Passo a passo de
como EVOLUIR
Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem: Art. 72 "Registrar as
informações inerentes e indispensáveis
ao processo de cuidar de forma clara, objetiva
Segundo Horta (1979) e Campedelli et al (1989) a evolução de enfermagem deve conter os seguintes dados: data, hora, tempo de internação,
e completa."
motivo da internação, diagnóstico
médico, discriminação sequencial do estado geral do paciente seguindo a ordem do exame físico,
descrição dos procedimentos invasivos realizados, descrição dos cuidados prestados aos clientes e apoio psicológico, descrição das
eliminações e secreções e ao final assinatura do enfermeiro e número do registro no conselho de classe.
1. Data , hora (período em que o paciente esta sob seus cuidados ex: 08 – 12) e enfatizar pela enfermagem
2. Tempo de internação, motivo (ex: D3 de pós operatório de esterectomia; D18 de Internação Hospitalar (IH) com insuficiência respiratória)
3. Anamnese: Descrição exata do estado geral do paciente (ex: lúcido, orientado em tempo e espaço, normocorado, restrito ao leito etc)
4. Descrição dos relatos do paciente em caso de responsivo, dados subjetivos: Envolve questões do que o paciente sente, observa e/ou acredita ser, além de
informações dos acompanhantes. Os dados subjetivos referem-se a uma narrativa de auto-relato de sua situação atual em termos de sua função, invalidez,
sintomas e história. Ele também pode incluir informações da família ou cuidadores e quando utilizar a frase relatada exatamente, deve ser colocada entre
aspas (ex: relata ter dormido bem a noite, boa aceitação da dieta, eliminações vesicais presentes e eliminações intestinais ausentes até o momento).
5. Exame físico céfalo-caudal, descrevendo todas as etapas por completo e enfatizando as alterações encontradas.
6. Descrição dos procedimentos e cuidados realizados ao paciente (ex: encaminhado ao banho, realizado curativo (descrição do precedimento))
7. Assinatura e registro de acadêmico ou aluno
Algumas Dicas
Dicas sobre como interrogar o paciente:
Você tem dor?
Como você classifica sua dor? (deixe ele falar livremente e
apresentar quadro e escala)
ABDOME
1. Inspeção: contorno, simetria, pele, pulsação ou
movimento.
2. Ausculta: ruídos hidroaéreos, vasculares.
3. Percussão: percutir todos os quadrantes, margem do
fígado e do baço.
4. Palpação: atentar para massas, regiões dolorosas,
deformidades, herniações
5. Descrever presença de dispositivos.
Após a leitura deste
instrumento será realizada
uma nova enquete para
esclarecer algumas
questões e acrescentar mais
dicas e métodos para
aprimorar sua evolução!
Lorena Bompet Smith –
Monitora de ESAI I