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DESAFIOS DO ENFERMEIRO FRENTE AO ACOLHIMENTO COM
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM UNIDADE DE EMERGÊNCIA
Andreza Alves Monteiro Costa1
Caio Cezar Santos Portella2
Cosmo Guimarães Cândido3
RESUMO: TRATA-SE DE UM ESTUDO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
DESCRITIVA DE NATUREZA QUALITATIVA, QUE TEM POR OBJETIVO,
IDENTIFICAR AS DIFICULDADES ENCONTRADAS PELO ENFERMEIRO
FRENTE AO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO (ACCR),
VISANDO BUSCAR ALTERNATIVAS PARA AMENIZA-LAS. REALIZOU-SE A
COLETA E ANÁLISE DE DADOS NO PERÍODO DE ABRIL A JUNHO DE 2014,
SENDO INCLUÍDOS OS ARTIGOS ORIGINAIS PUBLICADOS ENTRE OS ANOS
DE 2010 A 2013, OS QUAIS SE ENCONTRAM DISPONIBILIZADOS EM SEU
TEXTO NA ÍNTEGRA E EM LÍNGUA PORTUGUESA. APÓS CRITÉRIOS DE
INCLUSÃO E EXCLUSÃO FORAM SELECIONADOS 08 ARTIGOS PARA
ANÁLISE. OBSERVOU-SE QUE O ENFERMEIRO ATUANTE FRENTE À
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM UNIDADE DE EMERGÊNCIA, ENFRENTA NO
SEU DIA-DIA DE TRABALHO, O DESAFIO DE CLASSIFICAR O USUÁRIO DE
ACORDO COM A GRAVIDADE DO CASO. AO CONSTATAR QUE O PERFIL
DESTE NÃO REQUER PRIORIDADE DE ATENDIMENTO, O PROFISSIONAL
SOFRE AGRESSÕES VERBAIS E ATÉ AMEAÇAS, POIS O USUÁRIO JULGA
QUE SEU PROBLEMA REQUER ATENDIMENTO IMEDIATO. O
DESCONHECIMENTO DA POPULAÇÃO QUANTO AO FUNCIONAMENTO DA
REDE, A INEFICIÊNCIA DA ATENÇÃO BÁSICA, A FALTA DE VAGAS NAS
UNIDADES DE ALTA COMPLEXIDADE, A INEFICIÊNCIA OU INEXISTÊNCIA DO
SERVIÇO DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA E A SUPERLOTAÇÃO
NAS UNIDADES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, QUE ULTRAPASSA 100% DA
SUA CAPACIDADE DE ATENDIMENTO, SÃO OS MAIORES DESAFIOS
ENCONTRADOS POR ESTES PROFISSIONAIS.
Palavras-chave: Acolhimento. Emergência. Enfermagem. Classificação.
Risco.
1
Bacharel em Enfermagem graduado pela Estácio FIB da Bahia. E-mail: [email protected]
² Bacharel em Enfermagem graduado pela Universidade Católica da Bahia. E-mail: [email protected]
³ Bacharel em Enfermagem graduado pela Universidade Católica da Bahia. E-mail: [email protected]
Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em
Enfermagem em Emergência, sob a orientação do professor Max Lima. Salvador ,2014.
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1 INTRODUÇÃO
A palavra “acolher”, em seus vários sentidos, expressa “dar acolhida, admitir,
aceitar, dar ouvidos, dar crédito a, agasalhar, receber, atender, admitir”. O
acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa uma ação de aproximação, em
“estar com” e “perto de”, ou seja, uma atitude de inclusão, de estar em relação com
algo ou alguém. É exatamente no sentido da ação de “estar com” ou “próximo de”
que queremos afirmar o acolhimento como uma das diretrizes de maior relevância
política, ética e estética da Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão
do SUS.
Requer prestar um atendimento com responsabilização e resolutividade e
quando for o caso de orientar o usuário e a família para a continuidade da
assistência em outros serviços, requer o estabelecimento de articulações com esses
serviços para garantir a eficácia desses encaminhamentos.
Acolher com a intenção de resolver os problemas de saúde das pessoas que
procuram uma unidade de urgência pressupõe que todos serão acolhidos por um
profissional da equipe de saúde. Este profissional vai escutar a queixa, os medos e
as expectativas, identificar risco e vulnerabilidade, acolher também a avaliação do
próprio usuário; vai se responsabilizar pela resposta ao usuário, e para isso vai
necessariamente colocar em ação uma rede multidisciplinar de compromisso
coletivo com essa resolução.
Assim, o acolhimento deixa de ser um ato isolado para ser um dispositivo de
acionamento de redes internas, externas, multidisciplinares, comprometidas com as
respostas às necessidades dos cidadãos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Emergência é a circunstância de agravo à saúde que exige intervenção
médica imediata por haver risco iminente de vida, enquanto a urgência é uma
classificação atribuída aos casos em que há risco à vida, mas com a necessidade de
suporte à saúde de caráter menos imediatista (ZANELLATO; PAI, 2010).
A classificação de risco visa subsidiar a ordem dos atendimentos para que
usuários não sejam orientados pela hora de chegada, mas por parâmetros clínicos
de gravidade que permitam identificar as situações que não podem aguardar o
atendimento devido ao risco de morte. Trata-se, portanto, de uma tecnologia que
procura garantir o atendimento imediato do usuário que enfrenta risco à vida, além
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de prever e informar o tempo de espera para os indivíduos que não apresentam este
risco (PAI; LAUTERT, 2011).
O protocolo de enfermagem, aliado à classificação de risco, segundo Ulbrich
et al. (2010) pode subsidiar o desenvolvimento das intervenções de enfermagem, de
forma sistematizada e organizada, no acolhimento emergencial às vítimas, com
segurança e qualidade, garantindo a agilidade e a integralidade do atendimento.
Nesse processo, segundo Nascimento et al. (2011) todos os profissionais de
saúde e instituições são responsáveis pela busca de uma relação acolhedora e
humanizada com os usuários que procuram o serviço.
Para Zem, Montezele e Peres (2012) humanizar não significa exclusivamente
apresentar um ambiente ostentado, estar sempre sorrindo e chamar o cliente pelo
nome. O que a Política Nacional de Humanização (PNH) propõe vai, além disso, e
tem como princípios a ampliação do acesso do usuário ao serviço de saúde, a
integração dos profissionais para maior resolutividade dos problemas, a atuação de
modo cooperativo e solidário, a utilização da comunicação e educação permanente
da gestão, uma adequação de ambientes e um atendimento acolhedor.
Cabe ao enfermeiro o papel de classificar e avaliar o risco do
paciente/cliente/usuário de acordo com o grau de urgência de seu agravo, com base
em um sistema de cores predefinido: vermelho=emergência; amarelo=urgência;
verde=menor urgência; azul=não urgência (JÚNIOR; MATSUDA, 2012).
De acordo com Silva e Matsuda (2012) considera-se que esse papel lhe é
pertinente, pois sua formação abrange não somente questões técnicas e biológicas
mas também aspectos sociais e emocionais que viabilizam uma prática acolhedora e
responsiva às necessidades da população.
A grande procura por atendimento nos serviços de urgência hospitalar
segundo Nascimento et al. (2011) tem inúmeras causas que podem estar
associadas ao aumento de acidentes e da violência urbana, as questões
socioeconômicas, a falta de leitos para internação na rede pública, o aumento da
longevidade da população assim como a falta de agilidade e de resolutividade de
ações e serviços de saúde, ou seja, a insuficiente estruturação da rede.
Tradicionalmente, os prontos socorros funcionam como porta de entrada da
rede de saúde, onde são atendidos casos clínicos graves, com risco de morte, e
usuários com quadros clínicos leves ou moderados que não conseguem assistência
na rede de cuidados primários (ROSSANEIS et al., 2011).
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O presente estudo busca identificar as dificuldades encontradas pelo
enfermeiro frente ao Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR), visando
buscar alternativas para ameniza-las.
Este projeto demarcou uma revisão bibliográfica descritiva de natureza
qualitativa sobre os desafios do enfermeiro frente ao acolhimento com classificação
de risco na unidade de emergência.
A coleta e análise de dados foi realizada na biblioteca da Atualiza Cursos e na
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), através do sistema informatizado LILACS
(Literatura Latino Americano de Ciências da Saúde), no período de abril a junho de
2014.
Foram incluídos os artigos originais publicados entre os anos de 2010 a 2013
que encontram disponibilizados em seu texto na íntegra e em língua portuguesa e
excluídos textos publicados nos anos anteriores a 2010, bem como em língua
estrangeira, apresentando apenas o resumo, não disponibilizados na íntegra, artigos
de revisão, teses e duplicidades de publicações. Para levantamento de dados foram
utilizados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Acolhimento.
Emergência. Enfermagem. Classificação. Risco. Sendo encontrados 30 artigos que
após os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 8 para análise.
2 DESENVOLVIMENTO
Segundo Silva e Matsuda (2012) o indivíduo antes de chegar a um serviço de
urgência muitas vezes já buscou vários serviços da rede de saúde e está insatisfeito
por não ter seu problema resolvido, isto decorre, dentre outros motivos pelo
distanciamento dos serviços de saúde a um dos princípios do SUS, a integralidade,
o que gera competitividade e disputa pelos usuários em busca de atendimento que
de acordo com Ulbrich et al. (2010) é determinado pela procura espontânea, que
resulta numa superlotação dos Prontos socorros (PS) e das salas de atendimento,
consequentemente levando a baixa qualidade da assistência prestada devido a
sobrecarga de serviço.
Os profissionais de saúde que encontram no Acolhimento com Classificação
de Risco (ACCR) mencionaram dificuldade na primeira interação com o usuário. O
atrito começa quando a avaliação do usuário sobre sua situação de saúde requer
atenção imediata, mas a visão técnica do profissional não o enquadra nessa
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categoria. Assim o usuário expressa seu descontentamento ao profissional que está
na linha de frente desse serviço, pois o vê como a pessoa que representa o sistema
de saúde, e o profissional por sua vez sente-se injustiçado com esta agressividade,
atitudes como estas ocasionam mais violência resultando em um ambiente de
trabalho tenso (ZANELLATO; PAI, 2010).
O acolhimento como postura e prática nas ações de atenção e gestão nas
unidades de saúde, a partir de análise dos processos de trabalho, favorece a
construção de relação de confiança e compromisso entre as equipes e os serviços.
Possibilita também avanços na aliança entre usuários, trabalhadores e gestores da
saúde em defesa do SUS como uma política pública essencial para a população
brasileira (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
A pressão exercida pela superlotação que caracteriza os serviços públicos de
pronto-socorro segundo Pai e Lautert (2011) promove assistência hospitalar
fragmentada, caracterizada em sua maioria por ações específicas e imediatistas,
muitas vezes desarticuladas do cuidado integral em saúde. Essas práticas além de
avultarem os gastos, acarretam a descontinuidade da assistência e agravam as
situações de doença, principalmente aquelas crônicas que poderiam ser
acompanhadas na rede básica, mas acabam nas filas dos serviços de emergência.
Essas situações contribuem para a superlotação dos prontos-socorros, o que resulta
em conflitos e insatisfação para os trabalhadores de saúde. Esse sentimento decorre
do convívio com a sobrecarga de trabalho e relações tensionadas com colegas e
usuários.
O acolhimento segundo o Ministério da Saúde (2009) é um modo de operar
os processos de trabalho em saúde de forma a atender a todos que procuram os
serviços de saúde, ouvindo seus pedidos e assumindo uma postura capaz de
acolher, escutar e dar respostas adequadas aos usuários. Acolher com a intenção
de resolver os problemas de saúde das pessoas que procuram uma unidade de
urgência pressupõe que todos serão acolhidos por um profissional da equipe de
saúde. Este profissional vai escutar a queixa, os medos e as expectativas, identificar
risco e vulnerabilidade, e acolher também a avaliação do próprio usuário; vai se
responsabilizar pela resposta ao usuário, para isso vai necessariamente colocar em
ação uma rede multidisciplinar de compromisso coletivo com essa resolução.
Para Zem, Montezele e Peres (2012) foi possível notar que a compreensão
dos enfermeiros sobre a classificação limita-se a um meio de priorizar o atendimento
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sem vínculo ao acolhimento da clientela que ali aporta divergindo-se da proposta da
PNH, embora demonstrassem conhecimento sobre a finalidade do acolhimento
durante a classificação de risco não compreendem sua abrangência identificando-o
como parte do atendimento destinada apenas a um local, reforçando ao estudo
realizado por Zanelatto e Pai (2010) que mostrou certo despreparo dos profissionais
ou a não adesão à reorganização proposta pela estratégia de ACCR.
A PNH em seu contexto teórico deixa bem claro que o acolhimento não é um
espaço ou um local, mas uma postura ética; não pressupõe hora ou profissional
específico para fazê-lo, mas implica necessariamente o compartilhamento de
saberes, angústias e invenções. É um modo de operar os processos de trabalho em
saúde de forma a atender todos que procuram os serviços de saúde, ouvindo seus
pedidos e assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas
adequadas aos usuários.
Acredita-se que a atitude dos profissionais de enfermagem e o compromisso
com o trabalho bem como o conhecimento sobre a PNH e a sua prática representa
importante fator no alcance das metas estabelecidas pelo programa, embora para
que se concretize, há necessidade de educação continuada visando melhor
qualificação dos profissionais.
De acordo com a PNH, a classificação de risco é atividade realizada por
profissional de enfermagem de nível superior, preferencialmente com experiência
em serviço de urgência e após capacitação específica para a atividade proposta.
Assim, o acolhimento deixa de ser um ato isolado para ser um dispositivo de
acionamento de redes internas, externas, multidisciplinares, comprometidas com as
respostas às necessidades dos cidadãos. A não distinção de riscos ou graus de
sofrimento faz com que alguns casos se agravem na fila, ocorrendo às vezes até a
morte de pessoas pelo não atendimento no tempo adequado. Avaliar riscos e
vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento físico quanto
psíquico, pois muitas vezes o usuário que chega andando, sem sinais visíveis de
problemas físicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de
atendimento e com maior grau de risco e vulnerabilidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2009).
Para Nascimento et al. (2011) o usuário que sofre de algum mal, quando
procura o serviço de emergência, quer encontrar profissionais que lhe atendam
rapidamente, e espera desses, resolutividade ao seu problema, independente de
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quão grave lhe pareça os sintomas. Porém cabe ao profissional do serviço de
emergência, embasado em dados clínicos, em informações objetivas, subjetivas e
experiência e com a utilização de protocolos pré-estabelecidos avaliar o grau das
queixas dos pacientes, colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento.
Destaca ainda a inadequada e inexistente referência e contrarreferência, a falta de
implementação da Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU) em todas as
suas instâncias, o desconhecimento da população da oferta de serviços de saúde ou
a utilização inadequada dos mesmos, faz com que o ACCR se torne ineficiente em
alguns aspectos, já que o atendimento prestado aos usuários classificados como
menos graves se torna superficial e inadequado.
No Brasil, segundo Rossaneis et al. (2011) a maioria dos hospitais públicos
funcionam acima da sua capacidade máxima, com taxa de ocupação de leitos
superior a 100%, número reduzido de recursos humanos, profissionais sem
capacitação, excesso de demanda e demanda inadequada, déficit financeiro,
gerenciamento precário de recursos, número de leitos insuficientes e sem
planejamento efetivo. A classificação de risco é uma ferramenta necessária para
organizar o fluxo de atendimento nos serviços de saúde de emergência e
proporciona assistência mais resolutiva e humanizada àqueles em situações de risco
a saúde.
A classificação de risco segundo o Ministério da Saúde (2009) é uma
ferramenta que, além de organizar a fila de espera e propor outra ordem de
atendimento que não a ordem de chegada, tem também outros objetivos
importantes, como: garantir o atendimento imediato do usuário com grau de risco
elevado; informar o paciente que não corre risco imediato, assim como a seus
familiares, sobre o tempo provável de espera; promover o trabalho em equipe por
meio da avaliação contínua do processo; dar melhores condições de trabalho para
os profissionais pela discussão da ambiência e implantação do cuidado
horizontalizado; aumentar a satisfação dos usuários e, principalmente, possibilitar e
instigar a pactuação e a construção de redes internas e externas de atendimento.
Para Nascimento et al. (2011) para cumprir o que determina a política do
ACCR atendendo a todos que chegam ao serviço e, devido à falta de um sistema de
contrarreferência que integre o usuário do serviço à rede básica. Se, por um lado há
uma atenção básica deficitária, por outro lado também se tem o fomento para o
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vínculo permanente do usuário ao serviço de pronto socorro, sendo este um dos
motivos da superlotação do serviço.
Rossaneis et al. (2011) afirma que a referência e contrarreferência favorecem
a prestação da atenção integral ao usuário, garantindo que o paciente seja
acompanhado pela rede de atenção primária após a alta hospitalar ou retorne ao
hospital caso haja necessidade. A interação entre serviços auxilia na redução de
casos de reinternação hospitalar e previne o agravamento da patologia do usuário
por falta de assistência, friza ainda, que o sucesso em reduzir a superlotação nos
serviços de saúde de emergência só é possível se for reorganizado o fluxo de
atendimento em toda a rede de saúde, como a participação de todos os serviços da
rede, pois o grande número de atendimentos nos serviços de emergência indica
baixo desempenho do sistema de saúde como um todo.
3 CONCLUSÃO
Atuar frente ao ACCR não é nada fácil para o enfermeiro que assume este
papel, como podemos perceber a superlotação dos serviços de emergência é um
desafio que traz ao profissional um desgaste muito grande, tanto físico quanto
emocional. As unidades de saúde em sua maioria trabalham com mais de 100% da
sua capacidade de atendimento e número reduzido de profissionais. O profissional
que através de dados objetivos colhidos com o uso de alguns aparelhos e exame
físico e de dados subjetivos apresentados pelo próprio paciente com sua queixa,
baseando-se no seu conhecimento teórico e experiência profissional, respaldado por
protocolos estabelecidos pelo ministério da saúde, classifica os pacientes por cores
de acordo com a gravidade do caso e prioridade de atendimento.
Ao ser classificado e orientado o paciente/cliente/usuário e acompanhante
nem sempre aceitam de bom grado o tipo de classificação estabelecido por julgar o
seu problema com necessidade de atendimento imediato, e surgem agressões
verbais e até ameaças a estes profissionais que por outro lado se sentem
injustiçados pelas ofensivas e desacato muito comuns no seu dia-dia de trabalho.
Ao classificar o paciente/cliente/usuário, o profissional esbarra na ineficiência
ou inexistência de um serviço de referência e contrarreferência, bem como, da rede
básica e de toda rede de saúde, que acredita ser o maior desafio encontrado por
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estes profissionais que ao concluir a classificação o cliente de menor prioridade de
atendimento é obrigado aguardar horas pelo atendimento até que sejam atendidos
os de maior gravidade por não ter uma rede básica eficiente onde referencia-lo, o
mesmo acontece com os casos graves que ficam internados nas emergências
aguardando uma vaga para setores ou unidades de maior complexidade.
Devido a ineficiência da rede básica o paciente/cliente/usuário com perfil para
estes serviços na maioria das vezes recusam a indicação e preferem esperar na
emergência sem se importar com o tempo de espera, desde que tenham a certeza
de que serão atendidos por ordem de chegada, depois do atendimento das
prioridades. Mesmo os pacientes que foram atendidos nos serviços de urgência e
emergência e que deveriam procurar outros serviços para dar continuidade ao
tratamento acabam criando um vínculo com a unidade, um dos motivos pelos quais
justificam a superlotação.
Ao deparar com esta situação de recusa dos pacientes em buscar outra
unidade o enfermeiro da classificação de risco sente-se inserido em um discurso
vazio do qual nem ele mesmo acredita, devido a precariedade da atenção básica e
da rede de saúde como um todo além da superlotação dos serviços que é uma
realidade da rede em geral.
CHALLENGES AHEAD OF NURSES TO HOST WITH CLASSIFICATION OF RISK
IN EMERGENCY UNIT
SUMMARY: THIS IS A DESCRIPTIVE STUDY OF QUALITATIVE LITERATURE
REVIEW THAT AIMS TO IDENTIFY THE DIFFICULTIES ENCOUNTERED BY
NURSES ACROSS THE HOST WITH RISK CLASSIFICATION (ACCR), AIMING
TO SEEK ALTERNATIVES TO MITIGATE THEM. THE COLLECTION AND
ANALYSIS OF DATA WERE CARRIED OUT FROM APRIL TO JUNE 2014, WHEN
THE ORIGINAL ARTICLES PUBLISHED BETWEEN THE YEARS 2010 TO 2013
WHICH ARE AVAILABLE ON ITS TEXT IN FULL AND IN ENGLISH WERE
INCLUDED. AFTER INCLUSION AND EXCLUSION CRITERIA WERE SELECTED
FOR ANALYSIS 8. WE CONCLUDE THAT THE ACTING NURSE IN THE
CLASSIFICATION OF RISK IN EMERGENCY FACING IN THEIR DAY TO DAY
WORK THE CHALLENGE OF CLASSIFYING THE USER ACCORDING TO THE
SEVERITY OF THE CASE AND NOTED WHEN THE PROFILE OF THIS DOES
NOT REQUIRE PRIORITY TREATMENT, GENERATING VERBAL THREATS AND
EVEN ASSAULTS BECAUSE THE USER BELIEVES THAT YOUR PROBLEM
REQUIRES IMMEDIATE ATTENTION. THE IGNORANCE OF THE POPULATION
AS TO THE OPERATION OF THE NETWORK, INEFFICIENT PRIMARY HEALTH
CARE, THE LACK OF VACANCIES IN UNITS OF HIGH COMPLEXITY,
INEFFICIENCY OR LACK OF THE REFERENCE AND COUNTER SERVICE AND
10
OVERCROWDING IN EMERGENCY CARE UNITS WHICH EXCEEDS 100 % OF
ITS SERVICE CAPACITY ARE THE BIGGEST CHALLENGES FACED BY THESE
PROFESSIONALS.
Keywords: Home. Emergency. Nursing. Rating. Risk.
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