OBESIDADE:ABORDAGEM
NUTROLÓGICA
CREMESP
Coord: Conselheiro Dr. Isac Jorge Filho
Dr. Durval Ribas Filho
•Prof. Nutrologia da Faculdade de Medicina da Fundação Padre Albino FAMECA / SP
•Prof. Preceptor do Ambulatório de Clinicas do Hospital Universitario Emilio Carlos / SP
•Prof. e Coord. Cientifico de P. G. em Nutrologia pela FCMSC-SP /MEC
•Titulo de Especialista em Nutrologia, Endocrinologia e Clinica Médica /CREMESP
•ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA
1-
CONCEITO
LEPTINA
TECIDO ADIPOSO
x
ORGÃO ENDÓCRINO
RAMB (2010)
Gasto
Energético
Ingesta
Energética
Predisposição
Genética
ETIOPATOGENIA
Mecanismo Ativador da
Expressão Gênica da
Obesidade
Etiologia da Obesidade
BMI (kg/m²)
“Obesigenic”
environment
Restrictive
environment
Resistant
Prone
Obesity Predisposition
Etiologia genética da obesidade : 5 classes de GENÓTIPOS
Genótipo THRIFTY: taxa metabólica baixa e termogênese
insuficiente
Genótipo HIPERFÁGICO: baixa regulação do apetite e
saciedade com propensão a comer muito
Genótipo SEDENTÁRIO: pré disposição ao sedentarismo
Genótipo BAIXA OXIDAÇÃO LIPÍDICA: predisposição a
baixa taxa de oxidação
Genótipo ADIPOGÊNICO: habilidade para expansão
complementar adipocitária e alta capacidade de estocar
energia
GENE
THRIFTY
of 25.9 for women
mean BMI
of 23.6 for men
INSULIN SENSITIVITY
ARIZONA
PIMA
INDIANS
MEXICAN
PIMA
INDIANS
PHYSICAL
ACTIVITY
INSULIN RESISTENCE
TYPE II diabetes
Obesity BMI  30
Bouchard C. and Blair N. Med Sci in Sports Exerc 1999
GENE
O THRIFTY
B
E
S
I
D
A
D
E
GENE
ADIPOGENICO
Nutrition in gestation .MacLaughlin et al. AJCN (2009)
FATORES GENÉTICOS DA OBESIDADE
hijos de PO
1.60
Unidades em raíces cuadradas
PRESION DE SUCCION
GENE
HIPERFÁGICO
1.40
hijos de PN
1.20
avidea por succionar em
lactantes hijos de padres
obesos (PO) o de padres de
peso (PN), com función de
suluciones de glucosa de.
Según Milstein RM (37)
1.00
0.30
0.41
0.85
Concentravion molar de glucosa
Brain
External factors
Central signals
Stimulate
Inhibit
a-MSH
NPY
GLP-I
AGRP
CART
galanin
5-HT
Orexin-A
Emotions
Food characteristics
Lifestyle behaviors
Environmental cues
dynorphin
Regulação
da Ingesta
Alimentar
Peripheral signals
Peripheral
organs
Glucose
–
+
–
+
CCK, GLP-1,
Apo A-IV
Vagal afferents
Gastrointestinal
tract
Food
intake
Insulin
Ghrelin
Adipose
tissue
Leptin
Cortisol
Adrenal glands
D.R.F.
Complicações Médicas da Obesidade
Idiopathic intracranial hypertension
IMPLICAÇÕES
CLINICAS
Pulmonary disease
abnormal function
obstructive sleep apnea
hypoventilation syndrome
Nonalcoholic fatty liver disease
steatosis
steatohepatitis
cirrhosis
Stroke
Cataracts
Coronary heart disease
Diabetes
Dyslipidemia
Hypertension
Gall bladder disease
Severe pancreatitis
Gynecologic abnormalities
abnormal menses
infertility
polycystic ovarian syndrome
Cancer
breast, uterus, cervix
colon, esophagus, pancreas
kidney, prostate
Osteoarthritis
Skin
Gout
Phlebitis
venous stasis
Efeitos cardiometabólicos adversos dos
produtos dos adipócitos
hipertensão
↑ lipoproteína-lipase
↑ angiotensinogênio
↑ IL-6
inflamação
↑ insulina
↑ TNF-α
Adipose
↑ AGL
↑ resistina
tissue
↑ adipsina
(complemento D)
aterosclerose
↓ adiponectina
↑ leptina
↑ lactato
↑ inibidor de ativação
do plasminogênio-1
(PAI-1)
trombose
Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005
Dislipidemia
aterogênica
diabetes
do tipo 2
Alvehus et al (OR,2010)
Carroll et al (2009)
Gordura Visceral vs Gordura Subcutânea
Produção de leptina
SC > V
Afinidade pela insulina
SC > V
Efeito antilipolítico da insulina
SC > V
Lipólise por catecolaminas
V > SC
Receptor de glicocorticóide
V > SC
Produção de PAI-1, IL-6 e TNF a
V > SC
Acúmulo de
gordura visceral
Hashimoto M. Int J Relat Metab Disord 1998
 ação insulínica
Pró-aterogênese
4-
TRATAMENTO
Pirâmide do Tratamento de uma Doença Crônica
Obesidade
•Diabetes
Cirurgia Insulina
•Hipertensão
arterial
plurifarmacoterapia
•Dislipidemia
genética
•ICC
monofarmacoterapia
mudanças de estilo de vida
Dieta
Atividade fisica
não tabagismo
Redução
r
do estresse
Tratamento Não Farmacológico da Obesidade
MODIFICAÇÃO DO
ESTILO DE VIDA
REEDUCAÇÃO
ALIMENTAR
ATIVIDADE
FÍSICA
PREVENÇÃO
MUDANÇA DE
ATITUDES
5-
DIETOTERAPIA
ABORDAGEM CIENTIFICA DAS DIETOTERAPIAS
(1863)
William Banting
 66 anos IMC = 36.7 co-morbidades
 Dr. Harley – Dieta com restrição de CHO
(princípios de Claude Bernard)
 Redução de 40 Kg e 36 cm cintura
 “Banting Diet”
Decreasing Dietary Fat is Associated With a Decrease
in Body Weight
Analysis of 37 Diet Intervention Studies
Change in Body Weight (kg)
4
2
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
Change in Dietary Fat (% of Energy Intake)
r = 0.46.
Yu-Poth et al. Am J Clin Nutr 1999;69:632.
Providing Prepackaged Meals Enhances Weight Loss
Weekly Treatment
Maintenance
Control
Weight Change (kg)
0
-2
Behavior Therapy +
Self-selected diet
-4
-6
-8
Behavior Therapy +
Food Provision
-10
-12
0
6
12
18
Months
P=0.0001 treatment vs control.
P=0.0002 behavior therapy + self-selected diet vs behavior therapy + food provision.
Jeffery et al. J Consult Clin Psychol 1993;61:1038.
VLCDs do not produce greater long-term weight loss than LCDs
0
Low-calorie diet (1200 kcal/d)
Very-low-calorie diet (420 kcal/d)
Weight Loss (kg)
-5
-10
-15
-20
-25
Biweekly behavior
therapy
Weekly behavior therapy
0
26
52
78
Time (wk)
Wadden et al. J Consult Clin Psychol 1994;62:165.
Effect of Low-Glycemic-Index Diet vs Low-fat Diet on Body
Mass Index in Obese Children
D BMI (kg/m2)
0.0
- 0.5
*
- 1.0
Low-glycemic-index diet
Low-fat diet
- 1.5
- 2.0
*P<0.05.
Spieth et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:947.
Increasing Dietary Fiber Can
Promote Weight Loss
Rate of Weight Loss (g/d)
0
-10
-20
High-fiber diet
-30
-40
Low-fiber diet
P = 0.003
Howarth et al. Nutrition Reviews 2001;59:129.
COMPOSITION OF DIET x RATE OF WEIGHT LOSS
CHO
GORD
PRO
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
Weeks
D.R.F.
Kinsell et al, 1964
QUANTIDADES DE CALORIAS ( Kcal ) DAS DIETAS
POPULARES MAIS DIVULGADAS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DIETA DO DR. ATKINS
SUGAR BUSTERS
TOTAL HEALTH MAKEOVER
EVERY COOKING WITH DEAN ORNISH
EAT MORE, WEIGH LESS DIET
DIETA DO DR. PRITIKIN
DIETA DO TIPO SANGUÍNEO AB
DIETA DO TIPO SANGUÍNEO O
DIETA DO PONTO Z
THE OMEGA DIET
EATING WELL FOR OPTIMUM HEALTH
DIETA REALAGE
1.139
1.375
925
1.360
1.758
1.224
1.714
1.742
1.655
1.363
1.565
1.640
Conclusão
• O maior impacto para a perda de peso
é restrição de calorias
• O maior impacto para a manutenção
do peso corporal é a composição da
dieta .
•
Todas as dietas de 1200 a 1500 calorias
favorecem a redução de peso corporal de
adultos
•
•
 American Diabetes Association, 2011 American Heart Association, 2011
 Obesity Guidelines
9–
ATIVIDADE FISICA
MUSCLE TRIACYLGLYCEROLS ARE STORED IN DEPOTS,
MOSTLY ADJACENT TO THE MITOCHONDRIA
Longitudinal section of a
portion a human muscle
fiber.
A lipid droplet (li) is
found in contiguity with
an interfibrillar
mitochondrion
(m=mithocondrion; A=Aband; I=I-band; Z=Zband; Tr=triad)
Hoppeler H. Int J Sports Med 1986; 7:198
Muscle Storage Lipids No Training
Very small lipid droplets even within the plasma membrane
Pan DA, et al. Diabetes 1997; 46:983-88
Recomendação de atividade física
para emagrecimento de obesos
SEDENTARISMO
ATIVIDADE FÍSICA MODERADA
Acumule > 30 min/dia
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS
Pate RR et al.
JAMA 1995; 273: 402-407
Weyer C et al. Int J Obes 1998; 22: 1071-1078
FREQÜÊNCIA
3-5 vezes/sem
INTENSIDADE
Leve
< 3.0 METs
Moderada
3.0 - 6.0 METs
Vigorosa
> 6.0 METs
TIPO
aeróbico,
sustentado,
envolvimento
mais global de
grupos
musculares
DURAÇÃO
progressiva a
partir de 12 min,
monitorada
pela FC
6-
MUDANÇAS COGNITIVAS
E COMPORTAMENTAIS
T.C.A.P.
Confeitaria
Lanchonete
Casa
Posto de
Combustíveis
Padaria
Supermercado
7-
FARMACOTERAPIA
Tratamento Não Farmacológico da Obesidade
LIMITAÇÕES A LONGO PRAZO
Wadden, Int J Obes, 1989
5
VARIAÇÃO DO PESO CORPORAL (%)
0
DIETA DE BAIXO
VALOR CALÓRICO
-5
MOD. COMPORTAMENTAL
- 10
COMBINADOS
-15
- 20
1
2
ANOS APÓS O TRATAMENTO
3
4
5
Critérios para Utilização de Fármacos Antiobesidade
•IMC > 30 ou > 25 na presença de co-morbidades
•Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico
ABESO, CL-AO
•Se após 1 a 3 m não houver perda de 1% do peso inicial
por mês
DSM
•IMC > 27 na presença de co-morbidades
NIH
•1)IMC > 27 na presença de co-morbidades
•2) Se após 6 m de tratamento não medicamentoso não
houver perda de 0,5 Kg /semana IOTF
Farmacoterapia
• Noradrenérgicos
• Serotoninérgicos
• Termogênicos
• Disabsortivos
• Mistos
IMPORTANCIA DO NEUROTRANSMISSOR
DIETILPROPIONA, MAZINDOL E FEMPROPOREX
NÃO SÃO ANFETAMINAS
DIFERENÇA : TIPO DO NEUROTRANSMISSOR
ANFETAMINA  DOPAMINA
DIETILPROPIONA, MAZINDOL E
FEMPROPOREX  NOREPINEFRINA
SEMELHANÇA :oRIGEM DO NEUROTRANSMISSOR
D O PA
Di – Oxi – Phenyl - Alanine
OBESITY MEDICATION META-ANALYSIS
Effect sizes and 95 % confidence intervals of drug – placebo comparison
1.4
1.2-

1-


0.8-



0.6-





0.4
0.20
-0.2-0.4-

-0.6-
D.R.F.
Haddock et al, (2002)
Obesity Related Peptides
“Obese or not obese, peptides may be the answer”
P
E
P
T
I
D
E
S
D.R.F.
Ghrelin
NPW
AGRP
Orexin A / B
NPY
Bombesin
CART
CCK
CRF
GHRF
Galanin
GALP
GLP-1
HMGIC
HS014
Insulin
JKC-363
Leptin
alpha-MSH
MCH
POMC
Secretin
UCP3
Urocortin
Beacon
TRATAMENTO DO EXCESSO DE GORDURA DO CORPO
“CORPULÊNCIA”
•
HIPÓCRATES
( 500 a.C )
 Trabalhar duro antes das refeições

Não tomar banho
 Dormir em cama dura
 Andar nú tanto quanto possível
Dr. D. R. F.
MUITO OBRIGADO
PELA SUA ATENÇÃO
Dr. Durval Ribas Filho