Volume corrente e mortalidade nas crianças ventiladas mecanicamente:
Revisão sistemática e metanálise de estudos observacionais
Crit Care Med 2014; 42:2461–2472
Artigo Apresentado na UTI
Pediátrica do HRAS/HMIB sob
Coordenação do Dr. Alexandre
Serafim
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 6 de fevereiro de 2015
 A ventilação mecânica (VM) é uma das intervenções mais praticadas na
UTI Pediátrica (UTIP). Até 64% das crianças internadas são ventiladas
mecanicamente por pelo menos 24 horas1,2.
 VM aumentou significativamente a sobrevida dos pacientes, mas
também é sem dúvida associada a início ou mesmo agravamento da
lesão pulmonar, denominada “lesão pulmonar induzida por ventilação”
(LPIV)3,4.
 Volutrauma foi identificado como um dos mecanismos causais de
LPIV4. Sua contribuição fisiopatológica foi confirmada pelos
resultados de dois grandes estudos clínicos realizados em adultos
em estado crítico, incluindo o
estudo "prospectivo,
randomizado, multicêntrico com volume corrente (VC) a 12
ml/kg versus 6ml/kg em ventilação com pressão positiva para o
tratamento de lesão pulmonar aguda e da síndrome da angústia
respiratória aguda”5,6.
 Nestes estudos, VM com baixo VC (6 ml/kg) e uma pressão de
platô inferior a 30 cm H2O ao invés de 12 mL/kg e Platô
inferior a 50 cm H2O resultou em uma diminuição significativa
da mortalidade e no desenvolvimento de falência múltipla de
órgãos.
 Grande parte da prática clínica atual de VM em crianças é baseada em
dados provenientes de estudos em adultos. Isto se aplica ao alvo doVC.
 O resultado de dois estudos em adultos levou a praticar mudanças nos
cuidados intensivos pediátricos favorecendo o uso de baixo VC7,8.
Recomenda-se o uso de um VC de 4-6mL/kg no tratamento de rotina
de crianças com lesão pulmonar aguda (LPA) e Síndrome do
Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)8.
 No entanto, o Ventilação Mecânica Pediátrica em Lesão Pulmonar
Aguda (PALIVE) e outros estudos mostraram que as crianças com LPA
foram, na verdade, ventilados com média de VC de cerca de 8
ml/kg7,8,9.
 Isso significa que o VC ideal continua em discussão, especialmente
porque 3 outros estudos em adultos em VM não confirmaram os
benefícios de uma estratégia deVC baixo11-13.
 Além disso, estudos em animais sugerem que crianças podem ser
menos suscetíveis a LPIV do que os adultos, desafiando assim as
recomendações e questionando se experiências em pacientes adultos
podem ser diretamente aplicada em cuidados intensivos
pediátricos14,15.
 Atualmente, o efeito de baixo VC no prognóstico de crianças em VM
foi explorado apenas em estudos observacionais.
 O objetivo deste estudo, portanto, foi avaliar se o VC está
associado à mortalidade em crianças criticamente doentes
em VM, utilizando vários valores de corte através de uma
revisão sistemática e metanálise de estudos observacionais
publicados.
Métodos
 MEDLINE, EMBASE, CINAHL foram revisados eletronicamente
desde a concepção até julho de 2013 para os ensaios clínicos
randomizados (ECR) e estudos observacionais, utilizando as seguintes
palavras-chave: ventilação mecânica, volume corrente, a mortalidade,
lesão pulmonar aguda, síndrome do desconforto respiratório agudo,
cuidados intensivos e unidade de tratamento intensivos (mechanical
ventilation, tidal volume, mortality, acute lung injury, acute respiratory distress syndrome,
critical care and intensive care unit).
 As buscas foram limitadas para crianças (<18 anos). Restrições de
linguagem não foram aplicadas.
 Seleção do estudo:
 Dois investigadores (PDJ, MCJK) cegos para
os autores ou
Instituição dos autores, de forma independente, analisaram as
citações. Artigos completos foram recuperados quando o título
ou o resumo indicou que o estudo relatou sobre o efeito de VC
sobre a mortalidade em crianças em ventilação mecânica.
 Os artigos foram posteriormente incluídos quando foi
confirmado que o estudo abordou a associação entre VC e
mortalidade.
 Os estudos foram excluídos se não cumpriram este critério ou se
eles tinham incluído bebês prematuros ou doentes adultos.
 Extração de dados e avaliação da qualidade:
 Dois revisores (PDJ, MCJK), de forma independente, extraíram os
seguintes dados dos estudos incluídos: ano de publicação, desenho do
estudo (prospectivo/retrospectivo e período de estudo), as
características do paciente (idade, porcentagem de pacientes com lesão
pulmonar aguda / SDRA, e diagnóstico de alta), características do
ventilador e mortalidade.
 A qualidade dos estudos foi avaliada usando a Pontuação NewcastleOttawa (NOS) para estudos de coorte.
 Análise de Dados:
 Mortalidade (UTIP ou hospital) foi designada como medida de




resultado para esta revisão sistemática. Todas as análises foram
realizadas usando Review Manager (RevMan versão 5.1, Cochrane
Collaboration, Oxford, Reino Unido).
Estatística I² foi utilizada para avaliar a heterogeneidade entre os
estudos.
Se I² menos de 40% é baixa, moderada se I² entre 30% e 60%,
substancial se I² é entre 50% e 90%, e considerável se I² maior do que
90%.
OR (odds ratio) e IC 95% foram calculados utilizando pontos de corte
deVC em 7, 8, 10, e 12 mL/kg.
Os valores de p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente
significativos.
Resultados
 Seleção estudo:
 A estratégia de busca inicial rendeu 142 citações individuais (Figura 1).
Sete (4,9%) preencheram os critérios de inclusão. A grande maioria
dos artigos foram excluídos porque a associação entre VC e
mortalidade não foi estudada ou prematuros e pacientes adultos foram
incluídos.
 Dois artigos adicionais foram identificados a partir de referências da
pesquisa inicial. Nenhum ensaio clínico randomizado foi identificado.
Assim, um total de nove estudos de observação foram selecionados
para análise. Um estudo foi excluído porque os investigadores se
recusaram a fornecer os dados do estudo.
Resultados
 Por fim, um total de oito estudos foram incluídos para
análise.
 Dados de pacientes não publicado por qualquer meio ou
avaliados antes nas publicações originais não foram
adicionados à análise.
Fig.1
Flowchart of study
selection for the
systematic review.
Resultados
 Descrição dos estudos incluídos:Tabela
incluídos:
1
 Todos os estudos incluídos foram designados como estudos de coorte.
Quatro como prospectivo, dos quais três eram estudos multicêntricos.
Um estudo também incluiu pacientes não ventilados; o autor deste
estudo foi contactado e forneceu dados depois de censurar os
pacientes.
 Todos, com exceção de dois estudos, incluíam exclusivamente
pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, inclusive
pacientes com lesão pulmonar aguda/SDRA.
Resultados
 Seis estudos foram de coorte;
em dois estudos, foram feitas
comparações entre um período antes e depois da publicação do
ensaio ARMA.
 A utilização de uma estratégia de ventilação protetora foi relatado
por quatro estudos.
 Todos os estudos analisaram bem a "seleção" e "exposição“ de
acordo com a Pontuação Newcastle-Ottawa, mas pobre em
comparabilidade.
Resultados
 Todos os estudos incluíram pacientes com menos de 18 anos de idade.
A média foi de menos de 5 anos de idade.
 Dois estudos excluíram pacientes neonatais.
 A maioria dos pacientes apresentava insuficiência respiratória primária,
e um estudo incluiu 45% dos pacientes cirúrgicos no pós-operatório.
Resultados
 Dois
estudos mostraram a inclusão de pacientes com
imunodeficiência (adquirida).
 Os dados sobre a duração da internação em UTIP ou tempo sem
VM não foram relatados.
 As causas de morte não foram especificadas nos estudos analisados.
Resultados
 Houve uma variação considerável no VC utilizado para análise nos
estudos individuais.
 O VC relatado foi medido na admissão ou no dia 1 em cinco estudos,
enquanto outros utilizaram a média diária do VC durante os primeiros
3 dias de internação ou para a duração total de ventilação .
Resultados
 O VC variou significativamente entre os estudos individuais. Com
exceção de um estudo, o VC expirado foi utilizado para a análise.
Três grupos de investigadores calcularam o VC analisado, levando
em conta o volume compressível .
 Não foi possível determinar se o VC foi medido no ventilador ou
perto do tubo endotraqueal na peça emY.
 Não foi possível determinar se foi utilizado o peso corporal ideal
ou real.
Resultados
 O principal modo de ventilação em todos os estudos foi ventilação
controlada a pressão. Um estudo, o principal modo de ventilação foi o
controlado a volume, considerando que, em outro estudo, volume
controlado regulado por pressão foi utilizado exclusivamente .
 A Tabela 2 resume as taxas de mortalidade por vários limiares deVC.
 Uma queda significativa na mortalidade foi encontrado em um estudo.
 Em dois estudos, verificou-se um aumento em mortalidade.
Resultados
 Efeito doVC sobre a mortalidade:
 As taxas de mortalidade variaram entre 13% a 42%.
 Estudos foram reunidos em vários valores de corte deVC.
 Não houve associação entre VC e mortalidade quando dividido em 7
ml/kg (n = 6 estudos, 1.122 pacientes), em 8 ml/kg (n = 7 estudos,
1.265 pacientes), em 10 ml/kg (n = 6 estudos, 1.054 pacientes) , ou
12 ml/kg (n = 6 estudos, 1.007 pacientes) (Figura 2-A-D).
Resultados
 Observou-se um grau moderado de heterogeneidade com o I²
entre 30% e 60%.
 A inspeção visual do gráfico mostrou assimetria nas análises que
utilizaram 10 e 12 ml/kg como valor de corte (Figura 3, C e D).
Achados semelhantes quando foram incluídos apenas os estudos
em que o VC foi medida à admissão e/ou dia 1 (dados não
mostrados).
 Foi então comparado estudos em que pacientes foram ventilados com
VC menos de 7 mL/kg e superiores a 10 mL/kg (n = 5 estudos, 549
pacientes) ou 12 ml/kg (n = 5 estudos, 360 pacientes).
 Descobertas similares foram feitas quando o VC menos de 8 mL/kg
foi comparado com maior do que 10 ml/kg (n = 6 estudos, 804
pacientes) ou maior do que 12 ml/kg (n = 5 estudos, 472 pacientes).
 É importante notar que o grau de heterogeneidade foi substancial
nestas análises agrupadas.
 Os resultados deste estudo foram semelhantes quando comparados
estudos nos quais mais de 90% dos doentes foram ventilados em modo
de PCV ou quando comparados os estudos por natureza (retrospectiva
vs prospectivo) (Figura 2- E-H)
 Efeito do VC na mortalidade pacientes com lesão pulmonar aguda
(LPA) / SDRA:
 Cinco estudos incluíram pacientes com LPA/SDRA (n = 799
pacientes).
 Não houve associação entre VC e mortalidade quando dividido em
7ml/kg (n = 4 estudos, 656 doentes), 8 ml/kg (n = 5 estudos, 799
pacientes), 10 ml/kg (n = 5 estudos, 799 pacientes )ou 12 mL/kg (n
= 4 estudos, 656 pacientes)(Figura 4-A-D)
 A inspeção visual do gráfico de funil sugeriu assimetria para todas as
análises, exceto aquele com 10ml/kg como valor de corte (Figura. 5
A-D).
 Um grau de heterogeneidade moderada a substancial foi
observado. Além disso, também não houve associação entre
volume corrente (VC) e mortalidade quando VC baixo (<7 ou 8
ml/kg) foi comparado com alto VC (> 10 ou 12 ml/kg) (Figura
4 - E-H).
 Os resultados deste estudo foram semelhantes quando
comparados estudos em que mais de 90% dos pacientes foram
ventilados em modo PCV ou quando comparados os estudos por
natureza (retrospectivo vs prospectivo).
Fig.4
Discussão
 Não se pode confirmar a relação entre VC e mortalidade nesta
revisão sistemática e metanálise de estudos observacionais,
independente do valor do VC ou a presença de LPA/SDRA*.
 No entanto, observa-se também uma heterogeneidade significativa
quando os estudos foram reunidos.
 Esta é a primeira metanálise que aborda a questão do VC em
crianças em ventilação mecânica.
*(Paulo R. Margotto):Observem nos forest plot (metagráficos apresentados): todos os intervalos de confianças das odds
ratio passam pela unidade, ou seja tocam a linha vertical
Discussão
 Grande parte da prática clínica atual relacionada com VM pediátrica é
baseada na experiência com dados provenientes de estudos em adultos em
estado crítico26. Usar baixo VC tem sido um esteio na prática clínica como
protetor pulmonar, principalmente após o ARDS Network lowVt trial5.
 No entanto, poucos estudos prospectivamente observaram a questão de um
VC ideal para ventilação protetora em crianças.
 Os resultados desta metanálise não fornecem uma resposta se baixo VC é
benéfico em ventilação mecânica em crianças. Por outro lado, não se pode
confirmar uma associação entre VC e mortalidade por qualquer valor de
corte dado.
 Nesta análise, também não houve associação entre VC e mortalidade.
Discussão
 É um desafio explicar o porquê não se pode determinar uma
associação entreVC e mortalidade.
 Em dois estudos individuais se observou uma associação positiva entre
VC e mortalidade9,23, outro grupo de pesquisadores descobriram o
oposto, isto é, uma relação negativa entre VC e mortalidade10 (Tabela
2)
 Essa direção oposta dos sinais nos estudos individuais podem, assim,
explicar por que não foi possível demonstrar uma associação entre VC
e mortalidade.
 Isso se deve a diversas razões. Em primeiro lugar, há limitações bem
reconhecidas na medida doVC em crianças em ventilação mecânica28.
Discussão
 Erro na medida do VC ocorre com frequência devido a, entre outros,
escape pelo tubo e incapacidade de medir a peça em Y perto do tubo
endotraqueal, superestimando o VC29. Apenas dois estudos nessa
análise se ajustou para isso, de modo que este fator não pode ser
descartado19,22.
 Em segundo lugar, havia inconsistências entre os estudos individuais
em relação à população do estudo (nem todos os estudos foram com
foco exclusivo para pacientes com LPA/SDRA).
 Em terceiro lugar, todos os estudos incluíram pacientes até a idade de
18 anos.
Discussão
 No entanto, estudo em animais sugeriram que a população em UTIP
pode ser menos susceptíveis aos efeitos prejudiciais de VM
comparativamente com os adultos, uma vez que a resposta
inflamatória à lesão é dependente da idade15,30,31. Essa possível
susceptibilidade relacionada à idade não poderia ser explorada nos
estudos individuais.
 Em quarto lugar, pode questionar-se se a mortalidade é uma boa
medida de resultado, principalmente se as taxas de mortalidade em
pacientes pediátricos LPA/SDRA são consideradas inferiores à dos
adultos32.
Discussão
 As taxas de mortalidade caíram para cerca de 18-27% ao longo da
última década. Notavelmente, a mortalidade relatada nos estudos
incluídos foi consideravelmente maior.
 Além disso, embora muitos pacientes preencheram os critérios
para LPA/SDRA, não se pode determinar o espectro de gravidade
da doença dos pacientes incluídos.
Discussão
 Além disso, também foram incluídos pacientes com baixa
probabilidade de mortalidade, como lactentes com bronquiolite
viral. Além disso, foi escolhido a mortalidade hospitalar como
ponto final, mas não se pode excluir que um número de pacientes
morreram após a alta hospitalar, determinando a necessidade de
estudos de acompanhamento de pacientes pediátricos
sobreviventes à SDRA.
Discussão
 Em quinto lugar, não houve uniformidade no modo de ventilação
utilizado entre os estudos incluídos. Isto está de acordo com a
prática clínica diária em Cuidados Intensivos Pediátricos, onde, em
geral, não há uniformidade nos modos ventilatórios. Com o PCV,
o VC é determinado pela complacência do sistema respiratório
(melhor complacência pulmonar, maior oVC).
 Assim pacientes com melhor complacência pulmonar e um melhor
resultado seria mais provável que tenha sido ventilado com maiorVC.
 Além disso, nos estudos de Erickson et al10 e Khemani et al22, houve
também uma relação positiva entre PIP (pico de pressão inspiratória
máxima) e mortalidade, sugerindo que a complacência pulmonar pode
ter afetado o resultado do paciente e não ao próprioVC.
Discussão
 Não há recomendações relacionadas a um VC ideal, e essa metanálise
não fornece quaisquer respostas definitivas.
 O VC fisiológico em crianças está compreendida no intervalo de 47mL/kg de peso corporal36. A dificuldade em encontrar o VC
ideal no paciente em ventilação, depende das características
da doença e a mecânica do sistema respiratório do paciente.
Discussão
 O VC seria então menor nos pulmões mais acometidos e mais
elevado em pulmões menos acometidos, levando em conta a
doença subjacente e sua gravidade37.
 No entanto, esta abordagem tem que ser testada em estudos
futuros, ainda que a ventilação com VC maior que 10 ml/kg não
seja aceitável como padrão de atendimento nos dias de hoje8.
Discussão
 O ensaio ARMA pediátrico só parece viável em uma população de
pacientes bem descrita com uma faixa etária limitada, excluindo SDRA
leve a moderada38. No entanto, uma pesquisa recente entre os
intensivistas pediátricos mostrou que eles preferem copiar o desenho
do estudo ARMA do que uma contrapartida pediátrica39.
 Ensaios clínicos randomizados é visto como o nível mais alto de
provas, mas também sofrem desvantagens, incluindo entre outros a
eficácia e momento da intervenção, bem como a identificação do
paciente certo para o estudo40.
Discussão
 Antes
disso, estudos observacionais prospectivos bem
equilibrados, como o estudo PALIVE (Pediatric Acute Lung Injury
Mechanical
Ventilation)
são necessários uma vez que fornecem informações valiosas sobre
a prática atual deVM em crianças gravemente doentes7.
 No momento, não há conhecimento suficiente sobre como as
crianças com SDRA moderada a grave são conduzidos, e como as
configurações do ventilador nesses pacientes podem afetar o
resultado.
Discussão
 Um pré-requisito para os estudos observacionais em SDRA
pediátrico é a identificação do paciente certo. No entanto, o
reconhecimento da SDRA em crianças gravemente doentes é um
desafio, mas esforços recentes têm sido realizados para definir
SDRA pediátrico41.
 Além disso, esta metanálise também indica que a normalização da
coleta de dados, as medições de ventilação, e análise são
necessários para obter resultados significativos que podem
otimizar o atendimento ao paciente.
Discussão
 A força desta metanálise inclui a obtenção de dados de investigadores
individuais e o uso de uma revisão sistemática rigorosa de acordo com
as recomendações dos itens de Relato Preferido para Revisões
Sistemáticas e declaração de metanálises e do fortalecimento do
Relatório de Estudos observacionais em declaração Epidemiologia16,42.
 Mas este estudo também tem limitações. O mais importante é o
significativo grau de heterogeneidade observado nas análises
combinadas.
Discussão
 Isso sugere que pode haver muitas diferenças entre outros estudos
incluídos do que discutidos acima, incluindo várias outras
variações na prática de cuidados respiratórios e de apoio nas
diversas áreas de estudo7.
 O uso de bloqueio neuromuscular ou ventilação de alta frequência
pode ter afetado significativamente os resultados dos estudos
individuais43,44.
Discussão
 Além
disso, uma série de estudos incluídos foram
retrospectivamente projetados com as suas limitações.
 Isso pode explicar as diferenças de direção de cada efeito. Pode ser
interpretado como um viés de publicação e pode, assim,
representar um grave limitação de nossa análise.
 Muitos dos estudos incluídos não relataram um algoritmo clínico
sobre a prática daVM.
Conclusão
 Esta
revisão sistemática e metanálise de estudos
observacionais não identificou uma relação entre VC e
mortalidade em crianças em ventilação mecânica,
independentemente da gravidade da doença.
 No entanto, a heterogeneidade significativa foi observada na
análise conjunta.
 Isto significa que estudos futuros são necessários em
populações de pacientes bem definidos para
compreender verdadeiramente os efeitos do VC sobre o
desfecho do paciente.
ABSTRACT
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto.
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E no RECÉM-NASCIDO?
ENTENDENDO BIOESTATÍSTICA
aplicada a este estudo
 -Revisão Sistemática: e uma forma de pesquisa na qual um apanhado de
relatos sobre uma questão clínica específica, avalia e sintetiza as
informações da literatura sistematicamente, ou seja, são investigações
científicas que sintetizam os resultados de múltiplos estudos.
Há evidência de que são de alta qualidade. Por quê?
-usam a metodologia científica como base;
-métodos de seleção e avaliação são bem definidos e explícitos aos
leitores;
-permitem aos leitores avaliar possíveis avaliações tendenciosas
(viés);
-melhoram a segurança e a acurácia das conclusões
Diferenças entre Revisão Tradicional e
Revisão Sistemática
-Metanálise: análise estatística que combina e integra os resultados de estudos
independentes (considerados combináveis), com o propósito de extrair uma conclusão
sobre o conjunto da pesquisa. O pressuposto é de que as diferenças entre os resultados
combinados são primariamente devidas
à chance; utiliza conceitos como:
intervalo de confiança, odds ratio (OR), risco relativo (RR) e diferença de risco (DR) As
vantagens da metanálise são:
-reduzir a possibilidade de resultados falso-negativos
-estimar o efeito da exposição com melhor precisão
-Forest Plot: mostra visualmente os resultados de uma metanálise; faz uma estimativa visual
da quantidade de variação entre os resultados (heterogeneamente). Quando a linha
horizontal estiver à esquerda (RR e/ou/OR<1) significa redução do evento;
quando à direita (RR e/ou OD >1), aumento do evento e quando toda vez que a
linha horizontal tocar a linha vertical significa que tanto o RR como a OR
não são significativos.
 Vejamos: Mortalidade com dois tipos de VC (<7mL/kg versos x
>10mL/kg), do presente estudo
Observamos que dois estudos mostraram menor mortalidade com
menor VC (estão à esquerda da linha vertical, que é a linha de
nulidade, no entanto, somente o de Albuali 2007 foi significativo, uma
vez que não tocou a linha de nulidade. A diminuição significativa da
mortalidade no estudo de Albuali 2007 foi de 73% (1-0,27 x 100) e a
diminuição não significativa do estudo de Fiori foi de 56% (1-0,44 x
100), porém não foi significativo pois tocou a linha de nulidade)
Observamos que dois estudos mostraram aumento da mortalidade (o
de Erickson 2007 e o de Khemani 2009), pois estão á direita , no
entanto não foram significativos, pois o intervalo de confiança tocou a
linha de nulidade.
Na análise final combinando os 4 estudos, houve diminuição da
mortalidade de 6% (1-0,94), porém sem significância, pois o intervalo
de confiança contém a unidade (0,25-3,52), ou seja tocou a linha de
nulidade.
Risco Relativo/Odds Ratio
 O Risco Relativo (RR) é a medida da força da associação entre a exposição e o evento
(resultado). A razão das chances (OR) é definida como a probabilidade de que um evento
ocorra dividido pela probabilidade de que ele não ocorra (o mesmo modo que o RR avalia-se
a variabilidade amostral da OR através do cálculo do intervalo de confiança e a interpretação é
a mesma do RR, ou seja, se o intervalo de confiança da OR contiver a unidade, significa
ausência de associação).
 Quando o RR ou a OR é igual a 1, significa que não há efeito com o tratamento, ou seja, o
efeito do tratamento é o mesmo nos dois grupos. Se o RR/OR é < 1, significa que o risco do
evento é menor no grupo tratado que no controle. A variabilidade amostral do estudo pode
ser avaliado através de testes de significância ou via intervalo de confiança. Aqui daremos
preferência à segunda abordagem. Para um dado nível de significância (p<= 0,05), o
intervalo de confiança representa o intervalo onde deve estar o parâmetro, ou seja, o risco
relativo verdadeiro. Se o valor 1, que se refere à nulidade da associação, não estiver contido no
intervalo, temos uma confiança que na população de onde nossa amostra foi extraída, o RR é
diferente de 1, sendo, portanto significativo o achado da amostra. Para a realização dos
cálculos do risco relativo e o intervalo de 95% de confiança, assim como o seu significado,
consulte www.paulomargotto.com.br, em Entendendo Bioestatística e Exercício da Medicina
Baseado em Evidências.
 O intervalo de confiança mostra o limite dentro do qual existe a certeza do verdadeiro
efeito do tratamento; estima a magnitude da associação e informa a variabilidade da
estimativa, através dos limites inferior e superior.
O que significa heterogeneidade?
Ao analisar os dados, a exploração de fontes de heterogeneidade (variabilidade dos
dados) corresponde a uma das etapas da metanálise. A heterogeneidade pode ser
clínica (os estudos diferem quanto às características dos participantes como
idade, severidade, intervenção (dose), variável de desfecho, duração ou
estatística (variação entre os resultados dos estudos é maior do que a esperada
ao acaso).
As inconsistências entre as estimativas das metanálise foram estimadas através do
teste de qui-quadrado de heterogeneidade e quantificadas usando o teste I2. Este
cálculo demonstra a percentagem da variabilidade nas estimativas de efeitos
resultantes da heterogeneidade mais do erro na amostragem. O I2 de 0% indica
homogeneidade e o I2 maior que 50% indica heterogeneidade substancial.
Outra fonte de heterogeneidade pode ser diferenças na qualidade metodológica
entre os estudos. A fórmula para calcular é: I2= [Q-df)/Q] X 100%, onde Q é o
qui-quadrado e df, os graus de liberdade. Aplicando as informações que estão na
tabela de Mortalidade com VC de<7 versos >10mL/kg, temos:: I2= [12,83]/12,8 x 100=76,56%(77%)
Prevenção da displasia broncopulmonar (IX Congresso
Íberoamericano de Neonatologia-SIBEN, 20-203/6/2012)
Autor(es): Eduardo Bancalari (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto


Ventilação pulmonar com altos volumes correntes vai inibir a formação de novos alvéolos.
Ventilação por meta de volume: não é novidade, pois na década de 70, alguns ventiladores já eram
volumétricos. Foram abandonados, pois na neonatologia não podemos usar cuff para evitar escape de ar. Entretanto,
novas estratégias para garantir a quantidade de volume em que o próprio ventilador ajusta a pressão de forma
automática medindo o volume expiratório, ou seja, o volume total expirado que vem do bebê. Estes ventiladores
tem alterado os resultados. Há esta metanálise publicada há alguns meses atrás, que demonstrou que a incidência
de DBP ou mortalidade, assim como duração da VM foram significantemente menores nos RN ventilados com
estas estratégias de ventilação de volume garantido. No entanto, esta é uma área que ainda precisa de mais estudos.
Muito de nós estamos voltando a usar esta estratégia volumétrica que tem a grande vantagem de evitar a
superdistensão, pois o ventilador não vai administrar mais volume do que nós determinamos no controle e outra
vantagem é a garantia do volume adequado, reduzindo a pressão máxima de forma automática. À medida que a
criança começa a melhorar, sendo capaz, sozinha, de desenvolver um volume corrente, o ventilador
automaticamente reduz a pressão e isto explica porque neste caso a duração da ventilação é mais curta, quando
usamos esta estratégia volumétrica. O ventilador faz isto a cada segundo, de forma automática, não espera a
enfermeira, o médico e nem o fisioterapeuta reduzir a pressão, porque o respirador percebe que o RN está
recebendo um volume grande demais. Ele faz isto de forma automática de ciclo a clico. Os autores relataram
redução da morte/DBP, duração da ventilação, ocorrência de pneumotórax, hipocapnia e lesão cerebral
(leucomalácia periventricular e hemorragia intraventricular severa. (Volume-targeted versus pressure-limited
ventilation for preterm infants: a systematic review and meta-analysis.Wheeler KI, Klingenberg C, Morley CJ,
Davis PG. Neonatology. 2011;100(3):219-27). Artigo Integral.
Displasia broncopulmonar e ventilação mecânica(XX Congresso
Brasileiro de Perinatologia, 24-26/11/2010, Rio de Janeiro)
Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

Por que certas crianças com 24 semanas ventiladas que morrem com DBP apresentam vários trombos a
nível de vários vasos pulmonares e trombos a nível de aorta? Especulamos que a distensão do pulmão
libera o fator tecidual pulmonar, resultando em ativação da cascata de coagulação. Para testar esta hipótese,
resolvemos ventilar ratinhos recém-nascidos de 5-8 dias com volumes altos (30ml/kg) versus (10ml/kg).
Observamos que 60 minutos após, o tempo de coagulação destes ratinhos ventilados com alto volume
corrente caiu pela metade. O conteúdo plasmático do fator tecidual dobrou nos ratinhos ventilados com
alto volume corrente, além do aumento plasmático do fator X e de trombina, com redução significativa da
antitrombina. A próxima pergunta: quanto tempo leva para ocorrer esta alteração? Ventilando com
volume baixo isto não ocorreria. Observamos que com 15 minutos de ventilação excessiva foi
suficiente para significativa redução do tempo para a formação do coágulo. Assim, ventilando com alto
volume corrente por 15 minutos, documentamos diminuição do tempo de coagulação, sugerindo ativação
da via extrínseca da coagulação. O mecanismo deste fato não está claro, mas está provavelmente
relacionada a magnitude do estiramento do parênquima pulmonar. Assim este fenômeno é rápido e
precoce. O significado clinico deste achado é que pequena duração de ventilação excessiva, como ocorre
na Sala de Parto, onde não se mede o volume corrente, pode ativar a cascata da coagulação. Este fenômeno
pode predispor a formação de trombos e depósito de fibrina no alvéolo (Volutrauma activates the clotting
cascade in the newborn but not adult rat. Chan A, Jayasuriya K, Berry L, Roth-Kleiner M, Post M, Belik J.
Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2006 Apr;290(4):L754-L760. Artigo Integral.
Volutrauma activates the clotting cascade in the newborn but not adult rat. Chan A,
Jayasuriya K, Berry L, Roth-Kleiner M, Post M, Belik J. Am J Physiol Lung Cell Mol
Physiol. 2006 Apr;290(4):L754-L760.
Ventilação pulmonar mecânica:
evitando a lesão pulmonar
Jefferson G. Resende
EM RESUMO
 A ventilação por pressão positiva (VPP) produz lesão
pulmonar
 A ausência de PEEP aumenta a lesão
 Grandes VC lesam o pulmão e alteram a distribuição de
surfactante e sua função
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O tempo de VPM amplia o risco de lesão
Quanto mais imaturo o RN maior o risco
A lesão pode começar na sala de parto
Corioamnionite se associa com displasia broncopulmonar
Desnutrição propicia a doença
Fisiologia Aplicada a Ventilação Mecânica Protetora
em Neonatologia
Autor(es): Plínio Vasconcelos Maia (Vitória da Conquista, BA)
Objetivos da ventilação pulmonar
 Manter troca gasosa com o mínimo de lesão pulmonar e lesão
hemodinâmica
 Reduzir o trabalho respiratório
 Evidência esmagadora de que o volume corrente
é o principal determinante da injuria pulmonar
“ A ventilação mecânica é uma arte”
Displasia broncopulmonar-2012
Paulo R. Margotto
 O uso de ventilação com altos volumes correntes sem PEEP ou com
PEEP muito altas resultou em volubarotrauma (volutrauma) e com
conseqüente iniciação da resposta inflamatória.
 A maior causa da injúria induzida pela ventilação é a distensão regional
de alvéolos ou de vias aéreas. O aumento excessivo de volume e não de
pressão é que promove a injúria. Altos volumes correntes causam danos
ao endotélio dos capilares pulmonares, ao epitélio alveolar e de vias
aéreas e as membramas basais, causando extravasamento de flúidos,
proteínas e sangue para as vias aéreas, alvéolos e interstício. Assim, há
interferência na dinâmica pulmonar, inibição do surfactante e promoção
da inflamação pulmonar.
III Congresso Centro-Oeste de Medicina Intensiva: Ventilação
Mecânica Protetora em Neonatologia-Prevenindo a Displasia
Broncopulmonar
Autor(es): Paulo R. Margotto
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
-- Mudanças apenas na estratégia ventilatória
modo ventilatório / VC)
Improvável ↓ significante na incidência de DBP
Doença multifatorial
No entanto, evitar:
Volutrauma
alto VC
Inadequada
Manutenção da
CFR com
PEEP
Parece ser uma prática benéfica na
UTI Neonatal
Margotto,PR-ESCS
Miller JD, Carlo WA (2008)
Expansibilidade torácica na
avaliação do volume corrente
em recém-nascidos
prematuros ventilados
Ana Sílvia Scavacini et al.
Apresentação: Roberta
Calheiros Ramos
 Os resultados deste estudo sugerem que a avaliação visual da
movimentação do tórax de bebês em ventilação mecânica pode não ser
suficientemente sensível para detectar pequenas variações de volume
corrente, mesmo quando realizada por profissionais experientes.
 Ainda assim, acreditam que seja recomendável a monitoração contínua
do volume corrente ofertado durante a ventilação mecânica, em
particular nos recém-nascidos prematuros de muito baixo peso, a fim de
minimizar as lesões decorrentes do volutrauma.
Obrigado!