Sinais clínicos podem identificar neonatos com doenças neuromusculares? Can clinical signs identify newborns with neuromuscular disorders? Vasta I, Kinali M, Messina S et al. Journal of Pediatrics Jan 2005; 146 73-9 Hospital Regional da Asa Sul – HRAS/DF Apresentador: Andersen Othon Orientador: Dr. Carlos Zaconeta Introdução • Hipotonia Neonatal – Manifestação clínica não específica associada a: • 2/3 Desordem SNC (Sistema nervoso central) • 1/3 Desordem SNP (sistema nervoso periférico) Introdução – Início dos anos 80: • Dubowitz: exame físico como meio de diferenciação Introdução • Contraturas ou sinais óbvios de fraqueza + ausência ou redução de movimentos contra a gravidade → Doença neuromuscular (DNM) • Redução da atenção visual, convulsões e movimentos anormais → Doença no SNC Introdução • Diagnóstico facilitado: • Eletrofisiologia, Imagem, Metabolismo, Testes genéticos • Identificar manifestações Objetivos • Prevalência de DNM em RN • referenciados a serviço 3ário com possível diagnóstico de DNM • Determinar sinais e fatores que diferenciem DNM Pacientes e Métodos • Estudo retrospectivo • Janeiro de 1998 a Maio 2003 • Hammersmith and Queen Charlotte’s Hospital • 1as semanas de vida Pacientes e Métodos • Inclusão: – Hipotonia associada a fraqueza muscular (ausência ou redução de movimentos contra a gravidade espontâneos ou após estimulação) e/ou – Contraturas que sugerem DNM • Exclusão: – Hipotonia e sinais claros do SNC Resultados • IG média: 37+4 (23 a 42) • 83 RN foram incluídos: 49 sexo feminino (59%) – 38 com hipotonia e fraqueza (45,7%) – 6 com hipotonia e convulsões (7,2%) – 39 com hipotonia, fraqueza e convulsões (46,9%) Resultados • 66 com identificação de doença: – – – – – Neuromuscular (46,9%) Genética (9,6%) Doença metabólica (9,6%) Encefalopatia grave com envolvimento SNP Desordens adquiridas por Lesão cerebral pós-natal (4,8%) • 17 sem diagnóstico específico – Sintomas bulbares, possível doença metabólica, síndrome extrapiramidal, possível síndrome genética Resultados • Consangüinidade: 12/83 (14,4%) – mais frequentemente associado com Doença metabólica: 4/8 (50%) – na DNM: 3/39 (7,6%) • História familiar: 17/83 (20,4%) – Encefalopatia com neuropatia: 5/7 (71,4%) – DNM: 9/39 (23%) Resultados • Achados pré-natais (total 38): – reduzida movimentação fetal: 23/38 (27,7%) • mais frequentemente associado se DNM: 18/39 (46,1%) – Polidramnia: 23/38 (27,7%) • mais frequentemente associado se DNM: 14/39 (35,8%) – Oligodramnia: • 3 RN sindrômicos • 1 miopatia congênita Resultados • Restrição do crescimento intra-útero e perímetro cefálico: – Peso nascimento < P10: 16/83 = 19,2% • maior frequência se DNM: 9/39 = 23% • maior frequência se injúria adquirida no pré-natal:=25% – Não houve circunferência craniana < P3 • Problemas respiratórios (total 57): – Ventilação bols-máscara: 12/57 (21%) – CPAP: 11/57 (19,2%) – TOT(tubo oro traqueal) e VM (ventilação mecânica) até 48 h: 34/57 (59,6%) – DNM: 27/39 (69,2%) desconforto ao nascimento 18/39 (46,1%) necessitou TOT Resultados • Dificuldades alimentares – Necessidade SNG: 75/83 (90,3%) • = DNM:34/39 (85,1%) • Manifestações dismórficas: 35/83 (42,1%) – Múltiplas manif. dismórficas • maior frequência na Doença genética reconhecida (14,2%) ou suspeita (5,7%) • DNM:4/35 (11,4%) – Leves manif. dismórficas (17/35) • maior frequência na Encefalopatia com neuropatia e DNM Resultados • Movimentos contra gravidade: 59% – Ausentes: 16 – Extremamente reduzidos: 33 – Parcialmente reduzidos: 18 (22%) • DNM: 97,4% ausente ou extremamente reduzido • Contraturas:44/83 (53%) – maior frequência na DNM: 27/39 (69,2%) – maior frequência na Encefalopatia com neuropatia: 4/7 (57,11%) Resultados • Comportamento Visual: – Alerta ocular diminuído: 31/83 (37,3%) • - DNM: 6/39 (15,5%) • Convulsões: 15/83 (18%) – maior frequência na Doença metabólica: 4/8 (50%) – DNM: 2/39 (5,1%) • Ultra-som cerebral/Ressonância magnética: 73/83 (87,9%), 67% alt. – +maior frequência na Doença adquirida antenatal: 100% – DNM: 19/39 (48,7%) Resultados • CK (creatinina kinase): todos dosaram – Níveis persistiram elevados em 5 (todos DNM) • Sensibilidade e Especificidade: – Movim. contra gravidade: S: 97% e E: 75% – Redução movimento fetal: E: 85% e baixa S – Polidramnia: E: 75% e BAIXA s Discussão • Hipotonia / contraturas / fraqueza • Fraqueza em RN : avaliar pelos mov. contra gravidade. Se diminuídos: DNM • Graduação de força muscular • 67/83 possuíam redução mov. contra gravidade: principal critério de inclusão – Ausente ou extremamente reduzida: DNM – Parcialmente reduzida: outros diagnósticos Discussão • Contraturas: maior frequência na DNM, porém Sensibilidade e Especificidade menores -maior frequência nos RN com doença genética ou metabólica, alteração cerebral antenatal • Redução do mov. fetal: não presente consistentemente em DNM • Assistência respiratória e dificuldade alimentar: especificidade baixa Discussão • Fraqueza + Contratura + Volume líq. amniótico anormal: indicativo forte de DNM • 2 lactentes tiveram Síndrome de Walker Walburg (distrofia muscular congênita com alterações estruturais no cérebromapeamento no cromossomo 9) Conclusão • Fraqueza muscular intensa, associada ou não a contraturas: indicador confiável DNM • CK e estudos neurofisiológicos: quando há fraqueza e contraturas, mesmo com sinais SNC • Diagnóstico: melhor prognóstico e aconselhamento familiar Hipotonia Neonatal Fraqueza intensa ± contraturas Fraqueza moderada ± contraturas Contraturas sem fraqueza ↓MF, polidrâmnio Atenção visual↓ Achados dismórficos Convulsões Desc. Respiratório Dific. alimentação Desordem neuromuscular CK, Eletrofisiologia, EMG Biópsia muscular Análise de mutação DNA Clônus Envolvimento de múltiplos órgãos Desc. Respiratório Dific. alimentação Envolvimento SNC Desordem sindrômica/ metabólica US, RNM, triagem infecção Investigação genética e metabólica Obrigado !