve ser um fator limitador