UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
WINDY RAPOSO GORGES
DEPRESSÃO COMO FATOR DE RISCO AGRAVANTE NAS DOENÇAS
CARDIOVASCULARES
RIO DE JANEIRO
2012
WINDY RAPOSO GORGES
DEPRESSÃO COMO FATOR DE RISCO AGRAVANTE NAS DOENÇAS
CARDIOVASCULARES
Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação – Strictu sensu – Mestrado Profissional
em
Psicanálise,
Saúde
e
Sociedade
da
Universidade Veiga de Almeida, como parte dos
requisitos para obtenção do título de Mestre em
Psicanálise, Saúde e Sociedade. Área de
concentração – Psicanálise e Saúde.
Orientadora: Profª Drª Maria Anita Carneiro Ribeiro
RIO DE JANEIRO
2012
DIRETORIA DOS PROGRAMAS DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTU SENSU
E DE PESQUISA
Rua Ibituruna, 108 – Maracanã
20271-020 – Rio de Janeiro – RJ
Tel.: (21) 2574-8871 - (21) 2574-8922
FICHA CATALOGRÁFICA
G667d
Gorges, Windy Raposo
Depressão como fator de risco agravante nas doenças
Cardiovasculares/ Windy Raposo Gorges, 2012.
55f.: iI ; 30 cm.
Digitado (original).
Dissertação (Mestrado) – Universidade Veiga de Almeida,
Mestrado Profissional em Psicanálise, Saúde e Sociedade, Rio de
Janeiro, 2012.
Orientação: Profa. Dra Maria Anita Carneiro Ribeiro
1. Depressão. 2. Doenças Cardiovasculares. 3. Psicanálise
I. Ribeiro, Maria Anita Carneiro. II. Universidade Veiga de Almeida,
Mestrado Profissional em Psicanálise, Saúde e Sociedade. III. Título.
.
CDD – 616.89
DeCS
Ficha Catalográfica elaborada pelo Sistema de Bibliotecas da UVA
Biblioteca Maria Anunciação Almeida de Carvalho
FOLHA DE APROVAÇÃO
WINDY RAPOSO GORGES
DEPRESSÃO COMO FATOR DE RISCO AGRAVANTE NAS DOENÇAS
CARDIOVASCULARES
Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação – Strictu sensu – Mestrado Profissional
em
Psicanálise,
Saúde
e
Sociedade
da
Universidade Veiga de Almeida, como parte dos
requisitos para obtenção do título de Mestre em
Psicanálise, Saúde e Sociedade. Área de
concentração – Psicanálise e Saúde.
Aprovada em 15 de fevereiro de 2012
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________________
Profª Drª. Maria Anita Carneiro Ribeiro - Orientadora - UVA
_____________________________________________________
Profª Dra. Rosane Melo - UFRRJ
_____________________________________________________
Profª Drª. Vera Pollo - UVA
RIO DE JANEIRO
2012
Dedico esse trabalho ao único que é digno de
receber toda honra, toda glória e todo louvor.
O meu Senhor e Salvador Jesus Cristo.
AGRADECIMENTOS
A Deus por me amparar nos momentos difíceis, me dar força interior para
superar as dificuldades, mostrar os caminho nas horas incertas e me suprir em todas
as minhas necessidades.
A meu esposo Leonardo que confiou e acreditou em mim, dando-me alento
nos momentos mais difíceis da minha vida.
A minha orientadora que me ajudou a chegar até aqui.
Ao Dr. Mario Veiga de Almeida Junior que desde a primeira conversa
acreditou no meu desejo de fazer o mestrado e me deu todos os incentivos e
estímulos possíveis para que esse sonho fosse realizado. Muito obrigado!!!
“A sabedoria de Deus é loucura para os homens”
RESUMO
O presente estudo visa contribuir de forma significativa no campo da saúde e da
psicanálise, destacando a importância do tratamento psicanalítico para a depressão
principalmente para os pacientes cardiopatas. A literatura indicou que as doenças
cardiovasculares podem estar associadas à depressão ou melhor dizendo à
angústia. Essa pesquisa teórica ao abordar a relação entre depressão, angústia,
gozo específico e fenômeno psicossomático a partir das teorias de Freud e Lacan
indicou a relação entre doenças do coração e FPS. Essa relação aponta para a
necessidade de a depressão ser incluída como fator de risco para as doenças
cardiovasculares.
Palavras-chave: Depressão, doenças cardiovasculares, fenômeno psicossomático,
gozo específico.
ABSTRACT
The present study aims to contribute significantly in health and psychoanalysis,
highlighting the importance of psychoanalytic treatment for depression primarily for
cardiac patients. The literature indicates that cardiovascular disease may be
associated with depression or rather misery. This theoretical research to address the
relationship between depression, anxiety, and psychosomatic phenomenon specific
enjoyment from the theories of Freud and Lacan indicated the relationship between
heart disease and FPS. This relationship points to the need to be included
depression as a risk factor for cardiovascular disease.
Keywords: Depression, cardiovascular disease, psychosomatic phenomenon,
specific enjoyment.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................10
2 DEPRESSÃO E AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES......................................12
2.1 CONCEPÇÕES SOBRE SAÚDE E DOENÇA.............................................12
2.2 DEPRESSÃO E DOENÇAS CARDIOVASCULARES (DCV)......................14
2.3 DEPRESSÃO À LUZ DA MEDICINA...........................................................16
2.3.1 Conceitos de depressão.....................................................................16
2.3.2 Aspectos clínicos................................................................................17
2.4 DOENÇAS CARDIOVASCULARES ........................................................... 20
2.4.1 Sistema cardiovascular...................................................................... 21
2.4.2 Doença cardiovascular e seu aspecto epidemiológico.......................21
3 A PSICANÁLISE E O MAL ESTAR NO SÉCULO............... ................................. 25
3.1 DEPRESSÃO, TRISTEZA E MELANCOLIA ............................................... 25
3.2 NEUROSE DE ANGÚSTIA E AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES ...... 28
3.3 MEDICINA PSICOSSOMÁTICA ................................................................. 31
3.3.1– Histórico........................................................................................... 31
3.3.2 – Freud e a psicossomática ............................................................... 34
3.3.3 – A psicossomática em Lacan ........................................................... 37
3.4 LACAN E AS TRÊS MODALIDADES DO GOZO ....................................... 40
3.4.1 Imaginário, Simbólico e Real..............................................................41
3.4.2 As três modalidades de gozo ............................................................ 42
3.4.3 O gozo específico (JA) e o fenômeno psicossomático ...................... 43
4 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 45
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA ........................................................................... 47
ANEXO A...................................................................................................................53
1 INTRODUÇÃO
Sou enfermeira especialista em cardiologia, e meu interesse pelo tema surgiu
após uma pesquisa realizada por mim sobre a prevalência dos fatores de risco
cardiovasculares em um determinado grupo de pessoas. Pude observar através de
dados bibliográficos que a depressão interfere diretamente no prognóstico do
paciente portador de DCV, uma vez que diminui a aderência ao tratamento, diminui
a taxa de variabilidade de frequência cardíaca, aumento a agregação plaquetária,
altera a regulação do sistema nervoso autonômico, entre outros.
No primeiro capítulo desta dissertação, serão abordados a depressão e as
doenças cardiovasculares. Os transtornos depressivos estão associados ao
aumento da morbidade e da mortalidade em doenças cardiovasculares. A depressão
é reconhecida hoje como importante fator de risco para ocorrência de doença arterial
coronariana, mesmo quando sob controle os fatores de risco clássicos, como
hipertensão arterial, hipercolesterolemia e obesidade.
A depressão é um dos mais prevalentes transtornos psiquiátricos, está
associada a um declínio do bem-estar e do funcionamento diário, do aumento da
morbidade, mortalidade e utilização de serviços de saúde.
As doenças cardiovasculares são as doenças que alteram o funcionamento
do sistema cardiovascular. Houve nos últimos anos um crescimento alarmante na
sua incidência tornando-se um problema de saúde pública de primeira grandeza.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), no Brasil, em 2004,
a mortalidade atribuível às doenças cardiovasculares foi de 286 por 100.000
pessoas.
O segundo capítulo, intitulado “A psicanálise e o mal estar no século”, será
trabalhado em três etapas. Na primeira, serão diferenciadas a depressão, a tristeza
e a melancolia, à luz da psicanálise. Na segunda etapa, far-se-á a relação entre
neurose de angústia e as doenças cardiovasculares. A angústia é apresentada por
11
Freud como um afeto que se estabelece na fronteira entre o somático e o psíquico,
destacando sua função na fundação da subjetividade.
Uma doença cardíaca pode surgir inclusive de um modo psicossomático, pois
podem ocorrer fatores psíquicos agudos que provoquem a manifestação de
alterações orgânicas que já existiam em estado latente.
Freud, ao listar as formas de ataque de angústia, faz a seguinte menção:
Ataque de angústia acompanhados por distúrbios da atividade cardíaca, tais
como palpitação seja com arritmia transitória ou com taquicardia de duração
mais longa, que pode terminar num grave enfraquecimento do coração e
que nem sempre é facilmente diferenciável da afecção cardíaca orgânica; e
ainda a pseudo-angina do peito – um assunto delicado em termos de
diagnóstico(FREUD, 1895, p. 95).
Na terceira e última etapa, será desenvolvido o tema do desenvolvimento da
medicina psicossomática – surgida a partir do trabalho dos médicos do exército
durante a Primeira Guerra Mundial, nos atendimentos aos civis e militares, quando
se deparam com doenças não conhecidas pela medicina da época. Em seguida,
abordar-se-á as principais teorias e correntes de pensamento na área da
psicossomática, com destaque para Winnicott, McDougall, e Valas.
Ainda na terceira etapa referirei a Freud que apesar de não desenvolver
teorias a respeito do fenômeno psicossomático, deixou subsídios, através das
neuroses atuais, para que outros autores desenvolvessem sobre o tema.
Finalizando o segundo capítulo Lacan contribuirá com seus seminários e
conferências a respeito dos fenômenos psicossomáticos.
Em seguida, será apresentada a conclusão do trabalho de dissertação com
bases nos capítulos apresentados anteriormente. Bem como a sugestão ao
Ministério da Saúde a inclusão da depressão na classificação dos fatores de risco
cardiovasculares.
Assim sendo, espera-se que este estudo possa contribuir de forma
significativa no campo da saúde e da psicanálise, destacando a importância do
tratamento psicanalítico para a depressão principalmente para os pacientes
cardiopatas.
2 DEPRESSÃO E AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Nos últimos anos, observou-se um crescimento dos estudos epidemiológicos
de depressão e a investigação de sua associação com comorbidade cardiovascular.
Embora a relação causal entre depressão e doença cardiovascular não seja
claramente entendida, uma série de associações tem sido proposta para demonstrar
a plausibilidade e coerência de tal relacionamento. Mas antes de entrarmos
propriamente neste assunto, veremos a concepção sobre saúde e doença.
2.1 CONCEPÇÕES SOBRE SAÚDE E DOENÇA
A vida se manifesta através da saúde e da doença, que são formas únicas,
experiências subjetivas e que não podem ser manifestadas integralmente através de
palavras.
A Carta de Ottawa considera a saúde como um conceito positivo, para o qual
se fazem necessários recursos pessoais, sociais e capacidade física. Assim, para se
ter saúde, a responsabilidade vai além do setor saúde, pois exige estilo de vida
saudável para atingir o bem estar. Sob este prisma, as comunidades e os indivíduos
precisam aprender a cuidar da sua saúde, para então melhorá-la. Tal fato deve
demandar dos indivíduos e dos grupos a capacidade de identificar os seus
problemas, satisfazer as suas necessidades, modificar ou adaptar-se ao meio e,
consequentemente, atingir o bem-estar. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1986).
A Organização Mundial da Saúde define a saúde como um completo bemestar físico, social e mental e não apenas ausência de doenças, conceito esse que
evoluiu, pois saúde, em sua concepção ampliada, é o resultado das condições de
alimentação, moradia, educação, meio ambiente, trabalho e renda, transporte, lazer,
liberdade e, principalmente, acesso aos serviços de saúde, conforme a VIII
Conferência Nacional de Saúde, realizada no Brasil, em 1986. (BRASIL, 1986).
13
Entendemos que essa compreensão nos dará subsídios para sermos atores
transformadores da nossa própria saúde e da saúde dos indivíduos, da família e da
população atendida através da nossa prática profissional.
O processo saúde-doença vem sendo descrito há muito tempo. Na
Antiguidade, acreditava-se que as doenças poderiam ser causadas por elementos
naturais ou sobrenaturais. Nesse período, a compreensão das doenças era através
da filosofia religiosa. Na medicina hindu e chinesa, a doença é resultante do
desequilíbrio do organismo humano (causas naturalizadas). As causas eram
relacionadas ao ambiente físico, aos astros, ao clima, aos insetos e aos animais. Já
para os gregos, fatores externos ocasionavam as doenças. Então, para alcançar a
harmonia perfeita do corpo humano deveriam ser consideradas as estações do ano,
as características do vento e da água. Inicia, nesse período, a ideia empírica do
contágio. (BARATA, 1985)
Na Idade Média, as causas das doenças retornam ao caráter religioso. No
entanto, no final desse período, com as crescentes epidemias, retoma-se a ideia de
contágio entre os homens, sendo as causas a conjugação dos astros, o
envenenamento das águas pelos leprosos, judeus ou por bruxarias. No
Renascimento, os estudos empíricos originam a formação das ciências básicas e
com isto surge a necessidade de descobrir a origem das matérias que causavam os
contágios. Assim, surge a teoria miasmática. (op. cit, 1985)
Do fim do século XVIII ao início do século XX, a medicina social foi capaz de
criar as condições de salubridade adequadas à nova sociedade e de abrir espaço
para que a prática médica individual viesse gradativamente a ocupar o lugar central
nas práticas de saúde. No século XIX, aparece a bacteriologia e a concepção de que
para cada doença há um agente etiológico que poderia ser combatido com produtos
químicos ou vacinas. (op. cit, 1985)
A saúde e a doença na cultura ocidental apresentam diferentes realidades. O
conhecimento sobre o corpo é fragmentado, com perspectivas teóricas redutoras do
conhecimento biológico, psíquico e social. Nesse sentido, o conceito moderno de
doença compreende a análise estrutural da matéria/corpo, fundamentada na
anatomopatologia. (CZERESNIA, 2007)
De acordo com Barata (1985) a multicausalidade aparece no século XX. Os
fatores causadores das doenças eram relacionados ao agente etiológico, ao
14
hospedeiro e ao meio ambiente. Entretanto, as causas agiam separadamente. Ainda
nesse século, passa-se a considerar os fatores psíquicos como causadores de
doenças. O homem então começa a ser visto como ser biopsicossocial. No entanto,
a saúde e a doença envolvem dimensões subjetivas e não apenas biologicamente
científicas e objetivas, e a normatividade que define o normal e o patológico varia.
As variações das doenças podem ser verificadas historicamente, em relação ao seu
aparecimento e desaparecimento, aumento ou diminuição de sua frequência, da
menor ou maior importância que adquirem em variadas formas de organização
social.
A promoção da saúde envolve escolhas relacionadas a valores e processos
que não se expressam por conceitos precisos e mensuráveis. Nesse sentido, termos
novos vêm sendo desenvolvidos atualmente, tais como: empowerment e
vulnerabilidade, permitindo abordagens transdiciplinares, envolvendo outras áreas
do conhecimento e muitos significados que se originam da consideração da
diferença, da subjetividade e da singularidade do que acontece na esfera individual e
coletiva (CZERESNIA, 1999).
2.2 DEPRESSÃO E DOENÇAS CARDIOVASCULARES (DCV)
Os transtornos depressivos estão associados ao aumento da morbidade e da
mortalidade em doenças cardiovasculares. A depressão é reconhecida hoje como
importante fator de risco para ocorrência de doença arterial coronariana (DAC),
mesmo quando estão sob controle fatores de risco clássicos, como hipertensão
arterial, hipercolesterolemia e obesidade.
De acordo com Alves et al (2009), estima-se que em torno de 18% a 20% dos
pacientes após o infarto agudo do miocárdio ou pacientes com doença arterial
coronariana possuam transtorno depressivo maior. Em doenças cardíacas mais
graves, a taxa eleva-se para cerca de 50% quando se inclui o espectro da síndrome
depressiva.
Para Pinton et al (2006, p. 69) a depressão está associada ao risco para DCV,
independente dos fatores de risco clássicos. Os pacientes que apresentam DAC e
depressão, o risco de morte cardíaca é duas a quatro vezes maior.
15
A depressão pode acometer o sistema cardiovascular diminuindo a
aderência ao tratamento, dificultando a interrupção do tabagismo e
acarretando um maior sedentarismo. Além dessa associação indireta,
alguns mecanismos tem sido propostos para explicar um acometimento
direto da depressão no sistema cardiovascular. Algumas evidências indicam
uma associação entre depressão e diminuição da taxa de variabilidade de
freqüência cardíaca (TVFC), um marcador de morbidade cardiovascular
(STEIN et al, 2000 apud CARNEY et al, 2002).
Existem dois tipos de mecanismos que podem explicar a relação entre
depressão e doenças cardiovascular, são eles:
O psicossocial ou comportamental e o fisiopatológico propriamente dito,
envolvendo aumento da agregação plaquetária, redução da variabilidade da
freqüência cardíaca (FC) e alterações na regulação do sistema nervoso
autonômico e do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) (MANICA et al,
1999 p. 239).
Outros dois possíveis fatores são relatados como podendo ter uma relação
causal tanto com o transtorno depressivo e a doença cardiovascular, sendo eles a
deficiência de Omega-3 e o elevado nível de Homocisteína,
Omega-3 é um ácido graxo de um grupo de lípides polissaturados
essenciais. Baixa concentração do ácido graxo Omega-3 nas células
vermelhas do sangue é associada com aumento do risco de morte súbita e
também tem sido relatado em pacientes com transtorno depressivo maior. A
homocisteína é um aminoácido não essencial, e a sua elevação a nível
plasmático está associada com aumento do risco de arteriosclerose e
também tem sido relatada em pacientes depressivos. Vários estudos
convergem para evidências que possibilitam o envolvimento em particular
do Omega-3 com transtornos do humor. Níveis de homocisteína plasmática
entre 9-10 mmol/L representam uma avaliação independente como fator de
risco para arteriosclerose. Informações preliminares têm indicado que o
elevado nível de homocisteína plasmático no momento da admissão
hospitalar, pode ser um preditor de subseqüentes eventos cardíacos,
incluindo morte súbita, em pacientes com DAC. Os níveis de homocisteína
têm se mostrado estar mais aumentado em pacientes com transtorno
depressivo maior do que em grupos de controle (SÁ JUNIOR et al, 2002)
Formas típicas da depressão como a apatia, o desânimo, a intolerância à
frustração e a alta de flexibilidade psíquica, peculiares ao humor deprimido, criam
condições desfavoráveis levando à falta de motivação para a adesão ao tratamento
medicamentoso e mudança de estilo de vida conforme salienta Perez et al (op. cit.,
p. 321).
16
A depressão é reconhecida hoje como importante fator de risco para
ocorrência de doença arterial coronariana, Sá Junior (op. cit) relata que a depressão
costuma ser manifestação freqüente e importante em pessoas que sofreram
infarto do miocardio ou submeteram-se a revascularização miocárdica. Este
quadro também é comum em quem nunca sofreu infarto ou qualquer outro
evento coronariano significativo, mas é portador de DAC comprovada por
cinecoronariografia. No caso de portadores de DAC, a presença de
sintomas depressivos mais intensos é importante preditor de mortalidade
entre os pacientes que sofreram infarto do miocárdio e pode exercer
influência maior no estado funcional desses pacientes do que o número de
artérias comprometidas.
Os mecanismos patofisiológicos da depressão, as falhas de adesão ao
tratamento e a mudança de estilo de vida influenciam negativamente no
funcionamento cardíaco, aumentando consideravelmente a taxa de mortalidade
entre os deprimidos.
O tratamento de transtornos depressivos em pacientes cardiopatas deve ser o
mais precoce possível. Quando identificada uma patologia cardíaca, torna-se
necessária uma avaliação para possível identificação de sinais e sintomas
depressivos.
2.3 DEPRESSÃO À LUZ DA MEDICINA
A depressão e um dos mais prevalentes transtornos psiquiátricos, esta
associada a um declínio do bem-estar e do funcionamento diário e a aumento da
morbidade, mortalidade e utilização de serviços de saúde.
2.3.1 Conceitos de depressão
A depressão é uma condição freqüente e crônica associada a níveis altos de
incapacitação funcional. Está entre os transtornos psiquiátricos mais comuns dos
adultos. Vejamos a seguir alguns conceitos dessa doença:
Segundo Baikie (et al, 2006, p. 729) a depressão “é um distúrbio do humor
que se caracteriza por sentimentos de tristeza, desespero e perda do interesse ou
prazer nas atividades”.
Já Davidoff vai além da definição de Baikie, ele ressalta que a depressão
17
é um estado mais intenso e persistente do que a tristeza. É típico do
deprimido se sentir sem remédio e rejeitado. O tempo passa devagar, talvez
porque não consiga ter prazer. Nem as pessoas queridas, comida, sexo,
distrações, trabalho e recreação o atraem (1983, p. 606).
Davidoff considera a depressão como o “resfriado comum” dos problemas
psicológicos, porque é o mais recorrente de todos.
Fleck em um artigo especial para revista brasileira de psiquiatria define
depressão como “uma condição médica comum, crônica e recorrente. Está
frequentemente associada a incapacitação funcional e comprometimento da saúde
física” (et al, 2003, p. 115).
De acordo com Smelzer e Bare (2004, p. 91), “a depressão é uma resposta
comum aos problemas de saúde e com freqüência, é um problema subdiagnosticado
na população de pacientes”.
Silva em seu dicionário ilustrado de saúde define depressão como o “estado
de prostração emocional e tristeza, com diminuição da atividade, da iniciativa e
paralisação da decisão” (et al, 2005, p 279).
O termo depressão tem sido usado para descrever tanto um estado afetivo
normal, tal como uma tristeza aparente, como um sintoma ou transtornos associados
(ANGERAMI-CAMON, 2001).
2.3.2 Aspectos clínicos
“Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do
individuo” (ANGERAMI-CAMON, op. cit, p. 149).
Mendels (1972) relata que os sintomas centrais da depressão são a tristeza,
pessimismo, baixa auto-estima junto à falta de energia, motivação e concentração. A
freqüência de ocorrência destes sintomas e suas combinações são infinitamente
variáveis, podendo existir outros sintomas freqüentes que possam dominar o quadro
clínico.
A pessoa deprimida aparenta desinteresse por si mesmo e pelas coisas que
acontecem ao seu redor. Tem forte tendência a se isolar e tem dificuldade de se
concentrar ou de tomar decisões.
18
A American Psychiatric Association (APA) elaborou o Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders. Essa classificação é usada pela American
Psychological Association e por outras organizações de profissionais para ajudar no
diagnóstico da depressão.
As categorias diagnósticas da APA sobre a depressão são:
1. Distúrbios Afetivos Graves (também descritas como psicoses maníacodepressivas) – este grupo de psicoses é caracterizado por um simples
distúrbio de humor seja uma depressão profunda, seja elação que domina
a vida mental do paciente e é responsável pela perda de contato com o
seu ambiente. O distúrbio enfermidade maníaco-depressiva se dividem em
três subtipos principais: enfermidade maníaco-depressiva, forma maníaca;
enfermidade maníaco-depressiva, forma depressiva e enfermidade
maníaco-depressiva, forma circular. Outro distúrbio é a Melancolia
Involutiva que é um distúrbio que ocorre no período involutivo e que se
caracteriza por preocupação, ansiedade, agitação e insônia grave.
Sentimentos de culpa e queixas somáticas aparecem com freqüência e
podem atingir proporções delirantes.
2. Reação Depressiva Psicótica (Psicose Depressiva Reativa) – esta psicose
se caracteriza por um distúrbio de humor atribuível a alguma experiência
de vida. Em geral, o indivíduo não apresenta história clínica de
depressões recorrentes ou alterações ciclotímicas de humor.
3. Neurose Depressiva – este distúrbio se manifesta por uma reação
depressiva
exacerbada
devida
a
um
conflito
interno
ou
a
um
acontecimento identificável, tal como a perda de um objeto de amor. As
depressões reativas ou reações depressivas se incluem neste grupo.
De acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSMIV) os critérios diagnósticos para a depressão são: humor deprimido, perda de
prazer ou interesse, ganho ou perda de peso, dificuldades no sono, agitação ou
retardo psicomotor, fadiga, sensação de inutilidade, incapacidade de se concentrar e
pensamentos suicidas ou de morte. O diagnóstico de depressão clínica é feito
quando uma pessoa se apresenta com, pelo menos, cinco dos nove critérios
diagnósticos para a depressão.
19
Os fatores de risco para a depressão são: história familiar, situações de
estresse, sexo feminino, episódios prévios de depressão, início antes dos 40 anos,
co-morbidade clínica, tentativas pregressas de suicídio, falta de sistemas de suporte,
história de abuso físico ou sexual, dependência atual em drogas (SMELTZER E
BARE, 2004).
Dalgalarrondo apresenta a seguinte classificação psiquiátrica no que tange às
síndromes depressivas: 1) episódio ou fase depressiva e transtorno depressivo
recorrente; 2) distimia; 3) depressão atípica; 4) depressão tipo melancólica ou
endógena; 5) depressão psicótica; 6) estupor depressivo; 7) depressão agitada ou
ansiosa; e 8) depressão secundária.
No episódio ou fase depressiva e transtorno depressivo recorrente, aparecem
evidentes sintomas depressivos, tais como: “humor deprimido, anedonia (ausência
de vontade), fadigabilidade, diminuição da concentração e da auto-estima, idéias de
culpa, de inutilidade e transtornos do sono e do apetite”; os mesmos devem estar
presentes por, pelo menos, duas semanas e não mais do que dois anos, de forma
ininterrupta. Os episódios duram, geralmente, entre três a doze meses. O episódio
depressivo também é classificado em leve, moderado ou grave, de acordo com o
número, intensidade e importância clínica dos sintomas. Já o transtorno depressivo
recorrente implicaria a apresentação de vários episódios depressivos, nunca
intercalados por episódios maníacos.
A distimia é uma forma de depressão crônica, geralmente de intensidade leve,
muito duradoura, começando no início da vida adulta e durando vários anos. Seus
sintomas mais comuns são diminuição da auto-estima, fadigabilidade aumentada,
dificuldade em tomar decisões ou se concentrar, mau humor crônico, irritabilidade e
sentimentos de desesperança. Tais sintomas devem estar presentes, de forma
ininterrupta, por, pelo menos, dois anos. A depressão atípica é um subtipo de
depressão, que pode ocorrer em episódios depressivos, de intensidade leve a grave,
e no transtorno unipolar ou bipolar. Além dos sintomas depressivos gerais, ocorrem
também:
“aumento
de
apetite,
hipersonia,
sensação
de
corpo
muito
pesado,sensibilidade exacerbada a indicativos de rejeição, reatividade do humor
aumentada, fobias e aspecto histriônico – teatralidade”.
A depressão de tipo melancólica ou endógena é um subtipo de depressão, na
qual predominam os sintomas classicamente endógenos, sendo natureza mais
20
“neurobiológica”, ou seja, mais independente dos fatores psicológicos. Os sintomas
típicos são: “anedonia, hiporreatividade geral, tristeza vital, lentificação psicomotora,
perda do apetite e de peso corporal, depressão pior pela manhã, insônia terminal,
diminuição da latência do sono REM e ideação de culpa”.
Já a depressão psicótica é uma depressão grave, na qual ocorrem,
associados aos sintomas depressivos, sintomas psicóticos, como “delírio de ruína ou
culpa, delírio hipocondríaco ou de negação de órgãos e alucinações com conteúdos
depressivos”.
O estupor depressivo é um estado depressivo grave, no qual o paciente
permanece, durante dias, imóvel e rígido, apresentando um negativismo que se
exprime pela ausência de respostas às solicitações ambientais, via de regra em
estado de mutismo, recusando até mesmo o alimento. A depressão agitada ou
ansiosa é uma depressão com forte componente de ansiedade e inquietação
psicomotora, na qual o paciente pode se queixar de uma “angústia intensa”
associada aos sintomas depressivos. Em tal quadro, há um sério risco de suicídio.
E, por fim, a depressão secundária é definida como uma síndrome depressiva
causada, ou fortemente associada, a uma doença ou quadro clínico somático, seja
ele primariamente cerebral ou sistêmico. Acompanham, com relativa freqüência,
síndromes e doenças como o hipo ou hipertireodismo, lúpus eritematoso sistêmico,
doença de Parkinson e acidente vascular cerebral (AVC).
A classificação das “síndromes depressivas”, acima brevemente retomada, é
trazida por Dalgalarrondo, existindo, ainda, outras classificações psicopatológicas e
psiquiátricas sobre a depressão – “transtorno afetivo bipolar, ciclotimia, mania mista
(sintomas maníacos e depressivos)”.
2.4 DOENÇAS CARDIOVASCULARES
As doenças cardiovasculares são as doenças que alteram o funcionamento
do sistema cardiovascular. Houve nos últimos anos um crescimento alarmante na
sua incidência tornando-se um problema de saúde pública de primeira grandeza.
2.4.1 Sistema cardiovascular
21
“O sistema cardiovascular é formado por coração e vasos sanguíneos que
impulsionam e conduzem o sangue através do corpo, fornecendo oxigênio,
nutrientes e hormônios para as células e removendo seus resíduos”, conforme
define Moore (2007, p. 3).
Batlouni (1999, p. 86) ressalta em
seu
livro
que
o
“aparelho
circulatório surgiu e evoluiu para, mediante um fluxo contínuo de sangue, levar
principalmente oxigênio e depois nutrientes à vizinhança das células, de onde o
ingresso nelas faz-se principalmente por difusão”
O sistema circulatório ou cardiovascular, em termos funcionais, constitui-se de
três componentes, os quais são:
I- o coração como bomba, cuja atividade motora refaz a cada ciclo, por seus
elementos contráteis, o gradiente de pressão necessário para propelir
continuamente a coluna sanguinea; II- o reservatório venoso, cuja
capacitância (capacidade de aceitar aumento de volume) dos vasos controla
a velocidade do influxo de sangue para o órgão central; III- o setor arterial,
cuja resistência, principalmente dos vasos arteriolares, oferece variável
impedância (relação entre a tensão aplicada ao sistema e o fluxo que a
percorre) à ejeção do sangue pela bomba muscular. Cada componente
pode influenciar o outro, sendo as três partes do sistema controladas e
interligadas pelo sistema nervoso autônomo, simpático e parassimpático
(BATLOUNI et al, op. cit, p. 86).
2.4.2 Doença cardiovascular e seu aspecto epidemiológico
A DCV é uma “ampla gama de distúrbios que afetam o coração e os vasos
sanguíneos. As principais manifestações de DCV são as doenças arterial
coronariana, a doença cerebrovascular e a doença vascular periférica”. Gava (2008,
p. 8)
Dentre os diversos problemas de saúde que temos no Brasil, as doenças
cardiovasculares têm sido a principal causa de morbimortalidade. Segundo Viebig et.
al (2006, p. 354) “as doenças cardiovasculares são a causa mais freqüente de
morbimortalidade no Brasil 300.000 mortes por ano”.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) no Brasil em 2004 a
mortalidade atribuível às doenças cardiovasculares foi de 286 por 100.000 pessoas.
Só é ultrapassada por alguns países sul-americanos como a Guiana e Suriname. A
22
taxa do Brasil foi maior que a relatada pela maioria dos países norte-americanos e
europeus, por exemplo 179 por 100.000 para os Estados Unidos, 175 por 100.000
para o Reino Unido e 200 por 100.000 para Portugal.
Apesar dos avanços científicos e tecnológicos registrados no país nas
últimas décadas que resultaram na incorporação de novos recursos de
diagnósticos e tratamento, não houve no Brasil nós últimos 50 anos,
modificação significativa nos coeficientes de mortalidade por doenças
cardiovasculares, ao contrário do que ocorreu nos Estados Unidos e em
alguns países da Europa. (FERREIRA, 2000, p. 30)
A carga de mortalidade atribuíveis a doenças cardiovasculares, afeta de
maneira desproporcional a população pobre. Schmidt (2011) da o exemplo de Porto
Alegre, uma cidade brasileira de grande porte, onde a mortalidade prematura (entre
45 e 64 anos de idade) por doenças cardiovasculares foi de 163% mais alta em
bairros situados no pior quadril socioeconômico do que naqueles situados no melhor
quadril.
Um estudo pioneiro no Brasil conhecido como ELSA Brasil lançado pelo
Ministério da Saúde e Ministério da Ciência e Tecnologia em 2005, informou em sua
publicação que em 2003, 69% dos óbitos bem definidos no Brasil foram causados
pelos seguintes grupos de doenças: doenças cardiovasculares (32%), neoplasias
(15%), doenças respiratórias (11%), doenças endócrinas/metabólicas (6%) e
doenças digestivas (5%). Ressalta-se também que o Brasil tem a maior taxa de
mortalidade por doença cerebrovascular entre os países americanos e que o
impacto da mortalidade por doenças cardiovasculares atinge estratos populacionais
mais jovens (em idade laboral) de modo mais intenso do que em países como os
Estados Unidos, Canadá, Japão e os da Europa Ocidental.
Segundo a V Diretrizes Brasileira sobre Hipertensão Arterial (2007, p. 30), a
principal causa de morte em todas as regiões do Brasil é o acidente vascular
cerebral, acometendo as mulheres em maior proporção.
Durante os últimos 30 anos foi possível identificar um declínio razoável da
mortalidade por causas cardiovasculares em países desenvolvidos, [...] ao
mesmo tempo em que elevações relativamente rápidas e substanciais têm
ocorrido em países em desenvolvimento, como o Brasil, onde a maior parte
da população não tem acesso a esses recursos. De acordo com as
projeções da OMS, essa tendência de elevação na doença cardiovascular
tende a persistir, agravando ainda mais o quadro de morbidade e
mortalidade elevadas nos países em desenvolvimento. (GAVA, op. cit.)
23
As doenças cardiovasculares vem atingindo uma faixa etária cada vez mais
jovem. A precocidade dessas doenças tem afetado principalmente a população
economicamente ativa.
No Brasil aproximadamente um terço dos óbitos por doenças
cardiovasculares ocorrem precocemente em adultos na faixa etária de 35 a
64 anos. Nessa faixa etária, as principais causas de óbitos por doenças do
aparelho circulatório são as doenças isquêmicas do coração, as
cerebrovasculares e as doenças hipertensivas. (ISHITANI, 2006, p. 685).
Um estudo realizado por Matos et. al. (2004, p.1) relata que as doenças
cardiovasculares têm papel indiscutível na morbidade e mortalidade do mundo
ocidental, tanto nos países desenvolvidos como nos em desenvolvimento. As
cardiopatias isquêmicas e o acidente vascular cerebral são e serão, de acordo com
as projeções para o ano de 2020, as principais causas de morte, de anos de vida
perdidos e anos de vida com incapacitação ou seqüelas.
O desenvolvimento de doenças cardiovasculares tem como parâmetro os
seus fatores de risco que teve início com o estudo de Framingham( 1948). Antes
desse estudo, a maioria dos médicos acreditava que aterosclerose era um processo
de envelhecimento inevitável, a hipertensão arterial um resultante fisiológico deste
processo que auxiliava o coração a bombear o sangue pelas artérias com lúmen
reduzido, conforme descreveu Polaczyk (2005, p. 199).
O termo fator de risco cardiovascular é usado para descrever qualquer
situação existente, desenvolvimento ou evento, que predispõe um indivíduo à
doença cardiovascular, conforme salientou Gava (op. cit).
Os fatores de risco para doenças cardiovasculares são assim classificados de
acordo com o caderno de Atenção Básica nº 14 do Ministério da Saúde: História
familiar de DAC prematura (familiar de 1º grau, sexo masculino <55 anos e sexo
feminino <65 anos); Homem >45 anos e mulher > 55 anos; tabagismo;
hipercolesterolemia (LDL – elevado); Hipertensão Arterial Sistêmica; Diabetes
Mellitus; obesidade (IMC > 30kg/m² ; gordura abdominal; sedentarismo; dieta pobre
em frutas e vegetais; estresse psico-social.
De acordo com a V Diretrizes Brasileira de Hipertensão Arterial a presença de
fatores de risco cardiovascular ocorre mais comumente na forma combinada. “Além
24
da predisposição genética, fatores ambientais podem contribuir para uma agregação
de fatores de risco cardiovascular em famílias com estilo de vida pouco saudável”.
A doença cardiovascular não é apenas um transtorno para o paciente e seus
familiares, mas um motivo de grande preocupação para o poder público de saúde,
onde os gastos nessa área são elevadíssimos.
Em 2004, o sistema público de saúde pagou R$ 1.139.363.988,84 pelas
hospitalizações por DCV. Além disso, reembolsou separadamente, como
procedimentos específicos, 35.076 cirurgias cardíacas, ao custo de R$
243.937.076,36; 40.686 procedimentos intervencionistas e eletrofisiológicos,
ao custo de R$ 202.563.413,43; 18.324 procedimentos relacionados a
marca-passos, ao custo de R$ 149.871.335,09 (incluindo o implante de 515
desfibriladores/cardioversores e marca-passos multisítio, com custo total de
R$ 17.326.073,35) e 12.930 cirurgias vasculares de grande porte que
totalizaram R$ 26.610.405,45. O reembolso de todos estes procedimentos
totalizou R$ 622.982.230,31. após ajustes pelo fator de correção os gastos
públicos totais com saúde somaram R$ 2.050.855.179,91 em
hospitalizações e R$ 3.309.072.335,90 em assistência ambulatorial.
(AZAMBUJA et.al, 2008,p. 167).
Em 2005 ocorreram 1.180.184 internações por doenças cardiovasculares,
com o custo global de R$ 1.323.775.008,28. Dados extraído da V Diretrizes
Brasileiras de Hipertensão Arterial (2007, p. 30).
Segundo Gava op. cit. “as seqüelas das doenças cardiovasculares tem forte
impacto sobre a qualidade de vida dos pacientes e cuidadores e representam um
enorme prejuízo financeiro para os recursos de saúde e orçamento das nações”.
De acordo com nossas estimativas, no ano de 2004, os casos de DCV
grave, representaram uma despesa de R$ 11.2 bilhões para o sistema de
saúde e de R$ 2.57 bilhões para o seguro social. [...] Aproximadamente
300.757 aposentadorias por incapacidade e 144.984 benefícios temporários
por incapacidade decorrentes de DCV, representam 30% do número
estimado de casos de DCV grave na faixa etária entre 35 e 64 anos de
idade. (AZAMBUJA et. al, op. cit., p. 168).
No próximo capítulo abordaremos sobre a depressão através de um outro
olhar, o olhar psicanalítico.
3 A PSICANÁLISE E O MAL ESTAR NO SÉCULO
“A depressão é a perda do brilho que
ilumina o viver e que colore o mundo com
as tintas do desejo; as trevas do sol negro
de Gérard de Nerval são um sinal de seu
eclipse.” (Quinet)
3.1 DEPRESSÃO, TRISTEZA E MELANCOLIA
A depressão é vista neste século quase como uma epidemia. Os estados
depressivos ocorrem em algum momento na vida de uma pessoa. A cada momento
há algo que se pode perder provocando a dor. A dor provoca um recolhimento do
sujeito que deixa de se interessar pelas coisas do mundo, enquanto sofre deixa de
amar, ou pior, deixa de si amar.
Alberti (2002) relata que “a depressão é um afeto que aparece no momento
em que o eu evita a sua determinação inconsciente, cede de seu desejo, abre mão
dele, não querendo saber daquilo que o determina”. Então a depressão surge
quando o sujeito se acovarda frente ao seu desejo, dele abrindo mão.
A depressão não é um sintoma, porém um estado caracterizado por dor,
tristeza e falta de vontade. Conceitualizar a depressão como sintoma é medicalizála, ou seja, considerar que ela é um significante cujo significado é uma doença que
acomete o indivíduo e que por isso deve ser eliminada (Quinet, 2006).
A tristeza é o afeto da depressão, onde uma baixa de energia psíquica se
deslibidiniza. Com isso o eu para não correr o risco de se deparar com a castração,
entristece.
A tristeza é situada por Lacan como a dor de existir, a expressão da dor
própria à existência o que no âmbito da ética é considerada covardia moral. Em suas
palavras, a tristeza é:
(,,,) qualificada de depressão ao lhe conferir como suporte a alma; ou a
tensão psicológica do filósofo Pierre Janet. Não se trata, porém, de um
estado d’alma, é simplesmente uma falta moral, como se expressa Dante e
até mesmo Espinosa: um pecado, o que quer dizer, covardia moral, que só
se situa, em última instância, a partir do pensamento, ou seja, do dever de
bem-dizer ou de orientar-se no inconsciente, na estrutura. (LACAN, 1974, p.
44).
26
A definição de Lacan da tristeza como falta moral reúne o afeto triste com a
culpa. E o sentimento de culpa marca o retrocesso do sujeito diante do desejo, recuo
equivalente à confrontação com o impossível do real do gozo. A tristeza como
covardia moral, segundo a definição de Lacan, situa esse afeto como uma relação
frouxa do sujeito com a cadeia de seu desejo. Essa relação frouxa, nos dois sentidos
do termo, faz o sujeito abrir as portas para a auto-depreciação e para a autoacusação. Essa gama de afeto que faz o sujeito triste, covarde, sentir-se frouxo e
daí culpado, nos permite inserir o afeto depressivo no âmbito da ética (QUINET,
1997).
No texto “Luto e Melancolia”, 1917, Freud nos conduz, por meio da
comparação entre os fenômenos análogos do luto e da melancolia, nos chamando a
atenção para as características aparentemente comuns a ambas, como por
exemplo: desânimo profundo, cessação de interesse pelo mundo externo, perda da
capacidade de amar, inibição de toda e qualquer atividade, diminuição dos
sentimentos de autoestima, etc.
O luto profundo, a reação à perda de alguém que se ama, encerra o mesmo
estado de espírito penoso, a mesma perda de interesse pelo mundo externo
[...] a mesma perda da capacidade de adotar um novo objeto de amor e o
mesmo afastamento de toda e qualquer atividade que não esteja ligada a
pensamentos sobre ele. (FREUD, 1917[1915]/1996, p. 276).
A única ressalva que Freud evidencia em termos de sensações aparentes às
quais se refere um fator distintivo entre o trabalho de luto (normal) e a melancolia
(patológico), diz respeito à perturbação da autoestima, que está ausente no luto.
Esta “perturbação da autoestima” é o que se evidencia na fala do melancólico
mediante suas autoacusações, expressões de sentimentos de desvalia, sentimentos
de culpa e vergonha, um discurso que revela toda a ambivalência dos sentimentos
envolvidos neste processo.
No Manuscrito G, Freud (1895) considera a melancolia como a doença do
afeto, por excelência. Inicia sua discussão a partir de uma consideração sobre o luto:
“o afeto correspondente à melancolia é o do luto, quer dizer, da nostalgia por algo
perdido”. No caso da melancolia, seria uma perda na vida pulsional.
Ainda no início de seu percurso, Freud (1895) começa a estabelecer sua
investigação sobre a melancolia, aproximando-a da esfera sexual. Afirma então que
27
há uma relação muito próxima entre melancolia e “anestesia sexual” – “perda de
apetite sexual do melancólico”.
Peres (2003) recorre a Hipócrates para indicar como a melancolia era vista
antigamente. Na Idade Média, a melancolia decorreria de um excesso do elemento
frio e seco no organismo, a bílis negra. A teoria dos humores (de Hipócrates), que
predominava na época, dividia a humanidade em quatro humores: o melancólico
(bílis negra), o colérico (bílis amarela), o sangüíneo (sangue) e o fleumático (água).
A melancolia seria, portanto, decorrente de uma predisposição natural do organismo,
não sendo vista como uma doença e sim inserida na própria natureza do sujeito. A
concepção de saúde na visão hipocrática era associada à combinação da natureza
com o sistema de humores e a doença era o desequilíbrio dessa combinação.
A autora remete ainda a Aristóteles – Problemata 30 –, a quem foi atribuído o
primeiro tratado sobre a melancolia, que prevalece por toda a Antiguidade. Este
tratado fala da relação entre genialidade e loucura. A melancolia é considerada
como condição de genialidade, concepção que alguns defendem até os dias atuais.
Não é vista como doença, mas como a natureza dos filósofos e poetas (ethos);
muitos poetas e homens ilustres eram melancólicos, entre estes Sócrates e Platão.
Seria uma visão romântica da melancolia, atrelada à idéia de que “o homem triste é
também o homem profundo”. Na visão aristotélica, a melancolia seria da própria da
natureza do ser e da inquietação do homem.
Caracterizada por um desânimo profundamente penoso, a melancolia
também é marcada pela cessação de interesse pelo mundo externo, perda da
capacidade de amar, inibição de toda a produtividade e diminuição da pulsão a
ponto do sujeito se recriminar e se degradar, culminando com uma expectativa
delirante de punição.
Quando em sua exacerbada autocrítica, ele se descreve como mesquinho,
egoísta, desonesto, carente de independência, alguém cujo único objetivo
tem sido ocultar as fraquezas de sua própria natureza, pode ser, até onde
sabemos, que tenha chegado bem perto de se compreender a si mesmo;
ficamos imaginando, tão somente, por que um homem precisa adoecer para
ter acesso a uma verdade dessa espécie (FREUD, op. Cit.).
Na melancolia, a perda do objeto é de natureza mais ideal, desconhecida e
inconsciente, ou seja, “sabe quem ele perdeu, mas não o que perdeu nesse alguém”
28
(FREUD, 1917). Freud observa que “o objeto talvez não tenha realmente morrido,
mas tenha sido perdido enquanto objeto de amor” (FREUD, op.cit, 1917). A perda
objetal transforma-se em uma perda relativa do eu. O eu é representado como
sendo desprovido de valor, incapaz de qualquer realização e moralmente
desprezível.
Um dos fatores determinantes para o desenvolvimento da melancolia é o
vínculo narcísico do sujeito com o objeto, o qual inevitavelmente refere-se ao
registro do inconsciente. O processo melancólico se caracteriza por sua
permanência indeterminada ao longo do tempo, um “mal-estar” que denuncia a
“recusa” por parte do sujeito em aceitar/reconhecer a perda de determinado objeto
libidinal.
3.2 NEUROSE DE ANGÚSTIA E AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES
A angústia é apresentada por Freud como um afeto que se estabelece na
fronteira entre o somático e o psíquico, destacando sua função na fundação da
subjetividade.
A expressão “neurose atual” apareceu na obra de Freud, pela primeira vez, no
artigo A sexualidade na etiologia das neuroses, de 1898. Neste trabalho, ele
afirmava que a principal causa atuante na origem de toda neurose repousa sobre a
vida sexual do paciente, afirmação que viria a constituir-se como pedra fundamental
para toda a estruturação da psicanálise. Mas Freud alertava para o fato de que o
papel desempenhado pela sexualidade pode ser bastante diferente de acordo com o
caso. Deste modo, aparecia, neste artigo, a necessidade de se classificarem os
casos de neurose - a partir do diagnóstico feito com base em um cuidadoso exame
da sintomatologia - em dois grandes grupos: o da neurastenia e o da psiconeurose
(histeria e obsessões), existindo ainda a ocorrência, muito frequente, de casos em
que os sintomas de ambos os grupos aparecem combinados.
Nos casos de neurastenia, era possível, segundo Freud, chegar-se, a partir
da anamnese, à descoberta do fator etiológico, presente na vida sexual do paciente,
que teria dado origem à doença.
Embora o fator etiológico certamente se encontrasse vinculado à vida sexual,
o paciente não seria capaz de conhecer tal vinculação:
29
Por um curioso trajeto circular (...) é possível chegar a um conhecimento
dessa etiologia e compreender porque o paciente foi incapaz de falar-nos
qualquer coisa a respeito. Pois os eventos e influências que estão na raiz de
toda psiconeurose pertencem não ao momento presente, mas a uma época
de vida há muito passada, que é como se fosse uma época pré histórica - à
época da infância inicial; e eis porque o paciente nada sabe deles. Ele os
esqueceu - embora apenas em um certo sentido. (FREUD, 1898, p.293-4).
A observação da distinção entre a psiconeurose e a neurastenia é de suma
importância. Na neurastenia a etiologia seria contemporânea, e não infantil; ou seja,
haveria uma outra relação de temporalidade entre causa e sintoma. Freud já alertara
- antecipando a importância que isso viria a ter no futuro para as expansões da
teoria e da clínica psicanalíticas - para o fato de que havia duas formas bastante
diferentes de se processar a excitação psíquica: transformando-a diretamente em
angústia - donde resultariam sintomas predominantemente somáticos ou não
simbólicos - ou então procedendo-se à mediatização simbólica, donde resultariam
sintomas eminentemente psíquicos.
A distinção entre estas duas modalidades da neurose atual - a neurastenia e
a neurose de angústia – já fora feita por Freud antes mesmo do aparecimento do
próprio termo neurose atual. Já no ano de 1894, quando em seus trabalhos
anteriores constava somente a figura da neurastenia, Freud publicou o artigo Sobre
os critérios para destacar da neurastenia uma síndrome particular intitulada ‘neurose
de angústia’, no qual descrevia esta nova possibilidade diagnóstica, caracterizando
seus sintomas como “manifestações imediatas da angústia ou como rudimentos
equivalentes dela” (Freud, 1897, p.277).
De acordo com Freud, a diferença entre neurastenia e neurose de angústia
não residia apenas na sintomatologia, mas seria resultante de uma etiologia diversa:
(...) a neurastenia pode ser sempre reportada a um estado do sistema
nervoso, tal como adquirido por masturbação excessiva ou tal como
procedente espontaneamente de emissões frequentes; a neurose de
angústia revela influências sexuais que têm em comum o fator da
continência ou da satisfação incompleta - tal como o coito interrompido, a
abstinência juntamente a uma libido viva, a chamada excitação não
consumada e outros. (FREUD, 1898, p.294).
A neurose de angústia se funda a partir de uma impossibilidade em se
encontrar uma forma adequada de escoamento para a energia sexual a qual,
30
eclipsada e sem passar por uma inscrição psíquica, se faz presente como sintoma: a
angústia. Nos textos da primeira tópica, a angústia aparece como um sucedâneo do
mecanismo de recalcamento, relacionando-se intimamente ao caráter econômico do
aparelho psíquico em sua eterna tarefa de dar conta das exigências de satisfação
propostas pelas moções pulsionais. Tal concepção, contudo, é transformada a partir
dos textos da segunda tópica, os quais irão inaugurar o que se conhece como a
segunda teoria freudiana sobre o conceito de angústia. Nesse novo contexto, a
angústia deixa de ser entendida como resultado do processo de recalcamento para
se inscrever como um de seus elementos disparadores. Nessa sua nova tentativa de
conceituação da angústia, Freud (1926/1980c) toma como paradigmático para sua
manifestação o total estado de desamparo do bebê ao nascer. É esse total
desamparo que coloca a necessidade de existência de um Outro que dele trate e
satisfaça suas necessidades biológicas as quais vão, gradualmente, o inserindo no
diferencial prazer/desprazer decorrente das primeiras experiências de satisfação.
A excitação psíquica transformada em angústia é diretamente expressa no
corpo sob a forma de sintoma físico. Os sintomas que surgem a partir de um ataque
de angústia, acompanhados, por exemplo, por distúrbios da atividade cardíaca,
podem gerar um enfraquecimento sério do coração. Na carta datada de 6 de outubro
de 1893, endereçada à Fliess, Freud afirma que não consegue compreender a
etiologia da angústia de um homem que sofreu um ataque cardíaco ao saber da
morte do pai, por mais que saiba que se trate de um caso de neurose de angústia
pura, acompanhada por sintomas cardíacos subseqüentes a uma pertubação
emocional. Freud relaciona as manifestações de angústia, neste caso, a fatores de
origem não sexual, acúmulo de excitação, e à eclosão da doença.
As doenças cardiovasculares são a causa de grande número de falecimentos.
Nessas doenças os fatores psíquicos participam de modo importante ou decisivo.
Uma doença cardíaca pode surgir inclusive de um modo psicossomático pois
podem ocorrer fatores psíquicos agudos que provoquem a manifestação de
alterações orgânicas que já existiam em estado latente.
Freud ao listar as formas de ataque de angústia faz a seguinte menção:
31
Ataque de angústia acompanhados por distúrbios da atividade cardíaca, tais
como palpitação, seja com arritmia transitória ou com taquicardia de
duração mais longa, que pode terminar num grave enfraquecimento do
coração e que nem sempre é facilmente diferenciável da afecção cardíaca
orgânica; e ainda a pseudo-angina do peito – um assunto delicado em
termos de diagnóstico(FREUD, 1895, p. 95).
O que está sendo falado nesse tópico mais na frente vai se chamar fenômeno
psicossomático.
3.3 MEDICINA PSICOSSOMÁTICA
3.3.1– Histórico
Na antiguidade o adoecer era considerado uma manifestação de forças
sobrenaturais, onde a cura era buscada em rituais religiosos.
A medicina psicossomática (do grego psique = alma, soma = corpo) é o
estudo
das
relações
entre
as
emoções
e
os
males
do
corpo.
A sabedoria antiga já tinha sólido conhecimento da integração corpo-mente.
Segundo Aristóteles (384-322 a.C), uma mudança no estado da psique produz uma
mudança na estrutura do corpo, como também, uma mudança na estrutura do corpo
produz uma mudança na estrutura da psique. O corpo e a psique reagem
complementariamente um com outro.
A Primeira Grande Guerra Mundial, ocorrida em 1914, foi decisiva para que o
horizonte da medicina psicossomática fosse amplamente alargado. Durante a
guerra, houve um número expressivo de pacientes (soldados) com diversas
doenças, em sua maior parte, perturbações motoras como tremores e paralisias sem
causa aparente. Os médicos do exército não encontraram uma causa orgânica
correspondente, alguns supunham que, em tais pacientes, tratava-se de uma
questão de graves danos no sistema nervoso. Outros médicos afirmavam, que
esses estados só podiam ser considerados perturbações funcionais e que o sistema
nervoso permaneceria anatomicamente intacto. Independente de suas teorias, um
método de tratamento terapêutico foi colocado em prática, a aplicação de choque
elétrico, numa tentativa cruel de restabelecer a saúde, isto é, aptidão para o serviço
ativo. Esse episódio reforçou a hipótese freudiana de que os fundamentos de muitos
32
males orgânicos são de ordem psíquica e que esses soldados sofriam de neurose
de guerra. Em “Além do princípio do prazer” (1920), Freud ao falar das neuroses de
guerra, alerta para o fato de uma doença orgânica advir para evitar um sofrimento
psíquico insuportável. O trauma, por ser intolerável no psiquismo, atua no corpo,
lesionando-o. Nestes casos, não há uma escolha da neurose, ou seja, não há outro
caminho senão a instalação da doença física (CARNEIRO RIBEIRO, 2006, p.2).
No texto “Introdução à psicanálise e as neuroses de guerra”, 1919, Freud
relata que as neuroses de guerra eram inicialmente consideradas patologias
decorrentes de graves danos ao Sistema Nervoso Central (SNC), como hemorragias
ou inflamações, porém após investigação anatômica sem alterações nestes
pacientes, passou-se a acreditar que ocorriam lesões delicadas nos tecidos e estas
seriam as responsáveis pelos danos observados. A outra hipótese, que prevaleceu,
foi a de perturbações funcionais, com o SNC intacto. Sendo assim, as neuroses de
guerra assemelham-se às neuroses de paz, em que ocorrem perturbações da vida
emocional, com conflitos mentais inconscientes.
O termo psicossomático foi utilizado pela primeira vez em 1818 por Heinroth,
psiquiatra alemão, ao fazer referência a insônia e a influência das paixões na
tuberculose, epilepsia e cancro. Em 1828 ele usaria o termo “somatopsíquico” para
indicar as influências dos processos físicos sobre o psiquismo, processos esses de
natureza patológica. Em 1939, nos EUA, é fundada a primeira associação de
psicossomática, com a presença marcante de Franz Alexander, que investigava a
maneira como certos conflitos de natureza psicológica determinavam quadros
orgânicos.
Winnicott define transtorno psicossomático como a persistência de uma cisão
na organização do ego do paciente, ou de dissociações múltiplas, que constituem a
verdadeira enfermidade (1966/1969, p.82). Ele adverte que psicossomático não se
refere ao estado clínico relativo à patologia somática ou funcionamento patológico.
McDougall (1996) entendia que os fenômenos psicossomáticos tinham,
sobretudo, uma função defensiva, levando-os a um estágio de desenvolvimento no
qual a distinção entre sujeito e objeto ainda não era estável.
Valas (2003), em seu texto sobre Horizontes da psicossomática, ao falar das
teorias psicossomáticas faz menção a três grandes correntes. A primeira corrente
relata que os fenômenos psicossomáticos têm um sentido. Ou seja, o sintoma
33
psicossomático, como o neurótico, teria um sentido. Para todos os autores
seguidores desta orientação, a doença pode se referir a uma causalidade psíquica
original. Temos como exemplo os autores Dunbar que fala de neurose de órgão; em
outro lugar, evoca-se a psicose de órgão. E Alexander que introduz a noção de
neurose vegetativa, onde a doença é a conseqüência de emoções, impulsões não
satisfeitas, desviadas e reprimidas. Esses dois autores, Dunbar e Alexander,
dirigiam seus trabalhos no sentido de buscar estabelecer relações entre conflitos
emocionais específicos e estruturas da personalidade com alguns tipos de doenças
somáticas, como úlceras, enxaquecas, alergias, asma e distúrbios digestivos. A
segunda corrente impõe que os fenômenos psicossomáticos não tem sentido. A
Escola psicossomática da Sociedade psicanalítica de Paris acredita que “o estado
psicossomático cria-se bem cedo na vida, antes da aparição da linguagem que,
entretanto, é condicionada pelo seu meio afeto”. Pierre Marty um dos líderes dessa
Escola, junto com um grupo de psicanalistas liderados por ele, ampliou de maneira
significativa a teoria e a clínica psicossomática, introduzindo uma continuidade
conceitual e clínica entre a abordagem médica e psicanalítica da sintomatologia,
tanto psíquica quanto somática. A terceira e última corrente nos diz que os
fenômenos psicossomáticos têm sentido próximo da conversão histérica, mas não
“totalmente”. Valas em relação a essa corrente faz referência a Valabrega,
conhecido pela agilidade de seu pensamento. Para ele o fantasma psicossomático é
diferente do fantasma do neurótico. Ele estaria no corpo do sujeito que pode chegar
a não reconhecê-lo, e a nos fazer partilhar esse desconhecimento, como se a
manifestação psicossomática fosse estranha à vida do sujeito, que pode nunca falar
dela. Esses fantasmas estariam portanto inscritos na “corporeidade do doente”. Para
ilustrar sua diferença essencial em relação à neurose e a especificidade desses
mesmos fantasmas, Jacques Caïen dá o seguinte exemplo: enquanto no neurótico,
o fantasma seria “ser sodomizado pelo pai” o fantasma de efração corporal no
psicossomático seria “ser penetrado”. A ação está ai presente, mas não o agente.
Estes fantasmas se formariam “num momento quando a relação simbólica com o
meio vivencial não foi elaborada”.
Para Mello Filho (1992), a evolução da psicossomática ocorreu em fases. A
primeira, denominada de fase inicial ou psicanalítica, sob a influência das teorias
psicanalíticas, teve seu interesse voltado para os estudos da origem inconsciente
34
das doenças, das teorias da regressão e dos ganhos secundários da doença. A
segunda, também chamada de fase intermediária, influenciada pelo modelo
Behaviorista, valorizou as pesquisas tanto em homens como em animais, deixando
assim grande legado aos estudos do stress. A terceira fase, denominada de atual ou
multidisciplinar, valorizou o social, a interação e interconexão entre os profissionais
das várias áreas da saúde.
3.3.2 – Freud e a psicossomática
Sigismund Schlomo Freud nasceu em Freiberg, na Moravia (ou Pribor, na
República Tcheca), em 6 de maio de 1856. Em 1877 abreviou seu nome para
Sigmund Freud.
Durante toda a sua obra Freud apresenta uma reflexão entre o psíquico e o
somático. A etiologia da histeria (Freud, 1896) e da neurose atual (Freud, 1905)
constituem as primeiras referências da psicanálise para pensar a relação entre
fatores psíquicos e doenças orgânicas.
Com seu interesse voltado para os aspectos psicológicos das doenças
nervosas, Freud dedicou-se ao estudo da histeria, que era classificada por Charcot
como uma doença nervosa, hereditária, autônoma, funcional e sem lesão. Freud
aproximou-se de Josef Breuer para estudar os sintomas da histeria, utilizando o
método catártico. Juntos desenvolveram várias pesquisas e publicaram entre 1893 a
1895 os “Estudos sobre a Histeria” (SILVA, 2009, p. 19). Freud com base nos
postulados de Breuer diz que “os sintomas da histeria são determinados por
experiências traumáticas que se reproduzem na vida psíquica do paciente sob a
forma de símbolos mnêmicos” (FREUD, 1896, p. 190). Em um de seus casos
clínicos, Freud ao trabalhar o caso da Srª. Emmy von N. (Freud, 1891), questiona
sobre a dor de origem reumática e inclui as dores no sintoma somático, porém não
descarta a hipótese de as dores serem símbolos mnêmicos, lembranças de dores.
As câimbras no pescoço, Freud as considera como distúrbio orgânico. Diz que é
somático, mas que a Srª. Von N. as utilizava para fins histéricos.
Em uma carta datada de 1932 e dirigida a Dr. Victor Von Weizsaker,
neurologista da Universidade de Heidelberg, professor de Neurologia e Psicoterapia,
35
Freud faz pela primeira vez referência à psicossomática, não fazendo mais
referência em nenhuma outra obra sua.
A outra parte de seu artigo, na qual se trata de determinar seu trabalho com
enfermidades psíquicas e orgânicas, chamou-nos a atenção justamente
porque temos nos aproximado, através de observações casuais, deste
campo não explorado (FREUD, 1932, p. 46).
Apesar de não desenvolver teorias a respeito do fenômeno psicossomático,
Freud deixou subsídios, através das neuroses atuais, para que outros autores
desenvolvessem sobre o tema. No texto Sobre os critérios para destacar da
neurastenia uma síndrome particular intitulada neurose de angústia (FREUD,
1893/1899), Freud mencionou um grupo de neuroses distintas das neuroses de
transferência,
que
se
assemelham
às
afecções
ditas
psicossomáticas,
denominando-as de Neuroses Atuais e dividindo-as em neurastenia e neurose de
angústia.
Teixeira (2006) relata que Freud em 1895, ao abrir as portas da investigação
clínica ao corpo doente, interroga as convicções dualistas soma-psique, ao afirmar
que os sintomas psíquicos exercem função na economia subjetiva manifestando-se
no substrato corporal. Aliás, ele fez mais que isso, instituindo o conceito de pulsão
entre o somático e o psíquico, como operador da organização e dinâmica subjetivas.
Ao formular o conceito de pulsão, Freud destaca seu caráter energético,
vinculado às excitações do organismo (FREUD, 1915).
A pulsão constitui-se como um “conceito limite entre o psíquico e o
somático. É ressaltado o substrato somático da fonte pulsional, e a
possibilidade de ela encontrar satisfação não apenas no nível da
experiência corporal, mas também por meio da experiência psíquica
(RIBEIRO, 2004, p. 26).
A complacência somática é um conceito freudiano considerado como base
para futuras postulações no campo da psicossomática. A complacência somática
remete a um real do corpo além do significante.
No texto Caso Dora, 1901, Freud enuncia, a propósito da afonia de sua
paciente Dora, a “complacência somática”. Dora, na idade de oito anos começara a
apresentar sintomas neuróticos. Ela começa a apresentar uma dispnéia crônica,
36
com acessos ocasionais – crise de asma, falta de ar. O distúrbio foi diagnosticado já
na época como distúrbio nervoso. Com doze anos, ela começa a ter dores de
cabeça, enxaquecas e acessos de tosse nervosa. O sintoma mais incômodo era
uma afonia, uma perda completa da voz. A causa da afonia de Dora oferece a Freud
a oportunidade de pronunciar-se, novamente, a respeito da origem da histeria,
alegando que todo sintoma, na histeria, não pode produzir-se sem certa
complacência somática que se efetua sobre um órgão do corpo.
Freud em seu artigo intitulado Fragmento da análise de um caso de histeria,
1905, afirma que: “Um sintoma histérico não pode ocorrer sem a presença de certa
complacência somática fornecida por algum processo normal ou patológico no
interior de um órgão do corpo ou com ele relacionado”.
Em 1910, no artigo sobre a perturbação psicogênica da visão, Freud também
fala de complacência somática. Carneiro Ribeiro (2004) relata que:
De acordo com esse texto, na histeria uma parte do corpo ou um órgão
aceita a carga psíquica e a condensa numa somatização. No entanto, se
tomarmos uma metáfora utilizada por Freud em 1912 para explicar esta
complacência ou submissão somática, poderemos verificar que é o núcleo
real do sintoma que está em questão: “as duas neuroses atuais [...]
fornecem às psiconeuroses a necessária submissão somática; elas
fornecem o material excitativo que é então psiquicamente selecionado e
recebe um revestimento psíquico, de maneira que [...] o núcleo do sintoma
psiconeurótico – o grão de areia no centro da pérola – é formado de uma
manifestação sexual somática”.
Na Nova Conferência Introdutória Sobre Angústia e Vida Pulsional (Freud
1933b), Freud abandona a teoria da angústia pelo excesso de excitação sexual,
mantendo contudo a posição de que a angústia é conseqüência direta de um
momento traumático. Ele se desloca então para a discussão dos impulsos sexuais e
agressivos, e afirma a tendência do homem à autodestruição.
A pulsão de morte se funde às pulsões sexuais ou se manifesta como
agressividade, que se não pode ser dirigida ao mundo externo, retorna
sobre o eu e implica inclusive danos orgânicos. Essa tese, na verdade, já
havia sido apresentada em “O mal-estar da civilização” (1930a), quando
destacou o trabalho silencioso da pulsão de morte no organismo tentando
destruí-lo (CARNEIRO RIBEIRO, 2004, p. 52).
37
3.3.3 – A psicossomática em Lacan
Jacques-Marie-Émile Lacan, nasceu em Paris, em 13 de abril de 1901, em
uma família burguesa de origem provinciana e de sólida tradição católica. Jacques
Lacan não renega a cultura religiosa que recebeu, mas abandona toda a crença em
Deus e toda participação na prática cristã. Isso fica marcado pela decisão de não
mais usar o prenome Marie ligado a Jacques. Lacan estudou no Colégio Stanislas,
dirigido por jesuítas. Sempre foi um aluno brilhante. Em 1919 Lacan matricula-se na
faculdade de medicina, no ano seguinte começou o curso e a partir de 1926
especializou-se em psiquiatria. Teve contato com a psicanálise através do
surrealismo e a partir de 1951, afirmando que os pós-freudianos haviam se
desviado, propõe um retorno a Freud. Para isso, utiliza-se da lingüística de Saussure
(e posteriormente de Jakobson e Benveniste) e da antropologia estrutural de LéviStrauss,
tornando-se
importante
figura
do
Estruturalismo.
Posteriormente
encaminha-se para a Lógica e para a Topologia. Seu ensino é primordialmente oral,
dando-se através de seminários e conferências. Em 1966 foi publicada uma
coletânea de 34 artigos e conferências, os Écrits (Escritos). A partir de 1973 inicia-se
a publicação de seus 26 seminários, sob o título Le Séminaire (O Seminário).
A contribuição de Lacan para a abordagem do fenômeno psicossomático
surge a partir de certas referências a estes em seus seminários e conferências. A
problemática dos fenômenos psicossomáticos apresenta-se nos seguintes termos:
se há uma indução significante em seu determinismo, podem esses fenômenos ser
qualificados de sintomas? Haveria um sujeito da psicossomática? Lacan marca o
fenômeno psicossomático dizendo que não há o sujeito psicossomático como
estrutura, mas há o sofrimento no corpo como lesão.
No seminário II, O eu na teoria de Freud e na técnica da psicanálise (19541955), no capítulo intitulado “Introdução ao Entwurf”, Lacan (1954-1955) faz algumas
considerações sobre as reações psicossomáticas. Dialogando com o Dr. Perrier, o
qual ao finalizar sua exposição menciona os distúrbios psicossomáticos e as
relações de objeto, Lacan deixa bem evidente que na tentativa de buscar uma
explicação teórica com relação aos órgãos envolvidos no processo psicossomático
propriamente dito, a colocação de Perrier é equivocada. Sua explicação se aplica
38
aos órgãos de relação, que estão em contato com o exterior, e também àqueles que
estão envolvidos nos investimentos pulsionais. Lacan, nesse caso, diz estar
referindo-se aos órgãos envolvidos na relação narcísica, que estrutura a relação do
eu ao outro e a constituição do mundo objetal.
Valas (2003), ao escrever sobre o Seminário II, expõe que não se sabe como
funciona o fenômeno psicossomático, mas o investimento da libido se faz sobre o
órgão próprio e não sobre o objeto. Quando Lacan acrescenta que não se pode
distinguir a fonte do objeto, isso indica uma espécie de curto-circuito na montagem
pulsional. O que concorre para que os fenômenos psicossomáticos ocorram na
vizinhança da pulsão.
Carneiro Ribeiro (1995), em seu artigo “O fenômeno psicossomático”, ressalta
a importância do imaginário na constituição dos fenômenos psicossomáticos. No
ensino de Lacan o imaginário é concebido a partir do texto “O Estádio do Espelho”, e
ele menciona que é por intermédio do imaginário que percebemos a forma, a
imagem e a gestalt. Por essa razão, o corpo seria concebido em duas vertentes. A
primeira seria como superfície de inscrição dos significantes deixados pelo o Outro
da linguagem e ao mesmo tempo onde o próprio sujeito poderia colocar questões
em relação ao Outro. O corpo seria uma via para receber e expressar mensagens. É
dessa maneira que o corpo “fala”, utilizando a via do sintoma. A segunda vertente é
descrita como forma cativante e alienante que captura a identificação imaginária do
sujeito pela promessa de completude que acena. Através do imaginário, ocorrem
dois processos importantes na esfera psíquica: a identificação do eu à imagem
especular e seu isolamento como instância narcísica, destacando-o como sede da
alienação do sujeito que lhe dirige um certo investimento libidinal e identifica-se a
ele.
No seminário III, As psicoses, Lacan ao comentar o caso clínico de uma
psicose, na qual havia sintomas hipocondríacos, relaciona o sintoma psicótico ao
fenômeno psicossomático apontando-os como estruturados de uma forma diferente,
uma inscrição direta, sem intermediário e, portanto, impossível de interpretação
relativa à história do sujeito (LACAN [1995-1956] 2002, p. 352).
39
Lacan distingue, uma vez mais, os fenômenos psicossomáticos dos
sintomas, os quais correspondem à definição, muito precisa, de serem
estruturados pelo significante, segundo a duplicidade significante/significado
e suas voláteis correlações até a intervenção do ponto-de-basta. Nota-se ai
a antecipação do aspecto holofrásico (RIBEIRO, 2004, p. 79).
Em outro caso, no Seminário III, Lacan se refere a uma erupção da pele como
impressão ou inscrição direta no corpo que representaria um conflito. Em 1965,
Lacan parece se inclinar para uma cifragem virada para significação, para a letra.
Há, portanto, inscrição sobre o que se pode chamar de material apresentado pelo
sujeito enquanto “ser corporal”.
No seminário XI, “Os quatro conceitos fundamentais da psicanálise”, Lacan
(1964) retoma a questão do fenômeno psicossomático, agora por um outro viés, pelo
significante, colocando-o em série com a debilidade mental e a psicose, e então
declara:
Chegaria até a formular que, quando não há intervalo entre S1 e S2, quando
a primeira dupla de significante se solidifica, se holofraseia temos um
modelo de toda uma série de casos ainda que, em cada um o sujeito não
ocupe o mesmo lugar (LACAN, 1998, p. 225).
No fenômeno psicossomático existe uma prevalência do imaginário, já
sinalizada por Lacan desde o início de seu percurso, uma vez que o significante, ao
se holofrasear, perde seu valor simbólico, tornando-se um signo.
O fracasso nas operações de alienação e separação implica numa ausência
de afânise do sujeito, não se falando em sujeito no que diz respeito ao fenômeno
psicossomático. Carneiro Ribeiro (1995) nos diz que “a holófrase do par S1 – S2
aponta para um gel do significante, para um S1 gelificado que não representa o
sujeito”.
A distinção entre fenômeno psicossomático e sintoma fica claramente
estabelecida a partir da holófrase S1 – S2, onde no sintoma neurótico a metáfora
paterna opera resultando no esvaziamento do gozo do corpo, limitando-se ao que
Freud chamou de zonas erógenas.
40
A Conferência de Genebra intitulada “O Sintoma” pronunciada em 4 de
outubro de 1975 no centro Raymond de Saussure, é uma das principais referências
sobre o fenômeno psicossomático no ensino de Lacan.
Carneiro Ribeiro (1995), faz um breve resumo dos principais pontos dos
avanços teóricos de Lacan, que nos permite discutir suas colocações sobre o
fenômeno psicossomático:
O imaginário aqui não é mais concebido somente no que diz respeito à
imagem. Nos três registros, o imaginário é a consistência. O simbólico é
concebido côo furo e Lacan tira todas as conseqüências do matema S (A).
No final do Seminário XX (1973) ele já havia proposto o conceito de alíngua.
Ao propor que “há o Um”, Lacan aponta que o gozo e a alíngua são prévios
à estrutura da linguagem. A pluralização dos Nomes-do-Pai aponta para
que a metáfora paterna é apenas uma das suplências possíveis à falha que
é de estrutura. É a suplência que encontramos na neurose. A foraclusão é
de estrutura e, na neurose, o complexo de Édipo cumpre a função do quarto
nó que mantém juntos R. S. I. O sintoma será elaborado ao longo deste ano
como estando do lado da letra, letra que fixa o gozo.
Lacan indica que as lesões psicossomáticas são traços escritos no corpo, não
porém da ordem do signum e sim, antes, da signatura.
3.4 LACAN E AS TRÊS MODALIDADES DO GOZO
Jacques Lacan empreendeu um retorno aos textos freudianos, procurando
dar um status científico à psicanálise. Para isso, lançou mão de recursos da
matemática e da lógica (da teoria dos conjuntos à topologia). Para transmitir seu
ensino, ele propôs “matemas” para elaborar e desenvolver tanto os conceitos
freudianos quanto para os que ele foi produzindo ao longo de seu ensino (grande
Outro, sujeito barrado, objeto a etc.).
Nos anos 1950, Lacan inaugura seus seminários. Depois de superar diversas
contrariedades com a Escola Freudiana de Paris, nos anos 1960, e já tornando parte
da história do movimento psicanalítico, ele funda sua Escola. Nos anos 1970, Lacan
vai fazer novas articulações dos conceitos fundamentais da psicanálise, retomados
sob um outro ponto de vista. Se nos anos 1950, no ensino lacaniano, havia a
prevalência do Imaginário e do objeto, do Simbólico e do objeto a, nos anos 1960,
em seu seminário sobre a ética, Lacan introduz o conceito de A Coisa (objeto maisde-gozar), dando prevalência ao Real. No final dos anos 1960 e durante os anos
41
1970, Lacan inaugura o campo lacaniano, o campo do gozo: o objeto a é o produto
do aparelho psíquico e a linguagem é um aparelho de gozo (ROUDINESCO, 1998).
O gozo abrange o prazer e o desprazer, apontando que eles estão em
continuidade; ele não se deixa apreender completamente, está sempre escapando,
transbordando. Não há limite para o gozo. O que força a via do gozo é o significante,
ou seja, o significante é a causa do gozo, transforma o outro em um objeto de gozo,
o que o torna um bom candidato a ser sintoma (LACAN, 1974/1975).
3.4.1 Imaginário, Simbólico e Real
No seminário R.S.I., de 1974/1975, Lacan vai dizer que a ordem não é por
acaso: o Real é prevalente aos outros dois registros, ao Simbólico e ao Imaginário.
Para escrevê-lo, Lacan propõe o nó borromeano como escrita, como a
materialização do Real. Única forma encontrada por Lacan a dar a estes três termos
uma medida comum, enlaçando-os (LACAN, 1974-1975).
O nó borromeano é a figura de um nó com três consistências, o qual foi
utilizado por uma família italiana do século XVI, a família Borromeo. Sua
característica é a de que rompendo qualquer um dos anéis o nó se desfaz.
Entre o Real, o Simbólico e o Imaginário há uma relação, mas o que cada um
dessas instâncias quer dizer?
O Imaginário é consistência, imagem, onde o Eu e o corpo se alocam, onde
se dá a especularidade e sentido. O Simbólico é a linguagem, o significante, a Lei. O
inconsciente, estruturado como uma linguagem se sustenta no Simbólico. É o
equívoco do qual está fadada a linguagem.
42
Tomado como ponto de partida, o Real é estritamente impensável. Nele está
a morte, A Coisa, o indizível, o que é impossível de escrever e representar, a
angústia, o gozo, a pulsão, o trauma.
A novidade introduzida pelo nó borromeano estaria na possibilidade de
mostrar a inter-relação dos registros e situar o objeto a que é o único a pertencer a
todos eles.
3.4.2 As três modalidades de gozo
O conceito de gozo em Lacan tem correspondência com o que Freud
descreveu como o para-além do princípio do prazer, a segunda tópica freudiana, e
seus conceitos relativos à pulsão de morte, como repetição, angústia, pulsão de
destruição. O campo lacaniano é um campo aberto a tudo que diz respeito ao gozo
(QUINET, 1992).
Lacan, no seu ensino, classificou em três os tipos de gozo: o gozo fálico, o
gozo do sentido e o gozo do Outro. (A Terceira)
Quando o Imaginário se esparrama sobre o Simbólico, temos o gozo do
sentido, forma de nomear a inibição, manifestação clínica freudiana. Na inibição ou
gozo do sentido, há uma fixação no passado. O sujeito quando sofre de inibição vive
um congelamento de sentidos, congelamento de algumas cadeias significantes.
Gozo que imaginariza o Simbólico e impede que algo novo aconteça.
43
A partir do Seminário XX, Lacan vai propor o sintoma como letra, letra que
fixa o gozo. “Lacan aponta que o gozo e a alíngua são prévios à estrutura da
linguagem.” (CARNEIRO RIBEIRO, 1995, p.279).
O gozo do Outro (JA), o Real se esparramando sobre o Imaginário, é pura
angústia, sendo, sabe-se com Lacan, a angústia é sempre angústia de morte.
(LACAN, Sem X) O gozo do Outro não pode ser simbolizado, não há palavras que
deem conta de representá-lo. Aqui, o Simbólico está fora e o corpo é tomado pelo
Real irrepresentável.
3.4.3 O gozo específico (JA) e o fenômeno psicossomático
Em 1975, na “Conferência de Genebra sobre o sintoma”, Lacan vai falar do
fenômeno psicossomático (FPS), onde postula que este é da ordem da escrita,
como se “algo estivesse escrito no corpo, algo que nos é dado como enigma” e o
qual não teríamos a capacidade de ler. (CARNEIRO RIBEIRO, 1995, p.280). Lacan
prossegue afirmando que é pela via do gozo específico que há a fixação do FPS.
Em suas palavras: “O psicossomático é algo que, de todas as maneiras, está em
seu fundamento profundamente enraizado no imaginário” (LACAN, 1988, p.125).
Estas contribuições teóricas de Lacan nos permitem relacionar as doenças
cardiovasculares e os fenômenos psicossomáticos. Conforme visto, as doenças
cardíacas podem surgir, inclusive, por repetidos ataques de angústia, ou seja, aquilo
que não pode ser simbolizado é escrito no corpo através de manifestações de
intensa atividade cardíaca, como arritmia ou taquicardia de duração longa,
ocasionando enfraquecimento do coração. (FREUD, 1895). Observa-se neste caso
um gozo específico, o corpo reagindo àquilo que é da ordem do irrepresentável.
A depressão, forma médica de nomear o que a psicanálise chama de
angústia, é tema de estudos e pesquisa desde a Antiguidade. Com a invenção da
psicanálise, desde seus primeiros postulados, Freud interessa-se pelo tema. Já em
1894, a neurose de angústia é elaborada em diversos trabalhos, sendo distinguida
de diversas outras formas de adoecimento psíquico, como a histeria e a neurastenia.
Podemos pensar com Lacan que a neurose de angústia é também uma forma
de gozo do Outro, pois é a impossibilidade de encontrar uma forma adequada de
realizar a energia sexual, fazendo-se então presente como angústia.
44
Conforme vimos, as doenças cardiovasculares podem estar associadas à
angústia, a qual com crises agudas e repetidas podem ocasionar o aparecimento de
doenças coronarianas. Sendo a angústia um dos nomes do gozo específico e este
estar associado aos FPS, podemos assim pensar que as doenças do coração
podem, em muitos casos, ser fenômenos psicossomáticos.
Longe de esgotar a pesquisa sobre o tema, pensamos que com esta
dissertação, na verdade, abrimos a possibilidade de novas pesquisas serem feitas
relacionando o FPS com as doenças cardiovasculares.
4 CONCLUSÃO
Este trabalho teve como ponto de partida minha monografia da pós
graduação em Cardiologia onde eu comecei uma pesquisa sobre as doenças
cardiovasculares, bem como seus fatores de risco.
No primeiro capítulo dessa dissertação comecei falando sobre as concepções
de saúde e doença onde consegui ter uma compreensão melhor do que é saúde e
doença.
Prossegui falando da depressão e das doenças cardiovasculares que nos
últimos anos observou-se um crescimento dos estudos epidemiológicos da
depressão e a investigação da associação com comorbidade cardiovascular. Uma
serie de associações têm sido propostas para demonstrar a plausibilidade e
coerência de tal relacionamento.
Com essa pesquisa confirmo que a depressão é reconhecida hoje como
importante fator de risco para ocorrência de doença arterial coronariana, mesmo
quando sob controle fatores de risco clássicos, como hipertensão arterial,
hipercolesterolêmica e obesidade. Outro achado importante é a influência negativa
que a depressão causa nos cardiopatas, diminuindo sua aderência ao tratamento,
dificultando a interrupção do tabagismo, acarretando um maior sedentarismo, bem
como desestimulando uma mudança no estilo de vida para uma vida mais saudável.
No segundo capítulo a depressão na visão psicanálitica foi o foco principal.
Segundo Quinet “a depressão é a perda do brilho que ilumina o viver e que colore o
mundo com as tintas do desejo”.
Para compreender melhor a depressão descrevi um pouco sobre tristeza e
melancolia. Também relacionei a neurose de angustia com as doenças
cardiovasculares o que resultou numa ponte entre a depressão, doenças
cardiovasculares e os fenômenos psicossomáticos.
Diante de tantas definições a respeito da depressão, concluo minha
dissertação fazendo a seguinte consideração: a depressão como fator de risco
46
agravante nas doenças cardiovasculares é um excesso de pulsão de morte presente
no psiquismo do sujeito que pode ser minimizada num tratamento analítico.
Conforme vimos, as doenças cardiovasculares podem estar associadas à
angústia, a qual com crises agudas e repetidas podem ocasionar o aparecimento de
doenças coronarianas. Sendo a angústia um dos nomes do gozo específico e este
estar associado aos FPS, podemos assim pensar que as doenças do coração
podem em muitos casos ser fenômenos psicossomáticos.
Longe de esgotar a pesquisa sobre o tema, pensamos que com esta
dissertação, na verdade, abrimos a possibilidade de novas pesquisas serem feitas
relacionando o FPS com as doenças cardiovasculares.
Para finalizar pretendo com esse trabalho sugerir ao Ministério da Saúde a
inclusão da depressão na classificação dos fatores de risco cardiovasculares.
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ANEXO A - PRODUTO DA DISSERTAÇÃO
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA – UVA
PRÓ-REITORIA ACADÊMICA
CURSO
INSTITUTO
ENFERMAGEM
CCBS
PRÉ-REQUISITOS
DISCIPLINA
ENFERMAGEM E OS FUNDAMENTOS DA
-
PSICANÁLISE
AULAS/SEMANA
CRÉDITOS
3 HORAS
PERÍODO
3
6º
EMENTA
Expor para os alunos uma possibilidade de compreensão do corpo que não
se restrinja ao corpo somático. Mas sim uma aproximação do corpo somático ao
corpo psíquico utilizando a psicanálise como base teórica.
OBJETIVOS
1. Reconhecer os fundamentos da Psicanálise e sua aplicabilidade no campo das
ciências da saúde.
2. Relacionar os conhecimentos da Psicanálise com a Enfermagem
3. Utilizar a escuta como estratégia para o desenvolvimento do cuidado clinico em
enfermagem.
4. Refletir sobre a identidade profissional do enfermeiro e seu papel como agente
promotor de saúde.
5. Possibilitar ao aluno entrar em contato com algumas discussões e conceitos que
o auxiliem em sua reflexão futura como profissional de enfermagem.
6. Relacionar a importância do toque e o conceito de transferência.
PROGRAMA DETALHADO
54
UNIDADE I – Introdução a Psicanálise. Introdução ao estudo das estruturas
clínicas. Noções básicas sobre a psicopatologia psicanalítica.
UNIDADE II – A técnica psicanalítica. Os escritos técnicos de Freud.
Transferência e Interpretação.
UNIDADE III - Conceitos fundamentais da Psicanálise. A metapsicologia
freudiana. Psicossomática. A contribuição da psicanálise às ciências da saúde.
METODOLOGIA DE ENSINO
Aulas expositivas
Atividades individuais ou em grupos
AVALIAÇÃO
Trabalhos individuais ou de grupo
Prova escrita
REFERÊNCIAS
FREUD, S. (1893). Primeiras publicações psicanalíticas. In: Edição Standard
Brasileira das Obras Completas, vol. III. Rio de Janeiro: Imago, 1996.
------------ (1900). A interpretação dos sonhos. In: Edição Standard Brasileira das
Obras Completas, vol. IV. Rio de Janeiro: Imago, 1996.
------------ (1901). Sobre a psicologia da vida cotidiana. In: Edição Standard
Brasileira das Obras Completas, vol. VI. Rio de Janeiro: Imago, 1996.
------------ (1911). O caso Schever, artigos sobre técnicas e outros trabalhos. In:
Edição Standard Brasileira das Obras Completas, vol. XII. Rio de Janeiro: Imago,
1996.
55
------------ (1914). A historia do movimento psicanalítico, artigos sobre
metapsicologia e outros trabalhos. In: Edição Standard Brasileira das Obras
Completas, vol. XIV. Rio de Janeiro: Imago, 1996.
------------ (1915). Conferências introdutórias sobre psicanálise. In: Edição
Standard Brasileira das Obras Completas, vol. XXII. Rio de Janeiro: Imago, 1996.
------------ (1919). Introdução à psicanálise e as neuroses de guerra. In: Edição
Standard Brasileira das Obras Completas, vol. XVII. Rio de Janeiro: Imago, 1996.
------------ (1920) Além do princípio do prazer. In: Edição Standard Brasileira das
Obras Completas, vol. XVIII. Rio de Janeiro: Imago, 1996.
------------ (1930 [1929]) O mal estar na civilização. In: Edição Standard Brasileira
das Obras Completas, vol. XXI. Rio de Janeiro: Imago, 1996.
CARNEIRO RIBEIRO, M. A. O fenômeno psicossomático. In: Imagem Rainha: as
formas do imaginário nas estruturas clínicas e na prática psicanalítica. Escola
Brasileira de Psicanálise. Rio de Janeiro: Sette Letras, 1995.
------------. O traço que fere o corpo. In: ALBERTI, S & RIBEIRO, M. A. C. (Org.).
Retorno do Exílio: o corpo entre a psicanálise e a ciência. Rio de Janeiro: Contra
Capa Livraria, 2004.