PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE
INTERNAÇÃO UTI
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Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro
0007045-35.2006.8.19.0036 - APELACAO - 2ª Ementa
DES. JUAREZ FOLHES - Julgamento: 12/06/2013 - DECIMA QUARTA CAMARA CIVEL
AGRAVO INOMINADO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR QUE NEGOU
SEGUIMENTO À APELAÇÃO DA AUTORA. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA CONJUNTA.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS APENSADA À AÇÃO DE
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE
AMBULATORIAL. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UTI. RISCO NÃO
COBERTO CONTRATUALMENTE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO
AUTORAL. SENTENÇA MANTIDA. 1. Marido da Autora que teve um infarto agudo do
miocárdio com necessidade de internação em CTI. Hospital que recusou a
internação sob o argumento de que o plano contratado não garantia nenhum tipo
de internação hospitalar, tendo encaminhado o paciente, após exames de
eletrocardiograma e raio-X de abdome, para o hospital público de Nova Iguaçu
(Hospital da Posse), de ondo foi removido para o Hospital Municipal Juscelino
Kubtischek (Nilópolis-RJ). 2. Ação ajuizada pleiteando a antecipação dos efeitos da
tutela para que seja garantida a transferência do paciente para uma UTI, a fim de
permitir o tratamento hospitalar necessário. Além disso, requer a definitividade da
tutela e a compensação por danos morais no valor equivalente a 150 salários
mínimos. 3. Decisão deferindo a antecipação dos efeitos da tutela, para que a
primeira ré (Memorial Saúde) autorize a internação em uma UTI junto ao
estabelecimento da 2ª ré (Hospital Iguaçu), bem como todas as intervenções
médicas necessárias para que seja resguardado o atendimento médico ao paciente.
4. SENTENÇA CONJUNTA, JULGANDO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS, em ambos os
feitos, revogando a tutela antecipada deferida, fundamentando a magistrada que o
plano de saúde contratado só previa o atendimento ambulatorial, não havendo
previsão de internação que ultrapassasse 12 horas em enfermaria, não
vislumbrando, assim, ilegalidade na transferência do paciente para a rede pública.
5. APELAÇÃO DA AUTORA requerendo a reforma da sentença para que seja
reconhecido o dano moral. 6. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO à
apelação da autora. 7. AGRAVO INOMINADO interposto pela Autora/Apelante
insistindo a argumentação de que, sendo a situação de emergência, a conduta das
agravadas foi indevida, configurando dano moral. 8. Plano de saúde contratado
com cobertura apenas ambulatorial, o qual cobre atendimentos caracterizados
como de urgência/emergência que demandem atenção continuidade pelo período
de até 12 (doze) horas, sendo assegurado a remoção de ambulância para hospital
de rede pública, após atendimento classificado como urgência/emergência. 9.
Declaração assinada pela autora onde afirma que recusou plano que oferecia
cobertura médico-hospitalar. Cláusulas contratuais bastante claras na indicação das
coberturas contratadas. 10. Na modalidade de plano de saúde com cobertura
apenas ambulatorial, a operadora só se obriga a cobrir os riscos contratados, não
havendo que se falar, na existência de cláusula abusiva, e sim em cláusula
limitativa de cobertura, a qual, no entendimento da melhor doutrina e
jurisprudência, é perfeitamente cabível. 11. A rigor, não se pode impor à ré (CGO
SAUDE ASSISTENCIA MEDICA SOCIEDADE SIMPLES LTDA) a cobertura de serviço
não contratado visto que a autora tomara conhecimento das limitações constantes
do plano ambulatorial que contratou. 12. Recusa em custear a internação do
marido da autora que foi legítima, já que não coberta pelo plano de saúde
contratado. Inexistindo ilegalidade na conduta da Ré, não há que se falar em danos
morais. 13. Decisão monocrática impugnada que bem apreciou a espécie,
considerando o entendimento dominante na jurisprudência desta Corte, não
merecendo qualquer reparo. 14. DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR QUE SE
MANTÉM. 15. AUSÊNCIA DE ARGUMENTO NOVO QUE JUSTIFIQUE A REVISÃO DO
JULGADO. AGRAVO INOMINADO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 12/06/2013 (*)
Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 07/01/2013 (*)
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0448571-80.2010.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. JUAREZ FOLHES - Julgamento: 02/05/2013 - DECIMA QUARTA CAMARA CIVEL
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS. GRUPO UNIMED. AUTORA IDOSA DE 84 ANOS, INTERNADA NA
EMERGÊNCIA DO HOSPITAL SÃO LUCAS COM QUADRO CLÍNICO GRAVE QUE
SUGERIA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, TENDO OS MÉDICOS RECOMENDADO A
INTERNAÇÃO
NA
UTI
E
A
REALIZAÇÃO
DO
EXAME
DENOMINADO
¿ANGIOTOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
DO
TÓRAX¿.
NEGATIVA
DE
AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE QUE O HOSPITAL
ESCOLHIDO (HOSPITAL SÃO LUCAS) NÃO SERIA CREDENCIADO DA UNIMED
NITERÓI/SÃO GONÇALO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO CARACTERIZADA.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CUJA COBERTURA É OBRIGATÓRIA (ART. 35- C, I, LEI
9656/98). INFRINGÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO
MORAL CONFIGURADO. 1. Diz a inicial que a Ré, apesar da situação de extrema
emergência, se recusou a custear o referido exame sob alegação de que o plano da
autora não contemplaria, no referido hospital, a internação na UTI e demais
procedimentos inerentes ao tratamento a ser dispensado à autora. Objetiva seja a
ré compelida a autorizar sua internação no Hospital São Lucas e todo o tratamento,
bem como ao pagamento de indenização por danos morais. 2. Decisão deferindo a
antecipação dos efeitos da tutela para que a Ré viabilizasse a imediata internação
da autora na UTI do Hospital São Lucas arcando com todos os custos da internação
e todas as despesas relativas ao tratamento. 3. SENTENÇA JULGANDO
PROCEDENTE, o pedido para tornar definitiva a antecipação dos efeitos da tutela
deferida e condenar a Ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de
danos morais, com incidência de juros legais desde citação e correção monetária a
partir da sentença. Por força da sucumbência, condenou a demandada ao
pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$
1.000,00 (mil reais). 4. APELAÇÃO da RÉ objetivando a reforma da sentença a fim
de que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais, sustentando que o
hospital escolhido (Hospital São Lucas) não é credenciado com a Unimed São
Gonçalo/Niterói, plano contratado pela Autora. Diz que não houve negativa de
atendimentos e procedimentos necessários ao pronto restabelecimento da autora,
tendo sido devidamente autorizados, porém dentro de sua área contratual de
abrangência, inexistindo danos morais a serem indenizados. 5. Existência de
solidariedade entre as diversas cooperativas que compõem o sistema Unimed. Isto
porque essas cooperativas médicas se colocam sob a mesma denominação
"Unimed", que também se intitula ¿Complexo Unimed¿, sendo notória a oferta de
serviços em todas as unidades da Federação e a informação veiculada de que o
atendimento aos consorciados se dará em todas as partes do país. Assim, não é
justo que o consumidor pague as mensalidades do plano e, quando dele necessite,
tenha simplesmente recusado o direito ao tratamento, sob pretexto de que o plano
só cobre a área de atuação de Niterói, São Gonçalo, Itaboraí, Rio Bonito e Maricá.
Ademais é obrigatória a cobertura do atendimento no caso de emergência (art. 35C, I, da Lei 9656/98), caso em tela. 6. A indevida negativa em cobrir riscos a que
estava obrigada a Ré-Apelante gera dor, sofrimento e constrangimento à Autora,
sentimentos esses que ultrapassam os limites dos meros aborrecimentos,
configurando, sim, dano moral. 7. DANO MORAL IN RE IPSA que dispensa a prova
do sofrimento físico ou psíquico causado pelo ato ilícito praticado pela operadora do
plano de saúde, não havendo aqui que se falar em culpa, em especial diante do
teor da Súmula nº 209 desta Corte. 8. O valor dos danos morais fixados (R$
5.000,00) se mostra razoável e em consonância com a jurisprudência desta Corte
em casos semelhantes. Precedentes deste Tribunal de Justiça. 9. Na forma do art.
557, caput, do CPC, NEGO SEGUIMENTO à apelação da Ré, mantendo a sentença
integralmente.
Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 02/05/2013 (*)
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0026806-13.2009.8.19.0209 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. SIDNEY HARTUNG - Julgamento: 02/05/2013 - QUARTA CAMARA CIVEL
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR
DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. Negativa de autorização de internação de bebê
de 4 (quatro) meses, em UTI, sob alegação, de doença preexistente, estando em
prazo de carência. Sentença de improcedência lastreada em ausência de previsão
contratual, por se tratar de doença pré-existente. ¿ Apelo autoral ¿ Amparo à
pretensão recursal. ¿ Paciente de 4 (quatro) meses que necessitou, de internação,
em caráter de emergência na UTI do Hospital da Criança "Prontobaby, em razão de
ter apresentado, quadro clínico de febre, taquidispnéia importante; prostração,
gemência e recusa alimentar necessitando de internação, sob pena de risco de
morte. - Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. - Situação de urgência.
Artigo 35-C, I da lei nº 9.656/98 que estabelece a obrigatoriedade da assistência à
saúde nos casos de urgência ou emergência. - O atendimento de urgência do
segurado em planos de saúde não está condicionado a período de carência e nem à
limitação temporal, ainda que se tratasse de doença pré-existente. - A internação
em CTI era urgente e obrigatória e se deu em caráter de emergência, diante do
quadro patológico grave e de risco, sendo inaceitável a imposição de observância
de prazo de carência ou falta de previsão contratual. Ainda que a ré se pautasse
pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar, a referida resolução tem
caráter meramente regulamentar, que não tem o poder de se sobrepor à lei
ordinária 9.656/98 que obriga a cobertura em casos que tais, bastando que se
confira o que dispõe o art. 12, §§ 2º e 3º do mencionado diploma legal. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE - AUSÊNCIA DE EXAMES. Não pode a
operadora de plano de saúde eximir-se do dever de arcar com as despesas médicohospitalares, alegando omissão de informações por parte do usuário se dele não
exigiu exames clínicos prévios . - DANO MORAL CONFIGURADO. - A injusta recusa
da operadora de saúde em custear as despesas médico-hospitalares emergenciais
enseja reparação moral, ante o temor, a insegurança e aflição imposto ao seu
usuário. - O atendimento de urgência do segurado em planos de saúde não está
condicionado a período de carência e nem à limitação temporal. - Injustificada a
recusa da ré a autorizar o a internação do autor, configurando conduta lesiva à
dignidade do requerente que, na qualidade de associado, faz jus ao referido
tratamento consoante expressa indicação médica que deixo de determinar, ante o
tempo da prescrição e o decorrido. ¿ Dano moral configurado ¿ Verba indenizatória
fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com os princípios da
razoabilidade e proporcionalidade. ¿ Precedentes Jurisprudenciais. ¿ Reforma da
sentença que se impõe. ¿ Aplicabilidade do art. 557,§1º- A, do CPCPROVIMENTO
PARCIAL DO RECURSO.
Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 02/05/2013 (*)
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0096405-76.2012.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. RENATA COTTA - Julgamento: 18/04/2013 - TERCEIRA CAMARA CIVEL
APELAÇÃO. SAÚDE PÚBLICA. TRANSFERÊNCIA DO AUTOR PARA UTI. TUTELA
ANTECIPADA
CONCEDIDA.
ALTA
HOSPITALAR
ANTES
DA
EFETIVA
TRANSFERÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PERDA DE OBJETO.
PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS COMPENSADOS E
DESPESAS PROCESSUAIS RATEADAS. A saúde é um bem jurídico que goza de
amparo constitucional no plano federal, estadual e municipal, expresso no art.23 da
Carta Magna e a negativa de internação viola as garantias dos cidadãos, máxime
dos carentes. In casu, o autor, idoso, encontrava-se internado em PAM de São João
de Meriti necessitando ser transferido para uma Unidade de Tratamento Intensivo UTI, conforme laudo médico. Demonstrada a necessidade da transferência
requerida, não podendo o autor arcar com os seus custos, foi deferida a tutela
antecipada para que fosse promovida sua imediata remoção para internação em
Centro de Terapia Intensiva. O autor, diante de sua melhora e alta, não foi
transferido, sendo o feito extinto sem julgamento do mérito pela perda
superveniente de objeto, em relação ao pedido de internação, e o pedido de danos
morais julgado improcedente. Dano moral não configurado. A demora dos entes
públicos em providenciar a internação pleiteada não configura ilícito capaz de gerar
o sofrimento ou humilhação que justifique o deferimento do ressarcimento
pleiteado. Restando evidente terem os réus dado ensejo à propositura da demanda
e diante da improcedência do pedido de danos morais, reconhece-se a sucumbência
recíproca, determinando que as despesas processuais sejam rateadas e
compensadas as verbas honorárias entre o Autor e o Município de São João de
Meriti, observada a gratuidade de justiça deferida nos autos ao autor. Recurso a
que se dá parcial provimento.
Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 18/04/2013 (*)
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0121278-53.2006.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. CARLOS SANTOS DE OLIVEIRA - Julgamento: 02/04/2013 - NONA CAMARA
CIVEL
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA A PEDIDO
DE INTERNAÇÃO. VEROSSIMILHANÇA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO
MORAL
CONFIGURADO.
SUM.
209/TJERJ.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO
ADEQUADAMENTE ARBITRADO. 1. Relação de consumo. Aplicabilidade das normas
protetivas do Código de Defesa do Consumidor, que são de ordem pública e
interesse social, e da Lei 9.656/98. 2. Comprovação da necessidade de internação
da parte autora em UTI, afigurando-se verossímil a alegação no sentido da negativa
da operadora ré ao pedido de internação, só obtido mediante decisão liminar que
antecipou os efeitos da tutela. 3. É inequívoco que a negativa, ou a demora, na
autorização de custeio do serviço médico urgente, de que necessita o consumidor,
ultrapassa o mero aborrecimento, importando em ofensa a direito da
personalidade, a dignidade da pessoa humana, valor fundamental previsto na
Constituição da República, considerando-se a natureza do bem tutelado (direito à
saúde e à vida), restando caracterizado o dano moral passível de compensação.
Súmula n. 209 deste E. TJ/RJ. 4. Verba compensatória arbitrada adequadamente,
em consonância com os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e vedação ao
enriquecimento sem causa, bem como em atenção ao aspecto preventivopedagógico da condenação sob tal rubrica. Manutenção. NEGADO SEGUIMENTO AO
RECURSO, MONOCRATICAMENTE.
Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 02/04/2013 (*)
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0018776-95.2009.8.19.0206 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. JUAREZ FOLHES - Julgamento: 19/03/2013 - DECIMA SETIMA CAMARA CIVEL
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS. AMICO SAUDE LTDA (DIX ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA). AUTOR
DIAGNOSTICADO COM ¿ISQUEMIA CEREBRAL¿, NECESSITANDO DE INTERNAÇÃO
EM CTI. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE QUE
O HOSPITAL ESCOLHIDO (HOSPITAL MEMORIAL DE SANTA CRUZ) NÃO SERIA SEU
CREDENCIADO, OU SEJA, NÃO FAZ PARTE DA ABRANGÊNCIA DO PLANO
CONTRATADO PARA INTERNAÇÃO EM CTI. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO
CARACTERIZADA. INFRIGÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO COMSUMIDOR. DANO
MORAL CONFIGURADO. 1. Autor que ajuizou a ação alegando que passou mal e foi
levado para o Hospital Memorial de Santa Cruz, credenciado da DIX, onde foi
diagnosticada ¿Isquemia Cerebral¿, necessitando de internação em CTI, tendo a ré
se recusado a autorizar a sua internação, sob o argumento de que o Hospital
Memorial de Santa Cruz não atendia mais os segurados do plano DIX. Objetiva seja
a ré compelida a autorizar a internação hospitalar necessária, inclusive em CTI
(Centro de Tratamento Intensivo) no Hospital Memorial de Santa Cruz, ou outro
conveniado, bem como condenada ao pagamento de indenização por danos morais
no importe de no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). 2. Decisão do plantão
noturno concedendo a antecipação da tutela. 3. SENTENÇA JULGANDO
IMPROCEDENTES os pedidos formulados, condenando a parte autora ao pagamento
de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 5% da causa para cada réu.
Fundamenta o magistrado que ¿Em análise aos documentos que instruem a petição
inicial não há qualquer prova de que o Hospital Memorial integre a rede de Hospital
credenciada pelo plano DIX para internações e cirurgias. A primeira ré apresentou o
documento de fls. 259, onde consta a relação de Hospitais credenciados em Santa
Cruz, sendo que o Hospital Memorial não consta da referida relação. (.) não sendo
possível a determinação de que o plano arque com custos de internação em
Hospital fora da rede credenciada (.)¿ 4. APELAÇÃO DO AUTOR argumentando que
Hospital Memorial Santa Cruz nada mais é do que nome fantasia do Hospital de
Clínicas Santa Cruz que consta na relação apresentada às fls. 259 pela 1ª Ré
(AMICO), conforme cadastro nacional de estabelecimento de saúde. Requer seja
reformada a sentença para condenar a 1ª Ré (AMICO) no pedido de compensação
pelos danos morais experimentados pelo autor com a recusa na sua internação. 5.
Documento de fls. 259, no qual se embasou o sentenciante, indicando como
¿Hospital Internação UTI Adulto¿, em Santa Cruz, o Hospital de Clínicas Santa Cruz,
cujo endereço, Rua Felipe Cardoso nº 759, é o mesmo constante no receituário
médico de fls. 16 do Hospital Memorial Santa Cruz, fazendo supor tratar-se de
mesmo nosocômio. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde anexado à
apelação, onde se lê: Nome: Hospital Memorial Santa Cruz; Razão Social: Hospital
de Clínicas de Santa Cruz; logradouro: Rua Felipe Cardoso nº 759. 6. Evidenciada a
falha na prestação de serviços de plano de saúde, consubstanciada na negativa da
1ª Ré (AMICO) em autorizar a internação do autor, ora apelante, em UTI do
Hospital Memorial de Santa Cruz, cuja necessidade está comprovada pelo laudo
médico, precisando o mesmo se valer do Poder Judiciário para obter a respectiva
autorização. 7. Não é justo que o consumidor pague as mensalidades do plano de
saúde pontualmente e, quando dele necessite, tenha simplesmente recusado seu
direito ao tratamento, seja sob qual pretexto. 8. Indevida negativa em cobrir riscos
a que estava obrigada a 1ª Ré (AMICO) por gerar dor, sofrimento e
constrangimento ao Autor, sentimentos esses que ultrapassam os limites dos meros
aborrecimentos, configura, sim, dano moral. 9. DANO MORAL IN RE IPSA que
dispensa a prova do sofrimento físico ou psíquico causado pelo ato ilícito praticado
pela operadora do plano de saúde, não havendo aqui que se falar em culpa, em
especial diante do teor da Súmula nº 209 desta Corte. 10. SENTENÇA QUE MERECE
PARCIAL REFORMA para reconhecer devido o ressarcimento pelos danos morais.
11. Valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que se ostenta adequado, com
proporcionalidade e razoabilidade entre o fato e seus efeitos, não representando
enriquecimento para o Autor, mas sim uma compensação pelos transtornos
causados, além de penalidade para a Ré, para evitar reiterado comportamento da
mesma. 12. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ CONFIGURADA. Primeira Ré (AMICO) que, ao
juntar o documento de fls. 259, alterou a verdade dos fatos alegando que o
Hospital Memorial não fazia parte da sua rede credenciada. Conduta que induziu o
magistrado a erro. 13. VENCIDA EM TODOS OS PLEITOS da inicial, deve ser a 1ª
Ré (AMICO) condenada nos ônus sucumbenciais. 14. Apelação do Autor A QUE SE
DÁ PROVIMENTO para reformar a sentença condenando a 1ª Ré (AMICO) a pagar
ao Autor, a título de danos morais, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
corrigida monetariamente a partir deste julgado e acrescida de juros de 1% (um
por cento) ao mês desde a data da citação, posto que se trata de relação
contratual, bem como condenando-a nas penas de litigância de má-fé, fixada a
multa em 1% (um por cento) do valor da causa. Condeno, ainda, a 1ª Ré (AMICO)
ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10%
(dez por cento) sobre o valor total da condenação (danos morais e litigância de máfé).
Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 19/03/2013 (*)
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0165286-42.2011.8.19.0001 - APELACAO - 2ª Ementa
DES. ANDRE RIBEIRO - Julgamento: 20/02/2013 - SETIMA CAMARA CIVEL
AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA EM APELAÇÃO QUE NEGOU
SEGUIMENTO AO RECURSO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. DOENÇA
PREEXISTENTE. TERMO ADITIVO. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI. URGÊNCIA.
RISCO DE VIDA. DANO MORAL DEVIDO. CUIDA-SE DE AÇÃO VISANDO A
INTERNAÇÃO DO SEGURADO, EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA, EM UNIDADE DE
TRATAMENTO INTENSIVO UTI, DIANTE DA NEGATIVA DA SEGURADORA EM
PROCEDER A COBERTURA SECURITÁRIA. A SEGURADORA JUSTIFICOU A NEGATIVA
EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA ESTIPULADO NO CONTRATO,
PORQUE EM DECORRÊNCIA DE DOENÇA PREEXISTENTE, TERIA APENAS A
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. O FATO DAS PARTES TEREM FIRMADO TERMO
ADITIVO QUE ESTENDIA A COBERTURA EM RAZÃO DA DOENÇA PREEXISTENTE,
NÃO SE SOBREPÕE A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO IMEDIATA E QUE VISAVA
SALVAR A VIDA DO AUTOR. A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL, NÃO
SE LIMITA AOS TERMOS CONTRATUAIS. A NEGATIVA DE COBERTURA DA
INTERNAÇÃO AO SEGURADO QUE CORRE RISCO DE VIDA CONSTITUI VIOLAÇÃO À
DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E, POR CONSEGUINTE, CONFIGURA DANO
MORAL. VALOR FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS CRITÉRIOS DA
RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO AO QUAL SE NEGA
SEGUIMENTO. ART. 557 CAPUT DO CPC. DECISÃO QUE SE MANTÉM.
DESPROVIMENTO DO RECURSO.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 20/02/2013 (*)
Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 05/12/2012 (*)
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0363278-45.2010.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. BENEDICTO ABICAIR - Julgamento: 23/01/2013 - SEXTA CAMARA CIVEL
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA
DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.
1.Trata-se de ação de obrigação de fazer na qual a autora alega ter necessitado,
em caráter de urgência, de internação em UTI, não tendo a empresa ré autorizado,
ao argumento de que não foi cumprido o prazo de carência. 2. É certo que, em caso
de urgência ou emergência, o consumidor fica dispensado do cumprimento dos
prazos de carência contratual, inexistindo limitação de cobertura temporal quando a
situação que acomete o consumidor é de perigo na preservação de sua vida,
conforme súmula nº 302 do STJ. 3. A negativa de autorização do plano de saúde
afronta o art. 35-C, da Lei 9656/98, visto que, segundo este dispositivo, é
obrigatória a cobertura do atendimento no caso de emergência que implicar risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para a paciente. 4. Honorários fixados
em patamar compatível com a causa e na forma do parágrafo 3º do artigo 20 do
CPC. 5. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 23/01/2013 (*)
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0055098-48.2012.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - 1ª Ementa
DES. REINALDO P. ALBERTO FILHO - Julgamento: 26/09/2012 - QUARTA CAMARA
CIVEL
E M E N T A: Agravo de Instrumento. Deferida a antecipação de tutela, para
determinar que o Réu autorize a internação do Autor em Unidade de Terapia
Intensiva, imediatamente, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil
reais). I - Ausência de procuração do Autor. I. Juízo a quo oportunizado o prazo de
05 (cinco) dias para sua regularização. Não significa tal fato, impedimento para a
concessão de tutela antecipada, tampouco para análise do presente recurso. Autor
sofrendo de problema pulmonar e cirrose hepática. Comprovada a necessidade da
manutenção de sua internação na UTI. Negativa pelo Recorrente de sua cobertura
por mais de 12 horas. Não cumprido o prazo de carência do Autor no plano de
saúde. II - Alegação do Recorrente acerca de existência de doença pré-existente
sugere dilação probatória. Autor que já era cliente do plano de saúde, não existindo
qualquer objeção para seu recredenciamento, inclusive no concernente à possível
doença já sofrida por ele. Não consta dos autos sequer um indício de que o
Recorrido tinha ciência da aludida moléstia. III - Internação. Medida de urgência.
Desnecessárias maiores comprovações acerca de tal fato, além da declaração
emitida pelo médico que assiste ao Autor, merecendo total credibilidade. IV Parecer médico acerca do crítico estado de saúde do Autor e a necessidade de sua
manutenção no CTI. Melhor prudência impende, primo ictu oculi, a manutenção da
cobertura da internação do Recorrido na UTI para a continuidade de seu
tratamento. Inteligência do estabelecido no inciso I do artigo 35-C da Lei n.°
9.656/98. V - Se assim não o fosse e, pior, a vida tem a primeira preocupação,
independentemente de lapso temporal de carência, credenciamento e o mais
conexo. Verossimilhança da alegação autoral que se mostra presente, pois fulcrada
em dispositivos legais, autorizando o deferimento da antecipação da tutela
perseguida. Nenhum reparo merece o R. Julgado hostilizado, não havendo, ainda,
que se afastar a multa aplicada, tendo em vista a importância do bem jurídico
tutelado. VI - Só se revoga deferimento ou não de antecipação de tutela, se
teratológica, contrária à lei ou à evidente prova dos autos. Inteligência do Verbete
Sumular n.° 59 deste Colendo Sodalício. Recurso que se apresenta manifestamente
improcedente. Aplicação do caput do art. 557 do C.P.C. c.c. art. 31, inciso VIII do
Regimento Interno deste Egrégio Tribunal. Negado Seguimento. Recurso que se
apresenta manifestamente improcedente. Aplicação do art. 557 do C.P.C. c.c. art.
31, inciso VIII do Regimento Interno deste E. Tribunal. Negado Seguimento.
Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 26/09/2012 (*)
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0230066-59.2009.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. BENEDICTO ABICAIR - Julgamento: 04/09/2012 - SEXTA CAMARA CIVEL
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA
DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE A
CONTRATAÇÃO DO SEGURO. 1.Trata-se de ação de obrigação de fazer na qual o
autor alega ter necessitado, em caráter de urgência, seis dias após a contratação
do seguro, de internação em UTI, não tendo a empresa ré autorizado, ao
argumento de que o autor cumpria prazo de carência. 2. É certo que, em caso de
urgência ou emergência, o consumidor fica dispensado do cumprimento dos prazos
de carência contratual, inexistindo limitação de cobertura temporal quando a
situação que acomete o consumidor é de perigo na preservação de sua vida,
conforme súmula nº 302 do STJ. 3. Por outro lado, segundo orientação do Superior
Tribunal de Justiça, a seguradora somente pode negar cobertura, sob alegação de
doença preexistente, se provar que realizou exames prévios ou a má-fé do
segurado. 4. Na hipótese dos autos, a má-fé do segurado é patente. O autor é
portador de HIV e já se encontrava com quadro clínico bastante comprometido
antes da contratação do seguro, tendo omitido essa informação na declaração de
saúde. 5. Negativa de seguimento ao recurso, nos termos do art. 557, caput, do
CPC.
Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 04/09/2012 (*)
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0244321-51.2011.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. LEILA ALBUQUERQUE - Julgamento: 16/08/2012 - DECIMA OITAVA CAMARA
CIVEL
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI
RECUSADA AO ARGUMENTO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA.
Antecipação de tutela concedida em plantão noturno.Sentença de confirmação da
tutela antecipada com condenação ao pagamento de verba indenizatória de R$
10.000,00.Paciente apresentando quadro de AVE Isquêmico, necessitando de
internação em UTI e cirurgia vascular.Carência contratual em casos de emergência
ou urgência que é de vinte e quatro horas, segundo o estipulado na Lei nº
9.656/98, artigo 12, inciso V, alínea c.O Código de Defesa do Consumidor impede
qualquer obrigação considerada abusiva e que coloque o consumidor em
desvantagem exagerada.Caracterizado o dano moral, ante a negativa de
atendimento diante do grave estado de saúde, estando o valor adequado à hipótese
dos autos.Verba indenizatória que deve ser reduzida para R$ 5.000,00, montante
que se mostra mais adequado à hipótese dos autos.PROVIMENTO PARCIAL DO
RECURSO.
Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 16/08/2012 (*)
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0012336-74.2010.8.19.0036 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. FERNANDO CERQUEIRA - Julgamento: 31/07/2012 - DECIMA QUINTA
CAMARA CIVEL
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA.
ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI NO
CURSO DO PRAZO DE CARÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL,
CONFIRMANDO A TUTELA ANTECIPADA QUE DETERMINOU A INTERNAÇÃO,
CONDENADO O RÉU AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS ARBITRADOS EM R$
5.000,00. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. DOENÇA PREEXISTENTE QUE NÃO RESTOU
DEVIDAMENTE COMPROVADA. A SEGURADORA QUE NÃO EXIGE A REALIZAÇÃO DE
EXAMES MÉDICOS RECÉM NASCIDO DE 5 MESES DE IDADE, PREVIAMENTE À
CONTRATAÇÃO NÃO PODE EXIMIR-SE DA COBERTURA CONTRATADA NO SEGUROSAÚDE SOB ALEGAÇÃO, DESPIDA DE COMPROVAÇÃO, DA OCULTAÇÃO PELO
CONTRATANTE DA INFORMAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE NÃO
CONFIGURADA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS, NA
ESTEIRA DO ENTENDIMENTO DO STJ. VALOR ARBITRADO, R$ 5.000,00, QUE NÃO
MERECE REDUÇÃO, CONSIDERANDO-SE A HIPÓTESE FÁTICA E A MÉDIA DOS
VALORES FIXADOS NESTA CORTE. PEQUENO REPARO NA SENTENÇA PARA
REDUÇÃO DA VERBA HONORÁRIA PARA O PATAMAR DE 10% SOBRE O VALOR DA
CONDENAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 31/07/2012 (*)
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0001087-91.2007.8.19.0211 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. BERNARDO MOREIRA GARCEZ NETO - Julgamento: 25/06/2012 - DECIMA
CAMARA CIVEL
Plano de saúde. Internação de emergência. Quadro de crise hipertensiva e edema
agudo de pulmão. Recusa de transferência para a UTI. Abusividade da cláusula
contratual restritiva. Dano moral caracterizado. Consumidora que, em momento
angustiante, vê agravada sua situação pela negativa da seguradora.
Inaplicabilidade da Súmula 75 do TJ-RJ. Repetida jurisprudência do STJ no sentido
de a recusa, em tais situações, não ser "mero inadimplemento contratual".
Indenização confirmada em dez mil reais. Fixação da verba honorária em 10% do
valor da condenação. Incidência do art. 20, §3º, do CPC. Sentença retificada.
Apelação da ré parcialmente provida pelo relator.
Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 25/06/2012 (*)
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0070209-76.2006.8.19.0002 - APELACAO - 3ª Ementa
DES. NAGIB SLAIBI - Julgamento: 09/05/2012 - SEXTA CAMARA CIVEL
Direito à saúde. Plano de Saúde. Internação de menor em UTI neonatal. Negativa
de autorização pela operadora de plano de saúde em razão de prazo de carência.
Ação de obrigação de fazer. Nulidade de cláusula contratual que limita o tempo de
internação. Situação de emergência constatada. Sentença de procedência em
relação à primeira ré. Extinção do feito quanto ao hospital demandado. Apelação
Cível. Decisão de plano. Negativa de seguimento ao recurso. Agravo interno.
Desprovimento. Embargos de declaração. Pretensão de efeitos modificativos e
prequestionadores. Alegada omissão quanto às questões constitucionais do
princípio da legalidade e não ocorrência de direito adquirido. Inexistência de
qualquer descumprimento legal a ensejar reparação por danos morais. Rejeição.
Matéria enfrentada no v. acórdão. "Os direitos à vida e à saúde têm sede
constitucional e não há o que se admitir regulamentação que limite a abrangência
dos serviços de emergência e urgência a serem prestados em situações de risco. Se
a vida e a saúde do indivíduo estão em jogo, sua preservação deve ser privilegiada
em detrimento de qualquer outro interesse das Seguradoras de Saúde, sobretudo
quando têm índole eminentemente patrimonial, econômica.[.] Não é sequer
razoável exigir que a parte aguarde o decurso da carência para que, somente
então, possa ter sua saúde cuidada e a vida preservada" (Parecer ministerial, fl.
222, de lavra do Procurador de Justiça Doutor Vicente Arruda Filho). Verifica-se
imprestável a via declarativa para o atendimento da pretensão do ora embargante;
outrossim, não é demais lembrar que os declaratórios não se prestam para
questionamentos, mas para dirimir omissões, obscuridades ou contradições,
tampouco servem para alterar a decisão, ressalvada a hipótese do excepcional
efeito infringente, que in casu não se ostenta razoável."1. Os embargos de
declaração, a teor dos arts. 535, I e II, do CPC e 263 do RISTJ, prestam-se a sanar
vícios eventualmente existentes no acórdão. 2. A pretensão do embargante
consiste, na verdade, na revisão do julgado a fim de que as questões suscitadas
sejam solucionadas de acordo com as teses que considera corretas. 3. Não
obstante doutrina e jurisprudência admitam a modificação do acórdão por meio dos
embargos de declaração, essa possibilidade sobrevém como resultado da presença
dos vícios que ensejam sua oposição, o que não ocorre no presente caso, em que a
questão levada à apreciação do órgão julgador foi devidamente exposta e
analisada, não havendo omissão a ser sanada.[.] 6. Embargos de declaração
rejeitados" (EDcl no AgRg no Ag 1221249/BA, Rel. Ministro Arnaldo Esteves Lima,
Primeira Turma, julgado em 17/05/2011, DJe 25/05/2011).Rejeição dos embargos
de declaração.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 09/05/2012 (*)
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 21/03/2012 (*)
Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 16/02/2012 (*)
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0176577-73.2010.8.19.0001 - APELACAO - 2ª Ementa
DES. HELENA CANDIDA LISBOA GAEDE - Julgamento: 03/04/2012 - DECIMA
OITAVA CAMARA CIVEL
AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA EMENTADA COMO A SEGUIR:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA
DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA, SOB EXIGÊNCIA DE
CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. RELAÇÃO JURÍDICA REGULADA PELO
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. LEI 8078/90. GRAVIDADE DO QUADRO
CLÍNICO, DECORRENTE DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA. DECLARAÇÃO MÉDICA
QUE ATESTA A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DA APELADA EM UTI, COM
URGÊNCIA, O QUE AFASTA A NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE
CARÊNCIA ESTIPULADO CONTRATUALMENTE, POR SER O ATENDIMENTO DE
EMERGÊNCIA OBRIGATÓRIO POR LEI. ARTS. 12 E 35-C DA LEI 9.656/98. DANO
MORAL CONFIGURADO. SÚMULA 209 DO TJRJ. REDUÇÃO DO QUANTUM
INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
PRECEDENTES DO TJRJ. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. DESPROVIMENTO
DO RECURSO.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 03/04/2012 (*)
Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 02/03/2012 (*)
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0049351-54.2011.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - 1ª Ementa
DES. JORGE LUIZ HABIB - Julgamento: 09/01/2012 - DECIMA OITAVA CAMARA
CIVEL
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE
DANOS.
RELAÇÃO
DE
CONSUMO.
PLANO
DE
SAÚDE.
ASSISTÊNCIA
AMBULATORIAL. NÃO COBERTURA DE INTERNAÇÕES E CIRURGIAS. NECESSIDADE
DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO. NEGATIVA.
EMERGÊNCIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. DEFERIMENTO.Interlocutória que deferiu
antecipação de tutela para determinar à operadora ré que autorize a internação da
autora em UTI arcando com todas as despesas do tratamento necessário, sob pena
de multa.Alegação de que o contrato firmado pela consumidora é de assistência
ambulatorial, não prevendo cobertura para internações e cirurgias, sendo-lhe
garantida a permanência no hospital onde foi atendida apenas pelas primeiras doze
horas.Hipótese em que vislumbrados os requisitos para a antecipação de tutela,
pois se trata de paciente que tem oitenta anos de idade acometida de pneumonia e
dispnéia progressiva, necessitando de internação em UTI, conforme prescrição
médica, sendo evidente o fundado receio de dano irreparável ou de difícil
reparação, caso não seja internada.Patente a ausência de perigo de
irreversibilidade da medida, pois uma vez julgado improcedente o pedido, a
recorrente poderá exercer seu direito de crédito em face da autora.Decisão que se
mantém, pois não se afigura teratológica, contrária à lei ou às provas dos
autos.Recurso a que se nega seguimento na forma do artigo 557 caput do Código
de Processo Civil.
Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 09/01/2012 (*)
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0011159-80.2010.8.19.0002 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. PAULO SERGIO PRESTES - Julgamento: 09/08/2011 - DECIMA NONA CAMARA
CIVEL
APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZATÓRIA. PROCEDIMENTO SUMÁRIO. NEGATIVA DE
INTERNAÇÃO DE RECÉM-NASCIDA EM UTI NEONATAL NO MESMO HOSPITAL EM
QUE ELA NASCEU E QUE FOI HOSPITAL CREDENCIADO PELO RÉU PARA QUE SEU
PARTO PUDESSE SER REALIZADO. COMPLICAÇÕES DECORRENTES DO PARTO,
SEJA COM A GENITORA, SEJA COM O RECÉM-NASCIDO QUE DEVEM SER
COBERTAS PELO PLANO DE SAÚDE NO MESMO NOSOCÔMIO EM QUE ELE
AUTORIZA A REALIZAÇÃO DO PARTO. A NEGATIVA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO
SOMENTE SERIA LEGÍTIMA SE HOUVESSE PROVA DO CONSENTIMENTO
INFORMADO. ABUSO DE DIREITO QUE CONFIGURA ATO ILÍCITO. VIOLAÇÃO AO
DIREITO DE INFORMAÇÃO QUE IGUALMENTE ENSEJA O DEVER DE REPARAR.
VIOLAÇÃO A VIDA E SAÚDE DA AUTORA. DIREITOS DA PERSONALIDADE.
INTEGRAL E MÁXIMA PROTEÇÃO AO MENOR. APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO
ARTIGO 227, CAPUT DA CRFB/88 C/C ARTIGO 3º, CAPUT DA LEI 8069/90 C/C
ARTIGO 12 DO CÓDIGO CIVIL. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA
INDENZATÓRIA FIXADA EM QUAMTIA ADEQUADA À EXTENSÃO E INTENSIDADE DO
DANO, SATISFAZENDO AO CARÁTER PEDAGÓGICO-PUNITIVO, SEM IMPORTAR EM
ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 09/08/2011 (*)
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0101394-96.2010.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. KATYA MONNERAT - Julgamento: 11/05/2011 - SETIMA CAMARA CIVEL
Apelação. Pretensão de obrigação de fazer e de compensação por dano moral.
Plano de saúde. Autor vítima de colisão de moto com automóvel. Negativa de
autorização de internação e procedimento cirúrgico. Sentença de procedência do
pedido. Apelo do Réu. Relação de consumo. Cláusula limitativa de risco. Acidente
de trabalho. Necessidade de internação, cirurgia e remoção por UTI. Tratamento
que por sua urgência e possibilidade de risco para saúde do segurado não pode ser
negado pelo segurador. O prestador de serviços médicos tem obrigação de custear
procedimentos de urgência, conforme artigo 35-C, inciso I da Lei 9656/98. Hipótese
vertente que se enquadra no comando legal. Precedentes. Violação da direito da
personalidade. Dever de indenizar. Compensação fixada em observância aos
princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Não provimento do recurso.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 11/05/2011 (*)
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0229761-75.2009.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. DENISE LEVY TREDLER - Julgamento: 17/12/2010 - DECIMA NONA CAMARA
CIVEL
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. DOENÇA
PREEXISTENTE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CUMULADO DE
INDENIZAÇÃO COMPENSATÓRIA DE DANOS MORAIS. ADMINISTRADORA DE PLANO
DE SAÚDE, QUE NEGA COBERTURA À INTERNAÇÃO DE SEGURADO. SITUAÇÃO DE
EMERGÊNCIA. Alegação, desacolhida, de estar o segurado dentro do prazo de
carência previsto para doenças preexistentes. Incidência do verbete nº. 302, da
Súmula do Superior Tribunal de Justiça. Aplicação das normas do Código de Defesa
do Consumidor. Abusividade das cláusulas limitadoras da prestação de serviços
médicos, quando envolver risco à vida ou à saúde do paciente. Dano moral
configurado. Verba indenizatória arbitrada proporcionalmente ao fato e respectivo
dano. Honorários advocatícios corretamente fixados, com observância do disposto
nos §§ 3º e 4º, do art. 20, do Código de Processo Civil. Recurso a que se nega
seguimento, com base no caput do artigo 557, do CPC.
Decisão Monocrática: 17/12/2010
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 01/02/2011
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0174399-25.2008.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. MARIA HENRIQUETA LOBO - Julgamento: 15/03/2010 - SETIMA CAMARA
CIVEL
Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória por dano moral. Plano
privado de assistência médica.Paciente com 75 anos, hipertenso, diabético, com
cardiopatia isquêmica em fase dilatada necessitando de internação em unidade de
tratamento intensivo por edema agudo de pulmão e choque cardiogênico associado
a síndrome coronariana aguda e pneumonia.Recusa indevida da operadora.Dano
moral configurado.A injusta recusa da operadora de saúde em custear despesas
médico-hospitalares emergenciais enseja reparação moral, ante o temor, a
insegurança e aflição impostos ao seu usuário.Quantum indenizatório.Redução.
Descabimento. A verba indenizatória foi fixada em patamar inferior à média dos
valores aplicados em casos similares e deve ser mantida ante a inexistência de
recurso do autor pleiteando a sua majoração.Recurso da operadora de saúde a que
se nega seguimento, com fulcro no artigo 557 do Código de Processo Civil, por
manifesta improcedência.
Decisão Monocrática: 15/03/2010
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0141305-28.2004.8.19.0001 (2009.001.31535) – APELAÇÃO – 1ª Ementa
DES. RICARDO COUTO - Julgamento: 25/11/2009 - SETIMA CAMARA CIVEL
APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CLÁUSULA
LIMITATIVA TEMPORAL DE INTERNAÇÃO - SÚMULA 302 DO STJ - NULIDADE DE
PLENO DIREITO DECORRENTE DA ABUSIVIDADE - CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR. A cláusula limitativa do tempo de internação, constante do contrato
de seguro-saúde, apresenta-se nula de pleno direito, visto que não se pode
delimitar prazo para a cura da enfermidade apresentada pelo segurado.". O
consumidor não é senhor do prazo de sua recuperação, que, como é curial,
depende de muitos fatores, que nem mesmo os médicos são capazes de controlar.
Se a enfermidade está coberta pelo seguro, não é possível, sob pena de grave
abuso, impor ao segurado que se retire da unidade de tratamento intensivo, com o
risco severo de morte, porque está fora do limite temporal estabelecido em uma
determinada cláusula. Não pode a estipulação contratual ofender o princípio da
razoabilidade, e se o faz, comete abusividade vedada pelo art. 51, IV, do Código de
Defesa do Consumidor. Anote-se que a regra protetiva, expressamente, refere-se a
uma desvantagem exagerada do consumidor e, ainda, a obrigações incompatíveis
com a boa-fé e a eqüidade." (REsp. 158.728/RJ, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes
Direito, DJ de 17/05/1999).Entendimento consolidado através da edição da súmula
302 do STJ.Recurso conhecido e ao qual se nega provimento.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 25/11/2009
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0010430-59.2007.8.19.0002 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. GILBERTO DUTRA MOREIRA - Julgamento: 23/06/2010 - DECIMA CAMARA
CIVEL
Apelação Cível. Indenizatória. Plano médico. Recusa à autorização para internação
de recém-nascido em UTI neo-natal por alegado descumprimento de carência.
Contratação do plano pela mãe quando já se encontrava grávida. Irrelevância.
Parto que não foi cobrado do plano, posto que afastado pelas cláusulas de carência.
Menor que poderia ser incluído como dependente da mãe, respeitadas as carências
contratuais. Situação excepcional, consistente na falta de oxigênio em decorrência
do nascimento com o cordão umbilical enrolado no pescoço. Previsão de
atendimento de emergência na cláusula 9.1.1, independente de carência. Prestação
de serviço subordinada à Agência Nacional de Saúde, não sendo permitido às
seguradoras estabelecer unilateralmente cláusulas que lhe sejam convenientes.
Limitação temporal para o tratamento de emergência contrária à lei. Cláusula
abusiva que afronta o direito do consumidor. Incidência do art. 35-C da Lei nº
9.656/98 e súmula nº 302 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Recusa
ilegítima. Obrigação ao atendimento. Precedentes jurisprudenciais do STJ e desta
Colenda Câmara. Danos morais que, no entanto, não se mostram caracterizados,
posto que a recusa estava fundada em cláusula pactuada. Inadimplemento
contratual inexistente, tendo agido a seguradora de acordo com documento que
entendia válido. Sucumbência integral da ré, que deu causa à propositura da lide.
Súmula nº 105 deste TJ. Provimento parcial do recurso, somente para afastar os
danos morais, mantida, no mais, a sentença.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 23/06/2010
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0210872-73.2009.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. WAGNER CINELLI - Julgamento: 27/04/2011 - DECIMA QUARTA CAMARA
CIVEL
Apelação cível. Ação indenizatória. Fornecimento de serviço. Plano de saúde.
Período de carência. Risco de vida. Internação necessária. Art. 12, V, "c", da Lei nº
9.656/98. Tratamento isonômico para situações de urgência e emergência.
Resolução que extrapola os limites da lei. Negativa de internação em UTI. Dano
moral configurado. Quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00, que observou os
princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Acerto da sentença. Negado
seguimento aos recursos na forma do art. 557, caput, do CPC.
Decisão Monocrática: 27/04/2011
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0001796-85.2006.8.19.0042 - REEXAME NECESSARIO - 1ª Ementa
DES. ANTONIO ILOIZIO B. BASTOS - Julgamento: 22/03/2011 - DECIMA SEGUNDA
CAMARA CIVEL
REEXAME NECESSÁRIO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL
CONFIGURADO.
GARANTIA
DO
MÍNIMO
PRESTACIONAL.
QUANTUM
COMPENSATÓRIO. 1. Trata-se de demanda ajuizada em razão do evento morte
fruto da negativa de internação em UTI, mesmo havendo indicação médica clara
quanto à emergência do caso. 2. A despeito de qualquer ilação quanto ao
comportamento do ente querido das Autoras, o certo é que a omissão do Réu
mostrou-se verdadeira causa do evento, em se considerando a teoria da
necessariedade causal, ou ainda da causalidade adequada, nesse processo mesmo
de flexibilização e consequente facilitação do direito à indenização das vítimas. 3. A
prestação de saúde, por ser indissociável da dignidade da pessoa humana, possui
um núcleo rígido, que se faz mais claro em situação de emergência, e que exige do
prestador uma atitude drástica, de modo a garantir o mínimo prestacional, em
homenagem à manutenção da vida.4. No que respeita ao valor arbitrado a título de
dano moral, ao lado das considerações lançados pelo julgador monocrático, deve-se
considerar a perenidade da violação do caro bem jurídico em jogo, e a cumulação
dos danos, seja daquele ligado à pessoa do falecido, cuja patrimonialidade é
transmitida, seja daquele dano ligado à pessoa das Autoras, elementos que
confirmam o valor fixado. 5. Mantida a sentença em reexame necessário.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 22/03/2011
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0116065-32.2007.8.19.0001 - APELACAO - 2ª Ementa
DES. HELENA CANDIDA LISBOA GAEDE - Julgamento: 03/02/2011 - DECIMA
OITAVA CAMARA CIVEL
AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA EMENTADA COMO A SEGUIR:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PARA INTERNAÇÃO EM CTI. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO, SOB EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO
DO PRAZO DE CARÊNCIA. RELAÇÃO JURÍDICA REGULADA PELO CÓDIGO DE
DEFESA DO CONSUMIDOR, LEI 8078/90 E PELA LEI Nº 9656/98. GRAVIDADE DO
QUADRO CLÍNICO. CARÁTER EMERGENCIAL. ART. 35-C DA LEI Nº 9656/98 QUE
DETERMINA A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DOS CASOS DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA DE NO MÁXIMO 24 HORAS. INTELIGÊNCIA DO
ART. 12, V, C, DA CITADA LEI. TUTELA ANTECIPADA CORRETAMENTE MANTIDA
PELA SENTENÇA APELADA. MULTA DIÁRIA COMINATÓRIA QUE SE REVELA
EXCESSIVA, DEVENDO SER REDUZIDA AO PATAMAR DE R$ 100,00 (CEM REAIS).
PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
Decisão Monocrática: 24/01/2011
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 03/02/2011
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 15/02/2011
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0185686-82.2008.8.19.0001 - APELACAO - 2ª Ementa
DES. SERGIO JERONIMO A. SILVEIRA - Julgamento: 12/01/2011 - QUARTA
CAMARA CIVEL
Agravo contra decisão do relator que julgou o recurso interposto pela parte na
forma prevista no artigo 557 do CPC. Os argumentos do recorrente não são
capazes de infirmar a decisão agravada. - Ação indenizatória. Pretensão à
reparação por danos morais. Operadora de plano de assistência à saúde. Caso de
emergência diagnosticado pelo médico. Problemas neurológicos. Solicitação de
internação no CTI negada. Transcorrido o prazo de 24 horas, contados do início da
vigência do contrato de prestação de serviços, a operadora do plano de saúde não
poderá negar atendimento de emergência ao usuário, sob o fundamento de período
de carência contratual. Excepcionalidade prevista na alínea "c", do inciso V, do
artigo 12, da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656 de 2008). Relação de consumo
regida pelo Código de Proteção e Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078 de 1990). Na
espécie, o dano moral se caracteriza in re ipsa. Conforme iterativa jurisprudência
do Superior Tribunal de Justiça, à qual esta colenda 4ª Câmara Civil se harmoniza,
a negativa do atendimento de emergência pela operadora do plano de saúde é por
si só motivo suficiente para produzir dano moral ao paciente. Arbitramento que,
diante do caso concreto, reflete a extensão e repercussão do dano na esfera
jurídica do consumidor. Respeito ao princípio da proporcionalidade e razoabilidade,
sem importar no enriquecimento sem causa. Sentença de procedência confirmada.
- Recurso que se nega provimento.
Decisão Monocrática: 07/10/2010
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 12/01/2011
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 30/03/2011
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0026075-98.2005.8.19.0001 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. JACQUELINE MONTENEGRO - Julgamento: 07/12/2010 - DECIMA QUINTA
CAMARA CIVEL
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. VIOLAÇÃO AO CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR E À LEI Nº 9.656/98. 1 - Solicitação médica de internação em UTI.
Risco de vida configurado.2. A Apelante obrigou-se, contratualmente, a custear as
despesas de assistência médico-hospitalar, não podendo fazer restrições que
resultem na perda da finalidade do pacto, qual seja, de garantir a saúde e a vida do
contratante.3. Aplicação das disposições do Código de Defesa do Consumidor e Lei
nº 9.656/98.4. Desprovimento do recurso.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 07/12/2010
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0185229-84.2007.8.19.0001 - APELACAO - 2ª Ementa
DES. LINDOLPHO MORAIS MARINHO - Julgamento: 28/09/2010 - DECIMA SEXTA
CAMARA CIVEL
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AVC. INTERNAÇÃO EM CTI.
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE
EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO
CUMPRIDA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO PARA A MANUTENÇÃO DA VIDA DO
SEGURADA. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL.
OCORRÊNCIA. VERBA FIXADA EM R$ 10.000.00. VALOR SUFICENTE PARA
COMPENSAR O DANO. É obrigatória a cobertura nos casos de emergência, que
implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizada em declaração do médico assistente (Lei nº 9.656/98, no seu artigo
35-C).Insere-se no conceito de saúde o completo bem-estar físico, mental e social,
e não apenas a ausência de doença, de modo que as empresas de seguro-saúde,
que prestam serviços médicos em benefício dos seus associados também têm a
obrigação de zelar pelo perfeito desempenho do procedimento de internação
hospitalar necessária à preservação do equilíbrio físico, psíquico e social que
compõem a saúde.O objetivo da indenização por danos morais não é reparar um
dano subjetivo, mas, tão somente, compensá-lo, impondo, ao mesmo tempo, uma
punição ao agente causador, para que o mesmo observe as cautelas de estilo na
prestação do serviço que oferece ao consumidor.Destarte, entendo como razoável a
quantia de R$ 10.000,00 fixada pelo julgador de primeiro grau, por atender ao
princípio da razoabilidade e proporcionalidade, entre a conduta e o dano
causado.Precedentes do STJ e do TJERJ.Recurso improvido.
Decisão Monocrática: 13/08/2010
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 28/09/2010
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0010430-59.2007.8.19.0002 - APELACAO - 1ª Ementa
DES. GILBERTO DUTRA MOREIRA - Julgamento: 23/06/2010 - DECIMA CAMARA
CIVEL
Apelação Cível. Indenizatória. Plano médico. Recusa à autorização para internação
de recém-nascido em UTI neo-natal por alegado descumprimento de carência.
Contratação do plano pela mãe quando já se encontrava grávida. Irrelevância.
Parto que não foi cobrado do plano, posto que afastado pelas cláusulas de carência.
Menor que poderia ser incluído como dependente da mãe, respeitadas as carências
contratuais. Situação excepcional, consistente na falta de oxigênio em decorrência
do nascimento com o cordão umbilical enrolado no pescoço. Previsão de
atendimento de emergência na cláusula 9.1.1, independente de carência. Prestação
de serviço subordinada à Agência Nacional de Saúde, não sendo permitido às
seguradoras estabelecer unilateralmente cláusulas que lhe sejam convenientes.
Limitação temporal para o tratamento de emergência contrária à lei. Cláusula
abusiva que afronta o direito do consumidor. Incidência do art. 35-C da Lei nº
9.656/98 e súmula nº 302 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Recusa
ilegítima. Obrigação ao atendimento. Precedentes jurisprudenciais do STJ e desta
Colenda Câmara. Danos morais que, no entanto, não se mostram caracterizados,
posto que a recusa estava fundada em cláusula pactuada. Inadimplemento
contratual inexistente, tendo agido a seguradora de acordo com documento que
entendia válido. Sucumbência integral da ré, que deu causa à propositura da lide.
Súmula nº 105 deste TJ. Provimento parcial do recurso, somente para afastar os
danos morais, mantida, no mais, a sentença.
Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 23/06/2010
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Turma Recursal Cível
2009.700.084805-0 - CONSELHO RECURSAL - 1ª Ementa
Juiz (a) KARENINA DAVID CAMPOS DE SOUZA E SILVA - Julgamento: 19/01/2010
CONSELHO RECURSAL 3ª. TURMA RECURSAL CÍVEL Processo nº 038300388.2008.8.19.0001 Recorrente: UNIMED - RIO Recorrida: Maria Helena dos Santos
VOTO Plano de saúde. Negativa de prorrogação da internação. O MM Juiz prolator
da sentença recorrida julgou procedente em parte o pedido, para condenar a parte
ré ao pagamento da quantia de R$2.500,00 a título de danos morais. Recurso da
parte ré. A r. decisão impugnada não está a merecer reparos. Parte ré condenada a
prestar o tratamento necessário ao filho da postulante através de sentença
anteriormente proferida pelo MM Juiz do VIII Juizado Especial Cível da Capital (fl.
26/29). Laudos médicos acostados às fls. 14/15 atestam a necessidade da
internação e de sua prorrogação. Restou inconteste a recusa da parte ré em
prorrogar a internação, sob a alegação de já ter sido extrapolado o prazo de 30 dias
previsto na cláusula 7.2.a do contrato firmado entre as partes (fl. 77). Contrato não
apresentado por qualquer das partes. Ausência de prova acerca da ciência da
autora em relação às cláusulas contratuais limitativas de direitos. Mesmo existindo,
a cláusula limitativa no tocante ao tempo de internação é nula de pleno direito.
Incidência do artigo 46 e do artigo 51, IV e XV do CodeCon. Entendimento
consolidado pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula nº 302,
do colendo Superior Tribunal de Justiça: "É abusiva a cláusula contratual de plano
de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Para
corroborar: APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE
CLÁUSULA LIMITATIVA TEMPORAL DE INTERNAÇÃO - SÚMULA 302 DO STJ NULIDADE DE PLENO DIREITO DECORRENTE DA ABUSIVIDADE - CÓDIGO DE
DEFESA DO CONSUMIDOR.A cláusula limitativa do tempo de internação, constante
do contrato de seguro-saúde, apresenta-se nula de pleno direito, visto que não se
pode delimitar prazo para a cura da enfermidade apresentada pelo segurado.". O
consumidor não é senhor do prazo de sua recuperação, que, como é curial,
depende de muitos fatores, que nem mesmo os médicos são capazes de controlar.
Se a enfermidade está coberta pelo seguro, não é possível, sob pena de grave
abuso, impor ao segurado que se retire da unidade de tratamento intensivo, com o
risco severo de morte, porque está fora do limite temporal estabelecido em uma
determinada cláusula. Não pode a estipulação contratual ofender o princípio da
razoabilidade, e se o faz, comete abusividade vedada pelo art. 51, IV, do Código de
Defesa do Consumidor. Anote-se que a regra protetiva, expressamente, refere-se a
uma desvantagem exagerada do consumidor e, ainda, a obrigações incompatíveis
com a boa-fé e a eqüidade." (REsp. 158.728/RJ, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes
Direito, DJ de 17/05/1999).Entendimento consolidado através da edição da súmula
302 do STJ.Recurso conhecido e ao qual se nega provimento. (014130528.2004.8.19.0001 - 2009.001.31535 APELACAO DES. RICARDO COUTO Julgamento: 25/11/2009 - SETIMA CAMARA CIVEL.). Recusa ensejadora do dever
de indenizar. Enunciado 22 do Aviso 83/2009 - "Enseja dano moral a indevida
recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do
seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial". Valor da indenização
fixado de forma razoável, levando em consideração a gravidade do dano, sua
repercussão bem como as condições pessoais do ofensor e do ofendido. Diante do
exposto, nego provimento ao recurso e condeno o recorrente nas custas e
honorários de 20% da condenação. Rio de Janeiro, 12 de janeiro de 2010. Karenina
David Campos de Souza e Silva Juíza Relatora
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2009.700.031889-9 - CONSELHO RECURSAL - 1ª Ementa
Juiz (a) MARCELLO ALVARENGA LEITE - Julgamento: 16/06/2009
INTERNACAO EM C.T.I.
RECUSA
MA PRESTACAO DE SERVICOS
DIREITO A ASSISTENCIA MEDICA
SERVICO ESSENCIAL
DANO MORAL
PROCESSO N.º: 2009.700.031889-9 RECORRENTES: VENERÁVEL ORDEM
TERCEIRA DA PENITÊNCIA e GEAP RECORRIDO: JOSÉ DE ASSUNÇÃO ALMEIDA
VOTO. O autor propôs ação em face da VENERÁVEL ORDEM TERCEIRA DA
PENITÊNCIA e da GEAP, alegando que é beneficiário de plano de saúde da 2ª ré
(GEAP). Aduz que realizou cirurgia no hospital da 1ª ré e que este se nega a
interná-lo em Centro de Tratamento Intensivo (CTI), sob a alegação de inexistirem
vagas na citada unidade. Noticia que a 2ª ré se nega em autorizar e arcar com o
tratamento médico. Requer que a 2ª ré autorize e arque com os procedimentos
necessários ao tratamento médico do autor, bem como disponibilize ambulância
para a realização de remoção para a realização de hemodiálise e tratamento
domiciliar. Postula, ainda, que as reclamadas sejam condenadas a pagar
indenização por danos morais. Sentença (fls. 194/197) que julgou parcialmente
procedentes os pedidos para condenar a 2ª ré (GEAP) a providenciar o
acompanhamento médico domiciliar do autor; que tornou definitiva a tutela
antecipada (fls. 26) e para condenar as rés solidariamente ao pagamento de R$
4.000,00 a título de danos morais. Recurso da 2ª ré (fls. 203/207) pela reforma da
sentença. Recurso da 1ª ré (fls. 214/217) pela reforma da sentença. RELATADOS.
PASSO AO VOTO. Tratam-se de recursos inominados interpostos pelas rés cuja
sentença se apresenta fundamentada e em consonância com o princípio da
razoabilidade, inclusive no que concerne ao quantum indenizatório. O caso sob
exame é hipótese típica de má prestação do serviço, ressaltando-se que o serviço
médico é de natureza essencial e que a recusa em sua prestação pode causar dano
de difícil reparação. Frise-se que a 1ª ré não demonstrou que a unidade de
tratamento intensivo estava com seu número de leitos ocupados e que este fato
impossibilitou a internação do autor. De igual maneira a 2ª ré não demonstrou que
houve atendimento tempestivo aos requerimentos do autor. Assim, VOTO pela
manutenção da r. sentença, por seus próprios fundamentos e condeno a parte
recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios que arbitro em 20%
sobre o valor da condenação. Rio de Janeiro (RJ), 16 de junho de 2009. MARCELLO
ALVARENGA LEITE JUIZ RELATOR
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Data da atualização: 06.08.2013
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