Data(aaaa/mm/dd)：
SOLICITAÇÃO DE RELATÓRIO DE REMESSA
IMPORTANTE：
※Preencher todos os campos com caneta preta ou azul. Não aceitamos formulário rasurado ou com corretivo.
※Enviar uma cópia frente e verso do documento de identificação com o endereço atualizado (obrigatório)
※Por medidas de segurança às informações pessoais de nossos clientes, os documentos enviados ao Itaú Japão não serão
devolvidos.
-
Número da conta
Solicito a emissão de relatório de remessa e estou ciente da tarifa de JPY2,000(mais taxa de
consumo) referente à solicitação.
Débito da conta poupança em Iene
Tarifa a ser paga
Em dinheiro
Débito da conta poupança em Dólares
Nome do Remetente
Nome do Beneficiário
Período*
* Período máximo do Relatório de Remessa: a princípio 5 anos anteriores a data da solicitação (exceto os
pedidos oficiais de órgãos públicos, etc)
Finalidade
Favor preencher seu endereço residencial atual para verificação/alteração no sistema do
banco (preenchimento obrigatório).
〒
Telefone:
E-mail:
Assinatura
(Conforme nossos registros)
For office use
DATE
REF.:
DR
0010-
JPY
CR
0010-900040-392
JPY
0010-873000-392
JPY
RCVD
SIGN
Maker
Certificate
2,000
INPUT
CHK
APRV
CAA
CPT
CIM
UEB
MCD
UV1
1-Relatorio de Remessa PT(201404-06)
Data(aaaa/mm/dd)： 2014/01/01
SOLICITAÇÃO DE RELATÓRIO DE REMESSA
Data do
preenchimento
IMPORTANTE：
※Preencher todos os campos com caneta preta ou azul. Não aceitamos formulário rasurado ou com corretivo.
※Enviar uma cópia frente e verso do documento de identificação com o endereço atualizado (obrigatório)
※Por medidas de segurança às informações pessoais de nossos clientes, os documentos enviados ao Itaú Japão não serão
devolvidos.
Preencher o número do beneficiário
9
Número da conta
9
9
9
9
9
-
0
4
Escolha a forma de
pagamento
6
Solicito a emissão de relatório de remessa e estou ciente da tarifa de JPY2,000(mais taxa de
consumo) referente à solicitação (tarifa por beneficiário e independente do período, que é no
máximo de 5 anos)
Débito da conta poupança em Iene
Tarifa a ser paga
Em dinheiro
Débito da conta poupança em Dólares
Nome do Remetente
TARO MARUNOUCHI
Nome do Beneficiário
JIRO MARUNOUCHI
Período*
Ex: 2009~2013
* Período máximo do Relatório de Remessa: a princípio 5 anos anteriores a data da solicitação (exceto os
pedidos oficiais de órgãos públicos, etc)
Finalidade
Ex: Declaração de Imposto
Favor preencher seu endereço residencial atual para verificação/alteração no sistema do
banco (preenchimento obrigatório).
〒
100-0005 Tokyo-to Chiyoda-ku Marunouchi 1-6-1
Marunouchi Center Building 1F
Telefone: 0120-482858
E-mail:
Assinatura
(Conforme nossos registros)
Assinatura conforme os
nossos registros
Taro Marunouchi
For office use
DATE
REF.:
DR
0010-
JPY
2,000
CR
0010-900040-392
JPY
1,905
0010-873000-392
JPY
95
RCVD
SIGN
Maker
Certificate
INPUT
CHK
APRV
CAA
CPT
CIM
UEB
MCD
UV1
1-Relatorio de Remessa PT(201404-06)