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Curso
Automotivação
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Conteúdo Programático:
A Auto Motivação
Estágios da Auto Motivação
Revendo Conceitos
Técnicas de Abordagem
Tarefas Motivacionais do Terapeuta
Princípios Básicos da Auto Motivação
Por que uma Nova Técnica?
Técnicas de Apoio Narrativo
Ambivalência
Técnicas para Aumentar o Nível de Conscientização com relação à Mudança ...
Estratégias que aumentam a probabilidade de mudança
Entrevista
Modelo Transteórico de Mudança do Comportamento
Auto Motivação e Obesidade
Empresa e Motivação
TOC e Auto Motivação
Auto Motivação e Escalas de Motivação para Tratamento em Dependência de
Drogas
O uso da Auto Motivação na Redução de Riscos de HIV
A Auto Motivação com Jovens
Técnica da Auto Motivação
Transformando a Recaída
Inovações - Auto Motivação
A Auto Motivação
A Auto Motivação (AM) tem como objetivo primordial tratar as pessoas
desmotivadas, despreparadas
e
desencorajadas
para
mudar
de
comportamento;
A AM é uma abordagem criada para auxiliar o sujeito a reconhecer seus
problemas atuais e potenciais, quando há dúvidas quanto à mudança
comportamental e estimular o comprometimento para a realização dessa
mudança, por meio de abordagem psicoterápica persuasiva e encorajadora;
A Auto Motivação é a abordagem concebida para lidar, especificamente,
com comportamentos aditivos, e é muito mais especifica quanto mais se
considera que a mudança destes comportamentos passa pelas questões
motivacionais;
O modo como esta questão da motivação foi definida variou ao longo do
tempo, e só mais atualmente, se adotou uma perspectiva mais otimista: a
motivação não é uma característica, um traço imutável do tóxico dependente,
mas é uma área intervencionável e é a forma como o terapeuta vai mostrar
caminhos ao tóxico dependente que o conduzirão à mudança;
O conceito de motivação, essencial na compreensão das dependências,
inspirou a formulação de uma intervenção terapêutica chamada Auto
Motivação, amplamente difundida na Europa e EUA, e, mais recentemente,
difundida no Brasil;
Esta abordagem que junta várias abordagens já existentes, tais como a
terapia centrada no paciente e terapias breves, acrescentando alguns
novos conceitos, tem como objetivo principal promover a mudança de
comportamento;
São cinco princípios básicos são:
Expressar empatia;
Desenvolver discrepância;
Evitar discussões;
Fluir com a resistência;
Estimular a autoeficácia.
A Auto Motivação (AM) é uma abordagem psicológica desenvolvida por
Miller e Rollnick (1991) e difundida na Europa, nos EUA, e, há quase uma
década, no Brasil;
Foi fundamentada em elementos de outras técnicas já existentes, tais
como a terapia centrada no paciente em terapias breves, acrescentando alguns
novos conceitos para cumprir o seu principal objetivo: promover a mudança de
comportamento;
Os conceitos de motivação, ambivalência e prontidão para a mudança,
essenciais à compreensão das dependências, são os pressupostos
norteadores desta abordagem.
Auto Motivação surgiu a partir de experiências clínicas com
dependentes de álcool e atualmente sua eficácia é consagrada para o beber
problemático (Vasilaki, Hosier & Cox, 2006) e outras dependências químicas
(Dunn, Deroo & Rivara, 2001; Hettema, Steele & Miller, 2005), bem como no
tratamento de doenças como Hipertenção, diabetes, comorbidades
psiquiátricas e transtornos Alimentares (Hettema Steele & Miller, 2005 , Rubak
Sandboek,Lauritzen & Christensen, 2005;);
Expressar empatia, desenvolver a discrepância entre o comportamento
presente e as metas do paciente, evitar argumentação, acompanhar a
resistência e promover a autoeficácia, são os cinco princípios da AM, que
orientam a conduta do terapeuta em todo contato com o paciente, em qualquer
setting ou fase do tratamento;
A abordagem da motivação foi introduzida na estrutura da Intervenção
Breve (IB) em função não só da brevidade da técnica, mas,
principalmente, da observação de que a comunicação empática voltada
para a prontidão para mudança do paciente era tão importante quanto o
diagnóstico em si;
Este modelo considera a mudança comportamental como um processo
e leva em conta que as pessoas passam por diferentes estágios motivacionais;
O modelo técnico tem inicio com a Pré-Contemplação, estágio em que a
pessoa não considera a necessidade de ajuda, não demonstrando consciência
suficiente de que tem problemas, embora outras pessoas do seu convívio
possam estar cientes disso;
Quando a pessoa visualiza seu consumo de substâncias como um
problema com possibilidade de mudanças, ela entra no estágio de
Contemplação;
Seguindo para o estágio de Preparação, a pessoa começa a pensar em
tentativas para mudar seu comportamento. Neste estágio, geralmente as
pessoas são descritas como prontas para a ação;
Quando estas tentativas são colocadas em prática, surge o estágio de
ação, ocorrendo uma implementação de planos para a modificação do
comportamento aditivo envolvendo tentativas concretas de modificar
comportamentos, experiências e/ou o meio ambiente, a fim de superar os
problemas da dependência;
Finalmente, o sucesso da mudança ocorre no estágio de manutenção,
em que a pessoa modifica seu estilo de vida, evitando a recaída, atingindo
abstinência e consolidando as mudanças.
Vale ressaltar que o estágio motivacional do paciente foi estudado e
considerado como um fator preditor de efetividade no tratamento
(DiClemente & Prochaska,1998);
A Auto Motivação Breve, também conhecida como Motivational
Enhancelent Therapy (MET), foi desenhada para ser uma intervenção breve
em intensidade e duração. Ela é mais vantajosa quando aplicada em
ambientes com grande demanda de atendimento e pouca disponibilidade de
tempo e profissionais;
Três importantes revisões examinaram a eficácia das IBs, baseadas nos
princípios da AM (Noonan & Moyers, 1997; Dunn et al., 2001; Burke, Arkowitz
& Menchola, 2003) e concluíram que a AM Breve é eficaz para vários
problemas comportamentais relacionados ao uso de substância como álcool,
maconha e opiáceos (Noonan & Moyers, 1997); é eficaz quando usada na
intensificação de outros tratamentos de abuso de substancias, funcionando
melhor para o beber problemático e tratamentos intensivos do consumo de
substâncias, sendo que o efeito da AM não diminuiu ao longo do tempo
(Dunnetal., 2001), e é mais eficaz do que o não-tratamento e tão eficaz quanto
qualquer outro tratamento ativo cientificamente reconhecido para o uso de
álcool, outras drogas e dieta/exercício (Burke, Arkowitz & Menchola, 2003).
Interferir.
Estágios da Auto Motivação
A mudança comportamental é um processo, e as pessoas têm diversos
níveis de motivação.
A motivação pode ser definida como a probabilidade de que uma pessoa
se envolva, continue e adira a uma estratégia específica de mudança.
Motivação não deve ser encarada como um traço de personalidade
inerente ao caráter da pessoa, mas sim um estado de prontidão ou vontade de
mudar, que pode flutuar de um momento para outro e de uma situação para
outra.
A Auto Motivação consiste em cinco estágios:
-
Pré-contemplação;
Contemplação;
Preparação;
Ação;
Manutenção.
PRÉ-CONTEMPLAÇÃO
Consiste na entrada da pessoa para o processo de mudança;
A pessoa ainda não está considerando a mudança;
A pessoa não encara seu comportamento como um problema;
O estágio pode ser entendido como 'resistente' ou 'em negação'.
CONTEMPLAÇÃO
Surge a consciência sobre o problema;
O contemplador considera a mudança, mas, ao mesmo tempo, a rejeita;
A ambivalência (dúvida) está no seu ápice;
Estágio onde é feito o trabalho rumo à decisão de mudar.
PREPARAÇÂO
• A pessoa está pronta para mudar;
• Ela está compromissada com a mudança;
• Aumenta na pessoa a responsabilidade pela mudança;
• Elaboração de um plano específico de ação.
AÇÂO
A pessoa muda e usa a terapia como meio de assegurar-se do seu
plano, e para ganhar autoeficácia;
Ela cria condições externas para a mudança;
O processo todo pode durar de 3 a 6 meses, já que o novo comportamento (o
de abstinência geralmente) demora um tempo para se estabelecer.
Autoeficácia é a crença na habilidade pessoal de desempenhar com
sucesso
determinadas tarefas ou de apresentar determinados
comportamentos para produzir um resultado desejável.
MANUTANÇÃO
Momento para comprovar-se a efetividade da mudança;
Verificar a estabilidade da mudança.
RECAÍDA.
A recaída consiste na recorrência dos sintomas da dependência, após um
período de melhora.
A recaída seria então um retorno a níveis anteriores de uso, seguido de
uma tentativa de parar ou diminuir este uso, ou apenas o fracasso de
atingir objetivos estabelecidos por um indivíduo, após um período
definido de tempo.
Revendo Conceitos
Pré-contemplação (“I won’t”) - Não considera a possibilidade de mudar,
nem se preocupa com a questão;
Contemplação(“I might”) - Admite o problema, é ambivalente e considera
adotar mudanças eventualmente;
Preparação (“I Will”) - Inicia algumas mudanças, condições para mudar,
revisa tentativas passadas;
Ação (“I am”) - Implementa mudanças ambientais e comportamentais, investe
tempo e energia execução da mudança;
Manutanção (“I have”) - Processo de continuidade do trabalho iniciado com
ação, para manter os ganhos e prevenir a recaída;
Recaída - Falha na manutenção e retomada do hábito ou comportamento
anterior – retorno a qualquer dos estágios anteriores.
A PRÉ-CONTEMPLAÇÃO é um estágio em que não há intenção
de mudança, nem mesmo uma crítica a respeito do conflito envolvendo o
comportamento problema.
De um modo geral, a pessoa, neste estágio, sequer encara o seu
comportamento como um problema, podendo ser chamado 'resistente' ou 'em
negação'.
Por exemplo, no caso da atividade física, um critério para diagnóstico
desta fase seria o sedentarismo e a ausência de intenção de tornar-se ativo
nos próximos 6 meses.
O objetivo da ação é a conscientização e a estratégia de apoio é
o desenvolvimento de pensamentos sobre mudança, riscos e benefícios.
A CONTEMPLAÇÃO se caracteriza pela conscientização de que existe
um problema, no entanto apresenta dificuldades para a ação da mudança. O
contemplador considera a mudança, mas, ao mesmo tempo, a rejeita e é nesta
fase que a ambivalência, estando no seu ápice, deve ser trabalhada para
possibilitar um movimento rumo à decisão de mudar.
No caso da atividade física, um critério para diagnóstico, desta fase, seria o
sedentarismo, mas pensando frequentemente em tornar-se ativo,
provavelmente nos próximos 6 meses.
O objetivo da AÇÃO é o encorajamento e as estratégias de apoio são:
- Informação;
- Educação em saúde;
- Diminuição de barreiras;
- Levantamento de questões; e
- Reflexões sobre as mesmas.
Na PREPARAÇÃO, a pessoa está pronta para mudar e compromissada
com a mudança. Faz parte deste estágio, aumentar a responsabilidade pela
mudança, avaliar recursos disponíveis e elaborar um plano específico de ação.
O objetivo da ação é a negociação e as estratégias de apoio são:
- Criar autoimagem;
- Compromisso; e
- Facilitar envolvimento de participação social.
A AÇÃO se dá quando o sujeito escolhe uma estratégia para a
realização a mudança e toma uma atitude neste sentido, usando o apoio
como um meio de assegurar-se do seu plano, para ganhar auto-eficácia e
finalmente para criar condições externas para a mudança.
O objetivo da ação é o compromisso e as estratégias de apoio são:
- Reforços;
- Mobilizar suporte social; e
- Introdução Alternativa.
É preciso salientar que nem sempre
recurso encontra-se no estágio de Ação.
um
paciente
que
busca
A MANUTENÇÃO é o estágio onde se trabalha a prevenção à recaída e
a consolidação dos ganhos obtidos durante a Ação. O grande teste
para comprovar-se a efetividade da mudança, é a estabilidade neste
novo estado por anos.
No processo de mudança, tradicionalmente, Manutenção é vista
como um estágio estático, porém, trata-se de um estágio dinâmico, pois
se entende como a continuação do novo comportamento para a mudança
que demora algum tempo para se estabelecer.
O estágio de manutenção pode e deve ser estimulado por toda a
vida. O foco do trabalho é manter os ganhos do tratamento evitando a
recaída do comportamento anterior.
As estratégias de apoio são:
- Resistir à tentação;
- Integração num grupo; e
- Recompensas.
A recaída é um aspecto essencial a ser entendido quando se fala
em mudança de hábito.
Muitas pessoas acabam recaindo e tendo que recomeçar o
processo novamente.
NEM SEMPRE O RECOMEÇO OCORRE PELO ESTÁGIO INICIAL.
Muitas pessoas passam, inúmeras vezes; pelas diferentes etapas do
processo para chegar ao término, isto é, uma mudança mais duradoura. Em
termos médicos, recaída seria a 'recorrência dos sintomas da doença, após um
período de melhora'.
E IMPORTANTE ENCARAR A RECAIDA NÃO COMO UM FATO ISOLADO,
MAS SIM COMO UMA SÉRIE DE PROCESSOS COGNITIVOS,
COMPORTAMENTAIS E AFETIVOS.
A RECAÍDA NÃO PODE SER ENCARADA COMO UM FRACASSO DO
INDIVÍDUO OU DO PROFISSIONAL, E SIM COMO PARTE DOPROCESSO
DA MUDANÇA.
Técnicas de Abordagem
Existem diversas técnicas de abordagem para mudança comportamental, entre
elas:
- APELO AO MEDO: baseada em estudos nos anos 50 e 60 demonstra eficácia
a curto prazo, para comportamentos ocasionais ou medo intenso. Normalmente, é
desnecessário e insuficiente.
- APELO À INFORMAÇÃO: estudos apontam critérios para elaboração de programas
informativos bem sucedidos sobre os efeitos de hábitos, por meio de ilustração
de casos bem sucedidos de mudanças, ao invés de estatísticas sobre maus hábitos
e doenças; discussão dos aspectos positivos e negativos da opção ou não pela
mudança proposta; argumentos fortes no início e no final da mensagem;
mensagens curtas, claras e diretas com conclusões explícitas; nível de demanda
balanceado.
- COMUNICAÇÃO PERSUASIVA E EFETIVA: atrai a atenção, é compreensível,
impulsiona ao comportamento recomendado é facilmente lembrada e recomenda
ações específicas. Este tipo de abordagem é especialmente eficiente quando o
indivíduo se encontra nas etapas iniciais do processo de mudança.
A ESCOLHA DA TECNICA ADEQUADA DEPENTE DA FASE DE MOTIVAÇÃO DO
PACIENTE.
Tarefas Motivacionais do Terapeuta
PRÉ CONTEMPLAÇÃO
Levantar dúvidas;
Aumentar a percepção do paciente sobre os riscos e problemas do
comportamento atual.
- CONTEMPLAÇÃO
“Inclinar a balança”;
Evocar as razões para a mudança, os riscos de não mudar; fortalecer a
autossuficiência do paciente para a mudança do comportamento atual.
- PREPARAÇÃO
Ajudar o paciente a determinar a melhor linha de ação a ser seguida na busca
da mudança.
- AÇÃO
Ajudar o paciente a dar passos rumo à mudança.
- MANUTENÇÃO
Ajudar o paciente a identificar e a utilizar estratégias de prevenção da recaída.
- RECAÍDA
Ajudar o paciente a renovar os processos de contemplação, preparação e
ação, sem que este fique imobilizado ou desmoralizado devido à recaída.
Princípios Básicos da Auto Motivação
EXPRESSAR EMPATIA
Aceitar a postura do indivíduo, tentando entendê-lo, sem julgamento. Sobre
“acolher o paciente”, Rogers definiu como uma 'escuta técnica reflexiva'
(reflective listening) que clarifique e amplie a experiência pessoal do paciente,
sem impor a opinião pessoal do terapeuta.
Implica em solidariedade emocional tentando compreender
pensamentos e emoções, colocando-se no lugar do paciente.
os
seus
A RESPOSTA EMPÁTICA É UMA COMPETÊNCIA ADQUIRIDA NA QUAL O
PROFISSIONAL É TREINADO PARA COMPREENDER E ACEITAR O QUE O
OUTRO É.
AO MESMO TEMPO, HÁ UM COMPONENTE DIRETIVO, QUE ÉAUXILIAR
O
PACIENTE
A
LIDAR
COM
SUA
AMBIVALÊNCIA
CONSEQUENTEMENTE, POSSIBILITAR MUDANÇA
.
•
DESENVOLVER DISCREPÂNCIA
Entre o atual comportamento do paciente (por exemplo, o sedentarismo) e
objetivos mais amplos (controlar os níveis pressóricos, perder peso e
aumentar a resistência física).
É muito importante que o paciente tenha consciência das consequências de
sua conduta, perceba a diferença entre o comportamento atual e os
objetivos futuros.
TRABALHAR A EMOÇÃO GERADA PELO DESCONFORTO DA DÚVIDA
E/OU DE CONFLITO É O MAIOR MOTOR PARA A MUDANÇA.
• EVITAR DISCUSSÕES
Evite discutir e de bater com o paciente sobre a conveniência ou a utilidade de
uma mudança, porque isso pode criar resistência.
• FLUIR COM A RESISTÊNCIA
Temos que reconhecer o momento do paciente e saber usá-lo, ao invés de
irmos contra ele.
Existem diversas estratégias para lidar com a resistência:
Reflexão simples
Constatar que o paciente discorda ou que ele sente algo. Permite explorar
melhor a situação ao invés de aumentar as defesas.
Reflexão amplificada:
A ideia seria devolver ao paciente o que ele disse de uma forma amplificada ou
mesmo exagerada.
Reflexão de dois lados (double-sided)
Uma abordagem baseada na escuta crítica é constatar o que o paciente diz e
acrescentar a isto, o outro lado da ambivalência do paciente, utilizando material
fornecido anteriormente.
Mudar o foco de atenção do paciente de algo que parece uma barreira para
sua evolução.
Concordar, mas com uma mudança sutil de direção.
Enfatizar escolha e controle pessoal.
Estar sempre assegurando à pessoa que, no fim das contas, quem tem a
última palavra é o paciente.
Reinterpretar:
Colocar os comentários do paciente em um outro contexto ou mesmo dar-lhe
outra interpretação, alterando o sentido.
Paradoxo terapêutico
É como dizer ao paciente: "OK talvez seja melhor”.
• ESTIMULAR AUTOEFICÁCIA
Apoiar e reforçar o sentimento de autoeficácia.
Acreditar na possibilidade de mudança é um importante fator
motivacional porque tem uma grande influência sobre a capacidade de iniciar
um novo comportamento e mantê-lo.
Por que uma Nova Técnica?
Até há pouco tempo, a forma encontrada para lidar com a falta de
motivação era através daquelas abordagens chamadas 'de confronto'.
O que está por trás das estratégias confrontativas é que os dependentes
de alguma droga teriam um sintoma como parte de seu caráter, possuiriam um
altíssimo nível de mecanismos de defesa, que os impediriam de avaliar o que
se passa com a sua relação com as drogas.
Esta ideia parece ter derivado do pensamento de linha psicodinâmica
que acredita na dependência como um traço dos transtornos de personalidade.
Ruth Fox defendia esta postura dizendo que 'o alcoólatra cria um
elaborado sistema de defesas em que ele nega ser alcoólatra e doente,
racionaliza que ele precisa beber seja devido aos negócios, à saúde ou por
razões sociais, e projeta a culpa pelo problema que tem'. A resposta
terapêutica a este sintoma seria uma espécie de 'render-se', 'aceitar a falta de
poder' e mesmo 'redução do ego'.
Estratégias de confronto são muito usadas em modelos de tratamento
baseados nos 12 passos dos AA (alcoólatras anônimos) como no "Modelo
Minnesota".
Porém, não há prova nos escritos dos AA e nem mesmo em décadas de
pesquisa psicológica, de que exista uma 'personalidade dependente', além do
fato de que assumir-se dependente não está associado ao sucesso do
tratamento e às vezes negativamente relacionado à melhora. Então, a
hipótese da negação se tomaria um mito. O que o paciente traz sim, é muita
ambivalência.
Em um outro vértice clínico, adotou-se a prática de 'aconselhamento'
(giving advice), o que muitas vezes também não é efetivo, já que se toma
prematuro aconselhar alguém a mudar um comportamento ao qual a pessoa
não está certa de querer mudar.
Ambas as abordagens, tanto a de confronto como a de
'aconselhamento', como não levam em conta o grau de ambivalência do
paciente e sua prontidão para mudança, acabam estimulando uma postura de
resistência para o tratamento.
Criou-se um método terapêutico chamado Auto Motivação, técnica
esta proposta durante a década de 80.
Nesta abordagem, a motivação é encarada desta forma mais dinâmica,
não estática e influenciável por fatores externos, tais como o terapeuta.
A ideia é que já que como o paciente dependente fica pouco no
tratamento, é preciso fazer uma intervenção rápida.
E, porque os dependentes têm como característica a busca da
gratificação imediata às custas do mal duradouro, e porque a dependência
é uma condição crônica de recaída, o principal objetivo do tratamento
seria propiciar condições de mudança,
De certa forma, a abordagem da AM usa a confrontação como um
objetivo (a ideia é que o paciente veja e aceite seu problema durante a terapia
e dessa forma possa mudar) e não como um estilo terapêutico.
Técnicas de Apoio Narrativo
Carl Rogers alegou que uma relação interpessoal centrada no paciente,
oferece a atmosfera ideal para a mudança, permitindo uma sensação de
ambiente seguro e causando grande impacto nos resultados clínicos e de
satisfação.
Existem técnicas que ajudam o paciente a sentir-se aceito e entendido:
Questões abertas
São aquelas que não podem ser respondidas com apenas uma ou duas
palavras, por oposição a questões fechadas, por exemplo. “Como este
problema afeta sua vida?” ou “Quais aspectos da sua saúde que mais te
preocupam?” Essas perguntas permitem e incentivam o paciente a
explicar-se aumentando assim a sua percepção do problema, já que quando
uma pessoa fala, ela elabora informações e emoções associadas como que
está dizendo.
Escuta reflexiva
É uma das habilidades fundamentais. Trata-se de averiguar o que quer dizer o
paciente e “devolver” sua fala por meio de afirmações que podem ser de cinco
tipos:
- Repetição de uma palavra dita pelo paciente e que achamos que é
importante;
- Refrasear: é como o anterior, mas mudando uma palavra por um ou alterando
um pouco o que foi dito;
- Parafraseando: aqui se reflete o dito com novas palavras quando o
profissional intui o significado do que foi falado pelo paciente;
- Apontamento emocional: é a forma mais profunda de reflexão são frases que
revelam sentimentos ou emoções: "Te percebo um pouco triste” ou “Parece
que este assunto te emociona."
- Silêncios: utilizados de forma adequada, causam um potente efeito reflexivo
no paciente. De forma não-verbal estamos indicando que o entendemos e
aceitamos. Permite também um momento crucial de auto-observação sobre o
que disse e sente.
Reestruturação positiva
Significa reforçar afirmativamente e apoiar o paciente destacando seus
aspectos positivos por meio de frases de compreensão, reabilitando a sua
autoestima e autoeficácia.
RESUMIR
Tentando destacar do que foi dito pelo paciente, o que achamos que é mais
crucial.
Afirmações de automotivação
Incentivar mediante questões em diferentes aspectos:
• Reconhecimento do problema;
• Manifestação de preocupação;
• Intenção de mudança;
• Otimismo para a mudança.
Ambivalência
Conceito que remete para os termos ou enunciados que tenham
sentidos opostos, sendo ambos válidos.
Trata-se de uma forma particular de ambiguidade.
O termo foi proposto pelo psicanalista Eugen Bleuler (Vortraguber
Ambivalenz, 1910) e foi depois redefinido por Freud. Está ligado na origem às
atitudes e comportamentos humanos.
Ocorre na atribuição de sentimentos opostos ao mesmo indivíduo.
Casos comuns são os da ambivalência da aceitação e da rejeição, do
amor e do ódio pela mesma pessoa.
A ambivalência pode ser compreendida na relação entre os foros literário
e psicológico: assim o caso de Mário de Sá Carneiro na situação intersubjetiva
de Eu Próprio o Outro ou o caso de Álvaro de Campos, que encontramos com
frequência em situações ambivalentes .
De um ponto de vista estritamente literário, a ambivalência pode
funcionar como uma figura de retórica, como nesta abertura do Sermão
da Sexagésima, de António Vieira: "Vós, diz Cristo Senhor nosso, falando com
os Pregadores, sois o sal da terra", em que o vocativo ambivalente "Vós" tanto
se refere aos Pregadores de Cristo como, implicitamente, aos
interlocutores de Vieira no momento em que o sermão é pronunciado, neste
caso, os religiosos do Maranhão.
Há, ainda, um caso particular de ambivalência que não se reporta
à personalidade ou a questões semânticas.
Trata se da ambivalência sociológica, que diz respeito à estrutura social:
"Num sentido mais amplo, a ambivalência sociológica reporta se a
expectativas de atitudes, crenças e comportamentos incompativelmente
normativos, atribuídos a um status (isto é, uma posição social) ou a um
conjunto de status numa sociedade.
Em um sentido mais restrito, a ambivalência sociológica reporta se
a expectativas normativas incorporadas em um único papel de um único status
social (por exemplo, o papel terapêutico do médico em distinção de outros
papéis do seu status, como pesquisador, administrador, colega de profissão ou
membro da associação profissional, etc.). (Robert K. Merton, A
Ambivalência Sociológica e Outros Ensaios, Zahar Ed., Rio de Janeiro,
1979, p.19).
Técnicas para Aumentar o Nível de Conscientização
com relação à Mudança
1. Reforçar a forma verbal e não verbal as afirmações do paciente;
2. Tornar a decisões equilibradas, o que significa indicar os aspectos
positivos e negativos de ambos os comportamentos, que o paciente tenha
explicado;
3. Provocar a elaboração do plano de ação, pedindo exemplos concretos;
4. Usar os extremos, imaginando as piores consequências possíveis;
5. “Olhar para trás e para frente”, visualizar com o paciente como era antes
de adquirir o hábito e / ou como ele ficará depois de largá-lo;
6. Explorar valores realmente importantes para a vida do paciente (o que é
importante em sua vida?);
7. Fazer o papel de “Advogado do diabo”. É uma técnica muito arriscada e só
deve ser usada por um profissional experiente e em situações extremas;
Consiste em “concordar” com o paciente que o caso dele é “insolúvel” e que é
melhor ele manter o hábito, “já que não tem jeito mesmo...”.
CUIDADO
1.Pergunta/ Resposta: fazer perguntas que o paciente responda com
frases curtas e simples.
A relação “profissional ativo / paciente passivo” não facilita a reflexão e
preparação por parte do paciente, por isto a preconização de perguntas abertas
e escuta reflexiva.
2.Confrontar a Negação: é a mais frequente armadilha a se evitar.
Quanto mais confrontar o paciente com sua situação, este se torna mais
resistente e relutante em mudar.
3.Assumir o papel de “Expert”: oferecer, com as melhores intenções,
respostas e soluções para o paciente, o levando a assumir um papel passivo
totalmente contrária à abordagem da Auto Motivação.
4.Rotular: classificar um paciente com rótulos, que muitas vezes exercem
certo tipo de estigma sobre as pessoas.
5.Focalização prematura: focar prematuramente o assunto que parece
mais importante quando o paciente quer falar sobre outros assuntos que lhe
digam respeito e que são mais extensos.
6.Culpar: gastar tempo e energia para analisar de quem é a culpa do
problema deixa o paciente na defensiva.
Estratégias que aumentam a probabilidade de mudança
EXEMPLOS DE ESTRATÉGIAS:
Aconselhar
Um conselho, claro, pode fazer a diferença.
Identificar o problema ou a área de risco, explicar porque a mudança é
necessária e recomendar uma mudança específica.
Remover Barreiras
Auxiliar o paciente a identificar essas barreiras e ultrapassá-las, assistindo-o na
busca de soluções práticas para o problema.
Oferecer opções de escolha
É essencial que o terapeuta ajude o paciente a sentir sua liberdade.
Diminuir a vontade
Temos que identificar os aspectos positivos do comportamento do paciente que
o está estimulando a manter-se nele e daí, buscar formas de diminuir esses
incentivos.
Praticar empatia
Entender o outro através da chamada „escuta crítica'.
Dar feedback
Muitas pessoas acabam por não mudar por falta de retomo quanto à sua atual
situação.
Clarificar objetivos
É importante auxiliar o paciente a estabelecer certos objetivos e que estes
sejam realistas e factíveis;
Ajuda ativa
O terapeuta deve estar ativa e positivamente interessado no processo de
mudança do paciente e isto pode ser expresso pela iniciativa do terapeuta de
ajudar e pela expressão de cuidado.
Entrevista
Entrevista com Elizabeth Carneiro (16/04/2008).
Psicóloga Elizabeth Carneiro explica aspectos da Auto Motivação
O que é a Técnica da Auto Motivação?
A melhor forma de definir Auto Motivação é começar a falar sobre o que ela
NÃO é:
A técnica ainda gera algumas confusões de entendimento entre os
especialistas, por ser ainda muito recente, em termos da capacitação dos
profissionais.
1) Auto Motivação não é trabalhar com os estágios de mudança. Muitos
profissionais acreditam estar trabalhando Auto Motivação, quando apenas
sabem diagnosticar em que estágio de mudança e motivação esse paciente se
encontra.
QUAL É A MELHOR DEFINIÇÃO PARA ESTA TÉCNICA?
É uma abordagem diretiva, focal, que é utilizada intencionalmente
para alcançar determinados resultados, ou seja, existem metas claras.
Ela utiliza-se de conceitos advindos de Carl Rogers e o maior objetivo da
técnica é aumentar a motivação para a mudança de um comportamento
prejudicial e diminuir a resistência a estas mudanças.
A AUTO MOTIVAÇÃO SE CONSTITUI DE MAIS DE UMA SESSÃO?
É uma abordagem psicoterápica como outra qualquer, que se utiliza de
vários recursos da psicologia como um todo.
Resgata o que é eficiente para cada momento do processo.
Por exemplo ao invés de você utilizar a psicanálise ou cognitivo
comportamental, usa-se a Auto Motivação. Sem treinamento adequado, as
pessoas no máximo podem ter “um estilo motivacional”, que é totalmente
diferente de saber o que fazer de acordo com cada fala do paciente.
PARA QUEM É DESTINADA A TÉCNICA?
Ela é destinada para pacientes que não querem se tratar, que não acreditam
ter uma questão importante para ser mudada, ou para pacientes que se sentem
em uma dualidade muito grande.
Vou dar um exemplo bem corriqueiro.
Segunda-feira a gente diz que vai começar uma dieta, mas quarta-feira a dieta
foi esquecida, porque a pessoa foi a uma festa.
Na segunda-feira, eu sou aquela pessoa que diz “não aguento mais ficar acima
do peso, minhas roupas já não cabem mais”.
Aí, na quarta-feira, depois da festa, eu digo “ah, mas só um pouquinho, eu
mereço”. Isso se chama ambivalência, dualidade.
Os usuários de substâncias psicoativas e outros transtornos do impulso com
jogo e compras compulsivas com muita frequência, sentem-se dessa forma, em
estado de ambivalência.
Necessitam, assim, de um trabalho completamente diferente daqueles que já
definem uma intenção clara de mudar.
COMO AJUDAR ESSAS PESSOAS?
Antigamente, os terapeutas tinham um discurso de que só é possível ajudar
quem quer. Esse é o grande diferencial da Auto Motivação.
A técnica veio justamente para auxiliar quem não quer e quem está em dúvida.
É muito comum o paciente chegar ao consultório sob coerção, por exemplo, a
mulher que leva o marido alcoólatra dizendo que se ele não se tratar, ela pedirá
a separação.
Mas, na realidade ele não quer o tratamento, pois acha que não tem nenhum
problema.
Vale à pena levar alguém sob coerção para o tratamento, desde que o paciente
seja encaminhado a um profissional que saiba executar a abordagem
Mais uma vez, não basta ter o estilo.
Outras técnicas, quando aplicadas a esse tipo de paciente, tendem a
aumentar mais ainda a sua resistência.
Só um profissional capacitado pode aumentar a motivação dessa pessoa a
aderir ao tratamento, mesmo que em um processo mais lento.
QUAL A IMPORTÂNCIA DA MOTIVAÇÃO PARA O TRATAMENTO DA
DEPENDÊNCIA QUÍMICA?
Eu diria que é crucial. Na realidade, a motivação é a grande virada para realizar
concretamente uma mudança ou não.
COMO OS PROFISSIONAIS DA ÁREA PODEM INCENTIVAR A ADESÃO
AO TRATAMENTO?
Eu acho que eles podem incentivar se capacitando na abordagem, se
abrindo ao novo.
AS PESSOAS QUE SOFREM COM O JOGO PATOLÓGICO TAMBÉM
TÊM DIFICULDADE EM BUSCAR AJUDA?
Quarenta por cento dos dependentes, em geral, acham que não tem
problema nenhum. Outros 40% são os que estão em dualidade.
Portanto, apenas 20% das pessoas se encontram motivadas totalmente para
fazer a mudança.
Seja em jogo, seja em tabaco, é uma estatística mundial. Além disso, um
grande problema é o numero de recaídas e a baixa aderência.
Os estudiosos descobriram o quanto é fundamental a aplicação da auto
motivação, justamente porque a maior parte das pessoas não está
preparada para mudar.
A TÉCNICA DA AUTO MOTIVAÇÃO VARIA DE ACORDO COM O TIPO DE
COMPORTAMENTO PREJUDICIAL?
Não. Na verdade, ela já é distinta na sua forma de tratar a questão.
O importante é que o terapeuta possa auxiliar esse paciente a encontrar dentro
de si reais motivações para mudar.
Nossa função é junto com o paciente dar um sentido pessoal e particular à
mudança.
Os valores do paciente são resgatados, e quando percebida a dissonância
interna existente, acontece o “famoso clic”.
A motivação aumenta e o impulsiona para a mudança efetiva, concreta.
COMO SE TRABALHA A ADESÃO AO TRATAMENTO NA SANTA CASA
DO RIO DE JANEIRO?
Sem dúvida nenhuma, a nossa aderência e o número de recaídas diminuiu
significativamente, desde que implementamos a abordagem.
Os pacientes que passam pela nossa triagem são dirigidos para grupos de
acordo com o grau de motivação que se encontram.
Antigamente, só existia um tipo de tratamento.
E quando você dá ao paciente o tratamento que ele precisa, naquele
momento, o prognóstico muda substancialmente.
Modelo Transteórico de Mudança do Comportamento
O Modelo Transteórico de Mudança do Comportamento foi construído
por James Prochaska, em 1979, a partir da análise comparativa de mais de 18
teorias e modelos dos principais enfoques psicoterápicos, tendo como foco o
processo de mudança (Fuentes-Pila,Calatayud, Lopes & Castaneda, 2005).
No transcorrer do estudo, os resultados sempre se mostravam os
mesmos: todas as teorias teriam suas limitações, e nenhuma delas
explicava detalhadamente o processo de motivação para mudança nas
pessoas.
Os processos de mudanças de todas essas teorias foram identificados, o
que resultou em sua incorporação no desenvolvimento do Modelo Transteórico
de Mudança do Comportamento.
Diante desta análise, o modelo que ali nascia foi denominado
“transteórico”,e teve como principal pressuposto que as automudanças
bem-sucedidas dependem da aplicação de processos nos estágios (
Proshchascka, DiClemente & Norcross, 1993; Orsi &Oliveira, 2006).
Para a construção do modelo, foram identificadas e incorporadas
as explicações que cada teoria dava ao processo de mudança em uma pessoa.
Como consequência, este se torna diferente de outros modelos teóricos,
na medida em que foi direcionado especificamente para a compreensão do
processo de mudança de comportamentos-problema e para busca de
hábitos saudáveis (Calheiros, Oliveira & Andretta2005).
O Modelo Transteórico foca a mudança intencional, ou seja, a tomada
de decisão do indivíduo; ao contrário de outras abordagens, que estão focadas
nas influências sociais.
A mudança comportamental acontece ao longo de um processo, no qual
as pessoas passam por diversos níveis de motivação para mudança.
Estes níveis estariam representados por estágios de motivação
para
a mudança, que representam a dimensão temporal do Modelo
Transteórico, e permitem que entendamos quando mudanças particulares,
intenções e reais comportamentos podem acontecer (Szupzynski & Oliveira,
2008).
Os estágios são
identificável.
São eles:
Pré-contemplação;
Contemplação;
Preparação;
Ação;
descritos
pela
literatura
de
forma
bem
definida
e
Manutenção; e
Terminação.
As pessoas que estão no estágio de pré-contemplação não demonstram
intenção de mudar seu comportamento problema nem consciência de que seu
comportamento é ou poderá se tornar um problema.
Os pré-contemplados dificilmente procuram ajuda para iniciar seu
processo de mudança e, quando o fazem, geralmente acontece por outros
motivos como encaminhamento judicial
ou
pedido
de
familiares
e
companheiros (Andretta & Oliveira, 2008).
Os pré-contempladores tendem a ver mais consequências positivas do
que negativas em seu comportamento, acreditando que está sob controle ou,
no mínimo, é administrável (Connors,2001).
Também estão nesse estágio, aqueles indivíduos desencorajados a
mudar seu comportamento, devido aos resultados negativos obtidos em
tentativas anteriores.
A consideração da possibilidade de mudança ocorre no estágio de
contemplação.
Os indivíduos podem estar pensando sobre as implicações de seu
comportamento para si e para os que estão a sua volta.
Os contempladores parecem debater-se com suas avaliações positivas
do comportamento e com o montante de esforços, energia e perdas que irá
custar para superar o problema (DiClemente, Schlundt & Gemmel, 2004).
Esta avaliação pode secronificar na forma de uma profunda
ambivalência; com muita frequência, eles substituem a ação pelo pensamento.
Desta forma, são mantidos neste estágio por longos períodos de tempo.
O estágio de preparação é aquele onde a conduta é orientada na
mesma direção da intenção de mudar.
Os
indivíduos
admitem
mudanças
em
suas
atitudes
e
comportamentos, estão dispostos a modificar o seu comportamento logo e
aproveitam as experiências adquiridas nas tentativas realizadas anteriormente.
O nível de conscientização é alto e estes indivíduos têm um plano
cuidadoso de ações orientadas para mudança, que pode incluir buscar ajuda
de um psicoterapeuta, consultar um medico clinico e\ou envolvimento em
atividades saudáveis (Calheiros, Oliveira & Andretta, 2005; Oliveira, 2001).
A marca do estágio de ação é a modificação do comportamentoalvo, através de esforços para mudança. Isso significa alcançar um critério em
particular, por exemplo, a abstinência nos comportamentos aditivos.
Com relação ao fumo, pode ser a diminuição do número de
cigarros consumidos ou troca por cigarros de baixos teores de alcatrão e
nicotina (Prochaska & DiClemente, 1982).
A estabilização do comportamento em foco, evitando-se a recaída,
é a marca do estágio de manutenção.
Este estágio é um desafio real em todos os comportamentos de risco;
neste momento, é muito importante a vigilância e um trabalho ativo para
prevenção da recaída.
Os indivíduos, neste estágio, manifestam uma maior confiança em
dar continuidade às mudanças e estão menos propensos à recaída (Prochaska
& Velicer, 1997).
O estágio de terminação/finalização é o objetivo final de quem
realiza mudanças de comportamento; o indivíduo não tem mais tentações
ou ameaças; não retornará mais ao seu comportamento problema e tem
completa confiança que pode manter-se sem recair.
Este estágio é o menos descrito pela literatura, mas refere-se à fase
quando a pessoa já nem pensa mais no seu comportamento problema e não
sente mais vontade de voltar ao antigo padrão de comportamento (Prochaska,
DiClemente & Norcross, 1992).
Outro conceito fundamental no modelo transteórico é a prontidão
para mudança, mais genérico, não sendo definido como somente uma
localização em um estágio ou outro, mas, indicando uma vontade de se inserir
em um processo pessoal ou de adotar um novo comportamento e
representando uma mudança paradigmática em relação ao comportamento
problema e o estabelecimento de um foco na motivação.
Segundo DiClemente, Schlundt e Gemmell (2004), existem dois
aspectos distintos relacionados à prontidão:
- Prontidão para mudança; e
- Prontidão para tratamento.
A prontidão para mudança foi conceituada como uma integração entre a
conscientização da pessoa sobre seu problema, somada a uma confiança
em suas habilidades para mudar.
Esse tipo de prontidão estaria associada aos acontecimentos que
ocorrem em cada estágio, e que sugerem novas estratégias de
intervenção aos profissionais da área da saúde.
A prontidão para tratamento focaliza a motivação para procurar ajuda,
para iniciar, manter e terminar um tratamento.
Assim, um usuário de substância psicoativa pode procurar um
tratamento e iniciá-lo, sem estar realmente pronto para permanecer em
abstinência das drogas.
A identificação precisa do estágio de motivação para mudança, no qual o
paciente, dependente químico se encontra, constitui-se uma parte decisiva
no processo de avaliação.
O resultado de uma correta avaliação implica em melhores frutos
na promoção da motivação para mudança de comportamento.
Segundo Derisley e Reynolds (2000), a avaliação do estágio
motivacional no início do tratamento pode ser um preditor da saída prematura
e, até mesmo, um indicador de aliança terapêutica.
Alta pré-contemplação e baixa contemplação são indicadores de
saída prematura, e alta ação indica maior permanência e melhor aliança
terapêutica.
Entender o Modelo Transteórico como um processo fluído pode auxiliar
o paciente a continuar no processo de mudança de comportamento e o
terapeuta a manejar as oscilações do paciente no processo.
As recaídas são constantes na dependência química e, a cada retorno
ao uso, o paciente se afasta do processo, e pode correr o risco de não voltar e
continuar o consumo, muitas vezes em maior quantidade que antes de
parar.
Faz-se necessário que o terapeuta tenha habilidade suficiente para
identificar o estágio motivacional em que o paciente se encontra e utilize
estratégias adequadas para cada um deles.
Auto Motivação e Obesidade
A resolução do problema do excesso de peso ( obesidade incluída)
implica na adesão dos doentes a estilos de vida saudáveis, que visem,
momentaneamente, a redução ou manutenção do peso.
Assim sendo, a intervenção terapêutica exige, dos profissionais de
saúde, não apenas conhecimentos técnicos quanto às formas mais eficazes no
tratamento deste problema, mas, também, competências relacionais que
promovam a motivação do doente de forma a que ele seja agente ativo da
resolução deste problema de saúde.
O objetivo terapêutico não consiste apenas em conseguir deixar de
(comer em excesso, ser sedentário), mas, sim, em manter-se a comer sem
excesso e em atividade de forma duradoura.
As mudanças comportamentais promotoras da perda continuada de
peso não são difíceis de conseguir apenas entre adultos.
No contexto da prevenção e do tratamento da obesidade, por tradição da
Intervenção biomédica, a proporção de comportamentos saudáveis
(nomeadamente, dietas e exercício físico), é frequentemente realizada em um
estilo terapêutico direto, em que a autoridade epistemológica é centrada no
terapeuta.
O profissional de saúde elucida o doente quanto ao que está errado no
seu estilo de vida (ou seja, o que tem conduzido ao aumento do peso) e quanto
ao que é desejável fazer para evitar este problema, procurando, desta forma,
orientá-lo para a adoção dos comportamentos que visam a redução ou
manutenção do peso.
Na realidade, a mudança comportamental é um fenômeno complexo,
com múltiplos determinantes, incluindo variáveis motivacionais e, na maior
parte das vezes, gerador de stress associado a processos ambivalentes,
expressos no dilema entre manter o estado atual e o avançar para formas de
estar diferentes.
O BOM TERAPEUTA:
(a) Cuida adequadamente da aliança no que diz respeito às rupturas dos
obstáculos;
(b) É sensível às diferenças individuais dos doentes;
(c) Auxilia o doente a identificar os seus padrões interpessoais, cognitivos e
afetivos;
(d) Auxilia a bloquear padrões não-adaptativos;
(e) Fomenta a responsabilidade e a vontade de mudar do doente;
(f) Promove experiências de aprendizagem de novos padrões interpessoais,
cognitivos e afetivos;
(g) Consolida as mudanças, ajuda a atribuí-las aos esforços do doente e
antecipa dificuldades futuras; e
(h) Respeita uma sequência temporal de objetivos estratégicos.
Tanto
importa
compreender
como
ocorre
a
mudança
comportamental associada ao objetivo de perda de peso como conhecer os
seus processos (cognitivos, comportamentais, emocionais) e etapas.
O terapeuta tem um papel importante neste processo motivacional e,
com base em algumas técnicas facilitadoras, pode facilitar os processos de
perda de peso dos seus doentes.
Uma das propostas mais sustentadas pela literatura como efetiva em
termos motivacionais para a cessação de comportamentos patogênicos e/ou
adoção de comportamentos salutogênicos, é a Auto Motivação.
APLICABILIDADE DA AUTO MOTIVAÇÃO NA PRÁTICA CLÍNICA DE
TRATAMENTO DA OBESIDADE
Um dos principais desafios na utilização da auto motivação em contexto
médico ou de consulta em unidades de saúde passa pelo tempo de consulta.
Como já referido, a auto motivação foi originalmente delineada
para
o tratamento de comportamentos aditivos, com eficácia clínica
comprovada em vários ensaios clínicos randomizados
Contudo, nos últimos dez anos a auto motivação tem sido utilizada como
ferramenta clínica de intervenção em vários tipos de doença crônica,
nomeadamente na mudança e adoção de estilos de vida mais salutogênicos
(incluindo alimentação saudável e prática de atividade física).
Importa salientar que, uma vez que a obesidade não é um
comportamento, a intervenção motivacional nesta área clínica implica antes
de mais a identificação dos comportamentos que contribuem para o ganho
ponderal.
Vários estudos de meta-análise e de revisão sistemática evidenciaram a
efetividade da auto motivação ou de (ou de componentes deste tipo de
intervenção) no tratamento de problemas em casos de alcoolismo, de abuso de
outras substâncias, de hipertensão, diabetes, bulimia e (com melhores
resultados, embora com menor grau de evidência devido ao ainda reduzido
numero de estudos nestas áreas de intervenção) na promoção de
comportamentos de saúde relacionados com dietas e exercício físico.
Empresa e Motivação
A palavra motivação significa motivo para a ação, uma razão da pessoa
realizar algo. Esse motivo pode ser o entusiasmo, mas é preciso que ele
tenha um fundamento sólido ou não irá durar. É claro que é possível criar um
clima de entusiasmo e até motivar pessoas apenas por estímulos passados
pelo ambiente ou pelo contato, mas uma empresa precisa de algo mais do
que apenas entusiasmo para motivar. É preciso algo real.
Normalmente somos motivados por dinheiro, prazer e prestígio. É claro
que as teorias motivacionais incluem vários desdobramentos disso, ou podem
chamar o que chamo de dinheiro por necessidades físicas, de sobrevivência ou
algo assim. Dinheiro resume o que precisamos para garantir nossa
subsistência.
Prazer é outro elemento motivador e pode ser também, diversos
significados, como conforto, sensações, recordações, por exemplo.
Prestígio aparece em algumas teorias como necessidade de
autoafirmação ou de realização, entre outras ideias. Mas, resumindo, tudo em
dinheiro, prazer e prestígio fica mais fácil de entender e de aplicar numa
empresa.
Para motivar as pessoas, portanto, é preciso ter em mente que será
preciso oferecer uma ou mais dessas coisas como prêmio ou recompensa.
A auto motivação é uma técnica usada atualmente pelo setor de
recursos humanos para diagnosticar e incentivar funcionários.
TOC e Auto Motivação
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é composto por
pensamentos obsessivos, geralmente seguidos por um comportamento
compulsivo.
Os pensamentos obsessivos em geral possuem conteúdos
absurdos, repugnantes, indesejáveis e muito difíceis de serem abandonados.
Podem surgir como imagens, pensamentos ou ideias, onde o
conteúdo obsessivo tende a aumentar a ansiedade e os rituais compulsivos
tendem a abaixá-la.
As obsessões podem ser desencadeadas por vários fatores, e são
percebidas pelo paciente como irracionais e sem sentido.
A pessoa portadora de TOC, ao tentar se equilibrar fazendo o que
mandam os pensamentos equivocados aumenta a dependência dos rituais.
Há séculos, a humanidade insiste na identificação, análise e correção
das fraquezas (doença) para se tornar forte (saudável). Esta visão é bem
intencionada, mas nossos pontos fortes acabam sendo esquecidos. É
importante que a humanidade comece a entender nossos padrões específicos
para aprender a localizar, descrever, ajustar, praticar e refinar nossos pontos
fortes.
As doenças crônicas frequentemente são progressivas e recorrentes
com um alto custo social, afetando diretamente a qualidade de vida de grandes
populações.
A terapia cognitiva-comportamental entende que os sentimentos e
comportamentos dos indivíduos são em grande parte, determinados pelo modo
como eles percebem e avaliam suas experiências e o ambiente que os cerca
assim como os demais comportamentos inadequados. Nos transtornos
psiquiátricos, estes comportamentos seriam mediados por um conjunto de
crenças distorcidas e disfuncionais.
Para modificar este sistema de crenças é fundamental identificar
esquemas de raciocínio disfuncionais. Dentro deste contexto, a auto motivação
pode ser definida como um estilo de aconselhamento centrado no paciente
para ajudá-lo a explorar e resolver sua ambivalência sobre a mudança de
comportamentos inadequados usados para regular estados emocionais.
Assim, a mudança desse comportamento está intimamente ligada a uma série
de outros comportamentos, aos quais a motivação está vinculada.
A técnica de Auto Motivação foi desenvolvida inicialmente para
pacientes com comportamentos compulsivos, mas vem sendo amplamente
utilizada com o objetivo de promover a aderência a tratamentos com pacientes
de diversas doenças crônicas.
Esta técnica é bastante difundida nos Estados Unidos, na Austrália, em
diversos países da Europa, e, atualmente, também no Brasil. Objetiva-se,
principalmente, a mudança de comportamentos, ao postular que a aderência
ao tratamento depende da motivação, sendo que mudanças comportamentais
podem ser facilitadas por esta intervenção.
Auto Motivação e Escalas de Motivação
Tratamento em Dependência de Drogas
para
A motivação caracteriza-se como processo dinâmico, segundo o modelo
transteórico, desenvolvido por Prochasca e Diclement (1983).
Este modelo descreve os estágios de mudança comportamental, por
meio dos quais o indivíduo "transita" de forma não linear, estando em
tratamento ou não.
Tais estágios são: pré-contemplação, contemplação, determinação,
ação, manutenção e recaída.
Um aspecto relevante é a origem da influência da motivação que pode
ser externa (pressões, ações coercitivas) ou interna (motivação que vem do
próprio indivíduo) (Ryan e Plant, 1995).
Há controvérsias sobre a repercussão da maior gravidade da
dependência de substâncias psicoativas e sua correlação com os níveis de
motivação, que tanto podem aumentar a chance de recaída em pacientes
ambulatoriais e internados (Silva et al., 1995; Franken e Hendricks, 1999),
quanto pode diminuir a probabilidade de abandono de tratamento (Ryan e
Plant, 1995; Carpenter et al., 2002).
As comorbidades também podem influenciar a resposta ao tratamento
da dependência por alterar a motivação. A depressão, por exemplo, pode
interferir na motivação para a abstinência de álcool e de outras drogas.
Alcoólatras com sintomas depressivos graves mostravam-se mais
motivados para uma mudança comportamental, provavelmente, por possuírem
maior percepção das consequências negativas da dependência do álcool
(Blume et al., 2001).
A auto motivação (AM) é uma abordagem criada para auxiliar o sujeito a
reconhecer seus problemas atuais e potenciais quando há ambivalência
quanto à mudança comportamental e estimular o comprometimento para a
realização desta mudança por meio de abordagem psicoterápica persuasiva e
encorajadora (Miller e Rollnick, 2001).
Esta técnica propõe intervenções terapêuticas individualizadas
adequadas a cada estágio, com vistas a aumentar a adesão ao tratamento e
prevenir possíveis recaídas em comportamentos considerados patológico,
dependência de substâncias psicoativas, e, também, em comportamentos
sadios com vistas à promoção de saúde (Miller e Rollnick, 2001; Oliveira e
Malbergier, 2003).
A intervenção motivacional breve (IMB) tem importante funcionalidade
por ser uma forma de atendimento concisa, baseada na AM, que objetiva
alcançar a mudança comportamental do paciente e desencadear uma
tomada de decisão e o comprometimento com a mudança (Miller e Rollnick,
2001).
Neste tipo de intervenção, utiliza-se um inventário de estratégias
oferecidas pelo entrevistador, ao paciente, para modificar seu comportamento
problema de modo responsável.
A IMB consiste em uma a três sessões, que possuem impacto
motivacional e precipitam mudanças de comportamento, sendo comparável a
tratamentos mais extensos em dependência de drogas.
Ela contém seis elementos (Millner e Rollnick, 2001):
- Devolução;
- Responsabilidade pessoal do paciente;
- Conselhos claros para mudança de hábito;
- Seleção de uma abordagem específica de tratamento;
- Elaboração estratégias alternativas;
- Empatia do terapeuta; e
- Reforço da autoeficácia da esperança do paciente.
A atuação do terapeuta, ao conduzir uma IMB pauta-se em cinco princípios
estruturantes:
- Promoção da auto-eficácia;
- Expressão de empatia;
- Desenvolvimento de discrepância;
- Evitação de argumentação; e
- Acompanhamento da resistência.
Autoeficácia é a crença de uma pessoa em sua capacidade de realizar
ou de ter êxito em uma tarefa específica. Ela pode ser considerada como
elemento-chave na motivação para mudança e bom indicador de resultados
de tratamento (Miller e Rollnick, 2001). De Weert-van Oene et al. (2001)
justificam a autoeficácia como bom indicador quanto à duração do
tratamento.
Pacientes com maior autoeficacia apresentam maior capacidade de
enfrentar seus problemas relacionados à dependência de substâncias
psicoativas e, por isso, alcançam desfecho do tratamento mais rapidamente.
Expressar empatia é a capacidade de construção de aliança terapêutica
conseguida pela escuta reflexiva e respeitosa e o desejo de compreender as
esperanças e os receios do paciente.
A "aceitação" dos limites do paciente facilita a ocorrência para mudança
comportamental.
Desenvolver discrepância consiste em ajudar o paciente a conscientizarse dos custos de seu comportamento atual, relacionados à dependência de
drogas, e de seus recursos pessoais para reformular seus projetos de vida.
Blume et al. (2001) afirmam que quando pacientes dependentes de
álcool conscientizam-se que os custos de sua dependência sobrepõem-se
aos benefícios e prazeres da bebida, ficam mais motivados em mudar
seu comportamento.
Perdas frequentes relacionadas às substâncias psicoativas podem
ser fatores preditivos para aumentar os níveis de motivação pessoal para
mudança comportamental (Blume e Marlatt, 2000; Blume e Schmaling,1998).
Evitar a argumentação significa evitar discussões contra producentes
acerca do diagnóstico de dependência de substâncias psicoativas.
Acompanhar a residência caracteriza-se por reconhecer o estado
motivacional do paciente e pautar as intervenções terapêuticas individuais.
Escalas que aferem o estágio de motivação do paciente têm sido
construídas, na tentativa de aumentar a precisão e validade da identificação do
estágio atual de um paciente em particular e auxiliar o terapeuta na escolha da
estratégia de tratamento mais adequada.
Diversos estudos têm utilizado uma série de instrumentos que avaliam o
aspecto motivacional de mudança comportamental, entre eles:
Rhode Island Change Assessment Questionnaire (URICA);
Stages of Readiness and Treatment Eargness Scale (SOCRATES);
Treatment Motivation Questionnaire (TMQ);
Readiness to Change Questionnaire (RCQ).
URICA é um questionário de autopreenchimento, que não necessita de
treinamento prévio, aplicado na população adulta, contém 32 perguntas
divididas em quatro subescalas, as quais abrangem os seguintes estágios de
mudança comportamental: pré-contemplação, contemplação, ação e
manutenção.
Há uma versão com 24 itens.
O tempo necessário para a aplicação da escala varia de cinco a dez
minutos.
Este instrumento investiga os estágios motivacionais de pacientes
que procuram tratamento para a modificação de qualquer tipo de
problema comportamental e visa fornecer esta informação para ajudar a
guiar as abordagens de tratamento adequadas.
URICA encontra-se ainda em processo de validação em sua versão em
português (Oliveira et al., 2003).
Oliveira et al. (2003) aplicaram o URICA e o Short-form Alchool Dependence
Data (SADD), em uma amostra de pacientes alcoólatras em serviço
especializado e observaram correlação positiva (r = 0,197; p = 0,031) entre o
estágio de manutenção e maior gravidade de dependência de álcool. A
proposta de tratamento oferecida foi estimular a auto-eficácia destes
pacientes como forma de prevenção à recaída.
URICA é considerado instrumento confiável e de boa consistência interna
(Pantalon Swanson, 2003) e validades concorrente e preditiva satisfatórias.
Várias pesquisas têm sido realizadas utilizando o URICA a fim de
estimar os estágios motivacionais em pacientes psiquiátricos com transtornos
primários relativos ou não à dependência de drogas e/ou em comorbidades.
Henderson et al. (2004) avaliaram a validade preditiva dos estágios
de mudança em dependentes de heroína, como droga primária, usando o
URICA para prever a adesão ao tratamento e amostras urinárias negativas de
heroína e/ou cocaína durante um período de 29 semanas.
Esses pacientes tiveram acesso a materiais didáticos sobre o
assunto, participaram de terapias de grupo e cognitivo-comportamentais e de
terapias de auto motivação.
A consistência interna das subescalas do URICA mostrou-se adequada.
SOCRATES, criada por William Miller, é um instrumento autoadministrável,
composto por 19 itens (versão recente), sendo as alternativas de resposta do
tipo Likert, voltados para pacientes alcoólatras, com duração média de três
minutos.
Abrange três subescalas:
- Reconhecimento (capacidade de insight do paciente com relação ao consumo
de álcool);
- Ambivalência; e
- Ação (evolução do paciente naquele período de avaliação).
A subescala reconhecimento abrange itens que investigam a preparação
e determinação, a subescala ambivalência engloba o item contemplação e a
subescala ação inclui os itens ação e manutenção.
Suas características psicomédicas incluem boa confiabilidade e boa
consistência interna (Miller e Tonigan,1996; Maisto et al., 1999; Maisto et al.,
2003; Figlie et al., 2004).
Miller e Tonigan (1996) utilizaram SOCRATES para estimar a motivação
de uma amostra de alcoólatras com altos níveis de gravidade e de consumo de
bebida, identificaram que esta escala possuía uma estrutura de três fatores:
ambivalência, reconhecimento e ação, e é um instrumento de alta
confiabilidade.
Em estudo de validade concorrente, conduzido em uma amostra
de pacientes alcoólatras graves de instituições de atendimento primário, Maisto
et al. (1999) observaram que as subescalas de ambivalência e de
reconhecimento (AMREC) estavam correlacionados aos níveis de gravidade do
alcoolismo: as maiores pontuações da subescala AMREC estavam
diretamente correlacionadas à frequência e à quantidade dos problemas
clínicos decorrentes do consumo alcoólico, e que a subescala ação (Taking
steps) estava correlacionada à mudança comportamental, com as maiores
pontuações relacionadas diretamente à redução de consumo alcoólico e
posterior manutenção desta redução. Nos mesmos pacientes alcoólatras, após
um período de seis meses de tratamento, a subescala AMREC
demonstrou boa validade preditiva: a AMREC manteve a mesma correlação
estatisticamente significativa com a gravidade e frequência do consumo de
álcool (expressa em número total e diário de drinques em período de seis
meses), o que não ocorreu com subescala taking steps, que estava
relacionada positivamente com a sintomatologia de abstinência, mas
inversamente às consequências do consumo de bebidas alcoólicas.
Figlie et al. (2004) estudaram a consistência interna e a estrutura fatorial
da versão em português da SOCRATES (versão 8) em uma amostra
ambulatorial de um centro especializado em gastrenterologia de dependentes
de álcool, baseando-se na estrutura fatorial explicitada por Miller e Tonigan
(1996) e Maisto et al. (1999). No estudo de Fligie et al. (2004), SOCRATES
apresentou boa consistência interna e confiabilidade.
Outra escala disponível na literatura é a TMQ.
Trata-se de instrumento autoadministrável, composto por 29 itens,
que abrangem os motivos pelos quais o paciente procura e permanece
no tratamento, distribuídos pela avaliação de quatro áreas (Cahill et al., 2003):
- Motivação interna;
- Motivação externa;
- Busca de ajuda interpessoal; e
- Grau de expectativa quanto ao resultado de tratamento.
Os itens variam em uma escala de cinco pontos, incluindo as opções
"não é totalmente verdadeira" a "totalmente verdadeira".
A TMQ apresenta boa validade de construto , por demonstrar alta
interdependência entre as variáveis presentes na escala (Ryan e Plant,
1995).
Ryan e Plant (1995) aplicaram a TMQ em uma amostra de dependentes
de álcool revelando que a motivação interna estava associada com a maior
adesão ao tratamento, principalmente se estivesse associada à alta
motivação externa.
RCQ é um questionário composto por 12 itens, que abrangem os
estágios de mudança motivacionais: pré-contemplação, contemplação e ação.
O estágio de manutenção não é abordado por esse instrumento porque,
para indivíduos abstêmios, muitas das perguntas, desse questionário, não
fazem sentido e consequentemente o questionário pode apresentar um mau
entendimento (Rumpf et al., 1999).
Este questionário foi desenvolvido para avaliar pacientes dependentes
de álcool.
Os itens variam em uma escala de cinco pontos abrangendo opções
"não concordo completamente" a "concordo completamente".
Altas pontuações nas escalas de contemplação e ação e baixas
pontuações na escala de pré-contemplação indicam maior prontidão para
mudança comportamental.
O uso da Auto Motivação na Redução de Riscos de HIV
A infecção por HIV representa um problema de saúde pública mundial.
O desenvolvimento de medicamentos mais eficazes é cada vez mais difícil,
denotando a necessidade de qualificação no serviço prestado e novas
intervenções que promovam adesão tratamento.
Menor motivação em se comprometer com o tratamento pode estar
relacionada com aumento na gravidade dos sintomas relacionados à
doença, resultado dos baixos níveis de adesão.
Abordagem envolvendo aspectos motivacionais com a Intervenção
Motivacional de pessoas soropositivas podem promover adesão ao tratamento
antirretroviral (TARV) pela promoção de fatores de proteção para saúde
individual.
Intervenções Motivacionais (IM) podem auxiliar nas mudanças de
comportamento dos portadores de HIV ajudando-os a dissolver suas
ambivalências (e.g., tomar ou não os remédios, enfrentar ou não os efeitos
colaterais) e a responsabilizarem-se pela manutenção de sua própria saúde
(Field, Hungerford, & Dunn, 2005; Miller, W. R. & Rollnick, 1991; Rollnick &
Miller, 1985).
Portanto, considerando:
a) efetividade de intervenções motivacionais para auxiliar os pacientes a lidar
com a complexidade das estratégias terapêuticas e sua implicação na adesão
ao tratamento antirretroviral – já que viver com HIV envolve a superação
de obstáculos individuais e coletivos; e
b) a evidência, apontada por inúmeros estudos, de que intervenções
motivacionais representam boas estratégias para lidar com o tratamento de
HIV/ AIDS e propiciar mais qualidade de vida ao paciente.
As intervenções motivacionais podem promover a adesão ao tratamento
antirretroviral em portadores de HIV/AIDS de forma efetiva.
A Auto Motivação com Jovens
A
adolescência
é
um
período
transformações e conquistas importantes.
marcado
por
inúmeras
No entanto, fatores como o uso de drogas podem transformar o
adolescente em um adulto problemático com sequelas irreversíveis para o
desenvolvimento de sua vida futura.
O consumo de drogas nesta fase pode trazer sérias consequências
físicas e/ou psíquicas para o desenvolvimento, como déficits cognitivos,
problemas físicos, envolvimento em acidentes e infrações.
Quanto mais precoce for à intervenção, maiores serão as chances de
melhor prognóstico e menor lesividade para a vida do sujeito imberbe (Muck e
cols., 2001).
A literatura descreve que é muito difícil para o adolescente buscar
atendimento psicoterápico por vontade própria e, nestes casos, a auto
motivação tem-se mostrado muito benéfica (Channon, Smith e Gregory,
2003 Lawendowski 1998 Lincourt Kuettel Bombardier 2002; McCambridge e
Strang, 2004; Marques, 2004; Sampl e Kaden, 2001), pois trabalha diretamente
com a resolução da ambivalência, aqui subentendida como um conflito
existente entre duas opções, para modificação de comportamentos aditivos
e com o aumento da motivação interna.
A adolescência é uma época marcada por inúmeras transformações,
descobertas, rupturas e aprendizagens e representa a passagem do período da
infância para a vida adulta.
Neste processo todo há o envolvimento de muitos medos, riscos e
instabilidade, tanto pela parte física quanto pelas partes hormonal e
psicológica.
Segundo Aberastury e Knobel (2000), a adolescência normal é
caracterizada pela busca de si mesmo e de sua identidade, pela separação
progressiva dos pais e vinculação com o grupo, pelo desenvolvimento do
pensamento abstrato e necessidade de intelectualizar e fantasiar, pela
evolução da sexualidade, pelas crises religiosas, vivência temporal singular,
atitude social reivindicatória e constantes flutuações de humor e contradições
sucessivas. Segundo Silva e Matos (2004), a falta de relações afetivas
genuínas e de apoio familiar, a pressão do grupo, a violência doméstica,
familiares dependentes químicos e baixa auto-estima têm sido relatados como
fatores de risco para uso e dependência de substâncias.
Por outro lado, fatores como religiosidade, estrutura familiar
empática, conhecimento sobre drogas e habilidades sociais têm sido descritos
como protetores em relação ao uso.
Cotidianamente, constata-se que o uso de drogas está cada vez
mais associado à criminalidade infanto-juvenil, e várias são as menções deste
enfoque relacional de que a droga induz jovens à delinquência e seria,
eventualmente, o agente motivador do cometimento de atos infracionais
(Mariano da Rocha, 2003).
De acordo com Lambie (2004), os adolescentes são os pacientes
mais difíceis de trabalhar no ambiente terapêutico.
São os que oferecem mais hostilidade, maior desconfiança e outras
formas de resistências, além de baixa motivação para tratamento, pois
estão iniciando o processo de desenvolvimento das suas habilidades sociais e
cognitivas, seus modelos de relacionamento e adquirindo habilidade de
demonstrar seus sentimentos.
Quanto mais precoce for o início do uso de substâncias, maiores serão os
riscos de desenvolver uma dependência e mais graves serão as
consequências na saúde do indivíduo, motivo pelo qual o tratamento
também deve ser iniciado de modo mais precoce (Highet, 2003).
As intervenções breves e precoces podem promover a diminuição
de Consequências negativas do uso de drogas além de aumentar a
probabilidade de o sujeito não desenvolver dependência por substâncias
químicas (Masterman e Adrian, 2003; Stephens, Roffman, Fearer, Williams e
Picciano, 2004).
Os jovens raramente buscam ajuda por conta própria, em especial os
usuários de drogas.
Dificilmente relacionam seus problemas ao
uso
das
substâncias,
notadamente porque estão em constantes mudanças tanto físicas quanto
psicológicas.
Os que percebem alguma dificuldade tendem a minimizá-la ou a negá-la,
achando que tudo vai passar e que nada de ruim vai acontecer ou se
perpetuar.
Dependendo da forma como for abordada, a resistência poderá
aumentar, dificultando muito o sucesso do processo terapêutico (Marques,
2004).
Kaminer e Szobot (2004) afirmam que a variabilidade no sucesso e na
taxa de adesão ao tratamento depende de variáveis como a gravidade
da dependência química, o funcionamento global do adolescente antes do uso
da droga, a presença de comorbidade psiquiátrica e a motivação para
mudança de comportamento.
A Auto Motivação (AM), também conhecida como Intervenção
Motivacional (IM) ou Motivational Enhancement Therapy (MET), foi
desenvolvida por Miller e Rollnick e tem como objetivo principal auxiliar o
indivíduo nos processos de mudanças comportamentais eliciando a resolução
da ambivalência para mudanças de comportamento (Miller e Rollnick, 2003).
É uma técnica relativamente simples e com custo baixo, transparente,
baseada em princípios cognitivos como entendimento dos problemas e
reações emocionais frente a eles, estabelecimento de alternativas para
modificação em padrões de pensamentos e implementação de soluções
(Bundy, 2004).
Técnica da Auto Motivação
O papel do terapeuta, na Auto Motivação, é bastante particular: o
terapeuta aqui tem a função de estimular a motivação do paciente, buscando
aumentar a possibilidade de mudança sem, ao mesmo tempo, impor à pessoa
um curso de ação que não seja apropriado ao seu momento pessoal.
Existem 5 princípios básicos :
1 - Expressar empatia. Mostrar empatia é uma das essências da AM e isso
consiste em:
• Aceitar a postura do paciente, tentando entendê-lo, sem julgamento ou
crítica;
• Escutar criticamente (reflective listening): esta técnica é específica da AM.
Não é tão frutífero apenas ouvir o que o paciente diz. O elemento essencial
aqui é o como o terapeuta responderá ao que ouve: o terapeuta de certa
forma adivinha o que o paciente quer dizer, decodificando aquilo que
ouviu e refraseando para o paciente na forma de uma afirmação. (ex:
terapeuta - deixa eu ver se entendi o que você está dizendo...); e
• Assumir ambivalência como algo normal e parte do processo de
mudança.
2 - Desenvolver discrepância, entre o atual comportamento do paciente (por
exemplo, a dependência de droga) e objetivos mais amplos (por exemplo, ter
uma carreira profissional ou manter um relacionamento estável). Isto é,
evidenciar a distância entre onde a pessoa está e onde ela gostaria de estar.
Isto se faz importante para que o paciente:
- Tenha consciência das consequências do atual comportamento;
- Vendo a discrepância entre o comportamento atual e objetivos futuros,
ficar mais motivado a mudanças;
- Deve ser estimulado a apresentar argumentos para mudança.
3 - Evitar discussões, isto é, confrontações diretas e, para tal, é necessário ter
em mente:
- Discussões são contra produtivas;
- Discussões suscitam defesas e defender-se gera defesas;
- Discussões também suscitam resistência e essa resistência por parte
paciente é um sinal para o terapeuta mudar de estratégias;
do
- Geralmente as discussões surgem da tentativa do terapeuta confrontar o
paciente com seu problema e consequentemente querer encaixá-lo em alguma
categoria (isto é, por exemplo, o terapeuta esperar que o paciente se
assuma como alcoólatra ou drogado).
Categorizar é desnecessário.
4 - Fluir com a resistência, ao invés de enfrentá-la e, para tal, é importante:
• Saber reconhecer o momento do paciente e saber usá-lo (ao invés de ir
contra ele) pode ser positivo;
• Ter em mente que as percepções do paciente podem mudar
(principalmente se forem de relutância ao tratamento, ao contato
terapêutico ou mesmo à mudança propriamente dita), se o terapeuta estiver
bem preparado para fazê-lo;
• Novas perspectivas são bem recebidas MS não devem ser impostas
• O paciente é uma rica fonte para possíveis soluções de problemas.
5 - Estimular autoeficácia, um conceito bastante importante quando se fala de
AM.
A autoeficácia, conceito criado por Bandura, é a crença da própria pessoa
na sua habilidade de executar uma tarefa.
Autoeficácia é considerada um elemento chave no processo de motivação para
mudança é um bom fator preditivo do sucesso do tratamento. Para estimular a
autoeficácia é necessário:
- O terapeuta acreditar na possibilidade de mudança;
- O paciente ser responsável por escolher e levar a cabo uma mudança
pessoal;
- Ter esperança na variedade de abordagens a qual o paciente pode recorrer.
Oito estratégias de A a H (em inglês)
Tendo em vista que motivação é um estado mutável, é apropriado
pensar em estratégias que aumentem a probabilidade de mudança.
Há uma vasta revisão da literatura sobre o que motiva pessoas a mudar
e a aderir ao tratamento e esta já foi revista em detalhes.
As seguintes estratégias aqui mencionadas são um resumo desta
literatura, devendo-se sempre ter em mente que não há soluções mágicas e
que uma abordagem efetiva geralmente associa várias dessas estratégias:
A - Aconselhar (giving Advice)
Por mais valorizados que sejam os 'insights' e o aspecto não diretivo da
AM, às vezes, um conselho claro, na hora e da forma certa, podem fazer a
diferença.
E, de um bom conselho, faz parte: identificar o problema ou a área de
risco, explicar porque a mudança é necessária e recomendar uma
mudança específica.
B - Remover Barreiras (remove Barriers)
Uma pessoa no estágio de contemplação pode estar considerando vir ao
tratamento, mas estar preocupada em fazê-lo devido a alguns obstáculos do
tipo custo, transporte, horário, etc.
Essas barreiras podem interferir não só na entrada no tratamento como
também no processo de mudança, já que muitas vezes essas barreiras são
mais de atitude ou internas do que abertas (isto é, a pessoa que ainda não
sabe se vale a pena mudar, por exemplo.
Neste caso, a abordagem deve ser mais cognitiva do que prática.
O terapeuta bem preparado deve auxiliar o paciente a identificar
essas barreiras e ultrapassá-las, assistindo-o na busca de soluções práticas
para o problema.
C - Oferecer opções de escolha (providing Choices)
É provado que a motivação é aumentada quando a pessoa percebe-se
capaz de decidir livremente sem influência externa ou sem ter sido obrigada a
fazê-lo.
Portanto, é essencial que o terapeuta ajude o paciente a sentir sua
liberdade (e, consequentemente, responsabilidade) de escolha, o que fica
facilitado se o terapeuta oferecer várias alternativas para o paciente optar.
D - Diminuir a vontade (decreasing Desirability)
Se um comportamento é mantido apesar de suas más consequências, é
porque este também traz algo de bom.
É função do terapeuta identificar os aspectos positivos do
comportamento de uso de uma substância do paciente que o está estimulando
a manter-se nele, e daí buscar formas de diminuir esses incentivos.
Nem sempre, a simples constatação racional destes aspectos negativos
é suficiente.
As pesquisas mostram que o comportamento tem mais chance de mudar
se as dimensões afetivas ou de valor forem afetadas.
Técnicas comportamentais podem ser utilizadas, mas isso requer um
grande compromisso do paciente.
Uma abordagem mais genérica é a de aumentar a consciência do
paciente para as consequências adversas do comportamento.
E - Praticar empatia (practicing Empalhy)
O valor da empatia já foi mencionado anteriormente e desta consiste não
a habilidade de identificar-se com o paciente mas sim de entender o outro
através da chamada „escuta crítica'.
F – Dar feedback (providing Feedback)
Se o terapeuta não sabe bem onde se encontra do processo terapêutico,
fica difícil saber para onde ir.
Muitas pessoas acabam por não mudar por falta de retomo quanto à sua
atual situação. Portanto, deixar o paciente sempre a par de seu estado
presente é um elemento essencial para motivá-lo à mudança.
G - Clarificar objetivos (clariffing Goals)
Só dar feedback também não é suficiente.
É importante compará-lo com uma meta pré-estabelecida, que oriente o
percurso de ação.
Portanto, é importante auxiliar o paciente a estabelecer certos objetivos
e que estes sejam realistas e atingíveis.
H - Ajuda ativa (active Helping)
O terapeuta deve estar ativa e positivamente interessado no processo de
mudança do paciente e isto pode ser expresso pela iniciativa do terapeuta de
ajudar e pela expressão de cuidado (por exemplo, um simples telefonema
frente a uma falta).
Muito se discute se esta atitude estaria tomando das mãos do paciente a
responsabilidade pelo tratamento.
Os criadores da AM dizem: “... a ideia é que primeiro é necessário
engajar e manter o paciente no tratamento e depois se preocupar com
suaresponsabilidade.”
Aqui, foram enumeradas algumas técnicas, mas não a receita de como
combiná-las.
Saber os ingredientes da receita já é o começo.
Como lidar com a ambivalência
A ambivalência já foi citada como um aspecto comum a ser encarado no
tratamento de dependentes químicos.
De certa forma, a AM é centrada no gerenciamento terapêutico da
ambivalência. Para tal, é preciso, antes de mais nada, entender como a
ambivalência atua naquele paciente em particular: quais são, para este
paciente, as partes do conflito, sem pressupô-las.
Vale também definir as motivações do paciente bem como suas
expectativas quanto à mudança, aspectos estes que podem estar tomando
algum lado da balança. É importante ter-se em mente alguns aspectos ao se
pensar em ambivalência:
• Ao invés de encará-la como um 'mau sinal' e tentar persuadir o
paciente a mudar, o ideal é encará-la como normal, aceitável e
compreensível.
Dessa forma, o terapeuta poderá perceber o quão complexo é o dilema
do paciente e então fazer movimentos que mais parecem um jogo amigável de
xadrez do que um ataque ao castelo! - muitas vezes, é ilustrativo se usar de
uma 'balança de decisão' para mostrar os dois lados do conflito, seja
usando-se a ilustração de uma balança ou de um papel dividido.
• A ambivalência não é totalmente racional, sendo importante o terapeuta
estar sempre sintonizado nos sentimentos, interesses e crenças do
paciente.
De acordo com Prochaska e DiClemente, a capacidade da pessoa
de entender sua ambivalência é o sinal para a passagem para o estágio da
contemplação, onde ela estará mais consciente do conflito e até com maior
ambivalência. Uma vez a ambivalência entendida e ultrapassada, a pessoa
chega perto da preparação e consegue tomar uma decisão de mudar.
Porém, ultrapassar a ambivalência é só parte do problema.
A AM também promove a prontidão para mudança (a etapa seguinte) e muitas
vezes, ter resolvido o conflito não leva diretamente à mudança.
Como lidar com a resistência
Como lidar com a resistência é outro aspecto essencial em AM e é neste
sentido que a abordagem aqui é radicalmente oposto das técnicas de
confronto.
Um objetivo importante em AM é o de evitar estimular ou
aumentar a resistência: quanto mais o paciente resistir, menos chance de
mudar ele terá e também estará mais propenso a desistir do tratamento.
As pesquisas têm mostrado que um terapeuta que utiliza AM que seja
bem preparado e capaz consegue manter baixos os níveis de resistência,
portanto a resistência do paciente e um problema do terapeuta.
De certo modo, o estilo do terapeuta determinará o quanto o paciente vai
resistir, como se o sucesso terapêutico na AM pudesse ser medido pelo grau
de resistência do paciente. Daí a necessidade de discutirmos aqui o como
abordar a resistência.
Primeiro é importante reconhecê-la e depois saber como lidar com ela.
1 - Reconhecer a resistência
De acordo com a perspectiva da AM, a resistência é algo que surge
durante o tratamento, da relação terapeuta-paciente.
Segundo Prochaska e DiClemente a resistência pode ser um sinal de
que o terapeuta está usando técnicas inapropriadas para o estágio de mudança
na qual o sujeito se encontra naquele momento.
De alguma forma , é como se o paciente dissesse: 'Ei espera um pouco,
pois eu não estou te seguindo!'
Existem vários tipos de comportamento por parte do paciente que
assinalam resistência: discutir, interromper, negar e ignorar, mas o que importa
não é tanto identificar o tipo, mas sim o fato de alguma resistência estar
existindo.
De certa forma, é comum existir alguma resistência em todo
processo terapêutico, especialmente no início.
Cabe ao terapeuta perceber se esta relutância inicial vai tomar-se um
padrão e é no como o terapeuta responde à resistência que faz a diferença e
distingue a AM das demais técnicas.
2 - Estratégias para lidar coma resistência
A - Reflexão simples: uma boa resposta à resistência é uma de nãoresistência.
Simplesmente constatar que o paciente discorda ou que ele sente algo,
permite explorar melhor a situação ao invés de aumentar as defesas.
Exemplo: Paciente - Não sou eu que tenho problemas.
Se bebo, é porque minha esposa está sempre me enchendo...
Terapeuta - (Parece que para você, a razão de você beber são os seus
problemas conjugais);
B - Reflexão amplificada: a ideia seria devolver ao paciente o que ele disse
de uma forma amplificada ou mesmo exagerada.
Exemplo: Paciente - Eu consigo controlar minha bebida.
Terapeuta –(Então quer dizer que você não tem nada a temer, álcool não é um
problema para você).
Deve ter-se cuidado, pois um comentário deste em um tom sarcástico
pode ter o efeito inverso de aumentar a resistência, enquanto que o apropriado
é fazê-lo diretamente, de forma a apoiar o paciente.
C- Reflexão de dois lados (double-sided): uma abordagem baseada na
escuta crítica é constatar o que o paciente diz e acrescentar a isto, o outro lado
da ambivalência do paciente utilizando material fornecido anteriormente em
outras sessões
Exemplo: Paciente - Está bem, eu tenho problemas com drogas, mas eu não
sou um drogado.
Terapeuta –(Você não tem dificuldade em assumir que as drogas estão te
prejudicando, mas você não quer ser taxado.)
D - Mudar o foco: aqui a ideia é mudar o foco de atenção do paciente de algo
que parece uma barreira para sua evolução
Exemplo: Paciente - Eu sei que o que você quer de mim é que eu pare de usar
tudo, fique totalmente careta, mas isso eu não vou fazer!
Terapeuta - Ei, espera aí. Nós só estamos começando a conversar. Eu ainda
não tenho condições de dizer o que é melhor para você, por isso não vamos
ficar emperrados nesta discussão.
Agora, o que devemos fazer é...
E - Concordar, mas com alguma mudança: aqui o terapeuta concorda com
algo que o paciente diz, mas muda sutilmente de direção
Exemplo: Paciente - Não sei por que você e minha mulher pegam tanto no meu
pé por causa da minha bebida. E os problemas dela?
Terapeuta –(Você tem razão, temos de ter uma visão mais ampla:
problemas de bebida envolvem sempre a família).
F - Enfatizar escolha e controle pessoal: estar sempre assegurando à
pessoa que, no fim das contas, quem tem a última palavra é o paciente, ajuda
a diminuir a relutância
Exemplo: Terapeuta - Ninguém pode mudar o seu hábito. No fim das contas,
quem decide é você.
G - Reinterpretar: isto é, colocar os comentários do paciente em um outro
contexto ou mesmo dar-lhe outra interpretação, alterando o sentido.
Exemplo: Paciente - Eu não aguento mais tentar parar e não conseguir, eu
desisto.
Terapeuta - Realmente, muitas vezes é difícil ver uma luz no fim do túnel.
Eu percebo seu esforço em parar e te admiro por isso.
Lembre-se do processo de mudança que discutimos: quanto mais vezes você
passar pelas fases, mais chance de chegar à manutenção você terá.
H - Paradoxo terapêutico: é como dizer ao paciente:
"OK, talvez seja melhor mesmo você continuar usando drogas..." de uma forma
calma, de modo que o paciente, resistindo ao terapeuta, possa mover-se
adiante, assumindo que não quer mais usar drogas.
Porém, esta estratégia requer muita experiência e deve ser usada com
cuidado.
Em resumo, resistência pode transformar-se na chave para um tratamento de
sucesso se o terapeuta souber reconhecê-la como uma oportunidade: em AM,
faz parte da arte de ser terapeuta saber identificar e ultrapassar a resistência.
As Duas Fases do Processo de Mudança
Primeira fase: Estimulando motivação para mudança
Assume-se que o paciente esta neste momento ambivalente e possivelmente
no estágio de contemplação inicial ou mesmo pré-contemplação.
Alguns pontos sobre esta fase serão mencionados:
A primeira sessão é crucial e, portanto, há algumas coisas que precisam ser
evitadas (e não apenas na primeira sessão!):
• Perguntas e respostas, onde o terapeuta faz as primeiras e o paciente as
segundas. Isso por um lado, estimula o paciente a dar respostas curtas e por
outro, pressupõe uma dinâmica onde há uma pessoa ativa (o terapeuta) e outra
passiva (o paciente).
O ideal é fazer uma pergunta aberta e não responder com outra pergunta, mas
sim com a escuta critica, e nunca fazer 3 perguntas seguidas.
• Confrontar o paciente com um problema e vê-lo reagindo com uma negação.
Quanto mais confrontar o paciente, mais ele resistirá.
• O terapeuta assumir o papel de 'expert', deixando o paciente numa postura
muito passiva. - categorizar o paciente (tipo alcoólatra ou dependente).
• Não levar-se em conta o ritmo e as necessidades do paciente.
Muitas vezes, querer ir direto ao assunto dependência pode acirrar a
resistência.
Muitas vezes, o paciente prefere falar de preocupações mais gerais e isto deve
ser respeitado.
Portanto, o foco de discussão deve ser determinado pelas necessidades do
paciente.
• Discutir de quem é a culpa, mesmo porque isso é irrelevante ao tratamento.
Abaixo serão mencionadas 5 técnicas comumente usadas na primeira fase:
A - Fazer perguntas abertas: na fase inicial da AM, é importante que o
terapeuta estabeleça uma atmosfera de aceitação e confiança, para permitir ao
paciente explorar seus problemas.
E, portanto, o paciente deve ser o que mais fala, com o terapeuta estando
atento e estimulando esta fala.
Uma forma de atingi-lo é fazendo perguntas amplas e abertas, que não podem
ser facilmente respondidas brevemente.
Sempre ajuda, ter uma noção de qual é o problema do paciente
previamente.
B - Escutar criticamente: ver a definição acima.
C - Reassegurar: pode ser de muita ajuda, apoiar seu paciente durante o
processo de tratamento e isto pode ser feito através de reconhecimento pela
sua evolução, com comentários de apreciação e de empatia.
O simples fato de haver a escuta reflexiva é uma forma de 'dar uma força' a
ele.
D - Resumir: fazer resumos esporádicos ajuda durante todo o processo da
AM, pois além de ligar várias ideias tratadas em momentos diferentes,
permitem ao terapeuta mostrar ao paciente que vem escutando o que ele diz e
dá uma visão mais geral ao paciente sobre seus próprios comentários, muitas
vezes facilitando uma mudança.
Sempre vale iniciar o resumo com uma breve introdução sobre o que
ocorrerá a seguir.
E - Estimular afirmações de auto-motivação (elicit self-motivational
statements): se o terapeuta apenas se usar das 4 estratégias anteriores,
existe uma grande chance de que o paciente ficará preso na ambivalência.
Esta última técnica visa exatamente ajudar o paciente a resolver esta
ambivalência.
É função terapeuta facilitar a elaboração destas afirmações de automotivação.
Elas podem ser de 4 tipos:
• Reconhecimento de problema (ex: Eu nunca havia pensado no quanto estou
bebendo);
• Expressão de preocupação (ex: Estou realmente preocupado com isso);
• Intenção de mudar
• Otimismo (Ex: Eu acho que posso fazê-lo). Como o terapeuta pode promover
essas afirmações é uma das funções chave da AM.
Segunda fase: Estimulando o compromisso com a mudança
Este é o momento de mudar as estratégias.
Aqui, a pessoa já está pronta para mudar e o principal objetivo é de auxiliar o
paciente a confirmar e justificar a decisão de mudança tomada.
Para tal, é preciso que o paciente esteja no momento certo, isto é, chegado ao
estágio de preparação.
Algumas dicas de que a pessoa está pronta para passar da primeira para a
segunda fase são:
• Diminuição da resistência;
• Diminuem as questões do paciente sobre seu problema;
• O paciente parece ter resolvido algo, mostrando-se mais calmo;
• O paciente já faz afirmações de automotivação;
• Aumentam as perguntas sobre mudança: como seria, o que fazer, etc;
• O paciente começa a falar de como seria se ele mudasse;
• O paciente começa a experimentar mudança, por exemplo, entre as sessões,
ficar sem consumir.
Uma vez atingida esta segunda fase, a maior parte do trabalho de AM foi feito.
É como se faltasse ao paciente colocar as botas, escolher qual dos
caminhos pegar e começar a caminhada.
A partir daqui, o papel do terapeuta é de ser um guia neste caminho.
É preciso ter em mente algumas possíveis complicações: a ambivalência ainda
não desapareceu e o plano de mudança feito deve ser algo aceitável para o
paciente.
Deve-se lembrar que o terapeuta tem de dar espaço de decisão ao paciente.
Ao mesmo tempo, ele deve cuidar para não cair no lado oposto de dar
insuficiente direção ao paciente, deixando-o perdido.
Vale, uma vez chegada a segunda fase, fazer uma recapitulação do que
se passou até então no processo terapêutico, com o principal intuito de listar o
maior número de razões para seu paciente mudar e ao mesmo tempo indicar
qualquer ambivalência ou relutância.
Este resumo é usado como a preparação final para a transição ao
compromisso de mudança.
Geralmente nesta fase, o paciente pede opinião.
É bastante apropriado que o terapeuta ofereça algum conselho, caso
isto lhe seja pedido.
Além disso, é importante que o conselho seja dado de forma
bastante impessoal, permitindo ao próprio paciente julgar se isto se adapta à
sua situação.
Vale a pena também, não restringir sua opinião a um conselho, mas dar
várias alternativas, tendo-se em mente que, quando é a própria pessoa a
decidir o seu futuro, maiores as chances de aderir e de ter sucesso.
Um aspecto importante da segunda fase é a emergência de um plano e
deste processo de negociação faz parte estabelecer objetivos e considerar
opções de mudança.
Uma vez negociado um plano, deve-se auxiliar o paciente nos aspectos
práticos deste, inclusive colocando no papel o plano em si, datas, quem
procurar no caso de isto ou aquilo acontecer, resultados esperados, etc.
Daí, o que se segue é o paciente assumir a responsabilidade por seu
plano, decidindo quais passos tomar imediatamente.
Neste momento, seu paciente estará visivelmente no estágio de ação.
Mas, vale ressaltar 3 aspectos para se ter em mente:
• No tratamento de dependentes não existe um tratamento que seja o melhor,
há literatura que orienta como conciliar a técnica com o paciente e por
mais que se tente escolher a melhor opção, o paciente pode não escolher a
solução mais apropriada da primeira vez e recair;
• Recair é um aspecto da recuperação. E como a espiral de mudança mostrou
anteriormente a maioria das pessoas têm de passar várias vezes pelo processo
para conseguir sair no final;
• É importante sempre respeitar o momento do paciente. Se seu paciente
não está pronto para assumir este compromisso, o melhor é que ele reflita mais
e que vocês possam continuar conversando sobre a situação.
Transformando a Recaída
Relatórios entusiastas sobre o sucesso obtido em centros de tratamento
da dependência frequentemente dissimulam o fato de que mais de 80% dos
pacientes não completam tais programas (Trimpey, 1996, p. 78).
Uma vez que a própria publicidade é tão divulgada, o programa de 12
Passos tende a parecer bem sucedido, mas esse sucesso tem sido difícil de
demonstrar na pesquisa.
O Dr. Keith Ditman, responsável pela Clínica de Pesquisa sobre o
Alcoolismo da Universidade da Califórnia, estudou aleatoriamente três
grupos de transgressores alcoólatras mandados por um Juiz a uma
organização AA, a uma clínica médica e os que ficaram sem tratamento.
No período de acompanhamento, 69% dos pacientes da AA cometeram
novos delitos, e 68% dos da clínica também.
Somente 56% daqueles que não fizeram tratamento voltaram a
praticar transgressões. (Ragge, 1998, pp. 21-22).
Dois estudos de 1997 indicam que os grupos de AA tiveram o mesmo
sucesso que os de abordagem comportamental cognitiva, mas não há
justificativa para a afirmação de que os grupos de 12 Passos se constituem na
melhor solução para a cura da dependência.
Lembremo-nos de que muitas pessoas livram-se da dependência
por si mesmas.
O que acontece na vida dessas pessoas? Uma pesquisa feita com 2.700
fumantes ingleses mostrou que, na época em que eles pararam, geralmente
mudaram de emprego, mudaram um relacionamento ou, de alguma forma,
resolveram algum problema do seu estilo de vida.
Também, eles param quando "deixam de acreditar naquilo que
pensavam que o cigarro podia fazer por eles", enquanto criam "novas
crenças poderosas a respeito das vantagens de não fumar – crenças de que
não fumar lhes oferece um estado desejável e digno de recompensa." (Marsh,
1984).
O programa que mostra a maior eficiência na metanálise da pesquisa
sobre a dependência é o de treinamento em capacitação social (treinamento do
tipo oferecido em nosso curso sobre Comunicação que Transforma; veja
Bolstad and Hamblett, 1998).
Usando-se a dramatização e a orientação, esse treinamento ensina
os indivíduos como expressar claramente e sem culpa as suas preocupações,
como ouvir efetivamente às preocupações dos outros, e como trabalhar em
busca de soluções que sirvam tanto a eles quanto aos outros. A abordagem
mais eficaz da dependência não é, na verdade, lidar com "a dependência", mas
resolver os problemas interpessoais existentes na vida da pessoa (Finney
and Moos, 1998, p.157).
Para usar uma analogia, a maior parte dos tratamentos da dependência
é como estabelecer clínicas de AA para os soldados no Vietnam
O que funciona é trazê-los para casa.
O segundo tratamento de maior sucesso é o Brief Motivational Interviewing
(Pequena Entrevista Motivacional) (Finney and Moos, 1998, p. 157).
Esse tratamento é baseado num momento desenvolvido por James
Prochaska, John Norcross e Carlo DiClemente, que entrevistaram 200 exfumantes, para descobrir o que aconteceu (Prochaska et alia, 1994).
Eles fizeram o acompanhamento de pessoas que haviam abandonado
outras dependências, e encontraram os mesmos padrões.
Surpreendentemente, a Auto Motivação é feita em quatro sessões, o que a
torna o tratamento mais breve disponível nessa área.
A metodologia da Auto Motivação não focaliza o conteúdo da
dependência (ex.: educando as pessoas a respeito dos perigos da bebida),
mas sim o processo de motivação para deixar o vício.
Os Seis Passos da Mudança
Prochaska e DiClemente (Prochaska et alia, 1994; Miller and Rollnick,
1991, p. 14-18) descobriram que mudanças pessoais bem sucedidas passam
por um ciclo de seis estágios.
Ajudar uma pessoa num estágio requer uma abordagem completamente
diferente da abordagem usada em outro estágio (Ex.: tratar uma pessoa no
estágio da contemplação como se ela estivesse pronta para a ação).
Os estágios são os seguintes:
Auto Motivação
O modelo da Auto Motivação baseia-se na pesquisa, mostrando que
aqueles que conseguem mudar passam pelos seis estágios acima antes de
deixarem a dependência.
• Pré-contemplação;
• Contemplação;
• Determinação;
• Ação;
• Manutenção; e
• Reciclagem do processo.
Pré-contemplação - Neste estágio a pessoa não está consciente
da incongruência sequencial que os outros podem considerar "uma
dependência". Eles não "dominam o problema". Uma ajuda útil nesse
estágio busca criar uma situação em que a ajuda seja aceitável.
A pessoa que ajuda pode:
• Obter permissão para oferecer informações e agir como consultor. Um
consultor eficiente conhece os fatos, compartilha respeitosamente as
informações, ouve as respostas da pessoa, e deixa a tomada de decisão para
ela.
• Evitar falar sobre a incongruência para a pessoa, antes de "convencê-la" a
agir sobre a mesma.
O objetivo é simplesmente assistir à pessoa para que se torne mais
consciente sobre aquilo que está acontecendo.
O uso de habilidades eficientes de comunicação pelos assistentes e pelas
pessoas envolvidas com o paciente é crucial neste momento.
Isso inclui a habilidade de enviar uma clara mensagem "Eu..." (ex.:
Quando você chegou em casa duas horas mais tarde do que havia
programado, isso fez com que EU perdesse o filme que nós íamos assistir.EU
fiquei realmente frustrado porque estava esperando ir com você.") e ser capaz
de responder à reação da pessoa ouvindo reflexivamente (ex.: "Você acha que
estou super reagindo.Você simplesmente esqueceu e sente muito por isso.")
antes de reafirmar sua preocupação em uma nova mensagem "Eu ..."
Essas habilidades são discutidas profundamente no livro Transforming
Communication (Comunicação que Transforma) (Bolstad e Hamblett, 1998).
Encontrar maneiras de apresentar à pessoa as vantagens de mudar, ao invés
de usar simplesmente a motivação "para longe de".
A pesquisa mostra que a motivação "em direção a" é extremamente
importante na mudança, da pré-contemplação para a contemplação, enquanto
reduz o conflito interior, e é mais importante na passagem da
contemplaçãopara o compromisso real. (Prochaska et alia, 1994, p. 162- 171).
Contemplação - Este é o estágio em que a incongruência é muito óbvia.
A pessoa agora está engajada na mudança do processo, e oscila entre querer
mudar e querer ignorar o problema.
Ela pode dizer: "É uma luta; mas acho que posso administrar isso
“A finalidade do assistente, neste estágio, é ajudar a contemplação.”
É uma tentativa de levar a pessoa através de todo o processo de mudança,
mas o sucesso não aparece.
Onde existe uma incongruência serena a pessoa pode apresentar
frequentemente uma demonstração plausível de prontidão para a ação
durante os 30-60 minutos de consulta; mas ainda demonstra completo
desinteresse fora da sessão.
Principalmente quando a pessoa teve experiência anterior com
programas de recuperação por meio de confronto, ela já aprendeu a apresentar
apenas a parte que deseja a mudança, durante a consulta.
Para ajudar, a sessão precisa contatar ambos os lados de sua ambivalência.
Eliciar valores e estabelecer objetivos ajuda a pessoa a identificar o que
ela deseja fazer com relação ao problema.
Explorar, sem tentar forçar uma decisão, os riscos de continuar
com o comportamento problemático (eliciar a motivação "para longe de") e
reduzir o risco que percebe para mudar.
Fazer com que a própria pessoa diga por que a mudança seria útil; isso
pode ser feito apontando-se todas as vantagens de continuar usando, e
perguntando por que a pessoa deseja mudar.
A esta altura, o processo de Integração das Partes pode capacitar a
pessoa a acessar e integrar ambos os lados de sua ambivalência sobre a
mudança (o que se constitui num passo à frente no uso do método para uma
mudança real!).
Compromisso - Muitas vezes, abre-se uma janela de oportunidade
dentro do estágio da contemplação quando a pessoa mostra evidência de
compromisso.
• Essa evidência pode incluir;
• Parar de apresentar pelas quais o comportamento
• Fazer afirmações motivadoras (ex.: "Eu preciso mudar isso!");
• Discutir como será quando tiver mudado; e
• Experimentar o processo mudança ou a interrupção do comportamento
problemático
O assistente pode reforçar o compromisso de diversas maneiras:
• Identificando e utilizando as estratégias normais de motivação da
pessoa e os seus metaprogramas.
Carol Harris oferece um excelente guia de avaliação e utilização no
contexto de perda de peso (Harris, 1999), que lida com mais de dez
metaprogramas da PNL.
Ela sugere passar cada um deles, à medida que se projeta o objetivo e a
visualização.
• Capacitar a pessoa a estabelecer objetivos para a mudança.
• Perguntas focalizando a solução são muito úteis:
• De que maneira você saberá que esse problema foi resolvido?
• Quando foi que você notou que esse problema não era tão grande?
• O que estava acontecendo então?
• O que você fez de diferente?
Ressignificar o problema como passível de mudança.
Negociar uma estratégia de mudança.
Estabelecer tarefas que possam ser atingidas, e que pressuponham
compromisso.
Essas tarefas podem incluir o monitoramento do comportamento para
identificar com que frequência ele ocorre e quando não ocorre.
A reação da pessoa a essas tarefas permite que você avalie se ela está pronta
para o estágio da ação (ver Overdurf and Silverthorn, 1995 A, pp.29- 32).
Ação - Uma vez evidenciado que a pessoa está agindo, o estágio da
ação envolve a substituição da antiga estratégia do "problema" da pessoa por
uma nova (chamada de "ação contrária" por Prochaska).
Isso pode ser feito em níveis diferentes, como:
Incluir a estratégia/estratégias da pessoa para usar a substância aditiva
(Overdurf and Silverthorn, 1995A, pp. 32-34).
Essa é a sequência de pensamentos que geralmente ocorrem a partir da hora
em que a pessoa não estava pensando em usar até o uso efetivo.
Essa estratégia envolve o gatilho de algum evento externo que a pessoa vê ou
ouve, ou por uma sensação física. Frequentemente, isso envolverá
alguma incongruência sequencial (ex.: dizer a si próprio que não deve usar a
substância, e depois acrescentar pressão até que se sinta "justificado" para
satisfazer seu desejo).
Usando a notação de estratégia da PNL e tomando como exemplo alguém:
• Vê que terminou a refeição;
• Lembra-se do cigarro e sente prazer;
• Diz a si próprio: "Não é bom fumar! Isso é terrível!" e sente-se
culpado;
• Compara o sentimento de culpa à sensação de fumar;
• Diz a si próprio: "Azar! Porque eu deveria me sentir mal!"; e Fuma um cigarro.
Essa estratégia pode ser interrompida em diversos lugares, conforme abaixo
descrito:
Projete um swish visual da imagem do Gatilho para uma imagem de uma
pessoa com recursos que não fuma mais.
O poder e o risco deste método são demonstrados pelo caso de um homem
que procurou o médico porque fumava enquanto tocava piano.
Após um swish da imagem do piano, ele contou que não sentia mais o desejo
de fumar enquanto pensava no antigo gatilho.
Um ano depois ele mostrou nunca mais havia fumado enquanto tocava piano
(ele encontrou outros lugares!).
É importante liberar todos os gatilhos possíveis.
Altere diretamente a estratégia de alguma maneira importante, como a
pessoa fumar um cigarro antes da refeição, ou fumar dois cigarros quando
fumaria somente um.
Qualquer coisa que destrua a estratégia tende a funcionar, se a pessoa
realmente decidiu parar. Milton Erickson, reconhecendo que um alcoólatra
precisava ser "sincero" antes de obter sucesso na terapia dá diversos
exemplos.
Em um caso (Lankton and Lankton, 1986, pp. 26-27) ele trabalhou com
um homem que veio buscar tratamento para o alcoolismo. Erickson eliciou sua
estratégia para beber, e descobriu que ele sentava em um bar e bebia uma
cerveja, seguida por um whisky e depois repetia esse processo até
embriagar-se, uma bebida por vez.
Erickson disse a ele que, na próxima vez que fosse a um bar, ele devia pedir
três whiskys e três cervejas, e colocar os copos em fila.
A Medida que bebia cada copo, ele devia maldizer Erickson, da maneira
prescrita (sendo a mais suave: "Esta é para o desgraçado do Dr. Erickson; que
ele se afogue com a própria saliva!")
Esse foi o fim da terapia.
O homem voltou três meses depois para agradecer Erickson por tê-lo curado
do vício.
Ele não conseguia beber com essas alterações em sua estratégia.
Forneça habilidades de ressignificação e metamodelo mais úteis, para
que a pessoa possa desafiar suas reações auditivas em qualquer das
operações de polaridade ou na saída.
Ao invés de falar a si mesma sobre os males do fumo, ela deve, por
exemplo, aprender a falar sobre como seria bom ter pulmões saudáveis; ou, ao
invés de dizer:
"Por que eu deveria sentir-me mal?" ela pode perguntar a si mesma: "Como eu
poderia me sentir ainda melhor do que quando fumo?"
O uso dessas habilidades leva a estratégia para uma direção completamente
diferente. A terapia comportamental cognitiva focaliza plenamente esse tipo de
desafio auditivo. (Lewis, 1994, pp. 117-146).
O sistema de Recuperação Racional para cura de dependências faz a
pessoa identificar as submodalidades internas da voz com a qual a "parte"
viciada fala (ex.: quando ela diz: "Droga, por que eu deveria me sentir mal!").
Essa voz é chamada de "besta" na Recuperação Racional.
A pessoa aprende a identificar que quando ela diz: "Por que eu deveria me
sentir mal," é a parte que deseja permanecer na dependência que está falando,
muito mais do que a pessoa.
Esta é uma técnica que depois dissocia a pessoa da parte viciada.
A única razão para se fazer isso em PNL é preparar para a próxima
intervenção, ou seja...
...Transforme a comparação numa integração das duas partes conflitantes.
Use o processo da PNL para integração das partes a fim de integrar a parte
que se sente culpada por fumar numa mão, com a parte que aprecia o
sentimento de fumar na outra. Isso também pode ser feito linguisticamente,
usando os padrões Quantum Linguistic de Tad James(James 1996, p.58).
“Por exemplo, uma Practitioner de PNL perguntou como poderia deixar de
fumar, pois já havia tentado algumas vezes.
Perguntei a ela qual era a intenção da parte que fumava.
Ela disse que era para relaxar. Então, eu disse a ela: "Por favor, ouça
cuidadosamente.
Essa parte compreende que qualquer coisa menos do que parar
completamente de fumar não está proporcionando a você o relax que você
deseja?”
Ela realmente não podia ouvir o que eu havia dito (porque para compreender a
pergunta é necessário acessar simultaneamente ambas as partes
conflitantes).
Depois que repeti diversas vezes a pergunta, ela saiu sem ter compreendido
conscientemente, mas informou alguns meses depois, que não havia mais
fumado desde aquele momento.
A estrutura daquilo que eu disse: "Qualquer coisa menos do que deixar
completamente de fumar (problema de comportamento) não está lhe
trazendo aquilo que você deseja (intenção positiva mais alta desse
comportamento)."
Um terceiro método de PNL para resolver as partes conflitantes é a antiga
Ressignificação em Seis Passos, descrita em um contexto de 12 passos por
Chelly Sterman (1991).
Use a Terapia da Linha de Tempo ou a Reimpressão para eliminar a causa da
dependência da linha de tempo da pessoa.
John Overdurf e Julie Silverthorn cobrem três coisas: a representação do
primeiro uso da substância, a causa-raiz da dependência, e a decisão
inconsciente de se tornar um viciado (1995B, pp.31-32).
Tudo isso pode ter ocorrido no mesmo momento, ou pode ter acontecido em
momentos diferentes do tempo.
Nós tivemos a experiência de simplesmente atingir a causa-raiz do vício, sem
que a pessoa atingisse mais profundamente a necessidade de fumar.
Manutenção - A manutenção da mudança requer habilidades diferentes
daquelas necessárias para a mudança inicial.
Por exemplo, uma pessoa pode parar congruentemente de ingerir álcool no
escritório do Practitioner de PNL, e depois encontrar-se sem nenhum
recurso para enfrentar conflitos em casa.
Esta é a razão porque o ensino das habilidades de comunicação e solução do
conflito é uma técnica tão eficaz para acabar com a dependência.
A manutenção envolve a construção de uma nova vida sem o processo de
dependência. As pessoas que ajudam podem:
Ensinar as habilidades para a solução de conflitos (Bolstad and Hamblett,
1998), inclusive:
• Apropriação do problema;
• Ouvir reflexivamente;
• Mensagens de eu;
• Busca de soluções ganha-ganha; e
• Habilidades de resolver colisão de valores.
Lembre-se de que essa intervenção é o programa de mudança mais bem
sucedido que se conhece para terminar com a dependência.
Liberar todas as outras emoções prejudiciais e decisões ou crenças na linha do
tempo, usando a Terapia da Linha do Tempo ou a Reimpressão.
Albert Ellis aponta que a pessoa viciada pode ter limitações impostas por si
própria, em diversos níveis do modelo de níveis neurológicos de Robert Dilts
(Lewis, 1994k p. 153).
Isso pode incluir limitações do ambiente (só tem amigos que usam a
substância), limitações comportamentais e de capacidade (ex. não saber como
responder à sensação de necessidade), limitações de crença (ex.: "Não é justo
que eu não possa beber álcool quando tenho vontade.") e limitações de
identidade (ex.: "Eu sou um fracassado").
Essas crenças limitantes podem ser eliciadas, retiradas da linha do tempo, e/ou
substituídas usando-se o processo de mudança de crenças da PNL.
Assistir a pessoa para criar um novo senso de missão para sua vida, e alinhar
valores e objetivos para dar suporte a essa missão.
A crença dos AA é que esse senso de missão precisa envolver uma ligação
com um "poder superior".
Em seu trabalho, que envolve os desafios do AA e seu programa de doze
passos, Charlotte Davis Kasl (1992) convidou os pacientes a reescreverem os
doze passos.
Alguns escritos sobre o último passo são muito semelhantes ao original (que
era "Passo 12:
• Tendo atingido um despertar espiritual resultante desses passos, nós
procuramos levar esta mensagem a outros e praticar esses princípios
em
tudo o que fazemos.
Ensinar a pessoa a estabelecer habilidades de mudança, como o uso de uma
âncora de relaxamento.
É importante verificar se a solução do vício vai realmente resolver os
problemas da pessoa.
É bem possível que uma pessoa tenha dificuldades de ansiedade ou
depressão ao mesmo tempo em que sofre da dependência.
Nesse caso, obviamente, o uso da cura de trauma da PNL para melhorar a
origem da ansiedade pode resolver a dependência.
Lembre-se de que 90% dos veteranos do Vietnã foram curados do vício da
heroína simplesmente por voltarem para casa.
Ajude a pessoa a explorar como manter saudável o próprio corpo.
Sentir-se saudável é um motivador positivo psicologicamente, e muitos
escritores sugerem que problemas físicos de saúde podem encorajar a
necessidade de substâncias prejudiciais (Kasl, 1992, pp. 186-211).
Repasse a antiga estratégia da pessoa em relação ao vício, com o novo
conteúdo de saúde.
Por exemplo, no caso acima, a estratégia do fumante após uma refeição era a
de pensar como seria bom um cigarro, e depois o contrário. Depois, mesmo
sentindo culpa, a comparação desse desconforto com o prazer imaginado de
fumar, dizer:
"Por que não?" e acender o cigarro.
Para repassar essa estratégia saudavelmente, eu devo dizer durante uma
indução hipnótica:
"Às vezes, você pode se encontrar contando os sucessos de sua vida, e
imaginando como será chegar a um estilo de vida mais saudável.
Você pode reagir contra isso, dizer a si próprio que não deve pedir tanto da
vida; mas quando você compara como essas limitações são sufocantes, você
provavelmente dirá: "Azar; porque eu deveria me sentir mal por pedir mais da
vida!" e começar a fazer seu planejamento diário!"
Reciclagem - Na PNL, não é comum recomendar a reciclagem de um
processo de mudança no futuro.
Contudo, isso é exatamente o que é sugerido para o tratamento da
dependência, por Richard Bandler (Bandler, 1989,) e por John Overduf e Julie
Silverthorn (1995 B, p. 33).
Fazer a ponte ao futuro com a pessoa, para além da possibilidade de um
"lapso" futuro consiste em ressignificar todas as vezes que a pessoa "usar"
novamente, como parte de seu sucesso a longo prazo.
O próprio conceito de "lapso", aponta Bandler, sugere que a pessoa não vai
usar por algum tempo. James Prochaska (1994, p.227) simplesmente diz:
"Um lapso não é um relapso. Se uma andorinha não faz um verão, um
escorregão não significa uma queda.
“Leia novamente a última frase.”
Para ser bem sucedido na ponte ao futuro, você pode:
• Organizar uma sessão de verificação, alguns meses mais tarde;
• Planejar estratégias para lidar com eventos estressantes, inclusive fazer
novos contatos com você, em busca de auxílio; e
• Projetar ressignificações para lembrar a pessoa de que ela pode
facilmente recomeçar sua nova vida com a força que vem de seu novo
aprendizado.
A ponte ao futuro é uma coisa, mas o contexto da mudança bem sucedida
acontece quando você olha para trás e tem a sensação de que foi uma
bobagem ter-se preocupado com a maneira de manter a mudança.
Os 95% de fumantes que deixam de fumar sem qualquer auxílio não gastam
o resto de suas vidas em "recuperação".
Eles têm coisas melhores para fazer. Charlotte Davis Kasl diz que ela
prefere o termo descoberta para este estado final mais do que Recuperação.
Inovações – Auto Motivação
O novo mundo do trabalho mostra que a responsabilidade dos
trabalhadores cresceu e o poder se pulverizou; portanto, muitas das
competências exclusivas aos gerentes passam a ser responsabilidade de
todos.
Hoje, e cada dia mais, o sucesso no ambiente de trabalho dependerá
dos ambientes propícios à criatividade e inovação.
O diferencial competitivo dependerá da imaginação, da capacidade
de transferir conhecimentos e solucionar problemas de forma criativa e
inovadora.
O processo de motivação nos indivíduos se dá de forma intrínseca, em
que cada um desenvolve impulsos motivacionais distintos em momentos
diferentes, reconhecendo que estas forças afetam diretamente a maneira de
encarar o trabalho e suas próprias vidas.
Muitos estudos procuram ainda desvendar tanto para a
administração (empregador), como para os trabalhadores (empregados), as
causas e consequências da (des)motivação no trabalho tentando explorar
como e quando ocorrem problemas, e como podem ser solucionados de
forma eficaz.
Entender o modo como os indivíduos são motivados é
extremamente complexo e em algumas situações pode até sofrer influências do
detentor do poder.
A dificuldade em se entender o processo motivacional reside no fato de
que não há uma única motivação capaz de determinar como os trabalhadores
se conduzirão com relação ao desenvolvimento de suas tarefas e
consequentemente , não há estratégia específica que faça com que todos em
todas as partes tenham um “moral elevado”, ou seja, deve-se tentar levar em
consideração as desigualdades humanas (peculiaridades individuais) quer
pareça, ou não, conveniente para o ambiente organizacional.
Um dos pontos em que a motivação é considerada muito importante diz
respeito ao sucesso empresarial, entendendo-o como uma forma efetiva de
alcançar a realização de um projeto ou uma gestão.
Tanto sob o ponto de vista da administração, como dos trabalhadores, o
sucesso é um tipo de motivação que não nasce sozinho, depende tanto da
tecnologia adotada na organização como do desempenho e da qualidade
exercida pelas pessoas que ali trabalham em torno de um mesmo objetivo.
Sob o ponto de vista a administração estratégica, conotação do trabalho
e da motivação deve estar em sintonia com o sistema e valores estabelecidos
pela cultura da organização.
A cultura organizacional está intimamente ligada ao conjunto de
valores pessoais a ponto de exercer influência em todo o sistema empresarial.
Como bem salientou Schein, a cultura organizacional é o modelo
de pressupostos básicos que um grupo assimilou à medida que resolveu os
seus problemas de adaptação externa e interna e que, por ter sido
suficientemente eficaz, foi considerado válido e repassado (ensinado) aos
demais (novos) membros como a maneira correta de perceber, pensar e sentir
em relação àqueles problemas” (SCHEIN 1997, citado em MARRAS, 2000).
Na concepção do autor, fica clara a importância de entender as sinalizações
advindas dos grupos de trabalho nas organizações sejam dos administradores
(cúpula, diretores e gerentes),sejam dos trabalhadores.
Quando existe o consenso no grupo sobre a cultura vigente na
organização, comumente se estabelecem sua identidade, seus valores e o
tipo de ambiente de trabalho; quando isto não ocorre, tanto trabalhadores
como administradores apresentam ruídos na comunicação e problemas
nas relações de poder na organização. As empresas devem fornecer um
ambiente propício à inovação e criatividade.
Para que este ambiente realmente aconteça, o trabalhador deve
estar capacitado, motivado e, acima de tudo, sentir parte dos processos
da empresa. A empresa, por seu lado, deve mostrar que o trabalhador é
fundamental na organização e que valoriza seu trabalho e potencia