PEDIDO DE COTAÇÃO
Balcão: __________________
Colaborador: _____________
XNUC : __________________
Data do pedido:______________________________
AUTOMÓVEL INDIVIDUAL
DADOS DO CLIENTE
Cliente
Morada:
Nuit
Actividade
Contactos (Telefone e/ou email)
DADOS PARA COTAÇÃO
DURAÇÃO DO CONTRATO (assinale com um x)
Ano e seguintes: ________
Período: de___/___/___ a
___/___/___
Temporário
DADOS DO CONDUTOR HABITUAL
Nome: _________________________________________________________________________________________________________
Morada: ________________________________________________________________________________________________________
Localidade: _________________________________________
Data nascimento: _____/_____/_____
Nº Carta de Condução : ___________________________________________________________________________________________
Data Carta Condução: _____/_____/_____
DADOS DO VEICULO
Categoria: _________________________________________
Marca: _______________
Matricula: _____________
Cilindrada:_____________
Lotação: ______________
Modelo e Versão: ____________
Ano de construção:___________
Peso Bruto:_________________
Potência: __________________
Tipo de Utilização: _____________________
Valor Viatura (MT):______________________
DADOS DO REBOQUE
Marca: ___________________________
Matricula: ________________________
Peso Bruto: _______________________
Tipo de Utilização: ___________________________
Valor reboque (MT): __________________________
Modelo e Versão:____________________
Ano de construção: __________________
Seguradora Internacional de Moçambique,S.A.
Av. 25 de Setembro, 1800 - C. Postal 616
Telefone: 21 354 500 - Fax: 21 430 640
Maputo - Moçambique
COBERTURAS E CAPITAIS
Cobertura Obrigatória: assinale com um X
Franquias
COBERTURA
Responsabilidade Civil
(1)
CAPITAIS
300.000
1.000.000
2.500.000
Outro
5.000.000 10.000.000
CAPITAL (MT) (por ocupante)
Ocupantes de Viatura
A
B
C
F
E
100.000
200.000 300.000
500.000
50.000
15.000
Morte ou Invalidez Permanente
30.000
Despesas Medicas ou Hospitalares
3.000
4.000
6.000
10.000
20.000
30.000
Despesas de Funeral
1.500
2.000
3.000
5.000
7.500
10.000
40.000
60.000
G
D
Opção pretendida
Coberturas Facultativas: assinale com um X
Franquias
Coberturas de Danos
Proprios
CCC
IRE
FN
QIV
CCC
F/R
IRE
(1)
FR
15% sobre o valor do sinistro no mínimo de 1,5% sobre
Opção pretendida
o valor seguro
Zona de circulação:
QUESTIONÀRIO GERAL
O veiculo encontra-se em bom estado de conservação? ___________________________________________________
Veiculo Novo a sair de stand? ________________________________________________________________________
O Veiculo já foi subsmetido à Inspecção Periodica Obrigatória? ____________________________________________
Sistemas de Segurança
Gear lock: ____________
Outros:_______________
Alarme: _________
Anti Hijack:_____________
S.L.R.V___________
Observações e historial de sinistralidade:
Nº de Anos sem sinistros: ____________________________
Nº de sinistros com culpa nos ultimos 5 anos: _________________
Nº de sinistros com culpa no ultimo ano: ______________
Data do ultimo sinistro: _____________________________________
Observações adicionais
Data:____/_____/_________
FN
Assinatura: __________________________________________
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