REVISTA DA LIGA DE CLÍNICA MÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
LIGA DE CLÍNICA MÉDICA UNICID
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
EDITORIAL
Insuficiência Cardíaca (Prof. Dr Fernando Bacal)................................................................. pg 03
RESUMOS
Epidemiology of Heart Failure.................................................................................................. pg 10
Management of ACCF/AHA Stage C Heart Failure............................................................... pg 15
Heart Failure with Preserved Ejection Fraction An Ongoing Enigma................................. pg 21
DICAS DE SEMIOLOGIA
Does This dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure?.. pg 25
UPDATE: Congestive Heart Failure..........................................................................................pg 30
ENTREVISTA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Volume 4 - Jan/Fev 2014
Dra. Ana Piccolo (Neurologista).................................................................................................pg 34
TRABALHOS ACADÊMICOS
Análise de polifarmacos em idosos asilados no Lar São Vicente de Paula
- Mairiporã-SP............................................................................................................................ pg 36
Vulnerabilidade Social e Dependência Química: Os Desafios Enfrentados pela ESF.......... pg 37
Avaliação do Livro de Sintomático Respiratório de uma UBS de Guarulhos-SP
em 2011 e 2012 na Identificação de Indivíduos com Tuberculose Pulmonar....................... pg 38
Disponível on line: h"p://www.unicid.edu.br/graduacao/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=1915
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
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SUMÁRIO
EDITORIAL
Insuficiência Cardíaca - Prof. Dr Fernando Bacal
RESUMOS
Epidemiology of Heart Failure. Véronique L. Roger. (Cir Res. 2013;113:646-659). Resumido por: Fernanda Ribeiro Maia
Management of ACCF/AHA Stage C Heart Failure. Sasikanth Adigopula; Rey P. Vivo; Eugene c. DePasquale; Ali Nsair;
Mario C. Deng. (Cardiol clin 32(2014) 73-93). Resumido por: Estela Mion Petrillo
Heart Failure with Preserved Ejection Fraction An Ongoing Enigma Lisa J. Rose-Jones; John J. Rommel; Patricia P.
Chang. (Cardiol Clin 32 (2014) 151-161). Resumido por: Stéfano Franco Minohara
DICAS DE SEMIOLOGIA
Does This dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? (Charlie S Wang, J. Mark
Fitzgerald, Michael Schulzer, Edwin Mak, Najib T. Ayas) The Rational Clinical Examination. Evidence-Based Clinical
Diagnosis. David L. Simel; Drummond Rennie. JAMAevidence Cap 16, pg 195-207) Resumido por: Heloisa Lopes de
Oliveira
UPDATE: Congestive Heart Failure (Robert G. Badgett; Catherine R. Lucey; Najib Ayas; Sheri Keitz. The Rational
Clinical Examination. Evidence-Based Clinical Diagnosis. David L. Simel; Drummond Rennie. JAMAevidence Cap 16, pg
209-213). Resumido por: André Franceschelli
ENTREVISTA
Profra. Dra. Ana Cláudia Piccolo - Neurologista
TRABALHOS ACADÊMICOS
Análise de polifarmacos em idosos asilados no Lar São Vicente de Paula - Mairiporã-SP. Danielle Tanus Dal Molin,
Gabriela Samaha França, Guilherme Santoro Bagnatori, Igor Prat Medeiros, João Antonio B. Gonçalves, Pedro Gomes de
Andrade, Priscilla Terezinho Alves, Thales Guardia de Barros, Tayna Ferreira El Kadri. Mônica Ferreira (Trabalho
apresentado no 12o Congresso Brasileiro de Medicina em Família e Comunidade (29/05/13-02/06/2013) - Belém-PA)
Vulnerabilidade Social e Dependência Química: Os Desafios Enfrentados pela ESF. Maraísa Melo Leite, Davi L. C. de
Oliveira, Giovana T. Locatelli, Mariana M. Calsavara, Ornella Minelli, Uiara D. R. Santos, Sonia Regina Pereira de Souza.
(Trabalho apresentado no VIII Congresso de Acadêmicos da UNINOVE - 3 a 5 de outubro de 2013)
Avaliação do Livro de Sintomático Respiratório de uma UBS de Guarulhos-SP em 2011 e 2012 na Identificação de
Indivíduos com Tuberculose Pulmonar. Stéfano Franco Minohara; Adriana de Arruda Falcão Peixe; Elizabeth Yu Me Yut
Gemignani (Trabalho apresentado no IV Congresso Acadêmico da APM - 02 a 04 de agosto de 2013)
Revista da Liga de Clínica Médica UNICID
Editor Médico
Prof. Dr. Egidio L. Dórea
[email protected]
Doutor em Nefrologia pela FMUSP
Professor Coordenador da Disciplina de
Habilidades Médicas - UNICID
Revisor Editorial
Responsável Gráfico
Stéfano Franco Minohara
[email protected]
Aluno do curso de Medicina - UNICID
Revisora Editorial
Manuela Holanda Rodrigues
[email protected]
Aluna do curso de Medicina - UNICID
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EDITORIAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Prof. Dr. Fernando Bacal
Prof. Dr. Fernando Bacal- Professor Livre Docente em
Cardiologia pela USP, Coordenador Clínico do Núcleo de
Transplante do InCor, Coordenador do Programa de
Transplante Cardíaco do Hospital Albert Einstein
A
Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome
clínica em que o coração torna-se incapaz de ofertar
oxigênio aos tecidos em taxa adequada às suas
demandas, ou o faz às custas de elevação da sua précarga. Existem condições tanto cardíacas (redução da
capacidade cardíaca de perfundir os diferentes órgãos)
como extra-cardíacas (modificação das necessidades
metabólicas dos tecidos) capazes de ser causa de IC.
DATASUS de 2011, as doenças do sistema circulatório
são a principal causa de mortalidade no Brasil (21%),
sendo a IC a principal responsável pelos óbitos de
origem cardiovascular neste período (28%) e a
principal causa cardiovascular de internação hospitalar
(22%).
Causas extra-cardíacas: beribéri, anemia,
hipertireoidismo, sepse.
O quadro clínico da IC é composto por sintomas e
sinais de congestão (pulmonar e sistêmica) e/ou
sintomas e sinais de baixo débito.
Causas cardíacas: afecções pericárdicas, até
endocárdicas podem gerar IC, sendo as mais
frequentes aquelas que acometem o miocárdio. As
miocardiopatias podem ser secundárias a diferentes
etiologias: isquêmica, chagásica, hipertensiva, valvar,
alcóolica, dilatada idiopática, miocardite, restritiva, de
depósito, miocárdio não compactado.
O envelhecimento da população gera mudança no
cenário das doenças cardiovasculares em nosso país e
em todo o mundo. Tal fato, contribui para o aumento
na prevalência da IC, que é a via final comum da
maioria das doenças que acometem o coração. Esta
síndrome é altamente prevalente em todo o país, sendo
que no Brasil esta doença é ainda mais frequente em
regiões endêmicas para Doença de Chagas.
Apesar dos avanços no tratamento medicamentoso e
nos cuidados multidisciplinares observados nas
últimas duas décadas, a IC ainda é uma síndrome
clínica associada à alta mortalidade. Segundo dados do
QUADRO CLÍNICO
SINAIS E SINTOMAS DE CONGESTÃO
Dispnéia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, tosse.
Taquipneia e/ou dispneia, cianose, crepitação pulmonar.
Dor abdominal, sensação de plenitude pós-prandial precoce, náuseas e
vômito, aumento de volume abdominal, edema de membros inferiores,
ganho de peso.
Presença de estase jugular e refluxo hepato-jugular. Presença de
terceira bulha. Edema simétrico de membros inferiores, hepatomegalia
e sinais de derrames intracavitários (ascite, derrame pleural).
SINAIS E SINTOMAS DE BAIXO DÉBITO
Tontura, turvação visual, síncope ou pré-síncope, diminuição de débito
urinário e extremidades frias.
Queda do estado geral, diminuição de pressão de pulso, hipotensão
arterial, extremidades frias (braços e coxas) e tempo de enchimento
capilar lentificado. Alteração de nível de consciência (sonolência,
confusão mental, agitação psicomotora) e oligúria.
Na avaliação do índice cardíaco à beira do leito: a presença de pressão
percentual de pulso (pressão sistólica – pressão diastólica / pressão
sistólica) menor que 25% sugere índice cardíaco menor que 2,2 L/
min/m2; a presença de pulso pedioso sugere índice cardíaco maior que
2,5 L/min/m2.
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CLASSIFICAÇÃO
A IC pode ser classificada também de acordo com a
evolução e progressão da doença. Esta forma de
categorização reflete modelo fisiopatológico da IC
que considera esta síndrome como a via final comum
a diferentes doenças cardíacas em indivíduos com
fatores de risco. Esta representação da IC com caráter
contínuo possui implicações preventivas,
prognósticas e também terapêuticas.
Classificação segundo progressão da doença (Estadiamento)
A – Alto risco
B – Disfunção
assintomática
C – Disfunção
Sintomática
D – Refratário
Pacientes sob risco de desenvolver IC, mas
sem doença estrutural perceptível e sem
sintomas atribuíveis à IC
Pacientes que adquiriram lesão estrutural
cardíaca, mas ainda sem sintomas atribuíveis
à IC
Pacientes com lesão estrutural cardíaca e
sintomas atuais ou pregressos de IC
Pacientes com sintomas em repouso,
refratário ao tratamento para IC
A classificação proposta pela New York Heart
Association (NYHA) avalia a presença e intensidade
da dispnéia em pacientes com IC. Tal classificação é
útil na prática diária por ser de fácil aplicação e
apresentar valor prognóstico. Os pacientes podem ser
classificados de acordo com as classes funcionais I –
IV.
Classificação segundo New York Heart Association (NYHA)
Ausência de sintomas (dispneia) durante atividades
cotidianas
Sintomas desencadeados por atividades cotidianas ou
Classe II moderados esforços
Sintomas desencadeados em atividades menos intensas
Classe III que as cotidianas ou pequenos esforços
Classe IV Sintomas em repouso
Classe I
ABORDAGEM TERAPÊUTICA:
1) TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Dieta
A avaliação nutricional na IC é de fundamental
importância. Pode ocorrer tanto ganho excessivo de
peso secundário à retenção hidro-salina quanto
redução do mesmo devido à caquexia cardíaca.
A restrição hídrica deve ser feita de acordo com a
condição clínica do paciente, seguida de ajuste de
dose de diuréticos. Em média a ingestão de líquidos
sugerida é de 1.000 a 1.500 ml em pacientes
sintomáticos com risco de hipervolemia.
Quanto à restrição de sódio, no passado era
preconizado a restrição para até 2,0 g/dia. No entanto,
a dieta com baixo teor de sódio (2,0 g) foi associada à
redução de ingestão de proteína, ferro, zinco, selênio,
vitamina B12, e aumento da ativação neurohormonal, o que pode ser prejudicial para estado
nutricional do paciente. Restrição da ingesta de sal
para 3,0 g só beneficiou pacientes com IC avançada.
Dieta com teor normal de sódio (6,0g) foi associada à
melhor evolução, e em metanálise a restrição de sódio
aumentou mortalidade. Entretanto, outros estudos
mostraram benefício da restrição de sódio. Assim,
ainda não está bem definido o valor ideal de sódio a
ser usado na dieta de pacientes com IC, que deve ser
adaptado à situação clínica do paciente.
Reabilitação cardíaca
Estudos demonstram que a prática de exercícios
físicos é segura em pacientes com IC e que pode
gerar benefícios em relação à qualidade de vida. No
entanto, o estudo com maior número de pacientes
incluídos, ACTION-HF, não demonstrou redução de
mortalidade total e reinternações, havendo apenas
benefício em relação à qualidade de vida. As
conclusões deste estudo negativo para mortalidade e
positivo para segurança podem ser criticadas pela
baixa aderência. A reabilitação cardíaca está indicada
em pacientes com IC crônica estável, inclusive
atuando na melhora da musculatura esquelética.
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2) TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Inibidores da Enzima de Conversão de
Angiotensina (IECA): inibem a ação da enzima
conversora de angiotensina e, portanto, reduzem a
produção de angiotensina II, reduzindo a pré e a póscarga. Estudos com diferentes IECAs (enalapril,
captopril, ramipril) demonstraram seus efeitos sobre
redução de sintomas, internações e mortalidade,
inclusive no pós-IAM, o que confere efeito de classe
a este medicamento. Deve-se priorizar a otimização
de dose tentando atingir doses-alvo descritas. Efeitos
adversos: tosse seca (10 a 20% dos casos) pelo efeito
sobre as bradicininas (nesta situação está indicada a
troca pelos bloqueadores do receptor de angiotensina
- BRA); hipotensão, principalmente em situações de
hipovolemia; insuficiência renal e hipercalemia, que
dificultam o manejo clínico dos IECA. Valores de
potássio acima de 5,5 mEq/l e de creatinina > 3,0mg/
dl são contraindicação para o início da terapêutica
com IECA.
Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II
(BRA): agem de forma seletiva bloqueando os
receptores do subtipo AT1 da angiotensina II,
liberando a ação da AT-2. Assim, promovem redução
dos níveis de aldosterona e catecolaminas,
vasodilatação arterial com consequente diminuição da
resistência vascular periférica. Não interferem na
degradação da bradicinina, reduzindo a incidência de
tosse. Estudos randomizados revelaram que os BRA
têm efeito semelhante aos IECA em relação à
mortalidade e, portanto, estão indicados em pacientes
intolerantes aos IECA . Deve ser iniciado também
com doses baixas, sendo titulados progressivamente
até atingir doses máximas toleráveis. São
contraindicados na gravidez e seus principais efeitos
colaterais são insuficiência renal e hipercalemia. Em
casos refratários ao tratamento medicamentoso
otimizado, incluindo dose máxima de IECA, existe a
opção de associação de BRA, porém cuidado deve ser
tomado pelo alto risco de hipercalemia.
Betabloqueadores (BB): classe de medicamentos
heterogênea por apresentarem diferenças em relação
à seletividade de bloqueio (β1, β2 e α1),
farmacocinética e farmacodinâmica e, portanto, não
pode-se considerar um efeito de classe como para os
IECA. Geram melhora da função ventricular e
sintomas, redução das hospitalizações, reversão do
remodelamento miocárdico e redução da mortalidade.
Até o presente momento, quatro β-bloqueadores
mostraram-se benéficos na IC: Carvedilol, Succinato
de Metoprolol, Bisoprolol e Nebivolol.
Os betabloqueadores devem ser iniciados com o
paciente estável sem sinais clínicos de
descompensação (congestão e/ou baixo débito
cardíaco) com doses baixas, seguida de titulação lenta
e progressiva, de acordo com a tolerância individual,
até atingir doses-alvo uma vez que no início do
tratamento pode ocorrer piora da função cardíaca.
Apesar da ausência de estudos específicos
envolvendo pacientes chagásicos, o uso de BB pode
ser tentado em pacientes sintomáticos com disfunção
ventricular sistólica, tomando cuidado pela maior
tendência às bradiarritmias, bloqueios e hipotensão
por IC direita. As contra indicações ao uso de BB são
bloqueios átrio-ventriculares avançados, doença
arterial periférica grave, asma brônquica e doença
pulmonar obstrutiva grave.
Antagonistas da Aldosterona: bloqueiam a
produção de aldosterona e, portanto, reduzem a
formação e deposição de colágeno no miocárdio e
reduzem a retenção de sódio e água. Efeitos adversos
são ginecomastia e hipercalemia, frequente devido à
associação com IECA ou BRA no tratamento da IC.
Níveis de potássio maiores do que 5,5 mEq/dl
indicam necessidade de suspensão do medicamento.
A espironolactona foi testada e está indicada em
pacientes com disfunção de VE em classe funcional
III – IV por ter demonstrado redução de mortalidade
neste grupo de pacientes. Deve ser usado na dose de
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25 – 50mg/dia. O eplerenone foi testado em pacientes
com NYHA II, demonstrando redução de mortalidade
geral e redução de eventos combinados, sendo
portanto também indicado neste subgrupo de
pacientes com IC.
Diuréticos: promovem natriurese e diurese, o que
gera alívio dos sintomas, sua utilização é indiscutível
para melhora dos sintomas de hipervolemia e
congestão.
•
•
Diuréticos de Alça: inibem o transporte de
sódio e cloro para o intracelular por inibirem
a bomba de Na+K+2Cl- na porção espessa da
alça de Henle. Apresentam início de ação
rápido, meia-vida curta (1,5h) e duração de
efeito de aproximadamente 6 horas –
Furosemida (metabolização
predominantemente renal; taxa de absorção:
10-100%) e Bumetanida (metabolização
hepática, taxa de absorção: 80-100%).
Quando paciente está tomando doses altas de
furosemida e passa a ter resposta não
satisfatória de diurese, a troca por
bumetanida pode gerar aumento da diurese e
alívio dos sintomas.
Diuréticos Tiazídicos: inibem o transporte
de sódio e cloro para o intracelular no túbulo
contorcido distal. Demonstram potência
inferior, início de ação mais tardio (2h),
meia-vida mais longa e duração de ação mais
prolongada (12h) quando comparados aos
diuréticos de alça. Úteis em pacientes com IC
avançada já em uso de altas doses de
diurético de alça e com baixa resposta, para
potencializar o efeito diurético. Os principais
efeitos colaterais são eletrolíticos
(hipocalemia, hipomagnesemia,
hipercalcemia) e metabólicos (hiperuricemia,
hipertriglicereridemia, hiperglicemia e
hipercolesterolemia).
Hidralazina e Nitrato: A hidralazina é um
vasodilatador direto que promove redução da
resistência vascular periférica com consequente
aumento do débito cardíaco. Pode causar cefaleia,
rubor, edema e discreta elevação da frequência
cardíaca. Os nitratos promovem relaxamento da
musculatura lisa vascular por liberação de óxido
nítrico. Em doses mais baixas, promovem apenas
venodilatação, porém em doses mais altas são
capazes de gerar dilatação arterial. Seus efeitos
adversos incluem hipotensão postural,
principalmente em pacientes hipovolêmicos e
tolerância, o que pode ser evitado aumentando o
período de horas livre do uso do nitrato. A associação
H-I reduziu mortalidade em pacientes com IC quando
comparado ao placebo e em afrodescendente
demonstrou redução de mortalidade e hospitalização
quando associada à terapia padrão. Hidralazina e
nitrato estão indicados em pacientes que apresentam
contraindicação para uso de IECA ou BRA
(insuficiência renal e hipercalemia) e sua associação
aos IECA pode ser avaliada em casos refratários ao
tratamento clínico otimizado.
Digoxina:> age na bomba de Na + /K + -ATPase,
promovendo aumento do cálcio intracelular, o que
gera efeito inotrópico positivo;> modulam a ativação
neuro-hormonal através da redução da atividade
simpática, estimulando a ação vagal. Efeitos
adversos: sintomas gastrointestinais, neurológicos,
arritmias atriais, ventriculares e bloqueios
atrioventriculares. Cuidado especial para evitar
intoxicação digitálica deve ser tomado em pacientes
com disfunção renal. As doses habituais atualmente
variam de 0,125 a 0,25mg/d. Contribuem para reduzir
sintomas, porém não exercem efeito sobre a
mortalidade. Seu uso está preconizado para pacientes
sintomáticos e para controle da resposta ventricular
em pacientes com fibrilação atrial.
Ivabradina: inibidor específico e seletivo da corrente
If do nó sinoatrial, que modula o influxo das
correntes iônicas, gerando redução da frequência
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cardíaca no repouso e no esforço. Estudo recente
demonstrou redução de evento combinado morte
cardiovascular e internação por priora da IC quando
associado à terapêutica padrão otimizada, para
pacientes que se mantinham com frequência cardíaca
elevada(>70 bpm), apesar da máxima medicação
tolerada. A dose inicial deve ser 5,0 mg 2 x dia,
podendo ser aumentada para 7,5 mg 2x dia conforme
resposta da frequência cardíaca. Assim, a ivabradina
pode ser usada em pacientes em ritmo sinusal que já
estejam otimizados do tratamento clínico em uso de
dose plena de betabloqueador e permaneçam
sintomáticos sem atingir a frequência cardíaca alvo.
Antiarrítmicos: os antiarrítmicos das classes IA
(quinidina), IC (propafenona) e III (sotalol) exceto
amiodarona estão proscritos para uso na IC. A
amiodarona é um antiarrítmico da classe III que pode
inibir arritmias ventriculares, porém não apresenta
efeito benéfico sobre mortalidade. Seu uso está
indicado para a manutenção de ritmo sinusal, controle
de frequência em pacientes com fibrilação atrial e
tratamento de arritmia ventricular geralmente
associada a CDI (reduzindo a frequência de choques).
Os betabloqueadores são seguros e eficazes
antiarrítmicos e são considerados, hoje, como a
principal terapia antiarrítmica da IC. São
responsáveis por redução de mortalidade total e
principalmente de morte súbita.
Anticoagulantes: o uso de anticoagulantes não se
justifica na IC por si só, porém há subgrupos de
pacientes com IC em que fenômenos
tromboembólicos são mais frequentes, dentre eles a
presença de fibrilação atrial (FA) paroxística,
persistente ou permanente, a presença de trombos
cavitários com características emboligênicas, além
daqueles com história de fenômenos
tromboembólicos prévios. Existem, também, algumas
etiologias de IC que cursam com maior chance de
fenômenos tromboembólicos, como o miocárdio não
compactado associado à fração de ejeção de VE
menor que 40%.
3) TRATAMENTO CIRÚRGICO
Revascularização Miocárdica: está indicada em
paciente com disfunção ventricular e lesão
coronariana grave (lesão de tronco > 50% ou
equivalente - estenose >70% proximal em artéria
descendente anterior e circunflexa). Estudos mais
recentes têm questionado o real benefício do
tratamento cirúrgico em pacientes com doença
coronariana não grave e disfunção de VE. O estudo
STICH, randomizado e prospectivo, que incluiu
1.212 pacientes com FEVE ≤ 35% não demonstrou
benefício do tratamento cirúrgico em comparação
com tratamento clínico em pacientes com doença
coronariana e IC. Subestudo do STICH, que analisou
pacientes com insuficiência coronariana e disfunção
miocárdica isquêmica com músculo viável
submetidos à revascularização miocárdica versus
tratamento clínico, também não demonstrou maior
benefício com tratamento cirúrgico. Um dos braços
do estudo STICH demonstrou ainda que a
reconstrução cirúrgica ventricular adicionada à
revascularização miocárdica em pacientes com FEVE
≤ 35% não reduziu sintomas, não aumentou
tolerância ao exercício, e nem reduziu morte ou
hospitalização por causa cardíaca. Apesar dos
resultados negativos do STICH, este estudo apresenta
inúmeras críticas (diversos centros envolvidos,
pacientes não tão graves,...). Assim, na prática clínica
devemos discutir caso a caso antes de definir o
melhor tratamento para os pacientes com
miocardiopatia isquêmica.
Correção de Insuficiência Mitral: pode aliviar os
sintomas de IC em pacientes selecionados com
disfunção ventricular esquerda e grave insuficiência
valvar mitral. Tal procedimento pode ser considerado
em pacientes que apresentem contraindicação para o
transplante cardíaco e persistam sintomáticos desde
que apresentem anatomia favorável, porém não
existem estudos definindo o papel desta estratégia na
sobrevida de pacientes com IC. Mais recentemente,
tem sido descrito o reparo percutâneo da valva mitral
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através do MitraClip. Estudos têm demonstrado
segurança em relação ao procedimento e efeitos
positivos em relação à melhora dos sintomas, porém
estudos que avaliem o impacto prognóstico ainda são
necessários. Alguns estudos randomizados estão em
andamento e pretendem esclarecer os reais benefícios
desta estratégia terapêutica.
Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): a
presença de bloqueio de ramo esquerdo pode indicar
a presença de dissincronia inter e intra-ventricular,
que geram comprometimento da função miocárdica.
Neste contexto, a TRC surge com o objetivo corrigir
as disfunções eletromecânicas de pacientes com IC
avançada. Tal procedimento envolve o implante de
um eletrodo no ventrículo esquerdo, além dos
eletrodos atrial e ventricular direito, visando
sincronizar a contração de ambos os ventrículos e
com isto melhorar a função cardíaca. Vários estudos
demonstraram que esta terapia é capaz de
proporcionar melhora da qualidade de vida, redução
significativa da CF, assim como incremento da
distância percorrida em 6 min e do pico VO2. Mais
recentemente, também foi demonstrado benefício da
terapia em relação à mortalidade. Segundo a Diretriz
Brasileira de IC:
•
•
•
A TRC está indicada em pacientes com ritmo
sinusal, em classe funcional NYHA III, com
FE <35%, em tratamento clínico otimizado e
com QRS >150 ms – baseados nos estudos
COMPANION e CARE-HF.
A TRC pode ser usada em pacientes em
classe funcional NYHA III, com FE <35%
em tratamento clínico otimizado com QRS
entre 120-150 ms e sinais ecocardiográficos
de dissincronia – baseado no estudo CAREHF.
A TRC pode ser usada em pacientes com
ritmo sinusal, portadores de CDI, em classe
funcional NYHA II, com FE <35% em
tratamento clínico otimizado com QRS >150
ms – baseado no estudo RAFT.
Cardiodesfibrilador implantável (CDI):
aproximadamente 30 – 50% dos óbitos por IC
ocorrem por morte súbita e cerca de 80% delas
decorre de arritmias cardíacas como fibrilação
ventricular (FV) e taquicardia ventricular sustentada
(TVS). O CDI é um dispositivo que tem a capacidade
de detectar a presença de arritmia ventricular e
revertê-la. Seu benefício na prevenção secundária é
indiscutível, uma vez que pacientes vítimas de parada
cardiorrespiratória têm altíssimo risco de novo evento
entre 6 e 12 meses. Para prevenção secundária, o CDI
está indicado em:
•
Pacientes com disfunção ventricular
recuperados de morte súbita por FV ou TVS
de causa não reversível.
•
Pacientes com doença cardíaca estrutural e
documentação de TVS estável ou instável
•
Pacientes com síncope recorrente
clinicamente importante que apresentem TVS
instável ou FV no estudo eletrofisiológico
invasivo.
Em relação à prevenção primária, vários estudos
avaliaram o benefício da terapia em pacientes com
cardiomiopatia isquêmica e não isquêmica revelando
redução de mortalidade. No entanto, tal procedimento
tem custo elevado e análises de custo-efetividade tem
sido realizadas com o intuito de melhor definir a
indicação desta terapêutica. Em nosso país, as
limitações de incorporação da indicação de CDI na
prevenção primária são claras pelo custo elevado no
cenário da medicina pública brasileira. Assim, para
prevenção primária, o CDI pode ser considerado:
•
Pacientes com cardiomiopatia isquêmica com
fração de ejeção ≤ 35%, após pelo menos 6
meses pós infarto em CF II e III, com
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INSUFICIÊNCIA
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Prof. Dr. Fernando Bacal
tratamento clinico baixa expectativa de vida
em um ano - baseado no estudo MADIT II.
•
Pacientes com cardiomiopatia dilatada não
isquêmica com fração de ejeção ≤ 35% em
CF II e III, com tratamento clinico otimizado
– baseado no estudo SCDHeft (que incluiu
pacientes isquêmicos e não isquêmicos)
Dispositivos de assistência ventricular: estão
indicados como ponte para transplante (em pacientes
em que o suporte medicamentoso, incluindo drogas
vasoativas, não é suficiente para manutenção do
estado circulatório); ponte para recuperação do
miocárdio (miocardites, peri-parto) ou terapia de
destino (IC terminal sem perspectiva de outro
tratamento, com contraindicação para o transplante
cardíaco)
Transplante Cardíaco: apesar do avanço na
terapêutica clínica e no suporte através de
dispositivos implantáveis ainda existem pacientes que
se tornam realmente refratários ao tratamento da IC.
Neste grupo, deve-se então iniciar avaliação para
transplante. Suas indicações incluem: CF III e IV
refratárias, com tratamento medicamentoso
otimizado, VO2 < 10 ml/Kg/min, na ausência de
contraindicações (hipertensão pulmonar, idade acima
de 70 anos, diabetes com lesão grave de órgãos-alvo,
entre outras).
4. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS,
Albuquerque D, Rodrigues D, et al. Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz
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Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
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EDITORIAL
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INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
Prof. Dr. Fernando Bacal
(Véronique L. Roger)
Resumo por: Fernanda Ribeiro Maia
EPIDEMIOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
Insuficiência cardíaca (IC): investigação de uma
epidemia
A
Insuficiência Cardíaca (IC) é um grande
problema de saúde pública, com uma prevalência de
mais de 5.8 milhões nos Estados Unidos e mais de 23
milhões no mundo. Em 1997, a IC foi apontada como
uma epidemia emergente. Uma epidemia pode refletir
aumento da incidência, aumento da sobrevida
levando ao aumento da prevalência, ou ambos os
fatores combinados. Para delinear a respectiva
responsabilidade de cada um desses fatores é
essencial entender os determinantes da epidemia da
IC. A estrutura conceitual que orienta a investigação é
ilustrada esquematicamente na Figura 1.
epidemiologia, prevalência, incidência, tendências",
entre 2005 e o presente.
Definição
Na diretriz da American Heart Association (AHA)/
American College of Cardiology, IC é definida como
"uma síndrome clínica complexa que pode resultar de
qualquer distúrbio cardíaco funcional ou estrutural
que prejudica a capacidade do ventrículo para encher
ou ejetar sangue." As diretrizes enfatizam que "em
grande parte o diagnóstico clínico é baseado em uma
anamnese e exame físico cuidadosos."
Critérios padronizados para diagnostico de IC
Vários critérios foram propostos para o diagnóstico
de IC. Estes incluem, em particular, os critérios de
Framingham, os critérios de Boston, os critérios de
Gothenburg, e os critérios da Sociedade Europeia de
Cardiologia. Todos contam com indicadores
semelhantes de sintomas e pressões de enchimento
elevadas e associam dados da história clínica, exame
físico e radiografia de tórax.
Os critérios da Sociedade Europeia de Cardiologia
requerem evidências objetivas de disfunção cardíaca.
Para população cientifica, isto implica que, para
aplicar esses critérios, a função cardíaca deve ser
uniformemente avaliada através de testes adequados.
Isto nem sempre é o que acontece na prática.
Como mostrado na figura 1, o progresso na
prevenção primária da IC levaria a diminuir a
incidência da doença, enquanto o aperfeiçoamento na
assistência médica resultaria em melhora da
sobrevida, por sua vez, aumentariam a prevalência da
IC. Este estudo utiliza esta estrutura conceitual para
discutir a incidência, mortalidade e internações na IC.
Para identificar os estudos relevantes, o banco de
dados MEDLINE procurou por publicações com os
seguintes assuntos: "insuficiência cardíaca,
Quando os critérios de Boston e Framingham foram
comparados com a avaliação de um cardiologista, sua
sensibilidade foi excelente em 100%. A
especificidade dos critérios de Framingham e de seu
valor preditivo positivo foram menores do que
aqueles do escore de Boston para diagnosticar IC
definida, mas proporcionou uma maior sensibilidade
para diagnosticar possível IC. Os critérios de Boston
têm sido preconizados para população mais idosa.
Os critérios do The Cardiovascular Health Study
contam com um painel de médicos que atribuem um
diagnóstico de IC, revendo os dados sobre história,
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
10
RESUMO
Digite para introduzir texto
Epidemiology
of Heart Failure (Cir Res. 2013;113:646-659)
Digite para introduzir texto
Epidemiology
of Heart Failure (Cir Res. 2013;113:646-659)
RESUMO
(Véronique L. Roger)
Resumo por: Fernanda Ribeiro Maia
Tabela 1. Critérios Diagnósticos De Insuficiência Cardíaca.
Framingham
European Society of
Cardiology
Boston
Critérios maiores
Dispneia paroxística noturna ou
ortopneia
Categoria I: história
Dispneia em repouso
(4 pts)
Turgência jugular
Ortopneia (4 pts)
Dispneia paroxística noturna
(3pts)
Dispneia ao caminhar no plano (2
pts)
Crepitações pulmonares
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmão
Dispneia ao subir escadas (1 pt)
Terceira bulha (galope)
Aumento da pressão venosa central
(> 16 cm H2O)
Tempo de circulação > 25
segundos
Refluxo hepatojugular;
Categoria II: exame físico
Frequência cardíaca
(1-2 pts)
Turgência jugular
(1-2 pts)
Crepitações pulmonares (1-2 pts)
Critérios menores
Sibilos (3 pts)
Edema de tornozelos bilateral
Terceira bulha (3 pts)
Escore cardíaco
1. Sintomas de IC (em
repouso ou durante o
exercício)
e
2.
Evidência objetiva de
disfunção cardíaca (em
repouso)
e
3. Resposta ao tratamento
direcionado para IC
(nos casos em que há
suspeita do
diagnóstico)
Categoria III: radiografia do
tórax
Edema pulmonar alveolar (4 pts)
Tosse noturna
Dispneia aos esforços
Edema pulmonar (3 pts)
intersticial
Hepatomegalia
Derrame pleural
Diminuição da capacidade
funcional em um terço da máxima
registrada previamente
Gothenburg Score
Item e método de avaliação
História de doença
cardíaca (1-2 pts)
Auto relato
Angina (1-2 pts)
Auto relato
Edema (1 pt)
Auto relato
Dispneia noturna
(1 pt)
Estertores
Fibrilação atrial
(1 pt)
Exame físico
ECG
Escore pulmonar
História de bronquite
Auto relato
crônica/ asma (1-2 pts)
Tosse, expectoração, ou
sibilo (1 pt)
Roncos (2 pts)
Critérios 1 e 2 devem estar
presentes em todos os casos
Auto relato
Auto relato
Exame físico
Exame físico
Pontuações cardíacas e pulmonares são
somadas e usada para diferenciar dispneia
cardíaca de pulmonar.
Derrame pleural bilateral (3 pts)
Índice cardiotorácico > 0,50 (3
pts)
Redistribuição de fluxo para
lobos superiores
(2 pts)
Taquicardia (FC >120 bpm)
Critérios maiores ou menores
Perda de peso > 4,5 kg em 5 dias
em resposta ao tratamento
O diagnóstico de IC requer a
presença simultânea de pelo menos
dois critérios maiores ou um critério
maior em conjunto com dois
critérios menores.
Classificação do diagnóstico de
IC como: “definitivo” com uma
pontuação entre 8 e 12 pontos;
“possível”, com uma pontuação
entre 5 e 7 pontos; e
“improvável” se a pontuação for
< 4 pontos.
exame físico, radiografia de tórax, e medicamentos.
A comparação entre os critérios de Framingham com
os critérios do The Cardiovascular Health Study
produziu resultados semelhantes
IC aguda descompensada
IC aguda descompensada foi definida como
"mudança gradual ou rápida nos sinais e sintomas de
IC, resultando em uma necessidade urgente de
terapia". Esta definição abrange três situações
clínicas: agravamento da IC crônica, IC de início
recente e IC avançada.
Identificar IC aguda descompensada é crucial para
quantificar com precisão o número de hospitalizações
verdadeiramente relacionadas com IC contra aqueles
relacionados à comorbidades. Neste contexto, o
estudo da Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) desenvolveu uma classificação, com base em
um manual para identificar IC descompensada e
comparar com outras classificações. O desempenho
destes critérios de comparação utilizando o manual
foi bastante variável, ressaltando a importância da
necessidades de mais estudos para um diagnóstico
mais efetivo da descompensação para a determinação
adequada do impacto da IC na sociedade.
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
11
(Véronique L. Roger)
Resumo por: Fernanda Ribeiro Maia
IC sistólica e diastólica
Outra classificação de IC requer o conhecimento dos
parâmetros de função ventricular esquerda. A fração
de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo permite
classificar IC com FE preservada ou reduzida.
Diferentes pontos de corte para FE têm sido
recomendados, todos arbitrários e derivados de
estudos de imagem com variabilidade intrínseca. Os
valores variam de 40% até 55%, apesar das variações
no ponto de corte, a FE é preservada em
aproximadamente metade dos casos de IC na
comunidade. Para classificar indivíduos com IC e FE
preservada, foram propostos vários critérios, dentre
eles o cateterismo, a ressonância magnética (RM) e o
ecocardiograma com doppler. Apesar da RM ser uma
excelente ferramenta para avaliar volumes e massa
cardíaca a sua utilização para avaliar a função
diastólica ainda não é estabelecida. A ecocardiografia
com doppler é, portanto, a abordagem de escolha para
avaliar a função diastólica na prática clínica.
Incidência e prevalência da IC
Nos Estados Unidos, os casos prevalentes de IC já
ultrapassam 5,8 milhões e a cada ano >550.000 novos
casos são diagnosticados. Várias estimativas são
derivadas de altas hospitalares, que nem sempre estão
validadas por critérios padronizados. Para IC, em
particular, ocorre fraude devido a incentivos de
reembolso. Estatísticas de hospitalização são
resultados baseados em um sistema que permite
contar múltiplas hospitalizações para o mesmo
indivíduo, sem distinguir entre a primeira admissão e
a posterior de tal forma que a incidência não pode ser
derivada de tais dados. Assim, as estatísticas
nacionais não são adequadas para informar sobre a
incidência de IC.
Usando critérios padronizados, a incidência de IC, em
um estudo inicial de Framingham, foi entre 1,4 e 2,3/
1000 por ano entre as pessoas com idades entre 29 a
79 anos. No entanto, o tamanho da coorte limita as
análises das tendências seculares neste estudo. Alguns
estudos observaram o aumento da incidência de IC
com o aumento da idade, o que é alarmante frente ao
envelhecimento populacional. Nos estudos da
Atherosclerosis Risk in Communit (ARIC) e no
Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), a
incidência de IC foi maior em negros do que em
brancos. Em ambos os estudos, a diferença entre
negros e brancos foi atenuada após o ajuste e, em
geral a maior incidência de IC em negros estava
relacionada à sua maior quantidade de fatores de
risco para aterosclerose, bem como a situação
socioeconômica. Em relação à fração de ejeção, os
estudos apontam para um aumento da prevalência da
IC com fração preservada.
O risco ao longo da vida de desenvolver IC a partir
dos 45 anos até 75 e 95 anos foi determinado
recentemente e varia de 30-42% para homens
brancos; 20-29% para homens negros; 32 a 39% para
mulheres brancas e 24 a 46% para mulheres negras. E
os principais fatores associados foram aumento do
IMC e hipertensão arterial.
Em resumo, a prevalência global de IC varia de 1% a
12%, com base nos dados disponíveis dos Estados
Unidos e da Europa. Já a incidência têm se mantido
estável nos últimos anos.
Mortalidade da IC
Após o diagnóstico de IC, as estimativas de sobrevida
são de 50% e 10% em 5 e 10 anos, respectivamente, e
a disfunção do ventrículo esquerdo está associada
com um aumento no risco de morte súbita.
Alguns estudos relatam a melhora da sobrevida de
pacientes tanto após o diagnóstico de IC quanto de
pacientes hospitalizados. Dados de Ontário e da
Escócia também suportam a observação de que,
embora a sobrevida após o diagnóstico de IC
permaneça muito pobre, melhorias têm sido
detectadas desde o final da década de 1990.
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
12
RESUMO
Digite para introduzir texto
Epidemiology
of Heart Failure (Cir Res. 2013;113:646-659)
(Véronique L. Roger)
Resumo por: Fernanda Ribeiro Maia
De modo geral, essas tendências na mortalidade
coincidem temporalmente com grandes mudanças no
tratamento da IC e, portanto, sugerem que o
tratamento da IC é eficaz na comunidade, mas que
ainda temos muito que avançar. Como a proporção de
IC com FE preservada, para o qual não existe um
tratamento específico, está aumentando ao longo do
tempo, a sua prevalência, provavelmente, aumentará,
ressaltando a urgente necessidade de novas
abordagens terapêuticas para esta entidade.
Resumindo, a sobrevida da IC permanece baixa, mas
melhorou ao longo do tempo. De tal forma, que a
epidemia da IC decorre de uma epidemia de
hospitalizações em sobreviventes que agora vivem
mais.
Hospitalizações na IC
IC é caracterizada por períodos de exacerbação que
exigem intensificação do tratamento na maioria das
vezes no hospital e é a causa mais frequente de
internação hospitalar em pessoas com idade ≥ 65
anos. Quase um milhão de internações por IC
ocorrem a cada ano, com taxas de hospitalização que
continuam a crescer. Esta tendência, juntamente com
a previsão de um grande aumento na prevalência da
IC pela AHA, ressalta a persistente gravidade que a
IC cria nos sistemas de saúde e da necessidade de
vigilância contínua dos dados epidemiológicos para
delinear estratégias de gestão.
Os estudos mostram que apesar do grande número de
internações por IC, as internações na maioria das
vezes não ocorrem pela IC propriamente dita mas sim
pelas comorbidades associadas a ela. Esses dados
reforçam o importante papel das comorbidades na IC
e que, para reduzir o número de internações por IC,
as estratégias devem considerar tanto a doença
cardíaca quanto as condições não cardíacas
associadas. Enquanto as hospitalizações primárias
estão aparentemente diminuindo, as readmissões após
uma hospitalização primaria estão aumentando, de tal
forma que, com o aumento da sobrevida dos
pacientes que vivem com IC, o número total de
internações de pacientes com IC continua grande.
Causa da IC: uma evolução do quadro
Várias causas para IC muitas vezes podem coexistir e
interagir em um mesmo paciente. A partir de uma
perspectiva de prevenção de saúde pública, se torna
de grande importância a determinação da prevalência
de cada uma dessas causas. Para este fim, a
prevalência de um dado fator de risco associado ao
risco de causar IC permite calcular o risco atribuível
de um determinado fator para IC.
Exemplos de prevalência e risco atribuível de fatores
selecionados são apresentados nas Figuras 3 e 4,
utilizando os dados dos estudos de Framingham e
Olmsted County. Estes ilustram que, por exemplo,
para a hipertensão, embora a prevalência seja
elevada, superior a 50% em todos os grupos, o risco
atribuível é inferior e varia entre os grupos, o que
reflete diferenças no risco relativo de IC associada
com a hipertensão. E com os dados pouco favoráveis
relacionados ao diagnóstico, tratamento e controle da
hipertensão, o seu risco atribuível aumentou de 15%
(1979-1984) para 29% (1979-2002) de acordo com o
estudo Olmsted County.
Um estudo observacional de pacientes com IC sugere
que a prevalência de doença coronariana na IC é de
50%, enquanto que um estudo de base populacional
na Inglaterra relatou que a doença coronariana era a
causa de IC em 36% dos casos. Isto é compatível com
o que foi observado entre os homens no estudo
Olmsted County, mas acima do que o relatado no
Framingham Heart Study (Figura 3). Estas grandes
discrepâncias provavelmente refletem diferenças nas
populações, delineamento do estudo e abordagens de
apuração. Também ressaltam o nosso conhecimento
limitado sobre a causa da IC, o que dificulta a sua
prevenção.
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
13
RESUMO
Digite para introduzir texto
Epidemiology
of Heart Failure (Cir Res. 2013;113:646-659)
Digite para introduzir texto
Epidemiology
of Heart Failure (Cir Res. 2013;113:646-659)
RESUMO
(Véronique L. Roger)
Resumo por: Fernanda Ribeiro Maia
O aumento da diabetes mellitus e da obesidade
aumentou a preocupação no papel destas duas
entidades na gênese da IC. Contudo, apesar das
incertezas no que diz respeito como os exatos
mecanismos celulares e moleculares pelos quais a
obesidade e a diabetes mellitus impactam a função
ventricular esquerda sistólica e diastólica, existem
evidências de papel específico independente da
hipertensão e doença coronariana. O impacto
populacional da IC atribuível à obesidade e diabetes
mellitus foi recentemente analisado no estudo ARIC.
Para obesidade/sobrepeso, a sua eliminação completa
poderia prevenir quase um terço (28%) de novos
casos de IC. Uma redução mais realista de 30% da
obesidade/excesso de peso poderia prevenir 8,5% dos
casos incidentes de IC. Para diabetes mellitus, uma
modesta redução relativa de 5% em sua prevalência
levaria a cerca de 53 e 33 menos hospitalizações de
IC por 100.000 pessoas/ano em negros e brancos,
respectivamente. Estes resultados indicam que,
mesmo uma modesta modificação desses fatores de
risco impactaria favoravelmente na quantidade de IC.
Figura 4: Risco atribuível (AR) dos fatores de
risco selecionados para IC. CHD: doença cardíaca
coronariana; HTN hipertensão
Conclusões
A IC é um grande problema de saúde pública. Seu
estudo epidemiológico demostrou que embora a IC
esteja associada significantemente com aumento da
mortalidade, morbidade e dos gastos de saúde,
principalmente entre aqueles com idade ≥ 65 anos,
esse impacto está mais relacionada com o curso
clinico crônico da doença, do que ao aumento da sua
incidência. Apesar do progresso na redução da
mortalidade relacionada com a IC, internações por IC
continuam a ser muito frequentes e taxas de
readmissões continuam a subir. Para evitar
hospitalizações, deve-se realizar uma caracterização
abrangente de preditores de reinternação dos
pacientes com IC e do papel determinante da
multimorbidade relacionada às condições
coexistentes.
Figura 3: Prevalência dos fatores de risco na
insuficiência cardíaca. CHD: doença cardíaca
coronariana. HTN: hipertensão.
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
14
(Sasakanth Adigopula; Rey P. Vivo; Eugene C. DePasquale; Ali Nsai; Mario C. Deng)
Resumo por: Estela Mion Petrillo
MANEJO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NO
ESTÁGIO C DE ACORDO COM ACC/AHA
A
terminologia insuficiência cardíaca (IC) é
variada e imprecisa. De acordo com a classificação da
American Heart College of Cardiology Foundation
(ACCF)/American Heart Association (AHA) o
estágio C da insuficiência cardíaca (IC) inclui
pacientes com doença cardíaca estrutural com
sintomas prévios ou atuais de insuficiência cardíaca.
O sistema de estadiamento ACCF/AHA enfatiza o
desenvolvimento e progressão de doença, enquanto o
da New York Heart Association (NYHA) foca na
capacidade de exercício e sintomatologia da doença.
Ambas as classificações são complementares, mas a
mais utilizada é a da ACCF/AHA. Nessa
classificação o enfoque preventivo, bem como a
impossibilidade de retorno de uma classe para outra
são contemplados.
Uma das partes mais importantes e difíceis no manejo
da IC é educar o paciente em relação à aderência e
conformidade com o uso de medicamentos, restrição
de sal, atividade física adequada, modificações no
estilo de vida e perda de peso. Pacientes que foram
educados para estas medidas na alta hospitalar
apresentaram em 6 meses redução nos dias de
hospitalização, custos e mortalidade. (Nível de
recomendação IB)
A prática de atividade física regular é tida como
segura e eficaz nos pacientes com IC capazes de
praticá-la, pois o exercício melhora a função
endotelial, aumenta a extração periférica de oxigênio
e reduz as readmissões hospitalares. (Nível de
recomendação IA)
A ingestão de sódio está relacionada com a
hipertensão, hipertrofia do ventrículo esquerdo e com
as doenças cardiovasculares. A restrição de sódio na
dieta reduz a retenção de líquidos e risco de
hospitalizações. As diretrizes da ACCF/AHA de 2013
recomendam a restrição de sódio para 1500 mg/dia
nos pacientes com IC nos estágios A e B e menos que
3000 mg/dia para os que estão nos estágios C e D.
Porém, alguns estudos notaram uma piora do perfil
neurohormonal quando feita a restrição de sódio
nestes pacientes, sobretudo aqueles que não estavam
em terapia ótima adequada o que implica a
necessidade de mais estudos. (Nível de recomendação
IIa C)
A “obesidade paradoxal” é bem conhecida na IC, em
que pacientes com IMC entre 30 e 35 Kg/m2
apresentam menor taxa de mortalidade e
hospitalizações quando comparados aos pacientes
com IMC normal. Entretanto, isto não é válido para
os casos de obesidade com IMC>35Kg/m2. A IC
avançada pode levar a um aumento do gasto
energético que pode levar a perda de peso,
contribuindo para a caquexia cardíaca, que é
responsável por pior prognóstico. A obesidade
também é o maior fator de risco para a apnéia
obstrutiva do sono (AOS). O diagnóstico de AOS em
pacientes com IC depende principalmente de suspeita
clínica, uma vez que sonolência diurna não está
frequentemente presente. Pacientes com IC e AOS
podem ser beneficiados com o uso do CPAP, uma vez
que ele aumenta a fração de ejeção do ventrículo
esquerdo (FEVE) e melhora a capacidade funcional.
(Nível de recomendação IIa B)
As recomendações para os estágios A e B da IC são
válidas para o estágio C, e incluem: avaliação e
tratamento da hipertensão, dos distúrbios lipídicos,
cessação de drogas de abuso como cigarro e álcool, e
obtenção detalhada da história familiar. E
determinação do risco de morte súbita, presença de
lesão estrutural cardíaca, hipertrofia ventricular
esquerda, doença isquêmica e valvular quando
clinicamente indicadas.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
- Inibidores da enzima conversora de angiotensina
(IECA): diminuem a conversão da angiotensina I em
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
15
RESUMO
Digite para introduzir texto
Management
of ACCF/AHA Stage C Heart Failure (Cardiol clin 32(2014) 73-93)
(Sasakanth Adigopula; Rey P. Vivo; Eugene C. DePasquale; Ali Nsai; Mario C. Deng)
Resumo por: Estela Mion Petrillo
angiotensina II, reduzindo os efeitos deletérios da
mesma. E diminuem a degradação da bradicinina, o
que promove a vasodilatação do endotélio vascular e
natriurese. É recomendado para todos os pacientes
com IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr); são
benéficos nas cardiomiopatias isquêmicas e não
isquêmicas, bem como nos pacientes com IC com
sintomas leve, moderados ou graves. O uso de IECA
reduziu a mortalidade e hospitalizações nestes
pacientes. No geral os IECA são bem tolerados. Os
efeitos adversos podem estar relacionados com a
supressão da angiotensina e potencialização das
cininas. As reações adversas mais comuns são tosse
(20%) e alterações do paladar e rash.
Os IECA são frequentemente associados aos βbloqueadores. Os efeitos são classe dependente e não
droga dependente. O tratamento deve ser iniciado
com doses mais baixas e aumentados até a dose
máxima preconizada ou tolerada. Controle de
creatinina e potássio deve ser feito após 1-2 semanas
do início da terapia e posteriormente em uma base
regular. Histórico de angioedema, gestação ou
planejamento de gestação são contra-indicações
absolutas para o seu uso. O uso também deve ser
evitado ou introduzido com muito cuidado em
indivíduos com níveis de creatinina acima de 3,0mg/
dl; potássio maior que 5,0mEq/L; estenose bilateral
de artéria renal ou pressão sistólica menor que
80mmHg.
Bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA):
mesmo na presença dos IECAS, a produção de
angiotensina II continua por meio das vias
enzimáticas alternativas. Os BRA agem bloqueando a
ligação da angiotensina II ao receptor AT1. Os BRA
atualmente são considerados uma alternativa ao
IECA como medicamento de primeira linha em
pacientes com ICFEr (Nível de recomendação IA).
Sendo indicados também para os pacientes em uso de
IECA e β-bloqueadores ou que são intolerantes ao
antagonista da aldosterona e que apresentem sintomas
persistentes (Nível de recomendação IIa B). Assim
como na terapia com IECA, as doses de BRA devem
ser inicialmente baixas e gradualmente aumentadas
até serem atingidas as doses usadas nos ensaios
clínicos (tabela 4 e 5). Os efeitos colaterais dos BRA
devem-se a supressão da estimulação da angiotensina.
É prudente checar a função renal e potássio
semanalmente nas duas primeiras semanas e depois
mensalmente. Não é recomendada a combinação de
IECA, BRA e antagonista de aldosterona. Estudos
demostraram que o Candesartan, Valsartan e Losartan
reduziram a mortalidade e a readmissão hospitalar em
pacientes com IC.
Antagonista da aldosterona: apesar da inibição da
enzima conversora de angiotensina com a terapia
IECA, há evidências de um aumento nos níveis
plasmáticos de aldosterona. A aldosterona tem efeitos
pleiotrópicos, resultando num aumento da retenção de
sódio, constrição das arteríolas sistêmicas, estímulo
da produção de citocinas, adesão de células
inflamatórias, ativação de macrófagos, estímulo do
crescimento de fibroblastos e síntese de colágeno tipo
I e II. Os antagonistas do receptor de aldosterona
diminuem a morbimortalidade sendo indicados para
pacientes com classe funcional II – IV (NYHA) e que
tenham fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤35
% (Nível de recomendação IA). Estudos mostram que
tanto a espironolactona quanto a eplerenona
reduziram a mortalidade e hospitalizações nos
pacientes com ICFEr. No entanto, os antagonistas dos
receptores de mineralcorticóides não podem ser
usados em pacientes com creatinina sérica superior a
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
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RESUMO
Digite para introduzir texto
Management
of ACCF/AHA Stage C Heart Failure (Cardiol clin 32(2014) 73-93)
(Sasakanth Adigopula; Rey P. Vivo; Eugene C. DePasquale; Ali Nsai; Mario C. Deng)
Resumo por: Estela Mion Petrillo
2.5 mg/dL nos homens e superior a 2.0 mg/dL nas
mulheres (ou taxa de filtração glomerular estimada <
30mL/min/1,73m2), e/ou potássio > 5.0 mEq/L. A
dose inicial para espironolactona é de 12.5 – 25 mg/
dia e para eplerenona é de 25 mg/ dia aumentando
gradativamente até 50 mg/dia. Doses em dias
alterandos podem ser usadas se houver qualquer
suspeita de hipercalemia e insuficiência renal. Os
níveis de potássio e a função renal devem ser
avaliados dentro 2 a 3 dias e novamente 7 dias após o
início de um antagonista do receptor de aldosterona,
devendo ser reavaliados mensalmente durante os
primeiros 3 meses e, depois a cada 3 meses.
β-bloqueadores adrenérgicos (BB): são indicados
para todos os pacientes com ICFEr, exceto para os
pacientes internados em uso de inotrópicos
intravenoso. Os três BB que demonstraram ser
efetivos nos ensaios clínicos são o succinato de
metoprolol, carvedilol e bisoprolol. Quando
adicionados ao IECA mostraram efeitos aditivos em
relação à melhora dos sintomas quanto na redução na
taxa de mortalidade. Estudos observaram que a
combinação do BB com IECA foi superior à terapia
feita somente com IECA no remodelamento do
ventrículo esquerdo como demonstrado na avaliação
do índice de volume sistólico final do ventrículo
esquerdo na ecografia transtorácica. Os efeitos
adversos dos BB incluem bradicardia, hipotensão,
bloqueio cardíaco, retenção de líquidos e piora da IC,
fadiga, piora da depressão e reação nas vias aéreas. A
retirada abrupta dos BB deve ser evitada, pois pode
levar ao agravamento da IC. A terapia deve ser
iniciada com doses baixas e aumentadas
progressivamente até serem atingidas as doses
máximas preconizadas ou toleradas. (Nível de
recomendação IA)
Diuréticos: Os diuréticos são usados para aumentar a
excreção urinária de sódio e diminuir os sinais físicos
da retenção de líquidos em pacientes com IC. A
retenção de líquidos pode estar presente nos pacientes
que apresentam dispneia, um aumento do peso basal
acima de 2 Kg em pouco menos de 3 dias, aumento
da pressão jugular, crepitações na ausculta torácica,
hepatomegalia, ou sinais de edema periférico.
Embora não tenha sido demonstrada mudança na
mortalidade ou morbidade, observaram-se melhora
sintomática e na tolerância ao exercício físico em
pacientes com IC. A maioria dos pacientes com IC
são inicialmente tratados com os diuréticos de alça,
pois são mais potentes. Entretanto, na IC hipertensiva
com congestão leve os diuréticos tiazídicos são os de
escolha, uma vez que apresentam um maior efeito
sobre a pressão sanguínea. Já os diuréticos
poupadores de potássio são usados em pacientes com
hipocalemia. A terapia deve ser iniciada em doses
baixas e perda de peso maior que 500g/dia devem ser
evitadas, pois potencializam risco de hipovolemia
com hipoperfusão e distúrbios eletrolíticos associados
a arritmias, como hipocalemia e hipomagnesemia.
( Nível de recomendação IC)
Vasodilatadores orais: a hidralazina produz uma
vasodilatação arterial e uma redução da resistência
vascular sistêmica pelo aumento do monofosfato de
guanosina cíclico intracelular e relaxamento da
musculatura lisa. Nas células musculares lisas o
nitrato é transformado em óxido nítrico e
subsequentemente ocorre a vasodilatação. Os nitratos
são úteis quando uma redução na pré-carga é
necessária e o uso de diuréticos é limitado, como na
insuficiência renal. A terapia combinada de
hidralazina com nitratos é indicada para pacientes em
que os IECA e BRA são contra-indicados
(angioedema, hipercalemia persistente, lesão renal
aguda- Nível de recomendação IIa B) , bem como
para pacientes afro-americanos com IC que
permanecem com sintomas (classe funcional III –IV
de acordo com a NYHA) apesar da terapêutica
otimizada (Nível de recomendação IA). Os efeitos
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
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RESUMO
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of ACCF/AHA Stage C Heart Failure (Cardiol clin 32(2014) 73-93)
(Sasakanth Adigopula; Rey P. Vivo; Eugene C. DePasquale; Ali Nsai; Mario C. Deng)
Resumo por: Estela Mion Petrillo
adversos destes vasodilatadores podem incluir
cefaléia, tontura, queixas gastrointestinais e
hipotensão (grande fator limitante desta terapêutica
em idosos).
Digoxina: é um agente inotrópico positivo; também
age nos barorreceptores do seio carotídeo e tem
efeitos simpático-inibitórios que levam a diminuição
da noradrenalina, renina, e possivelmente, dos níveis
de aldosterona. Um estudo comparando o uso da
digoxina com placebo mostrou após 37 meses de
acompanhamento que não houve diferenças na taxa
de mortalidade entre os grupos estudados, contudo
menos pacientes foram hospitalizados por piora da IC
quando tratados com digoxina. Outros estudos
mostraram que o tratamento com digoxina por 1 a 3
meses em pacientes com IC de leve a moderada pode
melhorar os sintomas, qualidade de vida e tolerância
ao exercício físico. A dosagem da digoxina deve ser
ajustada até que se obtenha um nível sérico entre 0.6
e 1.2 ng/mL. Embora a toxicidade esteja
comumentemente associada a altos níveis séricos de
digoxina (> 2ng/mL), ela pode ocorrer em níveis
mais baixos, especialmente se houver hipocalemia,
hipomagnesemia ou hipotireoidismo concomitantes.
(Nível de recomendação IIaB)
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DE EJEÇÃO
PRESERVADA (ICFEP)
A IC com fração de ejeção preservada (ICFEP) é uma
síndrome clínica que engloba os sinais e sintomas de
IC, com uma FEVE normal. Apesar do melhor
entendimento da fisiopatologia da ICFEP, o
tratamento farmacológico específico ainda é
empírico. O tratamento é voltado para os sintomas,
especialmente co-morbidades e fatores de risco que
podem agravar as doenças cardiovasculares. As atuais
recomendações para o tratamento no estágio C da
ICFEP incluem:
•
•
•
•
•
Controle da pressão sanguínea sistólica e
diastólica;
Diuréticos para alívio sintomático da
sobrecarga de volume;
Uso de BB, IECA, BRA nos pacientes
hipertensos;
Revascularização coronariana, quando
necessária;
Uso de BRA visando diminuir as
hospitalizações.
Apesar do tratamento clínico otimizado, pacientes
com ICFEr tem um risco aumentado de morte súbita
devido a taquiarritmias, por isso as diretrizes atuais
recomendam o uso do cardiodesfibrilador implantável
(CDI) para prevenção primária e secundária de morte
súbita.
Indicações de CDI para prevenção primária de morte
súbita (Nível de recomendação I):
•
Pacientes com cardiomiopatias nãoisquêmicas ou isquêmicas, com 40 dias ou
mais pós-infarto do miocárdio, com FEVE ≤
35% e classe II ou III (NYHA) na vigência
de tratamento clínico otimizado, com
expectativa de vida superior a um ano.(Nível
de evidência A)
•
Pacientes com 40 dias ou mais pós-infarto do
miocárdio FEVE ≤ 30% e classe I (NYHA)
em vigência de tratamento clínico otimizado,
com expectativa de vida superior a um ano.
(Nível de evidência B)
Indicações de CDI para prevenção secundária de
morte súbita (Nível de recomendação I):
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
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RESUMO
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(Sasakanth Adigopula; Rey P. Vivo; Eugene C. DePasquale; Ali Nsai; Mario C. Deng)
Resumo por: Estela Mion Petrillo
•
•
•
•
Pacientes sobreviventes de parada cardíaca
devido a fibrilação ventricular (FV) ou
taquicardia ventricular sustentada (TVS) com
instabilidade hemodinâmica, excluindo-se
algumas causas totalmente reversíveis.(Nível
de evidência A)
Pacientes com doença cardíaca estrutural e
TVS.(Nível de evidência B)
Síncope de origem indeterminada com
indução de TVS instável ou FV durante o
estudo eletrofisiológico.(Nível de evidência
B)
Em pacientes com TV não sustentada devido
a prévio infarto do miocárdio, FEVE ≤ 40%,
e FV induzida ou TVS durante estudo
eletrofisiológico.(Nível de evidência B)
A disfunção progressiva do ventrículo esquerdo pode
resultar em descoordenação eletromecânica e
dessincronia do ventrículo esquerdo, sendo a razão
para terapia de ressincronização cardíaca (TRC).
Além de melhorar a função sistólica, a regurgitação
mitral, capacidade funcional, e taxas de
hospitalizações, a TRC tem mostrado prolongar a
sobrevida. As diretrizes recomendam (Nível de
recomendação I) a TRC para pacientes com FEVE ≤
35%, ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo com
duração de QRS maior que 150ms ou mais e classe
NYHA III ou IV (Nível de evidência A) e II (Nível
de evidência B)
ambulatorial em vigência de
tratamento clínico otimizado. Para pacientes sem
padrão de bloqueio de ramo esquerdo com duração de
QRS maior que 150ms ou com bloqueio de ramos
esquerdo e duração de QRS entre 120-149ms. (Nível
de recomendação IIA)
As diretrizes atuais designam a Classe I de
recomendação para pacientes com IC com angina e
lesão obstrutiva significativa do tronco da artéria
coronariana esquerda > 50%, ou equivalente de
tronco com área isquêmica importante (estenose ≥
70% proximal em artérias descendente anterior e
circunflexa). Dados de um estudo mostram que a
sobrevida mediana entre um grupo que realizou
cirurgia de RM foi maior comparado ao que recebeu
apenas tratamento clínico. Entretanto, a RM não
prolongou a sobrevida mediana do subconjunto de
pacientes com FEVE normal. (Nível de
recomendação IC)
Reparo de valva mitral: nos pacientes com IC com
disfunção sistólica grave e regurgitação mitral
funcional significativa (MR), o reparo da valva
mitral, seja cirurgicamente ou por via percutânea, tem
sido associado a uma melhora da mecânica
ventricular e da morbidade, mas em relação à
sobrevida não foi observado nenhum benefício
superior ao tratamento clínico.
Reconstrução ventricular: é uma indicação classe
IIb para pacientes cuidadosamente selecionados com
disfunção sistólica do ventrículo esquerdo em
condições específicas, incluindo IC intratável e
arritmias ventriculares. Em pacientes com infarto do
miocárdio póstero-anterior, com IC com FEVE ≤
35%, os dados demonstraram que a cirurgia de
reconstrução ventricular se associou à melhora da
função sistólica, da geometria e da classe funcional,
mas não se associou à redução significativa de morte
e hospitalizações por problemas cardiovasculares.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Revascularização do miocárdio (RM): além da
gravidade da disfunção sistólica do ventrículo
esquerdo e DAC, a presença de angina e a viabilidade
do miocárdio precisam ser consideradas antes da RM.
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
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RESUMO
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of ACCF/AHA Stage C Heart Failure (Cardiol clin 32(2014) 73-93)
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(Sasakanth Adigopula; Rey P. Vivo; Eugene C. DePasquale; Ali Nsai; Mario C. Deng)
Resumo por: Estela Mion Petrillo
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(Lisa J. Rose-Jones; John J. Rommel; Patricia P. Chang.) (Cardiol Clin 32 (2014) 151-161)
Resumo por: Stéfano Franco Minohara
Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção
Preservada. O Contínuo Enigma
INTRODUÇÃO
C
prevalência de HAS e fibrilação atrial (FA) e menores
taxas de com DAC e doença valvar. A HAS
(sobrecarga presssórica crônica) é o fator causal
isolado mais importante para o desenvolvimento da
ICFEP.
FISIOPATOLOGIA
om a estimativa de que 50% de todos os
pacientes com sinais clínicos de Insuficiência
Cardíaca (IC) tenham fração de ejeção (FE) normal
ou próxima ao normal, têm ocorrido um aumento da
necessidade de se compreender e de tratar a complexa
síndrome que é a Insuficiência Cardíaca com Fração
de Ejeção Preservada (ICFEP). Para o diagnóstico da
ICFEP, necessita-se de sinais clínicos de IC (dispneia
e fadiga) com volumes e contratilidade do VE
normal, porém com pressão de enchimento
ventricular aumentada.
A ICFEP costumava ser denominada de insuficiência
cardíaca diastólica, entretanto, essa terminologia era
controversa e vem sendo alterada nos últimos oito
anos, inicialmente para insuficiência cardíaca com
fração de ejeção normal e finalmente com ICFEP
devido a patogênese dessa última não ser
exclusivamente baseada na função ventricular
diastólica.
Na prática o diagnóstico de ICFEP é usualmente
estabelecido quando existe sinais clínicos de IC ao
exame físico, ecocardiograma com FE preservada
(FE > 50%) , sem doença valvar, pericárdica ou outra
causa não cardíaca que justifique dispnéia, edema e
fadiga. A causa mais comum da ICFEP é a hipertrofia
miocárdica de causa hipertensiva e em menor número
a doença arterial coronária (DAC).
EPIDEMIOLOGIA
Os paciente com ICFEP são tipicamente idosos,
preferencialmente do sexo feminino, apresentam
maiores índices de massa corpórea (IMC) e
Os pacientes com ICFEP, mesmo quando
compensados, caracterizam-se por apresentarem
pressão de enchimento do VE aumentada,
complacência reduzida e aumento da tensão
diastólica da parede ventricular. O que ainda não está
definido pelos estudiosos, é o motivo pelo qual a
alteração do relaxamento ventricular nem sempre está
relacionada a ICFEP. Alguns estudos têm apontado a
presença de rigidez atrial como fator preditor para o
aparecimento da ICFEP.
Acredita-se que no interstício miocárdio esteja a
chave para a compreensão do quebra-cabeça,
especificamente alterações da matriz extracelular.
Aumento de biomarcadores plasmáticos associados a
alteração da homeostase do colágeno, como
metaloproteinases, foram encontrados em pacientes
com ICEFP sintomáticos. Associadamente,
demonstrou-se em biópsia de endocárdio de pacientes
com ICEFP um processo inflamatório local com
acúmulo de fibroblasto, que levaria à fibrose
miocárdica e remodelação ventricular com
consequente aumento de sua rigidez.
Incompetência cronotrópica - adaptação da
frequência cardíaca ao exercício físico e
incapacidade de ajustar o débito cardíaco às
demandas com baixa tolerância às atividades físicas
são observadas nesses pacientes e possivelmente
contribuem para a patogênese e desenvolvimento do
processo.
Assim como na Insuficiência Cardíca Sístólica de
Baixo Débito, a ICFEP também sofre influências
neurohormonais. O sistema renina-angiotensina-
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
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RESUMO
para introduzir
texto
HeartDigite
Failure
with Preserved
Ejection Fraction An Ongoing Enigma
(Lisa J. Rose-Jones; John J. Rommel; Patricia P. Chang.) (Cardiol Clin 32 (2014) 151-161)
Resumo por: Stéfano Franco Minohara
aldosterona (SRAA) é considerado um importante
contribuidor para o desenvolvimento da ICFEP. Os
hormônios angiotensina II e aldosterona possuem
efeitos no tônus vascular, retenção hídrica e retenção
tubular de sódio. Além disto, esses hormônios têm
atuação indireta na matriz extra-celular contribuíndo
para a fibrose ventricular.
Um novo modelo o desenvolvimento da ICFEP tem
sido sugerido baseado no estado pró-inflamatório
sistêmico induzido pelas comorbidades. Sequência de
desenvolvimento da patologia:
1. Alta incidência de comorbidades (HAS,
obesidade, Diabetes Melitus (DM), DPOC) induz
um estado pró-inflamatório sistêmico;
2. Estado pró-inflamatório sistêmico permanente
causam inflamação microvascular endotelial;
3. I n f l a m a ç ã o m i c r o v a s c u l a r e n d o t e l i a l
coronoariana reduz a biodisponibilidade do óxido
nítrico, conteúdo do cGMP e atividade da PKG
em cardiomiócitos adjacentes;
4. A baixa atividade da PKG favorece o
desenvolvimento da hipertrofia e aumenta a
tensão de repouso devido a hiper-fosforilação de
uma proteína responsável pela elasticidade
passiva do músculo;
5. Interstício fibrosado e cardiomiócitos mais
rígidos contribuem para o aumento na rigidez
diastólica do VE e desenvolvimento da IC.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os sintomas clássicos de IC como dispneia, edema,
ortopneia e tolerância reduzida ao esforço físico
quando presentes em paciente com fração de ejeção
preservada e ausência de lesão valvar apontam para
uma possível ICFEP. Entretanto, obesidade, apnéia
obstrutiva, doença isquêmica devem ser afastadas. O
peptídeo natriurético pode auxiliar na diferenciação.
E um simples algoritmo para auxiliar no diagnóstico
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
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RESUMO
para introduzir
texto
HeartDigite
Failure
with Preserved
Ejection Fraction An Ongoing Enigma
(Lisa J. Rose-Jones; John J. Rommel; Patricia P. Chang.) (Cardiol Clin 32 (2014) 151-161)
Resumo por: Stéfano Franco Minohara
da ICFEP consiste em após afastar causas não
cardíacas (obesidade, DPOC, apnéia obstrutiva),
separar em três possíveis grupos: alto-débito (anemia,
doença hepatica crônica e shunts artério-venosos),
não-miocárdicas (doença valvar aórtica e mitralestenose e insuficiência- e tamponamento e
pericardite constrictiva) miocárdicas (hipertrofia
ventricular, processos infiltrativos e dependência
interventricular pela falência de ventrículo direito).
PROGNÓSTICO:
O prognóstico da ICFEP é heterogêneo e depende das
cormorbidades associadas e dos critérios utilizados na
definição da síndrome. Estudos demonstraram taxas
de rehospitalização, após descompensação da IC, de
50%, e perda da capacidade funcional em cerca de
25% dos pacientes. No Veterans Admnistration Heart
Failure Trial a mortalidade anual foi de 8%,
comparado a 19% para os com ICFER. No Digitalis
Intervention Group a mortalidade em 3 anos foi de
23% para a ICFEP e 35% para ICFER.
• Diuréticos: Tiazídicos ou de alça – para tratamento
•
•
•
•
•
•
•
TRATAMENTO
A maioria das recomendações para o tratamento de
IC preservada se baseia em pequenos estudos e
opiniões de especialistas e nenhuma das medidas tem
nível de evidência A. Inicialmente, torna-se
imperativo o controle adequadado da HAS (evidência
IB), Fibrilação Atrial (FA) (evidência IIaC) e DAC
(evidência IIaC), caso presentes. Deve-se tomar
cuidado com o uso de nitratos, uma vez que tais
pacientes são dependentes da pré-carga.
Tratamento medicamentoso:
Diuréticos, betabloqueadores (BB), inibidores da
ECA, bloqueador de receptor de angiotensina (BRA)
e suplementação de omega 3, de acordo com ACCF/
AHA guideline 2013
•
de congestão. Utilização amplamente aceita (IC)
IECA: não demonstraram redução da mortalidade,
porém perindropil demonstrou melhora na classe
funcional e distância percorrida em 6 minutos.
(IIaC)
BRA: não esteve associado a redução da
mortalidade, no entanto o uso do candesartan
reduziu hospitalizações. (IIaC)
BB: melhora a função diastólica, induz regressão
de hipertrofia ventricular, trata hipertensão, FA e
DAC. Ainda existem controvérsias nos estudos.
(IIaC)
Bloqueadores do Canal de Cálcio: não foram
considerados no guideline, porém quando
utilizados foram associados a melhora dos
sintomas.
Antagonistas de aldosterona: também não são
indicados atualmente.
Digital: não recomendado. Não determinou redução
de mortalidade ou hospitalização.
Inibidores da Fosfodiesterase 5 (PDE5): Principal
exemplo (sildenafil). Muito usado para hipertensão
pulmonar e pode ser útil em pacientes com ICCFE
preservada e hipertensão pulmonar, porém até o
momento não existem dados suficientes.
Suplementação de omega 3: está recomendado.
Reduziu mortalidade e hospitalização tanto na
ICFEP como na ICFER. (IIaB)
Existe uma intolerância a atividade física devida à
inadequada resposta cronotrópica cardíaca. A
utilização de marcapasso poderia ser útil e está em
investigação. A prática de exercício físico
supervisionada esteve associada, em alguns estudos, a
melhoria da capacidade física, remodelamento atrial e
melhoria da função diastólica ventricular. Entretanto
os eventos como mortalidade e hospitalização não
mudaram. Novas modalidades terapéuticas como
inibidores dos produtos finais de glicosilação;
inibidores dual de receptor de angiotensina, estão em
investigação.
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
23
RESUMO
para introduzir
texto
HeartDigite
Failure
with Preserved
Ejection Fraction An Ongoing Enigma
para introduzir
texto
HeartDigite
Failure
with Preserved
Ejection Fraction An Ongoing Enigma
RESUMO
(Lisa J. Rose-Jones; John J. Rommel; Patricia P. Chang.) (Cardiol Clin 32 (2014) 151-161)
Resumo por: Stéfano Franco Minohara
CONCLUSÃO
A ICFEP foi, inicialmente, vista como uma síndrome
resultante da alteração da função diastólica devido a
sobrecarga pressórica crônica. Entretanto, trabalhos
posteriores sugerem que o processo não é tão simples
como se imaginava, podendo estar relacionada à
anormalidade do endotélio, cardiomiócitos e
interstício. Pode ser induzido por estado inflamatório
sistêmico levando a rigidez arterial e ventricular com
consequente falencia das reservas cronotrópica e do
débito cardíaco, assim como aumento da pressão de
enchimento do ventrículo esquerdo. O tratamento em
vigência consiste em: uso de diuréticos, controle
pressórico e combate as comorbidades existentes.
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
24
O paciente dispneico no departamento de
emergência tem insuficiência cardíaca congestiva?
séricos e um ou mais testes confirmatórios de função
cardíaca.
P
Fisiopatologia da dispneia na IC
or que esta questão é importante?A insuficiência
cardíaca (IC) é uma das maiores preocupações de
saúde pública. A IC afeta mais de 15 milhões de
pessoas na América do Norte e Europa, e mais de 1.5
milhões de novos casos são diagnosticados todo ano.
É a doença cardiovascular mais dispendiosa nos
países ocidentais, e gerou um total estimado de gastos
maior do que $24 bilhões nos Estados Unidos em
2001. A falta de diagnóstico da IC aumenta a
mortalidade e os custos de tratamento e retarda a alta
hospitalar.
Dispneia, sensação desconfortável de respiração, é a
responsável por mais de 2,5 milhões de visitas
clínicas por ano nos Estados Unidos. Um grande
número de desordens causam dispneia, como IC
congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC), asma, descondicionamento, acidose
metabólica, ansiedade, obstrução das vias aéreas
superiores e fraqueza neuromuscular. A identificação
dos pacientes portadores de IC, dentre as outras
causas, permite a instituição precoce de tratamentos
sintomáticos apropriados e baseados em evidência.
Não é sempre possível ou adequado avaliar
prontamente todo paciente com dispneia com testes
de função cardíaca (ecocardiograma, cintilografia ou
cateterização cardíaca). Isso desafia o médico que
deve identificar a IC de acordo com a história, exame
físico, e exames rapidamente disponíveis (radiografia
de tórax, eletrocardiograma, peptídeo natriurético –
BNP). Por isso, o propósito desta revisão é o de
identificar a maioria dos sintomas, sinais, e testes
diagnósticos úteis para o diagnóstico da síndrome
clínica de IC em pacientes dispneicos que procuram o
departamento de emergência. O termo síndrome da
IC designa um diagnóstico clínico global de
insuficiência cardíaca como a causa de dispneia
(independente da etiologia ou se é disfunção sistólica
ou diastólica), utilizando informação de muitas
fontes, incluindo o histórico médico, exame físico,
radiografia de tórax, eletrocardiograma, componentes
Múltiplos mecanismos fisiopatológicos têm sido
propostos como moduladores da dispneia em
pacientes com IC sintomática, como: aumento do
estímulo respiratório pelos receptores J pulmonarescongestão pulmonar- ou pelo estímulo central ou de
quimiorreceptores periféricos-hipóxia; aumento do
esforço respiratório- congestão e redução da
complacência pulmonar; fraqueza dos músculos
respiratórios-ativação de fatores catabólicos; e
psicológicos- ansiedade e depressão.
Artigo anterior avaliou a utilidade do exame físico na
predição de diminuição da fração de ejeção (FE) do
ventrículo esquerdo ou aumento da pressão de
enchimento. Essa revisão expande a anterior por
focar na predição da síndrome clínica da IC em
pacientes dispneicos. Este foco clínico é útil porque
nem todo paciente com disfunção ventricular
esquerda ou pressão de enchimento elevada em
exames complementares tem dispneia; além disso,
pacientes com FE reduzida podem ser dispneico por
outras causas que não a IC. Logo, o uso de síndrome
da IC leva em consideração a sensação subjetiva do
paciente e achados na investigação de rotina, além
dos testes cardíacos objetivos.
Nós incluímos o teste de BNP sérico nesta revisão,
porque evidências recentes sugerem que é útil no
diagnóstico de IC. BNP é um neurohormônio que é
secretado quase exclusivamente nos ventrículos em
resposta à pressão e sobrecarga de volume e que
produz natriurese, diurese, e relaxamento do músculo
liso. Há também evidências emergentes de que o
BNP é útil no prognóstico de mortalidade
cardiovascular tanto na IC. Estudos atuais estão
avaliam o papel do BNP na avaliação da resposta
terapêutica
Como obter os sinais e sintomas
Colher uma história apropriada e realizar exame
físico do sistema cardiopulmonar adequado foram
descritos detalhadamente nos artigos anteriores da
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
25
DICAS DE SEMIOLOGIA
introduzir
texto in the emergency department have congestive heart
DoesDigite
Thispara
dyspneic
patient
failure? (Charlie S Wang, J. Mark Fitzgerald, Michael Schulzer, Edwin Mak, Najib T. Ayas)
Resumo por: Heloisa Lopes de Oliveira
Examination Clinical Rational, com exceção da
manobra de Valsalva. A manobra de Valsalva é
realizada mantendo o manguito insuflado acima de
15mmHg da pressão sistólica em posição supina
(sons de Korotkoff não podem ser audíveis), nesse
momento o paciente realiza um Valsalva sustentada
(expiração contra a glote fechada) por pelo menos 10
segundos. Em uma resposta normal, a pressão
sanguínea sistólica imediatamente aumenta de 30 a
40 mmHg do valor basal por 1 a 3 segundos (fase 1,
aparecimento dos sons de Korotkoff). Com
diminuição do retorno venoso, diminui a pressão
sanguínea sistólica abaixo do nível de base (fase 2,
desaparecimento dos sons de Korotkoff). Quando a
manobra de Valsalva é suspensa, há uma outra
diminuição da pressão sanguínea sistólica abaixo do
nível de base (fase 3, continuação da ausência dos
sons de Korotkoff). Entre 3 e 15 segundos depois de
suspender a manobra, a pressão sanguínea sistólica
aumenta 15 mmHg ou mais acima do nível de base
(fase 4, reaparecimento dos sons de Korotkoff). Duas
respostas anormais tem sido descritas na IC: fases 1 a
3 normais, mas os sons não reaparecem na fase 4; e
fase 1 normal e presença dos sons nas fases 2 e 3 e
desaparecimento na fase 4.
Métodos
Estratégia de pesquisa
Realizou-se pesquisa no MEDLINE de Janeiro de
1966 à Julho de 2005 em relação à precisão e
acurácia diagnóstica dos componentes do exame
clínico em paciente com dispneia. Nossa estratégia
foi deliberadamente ampla para minimizar a
possibilidade de negligenciar artigos relevantes.
Múltiplas pesquisas foram realizadas com a primeira
pesquisa usando uma estratégia similar desenvolvida
pelo grupo The Rational Clinical Examination. Esta
estratégia combinada usou 4 temas principais de
procura (exame físico, história médica, competência
profissional, testes diagnósticos de rotina) com 8
categorias de palavras chave (“exame físico”, “tirar
história médica”, “competência profissional”,
“sensibilidade e especificidade”, “reprodutibilidade
de resultados”, “variações de observador”, “ decisões
técnicas de suporte”, “ teorema de Bayes”) e 1
categoria de palavra texto (“sensibilidade” e “
especificidade”) e intersecção com o tema principal“dispneia”. A pesquisa foi limitada a estudos com
seres humanos e publicados em inglês. Outras
pesquisas no MEDLINE foram realizadas
combinando os temas principais e: “peptídeo
natriurético cerebral”, “peptídeo natriurético”,
“ B N P ” , “ Va l s a l v a ” , “ h e p a t o j u g u l a r ” ,
“abdominojugular” e “falta de respiração”. Estas
foram cruzadas com “dispneia” e “dyspnoea”.
A pesquisa eletrônica foi complementada com uma
pesquisa manual com listas de referências de estudos
recuperados, artigos de revisão, e livros de modelo de
exame físico para identificar artigos adicionais não
encontrados na estratégia de pesquisa eletrônica.
Resultados
Resultados da pesquisa
Um total de 815 citações foram identificadas. Dessas,
682 foram excluídas depois da revisão dos seus
títulos e resumos, com 133 estudos remanescentes.
Esses estudos foram revisados detalhadamente e nós
identificamos um total de 22 estudos que avaliaram o
papel do exame clínico ou rotina básica de
investigação (radiografia de tórax, ECG, BNP sérico)
em pacientes com dispneia não diferenciada e que
também foi de encontro com nossos critérios de
inclusão.
Precisão do exame clínico e investigação
Precisão refere-se à proporção de variações entre
observadores (variação interobservador) ou no
mesmo observador (variação intraobservador) para
um achado específico. Nenhum estudo avaliou
especificamente a variação interobservador ou
intraobservador nos achados dos pacientes dispneicos
diagnosticados com a síndrome clínica de IC.
Contudo, trabalhos análogos tem sido feitos em
outras patologias, incluindo doença pulmonar e
síndromes coronarianas agudas, e em comparação
com ecocardiografia, cintilografia e cateterismo
cardíaco. Geralmente, há muita variabilidade na
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DICAS DE SEMIOLOGIA
introduzir
texto in the emergency department have congestive heart
DoesDigite
Thispara
dyspneic
patient
failure? (Charlie S Wang, J. Mark Fitzgerald, Michael Schulzer, Edwin Mak, Najib T. Ayas)
Resumo por: Heloisa Lopes de Oliveira
precisão de achados clínicos associados com IC,
refletindo o potencial sutil dos achados e a variação
decorrente da habilidade médica em examinar.
Acurácia do exame clínico
Treze estudos examinaram a acurácia do exame
clínico em prever a presença da IC em pacientes
dispneicos avaliados na emergência. A impressão
inicial do médico no setor de emergência está
associada a um elevado valor preditivo positivo-RP(4,4, 95% de intervalo de confiança-CI, 1,8-10).
Quando o emergencista avaliou o paciente dispneico
como baixa probabilidade de ter IC o valor preditivo
caiu para a metade (0,45, 95% CI, 0,28-0,73).
Dados da História
As características de história mais úteis para a
presença de IC foram diagnóstico prévio de: IC
congestiva (RP 5,8), infarto do miocárdio (RP 3,1),
ou doença arterial coronariana (RP 1,8). Do mesmo
modo, pacientes sem um histórico de IC (RP 0,45),
doença arterial coronariana (RP 0,68), ou infarto do
miocárdio (RP 0,69) são menos propensos a terem
sua dispneia explicada por uma IC atual.
Sintomas
A presença de dispneia paroxística noturna (RP 2,6),
ortopedia (RP 2,2), ou dispneia de esforço (RP 1,3)
elevaram a possibilidade de IC. Do mesmo modo, a
ausência de dispneia de esforço (RP 0,48), ortopedia
(RP 0,65) ou dispneia paroxística noturna (RP 0,7)
diminuíram a possibilidade de IC.
Exame Físico
A presença de uma terceira bulha cardíaca (galope no
enchimento ventricular) foi o achado que esteve
associado a maior probabilidade de IC (RP 11). A
presença de alguns outros achados tinham os
intervalos de confiança (IC) que excluíram 1:
distensão venosa jugular, estertores pulmonares,
sopro cardíaco, e edema de membros inferiores. A
presença de uma resposta anormal ao refluxo
abdominojugular teve um elevado valor preditivo
positivo (RP 6,4), mas essa manobra só foi realizada
em um estudo de 51 pacientes. A presença de outros
achados como manobra de Valsalva, quarta bulha
cardíaca, sibilo, ascite, pressão sistólica menor que
100mmHg ou maior que 50mmHg não foram úteis
para avaliar a probabilidade de IC em pacientes
dispneicos.
A ausência de estertores pulmonares, edema de
membros inferiores e distensão venosa jugular foram
os mais úteis em diminuir a probabilidade de IC.
Acurácia da radiografia de tórax
A presença de congestão venosa pulmonar (distensão
das veias pulmonares e redistribuição de fluxo para
ápices - RP 12) e cardiomegalia (RP 3,3) aumentaram
a probabilidade de IC. Edema intersticial também
teve um alto valor preditivo (RP 12). A presença de
pneumonia ou hiperinsuflação diminuíram a
probabilidade de IC.
Acurácia do ECG
A presença de fibrilação atrial em um paciente
dispneico foi o achado com maior valor preditivo
(RP 3,8) e o mais avaliado nos estudos. O achado de
novas alterações na onda T (RP 3,0) ou achados
anormais no ECG (RP 2,2) aumentaram a
probabilidade da IC, porém só foram avaliados em
poucos estudos. Um ECG com resultado
completamente normal diminui a probabilidade da IC
(RP 0,64).
Acurácia do BNP
Com o aumento dos valores de corte do BNP, o RP
positivo geralmente aumenta. Assim quanto mais alto
for o valor do BNP, maior é a probabilidade de ser IC.
No entanto, nenhum valor de BNP atesta com certeza
a presença de IC. Qualquer valor de BNP abaixo do
corte de 250 pg/mL é muito menos provável para
diagnóstico de IC do que os maiores que 250 pg/mL.
E quanto maior for o BNP maior é a probabilidade de
IC.
Níveis de BNP devem ser interpretados
diferentemente em pacientes com insuficiência renal.
De acordo com uma análise de dados do Breathing
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Resumo por: Heloisa Lopes de Oliveira
Not Properly Multinational Study, nenhuma correção
no limiar de 100 pg/mL parece ser necessária para
pacientes com uma taxa estimada de filtração
glomerular de 60 a 89 mL/min/1,73m². A perda da
acurácia com o agravamento da função renal pode ser
minimizada usando um limiar de 225 e 201 pg/mL,
respectivamente, para pacientes com taxa de filtração
glomerular estimada de 15 à 29 e 30 à 59 mL/min/
1,73m². A utilidade do uso do BNP para pacientes em
doença renal com filtração glomerular abaixo de
15mL/min/1,73m² ou em diálise é desconhecida.
Acurácia de achados em pacientes com histórico
de doença pulmonar:
Em pacientes com histórico de asma ou DPOC, a
impressão inicial do emergencista de que aquele
paciente tem IC esteve associada a uma elevada
probabilidade para esse diagnóstico (RP 9,9). A
presença na história de fibrilação atrial ou cirurgia de
revascularização miocárdica também estiveram
associadas a uma maior probabilidade (RP 4,1 e 2,8
respectivamente). Os sintomas não foram úteis em
estabelecer ou afastar a presença de IC em pacientes
com doenças pulmonares.
ECG
A presença nos achados de ECG de fibrilação atrial
(RP 6,0), achados isquêmicos de ST-T (4,6) ou ondas
Q (RP 3,1) foram úteis para um diagnóstico de IC no
paciente dispneico na emergência com uma história
de doença pulmonar.
BNP
O nível de BNP pode aumentar em pacientes com
doença pulmonar crônica por causa do sobrecarga ao
ventrículo direito. Porém, o BNP ainda parece ser útil
nesses pacientes. Estudos tem demonstrado que os
níveis de BNP são significativamente maiores em
pacientes com história de doença pulmonar mas com
dispneia aguda pela IC quando comparados com
aqueles com história de IC mas dispneia aguda da
doença pulmonar.
O BNP sérico para pacientes dispneicos com um
histórico de asma ou DPOC foram úteis para
identificar IC (BNP>=100pg/mL, RP 4,1). No
entanto, foi mais importante para afastar IC quando
baixo (BNP < 100pg/mL, RP 0,09).
Comentário
Exame Físico
A presença de uma terceira bulha cardíaca teve um
alto valor diagnostico para insuficiência cardíaca (RP
57). Outros achados úteis, quando presentes,
incluíram a distensão venosa jugular (RP 4,3), edema
de extremidades inferiores (RP 2,7), estertores
pulmonares (2,6), ou congestão hepática (RP 2,4). A
ausência de estertores pulmonares, edema de
extremidades inferiores ou distensão venosa jugular
diminuíram a possibilidade de IC.
Radiografia de Tórax
A presença de edema foi o achado radiográfico mais
útil para a presença de IC (RP 11). Outros achados
úteis foram cardiomegalia (RP 7,1) ou derrame
pleural (RP 4,6). Um resultado normal de radiografia
de tórax, ausência de cardiomegalia ou ausência de
edema diminuíram a probabilidade de IC.
O diagnóstico diferencial efetivo do paciente
dispneico que se apresenta ao serviço de emergência
é importante e apresenta uma série de dificuldades. A
síndrome da IC requer sintomas apropriados e
medidas objetivas da disfunção cardíaca. Embora
testes sofisticados e invasivos, tais como cateter
Swan-Ganz possam ajudar a distinguir entre dispneia
cardíaca e pulmonar, eles são frequentemente
indisponíveis em cenário agudo, e assim, o
diagnóstico de IC e a decisão para instituir terapia de
emergência, baseia-se na avaliação clínica de
cabeceira e de exames como radiografia de tórax,
ECG, e recentemente, BNP sérico. Os achados
dispostos no quadro abaixo são úteis para a avaliação
desses pacientes.
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Resumo por: Heloisa Lopes de Oliveira
História
IC, Infarto agudo miocárdio, doença coronariana
Sintomas
Radiografia tórax
Dispnéia paroxística noturna, ortopnéia, dispneia ao esforço
Terceira bulha cardíaca, distensão venosa jugular, estertores pulmonares, sopro
cardíaco, edema de extremidades inferiores
Congestão venosa pulmonar, edema intersticial, cardiomegalia, derrame pleural
Eletrocardiograma
Fibrilação atrial e achados isquêmicos ST-T
BNP
Valores menores que 100pg/mL para afastar IC
Achados exame físico
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The Rational Clinical Examination. Evidence-Based Clinical Diagnosis. David L. Simel; Drummond Rennie.
JAMAevidence Cap 16, pg 209-213).
Resumo por: André Franceschelli
U P D A T E: Insuficiência Cardíaca Congestiva
Cenário Clínico
U
m paciente de 68 anos de idade, com história
de tabagismo, dislipidemia, e claudicação apresentase para uma consulta de rotina. Ele não tem sintomas
cardíacos. Embora ele não tenha história de infarto do
miocárdio, o eletrocardiograma (ECG) revela a
presença de onda Q. Você acredita que ele tenha alto
risco para disfunção ventricular esquerda
assintomática e que uma mudança em seus
medicamentos poderiam diminuir o risco de
insuficiência cardíaca sintomática. Será que ele tem
uma fração de ejeção reduzida?
RESUMO ATUALIZADO DISFUNÇÃO
VENTRICULAR ESQUERDA
Comentário Original
Badgett RG, Lucey CR, Mulrow CD. Can the clinical
examination diagnose left sided heart failure in
adults? JAMA. 1997;277(21):1712-1719.
Revisão Atualizada
Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas
NT. Does this dyspneic patient in the emergency
department have congestive heart failure? JAMA.
2005;294(15):1944-1956.
Pesquisa de Literatura Atualizada
A pesquisa bibliográfica utilizou a estratégia de
pesquisa usada no artigo Rational Clinical
Examination em Ovid MEDLINE, combinado com os
termos "insuficiência cardíaca congestiva" ou
"insuficiência cardíaca", ou "disfunção ventricular"
limitada a artigos originais de diagnóstico publicados
em Inglês, entre janeiro de 1997 a novembro de 2004
e em humanos. Embora a publicação original tenha
incluído estudos de avaliação clínica da pressão
diastólica do ventrículo esquerdo elevada (medida
pela pressão capilar pulmonar), essa atualização
focou apenas na identificação de pacientes com baixa
fração de ejeção (FE) (disfunção sistólica) ou em
distinguir pacientes com disfunção sistólica daqueles
com disfunção diastólica. Foram incluídos estudos
que avaliaram pacientes ambulatoriais ou internados,
excluindo estudos de pacientes de emergência com
dispneia aguda. O paciente com dispneia, que
apresenta ao departamento de emergência é revisado
no recente artigo Rational Clinical Examination
publicado nesse número da revista eletrônica da
LACM. Foram revisados 1.005 citações e 15 citações
para determinação de sensibilidade, especificidade,
razão de verossimilhança (LR) de dados, ou uma
análise multivariada do exame clínico de disfunção
sistólica ou diastólica em comparação com um teste
padrão de referência. Dos nove artigos com dados
apropriados, apenas cinco foram de novos dados
originais e de qualidade suficiente para a inclusão
nessa revisão.
Novas descobertas
• Em todas as análises, os novos estudos
que os sintomas, sinais e fatores de
disfunção sistólica ventricular esquerda
interpretados com eletrocardiograma
radiografia de tórax.
confirmam
risco para
devem ser
(ECG) e
• Depois de um infarto do miocárdio, a avaliação
clínica não pode descartar disfunção sistólica e todos
esses pacientes devem ter sua Fração de Ejeção (FE)
medida. A presença de uma terceira bulha, estertores,
congestão venosa pulmonar na radiografia do tórax,
ou uma onda Q anterior identifica pacientes com
maior probabilidade de ter um FE de 40%.
• Para pacientes ambulatoriais não emergenciais, a
ausência de achados clínicos (ortopneia, dispneia
paroxística noturna, estertores, terceira bulha,
distensão venosa jugular), achados de radiografia de
tórax e eletrocardiograma patológicos fazem o
diagnóstico da sistólica disfunção improvável.
Quando estes resultados normais são combinados
com um peptídeo natriurético cerebral (BNP) inferior
a 37 pg/mL, disfunção sistólica é ainda menos
provável.
• Por causa de viés de verificação em estudos
existentes, a presença de um número crescente de
sintomas e sinais pode ser melhor do que se pensava
para a identificação de pacientes com uma
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30
DICAS DE SEMIOLOGIA
UPDATE:
Congestive
Heart Failure (Robert G. Badgett; Catherine R. Lucey; Najib Ayas; Sheri Keitz.
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JAMAevidence Cap 16, pg 209-213).
Resumo por: André Franceschelli
probabilidade cada vez maior de disfunção sistólica.
A adição de um ensaio BNP para um número
crescente de sintomas e sinais anormais não
acrescenta muito à avaliação clínica. para a
identificação de pacientes com uma probabilidade
cada vez maior de disfunção sistólica . A adição de
um ensaio BNP para um número crescente de
sintomas e sinais anormais não acrescenta muito à
avaliação clínica.
Detalhes da atualização
Desde a análise inicial, em 1997, mudaram-se os
objetivos para a avaliação clínica de pacientes com
insuficiência cardíaca. Diretrizes recentes dos EUA e
Europa enfatizam somente o uso de sintomas para
titular muitos medicamentos usados no tratamento da
insuficiência cardíaca. No entanto, o início do
tratamento farmacológico para minimizar a
morbidade e prolongar a vida baseia-se na
identificação de pacientes com FE reduzida.
Diagnóstico de Disfunção Sistólica
Na revisão de 1997, verificou-se que a avaliação
clínica tinha uma razão de verossimilhança positiva
(LR+) de 2,5 e uma razão de verossimilhança
negativa (LR-) de 0,2 para detectar diminuição da FE.
Três novos estudos destacam as considerações
clínicas e dificuldades metodológicas quando se
estuda o papel do exame clínico.
Um problema metodológico importante apresenta-se
com a seleção de pacientes e como o exame clínico é
relatado. A maioria dos estudos aceita que achados do
exame físico (por exemplo, estertores, uma terceira
bulha, ou distensão venosa jugular) são usados
melhor em combinação. Assim, estudos tipicamente
avaliam o diagnóstico clínico da insuficiência
cardíaca, a partir da consideração de todos os
sintomas e sinais do paciente, juntamente com
anomalias no ECG e radiografia torácica. Como
alternativa, os estudos podem avaliar somente
critérios clínicos explícitos (a partir de uma lista de
resultados) ou o desempenho de um modelo
multivariado derivado dos dados clínicos. Outro
problema é a escolha variada dos ponto de corte para
a combinação de achados. Algumas abordagens
procuram maximizar a precisão, e outras abordagens
otimizar o LR - para assegurar que poucos pacientes
com disfunção do ventrículo esquerdo deixem de ser
detectados.
Pós- Infarto do miocárdio
Um novo estudo avaliou pacientes após um infarto do
miocárdio. O estudo teve resultados distintos quando
dois centros nos Estados Unidos, onde os achados
clínicos foram registrados na admissão em uma
unidade de tratamento cardíaco e, em seguida, duas
vezes ao dia (incidência de disfunção sistólica do
ventrículo esquerdo, 39%), foram comparados com o
centro escocês, onde a avaliação clínica foi feito
apenas uma vez pela manhã após a admissão
(incidência de disfunção sistólica, 60%). Um
diagnóstico clínico de disfunção sistólica após infarto
do miocárdio, deve ser baseada em exames realizados
duas vezes por dia, porque a avaliação feita pela
manhã, após a admissão ao hospital não tinha
nenhum valor diagnóstico (LR +, 0,86; LR-, 1,0). Por
outro lado, a realização de duas avaliações por dia
usando critérios pré-definidos para a insuficiência
cardíaca teve uma LR + de 3,1 (95% intervalo de
confiança [IC], 1,7-5,8) e uma LR- de 0,62 (IC 95
%0.46 -0 .83). Os critérios clínicos foram estertores
acima de um terço pulmonar dos campos pulmonares
na ausência de doença pulmonar crônica, presença de
terceira bulha cardíaca ou evidência radiológica de
congestão venosa pulmonar. Ondas Q anteriores não
ocorrem na maioria dos infartos, mas sua presença é
importante (LR para ondas Q anterior, 5.0, 95% IC,
2,2-11 ).
A incapacidade de afastar disfunção sistólica
ventricular esquerda por diagnóstico clínico só
reforça a necessidade da avaliação objetiva da FE
após infarto do miocárdio. No entanto, quando um
exame que não indica insuficiência cardíaca é
combinada com a ausência de ondas Q anteriores,
sem história de infarto do miocárdio prévio e um
nível de creatinina-quinase menor que 1000 U /L na
ausência de terapia trombolítica, a LR para a
disfunção sistólica diminui para 0,11 (IC de 95 %,
0,04-0,29).
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Pacientes encaminhados para ecocardiograma
Dois estudos avaliaram pacientes encaminhados
consecutivamente para um laboratório de
ecocardiografia exclusivamente para a determinação
da FE. Um estudo avaliou o diagnóstico clínico em
pacientes internados, enquanto o outro em pacientes
ambulatoriais. Os doentes nestes estudos
representaram aqueles que poderiam ser
encaminhados por médicos internistas gerais, mas
eles não representaram todo o espectro, porque a
população do estudo excluiu os pacientes para os
quais o médico utilizou os achados clínicos e história
médica para determinar que um ecocardiograma não
era necessário. Isso tem duas implicações importantes
para os clínicos. Em primeiro lugar, os resultados
desses estudos fornecem um quadro incompleto de
como os pacientes devem ser identificados de forma
prospectiva para encaminhamento a ecocardiografia.
No entanto, os resultados poderiam ser usados para
ajudar a decidir a probabilidade de um resultado
anormal, uma vez que o paciente foi encaminhado
para uma avaliação objetiva da função sistólica. Por
exemplo, um ecocardiografista pode usar as
informações para identificar pacientes para os quais a
probabilidade de disfunção sistólica é tão baixa que
um ecocardiograma possa ser adiado.
Em segundo lugar, esses estudos são afetados pelo
viés de verificação, em que nem todos os pacientes
que foram considerados como possíveis de terem
disfunção sistólica foram avaliados. Normalmente,
viés de verificação leva a uma subestimação da LR+
(ou seja, os achados clínicos são realmente muito
melhores na detecção de pacientes afetados do que
relatam os pesquisadores), enquanto superestimando
a eficiência do LR- (ou seja, os achados clínicos não
são tão bons em identificar os pacientes com
resultado FE normal). O primeiro estudo foi realizado
em pacientes que tiveram uma prevalência de 41% de
disfunção sistólica. O diagnóstico clínico geral para
pacientes internados foi baseado em uma combinação
de achados clínicos, ECG e a radiografia de tórax.
Usando todas estas características, o diagnóstico
clínico de insuficiência cardíaca teve uma LR de 2,0
(95% IC, 1,6-2,5) para disfunção sistólica vs. uma LR
de 0,41 (95% IC, 0,30-0,56), quando o médico
acreditava que o paciente não tinha insuficiência
cardíaca. Embora os achados de estertores, terceira
bulha e distensão venosa jugular tenham sido úteis,
um modelo multivariado mostrou que nenhum deles
tinha utilidade independente quando o sexo do
paciente, radiografia de tórax e ECG foram
considerados. Uma vez que os médicos decidiram
encaminhar um paciente para a medida da FE, eles
devem estar cientes de que aqueles com um resultado
normal de ECG dificilmente terão uma FE inferior a
45% (LR, 0,03, 95% IC, 0,01-,10). Um segundo
estudo avaliou pacientes ambulatoriais encaminhados
especificamente para a avaliação da função sistólica.
A prevalência de disfunção sistólica foi de 11%. O
estudo combinou pacientes sintomáticos com
pacientes assintomáticos que apresentavam fatores de
risco. De acordo com as características dos pacientes
encaminhados, os pesquisadores estabeleceram um
escore clínico que exigiu a presença de pelo menos
uma anormalidade: história de infarto do miocárdio,
diagnóstico prévio de insuficiência cardíaca,
ortopneia ou dispneia paroxística noturna, onda Q ou
atraso de condução intraventricular ou uma alteração
na radiografia de tórax (cardiomegalia, hipertensão
venosa pulmonar ou edema). A presença de pelo
menos uma anormalidade (LR + ,2,5, IC de 95 %,
2,2-2,9) funcionou tão bem quanto o diagnóstico
clínico para a identificação de pacientes
hospitalizados com um FE menor que 45%. Pacientes
com nenhum dos resultados tinham baixa
probabilidade de terem FE baixa (LR, 0,09, 95% IC,
0,03-0,28). Os autores também avaliaram o efeito de
um BNP normal (abaixo 37 pg / mL - valor médio em
pessoas saudáveis. Neste limiar, o BNP teve efeito
similar ao escore clínico e não foi independentemente
útil. BNP maior ou igual a 37 pg / mL ou superior
combinado ao escore clínico aumentou a
probabilidade de FE baixa (LR, 3,9, 95% IC, 3,0-5,0).
A única utilidade importante do BNP neste ponto de
corte, quando combinado com o escore clínico, foi na
identificação de pacientes que provavelmente não
têm um resultado anormal de FE. Um escore clínico
normal e um nível normal de BNP diminuíram a
probabilidade de disfunção sistólica, com um LR de
0,04 (IC 95%, 0,01-0,30). Pacientes com escore
normal, ainda tiveram uma probabilidade diminuída
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JAMAevidence Cap 16, pg 209-213).
Resumo por: André Franceschelli
de uma FE baixa mesmo quando o nível de BNP foi
elevado (LR, 0,23, 95% CI, 0,06-0,92). Os
investigadores não avaliaram a utilidade do BNP em
vários pontos de corte, mas um limite mais elevado
de BNP iria melhorar a LR+ em detrimento da LR-,
tornando "normalidade" mais difícil de identificar.
Distinguir disfunção diastólica de sistólica entre os
pacientes com insuficiência cardíaca conhecida
Dois novos estudos suportam nossa recomendação
original de que a presença de hipertensão tem alguma
utilidade em distinguir pacientes com insuficiência
cardíaca com disfunção sistólica daqueles com FE
normal. No entanto, nenhum dos elementos
individuais aumenta em mais de duas vezes a
probabilidade de disfunção diastólica ou diminui a
probabilidade de disfunção sistólica em mais de
metade. Sexo feminino e hipertensão (pressão arterial
sistólica> 160 mmHg) tornam disfunção diastólica
mais provável, ao passo que taquicardia (freqüência
cardíaca> 100 bpm/min) e anormalidade do átrio
esquerdo no ECG tornam disfunção sistólica mais
provável. Infelizmente, a avaliação multivariada com
um grande número de variáveis candidatas cria um
modelo de regressão complicado (18 variáveis) que
não melhora sensivelmente esses poucos resultados
individuais quando validados de forma independente.
Melhorias nos dados apresentados na publicação
original
Os resultados para a avaliação clínica geral para
disfunção sistólica desta atualização devem superar
as estimativas de síntese apresentadas na revisão
original. Os dados aqui apresentados confirmam a
utilidade do diagnóstico clínico de insuficiência
cardíaca, mas destacam a incapacidade da avaliação
clínica na confirmação de FE normal no paciente pósinfarto. Para os pacientes eletivamente encaminhados
para ecocardiografia, as mudanças temporais no
manuseio do paciente com insuficiência cardíaca
associada a um aumento da conhecimento dos limites
do diagnóstico clínico mudaram o perfil dos pacientes
encaminhados para avaliação da função sistólica.
Embora os resultados desta atualização não produzam
LR significativamente diferentes, eles são, todavia,
mais contemporâneos e aplicáveis ao tratamento atual
de pacientes com insuficiência cardíaca.
Mudanças no padrão de referência
Nenhuma mudança na medição do FE e da pressão de
enchimento do ventrículo esquerdo têm sido
defendidas. No entanto, dois estudos recentes
sugerem que a FE não identifica disfunção ventricular
precoce e que pode ser necessário mudanças no
padrão de referência. Primeiro, em uma análise dos
pacientes da coorte de Framingham sem insuficiência
cardíaca, evidência ecocardiográfica de aumento do
volume ventricular esquerdo, independente da fração
de encurtamento, previu episódios clínicos
posteriores de insuficiência cardíaca. Da mesma
forma, o BNP pareceu acrescentar à FE e aos sinais
clínicos de insuficiência cardíaca na predição de
mortalidade entre os pacientes com doença coronária.
Evidências dos consensos:
O colégio americano de cardiologia (ACC) orienta
que os clínicos devam considerar a insuficiência
cardíaca como uma síndrome que progride desde um
estado assintomático inicial em pacientes com fatores
de risco. Os que apresentem sintomas característicos
devem ser avaliados com exame físico, radiografia de
tórax e ECG, com reavaliações sequenciais do estado
volêmico (nível de evidência C). Entretanto o exame
isolado de maior utilidade é o ecocardiograma e deve
ser usado para a identificação da disfunção sistólica.
A sociedade europeia de cardiologia sugere a inclusão
do BNP à história, exame, radiografia do tórax e
ECG. Quando qualquer um desses der alterado,
solicita-se o ecocardiograma.
Cenário Clínico
O paciente não apresentava sintomas de disfunção
ventricular, mas apresentava um risco maior pela
presença dos sintomas de claudicação. A presença de
onda Q no ECG sugere que ele possa ter tido um
IAM silencioso, colocando-o em risco para o
desenvolvimento futuro de insuficiência cardíaca.
Ondas Q tem LR suficientemente elevado para
identificar pacientes com FE baixa que um
ecocardiograma deva ser solicitado.
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Entrevista
Profra. Dra. Ana Cláudia Piccolo
(Adriana de Arruda Falcão Peixe)
Quando decidiu ser médica?
Decidi ser médica quando estava no colégio e me
interessei muito pelas ciências biológicas e exatas (física)
e
me encantei com os transplantes de órgãos. Porém,
nessa época, ainda não afastava a possibilidade de ser
jornalista e escritora.
Houve a influencia de alguém da família ou algum fato
especifico que influenciou na decisão?
O inicio dos procedimentos dos transplantes de órgãos e
avanços na área médica me estimularam muito e também
o fato de poder estar perto das pessoas e ter um caráter
humano mas investigativo, desafiador.
Teve alguma duvida sobre a especialidade seguir?
Onde você fez faculdade, residência, onde trabalha
atualmente?
Sempre gostei muito de ciências (biologia e física) e assim
me interessei muito pela áreas onde a biofísica é decisiva,
Fiz o curso de medicina na Universidade Estadual de
inicialmente me interessei pela cardiologia, depois
Londrina (UEL), depois a residência e o mestrado em
endocrinologia e finalmente a neurologia, e ai já fiz
neurologia na UNIFESP/EPM, posteriormente me
trabalhos de iniciação científica nessas áreas desde a 4ª
especializei em neurofisiologia (EEG, Potenciais
etapa.
Evocados, etc), dor e finalmente neuroimunologia.
Atualmente sou coordenadora do ambulatório de
Neuroimunologia e Esclerose Múltipla no Hospital Santa
Quais são os passos para se tornar um neurologista?
Marcelina e no NAEM na UNICID. Sou atualmente
Coordenadora da Comissão de Residência Médica Do
A residência de neurologia é de acesso direto, no primeiro
Hospital Alipio Correa Netto - Secretaria Municipal da
ano clínica médica, e depois 2 anos de neurologia, com
Saúde de SP, preceptora da residência de neurologia do
possibilidade de especialização R3/R4 nas áreas de
Hospital Santa Marcelina e de clínica médica e
atuação: Epilepsia, Neurovascular, etc.... Você pode
neurocirurgica do Hospital Alipio Correa Netto, além
ainda, já na especialização, iniciar o mestrado/
claro de professora de medicina da UNICID.
doutorado.
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
34
Ana Cláudia Piccolo
(Adriana de Arruda Falcão Peixe)
Como foi a sua residência de Neurologia? E após a
residência, quais foram os passos de sua carreira?
Como é a área de atuação/campo de trabalho da
neurologia?
Minha residência de neurologia foi na UNIFESP/EPM bem
como minhas especializações e mestrado em neurologia,
Falta muito neurologista no mercado e temos atuação em
também me especializei em neurofisiologia no Hospital
várias áreas, inclusive com procedimento médicos
Albert Einstein, depois parti para a área acadêmica focada
invasivos, endovascular/hemodinâmica, neurovascular/
na residência médica e atualmente na UNICID
neuroimagem, epilepsia, neurofisiologia (EEG, VideoEEG,
Monitorização cirurgia e em UTI com potenciais evocados,
Quais as habilidades necessárias para se tornar um
etc), Neurocognição, Neuro extrapiramidal, neuromuscular,
neurologista?
neurogenética, neuropediatria , etc.
Eu acho a neurologia fascinante, assim como tudo na
Se pudesse voltar ao passado, faria tudo igual
medicina exige muito
estudo e dedicação, mas
o fascínio vem da
necessidade de ter
“...somos apaixonados por
desafios... escolhemos,
naturalmente, ser médicos...”
novamente (medicina e
neurologia) acrescentaria, ou
não realizaria alguma coisa?
Existe algum arrependimento
conhecimento profundo
relacionado a escolha da
e atualizado em
profissão?
neuroanatomia e fisiologia, bem como da propedêutica para
o diagnóstico sindrômico e topográfico, e quando a coisa
Sou apaixonada pelo que faço, não faria nada diferente!
acontece é sensacional, porque é muito claro e absoluto,
Talvez apenas ter saído do Brasil quando tive oportunidade
e pouco se observa nas outras áreas, tudo faz muito sentido,
e não fui... mas acho que temia não voltar e amo esse "país
é concreto e o difícil fica muito fácil, apaixonante! Porém
de malucos".
não é fácil ser neurologista; até os anos 90, pouco tínhamos
para o tratamento das doenças degenerativas e vasculares, e
Poderia deixar uma mensagem de incentivo aos
hoje estamos trombolisando AVCI, tratando Alzheimer,
estudantes relacionada a escolha da neurologia e da
fazendo cirurgia e implantes no Parkinson, enfim a
medicina como um todo?
neurociência avançou muito, mas temos pacientes graves,
com doenças complicadas em termos de prognóstico, o que
Todos nós que adoramos viver intensamente essa vida e
exige muito mais que habilidade clínica, mas sim um
somos apaixonados por desafios e acreditamos nas pessoas,
tratamento com a alma e o "coração", temos que nos
conhecendo e crescendo com as pessoas escolhemos,
preparar e amparar ao paciente e a família, vamos além de
naturalmente, ser médicos. Ser neurologista é como ser
sermos o "médico", muitas vezes somos o amigo que
Palmeirense - indescritível! (risos)
entende e escuta, que realmente alcança.
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
35
ENTREVISTA
Entrevista
Digite para introduzir texto
ANÁLISE DE POLIFÁRMACOS EM IDOSOS
ASILADOS NO LAR SÃO VICENTE DE
PAULA- MAIRIPORÃ-SP
Danielle Tanus Dal Molin*, Gabriela Samaha França*, Guilherme
Santoro Bagnatori*, Igor Prat Medeiros*, João Antonio B.
Gonçalves *, Pedro Gomes de Andrade*, Priscilla Terezinho
Alves*, Thales Guardia de Barros*, Tayna Ferreira El Kadri*,
Mônica Ferreira**.
Universidade Cidade de São Paulo – UNICID - SP
INTRODUÇÃO: O uso de medicamentos constitui-se hoje uma
epidemia entre idosos, cuja ocorrência tem como cenário o aumento
exponencial da prevalência de doenças crônicas e das seqüelas
que acompanham o avançar da idade. A polifarmácia definida como
o uso de cinco ou mais medicamentos, aumentou de modo
importante nos últimos anos, apesar de não ser uma questão
contemporânea. No Brasil estima-se que 23% da população
consome 60% da produção nacional de medicamentos,
especialmente as pessoas acima de 60 anos. O risco de ocorrência
de eventos adversos aumenta em 13% com o uso de dois agentes,
de 58% quando este número aumenta para cinco, elevando-se para
82% nos casos em que são consumidos sete ou mais
medicamentos. A polifarmácia esta associada ao aumento do risco
e da gravidade das reações adversas a medicamentos, de precipitar
interações medicamentosas, de causar toxicidade cumulativa, de
ocasionar erros de medicação, de reduzir a adesão ao tratamento e
elevar a morbimortalidade.
Os pacientes internados em instituições de longa permanência para
idosos (asilos) merecem atenção especial quanto ao consumo de
vários medicamentos. Estima-se que a prevalência de
psicofármacos em asilados chegue a 63%, sendo os medicamentos
mais comuns: benzodiazepínicos, antidepressivos, neurolépticos,
anticonvulsivantes ou estimulantes do sistema nervoso central, em
decorrência da necessidade de controle comportamental, presença
de depressão e transtornos do sono. O idoso por ser mais
vulnerável ao uso de muitos medicamentos, e sabendo das
condições fisiológicas que eles têm, contribui para que ocorram as
interações medicamentosas em maior proporção nesses pacientes,
o que justifica maior preocupação com essa população. A literatura
mostra que os pacientes que apresentam interações de severidade
grave precisam de um acompanhamento próximo, o que
provavelmente não acontece no asilo.
OBJETIVO: O objetivo do estudo é avaliar a prevalência de
polifármacos pelos idosos asilados na instituição Lar São Vicente de
Paula em Mairiporã SP.
METODOLOGIA: O estudo consistiu em análise dos prontuários
dos 29 pacientes que encontram-se no asilo.
ANÁLISES DE RESULTADOS: Dos
pacientes
analisados, 18 são mulheres e 11 homens, todos com idade
entre 60 e 90 anos. Atualmente 58,62% (17 pessoas) dos
idosos asilados usam cinco ou mais medicamentos,
considerando uma situação de polifármaco.
CONCLUSÃO: Concluí-se que, os idosos do asilo São
Vicente de Paula, recebem um número de medicação que
se enquadra no conceito de polifármaco, o que pode
contribuir para uma piora na qualidade de vida,
comorbidades e aumento de mortalidade.Sugere-se assim,
a revisão das medicações.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
- Secoli R. S. Polifarmácia: interações e reações adversas no uso de
medicamentos por idosos. Disponível em: http://www.scielo.br/
scielo.php?pid=S0034-71672010000100023&script=sci_arttext Acesso
em: 27/11/2012.
- Lucchetti G.; Granero L. A.; Pires L. S.; GorzoniI M. S.; Tamai S. Fatores
associados ao uso de psicofármacos em idosos asilados. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?
pid=S0101-81082010000200003&script=sci_arttext Acesso em:
27/11/2012.
- Borges J. L. Polifarmácia e o Idoso. Disponível em: http://www.afrid.faefi.ufu.br/
node/131 Acesso em: 27/11/2012.
- Giacomin S. M.; Lima F. T. A.; Chaves P. C. A. Perfil da farmacoterapia de idosos
institucionalizados de uma cidade no vale do aço – Minas Gerais.
Disponível em: http://www.unilestemg.br/farmaciaeciencia/volume3/
ARTIGO_1_VOL_3_%20F_C.pdf Acesso em: 27/11/2012.
* Acadêmicos do 4º ano de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo –
UNICID –SP
** Preceptor do Programa de Integração em Saúde da Comunidade do curso de
Medicina da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID – SP
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
36
TRABALHOS ACADÊMICOS
Digite apresentado
para introduzir texto
Trabalho
no 12o Congresso Brasileiro de Medicina em Família e
Comunidade (29/05/13-02/06/2013) - Belém-PA
VULNERABILIDADE SOCIAL E DEPENDÊNCIA QUÍMICA:
OS DESAFIOS ENFRENTADOS PELA ESF
Maraísa Melo Leite*, Davi L. C. de Oliveira*, Giovana T. Locatelli*, Mariana M.
Calsavara**, Ornella Minelli**, Uaira D. R. Santos**, Sonia Regina Pereira de Souza***
INTRODUÇÃO:
O início do uso de drogas tem sido associado à situação de
vulnerabilidade social, na qual a pessoa vive permanentemente
ameaçada pela instabilidade de suas condições de vida e pela
exclusão social. A qual a vulnerabilidade pode ser pensada sob três
planos: o social, o programático ou institucional e o individual. O
plano social inclui condições socioeconômicas, acesso à informação,
escolarização, garantia de acesso aos serviços de saúde, garantia de
respeito aos direitos humanos, situação sociopolítica e cultural da
mulher. O plano programático ou institucional refere-se a serviços,
programas, projetos e atividades voltadas para combater a epidemia
de forma contínua e integrada. O plano individual relaciona-se a
comportamentos que possibilitam a infecção pelo HIV ou a
capacidade de adotar comportamentos seguros, plano este que
depende, justamente, da interrelação com os dois primeiros.
A vulnerabilidade corresponde à forma como essa pessoa enfrenta
eventos adversos e adota certos comportamentos, que influenciam
nas suas escolhas e condições de vida. A convivência em ambiente
familiar disfuncional pode levar ao rebaixamento da auto-estima, e
consequentemente a maior fragilidade para o enfrentamento dos
problemas, atuando a droga como uma opção de fuga.
OBJETIVOS
Discutir projetos terapêuticos para dependentes químicos, em
condição de maior vulnerabilidade.
RELATO DO CASO:
Em reunião com a ESF da área 42 e a psicóloga do NASF
discutiu-se o caso da paciente que já era acompanhada desde
2010 pelos acadêmicos de medicina. Nas visitas domiciliária os
alunos já haviam observado condições familiares e da paciente
que conferiam grande vulnerabilidade para a dependência
química. Durante as visitas suspeitou-se que a paciente poderia
ter sido vitima de abuso sexual dentro do núcleo familiar.
A paciente, de 23 anos, foi diagnosticada com retardo mental leve,
sem informações da idade do diagnóstico. Reside com a mãe,
portadora de esquizofrenia, e com o padrasto, com histórico de
abuso de álcool e agressão.
Referiu ter descoberto gravidez no 4º mês de gestação, e que fez
uso regular de álcool e tabaco. Durante a gravidez, apresentou
quadro de infecções urinárias de repetição, sendo submetida a
antibioticoterapia. Referiu que em períodos anteriores fez uso de
outras drogas.
A filha nasceu com microcefalia e a paciente fazia
acompanhamento regular na UBS e CEP. Ao completar 2 anos a
filha recebeu alta do CEP. Esta situação levou à precarização dos
cuidados com a filha, aumentando a sobrecarga psíquica já
presente em seu núcleo familiar. A paciente era responsável pelo
cuidado da filha com microcefalia, da mãe com esquizofrenia, além
de sofrer violência física perpetrada pelo padrasto.
*: autores principais do trabalho
**: co-autores do trabalho
***: orientadora do trabalho
Referências
ATENDIMENTO AO DEPENDENTE QUÍMICO NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA.
Joelma Amélia Muniz, Gisele Gomes Reichel, Eduardo Borba Neves. In:
UNIAndrade Revista. Acesso em: 16 jun. 2013. Disponível em:
www.uniandrade.br/revistauniandrade/index.php/revistauniandrade/article/download/12/11
- Implicações dos modelos de atenção à dependência de álcool e outras
drogas na rede básica em saúde. Daniela Ribeiro Schneider
Diante
.
da complexidade apresentada e da dificuldade da ESF
para promover o cuidado adequado para a família, o caso foi
levado para a reunião de matriciamento com a equipe do NASF.
Na reunião foi discutida a questão do abandono da filha pela
paciente, sua saída de casa e seu relacionamento afetivo atual,
com um usuário de drogas. Em função desse relacionamento, nos
últimos 6 meses, ela vem fazendo o uso regular de Crack. Esta
condição atual impossibilitou a continuação do acompanhamento
pela UBS e pelos acadêmicos.
As
intervenções
possíveis
requerem
uma
atuação
multiprofissional com apoio de lideranças locais com influência e
respeitabilidade junto à comunidade.
DISCUSSÃO\ CONCLUSÃO:
Dentre os fatores de risco para busca de alívio nas drogas, o
desajustamento familiar, particularmente em comunidades
carentes, é o que apresenta maior influência. Estudos sobre
vulnerabilidade e o uso de drogas destacam como fatores de risco
a privação econômica na qual torna-se a mais importante, pois
gera outros tipos de exclusão como, precariedade de moradia,
violência doméstica, conflitos familiares, eventos estressantes e
abuso sexual.
Consequentemente, o dependente provoca uma exclusão social, o
qual não é uma condição de escolha , mas uma condição que a
sociedade em si lhe impôs, afastando o cidadão do convívio em
sociedade, gerando uma quebra de vínculos. Devido a isso, o
cuidado do dependente químico extrapola o núcleo familiar,
devendo ser construído a partir do trabalho integrado de diferentes
profissionais de saúde, órgãos públicos, organizações sociais e a
família (que ira estabelecer o maior controle estipulando regras,
horários, punições e recompensas).
A rede de apoio social, entendida como o conjunto de sistemas e
pessoas significativas que compõem elos de relacionamento
recebidos e percebidos pelo indivíduo, tem papel preponderante
no sucesso de um projeto terapêutico para o dependente químico,
determinando fatores de risco ou proteção para o paciente.
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO:
Discutir o caso no CAPS AD para maior subsídios com Psiquiatra,
construção de rede local para intervenção na família em conjunto
com instituição religiosa que atua à mais de 20 anos no local e que
possuí credibilidade junto aos membros da Comunidade.
Após essas articulações, apresentar nova proposta na reunião de
matriciamento da área 42 na UBS São Rafael, para elaborar projeto
terapêutico para este caso e outros semelhantes.
Contato:
[email protected] (Davi L. C. de Oliveira)
[email protected] (Giovana T. Locatelli)
[email protected] (Maraísa Melo Leite)
Dálberti Sciamana de Lima. In: Revista Psico, Universidade Federal de
Santa Catarina. Acesso em: 14 jun. 2013. Disponível em:
http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/revistapsico/article/viewFile/7153/6518
- A Dependência Química na Atenção Básica. Antonio Sergio Almeida
Fonseca. In: FIOCRUZ. Acesso em: 14 jun. 2013. Disponível em:
www5.ensp.fiocruz.br/biblioteca/dados/txt_696725347.ppt
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
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TRABALHOS ACADÊMICOS
Digite apresentado
para introduzir texto
Trabalho
no VIII Congresso de Acadêmicos da UNINOVE, 3-5 de
Outubro de 2013 - São Paulo - SP
TRABALHOS ACADÊMICOS
Digiteapresentado
para introduzir no
textoIV Congresso Acadêmico da APM nos dias 02 a 04 de
Trabalho
Agosto de 2013. Associação Paulista de Medicina - São Paulo - SP
ANÁLISE DO LIVRO DE SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO DE UMA UBS
DE GUARULHOS-SP EM 2011 E 2012 NA IDENTIFICAÇÃO DE
INDIVÍDUOS COM TUBERCULOSE PULMONAR
MINOHARA, Stéfano F.*, PEIXE, Adriana A. F.*,
GEMIGNIANI, Elizabeth Y. M. Y.**
(*) Acadêmicos do curso de Medicina da UNICID
(**) Professora do curso de Medicina da UNICID
([email protected])
INTRODUÇÃO
DISCUSSÃO
A Tuberculose (TB) é uma doença infecto-contagiosa reemergente que
acomete a população de maneira geral, mas principalmente alguns grupos
de risco como: a economicamente desfavorecida, a em situação de rua,
privados de liberdade, migrantes, usuários de álcool e droga e pessoas
vivendo com HIV/AIDS1. Esta enfermidade continua sendo mundialmente
um importante problema de saúde, exigindo o desenvolvimento de
estratégias para o seu controle, considerando aspectos humanitários,
econômicos e de saúde pública2.
A procura de casos com baciloscpopia positiva é um conceito
programático que compreende tanto os métodos de diagnóstico como as
ações organizadas para operacionalizá-los, envolvendo os serviços e a
comunidade. Estas ações estão voltadas para os grupos com maior
probabilidade de apresentar a tuberculose, quais sejam: sintomáticos
respiratórios; contatos de casos de tuberculose; suspeitos radiológicos;
pessoas com doenças e/ou em condição social que predisponham a
tuberculose. Os contatos, definidos como toda pessoa, parente ou não,
que coabita com um doente de tuberculose, constituem um grupo para o
qual se recomenda uma atitude de busca ativa5.
No Brasil, em 2009, foram notificados 72 mil casos novos de TB,
correspondendo um coeficiente de incidência de 38/100.000 habitantes.
Destes, 41 mil foram bacilíferos (casos com baciloscopia de escarro
positiva). Os casos bacilíferos são a principal fonte de disseminação da
doença e a descoberta precoce por meio da busca ativa do Sintomático
Respiratório (SR - indivíduos com tosse por tempo igual ou superior a três
semanas) é importante medida para interromper a cadeia de transmissão,
desde que acompanhada pelo tratamento oportuno2. Os sintomas
clássicos da Tuberculose Pulmonar incluem tosse crônica, produção de
escarro, perda de apetite, perda de peso, febre, suores noturnos e
hemoptise3.
Anualmente, ainda morrem 4,5 mil pessoas por tuberculose, doença
curável e evitável. Em sua maioria, os óbitos ocorrem nas regiões
metropolitanas e em unidades hospitalares. Em 2008, a TB foi a quarta
causa de morte por doenças infecciosas e a primeira causa de morte dos
pacientes com AIDS2.
OBJETIVOS
- Analisar o número de exames que obtiveram o resultado positivo no teste
de escarro dos pacientes Sintomático Respiratórios de uma UBS do
município de Guarulhos nos anos de 2011 e 2012.
- Verificar se os dados obtidos estão de acordo com o esperado pelo
Ministério da Saúde para a pesquisa de pacientes com TB.
METODOLOGIA
Foi realizado análise retrospectiva no livro de registro de Pacientes
Sintomáticos da UBS no ano de 2011 e 2012. Os dados populacionais
foram coletados do IBGE e sistema SIAB
RESULTADOS
Em 2004, introduziu-se o Livro de Registro de Sintomático Respiratório
para as unidades de saúde, e a meta proposta como parâmetro utilizado
para estimar o número de sintomáticos a serem examinados anualmente
no Estado de São Paulo é de 1% da população4.
A população da região atendida pela UBS foi, em 2011 e 2012, de 20.287
e 20.467, respectivamente. Esperava-se que fossem realizados 202 e 204
exames de escarro nos anos analisados. Observou-se que em 2011 e
2012 foram realizados 187 e 129, representando 92,57% e 63,23% da
meta proposta, respectivamente.
De acordo com o Manual de Recomendações Para o Controle da
Tuberculose no Brasil (2011), de cada 100 Sintomático Respiratório,
espera-se encontrar, em média de três a quatro doentes bacilíferos2.
Neste estudo, foram encontrados 6 e 11 pacientes, respectivamente.
Outro dado obtido durante a análise foi o número de resultados indefinidos
dos exames de escarro, onde em 2011, 11,22% dos exames e em 2012
17,05% dos exames de escarro não obtiveram resultado conclusivo.
CONCLUSÃO
Houve redução na realização dos exames de escarro na UBS, assim
como um aumento no número de exames não conclusivos. Faz-se
necessário, portanto, reconhecer e minimizar as falhas na busca ativa
dos portadores assintomáticos do Mycobacterium tuberculosis, para que
a triagem e tratamento sejam realizadas com sucesso, uma vez que os
bacilíferos não tratados são fonte ativa de infeção para as demais
pessoas, perpetuando o ciclo de infecção e transmissão.
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
A população, de acordo com o IBGE, da região analisada no ano de 2011
era de 20.287 e em 2012 de 20.467 pessoas.
De acordo com o livro de registro de Sintomáticos Respiratórios, 187 e 129
exames de escarro foram realizados, respectivamente, em 2011 e 2012,
destes 6 exames foram positivos em 2011 e 11 tiveram o resultado positivo
em 2012. Resultados não conclusivos, nas duas amostras, foram relatados
em 21 exames em 2011 e 22 exames em 2012.
Deve-se orientar todo e qualquer profissional de saúde sobre os sintomas
da tuberculose para que se faça a busca ativa em todas as consultas e
visitas domiciliares. Além disso, devemos orientar os pacientes na
realização da coleta do material para que resultados não conclusivos
sejam minimizados. A primeira coleta do escarro deverá ser realizado pela
manhã na UBS, em local aberto. O tempo da coleta do de escarro e
realização do exame laboratorial não deve exceder duas horas. Essas
medidas são fundamentais para evitar a perda de amostras, assim como
resultados falso-negativos.
REFERÊNCIAS
1.Guarulhos, P. M. de Boletim TB 2011. (2011).
2.Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde & Departamento de Vigilância Epidemiológica
Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil 2011. (Brasília, 2011).
3.Zumla, A., Raviglione, M., Hafner, R. & Von Reyn, C. F. Tuberculosis. The New England journal of medicine 368,
745–55 (2013).
4.Cecilia, M. & Santos, V. Tuberculose no Estado de São Paulo Indicadores de Morbimortalidade e Indicadores de
Desempenho. 3, (2006).
5.Brasil & Ministério da Saúde Tuberculose - Guia de Vigilância Epidemiológica. (2002).
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
38
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Manuela Holanda Rodrigues
Vice-Diretor
Beatriz Borousewicz Tavares
Diretor Científico
Stéfano Franco Minohara
Diretor de Marketing
Pedro Loredano Araujo Menezes de Souza
Secretário
Lucas Azevedo Maychak
Tesoureiro
Heloisa Lopes de Oliveira
INTEGRANTES - 2014
Aline Baldassim Lopes
Bernardo Paiva Hime
Danilo Dias de Francesso Saisei
Estela Mion Petrillo
Guilherme Silva Mendes Gaia
Layla Bomfim Faleiros
Marcelo de Melo Bussi
Osvaldo de Sá Rocha Mello
Renan Rodrigues Neves Ribeiro do Nascimento
Robson Montoni Costa
Tiago Marques Agostinho
Willian Michael Junkert
Amanda Georgia Belleze
Angelo Angelin Filho
Bhárbara Soares de Andrade Batista
Bruna Fontes Silva
Estela Mion Petrillo
Fernanda Ribeiro Maia
Giovana Locatele Todeschini
Guilherme Silva Mendes Gaia
Isabela Martins Sgarbi
Jamile Awada
José Henrique Delamain
Layla Bomfim Faleiros
Lindimar B. Rubem
Lucas Azevedo Maychak
Manuela Holanda Rodrigues
Pedro Loredano Araújo Menezes de Souza
Renan Rodrigues Neves Ribeiro do Nascimento
Stéfano Franco Minohara
Tamyris Darwiche Chaabam
Thales Guardia de Barros
Tiago Marques Agostinho
2012
Amanda Georgia Belleze
Angelo Angelin Filho
Bruna Fontes Silva
Fernanda Ribeiro Maia
Gisele Lins
Isabela Martins Sgarbi
Jeison de Oliveira Góis
Josafá Alves Amaral
José Antonio Scrocco Silva
José Henrique Delamain
Letícia Diniz Jordão
Lindimar B. Rubem
Manuela Holanda Rodrigues
Márcio Nogueira
Mariana Galucci
Mayara Afonso Fernandes
Pedro Loredano Araújo Menezes de Souza
Stéfano Franco Minohara
Tamyris Darwiche Chaabam
Thales Guardia de Barros
Tiago Marques Agostinho
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
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REVISTA DA LIGA DE CLÍNICA MÉDICA
Ex-integrantes
2011
Amanda Georgia Belleze
Dayanne de Lima Veiga
Gisele Lins
Isabela Martins Sgarbi
Jeison de Oliveira Góis
José Antonio Scrocco Silva
José Henrique Delamain
Letícia Diniz Jordão
Lindimar B. Rubem
Marcelo Frazeres de Aguiar
Marcelo Rodrigues Kshida
Márcio Nogueira
Mariana Galucci
Mariana M. M. de S. Pereira
Mayara Afonso Fernandes
Natália Acoccela
Tamyris Darwiche Chaabam
Thales Guardia de Barros
Tiago Marques Agostinho
2009
2010
Carolina De Melo E Silva
Flávio Tanouye Montine
Rodrigo Fernando B. Peña
Bruno Cavaleante Farros
Caio Matsucuma Uemura
Gisele Lins Antunes
Maurício Mitsou Masakura
Letícia Diniz Jordão
Rafael Pires Dos Santos
Bruna Nunes Achar
Natalie Schnaider Borelli
Aline Marques Caires
Nelson Henrique Da Silva
Marina Rogonezzi Gallucci
Mayara Afonso Fernandes
Natan Caccia Costa
Rafael Vone Fregonye
José Antonio Scrocco Silva
Giovanna Mori Almeida
Alessandra Narciso
Amanda Georgia Belleze
2010
Dayanne de Lima Veiga
Jeison de Oliveira Góis
Mariana M. M. de S. Pereira
Mariana Miguel Coutinho
Matheus de Souza Sanrramos
Natalia Acoccela
Priscila Masiello Dib
Aline Marques Caires
Bruna Nunes Achar
Bruno Cavaleante Farros
Caio Matsucuma Uemura
Carolina De Melo E Silva
Cintia Lie Uezano
Débora Tolini Pinto
Fernanda Guimarães Aguiar
Flávio Tanouye Montine
Gisele Lins Antunes
Letícia Diniz Jordão
Marina Rogonezzi Gallucci
Maurício Mitsou Masakura
Maurílio Roriz Dias
Mayara Afonso Fernandes
Natalie Schnaider Borelli
Nelson Henrique da Silva
Rafael Pires Dos Santos
Rodrigo Fernando B. Peña
Revista da Liga de Clínica. Médica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014
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