Serviço de Endoscopia
Gastrointestinal do HC-FMUSP
Reunião de artigos
22/03/2006
Apresentação: Tomazo Antonio Prince Franzini
Coordenação: Dr. Dalton M. Chaves
Prof. Paulo Sakai
Endoscopy 2006; 38: 241-248
Original Article
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
after a Liquid Fatty Meal: Effect on Deep Common Bile
Duct Cannulation Time
M. Barrie, S. D. Klein, C. A. Brown, M. D. Edge,
J. A. Affronti,Q. Cai
Division of Digestive Diseases, Emory University School of Medicine,
Atlanta, Georgia, USA
Introdução
CPRE é uma ferramenta importante no diagnóstico e
tratamento das doenças biliopancreáticas.
O passo importante do procedimento é a canulação do ducto
biliar comum (DBC) e/ou do ducto pancreático.
Falha em obter uma colangiografia com cateteres e técnicas
standard na CPRE varia de 10% a 50%.
Tempo prolongado para a canulação do DBC pode aumentar
significantemente a morbidade para o paciente, a ansiedade para
o endoscopista, a exposição à radiação para ambos e a
ineficiência do procedimento.
Introdução
Métodos para facilitar a canulação são descritos como técnicos
ou farmacológicos.
Técnicos: diferentes tipos de cateteres, precut papilotomia,
colocação de stent temporário em ducto pancreático.
Farmacológicos: nitrato tópico, sincalide IV (agonista da
colecistoquinina), colecistoquinina e secretina.
Os métodos técnicos consomem tempo e são invasivos, e os
farmacológicos são pouco eficientes e caros.
Introdução
O jejum solicitado antes da CPRE pode tornar o procedimento
mais difícil, não havendo estímulo para a secreção biliar e o
relaxamento do esfíncter de Oddi.
A gordura é o mais potente estimulante natural da secreção
biliar e relaxamento do esfíncter de Oddi.
Baseado nessas informações postulou-se que a ingesta de uma
refeição rica em gordura traria um efeito benéfico na canulação
do DBC.
Este é um estudo duplo-cego randomizado sobre o efeito de
uma refeição líquida rica em gordura na canulação profunda do
DBC durante a CPRE.
Pacientes e Método
Pacientes encaminhados para CPRE em um período de 9
meses foram avaliados para integrar o estudo sob os seguintes
critérios de exclusão:
Idade menor que 21 e maior que 80 anos
Gestação
Stent preexistente em DCB ou ducto pancreático
Esfincterotomia cirúrgica ou endoscópica anterior
Cirurgia Billroth II
Falta de entendimento do paciente
CPRE anterior em menos de 1 semana
Necessidade de manometria biliar
Pacientes e Método
Todos os pacientes inclusos no trabalham assinaram termo de
consentimento e foram randomizados em grupo de estudo(GE)
e grupo controle(GC).
Somente os membros do centro de pesquisa não eram cegos
ao estudo.
Para determinar quanta gordura e quando oferecer outro
estudo foi desenvolvido com voluntários e exames de USG
após ingesta de gordura.
Concluiu-se que 40g de óleo de milho eram adequadas para
induzir contração da vesícula biliar, com efeito máximo em 1
hora.
Pacientes e Método
O volume da refeição foi de 90 ml, sendo fornecida ao GE a
refeição líquida rica em gordura 1 hora antes do procedimento
e ao GC o mesmo volume de líquido sem gordura.
2 endoscopistas participaram do estudo, alternando-se na
responsabilidade dos exames a cada 2 semanas podendo
manter suas técnicas usuais de canulação, mas não usar
técnica de precut ou stent pancreático temporário.
Pacientes e Método
Residentes : 5 minutos para canulação do DBC, após
endoscopista senior assumia o procedimento.
Tempo de canulação do DBC: início da tentativa de canulação
(desde o residente) até o sucesso da canulação profunda do DBC.
Caso canulação inadvertida do ducto pancreático mantinha-se a
contagem até a canulação do DBC.
Tempo de fluoroscopia na canulação do DBC =
Tempo da fluoroscopia ao completar a canulação do DBC –
Tempo da fluoroscopia no início da canulação do DBC.
Pacientes e Método
Considerado falha de canulação:
- Papila maior não localizada ou não visualizada em posição
adequada.
- Agitação do paciente impedindo procedimento.
- Tempo de canulação maior que 1 hora.
Acompanhamento dos pacientes:
Por 3 dias após CPRE e avaliados para sintomas como dor
abdominal, náusea, vômito e sangramento.
Fotos da papila maior foram realizadas antes da canulação em
todos os pacientes.
Pacientes e Método
Análise estatística: estudo desenhado não para examinar a
diferença na taxa de canulação do DBC, mas sim para avaliar o
tempo médio para a canulação nos 2 grupos.
Student t test e Wilcoxon rank-sum test usados para comparar
o tempo médio de canulação e fluoroscopia entre os grupos.
Teste exato de Fisher usado para verificar a canulação em
diferentes categorias nos grupos.
Valor do P<= 0.05 foi considerado estatisticamente
significante.
Resultados
Pacientes verificados para aptidão: 161
Excluidos: 76
Recusou participar: 1
Portanto 84 pacientes foram randomizados nos 2 grupos.
Procedimento não se completou em 6 pacientes.
Analisados os resultados de 78 pacientes.
Resultados-Figura 1
Resultados
Idade, sexo, indicações de CPRE e procedimentos realizados
em cada grupo foram similares.
GE
GC
Idade
55 +/- 13
55 +/- 15
Sexo F/M
16/22
20/20
Ind. CPRE relacionada a neo
12
19
Ind. CPRE não-relacionada a neo
26
31
CPRE diagnóstica
15
14
Escovado VB
12
10
DBC stent
14
15
Varredura balão
8
9
Esfincterotomia
9
11
Resultados
O aspecto da refeição gordurosa era parecido, mas não igual ao
da refeição controle. Portanto foram usados copos com tampa e
opacos para que os endoscopistas não soubessem qual refeição
o paciente havia ingerido. (foto 1)
No GE evidenciou-se bile no lúmen duodenal próximo à papila
maior em 82% dos pacientes. Nesses pacientes um óstio
papilar aberto era visto mais facilmente. (foto 2)
No GC bile no lúmen duodenal: 28% e na maioria dos casos o
óstio não estava óbvio.
Resultados-Foto 1
Resultados-Foto 2
GE
GC
Resultados
A média e mediana do tempo de canulação do DBC foram
menores no grupo da refeição gordurosa do que no controle.
Média: 8.0 vs. 14.7 minutos (P= 0.005)
Mediana: 8.0 vs. 11.5 minutos (P= 0.008)
A média e mediana do tempo de fluoroscopia foram:
Média: 3.3 vs. 6.1 minutos (P= 0.040)
Mediana: 2.5 vs. 3.9 minutos (P= 0.013)
Resultados
Canulação profunda do DBC foi conseguida em:
88% (33/38) GE
85% (34/40) GC
Porém dos 11 pacientes em que não se conseguiu a canulação, 6
(3/5 GE) e (3/6 GC) foram por problemas não relacionados à
canulação como: hipotensão, agitação, perda do acesso venoso.
Portanto a verdadeira taxa de canulação profunda do DBC deve
ser de 94% (33/35) GE e 92% (34/37) GC.
Resultados
Canulação do DBC foi realizada pelos residentes em 13 pacientes
do GE e 7 do GC. Comparando estes pacientes não houve
diferença estatística no tempo da canulação.
Nos outros pacientes (20 GE e 27 GC) a canulação foi realizada
pelo endoscopista senior e houve diferença estatística significante
na média e mediana do tempo de canulação. (P= 0.002).
No GC 9/34 (26%) das canulações demoraram 20 min ou mais.
No GE 2/33 (6%) das canulações demoraram 20 min ou mais.
No GC fio guia foi usado em 5 pacientes e em 3 desses 5 mais de
um cateter foi usado. No GE somente 1 cateter foi usado.
Resultados
Seguimento dos pacientes por 3 dias após CPRE:
Nenhum caso de dor abdominal importante, nausea, vômitos ou
sangramento da esfincterotomia ocorreu.
Um paciente do GE e 3 do GC apresentaram dor abdominal leve
que durou menos que 24 horas.
Não foram realizados exames de sangue de rotina após os
procedimentos, portanto não sendo possível o diagnóstico de
pancreatite pós CPRE nestes pacientes.
Discussão
O jejum noturno ou de 8 horas tradicionalmente solicitado antes
de uma CPRE pode tornar o procedimento mais difícil do que
ele deveria ser.
Como consequencia do jejum o esfíncter de Oddi do paciente
torna-se mais justamente fechado e a secreção biliar no duodeno
é menor.
No entendimento dos autores esse é o primeiro relato do uso da
ingesta de uma refeição líquida gordurosa para facilitar a
canulação durante a CPRE.
Discussão
Em alguns pacientes o orifício do DBC ou do ducto pancreático
não é facilmente identificado.
A canulação às cegas da papila maior às 11 hs pode ter sucesso
em mãos experientes, mas quando prolongada causa edema,
trauma e sangramento aumentando a morbidade.
A ingesta da refeição gordurosa tornou muito mais fácil a
identificação do orifício do DBC e pancreático, evitando a
canulação às cegas.
Não houve complicações como aspiração neste estudo, pois o
volume de 90 ml oferecido 1 hora antes já havia passado pelo
estômago no momento do procedimento.
Discussão
Pacientes com gastroparesia podem ter resíduos alimentares
gástricos e a pequena quantidade da refeição gordurosa líquida
não traria outros riscos.
Em 1999 a Sociedade Americana de Anestesiologia revisou
seus guidelines e liberou o consumo de refeição líquida clara 2
hs antes de procedimentos eletivos necessitando de anestesia
geral, local ou sedação. Neste estudo a refeição foi
administrada menos que 2 hs porém em um volume pequeno.
Discussão
Agentes anti-secretores como a somatostatina previnem a
pancreatite pós-CPRE. Isso levanta a hipótese que realizar uma
CPRE em um pâncreas secretando (estimulado pela gordura),
poderia elevar a ocorrência de pancreatite.
Porém outros anti-secretores como o octreotide não tem efeito
na prevenção da pancreatite e também o menor número de
tentativas de canulação e o relaxamento do esfíncter de Oddi
estão associados à prevenção da pancreatite.
Discussão
O uso da refeição líquida gordurosa diminuiu 2.8 minutos em
média o tempo de fluoroscopia em cada CPRE, reduzindo
significantemente o tempo de exposição à radiação pelo
paciente e pela equipe de CPRE.
Também o uso da refeição gordurosa pode diminuir o custo da
CPRE pois fio-guia não foi necessário no GE e somente 1
cateter foi usado por paciente.
Discussão
O mecanismo que facilita a canulação do DBC após a ingesta da
refeição gordurosa deve estar relacionado à secreção de
colecistoquinina. (figura 2)
Dentre as diferentes gorduras, o triglicerídeo de cadeia longa é o
mais potente estimulante da secreção de colecistoquinina. A
refeição líquida gordurosa usada neste estudo contém 100%
desse triglicerídeo.
Discussão-Figura 2
Discussão
A possibilidade de que os resultados deste estudo tenham
ocorrido por acaso é muito pequena, se não for zero.
Primeiro pois a gordura é um estimulante da secreção biliar e do
relaxamento do esfíncter de Oddi.
Segundo este estudo randomizado duplo-cego basicamente evita
qualquer bias que possam vir dos autores.
A ingesta da refeição gordurosa não teve efeito na taxa de
canulação do DBC neste estudo, porém ele é relativamente
pequeno para esta finalidade.
Discussão
A pancreatite é uma grande e temida complicação da CPRE que
com o menor tempo de canulação conseguido pela ingesta da
refeição gordurosa pode ser reduzida. Porém outros estudos
serão necessários para confirmação.
Caso os procedimentos fossem realizados somente pelos 2
endoscopistas senior o tempo médio de canulação poderia ser
melhor do que os relatados neste estudo.
Discussão
A refeição gordurosa é uma substância natural, barata e
facilmente disponível e baseada neste estudo segura para
administração antes da CPRE.
Apesar de não haver como prever o grau de dificuldade do
procedimento, é recomendado que pacientes enquadrados nos
critérios de seleção usados neste estudo devam receber uma
refeição líquida gordurosa antes da CPRE para diminuir o
tempo de canulação do DBC e da exposição à radiação.
OBRIGADO