Síndrome miastênica (EatonLambert) e botulismo
Dr. Jefferson Becker
Programa de Educação Continuada do Serviço
de Neurologia do Hospital São Lucas – PUCRS
Módulos IV e V
Síndrome miastênica (EatonLambert)
Clínica: Eaton-Lambert
• Segunda desordem da junção neuromuscular
mais comum atrás de miastenia gravis;
• É uma desordem imunológica causada por
auto-Ac contra os canais de cálcio voltagemdependentes da membrana pré-sináptica;
• Secundário a síndrome paraneoplásica em 2/3
dos casos (90% por carcinoma de pequenas
células; 10% por doenças linfoproliferativas,
carcinoma de pâncreas, mama e ovário);
Clínica: Eaton-Lambert
• Os sintomas miastênicos precedem o
diagnóstico do tumor, em média, em 10 m;
• Aproximadamente, 85% dos pacientes iniciam
a doença acima dos 40 anos (média: 54 a);
• Casos não secundários a neoplasia costumam
ocorrer mais em mulheres jovens com outras
doenças auto-imunes associadas (artrite
reumatóide, lupus, doença inflamatória
intestinal, cirrose biliar primária, etc);
Clínica: Eaton-Lambert
• Fraqueza (proximal) e fadigabilidade;
• A maioria dos pacientes iniciam com sintomas de
fraqueza dos membros inferiores, sendo que, com a
evolução da doença, 80% apresentam envolvimento
dos membros superiores;
• 1/3 dos casos queixam-se de mialgia e rigidez após
ou durante exercício físico; 20% pioram no calor;
• Sintomas oculares e bulbares não são tão comuns
nem tão severos como na Miastenia gravis;
Clínica: Eaton-Lambert
• Disfunção autonômica comum (impotência,
visão
turva,
xeroftalmia,
xerostomia,
constipação); disfagia e disartria, em geral, é
secundário à boca seca;
• Disfunção respiratória infreqüente, exceto pelo
quadro neoplásico;
• Raramente, os pacientes referem dormência e
parestesia apendicular distal.
Clínica: Eaton-Lambert
• Melhora da força e dos reflexos miotáticos
após contração muscular breve;
• Atrofia muscular pode ser observado em
casos avançados;
• Pacientes com síndrome anti-Hu associada
podem apresentar sintomas compatíveis com
ataxia cerebelar ou sensitiva e encefalite
límbica.
Fisiopatologia:
Eaton-Lambert
Diagnóstico:
Pesquisa de auto-Ac
Anti-corpos anti canais de cálcio voltagemdependente tipo P/Q:
- positivo em 90% dos casos
- independente de ser paraneoplásico ou não
Anti-corpos anti canais de cálcio voltagemdependente tipo N:
- positivo em 74% dos casos associados a Ca de
pulmão e a 40% dos demais
Outros Ac: anti-Hu e anti-AChR (13%)
Diagnóstico:
Eletroneuromiografia
- neurocondução sensitiva: normal;
- neurocondução motora: redução marcada da
amplitude dos potenciais;
- estimulação repetitiva:
• 2-3 Hz: decremento significativo
• facilitação pós-exercício (10-15s):  100%
• exaustão pós-exercício (1 min.):  10%
• 20-50 Hz: incremento > 100%
Diagnóstico:
Estimulação Repetitiva
R ABD DIG MIN (U L) - (Ulnar distal)
Diagnóstico:
Estimulação Repetitiva
Diagnóstico:
Estimulação Repetitiva
Eaton-Lambert:
- estímulos de alta freqüência são muito
dolorosos;
- achados caracteristicamente simétricos;
- inicialmente, a redução da amplitude dos
potenciais pode não ser significativa o
suficiente para determinar um incremento
superior a 100%.
Eletromiografia de Fibra
Única
Eaton-Lambert
- “jitter” marcadamente elevado mesmo em músculos
clinicamente normais (até 4000 s);
- grande quantidade de bloqueio;
- diminuição do “jitter” e da quantidade de bloqueios
com o aumento da freqüência de disparo;
- densidade de fibra normal;
- melhora do “jitter” com o tratamento da patologia.
Eletromiografia de Fibra
Única
Eletromiografia de Fibra
Única
20,1 s
27,1 s
Eletromiografia de Fibra
Única
406,1 s
Tratamento:
Eaton-Lambert
• Tratamento do tumor
• Piridostigmina: 60 mg 4-5 x/dia
• 3,4-diaminopiridina: 20 mg 3 x/dia (até 80 mg/dia)
• Agentes Imunossupressores:
- corticóide
- azatioprina
• Imunoglobulina Intravenosa
• Plasmaferese
Síndrome miastênica
(Eaton-Lambert)
Botulismo
Clínica: Botulismo
Doença grave e potencialmente fatal, secundário a
intoxicação por neurotoxinas produzidas pela
bactéria Clostridium botulinum;
Sorotipos existentes: A, B, C, D, E, F e G
Apresentam 5 formas clínicas :
- Clássico ou alimentar: subtipos A, B e E; † 7,5-25%
- Infantil: subtipos A, B, E e F; † 4%; ingesta de mel
- Oculto: subtipos A, B e F
- Por ferimento: subtipos A e B; † 12,5%; drogaditos
- Inadvertido
Clínica: Botulismo
FORMA ADULTA:
Apresentação clínica similar independente do mecanismo
do contágio (alimentar, oculto ou por ferimento);
Sintomas neurológicos, gastroenterológicos e miscelâneos:
- disfagia, boca seca, diplopia e disartria aguda com
progressão em 12-36h; pode haver paralisia facial, ptose
palpebral, nistagmo e dificuldade para mobilizar a língua;
- náusea, vômitos, diarréia inicial seguido de constipação
com instalação concomitante ao acometimento dos
nervos cranianos;
Clínica: Botulismo
FORMA ADULTA:
- cólicas abdominais, fadiga e tontura;
- sintomas evoluem com fraqueza progressiva dos
membros superiores e, posteriormente, dos inferiores;
- dispnéia pode anteceder o quadro apendicular; evolui
para ventilação mecânica em 32-81% dos casos;
- ausência de sintomas sensitivos e de alteração do
sensório;
- reflexos miotáticos normais no início, evoluindo para
hipo e arreflexia;
Clínica: Botulismo
FORMA ADULTA:
- disfunção autonômica simpática e parassimpática
(perda do controle cardíaco vagal, íleo paralítico,
hipotermia,
retenção
urinária,
hipotensão
sem
taquicardia, pupilas pouco reativas);
- botulismo por ferimento costuma ter uma incubação
maior (4-14 dias) e menos sintomas gastro-intestinais;
- infecções pelo subtipo A são mais severas e requerem
um período de recuperação maior.
Clínica: Botulismo
FORMA INFANTIL:
- Quadro inicial de constipação;
- Em casos mais severos pode evoluir com diminuição
dos movimentos apendiculares, redução da sucção,
hipotonia generalizada, sialorréia excessiva e choro fraco;
- Ptose e perda da expressão facial;
- Hipo e arreflexia progressivas;
- 50% dos casos evoluem para ventilação mecânica;
- Identifica-se a bactéria e a toxina nas fezes do paciente,
mesmo na fase de recuperação.
Fisiopatologia:
Botulismo
Cadeia pesada:
Porção carboxiterminal:
- ligação pré-sináptica seletiva e irreversível;
- receptores específicos (sialoglicoproteínas) para
cada subtipo;
Porção aminoterminal:
- internalização com gasto de energia
Fisiopatologia:
Botulismo
Cadeia leve:
- quebra da ponte dissulfídrica com liberação
da cadeia leve para o citosol;
- bloqueio da liberação de acetilcolina (ação
protease zinco-dependente):
SNAP-25: subtipos A, D, E
VAMP: subtipos B, D, F, G
Sintaxina: subtipo C
Fisiopatologia:
Botulismo
Fisiopatologia:
Botulismo
Diagnóstico:
Eletroneuromiografia
- neurocondução sensitiva: normal;
- neurocondução motora: normal, porém, em
geral, evolui com redução das amplitudes ;
- estimulação repetitiva:
• 2-3 Hz: decremento significativo
• facilitação pós-exercício (10-15s):  75%
• 20-50 Hz: incremento 75% (25-300%)
Tratamento:
Botulismo
• Soro anti-toxina botulínica: deve ser administrado
em até 24 horas após o início do quadro;
• Cuidados de UTI:
- manutenção da via aérea
- monitorização cardíaca contínua
- aspiração das secreções de vias aéreas
- nutrição adequada
- tratamento da constipação
• Em geral, apresentam boa recuperação, embora
fadiga e leve redução da capacidade vital possam
permanecer.
Síndrome miastênica (EatonLambert) e botulismo
Dr. Jefferson Becker
Programa de Educação Continuada do Serviço
de Neurologia do Hospital São Lucas – PUCRS
Módulos IV e V