VIII Curso Nacional de Atualização
UNIFESP
em Pneumologia
Câncer de Pulmão
Tratamento Cirúrgico
João Aléssio Juliano Perfeito
[email protected]
125.806
Lung cancer
08/04/2007
Lung cancer surgery
08/04/2007
31.767
Pergunta 1
CÂNCER DE PULMÃO
Estadiamento: (Sistema T N M)
Tumor Primário ( T )
Tx – escarro ou LBA com cél. neoplásicas
T0 – sem evidência de tumor primário
T1 – menor 3 cm
T2 – maior 3 cm, mais 2 cm carina
T3 – invade parede, diafragma, pleura
mediastinal, pericárdio, menos 2 cm carina
T4 – coração, grandes vasos, traquéia,
esôfago, corpo vertebral, derrame neoplásico
CÂNCER DE PULMÃO
Estadiamento: (Sistema T N M)
Linfonodos ( N )
Nx
N0
N1 - hilar
N2 - mediastinal
N3 - mediastinal contra-lateral
ou extratorácico
CÂNCER DE PULMÃO
Estadiamento: (Sistema T N M)
Metástases a distância ( M )
MX
M0
M1
Sítios: osso, cérebro, fígado, suprarenal
ESTADIAMENTO CARCINOMA PULMONAR
Estádio IA
T1N0MO
Estádio IB
T2N0MO
Estádio IIA
T1N1MO
Estádio IIB
T2N1MO
T3N0MO
Estádio IIIA
T3N1MO
T1-3N2MO
Estádio IIIB
T1-3N3MO
T4N0-3MO
Estádio IV
T1-4N0-3M1
UICC e IASLC - 1997
CÂNCER DE PULMÃO
Estadiamento
NARUKE e col.
CÂNCER DE PULMÃO
• Estagiamento Clínico
•Radiografia
•Tomografia Computadorizada
•Ressonância Magnética
•Mapeamento
•Pet-Ct
• Estagiamento Cirúgico
•Nódulo de Pulmão
•Derrame Pleural
•Invasão de Parede
•Linfonodos Mediastinais
•Linfonodos Extratorácicos
ESTADIAMENTO CARCINOMA PULMONAR
Estádio IA
T1N0MO
Estádio IB
T2N0MO
Estádio IIA
T1N1MO
Estádio IIB
T2N1MO
T3N0MO
Estádio IIIA
T3N1MO
T1-3N2MO
Estádio IIIB
T1-3N3MO
T4N0-3MO
Estádio IV
T1-4N0-3M1
UICC e IASLC - 1997
Paciente com 51 anos, assintomático, achado de radiografia,
sem radiografias anteriores.
Pergunta 2
Broncoscopia
Pet-scan e nódulo
•Sensibilidade: 90% a 95%
•Especificidade: 70 % a 88%
Gupta NC, Maloof J, Gunel E. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-18FDG and PET. J Nucl Med. 1996 Jun;37(6):943-8.
Hagberg RC, Segall GM, Stark P, Burdon TA, Pompili MF. Characterization Characterization of
pulmonary nodules and mediastinal staging of bronchogenic carcinoma with F-18 fluorodeoxyglucose
positron emission tomography. Eur J Cardiothorac Surg. 1997 Jul;12(1):92-7.
Dewan NA, Shehan CJ, Reeb SD, Gobar LS, Scott WJ, Ryschon K. Likelihood of malignancy in a
solitary pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan. Chest. 1997
Aug;112(2):416-22.
Gould MK, Lillington GA. Strategy and cost in investigating solitary pulmonary nodules. Thorax. 1998
Aug;53 Suppl 2:S32-7.
Ost D, Fein A. Management strategies for the solitary pulmonary nodule.
Curr Opin Pulm Med. 2004 Jul;10(4):272-8.
Schrevens L, Lorent N, Dooms C, Vansteenkiste J. The role of PET scan in diagnosis, staging, and
management of non-small cell lung cancer.
Oncologist. 2004;9(6):633-43.
Tranquilizar o paciente, informando
para não se preocupar com isso
• Não há fundamento científico para tranquilizar
completamente o paciente.
Naruke - 1999
• Benigno não há necessidade de diagnóstico?
Retorno em 3 meses com nova
radiografia ou tomografia
Não há fundamento científico para
acompanhamento
do nódulo indeterminado.
Aguardar ????
CRESCIMENTO DO NÓDULO
• Dobro do tamanho em diâmetro equivale a um
aumento de 8 vezes no volume. Cálculo de
volume da esfera.
• A neoplasia de pulmão dobra de volume de 21 a
400 dias
Crescimento Teórico
American Cancer Society
TENDÊNCIA
Nódulo Indeterminado
CIRURGIA
MALIGNO
Ressecção Limitada
ou
Lobectomia
?
Ressecção Limitada
Indicação Absoluta
• Ausência de condições pulmonares
• VEF 1 estimado após a ressecção
> 800 ml
ou > 35% do previsto
Lung Cancer Study Group
RESOLVIDO ?
HOJE no Estadio Ia
A tendência é a Lobectomia
mas...
Com Polêmicas
E no paciente com mais de 75 anos?
Is lung cancer resection justified in patients aged over 70 years?
P. Thomas, I. Sielezneff, J. Ragni, R. Giudicelli and P. Fuentes
Department of Thoracic Surgery, Sainte-Marguerite Hospital, 270 Bd. Sainte Marguerite, Marseille France
Abstract
From January 1980 through January 1985, 452 consecutive patients underwent pulmonary resection for
primary non-small cell bronchogenic cancer. Forty-seven patients (10.4%) were 70 years old or older:
there were 45 men and 2 women, with a mean age of 72.4 years (S.D.: 2.6; range: 70–79). This population
was comparable to the 405 younger patients with respect to the type of resection, histology and TNM
staging. Whereas the non-fatal complication rate was similar in both groups (25.5% versus 29.9%), the inhospital mortality rate was significantly higher in the older patients (12.8% versus 4.7%; P ≤ 0.05). The
mortality rate after extended resections was significantly higher among the older patients (33.3% versus
6%, P ≤ 0.01). The cause of death was myocardial infarction in half the cases; the underlying coronary
disease was unrecognized preoperatively in one-third. Five-year survival was comparable in both groups:
29.8% and 33%, respectively. We conclude that pulmonary resection for bronchogenic cancer is justified in
patients over 70 years; a careful preoperative assessment ought to be performed and standard resections
should be preferred.
Presented at the 6th Annual Meeting of the European Association for Cardio-thoracic Surgery,
Geneva, Switzerland, September 14–16, 1992
CONCLUSÃO: Ressecção Pulmonar para
CPNPC em pacientes com mais de 70
anos mostram uma aceitável morbidade e
mortalidade.
Conclusions. Pulmonary resection for non–smallcell lung cancer in patients older than 70 years
shows acceptable morbidity and mortality.
(Ann Thorac Surg 2003;76:1796 –1801)
O tratamento cirúrgico não é contra indicado para
doentes acima de 80 anos com Câncer de
Pulmão. Cirurgiões precisam avaliar os dados do
pré opeeratório prudentemente para determinar a
estratégia operatória apropriada.
• Conclusions: Surgical treatment was not contraindicated
for octogenarians with lung cancer. However, a relatively
preoperative low arterial pO2, high A-aDO2, and long
operation time may be risk factors for postoperative
pulmonary complications in such patients. Surgeons must
assess the preoperative data prudently to determine
appropriate surgical strategy.
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 18 (2000) 662±665
Fatores de decisão
•
•
•
•
•
•
•
Perfil da População
Perspectiva de Vida
Qualidade de Vida
Morbidade do serviço
Condições do pós operatório
Avaliação minuciosa pré operatória
Co-morbidades
Censo demográfico 2000
ibge.gov.br
Constituição Brasileira
Todos São Iguais Perante a Lei
ESTADIAMENTO CARCINOMA PULMONAR
Estádio IA
T1N0MO
Estádio IB
T2N0MO
Estádio IIA
T1N1MO
Estádio IIB
T2N1MO
T3N0MO
Estádio IIIA
T3N1MO
T1-3N2MO
Estádio IIIB
T1-3N3MO
T4N0-3MO
Estádio IV
T1-4N0-3M1
UICC e IASLC - 1997
NARUKE e col.
ESTADIAMENTO CARCINOMA PULMONAR
Estádio IA
T1N0MO
Estádio IB
T2N0MO
Estádio IIA
T1N1MO
Estádio IIB
T2N1MO
T3N0MO
Estádio IIIA
T3N1MO
T1-3N2MO
Estádio IIIB
T1-3N3MO
T4N0-3MO
Estádio IV
T1-4N0-3M1
UICC e IASLC - 1997
CÂNCER DE PULMÃO
Prognóstico:
TUMOR DE
PANCOAST-TOBIAS
SÍNDROME ÁPICO-COSTO-VERTEBRAL DOLOROSA
TUMOR APICAL PULMONAR
n. Ulnar
DEFINIÇÃO
Diagnóstico
• História Clínica
DOR!!!
• Exame Físico
Pergunta 3
TUMOR APICAL PULMONAR
TRATAMENTO
• RADIOTERAPIA DEFINITIVA
Tratamento histórico para os considerados inoperáveis.
15 a 25% de sobrevida em doença localizada com bom PS.
Dose média de 65 Gy.
Toxicidade medular e para o plexo braquial altas.
• RADIOTERAPIA ANTIÁLGICA
Dose de 35 Gy em 15 frações.
Quanto > a dose melhor o controle da dor.
TUMOR APICAL PULMONAR
TRATAMENTO
• RADIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA
Aumenta a ressecabilidade
Reduz o risco de disseminação
Causa fibrose periférica bloqueando os linfáticos
Aumenta o controle local da doença
Sobrevida em 5 anos variando de 21 a 50% (média de 35%)
Paulson et al (1975) - Série de 204 doentes com 34% em 5 anos
– FATORES PROGNÓSTICOS FAVORÁVEIS
Ressecção completa
Doença N0
– FATORES PROGNÓSTICOS DESFAVORÁVEIS
Invasão vertebral
Invasão vascular
TUMOR APICAL PULMONAR
TRATAMENTO
• QUIMIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA
Experiência limitada na literatura
Pereira et al. 8 doentes com diversos esquemas (1999)
Doentes N2 com evolução desfavorável
• QUIMIORRADIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA
2 ciclos + RT (45 Gy) + CIRURGIA + 2 ciclos
Aumentar controle local e sistêmico da doença
Sensibilização para radioterapia
Aumenta o índice de resposta patológica completa
INCONVENIÊNCIA = MAIOR TOXICIDADE
TUMOR APICAL PULMONAR
ALGORITMO
Massa Apical com síndrome dolorosa
Broncoscopia
com biópsia
+
_
Mediastinoscopia
Linf. > 1 cm
N0-1
QRT pré
N2-3
QRT
definitiva
.
Bx percutânea
+
Progressão
Resposta ou
Doença estável
+
Ressecção
Linf. < 1 cm
_
Bx céu aberto ou
Videotoracoscópica
ESTADIAMENTO CARCINOMA PULMONAR
Estádio IA
T1N0MO
Estádio IB
T2N0MO
Estádio IIA
T1N1MO
Estádio IIB
T2N1MO
T3N0MO
Estádio IIIA
T3N1MO
T1-3N2MO
Estádio IIIB
T1-3N3MO
T4N0-3MO
Estádio IV
T1-4N0-3M1
UICC e IASLC - 1997
Naruke - 1999
Pergunta 4
N2
CÂNCER DE PULMÃO Tratamento
•Cirurgia
•Quimioterapia
•Isolada
•Pré-operatória (neoadjuvante)
•Pós- operatória(pré- operatória)
•Com Radioterapia
•Radioterapia
•Isolada
•Pré-operatória (neoadjuvante)
•Pós- operatória(adjuvante)
•Com Quimioterapia
Classificação
Estágio IIIA (N2)
• IIIA1 - Achado incidental no exame anátomopatológico.
• IIIA2 - Linfonodo comprometido em uma estação
identificado no Intra-operatório.
• IIIA3 - Linfonodo comprometido em uma ou mais
estações identificado no pré-operatório (pet,
mediastinoscopia, outra forma de biópsia).
• IIIA4 - Múltiplas estações comprometidas com
Invasão ou Infiltração mediastinal.
IIIA1
Achado incidental no exame
anátomo- patológico.
IIIA2
Linfonodo comprometido em uma
estação identificado no Intraoperatório.
IIIA1 e IIIA2
RECOMENDAÇÕES
1. In patients with an occult single-station mediastinal node metastasis that is
recognized at thoracotomy and when a complete resection of the nodes and
primary tumor is technically possible, then proceed with the planned lung
resection and a mediastinal lymphadenectomy.
Level of evidence: poor; benefit, small; grade of recommendation: C
2. In every patient undergoing a lung resection for lung cancer, systematic
mediastinal lymph node sampling or complete mediastinal lymph node
dissection must be performed.
Level of evidence: good; benefit, substantial; grade of recommendation: A
A linfadenectomia completa mediastinal deve ser realizada
Recomendações - Subgrupo IIIA1,2
Linfonodo comprometido diagnosticado na
patologia ou no intra-operatório
1a
Ressecção pulmonar completa com retirada de uma boa
amostra de linfonodos ou esvaziar o mediastino. Nível
de evidência – pequena (poor). Benefício - pequeno.
Grau de recomendação - C.
2a
Esvaziamento ou amostragem sempre deve ser
realizado. Nível de evidência - bom. Benefício importante. Grau de recomendação - A.
A linfadenectomia completa mediastinal deve ser realizada
Robinson et al – Chest, 123: 202S-220S, 2003
Recomendações
Subgrupo IIIA1,2
• Radioterapia adjuvante
– Nível de evidência-muito pequeno (fair). Benefício-pequeno. Grau de
recomendação-C.
• Qt adjuvante
– Nível de evidência-pequena (poor). Benefício-pequeno. Grau de
recomendação-1.
• Qt + Rt adjuvante
– Nível de evidência-muito pequeno (fair). Benefício-nenhum. Grau de
recomendação-D.
Robinson et al – Chest, 123: 202S-220S, 2003
IIIA3
Linfonodo comprometido em uma
ou mais estações identificado no préoperatório
(pet, mediastinoscopia,
outra forma de biópsia).
ESTADIAMENTO MEDIASTINAL
•
•
•
•
•
•
•
Tomografia Computadorizada
Pet – CT
Mediastinoscopia
Punção linfonodal percutânea (CT)
Punção Transtraqueal
Punção Transesofágica
Videotoracoscopia
Câncer de Pulmão
Estadiamento Linfático
Conclusões
• Tamanho não é parâmetro confiável
• Comprovação histológica é fundamental
Carcinoma brônquico
Linfonodos Mediastinais
PET-CT
TC
Sensibilidade
88% (76 a 100)
63% (43 a 81)
Especificidade
93% (81 a 100)
80% (44 a 94)
Média de 8 autores
IIIA3
RECOMENDAÇÕES
6. Induction (Neoadjuvant) Therapy: Patients with stage IIIA (N2) lung cancer
identified preoperatively have a relatively poor prognosis when treated with
surgery as a single modality. Several small trials of induction chemotherapy
have yielded conflicting results about its effect on survival. The relative roles
of surgery and radiation therapy as the local treatment modality are also not
clearly defined. Definitive treatment recommendations are difficult to make in
this setting. Therefore, patients in this subset should be referred for
multidisciplinary evaluation before embarking on definitive treatment.
Level of evidence: poor; benefit: none; grade of recommendation: I
7. Induction (Neoadjuvant) Therapy: Whenever possible, induction (neoadjuvant)
therapy followed by surgery for stage IIIA disease should be carried out in the
setting of a clinical trial.
Level of evidence: fair; benefit: moderate; grade of recommendation: B
8. Induction (Neoadjuvant) Therapy: Bimodality or trimodality therapy is better
than surgery alone for locally advanced stage IIIA lung cancer.
Level of evidence: good; benefit: substantial; grade of recommendation: A
Há necessidade de outras formas de tratamento além da cirurgia
IIIA3
RECOMENDAÇÕES
9. Surgical Consideration: Incompletely resected patients have poor survival,
and de- bulking procedures should be avoided.
Level of evidence: fair; benefit: negative; grade of recommendation: D
10. Surgical Consideration: Incompletely resected patients and those with
residual nodal disease found at surgery should be considered for
postoperative radiotherapy.
Level of evidence: poor; benefit: moderate; grade of recommendation: B.
Ressecção Incompleta não melhora a sobrevida necessita de tratamento complementar
CARCINOMA BRÔNQUICO
Estágio IIIa e ou IIIb
104 doentes
Sobrevida global
Sobrevida Cumulativa
100
Sobrevida mediana = 355 dias
90
QT (n = 41) ............. 204 dias
80
QT + RT (n = 41) .... 379 dias
70
QT + C (n = 22) ...... 644 dias*
60
50
40
30
20
10
0
0
90 180 270 360 450 540 630 720 810 900
1 ano
2 anos
Dias
Grupo Paulistano de Apoio ao Tratamento do Câncer de Pulmão
QUIMIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA
87 doentes (fevereiro/93 a junho/01)
(IIIA e IIIB – Sobrevida Cumulativa em 5 anos
IIIA4
Múltiplas estações com invasão ou
envolvimento mediastinal.
IIIA4 (irresecável)
RECOMENDAÇÕES
11. Combination Chemotherapy and Radiotherapy: In patients with good PS,
radiotherapy should not be administered alone in treating unresectable stage IIIA
lung cancer.
Level of evidence: good; benefit: negative; grade of recommendation: D
12. Combination Chemotherapy and Radiotherapy: In patients with unresectable
locally advanced lung cancer, platinum-based chemotherapy plus radiotherapy
provides improved survival rates over radiotherapy alone and should be used for
primary treatment.
Level of evidence: good; benefit: substantial; grade of recommendation: A
13. Combination Chemotherapy and Radiotherapy: Because in patients with stage IIIA
lung cancer the optimal technique of combining chemotherapy and radiotherapy has
not be determined, then factors such as patient performance status and age should
be used to guide treatment planning.
Level of evidence: poor; benefit: small; grade of recommendation: I
A associação de quimioterapia com platina e
radioterapia é recomendada levando-se em
consideração o estado geral do paciente.
ESTADIAMENTO CARCINOMA PULMONAR
Estádio IA
T1N0MO
Estádio IB
T2N0MO
Estádio IIA
T1N1MO
Estádio IIB
T2N1MO
T3N0MO
Estádio IIIA
T3N1MO
T1-3N2MO
Estádio IIIB
T1-3N3MO
T4N0-3MO
Estádio IV
T1-4N0-3M1
UICC e IASLC - 1997
Pergunta 5
CARCINOMA BRÔNQUICO
Estágio IIIb
• N3 - contra-lateral ou extratorácico
Qt e Rt
• T4 - atrio esquerdo, esôfago, aorta, veia
cava superior, vértebra, carina, coração.
Grande Problema
ESTADIAMENTO CARCINOMA PULMONAR
Estádio IA
T1N0MO
Estádio IB
T2N0MO
Estádio IIA
T1N1MO
Estádio IIB
T2N1MO
T3N0MO
Estádio IIIA
T3N1MO
T1-3N2MO
Estádio IIIB
T1-3N3MO
T4N0-3MO
Estádio IV
T1-4N0-3M1
UICC e IASLC - 1997
Estádio IV
M1
• Metástase única (cérebro, fígado, supra renal)
• Estagiamento completo sem outras lesões
CIRURGIA DA METÁTASE
CIRURGIA DO PULMÃO
QT + RT