Setor Privado de
Saúde no Brasil
Prof: Paulo Henrique Rodrigues
Origem e evolução (EUA)
1929 - Criação de plano de pagamento antecipado de
assistência hospitalar para os professores da
Universidade de Baylor no Texas, como forma de atenuar
o problema financeiro do seu Hospital Universitário em
Dallas - Blue Cross;
 1933 - A American Hospital Association assumiu a
liderança do processo de criação de planos de saúde
para os hospitais, estabelecendo recomendações
para os mesmos;
 1937 - 37 planos Blue Cross, com 1 milhão de segurados;
 1958 - 79 planos e 52 milhões de segurados, 30% da
população total nos EUA;
 1971 - 74 planos Blue Cross, com 63,4 milhões de
segurados.

A situação atual nos EUA
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
1990
0,0
1996
com seguro
sem seguro
beneficiários do
sistema público
2002
Adaptado de: Source Book of Health Insurance Data, Health Insurance
Association of America, Washington, D.C., 1999.
A situação atual nos EUA
Ano
População
total
(mil hab.)
Pessoas com
seguro saúde
(mil hab.)
Pessoas sem
seguro saúde
(mil hab.)
abs.
%
abs.
%
População coberta pelos
Sist. Públicos de Saúde
(mil hab.)
Medicaid Medicare
%
1990
246.190
172.333
70,0
32.005
13,0
14.033
27.819
17,0
1996
264.465
170.844
64,6
40.992
15,5
22.480
30.149
19,9
2002
281.381
175.019
62,2
45.584
16,2
28.419
32.359
21,6
Adaptado de: Source Book of Health Insurance Data, Health Insurance Association
of America, Washington, D.C., 1999.
O mercado brasileiro: gênese
1.º Período (pré-mercado)
 1543: 1.ª Santa Casa da Misericórdia - (Santos);
 Até o início do séc. XX: o setor era composto por entidades
filantrópicas e por profissionais liberais;
2.º Período (Surgimento)
 1923: a criação das CAPS dá início ainda tímido ao mercado
privado de serviços;
 1933: Criação dos IAP: aumento do mercado privado de prestação
de serviços.
O mercado brasileiro:
crescimento e diversificação
3.º Período (Crescimento e consolidação)
 1950: Industrialização e primeiros planos de autogestão;
 1956: Primeira empresa de Medicina de Grupo: Policlínica
Central (SP) passa a prestar serviços para grandes empresas;
 1966: INPS prioriza contratações de serviços privados –
estímulo ao crescimento do mercado;
 1967: 1.ª UNIMED criada em Santos;
 1974: O governo passa a apoiar financeiramente o
crescimento do
setor privado com empréstimo com recursos
do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS);
 1978: Criação da AMIL (RJ) depois a 1.ª ‘multinacional’
brasileira do seguro de saúde;
 1985: As seguradoras entram no mercado;
 1990...: Disputas crescentes entre operadoras e consumidores.
O mercado de saúde privada
Elementos internos
 Compradores de Serviços: empresas (ou operadoras de planos e
seguros de saúde) – detém o controle da clientela e dos recursos
financeiros do mercado;
 Vendedores ou prestadores de serviços: hospitais, clínicas,
laboratórios e profissionais ‘liberais’;
 Consumidores: contratam planos e seguros das e utilizam serviços
dos prestadores;
Elemento externo:
 Governo – regula o mercado, atuando como árbitro entre as empresas
de seguros de saúde, prestadores de serviço e consumidores;
Organização das operadoras
Há 4 modalidades distintas:

Medicina de Grupo (planos de saúde abertos ou
fechados), representado pela ABRAMGE;

Autogestão (planos próprios das empresas)
representado pelo CIEFAS e pela ABRASPE;

Cooperativas Médicas, representadas pela
Confederação das UNIMED;

Seguro-saúde, representado pela FENASEG .
Contradições entre os elementos
do mercado
Empresas de planos
e seguros de saúde
X
X
Prestadores de
Serviços
X
Consumidor
Relações entre os elementos
do mercado – assimetria de poder
Empresas de planos
e seguros de saúde
$’
$
O lucro das
empresas de seguro
de saúde depende e
sua capacidade de
ficarem com um
saldo positivo entre o
que recebem dos
consumidores o que
repassam: $ > $’
Prestadores de
Serviços
Consumidor
O mercado brasileiro: dimensões
 É o segundo maior do mundo, com cerca de 34 milhões de
segurados;
 Composição do mercado de planos e seguros de saúde:
Operadoras
Número de
segurados
% do
mercado
Medicina de
Grupo
12.526.360
37%
Cooperativas
9.165.539
27%
Autogestão
5.582.027
17%
Seguradoras
5.092.173
15%
Filantrópicas
1.363.954
4%
33.730.053
100%
Total
Operadoras por porte
Número de segurados
De 1 a 1.000
De 1.001 a 10.000
De 10.001 a 20.000
De 20.001 a 50.000
Mais de 200.001
SUB-TOTAL
Sem beneficiário
TOTAL
N.º de
operadoras
449
815
222
312
9
1.807
504
2.311
% de
operadoras
24,85
45,1
12,29
17,27
0,5
100
A regulamentação do setor: surgimento
 Anos 90: As reclamações dos consumidores em relação aos seus
planos e seguros chegaram a figurar como o item de maior índice de
reclamações junto aos órgão de defesa do consumidor;
 Havia diversos projetos de lei sobre os planos e seguros de saúde,
propostos ao Legislativo, mas que não conseguiam ser votados pela
polêmica que este assunto sempre causava;
 Em1997, o ministro da Saúde José Serra começou a organizar
junto ao Congresso Nacional um movimento para votar a Lei dos
planos e seguros de saúde (, que resultou na Lei n.º 9.656 de junho
de 1998.
 Em 1998, foi criado o Departamento de Saúde Suplementar no
Ministério da Saúde (DESAS/MS);
 Em 1999, as competências do DESAS/MS foram transferidas para
a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada em
dezembro de 1999.
O mercado e a regulação do governo
Empresas de planos
e seguros de saúde
Governo
Ênfase da ação
do governo
Lei n.º 9656/98
$
$
Prestadores de
Serviços
Consumidor
A regulamentação - elementos
 Todos os planos de saúde que foram vendidos a partir de janeiro
de 1999 têm que estar de acordo com suas regras;
 Padrão de redação dos contratos e que estes tenham letras
legíveis;
 Nos planos considerados novos (vendidos a partir de 1999) as
operadoras são proibidas de suspender ou terminar um contrato
de plano individual e de interromper uma internação em leito
clínico, cirúrgico ou em CTI;
 As operadoras somente podem reajustar os preços dos planos
de acordo com as regras feitas pela ANS;
 Tipos de cobertura assistencial: odontológico, ambulatorial,
hospitalar sem obstetrícia ou hospitalar com obstetrícia;
 A maioria dos consumidores tem planos vendidos antes de
dezembro de 1998 (aproximadamente 60% dos usuários);
A regulamentação – elementos e
consequências
 Redução e controle do aumento de preços por faixa etária
(de 1:37 vezes, para 1: 7 vezes);
 Exigência de oferta de transplantes (córneas e rins) para segurados;
Conseqüências:
 Aumento dos custos para as operadoras;
 A falta de proteção para os prestadores de serviços facilitou que
as operadoras os forçassem a absorver parte do aumento de custos
via glosas, não atualização das tabelas de pagamento, etc.
Compradores x Prestadores de Serviços
Formas de Compra de Serviços:

As operadoras de planos e seguros de saúde firmam
convênios com os prestadores;

As bases para o pagamento por serviços são variadas, em
geral utiliza-se a tabela de honorários da AMB (Associação
Médica Brasileira), mais faturamento de diárias, material
médico hospitalar e medicamentos dispensados aos
pacientes segurados;

Os compradores de serviço podem glosar as contas
apresentadas pelos prestadores.
Posse de planos e seguros pela população
Sim
22%
 Empresa, como titular
 Empresa, como dependente
 Individualmente

39%
27%
35%
Não
77%
Nunca teve
61%
Não tem mas já teve 16%
Por que deixou de ter:
• Saiu da empresa, empresa deixou de pagar
• Por causa do preço, aumentou muito 31%
48%
Fonte: IBOPE, CONASS, FNS, 1998