FICHA DE INSCRIÇÃO
(Válida somente em conjunto com o termo de cessão de imagem)
Marque com “X” a categoria em que você deseja concorrer:
Projeto_____
Frase______
Desenho______
ANOTE OS SEUS DADOS
Nome completo:
________________________________________________________________________________
Endereço Completo:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ano/Série: __________ Turno: Manhã_____
Tarde_____
Noite____
Idade: _____ Sexo: M___ F___
Telefones: Fixo (___) _______________ Celular (___) __________________
E-mail pessoal: __________________________________________________________
DADOS DA ESCOLA
Nome da Escola:
________________________________________________________________________________
Endereço da Escola:
_______________________________________________________________________________
Telefones: Fixo (____) _______________ Celular (____) _____________
E-mail da escola: _______________________________________________
Escreva aqui sua frase, nome do seu desenho ou nome do seu projeto.
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Obs.: Os projetos e desenhos deverão ser entregues em folhas separadas e devidamente
identificadas com nome completo do candidato, nome da escola, série/ano no qual está cursando
e idade, juntamente com a ficha de inscrição e termo de cessão de imagem, devidamente
preenchidos.
Boa sorte!
TERMO DE CESSÃO DE DIREITOS PARA O USO DE IMAGEM
Eu, _________________________________________________________________, inscrita no
CPF sob o nº.______/______/______- ______ e portador(a) do RG nº. ______________________,
residente e domiciliada na Rua/Av. ________________________________________, nº.
__________, responsável legal por ___________________________________________________,
aluno
(a)
do
_______Ano,
da
escola
_____________________________________________________, localizada na cidade de
_____________________________________, do Esta de Minas Gerais, cedo, total e
definitivamente, a utilização de meu nome, imagem, desenho e/ou frase, relacionados ao
Concurso Cultural de frases e desenhos “Mandando Bem no Trânsito 2014”, do Programa de
Gestão Social da Concessionária Nascentes das Gerais, responsável pela administração do
Complexo Rodoviário MG-050/BR265/BR-491, que também poderão ser publicados em quaisquer
veículos de comunicação, assumindo exclusiva responsabilidade e respeito aos direitos de
imagem/autorais, me responsabilizando por tal declaração e todas as suas consequências.
Declaro, ainda, que a cessão de direitos de uso de meu nome, imagem, desenho e/ou frase, aqui
ajustados, tem caráter definitivo, autorizando a sua reprodução e transmissão em número
indeterminado de vezes, por qualquer meio de comunicação existente.
Declaro, ainda, que o faço sem qualquer onerosidade, ou seja, de forma gratuita.
___________________________________, ___________ de ____________ de 2014.
X_____________________________________________________________________________
Nome do(a) participante/autor (legível):
X_____________________________________________________________________________
Nome do responsável legal (legível):
CPF: ______/______/______/- _______
RG: _____________________________