CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS DE ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAÇÕES DE UM HOSPITAL ESCOLA DO MINISTÉRIO
DA SAÚDE DO SUL DO BRASIL
Autores: Christian Negeliskii, Anaelí Brandelli Peruzzo, Carine Paim da Silva Martins,
Graziella Gasparotto Baiocco, Luciane Lindenmeyer, Michele Grewsmuhl, Liana
Lautert, Luciana Campos, Fernando Starosta de Waldemar,
Introduçã
o
Introdução
Os erros na administraçã
o de medicaçã
o sã
administração
medicação
são considerados eventos evitá
evitáveis mas
constituem um problema grave na área da saú
saúde.
Objetivo
Descrever as notificaçõ
es de erros de administraçã
o de medicaçõ
es num Hospital
notificações
administração
medicações
Escola, de grande porte, do Ministé
Ministério da Saú
Saúde do Sul do Brasil no ano de 2012.
Metodologia
Foram analisadas as notificaçõ
es espontâ
notificações
espontâneas de eventos adversos da Rede
Sentinela do referido Hospital, enfocando os relatos de erros de administraçã
o de
administração
medicamentos aos pacientes hospitalizados, no perí
período de um ano.
Resultados
Foram notificados 27 erros de medicaçã
o, que foram classificados em:
medicação,
administraçã
o incorreta de medicaçã
o (11); medicaçã
o nã
administração
medicação
medicação
não administrada (05);
incompatibilidade de administraçã
o e dose incorreta, em 03 eventos cada; e diluiçã
o
administração
diluição
incorreta, via de administraçã
o incorreta, atraso na administraçã
o, dispensaçã
o
administração
administração,
dispensação
incorreta de medicamento e velocidade incorreta de administraçã
o, com uma
administração,
notificaçã
o cada. Os profissionais que mais notificaram foram os enfermeiros
notificação
enfermeiros com
52% dos registros seguidos pelos farmacê
farmacêuticos, com 40%, e a unidade mais
ocorrê
o da gravidade dos eventos, estes
ocorrências foi a UTI (48%). Quanto à classificaçã
classificação
foram distribuí
distribuídos em: um grave, nove moderados, 14 leves e trê
três potenciais
eventos adversos (near niss).
Conclusõ
Conclusões
Fica notó
es durante
notório o nú
número baixo de notificaçõ
notificações
um ano, no entanto, por ser um processo novo de trabalho
talvez alguns erros nã
não tenham sido identificados ou noti ficados pelos profissionais. A notificaçã
o é uma ferramen notificação
ta importante para a seguranç
segurança do paciente e, portanto
requer a sensibilizaçã
ção
sensibiliza o das equipes, assim como, o feed
back por parte da equipe de gerenciamento de risco para
a qualidade do cuidado.