A IDENTIFICAÇÃO PRECOCE NO AUTISMO
CAROLINA LAMPREIA
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA
PUC-Rio
1º Encontro Brasileiro para Pesquisa em Autismo.
Porto Alegre, 23/04/2010.
Idades de surgimento do autismo
 Autismo Precoce (early onset) → nos primeiros
12 meses
 Autismo Tardio (late onset)
 Regressão (perda de habilidades depois de
desenvolvimento típico) → por volta dos 18 meses
 Regressão (perda de habilidades depois de
desenvolvimento atípico)
Lampreia, C.
2
DSM-IV-TR e CID 10
como instrumentos de diagnóstico
Categorias do desenvolvimento precoce
 Contato visual direto
 Expressão facial
 Posturas corporais
 Gestos para regular interação
 Não mostrar
 Não trazer
 Não apontar
 Ausência reciprocidade social ou emocional
 Ausência de jogos de imitação
Lampreia, C.
3
Outros instrumentos de diagnóstico
 ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised) → mais de
100 itens de entrevista com pais nas 3 áreas de
diagnóstico – Cs de 3 a 5 anos (idade mental > 18 meses)
(Lord, Rutter & Le Couteur, 1994)
 ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) → situações
estandardizadas de observação nas 3 áreas de
diagnóstico – 4 módulos segundo nível de desenvolvimento
(Lord, Rutter, DiLavore, & Risi, 1999)
 CARS (Childhood Autism Rating Scale ) → escala de 15
itens para observação pelo avaliador (ou pais ou
educador) – Cs, adolescentes, adultos
(Schopler, Reichler & Renner, 1988)
Lampreia, C.
4
CARS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Relacionamento interpessoal
Imitação
Resposta emocional
Expressão corporal
Uso do objeto
Adaptação a mudanças
Uso do olhar
Uso da audição
Uso do paladar, olfato e do tato
Medo e nervosismo
Comunicação verbal
Comunicação não-verbal
Atividade
Grau e consistência das respostas de inteligência
Impressão geral
Lampreia, C.
5
Pontuação
Sem evidência de anormalidade
Grau leve de anormalidade
Grau moderado
Grau severo
→1
→2
→3
→4
Resultado
15 – 29,5 → normal
30 – 36,5 → autismo leve/moderado
> 37 → autismo severo
Lampreia, C.
6
Importância da identificação precoce
 Intervenção precoce que visa minimizar ou
eliminar efeitos secundários de dano biológico
primário
 Entendimento da tríade de prejuízos
 Entendimento dos diferentes perfis ou graus de
severidade
 Entendimento dos diferentes cursos de surgimento
Lampreia, C.
7
Relato dos pais
 A maioria dos pais nota anormalidades nos 2
primeiros anos :
– idade média de reconhecimento = 18 meses
– 30% antes dos 12 meses
– 80% aos 2 anos
(Chawarska, Paul, Klin, Hannigen, Dichtel & Volkmar, 2007)
Lampreia, C.
8
Preocupações relatadas pelos pais
 Atraso na fala e desenvolvimento linguagem
 Nível anormal de responsividade social
 Regressão em 20-33% dos casos podendo
envolver perda de palavras, vocalizações,
comunicação não-verbal (contato ocular, gestos),
interação diádica, imitação, jogo faz-de-conta
 Os relatos pelos pais de regressão não indicam
necessariamente um desenvolvimento anterior
normal, nem anormalidades precoces excluem
regressão
Lampreia, C.
9
Estudos sobre a
Identificação Precoce do Autismo
 RETROSPECTIVOS - Identificação precoce entre 12
e 24 meses, por meio de:
- categorias de estudos de vídeos familiares
- comportamentos de atenção compartilhada
- instrumentos específicos
 PROSPECTIVOS - Identificação antes dos 12 meses
por meio de:
- estudos de bebês de alto-risco de autismo (com
irmãos autistas)
Lampreia, C.
10
Estudos retrospectivos no 2º ano de vida
Vídeos familiares
 Definição: vídeos feitos pela família em situações
naturais de festa do 1º aniversário, banho,
brincadeiras, passeio, etc.
Lampreia, C.
11
Categorias discriminativas em vídeos
 Categorias discriminativas (AU X AD e/ou DT):
-
orientação para o nome
olhar para face do outro
olhar para objetos com outros
aversão a toque social
Lampreia, C.
12
Atenção compartilhada
 SEGUIR ATENÇÃO:
-
seguir o apontar (12-15 meses)
seguir o olhar (12-15 meses)
imitação de ação instrumental (15-18 meses)
imitação de ação arbitrária (12,9 meses)
 DIRIGIR ATENÇÃO:
- gestos protodeclarativos (12-15 meses) –
mostrar e apontar
- gestos protoimperativos (13 meses) – apontar
- linguagem referencial (> 15 meses)
(Carpenter, Nagell, e Tomasello, 1998)
Lampreia, C.
13
Instrumentos entre 12 e 24 meses
 CHAT
→
18 meses
[Q-CHAT em fase de validação (Allison e col., 2008)
 M-CHAT
→
24 meses
 SORF
→
12-24 meses
Lampreia, C.
14
Instrumentos e categorias discriminativas
CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) 18 meses
(Baron-Cohen e cols., 1992)
 9 perguntas em questionário para mãe e 5 itens
de observação pelo pediatra
 Focaliza categorias comunicativas (simbólicas)
características das interações triádicas:
- protodeclarativo
- seguir o apontar
- jogo de faz-de-conta
M-CHAT (Modified CHAT ) 24 meses
(Robins, Fein, Barton & Green, 2001)
 questionário do CHAT + 23 perguntas para mãe
Lampreia, C.
15
CSBS DP/SORF (Systematic Observation of Red Flags for
ASD) entre 12 e 24 meses
(Wetherby, Woods, Allen, Cleary, Dickinson & Lord, 2004)
Inclui 29 itens, derivados dos critérios de diagnóstico
para TEA e pesquisas com crianças pequenas com
TEA, agrupados em 5 áreas:
1.
2.
3.
4.
5.
interação social recíproca
gestos
sons e palavras
comportamentos repetitivos e interesse restrito
regulação emocional
Lampreia, C.
16
Categorias discriminativas em instrumentos
- protodeclarativo
-
jogo de faz-de-conta
seguir o apontar
contato ocular
expressão calorosa
resposta ao nome
coordenação olhar/gesto
prosódia
movimentos repetitivos com o corpo e com
objetos
Lampreia, C.
17
Estudos prospectivos antes dos 12 meses
Tabela 1: Metodologia de estudos com bebês de alto-risco de autismo
(Journal of Autism and Developmental Disorders, 2007, 37, 1)
Início
8 Estudos avaliação
Periodicidade avaliações
Categorias avaliadas
(meses)
13
5
mensal (entre 5 e 14 ms.)
motor + vocalização (vídeo)
10
6
bimestral (entre 6 e 18 m)
afeto, atenção compartilhada
1
6
semestral (entre 6 e 36 m)
atenção/fixação visual
14
4
dez meses (entre 4 e 54 m)
cognição, linguagem
9
6
uma vez aos 6 ms.
atenção/fixação visual, afeto
2
12
12 e 18 ms.
estereotipias (vídeo)
3
14
aos 14 ms.
atenção compartilhada
11
12
aos 12 ms.
atenção compartilhada
Lampreia, C.
18
Instrumentos para a identificação no 1º ano
 AOSI
→
6-18 meses (avaliação estandardizada)
 ITC
→
6-24 meses (questionário)
 FYI
→
12 meses (questionário)
 ESAT
→ 14-15 meses (questionário)
Lampreia, C.
19
AOSI (Autism Observation Scale for Infants) – 6-18 meses
(Bryson, Zwaigenbaum, McDermott, Rombough & Brian, 2008)
Avaliação estandardizada – 18 itens de observação
Itens com incentivo
Itens observados ao longo avaliação
Seguir com olhar
Balbucio social
Desengajamento da atenção
Contato ocular
Sorriso social recíproco
Coordenação olhar e ação
Resposta diferencial para emoção facial
Reatividade comportamento
Antecipação social
Responsividade ao carinho
Orientação ao nome
Responsividade ao ser acalmado
Imitação
Interesse social e afeto compartilhado
Transições de uma atividade a outra
Controle motor
Comportamento motor atípico
Comportamento sensorial atípico
Lampreia, C.
20
ITC (Infant-Toddler Checklist) - 6-24 meses
(Wetherby, Brosnan-Maddox, Peace & Newton, 2008)
Questionário para pais – 24 perguntas







Emoção e contato ocular (4)
Comunicação (4)
Gestos (5)
Sons (3)
Palavras (2)
Compreensão (2)
Uso de objeto (4)
Lampreia, C.
21
FYI (First Year Inventory) - 12 meses
(Reznick, Baranek, Reavis, Watson & Crais, 2007)
Questionário para pais – 63 perguntas
Domínio da comunicação social = 28
 Orientação social e comunicação receptiva (9)
 Engajamento socioafetivo (8)
 Imitação (6)
 Comunicação expressiva (5)
Domínio das funções sensoriais reguladoras = 24
 Processamento sensorial (6)
 Padrões regulatórios (4)
 Reatividade (3)
 Comportamentos repetitivos (11)
Questões fora de um construto = 9
Lampreia, C.
22
ESAT (Early Screening of Autistic Traits) - 14-15 meses
(Swinkels, Dietz, Daalen, Kerkhof, Engeland & Buitelar, 2006)
Questionário para pais e psicólogo – 14 itens em 2 fases
1ª FASE
1. interesse em diferentes tipos de objetos e não
principalmente em carros ou botões
2. pode brincar com brinquedos de maneira variada
(não apenas botar na boca)
3. expressa sentimentos (chorar, sorrir) em momentos
apropriados → 50% dos TEA
4. reage de maneira normal a estimulação sensorial
(frio, calor, luz, som, dor, cócega) → 50% dos TEA
Um ‘não’ em um item manda passar para 2ª fase
Sublinhados = comportamentos que diferenciam TEA aos 14 meses
Lampreia, C.
23
2ª FASE
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
pode dizer pela cara da criança o que ela sente
é fácil fazer contato ocular com C
tenta atrair atenção (chorando, chamando) depois
de ter ficado sozinha
está livre de movimentos estereotipados repetitivos
traz objetos ou mostra algo
demonstra interesse em adultos ou Cs
gosta de ser abraçada (cuddle)
sorri para pessoas
gosta de brincar com outros (esconde-esconde,
cavalgar em joelhos, balançar)
reage quando chamada olhando, sorrindo, falando,
balbuciando
3 ‘nãos’/14 significa alto-risco de TEA
Sublinhados = comportamentos que diferenciam TEA aos 14 meses
Lampreia, C.
24
Vigilância x Rastreamento
 A identificação precoce do autismo pode ser
realizada com vistas a um rastreamento
(screening) ou a uma vigilância (surveillance).
 São atividades diferentes, embora relacionadas.
Ambas envolvem detectar prejuízos com vistas à
prevenção ou melhora de uma incapacidade.
Lampreia, C.
25
 Vigilância → se refere à coleta atual e
sistemática de dados relevantes para a
identificação de um transtorno ao longo do tempo
por um sistema integrado de saúde
 Rastreamento → tem como objetivo a
identificação prospectiva de um transtorno não
reconhecido, através de testes ou exames
específicos
(Baird, Charman, Cox, Baron-Cohen, Swettenham, Wheelwright &
Drew, 2001)
Lampreia, C.
26
 Falar em rastreamento e vigilância significa ter
de avaliar um número enorme de crianças. Para
tal, os instrumentos utilizados devem ser de fácil
aplicação em dois sentidos:
1) não requererem um treinamento complexo e
laborioso, e
2) demandarem pouco tempo de aplicação já que
serão aplicados à população em geral, em
situações de rotina.
Lampreia, C.
27
Categorias relacionais/qualitativas
 Se concebermos o autismo como um ‘distúrbio de
contato afetivo’ como Kanner, é extremamente
importante considerar e incluir categorias
qualitativas/afetivas de avaliação
Lampreia, C.
28
Pesquisa Carolina Lampreia
A Investigação de Sinais Precoces de Risco de
Autismo em Bebês com Irmãos Autistas
 Objetivo geral: investigar longitudinalmente o
desenvolvimento das interações mãe-bebê em
bebês com irmão com diagnóstico de autismo e
compará-las com as interações de bebês sem
risco de autismo
 Objetivo específico: identificar diferenças nas
interações dos dois grupos de bebês que possam
indicar risco de autismo e identificar diferenças
nas respostas sensoriais dos dois grupos
Lampreia, C.
29
Método
Participantes:
 10 bebês de 3-6 meses até 12 meses
(follow-up até 24 meses)
 2 grupos:
- 5 bebês com irmão AU
- 5 bebês sem risco de AU
Lampreia, C.
30
Procedimento

Avaliação irmãos AU : DSM-IV-TR + CARS + Bayley

Bebês filmados, mensalmente, até completarem 12
meses de idade, nas seguintes situações:
1.
2.
interação face-a-face mãe-bebê: mãe ‘dialoga’
com bebê à sua frente, por 3 minutos
interação mãe-bebê-objeto: mãe ‘dialoga’ com
bebê à sua frente, a respeito de objeto, por 3
minutos.

Avaliação mensais
experimentos
de
itens

Aplicação AOSI aos 6, 12 e 18 meses
Lampreia, C.
do
AOSI
e
de
31

Avaliação bebês quanto a:
a. possíveis disfunções de processamento
sensorial através do Test of Sensory
Functions in Infants (TSFI) de DeGangi &
Greenspan (1989) em 3 sessões de observação:
primeira e última sessões e uma sessão
intermediária.
b. possíveis características de autismo através
do CARS (Schopler, Reichler & Renner, 1988) e
c. possível atraso do desenvolvimento através
do Bayley (Bayley, 2005), na última sessão.
Lampreia, C.
32

Análise dos vídeos
1. Categorias discretas:
Sorriso / contato ocular / vocalização / toque
2. Categorias afetivas:
a. engajamento afetivo: avaliação subjetiva
pontuada em 3 níveis (sem conexão
emocional, alguma conexão, conexão
emocional forte)
b. fluxo da interação: avaliação subjetiva
pontuada em 3 níveis (intercâmbio
mínimo,
pouco
harmonioso,
muito
harmonioso)
(García-Pérez, Lee & Hobson, 2007)
Lampreia, C.
33
Recomendações para a
vigilância precoce do autismo
 Sensibilizar e informar profissionais das áreas da
saúde e educação sobre sinais precoces de risco
de autismo
 Informar sobre as possibilidades de uma
intervenção precoce
 Adotar avaliação rotineira de crianças até os 2
anos de idade com instrumento de simples
aplicação
Lampreia, C.
34
Instrumento de Vigilância Precoce do Autismo
 Lampreia, C. e Lima, M.M.R. (2008) Instrumento
de Vigilância Precoce do Autismo: Manual e
Vídeo. Rio de Janeiro: Ed. PUC-Rio; São Paulo:
Loyola.
Lampreia, C.
35
Regressão
Definição
 Criança perde todas as palavras espontâneas e
permanece muda por 6 meses
(Kurita, 1996)
 Perda habilidades adquiridas, por 3 meses,
exibidas espontaneamente (palavras, gestos,
contato ocular, uso funcional de objetos)
(Bernabei, Cerquiglini, Cortesi & D’Ardia, 2007)
 Parece ser específica dos TEA mas não universal
(Kurita, 1996; Chawarska, Paul, Klin, Hannigen, Dichtel &
Volkmar, 2007)
Lampreia, C.
36
Tipos de surgimento da regressão
 É preciso desemaranhar idade de surgimento e
idade de reconhecimento
 Gradual (em semanas) ou agudo (súbito)
(Goldberg, Osann, Filipek, Laulhere, Jarvis, Modahl, Flodman &
Spence, 2003)
 Perda habilidades pouco desenvolvidas, entre 1218 meses, no contexto de atraso do
desenvolvimento (social e comunicação)
 Desenvolvimento parece totalmente normal → é
mais raro
(Bernabei, Cerquiglini, Cortesi & D’Ardia, 2007)
Lampreia, C.
37
Idade das perdas: por volta de 18-21 meses
(Goldberg, Osann, Filipek, Laulhere, Jarvis, Modahl, Flodman &
Spence, 2003)
Taxa de regressão: por volta de 33% dos casos
(Goldberg, Osann, Filipek, Laulhere, Jarvis, Modahl, Flodman &
Spence, 2003)
Prognóstico: desenvolvimento intelectual menos
favorável depois de perda da fala (Kurita, 1996)
Recuperação (fala, contato ocular, orientação
nome, interação social): 75% entre 3,5-5 anos,
após intervenção (Goldberg, Osann, Filipek, Laulhere,
Jarvis, Modahl, Flodman & Spence, 2003)
Lampreia, C.
38
Tipos de Regressão*
Habilidades
Só Outras (contato ocular, orientação
nome, + de 5 palavras, jogos sociais,
respostas sociais, imitação)
Linguagem + Outras simultaneamente
%
38,1
Linguagem + Outras 1º
19,0
%
38,0
35,7
Só Linguagem
4,8
Outras + Linguagem 1º
2,4
62,0
* Regression Supplement Form
(Goldberg, Osann, Filipek, Laulhere, Jarvis, Modahl, Flodman &
Spence, 2003)
Lampreia, C.
39
Para o entendimento da regressão
 Habilidades expressivas podem surgir através de
desenvolvimentos básicos como vocalizações
parecidas com fala. A perda dessas vocalizações
no TEA pode ocorrer quando falham as conexões
necessárias para ligar essas expressões a uma
rede de comunicação simbólica.
 Dessa maneira, o número de regressões
verdadeiras pode ser muito menor do que é
relatado.
Lampreia, C.
40
 Pode haver várias vias diferentes para um
diagnóstico de AU e TEASOE. A identificação de
várias trajetórias de desenvolvimento, sua
relação com subtipos fenotípicos e o papel de
mecanismos neurocomportamentais e genéticos
subjacentes deverão ser buscados por meio de
estudos longitudinais prospectivos com bebês
com irmãos autistas.
(Chawarska, Paul, Klin, Hannigen, Dichtel & Volkmar, 2007)
Lampreia, C.
41
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