Epidemiologia e resultados da Síndrome de Desconforto Respiratório
Agudo em crianças de acordo com a definição de Berlim: estudo prospectivo
multicêntrico
Crit Care Med 2014; XX:00–00 (publicação online)
,Brasil
Apresentação: Débora Matias
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 28 de abril de 2015
UTI Pediátrica do Hospital Regional da Asa SUL/
Materno Infantil de Brasília/SEDF
Introdução
• Em 1994, a Conferência de Consenso Americano-Européia (AECC)
primeiramente definiu os critérios de diagnóstico de Síndrome do
Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), que tem sido amplamente
utilizado por clínicos pediátricos e adultos em terapia intensiva e
levou a grandes avanços na compreensão da epidemiologia,
resultados e tratamento da doença.
• Em 2012, a Sociedade Americana e Européia de Terapia Intensiva
revisou os critérios da AECC para abordar algumas das suas
limitações.
• Os novos critérios, denominados como os critérios de Berlim, foram
criados através de um consenso de especialistas e validado
utilizando metánálise de 4188 pacientes adultos com SDRA.
• Os pacientes são classificados com SDRA em três categorias
mutuamente exclusivas: leve, moderada e grave e mostrou uma
clara distinção em termos de gravidade entre eles.
Introdução
• Embora a epidemiologia da SDRA tem sido bem
documentada para os adultos, poucos estudos
epidemiológicos são realizados em crianças.
• Estudos que utilizaram a definição AECC mostrou
prevalência de 0,86% a 7,8% das internações na UTI
Pediátrica (UTIP) e 5% a 20,5% dos pacientes em
ventilação mecânica (VM), com taxas de mortalidade
que variam de 14% a 61%.
• Maiores taxas de mortalidade foram relatadas em
países em desenvolvimento.
Introdução
• Apesar dos dados utilizados no estudo de Berlim não
incluir pacientes pediátricos, a sua validade para
lactentes e crianças recentemente foi demonstrada num
estudo realizado pela Sociedade Europeia de Terapia
Intensiva Pediátrica e Neonatal.
The use of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome during infancy and early childhood:
multicenter evaluation and expert consensus.
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De Luca D, Piastra M, Chidini G, Tissieres P, Calderini E, Essouri S, Medina Villanueva A, Vivanco Allende A, PonsOdena M, Perez-Baena L, Hermon M, Tridente A, Conti G, Antonelli M, Kneyber M; Respiratory Section of the
European Society for Pediatric Neonatal Intensive Care (ESPNIC).
Intensive Care Med. 2013 Dec;39(12):2083-91. doi: 10.1007/s00134-013-3110-x. Epub 2013 Oct 8.
Artigo Integral! A conclusão: A validade da definição de Berlim para crianças é semelhante a já relatada em
adultos e principalmente devido a introdução da categoria SDRA severa.
• A aplicabilidade da definição de Berlim para crianças
acima de 18 meses, no entanto, ainda não foi avaliada.
Objetivos
• O principal objetivo deste estudo foi avaliar se a
definição de Berlim pode diferenciar melhor a
gravidade da doença em comparação com a definição
AECC, pela análise das diferenças na mortalidade,
número de dias fora da ventilação mecânica e tempo
de internação hospitalar e na UTIP em uma população
de crianças de 1 mês a 15 anos de idade.
• Teve como objetivo também avaliar a prevalência de
SDRA para avaliar a importância dos fatores de risco
selecionados para o seu desenvolvimento, e para
relatar as práticas ventilatórios e terapias utilizadas em
crianças com doenças graves em um país em
desenvolvimento.
Métodos
• Foi realizado um estudo prospectivo de coorte
multicêntrico de março a setembro de 2013.
• O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa de cada centro participante e foi
obtido consentimento informado dos pais ou
responsáveis legais de todos os participantes.
• Oito
centros
participaram
do
estudo,que
compreende um total de 77 leitos de UTIP. Todos os
centros estão localizados em duas cidades do estado
de São Paulo, Brasil.
Métodos
• Entre os centros participantes, dois eram hospitais
terciários privados e seis eram hospitais públicos
acadêmicos (2 centros secundários e 4 terciários ).
• Todas as crianças de 1 mês a 15 anos de idade
admitidas na UTIP foram selecionadas para o estudo.
Os pacientes que morreram nas primeiras 24 horas
de internação, portadores de cardiopatia congênita
cianótica ou que não consentiram em participar do
estudo foram excluídos.
Coleta de Dados
• Os dados clínicos e demográficos, escores de gravidade
(Pediatric Risk of Mortality [PRISM] e Pediatric Index of
Mortality [PIM] 2), o tipo de admissão (clínica ou
cirúrgica), escolaridade materna (usado como um
substituto para o nível socioeconômico) e presença de
infecção foram registradas à admissão na UTIP.
• Os dados sobre a presença de edema pulmonar na
radiografia do tórax, ventilação, gasometria arterial, e a
presença dos critérios diagnósticos de SDRA de acordo
com as definições de Berlim e da AECC foram
registrados diariamente, a partir do dia da admissão na
UTIP.
• Para os pacientes que desenvolveram SDRA foram também
registrados informações sobre fator de risco para SDRA,
presença de infecção e agente etiológico que levou a SDRA,
terapias de resgate e número de dias fora da ventilação.
• Utilizou-se o pior registro PaO2/FiO2 durante a internação na
UTIP para categorizar SDRA de acordo com ambas as
definições, juntamente com a PEEP, pico de pressão
inspiratória, Vt (volume corrente), pH, e valores de PCO2
registrados no mesmo momento.
• Comorbidade foi definida como a presença de qualquer
doença crônica antes da admissão em UTIP e classificada de
acordo com o sistema afetado como malformações,
síndromes
genéticas,
neuromuscular,
cardiovascular,
respiratório, gastrointestinal, renal, imunológica, metabólica,
doença oncohematológica e prematuridade.
• A complacência respiratória (Crs) foi calculada de acordo com
a fórmula: Vt dividido por driving pressure ( pico pressão
inspiratório - PEEP) e o índice de oxigenação (IO) foi
calculado: a pressão média das vias aéreas × FiO2 dividido por
PaO2.
• Vt foi registrado em ml/kg de peso corporal real. A
prevalência da SDRA foi calculado como a razão entre o
número de pacientes diagnosticados como SDRA e o número
de pacientes admitidos no estudo.
• A ventilação protetora foi definida como ventilação com Vt
até 6 ml/kg e pressão de platô de até 30 cmH2O.
• Sepse e choque séptico foram definidos de acordo com o
Consenso da Conferência Internacional Pediátrica de Sepse de
2005. A desnutrição foi classificada de acordo com o Boletim
da Organização Mundial da Saúde e obesidade de acordo com
os Centros de Controle e Prevenção de Doenças.
• Os pesquisadores foram treinados para avaliar a causa
primária de insuficiência respiratória.
• Um radiologista forneceu treinamento sobre a interpretação
de radiografias de tórax para o diagnóstico de edema
pulmonar de acordo com a publicação de Berlim.
• No início do estudo, os investigadores forneciam um relatório
de todas as radiografias de tórax realizadas na UTIP em uma
data pré-estabelecida, em relação à presença de edema
pulmonar.
• Se a diferença entre um centro específico e o relatório do
radiologista foi de pelo menos 20%, todos os pesquisadores
daquele centro foram convidados a repetir a formação sobre
a interpretação das radiografias de tórax.
• O coeficiente K da radiografia de tórax relatada pelo
radiologista e os pesquisadores foi de 0,853.
Análise Estatística
• Os dados clínicos e demográficos foram descritos
para todos os pacientes incluídos no estudo.
• As variáveis contínuas são expressos como medianas
e variação interquartil, e as variáveis categóricas
como frequências e percentuais.
• Os dados contínuos foram comparados pelo teste de
Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis e dados categóricos
pelo teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato
de Fisher.
Análise Estatística
• As
variáveis
que
apresentaram
associações
significativas foram analisadas por testes de
comparações múltiplas corrigidos pelo Bonferroni.
• Análises de sobrevivência foram feitas por meio de
curvas de Kaplan-Meyer e teste de log-rank, enquanto
a sobrevida aos 60 dias após a internação UTIP foi
analisada utilizando um modelo de regressão de Cox.
• O valor de p até 0,05 foi considerado significativo.
• As análises estatísticas foram realizadas por meio do
SPSS (SPSS Statistics for Windows, V17; Chicago, IL).
Resultados
• Durante o período do estudo, 661 pacientes foram admitidos
na UTIP e 562 foram incluídos no estudo (Figura 1).
• Dos 562 pacientes incluídos, 315 (56%) eram pacientes do
sexo masculino, com idade mediana de 12,6 meses. 450
pacientes (80%) apresentaram peso adequado para a altura,
enquanto 92 (16%) apresentaram desnutrição e 3,6% eram
obesos.
• PRISM e PIM2 foram 7 (4-11) e 1,3% (0,7-4), respectivamente.
• A maior parte dos pacientes (65%) apresentaram pelo menos
uma comorbidade prévia e 435 (77%) foram admitidos por
motivos clínicos.
Resultados
• Doenças infecciosas foram responsáveis por 337
internações UTIP (60%), e em 280 delas (83%), a
fonte da infecção foi o sistema respiratório.
• Um total de 343 pacientes (61%) foram
submetidos a suporte ventilatório, seja invasivo
ou não invasivo.
• Ventilação mecânica foi utilizada em 295 (52%)
pacientes, com duração média de 2 dias.
Resultados
• Entre os 562 doentes incluídos, a prevalência da SDRA de
acordo com a definição de Berlim foi de 10% (57 casos).
• Entre os pacientes em ventilação mecânica, a prevalência de
SDRA na UTIP foi de 19,3%.
• 32 pacientes preencheram os critérios de SDRA na admissão e
25 desenvolveram SDRA após o primeiro dia.
• Comparado com pacientes sem SDRA, os pacientes com SDRA
tiveram maior escores de gravidade, mais tempo de
internação hospitalar e em UTIP, maior tempo de ventilação
mecânica e mortalidade mais elevada (p <0,001) (Tabela 1).
• A presença de duas ou mais comorbidades e admissão por
motivos clínicos foram associados com a ocorrência de SDRA
(p <0,03).
Resultados
• Quando os pacientes foram classificados de acordo com
ambas as definições, 58 preencheram os critérios da AECC
para lesão pulmonar aguda (LPA)/SDRA e 57 preencheram os
critérios de Berlim.
• Um dos paciente com LPA não pode ser diagnosticado como
SDRA de acordo com a definição de Berlim devido a
PEEP/pressão positiva contínua das vias aéreas em menos 5
cmH2O.
• As diferenças significativas de dias livres de VM foram
observadas utilizando ambas as classificações, enquanto as
diferenças na mortalidade foram observadas apenas para a
classificação Berlim (Tabela 2).
Resultados
• Não foi observada nenhuma diferença significativa
em internação em UTIP ou hospitalar entre as três
categorias SDRA (Tabela 3)
• Diferenças significativas foram observada no número
de dias livres de VM e IO para SDRA grave em
comparação com SDRA leve e moderada (p = 0,001).
• Mortalidade também foi maior para os pacientes
com SDRA grave quando em comparação com
pacientes com SDRA leve (p = 0,02).
Resultados
• Porque não houve mortes no grupo SDRA leve, o modelo de Cox foi
ajustado por agrupar os pacientes leves e moderadas em uma categoria e
comparando-os com os pacientes graves.
• Na Figura 2, A Curva de Kaplan-Meyer mostra a mortalidade com 60 dias
após a internação na UTIP.
• As comparações usando o teste log-rank apresentaram diferenças
significativas de sobrevivência entre os pacientes com SDRA
leve/moderada em comparação com pacientes com SDRA grave (p = 0,02).
• Análise não ajustada por meio de regressão Cox apresentou menor
sobrevivência em 60 dias para pacientes com SDRA grave em comparação
com pacientes com SDRA leve/moderada (Hazard ratio [HR]* = 3,85; IC
95%, 1,07-13,84; p = 0,039).
• Após ajuste para variáveis de confusão, não foram observadas diferenças
estatísticas, no entanto, houve uma tendência a menor sobrevivência para
os casos de SDRA grave (Hazard ratio [HR] = 3,34; IC 95%, 0,88-12,67; p =
0,07).
*Consulte:
Estatística computacional: Uso do SPSS - o
essencial
Autor(es): Paulo R. Margotto
Características de pacientes com SDRA
• Para os pacientes com SDRA, a mais frequentes
comorbidades relatadas eram doenças respiratórias (26%), a
prematuridade (19,3%), distúrbios gastrintestinais (12,3%), e
doenças genéticas (10,5%).
• Fatores de risco relatados para SDRA incluem choque
séptico/sepse pulmonar em 26 pacientes (46%), infecção
pulmonar sem sepse em 19 pacientes (33%), e sepse/choque
séptico não pulmonar em seis pacientes (11%).
• O tempo médio a partir da ocorrência do fator de risco e o
desenvolvimento de SDRA foi de 3 dias (IQR, 2-5 d). 51
episódios de SDRA (89%) tiveram etiologia infecciosa, dos
quais 45 (79%) de foco pulmonar.
• Para os pacientes com SDRA moderada, as causas
de morte foram síndrome de disfunção de
múltiplos órgãos (SDMO) em um paciente e
morte encefálica em dois pacientes, ao passo que
para os pacientes com SDRA grave, as causas da
morte foram hipoxemia refratária em cinco
pacientes, choque refratário em três pacientes, e
SDMO em três pacientes.
• A mortalidade foi maior em hospitais terciários
em comparação com os hospitais secundários
(38% e 10%, respectivamente, p = 0,04).
• Práticas ventilatórias foram analisados ​nos dias 1, 3,
5 e 7 do diagnóstico SDRA e no dia da extubação.
• Dos 235 dias de ventilação analisados, os modos
ventilatórios mais frequentemente utilizados foram:
controlado a pressão em 194 dias de ventilação
(82,5%), volume controlado regulado por pressão em
27 dias de ventilação mecânica (11,4%), controlado
a volume em 5 dias de ventilação (2,1%), a ventilação
oscilatória de alta frequência (VOAF) em 4 dias de
ventilação mecânica (1,7%), e outros em 5 dias de
ventilação mecânica (2,1%).
• As manobras de recrutamento pulmonar foram
utilizados em 20 dos pacientes (35%) e posição prona
em 25 (43%).
• Trinta e seis pacientes (63%) receberam corticosteróides: três
(5,2%) para tratamento de SDRA e 33 (57%) para o tratamento de
doença primária.
• A ventilação protetora foi indicada pela equipe médica em 40
pacientes (70%), mas apenas 19 pacientes (33%) foram ventilados
com estratégias de proteção.
• Cinco pacientes receberam ventilação de alta frequeência
oscilatória (VOAF) durante qualquer momento do período de
ventilação.
• Terapias como surfactante pulmonar, VOAF, ECMO, óxido nítrico
inalado foram consideradas necessárias pelos médicos assistentes
em 33 ocasiões, mas, na verdade, administrados em 22.
• Uma possível razão para a não administração dos tratamentos
indicados pode ser a falta de recursos: óxido nítrico estava
disponível em sete centros, VOAF em um centro, e nenhum dos
centros tinha um serviço ECMO.
Discussão
• O estudo mostra que, embora o uso da definição
Berlim não alterou de forma significativa o número de
casos diagnosticados como SDRA em crianças
gravemente doentes em comparação com a definição
AECC, é melhor para diferenciar a gravidade da doença
entre os pacientes com SDRA.
• Isto foi demonstrado pela maior mortalidade e do
número reduzido de dias fora da VM no subgrupo de
pacientes com PaO2/ FiO2 menor do que 100.
• Observou-se também uma alta prevalência de SDRA
em nossa população pediátrica criticamente doente.
Discussão
• Enquanto na população incluídos no estudo Berlim, o
aumento na gravidade da SDRA foi consistentemente
associada com aumento da mortalidade, tempo de ventilação
mecânica e reduzido número de dias livres de VM, os autores
relataram diferenças significativas na sobrevivência e em dias
livres de ventilação mecânica apenas no grupo SDRA grave,
quando comparado com os grupos leve/moderada e leve.
• Num recente estudo que avaliou a validade da definição de
Berlim, em bebês e crianças pequenas, os autores também
demonstraram um aumento da mortalidade e necessidade de
ECMO apenas para pacientes com SDRA grave quando
comparados com pacientes com SDRA leve e moderada.
Discussão
• As diferenças na mortalidade apenas para
pacientes com SDRA grave também foram
relatados em um estudo prospectivo realizado
com adultos.
• Estes resultados sugerem que a definição de
Berlim pode identificar um subgrupo de
pacientes com SDRA grave com resultados
claramente piores do que os com SDRA leve e
moderada.
Discussão
• Estudos anteriores que utilizaram a definição AECC
demonstraram prevalências variáveis de LPA/ SDRA.
• Poucos dados epidemiológicos sobre SDRA pediátrica nos
países em desenvolvimento, no entanto, foram publicados
até agora.
• Quatro estudos realizados na China mostraram prevalência
da SDRA de 0,9% a 7,8% de pacientes UTIP, com
mortalidade variando de 44,8% a 61%.
• Este estudo mostrou maior prevalência de SDRA (10%) em
qualquer fase da UTIP.
• Especula-se que algumas características dos hospitais e
população podem ter contribuído para a alta prevalência
de SDRA.
Discussão
• O registro diário dos resultados de gasometria e radiografias
de tórax de todos os pacientes internados, ao invés de
apenas aqueles que foram diagnosticados com SDRA pela
equipe médica, pode ter prevenido o subdiagnóstico da
SDRA, que demonstrou representar até 73% dos casos
pediátricos com SDRA.
• A alta frequência de doenças infecciosas (60% da população
total da UCIP, 90% dos pacientes com SDRA) pode ter
contribuído para a alta prevalência de SDRA.
• Apesar das diferenças nas taxas de prevalência reportadas
em estudos anteriores, acredita-se que a atenção ao
controle de qualidade e semelhanças com os resultados
anteriormente relatados asseguram a confiabilidade dos
dados deste estudo.
Discussão
• Este é o primeiro estudo prospectivo que aplicou a
definição de Berlim para avaliar a prevalência e resultados
da SDRA pediátricos em crianças maiores de 18 meses,
adicionando novas informações sobre a validade da
definição Berlim em uma faixa etária mais ampla.
• Também mostrou uma prevalência muito alta de SDRA em
população de crianças gravemente doentes no sudeste do
Brasil.
• Como discutido por outros autores, estudos multicêntricos
e colaborativos internacionais ainda são necessários para
elucidar as semelhanças e as diferenças regionais na
epidemiologia e os resultados da SDRA em diferentes
populações pediátricas em todo o mundo.
Discussão
• Algumas limitações deste estudo, no entanto, devem
ser reconhecidas.
• Em primeiro lugar, o pequeno tamanho da amostra
tornou o estudo de fraca potência para afastar as
diferenças na sobrevivência entre os três grupos.
• Em segundo lugar, a compensação do circúito do
ventilador não foi padronizado. Isto deve ser levado
em conta quando interpretar as comparações em Vt
e da complacência em todas as categorias de Berlim.
Discussão
• Em terceiro lugar, devido à sua natureza estritamente
observacional, é possível que não só a sua gravidade,
mas também as diferentes estratégias de ventilação e
as políticas de vigilância em toda os centros podem ter
influenciado os resultados.
• Finalmente, este estudo foi realizado durante o outono
e inverno, quando há um aumento significativo na
prevalência das infecções respiratórias no Sudeste do
Brasil, principalmente do vírus respiratório sincicial,
bronquiolite e pneumonia, o que pode ter influenciado
a prevalência de SDRA.
Conclusão
• Este estudo sugere que a definição de Berlim pode diferenciar
melhor a gravidade da SDRA em crianças em comparação com
a definição AECC, como mostrado pela redução da
sobrevivência e número reduzido de dias sem ventilação
mecânica em pacientes com SDRA grave em comparação com
pacientes com SDRA leve e moderada.
• Ele também demonstrou uma alta prevalência de SDRA nesta
amostra de crianças gravemente doentes no sudeste do Brasil.
• Mais estudos são necessários para entender melhor a
aplicabilidade da definição Berlim na população pediátrica,
bem como a epidemiologia da SDRA em pacientes pediátricos
e o impacto da distribuição de recursos dos serviços de saúde
no desfecho de crianças com SDRA nos países em
desenvolvimento.
ABSTRACT
Nota do Editor do site
www.paulomargotto.com.br Dr. Paulo R.
Margotto
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Jornal de Pediatria - Temporal evolution of acute respiratory ...
(em português!)
Definição da Conferência de Consenso Americana-Européia de lesão pulmonar
aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo
Definição de Berlim para síndrome do desconforto respiratório agudo
Limitações da definição de síndrome do desconforto respiratório agudo da
Conferência de Consenso Americana Europeia e as propostas da
Definição de Berlim para superar essas limitações
Conclusão
JR Fioretto/de Carvalho WB
• A SDRA é uma doença grave que se consiste
em um contínuo desafio diagnóstico e
terapêutico. A evolução das definições
utilizadas para descrever a doença mostra
claramente que estudos são necessários
para validar a definição atual,
principalmente em pediatria, onde os dados
são muito mais escassos.