INTERNATO EM PEDIATRIA – HRAS/ESCS/SES/DF
CONVULSÕES
Liana de Medeiros Machado
Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto
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HISTÓRIA
CLÍNICA
Liana de Medeiros Machado
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PACIENTE
• IDENTIFICAÇÃO
- M.E.A.L., sexo feminino, 10 meses, natural,
procedente e residente em São Sebastião –
DF.
• QUEIXA PRINCIPAL
– “Molinha e diarréia há 1 dia da internação”
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PACIENTE
• HDA
- 05 episódios de fezes líquidas, com odor fétido e
muco, sem sangue.
- Chorosa e irritada durante a noite, com temperatura
de 37,5°C. Fez uso de Paracetamol, 8 gotas.
- Pela manhã, a mãe encontrou a criança hipoativa, com
o olhar fixo, sem tremores.
- Hospital de São Sebastião: tremores de difícil
controle, com liberação esfincteriana e olhar fixo.
- No transporte: crise tônico-clônica generalizada.
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PACIENTE
• HDA
- Feito 03 doses de Diazepam(0,06ml/kg),
Hidantal
(20mg/kg/dose),
Fenobarbital
(15mg/kg/dose) e manitol (2ml/kg), com
controle parcial.
- Na chegada: hipotônica, taquicárdica, não
responsiva, febril (38°C) e hidratada.
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ANTECEDENTES
FISIOLÓGICOS
- G2P2A0, 03 consultas pré-natal.
- Gestação: ITU.
- Parto: normal. Lactente a termo.
- Peso: 3095, comp.: 48,5, PC: 35
- Desenvolvimento neuropsicomotor: Sentou
com 6 meses, já engatinha, anda com apoio,
sorri, brinca, segura objetos.
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ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
- Nega crise convulsiva anterior.
- Nega internação, cirurgia ou tranfusão.
- Vacinação: em dia.
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ANTECEDENTES
FAMILIARES
- Mãe, 22 anos, saudável.
- Pai, 28 anos, saudável.
- Irmão, 3 anos, sopro no coração.
- Tia paterna com epilepsia.
- Tia paterna com neoplasia de pulmão.
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EXAME FÍSICO
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EXAME FÍSICO
•Peso: 8 kg FC:140bpm FR:34ipm
•Estado Geral: REG, normocorada, anictérica,
acianótica, hidratada, eupnéica, afebril.
•Aparelho respiratório: roncos de transmissão.
•Aparelho cardiovascular: taquicardia.
•Abdome: N.D.N.
•Extremidades: perfundidas, sem edema ou
tremores.
•SNC: reativa a estímulos, sem tremores, pupilas
isocóricas e fotorreagentes, sem hipotonia.
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EXAMES
Manhã
•Gasometria
•pH:7,4
•pCO2:26
•pO2:191
•Hb:8,4
•O2:99
•Na: 149
•K: 4,1
•Ca: 1,73
•Cl: 110
•HCO3: 18,8
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EXAMES
•Exame de sangue
•Hem: 4,26
•Hgb: 9,2
•Hct: 28,4
•Leuc:6700
(seg:73/bast:01/linf:25/mono:01
eos:00/bas:00)
•VHS: 5
•Glicose: 228
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EVOLUÇÃO
• Nova crise convulsiva presumida, com cianose,
movimentos tônico-clônicos de membros superiores
e “ língua enrolada”.
• Sala de emergência: O2 sob cateter, satO2: 98%,
pupilas isocóricas e fotorreagentes, acianótica.
• Solicitada punção lombar.
•LCR: Leuc:0/mm3, Hem: 60/mm3, Cl: 118,
Glicose: 83, Prot: 38.
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EXAME FÍSICO
•Realizado EEG: normal
•TC de crânio: marcada.
•Não apresentou mais crises convulsivas.
•Em uso de Fenobarbital 5 mg/kg/dia e Hidantal 5
mg/kg/dia.
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CRISE CONVULSIVA
NA CRIANÇA
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DEFINIÇÕES
• Convulsão
:
disfunção
neurológica
aguda,
autolimitada e involuntária, secundária à descarga
elétrica neuronal anormal do SNC.
Pode ser desencadeada espontaneamente ou
por
situações
como
febre,
distúrbios
hidroeletrolíticos, intoxicações exógenas, etc.
Pode ser caracterizada por fenômeno motor
(tônico e/ou clônico), sensorial, autonômico e
psíquico.
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DEFINIÇÕES
•Epilepsia : condição onde duas ou mais crises
convulsivas não provocadas se repetem, em um
intervalo maior do que 24 horas.
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DEFINIÇÕES
•Estado de mal epiléptico: atividade convulsiva com
duração superior a 30 minutos, ou duas ou mais
crises
subseqüentes,
sem
recuperação
da
consciência entre os episódios neste período de
tempo.
•Convulsão febril: crise convulsiva na vigência de
febre em criança entre três meses e cinco anos,
sem história prévia de convulsão afebril e na
ausência de infecção do SNC ou outra causa
definida.
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CLASSIFICAÇÃO
•PARCIAL ou FOCAL: crises que têm origem
localizada
•Simples (sem perda da consciência)
•Complexa (com perda da consciência)
•Crises
parciais
evoluindo
para
crises
generalizadas secundariamente.
•GENERALIZADA: atividade generalizada bilaterais,
simétricas, atípicas, com perda da consciência
•CRISES NÃO CLASSIFICADAS
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CLASSIFICAÇÃO
•PARCIAIS ou FOCAIS
A. Crises parciais simples
1- Com sintomas motores
2- Com sintomas sensoriais
3- Com sintomas autonômicos
4- Com sinais psíquicos.
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CLASSIFICAÇÃO
•PARCIAIS ou FOCAIS
B. Crises parciais complexas
1- Começa como parcial simples e progride
com perda da consciência
2- Com alteração do estado de consciência
desde o início
C. Crises parciais secundariamente generalizadas.
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CLASSIFICAÇÃO
•GENERALIZADAS
A. 1- Crise de ausência
2- Crise de ausência atípica
B. Crises mioclônicas
C. Crises clônicas
D. Crises tônicas
E. Crises tônico-clônicas
F. Crises atônicas
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ETIOLOGIA
•Idiopáticas: geneticamente determinadas.
•Criptogênicas: quando se supõem uma causa, mas
não a encontramos nos exames complementares.
•Sintomática aguda: infecções do SNC, toxinas,
distúrbios metabólicos, TCE.
•Sintomática remota: seqüela de eventos vasculares,
traumáticos, infecciosos ou congênitos.
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DIANÓSTICO
DIFERENCIAL
•Síncopes de natureza cardíaca ou vasovagal;
•Vertigem paroxística benigna;
•Dores abdominais recorrentes;
•Síncopes desencadeadas por vários fatores, como
dor ou emoção;
•Algumas manifestações que ocorrem durante o
sono.
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DIANÓSTICO
DIFERENCIAL
•Obs: Nem toda perda de consciência significa
convulsão complexa ou generalizada, e nem todo
episódio de perda de consciência em pacientes
epilépticos são crises convulsivas.
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CRISES CONVULSIVAS
EM NEONATOS
Estima-se que ocorra em 2:1000 nascidos vivos.
A taxa é maior quanto mais baixo peso e em
prematuros.
Mais frequente na primeira semana de vida,
sendo que a maioria ocorre nos primeiros dias.
CONVULSÕES NO RN
Autor (s): Paulo R. Margotto
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CRISES CONVULSIVAS EM
NEONATOS
São menos freqüentemente de causa idiopática.
As causas incluem:
• Hemorragia intracraniana,
• Erros
metabólicos
(erros
inatos
do
metabolismo,
deficiência
de
piridoxina,
hipocalcemia,
hipoglicemia,
ou
hipo
–
hipernatremia),
• Infeccção intracraniana,
• Anormalidades do desenvolvimento cerebral ou
• Síndrome epiléptica neonatal.
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CRISES CONVULSIVAS
EM NEONATOS
Podem ser:
•A. FOCAIS: restrita a um grupo muscular da face
ou extremidades.
•B. MULTIFOCAIS: movimentos clônicos envolvendo
vários
grupos
musculares
em
série
ou
simultaneamente.
•C. TÔNICAS: com rigidez e hipertonia de tronco e
extremidades, geralmente com desvio do olhar.
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CRISES CONVULSIVAS
EM NEONATOS
•D. MIOCLÔNICAS: contrações súbitas como por
um choque elétrico, geralmente em membros.
•E. SUTIS: com manifestações como olhar fixo,
desvios horizontais conjugados, tremores finos,
desvios rítmicos do olhar ou nistagmo, piscar
persistente, movimentos mastigatórios ou de
sucção, salivação, movimentos de pedalar.
•Apnéia pode ser a única manifestação ou se
associar às outras.
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AVALIAÇÃO CLÍNICA DA
CRISE CONVULSIVA
Se paciente epiléptico:
•Indagar sobre medicamentos usados e dose: se
dentro do contexto clínico, ajustar dose e/ou dosar
nível sérico.
•Indagar sobre intercorrências, como vômito,
diarréia, febre, infecção, jejum prolongado: se
dentro do contexto clínico, rastrear infecção e
distúrbio metabólico (glicemia, sódio, potássio,
cálcio, fósforo e magnésio).
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AVALIAÇÃO CLÍNICA DA
CRISE CONVULSIVA
Se primeira crise convulsiva afebril:
• Indagar sobre:
- Intoxicação exógena (simpaticomiméticos, álcool,
ADT, anti-histamínicos, atropina, metais pesados,
opiáceos)
- TCE
Distúrbio
metabólico
(vômito,
diarréia,
desidratação)
- História sugestiva p/ processo expansivo (cefaléia
e vômito progressivo, déficits neurológicos focais)
* História familiar de epilepsia
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AVALIAÇÃO CLÍNICA DA
CRISE CONVULSIVA
•Se convulsão febril:
- Após a recuperação, procurar foco infeccioso de
acordo c/ a clínica;
- Afastar distúrbio metabólico, se necessário;
Obs: a punção lombar está indicada se suspeita-se de
meningoencefalite e, sempre, nos menores de 12 meses,
onde rigidez de nuca e fontanela abaulada podem não
estar presentes.
- A história familiar ou pessoal de convulsão
febril e o BEG da criança após a crise são fatores que
reforçam o diagnóstico de convulsão febril.
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DIAGÓSTICO
→ Clínico
- descrição da crise
- fatores desencadeantes
→ Laboratorial
- suspeita de distúrbio metabólico
- dosagens sanguíneas
- suspeita de meningite: LCR
→ Exames
- EEG, Vídeo EEG e neuroimagem
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TRATAMENTO
• Na emergência:
- Manter vias aéreas pérvias;
- Acesso venoso para medicação e coleta de exames;
- Monitorar sinais vitais;
- Corrigir hipertermia, se existir;
- Realizar HC, glicemia e eletrólitos;
- Diazepam 0,3 mg/Kg , EV, ou 0,5 mg/Kg retal (máx. 20
mg) Tempo p/ ação : 3 a 10 min.
- Infundir 2-4mL/Kg de glicose 10% , se hipoglicemia
- Repetir Diazepam nas doses acima após 20 min. do
primeiro.
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TRATAMENTO
- Fenitoína 15-20mg/Kg , EV, diluída em SF 0,9%. Tempo
p/ ação : 5-30 min. Iniciar 12h após, dose de manutenção
de 5-7,5mg/Kg/dia , 12/12h.
- Midazolam 0,1- 0,2mg/Kg em bolus; infusão contínua de
1-3 microgramas/Kg/min.
- Se o estado de mal durar mais do que uma hora, podese iniciar Manitol 0,25- 0,5g/Kg/dose de 4/4 a 6/6h.
- Piridoxina 100mg , EV, nos menores de 2 anos.
- Outras possibilidades terapêuticas: Fenobarbital,
Pentobarbital, Lidocaína, Propofol.
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TRATAMENTO
- Na falha de todos esses medicamentos, anestesia
geral : Tiopental ou halotano sob ventilação com
bloqueador neuromuscular, se necessário. Nesta
fase, UTI e EEG são mandatórios.
- Realizar avaliação neurológica.
- Investigar etiologia, infecção.
- Realizar exames como EEG, TC, RM, LCR, etc.
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CONVULSÃO FEBRIL
•3% de todas as crianças;
•Entre 3 meses e 5 anos de idade;
•Febre sem infecção intracraniana;
•Excluídas crianças que já tiveram crises afebris.
Recorrência em 40% dos casos – fatores de risco:
- Idade menor de 15 meses,
- anormalidades prévias
- Parentes de primeiro grau epilépticos,
no DNPM,
- 1ª crise complexa,
- hist. familiar de
- Repetição da crise em 24h.,
convulsão afebril.
- Livre de epilepsia – 95%
- Epilepsia – 2a7%
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CONVULSÃO FEBRIL
•Formas de apresentação:
CF simples
- Sempre generalizada
- Menos de 15 min. de duração
- Não recorrem em 24h
- Não deixam alteração neurológica pós-ictal
CF complexa
- Parcial ou generalizada
- Mais de 15 min. de duração
- Recorrentes em 24h
- Deixa anormalidade pós-ictal
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CONVULSÃO FEBRIL
•Tratamento:
- rápida da temperatura,
- Diazepam retal,
- Tratamento intermitente c/ Diazepam retal ou oral, ao
primeiro sinal de febre (?)
- Tratamento intermitente c/ outros benzodiazepínicos (?)
- Tratamento crônico c/ Fenobarbital ou Acido Valpróico (?)
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OBRIGADA!
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