Insuficiência cardíaca
Germano E. Conceição-Souza
• Médico Assistente da Unidade de IC e Transplante InCor
• Doutor em Cardiologia pela FMUSP
• Coordenador da Liga de Insuficiência Cardíaca da FMUSP
• Diretor Executivo do IBEMED - Instituto Brasileiro de Ensino
Médico
• Delegado do CREMESP – Zona Oeste - SP
Março - 2011
Conflitos de interesse
Tenho potencial conflito de interesses na forma de:
patrocínio de transporte e /ou hospedagem em
congressos ou ser conferencista/palestrante em eventos
patrocinados pela indústria farmacêutica.
Indústrias com as quais mantenho potencial conflito de
interesses: Merck Serono e Astra Zeneca
Saliento, entretanto, que tal potencial conflito de
interesses em nada influirá na presente
apresentação.
São Paulo, 12 de março de 2011
Conceito
• Deficiência do sistema
cardiovascular em suprir
necessidades metabólicas dos
tecidos, mesmo com pressões de
enchimento normais ou altas.
• Retenção hidrossalina
• Ativação neuroendócrina e próinflamatória
• Redução da capacidade aeróbica
• Redução da sobrevida
Isquemia
Doença Valvar
HAS
Miocardiopatias
DISFUNÇÃO VENTRICULAR
Atividade
simpática
Stress
intracavitário
Apoptose
Ativação
Neuro hormonal
Remodelamento
Citocinas
(IL-1, IL-2, IL-6, TNF))
Isquemia
reperfusão
Endotelina
Fisiopatologia da IC
Secreção de BNP na IC
BNP
BNP
BNP
Coração
normal
Miocárdio distendido e
sobrecarregado de
volume na IC
BNP Concentration (pg/mL)
BNP Concentration and
Severity of Heart Failure
2500
2013 ± 266
2000
1500
791 ± 165
1000
500
0
186 ± 22
Mild
Moderate
Severe
(n=27)
(n=34)
(n=36)
Heart Failure Severity
Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:379-85.
Remodelamento
Critérios diagnósticos
Framingham
Definida:
2 sinais maiores
1 sinal maior e 2
menores
Sinais Maiores
– DPN ou ortopnéia
– Ingurgitamento
jugular
– Estertores finos nas
bases
– Cardiomegalia
– EAP
– B3
– RHJ
– Perda de ≥4,5Kg em 5
dias, em resposta ao tto
Sinais Menores
–
–
–
–
–
–
–
Dispnéia aos esforços
Tosse noturna
Edema de MMII
Hepatomegalia
Derrame pleural
FC>120bpm
Diminuição da capacidade
vital (<1/3 da registrada)
Classificação (I) – ACC/AHA
• Estadio A – Alto risco / sem cardiopatia
estrutural
• Estadio B – Com cardiopatia estrutural /
sem sintomas
• Estadio C - Com cardiopatia estrutural /
com sintomas
• Estadio D – Falência do tto.
farmacológico
Classificação (II) - NYHA
• CF I – Sem limitação aos esforços
habituais
• CF II – Limitação discreta aos esforços
habituais.
• CF III – Confortável ao repouso.
Limitação moderada aos esforços
habituais
• CF IV – Sintomático aos mínimos
esforços ou mesmo em repouso
Exames de Avaliação inicial -ICC
• Avaliação Clínica
–
–
–
–
•
•
•
•
Sistólica x diastólica
Etiologia
Estadio e CF
Prognóstico
ECG
RX Tórax
Ecocardiograma
Lab
–
–
–
–
Hemograma
Função tireoidiana
Bioquímica
BNP
Exames complementares(2)
• Cintilografia miocárdica
– Viabilidade
– Isquemia
– Ventriculografia
•
•
•
•
•
•
•
Cineangiocoronariografia
Swan Ganz
RNM cardíaca / PET Scan
Ergoespirometria
Biópsia endomiocárdica
Holter 24h
EEF
DISFUNÇÃO DIASTÓLICA
Tratamento da ICC
Disfunção Ventricular
Assintomático
Sintomático
Intensa
Refratária
Ressincr. Cardíaca/Ins Mitral/Transplante
Otimização da Medicação
Diuréticos
Digoxina
Eplerenone
Espironolactona
Beta - Bloqueadores
Inibidores da Enzima Conversora
ou Bloqueadores de Receptores da Angiotensina 2 ou ambos
Restrição de Na 4 g
2g
Restrição Hídrica
Clínica de Insuficiência Cardíaca
Estrutura
Unidade de Internação Hospitalar
Ambulatório
Multidisciplinar
Hospital dia
Clínica de ICC
Laboratório de
Investigação
Ambulatório
Médico
Atendimento local
• Posto médico
• Domiciliar
Efeito Atividade Física na Hospitalização e Capacidade
Física na Insuficiência Cardíaca
90
Antes
Período de intervenção
Ml/kg/min
21
%.ano-1
P<.001
P<.001
18
15
60
12
9
30
6
3
0
0
Hospitalização
Vo2 peak
Hanumanthu S. Circulation 1997;96:2842
Insuficiência cardíaca descompensada
Definição
Síndrome clínica na qual uma alteração estrutural ou
funcional do coração leva à incapacidade de expelir
e/ou acomodar sangue dentro de valores fisiológicos de
pressão causando limitação funcional e necessitando
intervenção terapêutica imediata.
I LA Guidelines on Decompensated HF - 2005
TIPOS E CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA
baixo débito cardíaco, elevada resistência vascular sistêmica e
elevadas pressões de enchimento ventriculares
IC Crônica
Descompensada
IC DE NOVO
• Infarto do miocárdio
• Arritmias
• Destruição valvar
• Miocardite
• Má aderência
Apresentações:
Edema Pulmonar
• Isquemia coronária
IC com baixo
débito
• Tromboembolismo
• Crise hipertensiva
• Cirurgia cardíaca
• Infecção
• Arritmias
Choque
Cardiogênico
• Anemia
Insuficiência Cardíaca
Causas de Descompensação
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
não
Isquemia trat inad arritmia Hipert não def.
aderência
não contr
Michalsen A et al Heart 1998; 80: 437-41
Perfis Hemodinâmicos na
Insuficiência Cardíaca
Baixo DC
“Cold”
Intolerância ao esforço
Fadiga, Sonolência
PA convergente
Hipotensão postural
Pulso alternante
Palidez, Perfusão ruim
Extremidades frias
Hiponatremia
Insuficiência Renal
Congesto
“Wet”
Dispnéia, Ortopnéia
Desconforto abdominal
Estase Jugular
Estertores pulmonares
Hepatomegalia
Refluxo Hepatojugular
Ascite
Edema de mmii
Classificação hemodinâmica
Congestão em Repouso
Não (A)
Sim (B)
Quente & Úmido
Quente & Seco
Baixa
Perfusão
em Repouso
Não
PCWP elevada
IC normal
A Maioria dos Pacientes
PCWP normal
IC normal
(compensado)
Frio & Seco
Sim
(D)
Frio & Úmido (C)
Vasodilatadores
Nitroprussiato
Nitroglicerina
Neseritide
Levosimendana
PCWP elevada
IC reduzido
PCWP Baixa/normal
IC reduzido
Normal RVP
Alta RVP
Drogas Inotrópicas
Dobutamine
Milrinone
Levosimendana
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12
Critérios de indicação-TC
• ICC CF IV, arritmia incessante ou
angina refratária
• ICC CF III c/ fatores preditivos de
mau prognóstico.
• Alto risco de morte súbita.
• Sem perspectiva de outro tratamento.
• Ausência de contra-indicações
ICC - Expectativa de Vida
%
100
75
50
25
0
0
6
12
18
24
Meses de Seguimento
SOLVD (CF II / III)
CONSENSUS (CF IV)
30
36
Ch. Card.
Fatores Preditivos de Mau Prognóstico em ICC
Clínicos
Hemodinâmicos
• Etiologia da miocardiopatia
• FEVE
(D.Chagas, mioc.isquêmica)
• FEVD
• Classe funcional
• PD2 VE=PCP
• Capacidade de exercício
• Pressão átrio direito
• Frequência cardíaca em
• Consumo máximo O2
repouso
(VO2 máx)
• Presença de B3
• Índice cardíaco
• Tamanho da cavidade
• Resistência vascular
ventrícular
• Pressão arterial
sistêmica
• Pressão arterial média
Fatores Preditivos de Mau Prognóstico em ICC
Bioquímicos
Eletrofisiológicos
• Noradrenalina plasmática
• TV
• Renina plasmática
• Freqüência de arritmias
• Fator natriurético atrial
ventriculares
• Sódio sérico
• Períodos de assistolia
• Potássio sérico
• FA / Flutter
• BNP
•IL-1, IL-6, TNF
Etiologia
1,0
,9
,8
Probabilidade
,7
Outras
,6
,5
HA
,4
Isquemico
,3
IDC
,2
Log
Rank p < 0,0001
Breslow p < 0,0001
,1
Chagas
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
Tempo ( meses)
Freitas H (tese de doutoramento). Mansur A, Bocchi EA
Tratamento atual da IC
Tratamento Cirurgico da ICC
Transplante
 1º opção
 Poucos órgãos doados
 Análise de mortalidade
Incluindo fila de espera
 Trat. Cir. Mitral
 MP
 Desfibrilador
 Revasc. Mioc.
 Aneurismectomia
 Ventriculectomia
 Cardiomioplastia
 Assistência circulatória
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