Alopecia feminina de padrão
androgenético:do diagnóstico ao
tratamento
Maria Fernanda Gavazzoni
Alopecia Feminina de Padrão Androgené3co •  Até recentemente a AAG feminina foi conhecida como a equivalência da AAG masculina. Clínica da AFPA •  Subs3tuição progressiva dos pelos terminais nas regiões frontal e ver3x por pelos mais finos e curtos e pelo velus não pigmentado. Alteração no ciclo capilar •  Proporção anageno/telógeno cai de 12:1 para 5:1. •  A cada ciclo: •  Dim da fase anágena •  Aum da fase telógena •  Aum da fase kenógena •  A fase anágena curta: pelo não rompe a superOcie. •  Miniaturização Gené3ca •  AFPA e AAG masculina compar3lham um locus no cromossoma X para o receptor androgênico e receptor de Ectoplasina – A2 (aparecimento precoce da AFPA). •  Locus 20p11,loci dos genes dos receptores da aromatase e estrogênio são exclusivos da AFPA, podendo explicar as diferenças clínicas. Hipercromia perifolicular
Pontos brancos perifolicuares
Pontos Brancos
Areas alopecicas como “apagadas por borracha de
lapis : “pencil erased areas”
JAAD 2011
AFPA •  AFPA é uma complexa condição poligênica que cursa com perda capilar difusa. •  Unidades foliculares: em média de 5 folículos e um único músculo eretor do pelo. •  Miniaturização folicular não afeta igualmente todos estes folículos. AFPA •  Uma unidade folicular apresenta pelos primários e pelos secundários, plenamente diferenciados. •  A AAPF consiste na perda rela3vamente sele3va dos foliculos secundários, com tendência a poupar os folículos primários. •  Por isso a perda capilar difusa Alopecia Feminina de padrão androgené3co •  Causas: •  Aumento da secreção glandular de andrógenos pelos ovários, supra-­‐renais ou ambos; •  Alteração de níveis sangüíneos de proteínas carreadoras dos esteróides sexuais (SHBG); •  Maior sensibilidade de receptores androgênicos dos folículos pilosos; •  Aumento na conversão de testosterona em DHT nos tecidos pela elevação da taxa de 5α-­‐redutase; •  Predisposição gené3ca Alopecia Feminina de padrão androgené3co •  Causas: •  Aumento da secreção glandular de andrógenos pelos ovários, supra-­‐renais ou ambos; •  Alteração de níveis sangüíneos de proteínas carreadoras dos esteróides sexuais (SHBG); •  Maior sensibilidade de receptores androgênicos dos folículos pilosos; •  Aumento na conversão de testosterona em DHT nos tecidos pela elevação da taxa de 5α-­‐redutase ???? •  Predisposição gené3ca Alopecia Feminina de padrão androgené3co •  Andrógenos foram, no passado, associados à AA padrão feminino. •  AFPA associava-­‐se a niveis elevados de DHT como nos homens. •  Entretanto, estudos recentes demonstraram que , diferente dos homens, mulheres com AFPA apresentam niveis aumentados de testosterona e não de DHT. •  5 alfa redutase não está envolvida. Finasterida §  A Finasterida é um potente inibidor da 5-­‐alfa redutase II; §  Diminui os niveis de DHT no soro e no couro cabeludo §  Aumenta os niveis de testosterona no couro cabeludo §  Aumenta a taxa de crescimento e a espessura do fio de cabelo. Sensibilidade à finasterida •  O gene do receptor para hormônios andrógenos determina a sensibilidade aos hormônios através de variações nas sequencias repe3das de nucleohdeos em homens e mulheres. •  Mulheres com boa resposta à finasterida 1mg/dia 3nham <24 citosina, adenina and guanina (CAG) repe3ções. •  Mulheres que não responderam à finasterida 3nham ≥24 CAG repe3ções. Dermatol Ther. 2011 Mar-Apr;24(2):296-300.
Therapeutic hotline. Genetic variations in the androgen receptor gene and finasteride
response in women with androgenetic alopecia mediated by epigenetics.
Keene S, Goren A.
Sensibilidade à finasterida •  O gene do receptor para hormônios andrógenos determina a sensibilidade aos hormônios através de variações nas sequencias repe3das de nucleohdeos em homens e mulheres. •  Mulheres com boa resposta à finasterida 1mg/dia 3nham <24 citosina, adenina and guanina (CAG) repe3ções. •  Mulheres que não responderam à finasterida 3nham ≥24 CAG repe3ções. Dermatol Ther. 2011 Mar-Apr;24(2):296-300.
Therapeutic hotline. Genetic variations in the androgen receptor gene and finasteride
response in women with androgenetic alopecia mediated by epigenetics.
Keene S, Goren A.
Testes gené3cos de suscep3bilidade •  Os testes gené3cos diferem entre homens e mulheres; •  Homens com teste posi3vo para o gene de receptor androgênico no cromossoma 20 rs6152 = 70% de chance de desenvolver AAG; •  Homens que são nega3vos tem 70% de chance de não desenvolver AAG; •  Mulheres: o teste mede o número de sequencias CAG e GGC. Menos repe3ções = aumento do risco de desenvolver AFPA. •  Repe3ções menores do que 15 significam um risco de 97% para AFPA. Finasterida Oral •  Yeon JH et al 5 mg/day finasteride treatment for normoandrogenic Asian women with female pa8ern hair loss. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011 Feb;25(2):211-­‐4. •  RESULTADOS: 86 pacientes (pre e pos menopausa), 12 meses. •  Aum densidade capilar: 107 ± 23/cm(2) (P<0.001) •  Aum espessura da haste: 70 ± 9 μm (P=0.02). •  81,4% dos pacientes melhoraram •  4,6% efeitos adversos: tonteira, nauseas, irregularidade menstrual, crescimento de pelos. Medicines and Health care products Regulatory Agency (MHRA – UK) Niraj K et al. Finasteride and Male Breast Cancer: Does the MHRA Report Show a Link? J Cutan Aesthet Surg. 2010 •  Possibilidade de câncer de mama em homens. •  Considerar informar o paciente quanto ao risco. •  Fatores de risco: descarga mamilar, hist fam de ca de mama, cistos de mama, obesidade, alcoolismo. Dutasterida (em homens) ¨ Eun HC, et al. Efficacy, safety, and tolerability of dutasteride 0.5 mg once daily in male pa3ents with male pa•ern hair loss: a randomized, double-­‐blind, placebo-­‐controlled, phase III study. JAAD 2010 • 
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AFPA : inves3gação Dosagens plasmá3cas dos principais hormônios circulantes: Testosterona total e livre DHT androstenodiona DHEA-­‐S 17-­‐Ketosteróides (17-­‐KS), 17-­‐hidroxicor3costeróides (17-­‐OH) urinários Hidroxiprogesterona, LH, FSH relação LH/FSH T4 livre, TSH, Cor3sol Prolac3na . AFPA : inves3gação •  Distúrbios ovarianos ou adrenais ou de outras origens? •  Níveis hormonais muito aumentados são suges3vos de neoplasia. •  Aum OH-­‐progesterona: indicação de teste do ACTH •  Hiperplasia congênita tardia da SR •  TC, RM, US. AFPA: inves3gação •  Adolescentes: sempre inves3gar SOP •  US: 3º ao 5º dia do ciclo •  Sangue: 8º ao 10º dia do ciclo. • 
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SOP e alopecia Dieta Exercícios aeróbicos Me‚ormina AO Ciproterona Espironolactona Pioglitazona, Roziglitazona Medicamentos e queda capilar •  Aumentam a queda: •  Levonorgestrel, norgestrel, nore3sterona, Qbolona •  SinvastaQna •  Diminuem a queda: ciproterona, estradiol, drosperinona, desogestrel, norges3mato, dihidroprogesterona, medroxiprogesterona. FPHL/AAG fem e tratamentos •  Baixas doses de Flutamida: •  1º ano: 250mg/dia •  2º ano: 125mg/dia •  3º e 4º anos: 62,5mg/dia •  Paradisi, et al Ann Pharmacother 2011 •  ProspecQve cohort study on the effects and tolerability of flutamide in paQents with female pa8ern hair loss. •  Yazdabadi A, Sinclair R. Australas J Dermatol 2011 •  Treatment of female pa8ern hair loss with the androgen receptor antagonist flutamide. Associações •  Minoxidil 5% (solução ou espuma) Minoxidil •  Só 2% aprovado pelo FDA para mulheres •  Dose: 2ml/dia (couro cabeludo seco) •  Solução ou mousse (mousse mais eficaz) – sem propilenoglicol •  Para quimioterapia: minoxidil 2%: retarda o início da queda em 10 dias e acelera a repilação em 40 dias. •  Alopecia de tração: eficaz só em fases iniciais. •  Minixidil 5% + tre3noina 0,01%: aumenta absorção em 3X: permite o uso apenas 1X ao dia •  Espuma minoxidil 5%: tb só 1X ao dia •  Hirsu3smo: dim para 2% •  Efeito observado em 6 meses Agente antiandrogênico
tópico
Tratamento de
sindromes
hiperandrogênicas
Usado na Europa
Aguarda aprovação do
FDA
EUCAPIL ®
Fluridil solução 2%
Bloqueador do receptor androgênico do
foliculo.
1X ao dia
Couro cabeludo seco
Não usar em gestantes, lactantes ou
mulheres tentando engravidar
Cosmético?
Aprovado Rep Tcheca e Rep Eslovaca
para AAG masc
Poucos estudos em AFPA
Dermatol Surg. 2002 Aug;28(8):678-85.
Fluridil, a rationally designed topical agent for androgenetic
alopecia: first clinical experience.
Sovak M et al
Hair Max Laser Comb •  Aprovado pelo FDA para tratamento de AAG masc. em 2005 •  Luz vermelha de 655nm •  Mec de ação: aum da vascularização local? •  Sessões de 15min 3X/sem Efluvio Telógeno Crônico •  Outra en3dade? •  Causada pela irregularidade na duração da fase anágena em diferentes ciclos capilares. •  Não evolui para rarefação capilar •  Reverte espontaneamente •  Pode durar 10 anos AFPA e Ferri3na •  A reposição de ferro é importante no tratamento da AFPA? •  Olsen et al. Iron deficiency in female pa8ern hair loss, chronic telogen effluvium, and control groups. JAAD 2010. Deficiência? •  Ferri3na < 50 μg/l 50% de chance de ter deficência de Fe na MO. Enzimas dependentes de Ferro •  5% das enzimas relacionadas à síntese de DNA •  Reguladoras do ciclo capilar •  Aromatase CYP-­‐450 Suplementação de ferro •  Dose diária de 150-­‐200mg de Fe elementar, dividida em 3-­‐4 tomadas. •  Cada cápsula tem em média 60mg de Fe elementar (varia com a apresentação) •  Dose diária: 3 a 4 cp/dia com sucos cítricos (meio ácido). •  Evitar uso simultâneo de polivitamínicos •  Absorção duodenal variável (só 10% é absorvido) Por quanto tempo? •  A terapia oral pode ser necessária por pelo menos 6 meses até um ano. •  Manutenção: 1cp 2X /sem “Threshold Hypothesis” Algumas pacientes não se beneficiam da suplementação Algumas necessitam que os índices de ferri3na cheguem a 70 μg/l ou mais altos Outras não conseguem aumentar a ferri3na a níveis ideais, mas apresentam melhora com níveis de 35 μg/l. Algumas pessoas apresentam uma baixa capacidade de ligação do ferro, alta
saturação de ferro , baixas hemoglobina e ferritina.
Acrescentar L-lisina (aa essencial) à suplementação de ferro pode aumentar o
nivel de ferritina.
Não se sabe como a L-lisina afeta a ligação com o ferro.
Influências de outros fatores • 
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Os níveis de Fe dependem dos níveis de: Zinco (diuré3cos, ác. valpróico) Bio3na (ác. valpróico) B12 (vegetarianos estritos) Stress É importante corrigir todos os níveis Cuidado com a associação de polivitamínicos que dim a absorção de Fe! FIM