Nome do paciente: (PORTUGUESE)
Número de ID do paciente:
Médico:
DEPARTMENT OF HEALTH & HUMAN SERVICES
Centers for Medicare & Medicaid Services
OMB Approval No. 0938‐0692 UMA MENSAGEM IMPORTANTE DO MEDICARE SOBRE SEUS DIREITOS
COMO UM PACIENTE INTERNADO NO HOSPITAL:
•
Você tem o direito de receber os serviços cobertos pelo Medicare. Isso inclui os serviços
necessários do ponto de vista médico e os serviços que você possa necessitar após a alta
hospitalar, se forem prescritos pelo médico. Você tem o direito de ser informado sobre esses
serviços, quem pagará por eles e onde você poderá recebê-los.
•
Você tem o direito de se envolver em qualquer decisão sobre sua permanência no hospital e saber
quem pagará por ela.
•
Informe qualquer preocupação que tiver sobre a qualidade da assistência que receber à
organização de melhoria da qualidade (QIO – Quality Improvement Organization) listada
aqui:_MASSPRO – Telefone 1-800-252-5533, TTY 1-800 439-2370.
SEUS DIREITOS DE ALTA HOSPITALAR DO MEDICARE
Planejamento da alta hospitalar: Durante sua permanência no hospital, os funcionários do hospital
estarão trabalhando com você para preparar sua alta hospitalar segura e providenciar os serviços que
possa necessitar após deixar o hospital. Quando você não precisar mais de atendimento médico
hospitalar, seu médico ou um funcionário do hospital informará a data planejada da alta hospitalar.
Se você achar que está tendo alta muito cedo:
•
Você pode conversar com o funcionário do hospital, seu médico e seu plano de assistência
gerenciada (se fizer parte de um) sobre suas preocupações.
•
Você também tem o direito de fazer uma apelação, ou seja, uma revisão do seu caso por uma
organização de melhoria da qualidade (QIO). A QIO é uma revisora externa contratada pelo
Medicare para examinar seu caso e decidir se você está preparado para sair do hospital.
o Se você desejar fazer uma apelação, você deve entrar em contato com a QIO até o
dia de sua alta hospitalar e antes de sair do hospital.
o Se você fizer isso, você não precisará pagar pelos serviços que receber durante a
apelação (exceto taxas como co-pagamentos e franquias).
•
Se você não fizer uma apelação, mas decidir permanecer no hospital além da data da alta
hospitalar planejada, você pode ter que pagar pelos serviços que receber após essa data.
•
As instruções passo-a-passo para entrar em contato com a QIO e protocolar uma
apelação estão na página 2.
Para conversar com alguém do hospital sobre este documento, ligue para Case Management at 413445-7016.
Assine e coloque a data aqui para mostrar que recebeu esta nota e que entende seus direitos.
___________________________________________________________________________
______________________
Assinatura do paciente ou representante
Data
___________________________________________________________________________
______________________
Assinatura e iniciais do paciente ou representante
Data
CMS-R-193 (aprovado em 05/07)
Original in Patient’s Chart, Copy both sides and give to patient each time they sign.
PASSOS PARA APELAÇÃO DE SUA ALTA HOSPITALAR
•
PASSO 1: Você deve entrar em contato com a QIO até o dia de sua alta hospitalar e antes de sair
do hospital. Se você fizer isso, você não precisará pagar pelos serviços que receber durante a
apelação (exceto taxas como co-pagamentos e franquias).
o Aqui estão as informações para entrar em contato com a QIO:
MassPRO - Telefone: 1-800- 252-5533, TTY: 1-800-439-2370
o Você pode protocolar a solicitação de apelação qualquer dia da semana. Assim que você
falar com alguém ou deixar uma mensagem, sua apelação terá iniciado.
o Peça para o hospital se precisar de ajuda para entrar em contato com a QIO.
o O nome deste hospital é: Berkshire Medical Center
Acute NPI – 1295765261, Psych NPI – 1659436996, Rehab NPI – 1124184494.
•
PASSO 2: Você receberá uma notificação detalhada do hospital ou de seu Medicare Advantage ou
outro plano de assistência gerenciada do Medicare (Medicare managed care plan) (se fizer parte de
um) explicando por que eles acham que você está pronto para ter alta hospitalar.
•
PASSO 3: A QIO perguntará a sua opinião. Você ou seu representante deve estar disponível para
falar com a QIO, se for solicitado. Você ou seu representante pode fornecer uma declaração por
escrito à QIO, mas não é exigido que você forneça.
•
PASSO 4: A QIO revisará seu prontuário médico e outras informações importantes sobre seu caso.
•
PASSO 5: A QIO lhe notificará sobre sua decisão no prazo de um dia após ter recebido todas as
informações necessárias.
o Se a QIO concluir que você não está pronto para receber alta hospitalar, o Medicare
continuará a cobrir seu atendimento hospitalar.
o Se a QIO concluir que você está pronto para receber alta hospitalar, o Medicare continuará a
cobrir seu atendimento até o meio-dia do dia após a QIO lhe notificar sobre sua decisão.
SE VOCÊ PERDER O PRAZO DE APELAÇÃO, VOCÊ TERÁ OUTROS DIREITOS DE APELAÇÃO:
•
•
Você pode ainda pedir para a QIO ou seu plano (se fizer parte de um) revisar seu caso:
o Se você tiver Original Medicare: ligue para a QIO listada acima.
o Se você fizer parte de um Medicare Advantage Plan ou outro plano de assistência gerenciada
do Medicare (Medicare managed care plan): ligue para seu plano.
Se você decidir permanecer no hospital, você pode ter que pagar pelos serviços que receber após a
data de alta hospitalar planejada.
Para obter mais informações, ligue para 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), ou TTY: 1-877-486-2048.
___________________________________________________________________________________
Informações adicionais:
Se você não concordar com seu plano de alta hospitalar, seu médico e o coordenador de planejamento
de alta hospitalar do hospital devem se reunir com você para desenvolver um plano satisfatório. Se
após a reunião você ainda não concordar com o plano de alta hospitalar, você pode pedir para o órgão
de defesa do consumidor do departamento de saúde pública de Massachusetts (Massachusetts
Department of Public Health’s Advocacy Office) revisar o plano e decidir se ele é adequado ligando
para a linha de atendimento 24 horas do órgão no número 1-800-462-5540.
___________________________________________________________________________________
De acordo com a lei de redução da burocracia (Paper Reduction Act) de 1995, ninguém deve ser solicitado a responder a uma coleta de informações, a menos que ela exiba
um número válido de controle do OMB. O número válido de controle do OMB para esta coleta de informações é 0938- 0692. O tempo necessário para completar esta coleta
de informações é estimado em 15 minutos por resposta na média, incluindo o tempo para revisar as instruções, buscar os recursos de dados existentes, juntar os dados
necessários e completar e revisar a coleta de informações. Se você tiver algum comentário sobre a precisão da estimativa de tempo ou sugestão para a melhoria deste
formulário, escreva para: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.