FUNDAÇÃO PEDRO LEOPOLDO
MARIO TOSCANO DE BRITO FILHO
ASPECTOS BIOÉTICOS DO IMPACTO NA SAÚDE DO COOPERADO DA
UNIMED JOÃO PESSOA: A PERSPECTIVA DE ADOÇÃO DO MODELO DE
ATENÇÃO ATIVA À SAÚDE
PEDRO LEOPOLDO
2013
2
MARIO TOSCANO DE BRITO FILHO
ASPECTOS BIOÉTICOS DO IMPACTO NA SAÚDE DO COOPERADO DA
UNIMED JOÃO PESSOA: A PERSPECTIVA DE ADOÇÃO DO MODELO DE
ATENÇÃO ATIVA À SAÚDE
Monografia apresentada como requisito parcial
para a conclusão do curso de MBA de Gestão
de Cooperativa de Saúde in company Unimed
João Pessoa.
Orientador: Prof. Dr. José Geraldo de Freitas
Drumond
PEDRO LEOPOLDO
2013
3
Dedico este trabalho
a minha esposa Maria Helena,
às filhas Manuela e Mariana, ao filho Rodrigo,
aos genros Saulo e José Haran, à nora Gláucia
e aos netos Letícia e Alice, Marcela e Mario Neto, e Abraão,
meus amores.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus pela graça da fé.
À família de origem pela minha existência e à família nascida do amor por minha
consistência.
Ao Professor Doutor José Geraldo Drumond, grande médico e bioeticista brasileiro,
pela honra da competente orientação.
À Professora Rosa Rita da Conceição Marques, Coordenadora do Comitê de Ética
em Pesquisa da FACENE/FAMENE, em João Pessoa, pela orientação em registro
de pesquisa com seres humanos.
À Diretoria Executiva da Unimed João Pessoa, pela receptividade e pelo apoio a
este projeto de pesquisa.
A Wellington Rangel, colega de turma deste MBA, e equipe do Departamento de
Custos e Estatística da Unimed João Pessoa, pela disponibilidade e qualidade dos
dados prospectados para esta análise.
Ao Diretor de Provimento da Unimed Belo Horizonte, Dr. Luiz Otávio Fernandes de
Andrade, Dra. Vera Helena Loducca Sivieri e toda equipe técnica daquela diretoria,
pelos dados fornecidos dos usuários dos programas de atenção ativa.
Ao Coordenador do curso, Professor Nemizio Antônio Souza e demais professores
pela qualidade das aulas proferidas.
Aos colegas do curso de MBA de Gestão de Cooperativas de Saúde 2011, pela
riqueza das discussões proporcionadas em sala de aula.
A Silmar Vilar de Araújo, o administrativo presente a todas as aulas, pela dedicação.
Aos colegas e amigos Bernardino Bandeira Terceiro e Renato Vieira Barros pela
solidariedade e sugestões pertinentes e a toda equipe do Serviço de Hemodinâmica
da Clínica Dom Rodrigo, pelo apoio recebido.
Ao Governador Ricardo Vieira Coutinho por ter me concedido a oportunidade da
experiência de construção das redes integradas de assistência à saúde do município
de João Pessoa e do Estado da Paraíba, em seus governos municipal e estadual.
Ao Conselho Regional de Medicina, pela experiência de quinze anos em temas de
ética médica, inspiradora desta investigação científica.
Aos colegas plantonistas do Hospital Unimed por terem me substituído em plantões
nos períodos mais críticos deste trabalho.
5
“Pouca gente, entretanto, sabe ou se lembra que em
sua raiz grega, a palavra terapêutica (therapeutike)
ou terapia (therapeia) não tem apenas o significado
de curar. Terapeuta é aquele que cuida de algo,
alguém obsequioso, que serve, servidor”.
(Danilo Perestrelo – A Medicina da Pessoa)
6
RESUMO
Trata-se de uma pesquisa descritiva-documental-retrospectiva com abordagem
quantitativa. A pesquisa foi realizada no Serviço de Custos e Estatísticas da Unimed
João Pessoa. A população desta pesquisa foi constituída por médicos cooperados
da Unimed João Pessoa. A amostra foi constituída por 1.413 (um mil quatrocentos e
treze) médicos cooperados da Unimed João Pessoa, com faixa etária variando de 31
anos a 88 anos, sendo quanto ao gênero, 634(45%) do sexo feminino e 779(55%)
do sexo masculino. O instrumento para coleta de dados foi um Roteiro com questões
norteadoras para atender aos objetivos da pesquisa. O Roteiro foi estruturado com
questões relacionadas aos custos médios total per capita por faixa etária, nos anos
de 2010, 2011 e 2012. A coleta de dados ocorreu entre os dias 12 e 30 de agosto do
corrente ano, após aprovação ética do presente projeto pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da FACENE/FAMENE. Os dados foram analisados pelo método
quantitativo, a partir da análise das curvas de custos assistenciais de saúde dos
médicos cooperados da Unimed João Pessoa e comparados com as dos usuários
de dois contratos coletivos de alta sinistralidade, ambos dentro do modelo clássico
de assistência à saúde adotado por esta operadora de saúde, mostrando que o
primeiro atingia custos mais altos a partir da faixa etária acima de 69 anos de idade.
Posteriormente, as curvas com os dados da amostra foram comparados às dos
usuários de programas de atenção ativa de saúde da Unimed Belo Horizonte, dentro
do modelo de gestão integrada de saúde, mostrando que os valores eram
acentuadamente menores nos usuários destes programas do que os de qualquer
contrato da Unimed João Pessoa, inclusive o dos médicos cooperados, nas faixas
etárias acima de 73 anos. Concluiu-se que o modelo de gestão integrada de saúde
possibilitou a redução dos custos assistenciais, maior qualidade de assistência de
saúde dos usuários e contemplou o fazer médico nas exigências do moderno “ethos”
médico. Para a realização desta pesquisa, foram levados em consideração os
pressupostos da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde que trata de
pesquisas e testes em seres humanos. Como a pesquisa foi desenvolvida por
pesquisadores médicos foram levados em consideração os pressupostos do Código
de Ética Médica, Resolução 1931/2009 do Conselho Federal de Medicina, Capítulo
XII, este sobre ensino e pesquisa médica.
Palavras Chave: Cooperativismo Médico. Modelo de Gestão Integrada de Saúde.
Aspectos Bioéticos.
7
ABSTRACT
This is a descriptive-retrospective documentary-quantitative study. The research was
conducted at the Department of Statistics and Costs of Unimed João Pessoa. The
population of this research was made up of cooperative physicians from Unimed
João Pessoa. The sample consisted of 1,413 (one thousand four hundred and
thirteen) cooperative physicians from Unimed João Pessoa, with ages ranging from
31 to 88 years, being 779(55%) males and 634(45%) females. The data collection
instrument consisted of a map with guiding questions to meet the research
objectives. The map was structured along with questions related to the over all
average cost per capita by age group during the years 2010, 2011 and 2012. The
data were collected during the period from August 12th to August 30th of 2013 after
ethical approval for the present project was granted by the FACENE/FAMENE
Research Ethics Committee. The data were analyzed by means of the quantitative
method, based on the analysis of the curves of the healthcare costs of cooperative
doctors from Unimed João Pessoa. The results were compared to those of users
from two collective agreements of high risks, both within the classical health care
model adopted by this health provider, showing that the first reached higher costs as
from an age group above 69. Subsequently, the curves with the sample data were
compared to those of users of active healthcare programs provided by Unimed Belo
Horizonte in accordance with the model of integrated healthcare, showing that the
costs of this group were significantly lower than the users of the collective
agreements from Unimed João Pessoa, including the cooperative physicians group,
all above 73 years of age. It has been concluded that the integrated health
management model made it possible for the reduction of healthcare costs, promoted
higher quality health care for users and contemplated the medical activities in tune
with the modern medical "ethos". For the present research we took into account the
assumptions contained in the Resolution 466/2012 of the National Health Council
which deals with research and tests on human beings. As the research was
developed by medical researchers, it was taken into account the assumptions of the
Medical Ethics Code, Resolution 1931/2009 of the Federal Council of Medicine,
Chapter XII, concerning both medical teaching and medical research.
Keywords: Medical Cooperative. Health Integrated Management Model. Bioethics
Aspects.
8
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ..................................................................................
LISTA DE TABELAS ..................................................................................
LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS .....................................................
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................
1.1 Contextualização do problema e justificativa .......................................
1.2 Problema ..............................................................................................
1.3 Objetivos ..............................................................................................
1.3.1 Objetivo Geral ...................................................................................
1.3.2 Objetivos Específicos ........................................................................
2 REVISÃO DE LITERATURA E REFERENCIAIS TEMÁTICOS ..............
2.1 A saúde do médico no Brasil ................................................................
2.2 O sistema de saúde no Brasil e seu financiamento .............................
2.2.1 A saúde pública .................................................................................
2.2.2. A saúde suplementar .......................................................................
2.3 História do cooperativismo no mundo e no Brasil ................................
2.3.1 A fundamentação teórica e princípios do cooperativismo .................
2.3.2. A cooperativa médica e o sistema Unimed ......................................
2.4 Gestão Integrada de Saúde .................................................................
2.4.1 Modelos Assistenciais de Saúde .......................................................
2.5 O “Ethos” médico .................................................................................
2.6 Apresentação de cooperativa com pontuação máxima nos índices de
desempenho da saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde
Suplementar – Unimed Belo Horizonte.......................................................
2.6.1 Perfil – Índice de desempenho da saúde suplementar (IDSS) da
Unimed Belo Horizonte ..............................................................................
2.6.2 Modelo de Gestão Integrada de Saúde ............................................
2.6.3 Programas de Atenção Ativa de Saúde ............................................
2.7 Apresentação da cooperativa em que será analisada a saúde dos
médicos cooperados - Unimed João Pessoa .............................................
2.7.1 Perfil - Índice de desempenho da saúde suplementar (IDSS) da
Unimed João Pessoa .................................................................................
2.7.2 Modelo clássico de assistência à saúde ...........................................
3 METODOLOGIA PROPOSTA .................................................................
3.1 Tipo de pesquisa ..................................................................................
3.2 Local da pesquisa ................................................................................
3.3 População e amostra ...........................................................................
3.4 Instrumento para coleta de dados ........................................................
3.5 Procedimentos para coleta de dados ...................................................
4. RESULTADOS .......................................................................................
10
11
12
13
14
14
15
16
16
16
16
16
18
26
31
40
42
45
50
54
60
67
69
69
71
73
75
75
76
76
76
76
77
77
78
9
5. ANÁLISE DOS RESULTADOS ..............................................................
6 DISCUSSÃO ...........................................................................................
6.1 Panorama da assistência de saúde e a saúde do médico no Brasil ...
6.2 Os custos assistenciais de saúde dos médicos cooperados da
Unimed João Pessoa .................................................................................
6.3 Os custos assistenciais de saúde dos médicos cooperados da
Unimed João Pessoa comparada aos dos usuários dos dois contratos de
maior sinistralidade na mesma singular .....................................................
6.4 Comparação entre as curvas de custos totais médios per capita das
internações dos usuários de contratos da Unimed João Pessoa e dos
pacientes dos programas de atenção ativa da Unimed Belo Horizonte .....
6.5 Impacto da escolha do modelo de atenção à saúde na qualidade da
assistência ao usuário ................................................................................
6.6 A práxis médica atual e o moderno “ethos” médico .............................
7 CONCLUSÕES .......................................................................................
8. PROPOSTAS .........................................................................................
REFERÊNCIAS ......................................................................................
ANEXOS ...............................................................................................
84
88
88
89
91
97
98
102
107
109
111
116
10
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Participação pública e privada no financiamento da saúde no Brasil ........ 20
Figura 2
A transição demográfica no Brasil ............................................................. 21
Figura 3
Distribuição de Operadoras de Saúde por modalidade ............................. 36
Figura 4
Taxa de filiação dos médicos à Unimed segundo região do país, em
47
2000 ...........................................................................................................
Figura 5
Transição Tecnológica e Transição Epidemiológica .................................. 52
Figura 6
Modelo de Gestão Integrada de Saúde ..................................................... 57
Figura 7
Curva de custos assistenciais de uma carteira de OPS (não-monitorada 59
e monitorada) .............................................................................................
Figura 8
Mapa Estratégico da Unimed João Pessoa, período 2013–2018 .............. 74
Figura 9
Modelo de Gestão Integrada de Saúde (modificado pelo autor) ............... 109
Figura 10
Proposta de organograma da Diretoria de Provimento de Saúde ............. 110
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Características próprias do subsistema público e do subsistema privado ..........
22
Tabela 2
Gasto nacional em saúde: percentual do PIB, per capita e participação público e
privado: estimativa para 2007. (países com população acima de 100 milhões) ..
22
Tabela 3
Gasto nacional em saúde: percentual do PIB, per capita e participação público e
privado: estimativa para 2007. (países do Mercosul) ..........................................
23
Tabela 4
Países selecionados, segundo a participação relativa pública e privada gasto
nacional com saúde (1975, 2003 e 2007) ...........................................................
24
Tabela 5
Percentual do gasto público em saúde em relação ao gasto total do governo
1980, 1991, 2003 e 2007 .....................................................................................
25
Tabela 6
Países selecionados com sistema de saúde de acesso universal segundo % do
PIB do gasto setorial, per capita público (em US$ PPP) e % do gasto público em
relação ao gasto total com saúde, 2007 ........................................................
26
Tabela 7
Participação na despesa com saúde segundo esfera de governo, 1980 a 2008 .
31
Tabela 8
Impacto da Regulamentação da Saúde Suplementar no Brasil ...........................
37
Tabela 9
Índice de sinistralidade na Saúde Suplementar, de 2001 a 2006 ........................
53
Tabela 10
Diferenças entre o modelo clássico e o modelo integral de assistência à saúde .
55
Tabela 11
Número de médicos cooperados com plano de saúde – apenas titulares, por
faixa etária, nos anos de 2010, 2011 e 2012 .......................................................
78
Tabela 12
Custo Assistencial de Saúde Total médio dos médicos cooperados da Unimed
JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária .........................
79
Tabela 13
Custos Assistenciais de Saúde Total médio per capita dos médicos cooperados
da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária .......
79
Tabela 14
Número de consultas por faixa etária e per capita, dos médicos cooperados, nos
anos de 2010, 2011 e 2012 ..........................................................................
80
Tabela 15
Valor total das consultas médicas dos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e
2012, por faixa etária ..........................................................................................
81
Tabela 16
Número de procedimentos de diagnose (sem internação) realizados pelos
cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária ...........................
81
Tabela 17
Valores totais médios de procedimentos de diagnose (sem internação)
realizados pelos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária
82
Tabela 18
Valores totais médios de procedimentos de diagnose (sem internação)
realizados pelos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária
82
Tabela 19
Valores totais médios per capita das consultas médicas mais diagnose,
realizados pelos médicos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa
etária ...........................................................................................................
83
Tabela 20
Valores totais médios das Internações dos médicos cooperados da Unimed JP,
nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária .......................
83
Tabela 21
Valores totais médios per capita das internações dos médicos cooperados da
Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária ........
84
12
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1
Gráfico 2
Gráfico 3
Gráfico 4
Gráfico 5
Gráfico 6
Gráfico 7
- Composição das curvas de custo assistencial total, custo da consulta
mais diagnose e custo da internação, todas per capita, dos médicos
cooperados da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e 2012.
- Composição das curvas de custo assistencial total, custo da consulta
mais diagnose e custo da internação, todas per capita, dos usuários
titulares do Contrato A da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010,
2011 e 2012.
- Composição das curvas de custo assistencial total, custo da consulta
mais diagnose e custo da internação, todas per capita, dos usuários
titulares do Contrato B da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010,
2011 e 2012.
- Comparação das curvas de custo assistencial total per capita, dos
médicos cooperados da Unimed JP e dos usuários titulares do
Contrato A e do Contrato B da Unimed João Pessoa, nos anos de
2010, 2011 e 2012.
Comparação das curvas as curvas dos valores totais médios per
capita das consultas médicas com diagnose dos médicos cooperados
da Unimed JP e dos usuários titulares do Contrato A e do Contrato B
da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e 2012.
Comparação das curvas dos valores totais médios per capita das
Internações dos médicos cooperados da Unimed JP e dos usuários
titulares do Contrato A e do Contrato B da Unimed João Pessoa, nos
anos de 2010, 2011 e 2012.
Comparação entre as curvas dos valores totais médios per capita das
Internações dos médicos cooperados da Unimed JP, dos usuários
titulares do Contrato A e do Contrato B todos da Unimed João Pessoa,
nos anos de 2010, 2011 e 2012 e a do grupo de usuários dos
programas de atenção ativa de saúde da Unimed Belo Horizonte.
90
92
93
94
95
96
97
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABRAMGE
Associação Brasileira de Medicina de Grupo
ACI
Aliança Cooperativa Internacional
AIS
Ações Integradas de Saúde
AMB
Associação Médica Brasileira
ANS
Agência Nacional de Saúde Suplementar
CASSI
Caixa de Assistência de Funcionários do Banco do Brasil
CBHPM
Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
CFM
Conselho Federal de Medicina
CH
Coeficiente de Honorários
CONASP
Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária
CONASS
Conselho Nacional de Secretários de Saúde
CTNBIO
Comissão Técnica Nacional de Biossegurança
FACENE
Faculdade de Enfermagem Nova Esperança
FAMENE
Faculdade de Medicina Nova Esperança
FUNRURAL
Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural
GEAP
Grupo Executivo de Assistência Patronal
IAPAS
Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social
IAPs
Institutos de Aposentadorias e Pensões
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDSS
Índice de Desempenho da Saúde Suplementar
INAMPS
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
INPS
Instituto Nacional de Previdência Social
INSS
Instituto Nacional de Seguridade Social
MERCOSUL
Mercado Comum do Sul
OCB
Organização das Cooperativas Brasileiras
ONU
Organização das Nações Unidas
OPSs
Operadoras de Planos de Saúde
PIB
Produto Interno Bruto
PNAD
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
PNS-68
Plano Nacional de Saúde de 1968
SAD
Serviços Auxiliares de Diagnóstico
SESCOOP
Serviço Nacional de Aprendizagem do Cooperativismo
SUDS
Sistema Único Descentralizado de Saúde
SUS
Sistema Único de Saúde
UNIDAS
União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde
UT
Unidade de Trabalho Médico
14
1. INTRODUÇÃO
1.1.
Contextualização do problema e justificativa
Os ditames éticos do desempenho da atividade médica no momento atual da
medicina não podem mais se limitar ao modelo clássico do “ethos” hipocrático, pois
não se restringe mais à relação médico-paciente pura e simples, entre dois atores,
por vezes três, com a família.
Hoje, a práxis médica se desenvolve num mundo saturado de informações,
em que surgem inovações tecnológicas a cada dia, aumentando as pressões
econômicas sobre os financiadores da saúde. No âmbito do Sistema Único de
Saúde no País, discute-se tanto o incremento e novas formas de financiamento
público de saúde, quanto o modelo de atenção à saúde da população brasileira, com
suas implicações na melhoria da gestão pública de saúde e melhor uso dos recursos
públicos para tal fim.
Na alçada do financiamento privado de saúde, aí incluído o campo da saúde
suplementar, os atores vivem sob a tensão das forças de mercado e da economia
globalizada, com perspectivas de internacionalização de serviços de assistência à
saúde e vê-se surgir o novo fenômeno de “consumismo” na saúde, em que ao invés
de pacientes, os médicos atendem “consumidores” de cirurgias estéticas, de práticas
dermatológicas e de avanços tecnológicos de uma maneira geral, sobretudo nas
áreas de ortopedia, neurologia, oftalmologia e cardiologia. Urge reordenar o “ethos”
médico neste novo contexto.
Uma contribuição para este entendimento será a análise dos aspectos
bioéticos da atuação do médico junto aos pacientes atendidos no modelo clássico de
assistência médica (com foco na doença), adotado pela maioria das operadoras de
saúde e do médico atuando em operadora de saúde com modelo de gestão
integrada de saúde (com foco na saúde e na qualidade de vida), identificando suas
semelhanças e diferenças.
Propõe-se avaliar os resultados da qualidade de assistência à saúde dos
1.413 (um mil quatrocentos e treze) médicos cooperados da Unimed João Pessoa
(Unimed JP) dentro do modelo clássico de assistência à saúde, adotado por esta
operadora de saúde suplementar, situar este grupo entre aqueles de usuários de
planos de saúde de maior sinistralidade dentro da própria Unimed João Pessoa e
15
comparar com os resultados obtidos de usuários inscritos nos programas de atenção
ativa da Unimed Belo Horizonte (Unimed BH), exemplo de modelo de gestão
integrada de saúde, avaliando o diferencial de assistência à saúde por meio da
análise de custos médios assistenciais de saúde totais per capita e por faixa etária
de cada grupo.
Tem-se a evidência de que a tônica dos programas de atenção ativa de saúde
está no cuidado com o usuário e com o acompanhamento proativo de sua história
clínica e parte-se do pressuposto de que a curva de custos assistenciais médios
totais per capita e por faixa etária dos pacientes assistidos está diretamente
relacionada aos componentes desses custos (Consultas, Serviços Auxiliares de
Diagnóstico - SAD, Procedimentos e Internações), no processo saúde-doença.
Os resultados permitirão avaliar a hipótese de que o modelo de gestão
integrada de saúde que oferece maior qualidade de vida e à assistência à saúde do
usuário tem uma relação inversa com os custos assistenciais de saúde. Com estes
pressupostos, serão analisados os aspectos bioéticos do “ethos” médico em
atividades inseridas neste modelo em comparação com aquelas inseridas no modelo
clássico de assistência à saúde, focado na doença.
1.2.
Problema
Conforme visto na contextualização do problema, há indícios de que o médico
está mais contemplado com respeito ao moderno “ethos” profissional em atividades
inseridas no modelo de gestão integrada de saúde do que no modelo clássico de
assistência de saúde, focado na doença. Tem-se por hipótese que a atenção à
saúde mais qualificada é inversamente proporcional aos custos assistenciais ao
longo da vida de um grupo de pacientes. Se for verificada esta hipótese, propõe-se a
adoção do modelo de gestão integrada de saúde para proporcionar uma melhor
assistência de saúde aos usuários médicos cooperados da Unimed João Pessoa,
atualmente assistido no modelo clássico das operadoras de saúde, tendo-se a
expectativa de melhoria de sua qualidade de vida, de maior cuidado no
acompanhamento de seus processos de saúde-doença e de significativa redução de
seus custos assistenciais de saúde.
16
1.3. Objetivos
1.3.1. Objetivo geral
Analisar os aspectos bioéticos da práxis médica do cooperado da Unimed
João Pessoa, na perspectiva de adoção do modelo de atenção ativa à saúde.
1.3.2 Objetivos específicos.
- Analisar a composição dos custos assistenciais dos médicos cooperados da
Unimed JP, dadas as características próprias do perfil epidemiológico dos
profissionais médicos;
- Analisar as características das curvas que compõem os custos assistenciais
dos médicos cooperados da Unimed JP, assistidos no modelo clássico de atenção à
saúde;
- Comparar as curvas de custos assistenciais dos médicos cooperados da
Unimed JP com as dos usuários de dois planos de saúde de maior sinistralidade,
atendidos no mesmo modelo clássico focado na doença;
- Comparar as curvas de custos assistenciais dos médicos cooperados da
Unimed JP com as dos usuários assistidos em programas do modelo de atenção
ativa de saúde da Unimed BH;
- Analisar o fazer médico nos dois modelos de atenção à saúde e avaliar o
que melhor contempla o moderno “ethos” médico.
2. REVISÃO DA LITERATURA E REFERENCIAIS TEMÁTICOS
2.1. A saúde do médico no Brasil
O Conselho Federal de Medicina (CFM) realizou um extenso trabalho sob o
título “A Saúde do Médico no Brasil” (BARBOSA et al., 2007), em que traçou um
perfil dos médicos brasileiros com respeito a sua saúde, frente às características
próprias e desgastantes do desempenho de sua atividade profissional.
A pesquisa do CFM incluiu como potencial participante do estudo médicos de
todas as regiões do País que atendessem a três critérios principais: (1) figurar como
17
ativo, (2) contar com inscrição primária e (3) constar com endereço completo e único
no banco de dados do CFM.
A partir desses critérios e após etapas sucessivas de envio de formulários a
serem preenchidos, os pesquisadores chegaram a 7.690 (sete mil seiscentos e
noventa) médicos representativos de todo o universo e assim distribuídos: 2.055
(dois mil e cinquenta e cinco) médicos da Região Sudeste, 1521 (um mil quinhentos
e vinte e um) da Região Sul, 1.085 (um mil e oitenta e cinco) da Região CentroOeste, 2.250 da Região Nordeste e 779 (setecentos e setenta e nove) da Região
Norte.
A amostra estudada, quanto ao gênero, compreendia 62,9% do sexo
masculino e 37,1% do sexo feminino. Quanto à cor, a amostra apresentou 80,9%
branca, 15,5% parda, 2,8% amarela, 0,7% preta e 0,1% indígena. Quanto à
distribuição por idade, eram 40% abaixo de 45 anos, 57,1% de 45 a 70 anos e 2,9%
acima de 70 anos. Quanto ao estado civil, 75,6% eram casados, 12,4% solteiros,
10,7% separados/divorciados e 1,3% viúvos. Destes, 78,1% tinham filhos e 21,9%
não tinham filhos.
O estudo destacou a distribuição do acometimento do burnout, com seu
escalonamento de gravidade.
O burnout era compreendido consensualmente mais como uma resposta ao
estresse laboral crônico, quando as estratégias de enfrentamento falharam em
manejá-lo satisfatoriamente.
O burnout, embora não faça parte da nosografia médica, é um construto
legítimo e promissor, permitindo apreender as conseqüências do trabalho
no âmbito da saúde mental dos profissionais. Este permite atestar as
consequências de um trabalho desgastante no sentido amplo, não se
atendo às precárias condições de trabalho por si, mas considera igualmente
as relações entre as pessoas e a possibilidade de desenvolver o potencial
profissional de cada um. Não pode, pois, ser confundido com o estresse
crônico, o estresse ocupacional ou a depressão. Tem sido particularmente
apropriado para refletir o contexto estafante do trabalho daqueles que
atuam no campo dos serviços humanos, cuja ocupação requer um
relacionamento frequente, intenso e direto com chefes, subordinados e com
aquelas pessoas que são alvo principal do seu mister. Estas, comumente,
passam por algum tipo de problema que demanda a assistência e o cuidado
intenso destes profissionais. Os médicos parecem incluir-se perfeitamente
neste quadro de referência, originalmente descrito por Maslach nos anos
1970 (ver também MENEGAZ, 2004; TAMAYO, 2002).
Com relação ao burnout, o estudo mostrou que boa parte dos médicos
apresentava grau acentuado de burnout (57%), sendo que 33,9% podem ser
descritos com um burnout moderado e 23,1% com um nível grave desta síndrome.
18
Portanto, ao menos um em cada cinco médicos tinha vivenciado um esgotamento ou
uma estafa resultante do exercício da sua profissão.
Tratando-se de doenças diagnosticadas e medicamentos prescritos, dentre as
1993 (um mil novecentos e noventa e três) prescrições declaradas na amostra, os
fármacos cardiovasculares eram os mais utilizados pelos médicos entrevistados,
tendo sido citados 772 (setecentas e setenta e duas) vezes, o que correspondia
38,7% destas prescrições declaradas. Em seguida, os medicamentos utilizados para
tratar os distúrbios mentais e comportamentais foram identificados em 20,9% das
prescrições, e os medicamentos para doenças endócrinas, metabólicas e
nutricionais em 14,5% destas, constituindo-se estes três grupos de fármacos
aqueles de uso mais frequente sob prescrição médica (total de 74,1% das
prescrições). Outras prescrições para doenças de origens diversas foram
relacionadas, em percentual decrescente de incidência.
Os autores concluíram que estes três grupos de doenças, a saber,
cardiovasculares, comportamentais e endócrinas, eram as mais prevalentes entre os
médicos e observaram que esses acometimentos eram, em grande medida,
atenuados por mudanças de estilo de vida e agravados pelo estresse. Estes eram
gerados ou amplamente influenciados pelas condições de trabalho que, entre os
médicos, não era satisfatória para a maioria.
2.2. O sistema de saúde no Brasil e seu financiamento
Em 2011, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde publicou um
importante documento intitulado “O Financiamento da Saúde”, dentro da “Coleção
Para Entender a Gestão do SUS 2011, 2”.
Naquele compêndio, os autores registraram que:
o sistema de saúde brasileiro teve sua expansão acelerada a partir do início
da segunda metade do século XX. No início dos anos 1950, os dispêndios
nacionais com saúde não excediam a 1% do PIB, grande parte destinada a
programas de saúde pública, principalmente os de controle de doenças
transmissíveis (MC GREEVEY; BAPTISTA; PINTO; PIOLA; VIANNA, 1984).
Vinte e cinco anos depois, esse percentual era estimado como equivalente
a 2,5% do PIB, incluindo o gasto privado. Nos anos 1980, chegou a 4,5%
(VIANNA; PIOLA, 1991). Atualmente, está em 8,4% do PIB (WHO, 2010).
19
A questão da saúde é um tema de grande relevância e hoje de dimensões
multifatorial e interdisciplinar. As definições das políticas de saúde têm suporte em
várias esferas do planejamento e particularmente no que diz respeito ao
financiamento de suas ações e serviços.
A busca de soluções pactuadas para o financiamento da saúde tem
despertado atenção e preocupação crescentes nos mais diversos segmentos da
sociedade brasileira. Seja pela importância social da questão per se, seja pela
participação, cada vez maior do setor, não só na economia como um todo, mas em
particular nas contas públicas e nos orçamentos das famílias.
Assim, no Brasil, o tema saúde tem-se mantido nos últimos anos como
(CONASS, 2011):
» 1° problema mais importante enfrentado no cotidiano pela população
(24,2%), seguido por desemprego (22,8%), situação financeira (15,9%) e violência
(14%);
» 2° item de gasto federal (depois de previdência), excluídos os encargos da
dívida;
» 3° item do gasto agregado das três esferas de governo (depois de
previdência e educação);
» equivalente a 8,4% do PIB, incluindo gasto público e privado: a participação
privada corresponde a 4,91% do PIB e a participação pública de apenas 3,49% (Fig.
1).
20
Figura 1 – Participação pública e privada no financiamento da saúde no Brasil.
% do PIB
Financiamento
Público
Outras Rubricas
Saúde
Financiamento
Privado
O subfinanciamento do sistema público de saúde e a carência de boas
práticas de gestão na maioria de suas unidades são, certamente, seus pontos mais
frágeis, ocasionando muitos problemas aos usuários do Sistema Único de Saúde
(SUS). O problema é ainda mais complexo, pois além do País não gastar o mínimo
suficiente, há uma necessidade crescente de recursos para a saúde, em decorrência
de uma transição demográfica (a população está se tornando mais idosa) (Fig. 2),
epidemiológica (maior prevalência das doenças crônicas degenerativas e suas
complicações) e tecnológica, com a necessária incorporação de novas tecnologias
para diagnóstico e tratamento.
O avanço da ciência é célere e as inovações tecnológicas surgem numa
velocidade cada vez maior. Ao contrário de outras áreas da atividade humana, em
que a incorporação de novas tecnologias reduz o custo do produto final, na área da
saúde estes custos têm aumentado de forma significativa ao longo dos anos. E esta
afirmação corresponde à saúde pública como à saúde privada, em nosso País e em
todos os outros.
21
Figura 2- A transição demográfica no Brasil.
O sistema de saúde brasileiro compreende um subsistema público e um
subsistema privado, cada um com suas características, como se observa na Tabela
1 abaixo, extraída de dados do livro “Saúde Suplementar”, publicado pelo Conselho
Nacional de Secretários de Saúde (CONASS, 2007).
Estão dispostos e analisados, dentro do contexto deste trabalho, dados
constantes em tabelas que reproduzem algumas daquelas inseridas na publicação
“O Financiamento da Saúde” que constitui a “Coleção Para Entender a Gestão do
SUS 2011, 2”, publicado pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde
(CONASS, 2012).
O gasto total estimado em saúde no País correspondia a US$ 837 (em
dólares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de
compra – PPP) per capita, situando o Brasil ao lado do México e da Rússia, no
concerto das nações com mais de 100 milhões de habitantes (Tabela 2), bem abaixo
do Japão e dos Estados Unidos da América e substancialmente acima de nações
como Bangladesh, China, Índia, Indonésia, Nigéria e Paquistão. Por outro lado,
como proporção em que o financiamento público da saúde era menor do que o
22
financiamento privado, o Brasil se ombreava com a China, a Índia, a Nigéria, o
Paquistão e os Estados Unidos. Na mesma tabela, tinha-se em Bangladesh,
Indonésia, Japão, México e Rússia, países em que esta relação era inversa, isto é,
com o financiamento público da saúde maior que o financiamento privado.
Tabela 1 – Características próprias do subsistema público e do subsistema privado.
CARACTERÍSTICAS DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
SUBSISTEMA PÚBLICO
SUBSISTEMA PRIVADO
- Financiamento: público, com a participação
- Financiamento: privado, com subsídios do
das esferas da federação.
setor público.
- Gestão: pública, única, com integração e
- Gestão: privada, em processo de
articulação entre as diferentes esferas.
regulamentação pela ANS.
- Prestadores da Assistência: serviços da
- Prestadores da Assistência: privados
rede própria de Municípios, Estados e União;
credenciados pelos planos e seguros de
serviços públicos de outras áreas de governo; saúde ou pelas cooperativas médicas;
serviços privados contratados ou
serviços próprios dos planos e das
conveniados.
cooperativas; serviços privados conveniados
ou contratados pelo subsistema público que
são contratados por empresas de planos de
saúde, passando a fazer parte da rede
credenciada dos mesmos.
Fonte: CONASS (2007).
Tabela 2: Gasto nacional em saúde: percentual do PIB, per capita e participação público e
privado: estimativa para 2007. (países com população acima de 100 milhões).
PAÍS
% PIB
Brasil
Bangladesh
China
Índia
Indonésia
Japão
México
Nigéria
Paquistão
Rússia
USA
8,4
3,4
4,3
4,1
2,2
8,0
5,9
6,6
2,7
5,4
15,7
PER
CAPITA*
EM
SAÚDE
837
42
233
109
81
2.696
819
131
64
797
7.285
ÍNDICE
BRASIL:
100
%
PÚBLICO
%
PRIVADO
POPULAÇÃO
(MILHÕES DE
HABITANTES)
100
5
28
13
10
322
98
16
8
95
870
41,6
66,4
44,7
26,2
54,5
81,3
54,6
25,3
30,0
64,2
45,5
58,4
33,6
55,3
73,8
45,5
18,7
45,4
74,7
70,0
35,8
54,5
192
159
1.336
1.169
232
128
107
148
164
142
306
Fontes: World Health Report 2010 - População: World Health Report 2009.
Nota: *Em dólares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP).
CONASS (2007).
23
Ao se comparar o Brasil com outros países do MERCOSUL (Tabela 3),
constatou-se que ele ocupava a quarta posição entre aqueles com maior gasto per
capita em saúde, na região, ficando à frente da Venezuela, do Paraguai e da Bolívia
(membro associado do MERCOSUL) e abaixo da Argentina, do Uruguai e do Chile
(membro associado do MERCOSUL), pela ordem. No mesmo grupo de países,
observando-se aqueles em que o financiamento público da saúde era menor do que
o financiamento privado, o Brasil se destacava com o maior percentual de
financiamento privado, seguido de Paraguai e Venezuela.
No Brasil, embora mais de 90% da população fosse usuária do SUS, apenas
28,6% utilizava exclusivamente o sistema público, sendo este um percentual muito
pequeno para um sistema de acesso universal. A maioria (61,5%) utilizava
paralelamente o SUS e outros serviços (plano de saúde, pagamento direto). Não
usuários eram apenas 8,7% (CONASS, 2003).
Tabela 3: Gasto nacional em saúde: percentual do PIB, per capita e participação público e
privado: estimativa para 2007. (países do MERCOSUL).
PAÍS
% PIB
Argentina
Bolívia*
Brasil
Chile*
Paraguai
Uruguai
Venezuela
10,0
5,0
8,4
6,2
5,7
8,0
5,8
PER
CAPITA(1)
EM SAÚDE
1.322
200
837
863
253
916
697
ÍNDICE
BRASIL: 100
% PÚBLICO
% PRIVADO
158
24
100
103
30
109
83
50,8
69,2
41,6
58,8
42,4
74,0
46,5
49,2
30,8
58,4
41,3
57,6
26,0
53,5
Fontes: World Health Report 2010.
NOTA: (1) Em dólares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra
(PPP).
* Possuem o status de membros associados.
CONASS (2007).
Aqueles números mostravam que existia uma sistemática de utilização dos
serviços de saúde por parte da população que misturava o financiamento público e
privado, com nítida predominância deste último. Para um gasto total estimado em
US$ 837 PPP per capita, a parcela privada respondia por 58,4% (Tabela 3). Do
gasto privado no Brasil, cerca de 64,2% era realizado com pagamento direto. Os
planos e seguros de saúde respondiam pelos 35,8% restantes em que havia a
participação das empresas.
Portanto, o financiamento no mercado ocorria em duas vertentes: com
recursos das famílias e/ou das empresas. Por sua vez, as modalidades principais de
24
financiamento eram o pré-pagamento e o pagamento direto (out of pocket). A
primeira era inerente aos planos e ao seguro de saúde. A segunda modalidade era o
pagamento direto (out of pocket). Tratava-se da modalidade mais antiga e uma das
características
da
medicina
liberal
clássica
(livre
escolha,
ausência
de
intermediários, livre fixação de preços, liberdade terapêutica e posse dos
instrumentos de trabalho). A sua vantagem mais apreciada era possibilitar ao
paciente o exercício, na plenitude, do direito de livre escolha do médico, hospital ou
qualquer outro tipo de serviço. Por outro lado, o pagamento direto podia ser a forma
mais regressiva de custear a assistência à saúde, além de expor as famílias a
gastos que poderiam ser catastróficos (OMS, 2000).
Analisando-se a evolução da distribuição pública e privada do financiamento
da saúde, correspondente ao anos 1975, 2003 e 2007, entre os países abaixo
(Tabela 4), observou-se que o Brasil havia reduzido significativamente o
investimento público em saúde ao longo dos anos, na companhia de Itália, Reino
Unido e Suécia. A maior parte dos países se havia mantido em torno do mesmo
patamar, enquanto a Holanda se destacou, com forte incremento no financiamento
público da saúde ao longo dos anos.
Tabela 4: Países selecionados, segundo a participação relativa pública e privada gasto
nacional com saúde (1975, 2003 e 2007).
PAÍS
Alemanha
Austrália
Brasil
Canadá
França
Holanda
Itália
Reino Unido
Suécia
Suíça
USA
1975
Público
77,1
64,5
67,0
75,4
76,0
71,1
91,6
92,6
91,6
66,5
42,7
2003
Privado
22,9
35,5
33,0
24,6
24,0
28,9
8,7
7,4
8,4
33,5
57,3
Público
78,2
67,5
45,3
69,9
76,3
62,4
75,3
85,7
85,2
58,5
44,6
2007
Privado
21,8
32,5
54,7
30,1
23,7
37,6
24,7
14,3
14,8
41,5
55,4
Público
76,9
67,5
41,6
70,0
79,0
82,0
76,5
81,7
81,7
59,3
45,5
Privado
23,1
32,5
58,4
30,0
21,0
18,0
23,5
18,3
18,3
40,7
54,5
Fontes: Ano de 1975 - Mac Greevey, WP et al Política e financiamento do Sistema de Saúde brasileiro: Uma
perspectiva internacional. Ipea. Série Estudos.
Ano de 2003 - World Health Report 2006: Statistical Annex 2.
Ano de 2007 - World Health Report 2010.
CONASS (2007).
Dos dezessete países listados na Tabela 5, ao longo dos anos 1980, 1991,
2003 e 2007, analisando-se o percentual do gasto público em saúde com relação ao
gasto total do governo, o Brasil reduziu seu percentual quase à metade, entre os
25
anos 2003 e 2007. Também a Argentina reduziu seu percentual de gasto público em
saúde, porém numa proporção bem menor. Os países que aumentaram seu gasto
público em saúde, em relação ao gasto total, foram: Uruguai, Estados Unidos da
América, Suécia, Paraguai, México, Canadá e Austrália.
Tabela 5: Percentual do gasto público em saúde em relação ao gasto total do governo 1980,
1991, 2003 e 2007.
PAÍS
Argentina
Austrália
Bangladesh
Brasil
Canadá
Espanha
Índia
Indonésia
México
Paquistão
Paraguai
Reino Unido
Suécia
Trinidad Tobago
Uruguai
USA
Venezuela
1980
10,0
6,4
6,7
9,7
1,6
2,5
2,4
1,5
3,6
13,0
2,2
5,8
4,9
10,4
8,8
1991
3,0
12,7
4,8
5,2
13,7
1,6
2,4
1,9
1,0
4,3
13,3
0,8
4,5
13,8
-
2003
14,7
17,7
5,8
10,3
16,7
13,7
3,9
5,1
11,7
2,6
14,2
15,8
13,6
5,9
6,3
18,5
6,4
2007
13,9
17,7
8,0
5,4
18,1
15,6
3,8
6,2
15,5
3,5
11,9
15,6
14,1
9,4
17,3
19,5
7,1
Fontes: Informe sobre el desarollo mundial 1993. Investir em salud. Banco Mundial. Washington dc, p.264. Ano
de 2003 - World Health Report 2006: Statistical Annex 2. Ano de 2007 - World Health Report 2010.
CONASS (2007).
Os autores selecionaram seis países com sistema de saúde de acesso
universal, semelhante ao modelo brasileiro e dispuseram o percentual do PIB gasto
com saúde, o gasto per capita público e o percentual do gasto público. Analisando
os dados dispostos na Tabela 6, observou-se que o Brasil e o Reino Unido eram os
países que gastavam o menor percentual do PIB em saúde.
No entanto, enquanto o gasto per capita público do Brasil era de 348 (em US$
PPP), o do Reino Unido era de 2.446 (em US$ PPP), representando
respectivamente 41,6% de gasto público em saúde no Brasil e 81,7% daquele gasto
no Reino Unido.
26
Tabela 6: Países selecionados com sistema de saúde de acesso universal segundo % do
PIB do gasto setorial, per capita público (em US$ PPP) e % do gasto público em relação ao
gasto total com saúde, 2007.
PAÍS
% DO PIB
Austrália
Brasil
Canadá
Cuba
Reino Unido
Suécia
8,9
8,4
10,1
10,4
8,4
9,1
GASTO PER CAPITA
PÚBLICO
2.266
348
2.730
875
2.446
2.716
% DO GASTO
PÚBLICO
67,5
41,6
70,0
95,5
81,7
81,7
Fontes: World Health Report 2010.
CONASS (2007).
2.2.1. A saúde pública
As referências para este tema foram a Tese de Doutorado em Saúde Pública,
apresentada por Cristina Maria Rabelais Duarte à Escola Nacional de Saúde Pública
da Fundação Oswaldo Cruz, em 2003, e o livro editado pela Fundação Oswaldo
Cruz, em 2012, com o título “A saúde no Brasil em 2030: diretrizes para a
prospecção estratégica do sistema de saúde brasileiro”.
Como resgate da história do exercício da profissão do médico no Brasil desde
o seu descobrimento, registrou-se que como em outros países, conservou-se
durante certo tempo a distinção entre os ofícios do cirurgião e do físico. E os
boticários
eram
fortes
concorrentes
de
ambos,
preparando
e
vendendo
medicamentos, aplicando “bichas” e ventosas. Somando-se a enorme extensão
territorial ao reduzido contingente de praticantes, encontrou-se um caldo de cultura
propício para que a medicina fosse exercida de forma indiscriminada, tanto por
habilitados como por não habilitados (MACHADO, 1996).
Até 1800 os médicos eram procedentes de outros países, sobretudo de
Portugal. Numa segunda fase, brasileiros se formavam no exterior e
regressavam para o Brasil. Delegados do físico-mor e do cirurgião-mor eram
encarregados de fornecer cartas de licenciamento para o exercício de
práticas médicas e títulos de curadores para aqueles que não sendo
cirurgiões, houvessem se aplicado ao estudo de medicina e fossem
necessários em lugares remotos. Com a chegada da família real, foram
inauguradas as primeiras escolas de ensino médico. A primeira, criada em
fevereiro de 1808, foi o Colégio Médico-Cirúrgico de Salvador e a segunda,
em novembro do mesmo ano, a Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro
(MARINHO, 1986).
27
Por todo século XIX e até o ano de 1920, a assistência médica esteve
ancorada na medicina liberal, na medicina filantrópica, nos hospitais étnicos e nas
eventuais formas de sociedade de auxílio mútuo. Estas últimas eram estabelecidas
entre os trabalhadores e organizavam-se principalmente por meio das associações
de bairro. A presença direta do Estado só ocorria no âmbito interno da assistência
aos militares e aos servidores públicos. O conjunto da assistência de saúde à época
reforçava o modelo liberal de produção de serviços (SCHRAIBER, 1993).
Segundo o relato de DUARTE (2004), em 1922, ocorreu o Congresso Nacional
dos Práticos, considerado um marco no processo de profissionalização no Brasil
(MACHADO, 1996). Analisando o evento, PEREIRA-NETO (1995) apontou que
entre
as
principais
preocupações
dos
práticos
estavam:
o
combate
ao
“charlatanismo”, isto é, ao exercício da medicina pelos não habilitados, e o
estabelecimento de uma hierarquia em relação aos farmacêuticos, parteiras e
enfermeiras, com a medicina ocupando lugar central. O mercado de trabalho médico
foi também tema de destaque. As discussões revelavam as alterações já em curso
no exercício da medicina liberal, embrião do que viria a significar, décadas mais
tarde, o seu remodelamento.
Continuando, DUARTE (2004) registrou que o debate se deu em torno da
restrição ou da ampliação do mercado de trabalho provocadas pelo assalariamento
dos médicos pelo setor público e também pelo setor privado. O assalariamento era
visto como uma ameaça à sobrevivência da profissão, pois comprometia a liberdade
do profissional na fixação do valor da consulta. Ademais, os estabelecimentos
públicos de assistência médica eram vistos como agentes captadores de uma
clientela que detinha poder aquisitivo suficiente para ser atendida no consultório
particular. Para outros, a entrada do Estado na organização de uma rede de
assistência médica promovia a ampliação do mercado de trabalho, já que oferecia
seus serviços a uma clientela não alcançada pelo sistema liberal. Além disso,
representava uma renda fixa que o médico passaria a ter (PEREIRA-NETO, 1995).
Destacou DUARTE (2004) ter sido de grande importância para a história da
instalação do cooperativismo no meio médico o debate claramente instaurado e que,
a despeito de evidenciar que a classe médica não se comportava de maneira coesa
e homogênea, representava um marco: a mobilização em torno do ideal de exercício
liberal da profissão que viria a ser uma das tônicas das organizações corporativas
nas décadas seguintes, influindo fortemente nas estratégias adotadas frente às
28
mudanças no mercado de trabalho médico, entre as quais se destacava a criação da
Unimed, no final dos anos 1960.
Contrapondo-se ao modelo cooperativista e da medicina liberal, segundo
ainda DUARTE (2004), as empresas de medicina de grupo foram criticadas pela
Associação Médica Brasileira (AMB), desde o início dos anos 1960. Naquela
ocasião, não havia mais de dez grupos médicos com plano de pré-pagamento em
São Paulo, número que duplicou em 1967 (CORDEIRO, 1984). A postura da AMB
de crítica à medicina de grupo se acirrou com a regulamentação do seguro saúde
através do Decreto-Lei 73 de 1966. A AMB condenava o sistema de pré-pagamento
que oferecia seguro facultativo, por considerá-lo nocivo aos interesses da classe
médica (MACHADO, 1996).
Por outro lado, conforme o texto de DUARTE (2004), o forte incentivo para a
restrição de ações mais amplas de saúde pública era proveniente do modelo de
desenvolvimento agroexportador assentado na produção do café, que determinava
como prioridade dos governos a erradicação ou controle de doenças que pudessem
prejudicar a exportação. Prioritariamente, tais atividades eram responsabilidade do
Ministério da Saúde. O fim do modelo agroexportador e o processo de
industrialização induziram o aparecimento da assistência médica vinculada à
Previdência Social. O seu crescimento e o esvaziamento progressivo das ações
campanhistas levaram à conformação e hegemonização do modelo médico
assistencial privativista (MENDES, 1993).
A década de 1960 foi muito importante para a discussão do modelo de
medicina no Brasil. Segundo DUARTE (2004), em 1968, a atuação do Ministério da
Saúde chamou a atenção pela peculiaridade das propostas que apresentou em
relação ao contexto geral. Com a implantação da Reforma Administrativa Federal,
em 25 de fevereiro de 1967, ficou estabelecido que o Ministério passasse a ser o
responsável pela formulação e coordenação da Política Nacional de Saúde. O
médico Leonel Tavares Miranda de Albuquerque assumiu como ministro e, em 1968,
foi lançado o Plano Nacional de Saúde (PNS-68).
Conforme relato da autora, este plano atribuiu ao poder público o papel de
prover a atenção à saúde necessária à melhoria da produtividade e bem-estar da
população e determinou que a assistência médica devesse ser de natureza
primordialmente privada, sem prejuízo do estímulo, coordenação e custeio parcial do
poder público. Era defensor da prática liberal. Propôs a livre escolha do médico pelo
29
cliente, sendo os honorários pagos parcialmente pelo Estado através de recursos
previdenciários e parcialmente pelo cliente que usufruiu dos serviços (OLIVEIRA &
TEIXEIRA, 1985).
Resgatou DUARTE (2004) a afirmação de POSSAS (1981) de que o Ministério
da Saúde, com o Plano Leonel Miranda, pretendia implantar um modelo privatizante
e curativista em nível nacional. A autora concluiu que o Plano fracassou por propor,
no âmbito do Ministério da Saúde, um projeto de privatização que pretendia
universalizar a assistência médica. O Plano desrespeitava a divisão de trabalho
existente na época entre os dois organismos governamentais de saúde − “saúde
pública”, a cargo do Ministério da Saúde e assistência médica individualizada, sob
responsabilidade da Previdência Social. Ademais, apresentava um projeto
alternativo de privatização, essencialmente distinto daquele que vinha despontando
no interior do sistema previdenciário. “O final da década de 1960 é considerado o
período de superação definitiva no Brasil do modelo de medicina liberal pura − do
médico como produtor privado, isolado e independente”. (SCHRAIBER, 1993).
No início da década de 1980, clímax da crise gestada desde o modelo pós-64,
eclodiram movimentos grevistas e houve uma ampla divulgação da política
previdenciária, socializando o debate sobre a crise.
Com relação à história da consolidação da assistência pública de saúde, os
principais acontecimentos do início da década foram a proposição do Prev-Saúde
em 1980 e que teve sua versão original radicalmente modificada e a constituição do
Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária (CONASP), em
1981. Durante a década de 1980, o CONASP propôs programas e medidas para
efetivar a assistência médica. As medidas se sucederam, passando pelo Programa
de Reorientação da Assistência no Âmbito da Previdência Social, pelo Programa de
Ações Integradas de Saúde − AIS, pela implantação do Sistema Único
Descentralizado de Saúde − SUDS. A década terminou com a Reforma Sanitária,
concretizada pela Assembleia Constituinte, que consubstanciou a saúde como
direito de todos e dever do Estado na Constituição cidadã de 1988 e criou o Sistema
Único de Saúde (SUS).
Na Carta Magna registrou-se que “a saúde é direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do
risco de doença e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e
serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988, art. 196).
30
E a Constituição explicitou que:
as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e
hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as
seguintes diretrizes:
I — descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II — atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas,
sem prejuízo dos serviços assistenciais [e];
III — participação da comunidade. (BRASIL, 1988, art. 198).
Para regulamentar o dispositivo constitucional, foi promulgada a Lei 8080 de
1990, que passou a reger a saúde pública no Brasil, tendo criado o SUS,
responsável pela assistência de saúde de mais de 160 milhões de brasileiros, com
características de universalidade, integralidade, descentralização e controle social,
passando a oferecer acesso à assistência de saúde a todos que delas
necessitassem, em território nacional.
No período de 1980 a 2008, conforme disposto na Tabela 7, ocorreu um
importante subfinanciamento do setor acompanhado de ênfase na descentralização
que na falta de incremento real de recursos, correspondeu fundamentalmente a uma
desoneração de obrigações por parte da União. A análise da distribuição da
responsabilidade pública do gasto com saúde entre as três esferas de governo, no
período analisado, mostrou que a União reduziu substantivamente a proporção de
sua participação no aporte de recursos para o setor, enquanto a proporção dos
gastos municipais com saúde mostrou uma tendência de crescimento (de 7,2% a
29%). O crescimento de gastos dos estados, embora menor, também foi
significativo, passando de 17,8% para 27,6% no mesmo período. Em 1980, os
gastos da União respondiam por 75% dos gastos públicos em saúde, caindo para
43,5% em 2008 (PIOLA & VIANNA, 2009). Essa retração da participação federal no
financiamento do SUS teve como resultado indireto o estímulo ao crescimento dos
planos e seguros públicos e privados de saúde, que cobriam, já em 1998, 25% da
população brasileira (NORONHA & SOARES, 2001). Tal proporção se manteve em
2008 (25,9%), segundo os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
(PNAD) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), para aquele ano
(IBGE, 2010).
31
Tabela 7 - Participação na despesa com saúde segundo esfera de governo, 1980 a 2008.
ANO
1980
1985
1990
1995
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
UNIÃO
75,0
71,7
72,7
63,8
58,6
54,6
52,1
50,1
49,2
48,2
46,7
45,8
43,5
ESTADOS
17,8
18,9
15,4
18,8
20,2
22,9
22,6
24,5
26,1
25,5
26,3
26,9
27,6
MUNICÍPIOS
7,2
9,5
11,8
17,4
21,2
22,6
25,3
25,4
24,7
26,3
27,0
27,3
29,0
Fontes: 1980, 1985 e 1990: Barros MED, Piola SF e Vianna SM (1996)
1995: Piola, SF e Bisotto, G (2001)
União - 2000 a 2008: MS/SPO/CGOF/CAA, planilhas elaboradas para a COFIN/CNS
Estados: MS/SIOPS indicadores - Ano base 2000 e 2001 e Série Histórica - 2002 em diante (anual) http://siops.datasus.gov.br/indicauf.php?escuf=3
municípios: MS/SIOPS indicadores - Série Histórica - 2000 em diante (anual) http://www.datasus.gov.br/cgi/siops/serhist/
MUNICIPIO/indicadores.HTM
Obs: 1980 a 1990 - Despesa total com saúde. 1995 - Gasto público com saúde exclui inativos e dívida e
acrescenta gastos com saúde, exceto os destinados a servidores públicos de outros órgãos federais. 2000 a
2001 - despesas empenhadas
2002 a 2003 - despesa liquida. A partir de 2004 - despesa empenhada, sendo deduzidos os restos a pagar sem
disponibilidade financeira e os restos a pagar com disponibilidade financeira do exercício anterior cancelados no
exercício considerado.
CONASS (2007).
2.2.2 – A saúde suplementar
Para referenciar este tema, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde
publicou em 2007, documento intitulado “Saúde Suplementar”, registrando os pontos
mais importantes da história deste segmento de assistência à saúde, os tipos de
empresa que a integram e aspectos do momento atual.
A Constituição de 1988, em seu artigo 196, do Capítulo da Seguridade Social,
estabeleceu as bases do que veio a ser a primeira experiência brasileira de uma
política social de caráter universal.
Além de lançar a pedra fundamental da saúde pública, a Carta Magna, em
seu Artigo 197, ampliou aos serviços privados a possibilidade de prestar assistência
pública de saúde, ao registrar que são consideradas de “relevância pública as ações
e serviços de saúde, [...] devendo sua execução ser feita diretamente ou através de
terceiros e também por pessoa física ou jurídica de direito privado” (BRASIL, 1988,
art. 197).
32
O mesmo artigo definiu que compete ao Poder Público a regulamentação, a
fiscalização e o controle da execução dos serviços de saúde prestados, a despeito
da natureza jurídica do prestador.
Finalmente, a Constituição Federal delimitou o espaço da Saúde Suplementar
em seu Artigo 199, ao reforçar a ideia de que “a assistência à saúde é livre à
iniciativa privada, ficando definida a forma como esta participação deverá ocorrer –
as instituições privadas poderão participar de forma complementar do Sistema Único
de Saúde” (BRASIL, 1988, art. 199).
Após a promulgação da Constituição Federal de 1988 e durante toda década
de 1990, observou-se que o setor de Saúde Suplementar teve um crescimento
desordenado e desregulado. Somente com a aprovação da Lei n 0 9.656, em 1998 e,
posteriormente, da Lei n0 9.961 de 2000, que criou a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), o setor ficou devidamente regulamentado.
A década de 1990 foi um período em que a conjuntura internacional vivia uma
onda conservadora de reformas, em vários países, nos planos econômico, social e
político, com reflexos no Brasil, implicando, em última instância, em uma redução do
papel do Estado nas políticas sociais e com a deterioração dos serviços públicos de
saúde.
A Saúde Suplementar no Brasil é responsável pela assistência de saúde a
uma parcela maior que 40 milhões de vidas, hoje, no País, integrando seu sistema
público de saúde.
A história da Saúde Suplementar em território brasileiro teve início com a
estruturação da saúde previdenciária, onde prevalecia o modelo do seguro social
organizado em torno dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs),
representantes de diversas categorias de trabalhadores urbanos.
No início do século, a saúde pública se ocupava prioritariamente da saúde
coletiva e campanhas, e aqueles institutos organizavam a oferta de saúde aos seus
assistidos, em sua grande maioria, intermediando a compra da prestação de
serviços de consultórios médicos ou de estabelecimentos hospitalares.
Ao lado dos institutos, surgiram nos anos 1940, as caixas de assistência, que
cobriam os custos com a assistência de saúde de empregados de algumas
empresas por meio de empréstimos ou reembolso pela utilização de serviços de
saúde fora do serviço prestado pela Previdência Social, mesmo que esta pudesse
33
oferecer a prestação do serviço solicitado. A criação da Caixa de Assistência de
Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) data daquela época.
Nos primeiros anos da industrialização do País, na década de 1950, com a
instalação de empresas estatais e multinacionais, surgiram os sistemas assistenciais
próprios, isto é, os que prestavam assistência médica de forma direta a seus
funcionários. A assistência patronal – denominada atualmente como Grupo
Executivo de Assistência Patronal (GEAP) – foi estruturada naquele período, pelos
funcionários do instituto de aposentadorias e pensões dos industriários.
A unificação dos institutos, com a criação do Instituto Nacional de Previdência
Social (INPS) em 1966, desagradou muitos beneficiários, principalmente àqueles
representantes de categorias com maior poder econômico, sob a alegação de
dificuldades de acesso aos serviços médicos, decorrentes da expansão da cobertura
e uniformização de benefícios. A Previdência Social, com esta justificativa, ampliou
os credenciamentos a prestadores de serviços privados de saúde, por meio,
principalmente, do financiamento de grupos médicos, organizando sua rede
constituída de unidades próprias e unidades credenciadas, em dois subsistemas: um
voltado ao atendimento de trabalhadores rurais (Fundo de Assistência ao
Trabalhador Rural – FUNRURAL, criado pela Lei nº 4.214, de 2 março de 1963 e
regulamentado pela Lei Complementar nº 11, de 25 de maio de 1971) e outro, para
trabalhadores urbanos (INPS).
A demanda por serviços médicos externos à Previdência Social aumentou
muito, pois além dos institutos, as caixas de assistência e os sistemas mantinham
sua demanda. Para atendê-la, surgiram duas modalidades de empresas médicas: as
cooperativas médicas, que prestavam atendimento nos consultórios dos próprios
profissionais e as medicinas de grupo, responsáveis pelos atendimentos
hospitalares.
Data daquela época os primeiros conflitos no âmbito da categoria médica,
com um grupo que pretendia preservar a prática liberal da Medicina, com a relação
médico-paciente exclusiva, e outro que aceitava o novo mercado de trabalho médico
oferecido pelos institutos e caixas de assistência, e com a intermediação destes.
Portanto, a década de 1960 foi um marco na história da Saúde Suplementar no
Brasil, posto que um número expressivo de trabalhadores de estatais, bancários,
algumas instituições do governo federal, entre outros, passaram a ser beneficiários
de planos de saúde.
34
Em 1990, o INPS se fundiu ao Instituto de Administração Financeira da
Previdência e Assistência Social (IAPAS) para formar o Instituto Nacional de
Seguridade Social (INSS). O Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social (INAMPS), criado em 1977, funcionava junto ao INPS, foi extinto
e seu serviço passou a ser coberto pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Dois sistemas de assistência de saúde eram oferecidos aos usuários desde os
anos 1960. De uma parte, havia planos que ofereciam a mesma cobertura para
todos os empregados, independente do nível hierárquico ocupado por eles na
empresa. Este tipo podia ser observado em diferentes modelos de contratos
coletivos de assistência médica na rede do INPS, com unidades próprias e
credenciadas; os serviços credenciados para atendimento de trabalhadores rurais;
os serviços credenciados das empresas médicas e as empresas públicas ou
privadas com planos próprios – as autogestões.
De outra parte, apresentavam-se os planos contratados às cooperativas
médicas e às medicinas de grupo, onde a assistência prestada variava segundo o
contrato efetuado e o valor das parcelas de contribuição, caracterizando a
segmentação dos planos e uma profunda mudança no caráter mutual das caixas de
assistência, introduzindo no mercado de planos a lógica de benefício e mérito.
As origens da medicina de grupo remontam aos departamentos médicos das
empresas. A tendência à terceirização de serviços complementares − dos quais as
empresas necessitavam, mas não constituíam sua ocupação principal − foi
observada no bojo do processo de modernização e desburocratização das grandes
empresas. Estas organizações passaram a comprar, de outras companhias
especializadas, serviços como limpeza, manutenção de maquinário e outros. A
mesma tendência se deu com relação à assistência médica aos empregados, tendo
se constituído, para a prestação destes serviços, as chamadas “empresas médicas”
ou “empresas de medicina de grupo”.
Desta forma, os diversos arranjos estabelecidos na relação público-privada por
quase seis décadas conformaram o atual setor de Saúde Suplementar que exibe a
diferenciação entre as modalidades de operadoras de planos e seguros de saúde,
estabelecida de acordo com características relacionadas com a sua forma de
organização.
Hoje, são quatro os principais modelos de empresas operadoras de saúde
prestando assistência no País.
35
1. Medicina de Grupo: Nesta modalidade de empresa, a gestão do plano é
feita por empresa privada, criada historicamente (mas não exclusivamente)
por proprietários ou sócios de hospitais ou clínicas. Os serviços
geralmente são prestados em unidades próprias e por empregados da
empresa. Alternativamente, os serviços são prestados por unidades
credenciadas pela empresa de medicina de grupo. São seus clientes as
pessoas físicas ou as empresas que contratam seus planos de saúde. A
entidade que as representa é a Associação Brasileira de Medicina de
Grupo (ABRAMGE).
2. Seguro de Saúde: Na década de 1960, esta modalidade trabalhava com a
indenização (reembolso) de pagamentos efetuados na assistência médica,
de conformidade com o disposto no Decreto-Lei n0 73 de 1966. O
processo evoluiu até a lógica onde o objeto da apólice de seguro passou a
ser a garantia da assistência médica e não mais a indenização. Seus
clientes são indivíduos e empresas e o valor do reembolso tem teto prédefinido. Por definição legal, a seguradora não pode prestar diretamente o
serviço.
3. Cooperativa Médica: Neste caso, a gestão do plano é feita por uma
organização formada por profissionais médicos a ela ligados e
denominados cooperados. A clientela das cooperativas médicas são as
pessoas físicas e as empresas. A principal organização que representa as
cooperativas médicas é a Unimed do Brasil. No entanto, é importante
salientar que as prestadoras de serviços são as singulares Unimed,
espalhadas em cidades de todo o país, com grande variação no nível dos
serviços prestados, preços e modelos de gestão das singulares.
4. Autogestão: São serviços prestados para empregados de empresas e
seus familiares, podendo ser organizados pelos próprios empregados, por
meio de caixas de assistência ou pelas próprias empresas, através de
seus departamentos de recursos humanos. Os prestadores de serviço são
médicos, hospitais e unidades de apoio diagnóstico e terapêutico,
geralmente credenciados. Atualmente a principal organização que
representa esta modalidade é a União Nacional das Instituições de
Autogestão em Saúde (UNIDAS).
36
O mercado de Saúde Suplementar foi estruturado, em linhas gerais, a partir
dos quatro segmentos acima descritos e mais alguns outros, cada um com suas
características e formas de organização, inclusive com órgãos de representação
social diferentes, com a distribuição de participação apresentada na Fig. 3. No
entanto, a natureza da atividade por elas desenvolvida é basicamente a mesma.
Figura 3 – Distribuição de Operadoras de Saúde por modalidade.
Filantropia
Seguradora Esp.
6%
Saúde
Cooperativa
1%
Odontológica
8%
Autogestão
15%
Odontologia de
Grupo
20%
Medicina de
Grupo
30%
Cooperativa
Médica
20%
Distribuição de Operadoras de Saúde por modalidade
Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 12/2008 e Sistema de Informações de Beneficiários ANS/MS - 12/2008.
Importante salientar que independente do modelo da empresa, todas elas
administravam recursos financeiros advindos das contribuições diretas dos
indivíduos ou dos seus empregadores, ou por ambos, com a finalidade da
assistência à saúde.
A Lei n. 9.656/98 e as regulamentações da ANS levaram as empresas
comerciais – medicinas de grupo, cooperativas e seguradoras de saúde – a ter
tratamento semelhante às empresas do sistema financeiro nacional. O seu
funcionamento passou a exigir autorização especial (capital mínimo e reservas
financeiras), passaram a ser monitoradas e obrigaram-se a publicar seus balanços,
poderiam sofrer intervenção (os regimes especiais), e passaram a ser passíveis de
liquidação extrajudicial.
A Tabela 8 abaixo, importada da publicação de referência deste tema, “Saúde
Suplementar”, editada pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde, em 2007,
37
resumiu as grandes mudanças sofridas pelo setor após a regulamentação citada e a
criação da ANS.
Em linhas gerais, com este aparato de regulação, o governo passou a
assegurar que todas as operadoras passassem a ter sua atuação monitorada. As
sociedades limitadas e até mesmo as cooperativas e passaram a necessitar de
autorização para o seu funcionamento, cumprir regras para balanço contábil, enviar
informações periodicamente e de forma padronizada, compor reservas financeiras e,
em especial, passar pelo crivo da profissionalização e a adquirir status de empresas,
como as do sistema financeiro, passíveis de intervenção da entidade fiscalizadora.
Tabela 8 – Impacto da Regulamentação da Saúde Suplementar no Brasil.
MUDANÇAS ESTRUTURAIS DO SETOR
Operadoras
(empresas)
Assistência à
saúde
e
acesso
(produto)
Antes da Regulamentação
Livre atuação
Legislação do tipo societário
Controle Deficiente
Livre
definição
de
cobertura
assistencial
Seleção de risco
Exclusão de usuários
Livre definição de carências
Livre definição de reajustes
Modelo centrado na doença
Ausência de sistema de informações
Contratos nebulosos
Depois da Regulamentação
Atuação controlada
Autorização de Funcionamento
Regras de operação sujeitas à
intervenção e liquidação
Exigência de garantias financeiras
Profissionalização da gestão
Qualificação da atenção integral à
saúde
Proibição de seleção de risco
Proibição de rescisão unilateral de
contrato
Definição e limitação das carências
Reajustes controlados
Internações sem limites
Modelo de atenção com ênfase nas
ações de promoção da saúde e
prevenção de doenças
Sistemas de informação como insumo
estratégico
Contratos mais transparentes
Fonte: CONASS (2007).
Também por meio daqueles dispositivos legais de regulamentação, os
diretores, proprietários e dirigentes das operadoras de planos de saúde, poderiam vir
a responder com seu patrimônio por eventuais dificuldades econômico-financeiras
dessas empresas. Os bens desses dirigentes passaram a ficar indisponíveis, a partir
do momento em que a ANS decretasse regime de direção fiscal ou técnica. Se a
situação econômico-financeira da empresa não fosse resolvida, seria decretada a
liquidação extrajudicial e nomeado um liquidante.
38
Foi sepultada a possibilidade, anteriormente ocorrida, de uma operadora sair
do mercado sem qualquer garantia para seus beneficiários. A partir da implantação
dos dispositivos de regulamentação, não apenas requisitos mínimos para o
funcionamento passaram a ser exigidos, como para sair do mercado, a empresa
teria que se submeter à criteriosa análise. Não poderia mais deixar de operar sem
transferir sua carteira de clientes e nem ter dívidas com seus prestadores, entre
outras exigências.
Em suma, um negócio em que era possível se iniciar com um pequeno
escritório, uma equipe de vendas e alguns prestadores conveniados, passou a ter
exigências de capital mínimo, constituição de reservas, contabilidade estruturada e
outros requisitos. E, se antes era possível a uma dessas empresas simplesmente
fechar suas portas, a partir de então não ocorria mais, já que a saída do mercado
passou a ser regulada por regras que objetivavam a defesa do consumidor e da
própria rede prestadora, antes à mercê de todo o tipo de empresário.
Quanto ao produto objeto do mercado propriamente dito, a comercialização
de planos de saúde, as mudanças foram ainda maiores. A legislação e o aparato
regulamentador criado passaram a garantir:

A possibilidade de qualquer indivíduo poder comprar um plano ou
seguro de saúde. Tal garantia eliminou a possibilidade da operadora de
saúde selecionar que proponentes ela aceitaria como beneficiário.

Renovação automática do contrato, sem taxa de renovação, impedindo
a sua rescisão unilateral por parte da operadora.

Definição legal das carências máximas, passando a ser defeso à
operadora determinar quais seriam as carências, seu prazo e para
quais procedimentos em saúde.

Os reajustes anuais passaram a ser controlados pela Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS).

A variação máxima entre as faixas etárias passou a ser de até seis
vezes,
quando antes
estudos mostravam
que as operadoras
apresentavam variação de até 33 vezes e, em alguns contratos,
variações por mudança de faixa etária anual, após determinada idade.

A proibição de exclusão de doenças e limitações de quantidade de
procedimentos ou leitos de alta tecnologia, por ano.
39

A cobertura para psiquiatria, sendo proibidas restrições às lesões
provocadas pelo alcoolismo, pelo uso de drogas ou até mesmo pela
tentativa de suicídio.

A cobertura de próteses cirúrgicas, transplantes de córnea e rim,
radioterapia e quimioterapia, além de toda terapia renal substitutiva.

Os contratos passaram a ter sua cobertura determinada pelo poder
público, passando o rol de procedimentos a ser de responsabilidade
governamental.
Para a avaliação da qualidade das operadoras, a ANS passou a considerar
quatro dimensões:
I.
Qualidade da atenção à saúde – dimensão em que era avaliada a
qualidade da assistência à saúde prestada aos beneficiários de planos
privados de saúde, buscando identificar o impacto das ações de saúde
em suas condições de vida.
II.
Qualidade econômico-financeira – dimensão que deveria identificar a
situação econômico-financeira da operadora frente à manutenção dos
contratos assumidos, em acordo com a legislação vigente.
III.
Qualidade de estrutura e operação – dimensão que deveria identificar o
modus operandi das operadoras.
IV.
Satisfação dos beneficiários - dimensão que deveria identificar a visão
dos usuários quanto ao cumprimento do estabelecido nos contratos
com a operadora.
Para o acompanhamento da sustentabilidade da operadora de saúde, a
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a traduzir essas dimensões,
ao final de cada exercício calculando o Índice de Desempenho da Saúde
Suplementar (IDSS), por agregação delas, cada uma com peso diferente, na faixa
de valores compreendida entre 0(zero) e 1(um):
a)- Atenção à Saúde: peso 40%;
b)- Econômico-Financeiro: peso 20%;
c)- Estrutura e Operação: peso 20%;
d)- Satisfação do Beneficiário: peso 20%.
Dentre os pontos que a ANS vem priorizando para a melhoria dos serviços
das operadoras de saúde, destaca-se acompanhamento do modelo de atenção à
saúde adotado por cada uma delas.
40
Os estudos salientaram a importância da mudança do enfoque das
operadoras de planos de saúde, considerado exclusivamente assistencial, com
ações ou serviços pulverizados, para um modelo de atenção que passasse a utilizar
o cuidado integral como eixo condutor das ações de saúde.
O projeto de qualificação da Saúde Suplementar, no âmbito da ANS, passou
a contemplar estas mudanças.
Este processo de qualificação das operadoras, elaborado e fiscalizado pela
ANS, certamente induzirá a mudança do modelo assistencial, para que o cuidado de
saúde prestado pelos planos de saúde passe a considerar todos os níveis de
complexidade: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação.
Além disso, a mudança de modelo assistencial apontada pela ANS implicará
também no nível de sustentabilidade da operadora de saúde.
2.3. História do cooperativismo no mundo e no Brasil
A história e a evolução do cooperativismo no Brasil foram relatadas em sua
página virtual, pela Organização das Cooperativas Brasileiras (OCB) em 2013,
sociedade civil e sem fins lucrativos, com neutralidade política e religiosa,
representante e defensora dos interesses do cooperativismo no País.
De forma concisa e elegante está registrado que:
cooperativismo é um movimento, filosofia de vida e modelo socioeconômico
capaz de unir desenvolvimento econômico e bem-estar social. Seus
referenciais fundamentais são: participação democrática, solidariedade,
independência e autonomia. É o sistema fundamentado na reunião de
pessoas e não no capital. Visa às necessidades do grupo e não do lucro.
Busca prosperidade conjunta e não individual. Estas diferenças fazem do
Cooperativismo a alternativa socioeconômica que leva ao sucesso com
equilíbrio e justiça entre os participantes (OCB, 2013).
Com a mesma precisão está registrada a história da iniciativa cooperativista
pioneira no mundo, a saber, a Sociedade dos Probos de Rochdale/Inglaterra.
No século 18 aconteceu a Revolução Industrial na Inglaterra. A mão-deobra perdeu grande poder de troca. Os baixos salários e a longa jornada de
trabalho trouxeram muitas dificuldades socioeconômicas para a população.
Diante desta crise surgiram, entre a classe operária, lideranças que criaram
associações de caráter assistencial. Esta experiência não teve resultado
positivo.
Com base em experiências anteriores buscaram novas formas e concluíram
que, com a organização formal chamada cooperativa era possível superar
as dificuldades. Isso desde que fossem respeitados os valores do ser
humano e praticadas regras, normas e princípios próprios;
41
Então, 28 operários, em sua maioria tecelões, se reuniram para avaliar suas
ideias. Respeitaram seus costumes, tradições e estabeleceram normas e
metas para a organização de uma cooperativa. Após um ano de trabalho
acumularam um capital de 28 libras e conseguiram abrir as portas de um
pequeno armazém cooperativo, em 21 de dezembro de 1844, no bairro de
Rochdale-Manchester (Inglaterra).
Nascia a Sociedade dos Probos de Rochdale, conhecida como a primeira
cooperativa moderna do mundo. Ela criou os princípios morais e a conduta
que são considerados, até hoje, a base do cooperativismo autêntico. Em
1848, já eram 140 membros e, doze anos depois chegou a 3.450 sócios
com um capital de 152 mil libras.
DUARTE (2004), em sua tese de doutorado, deu uma grande contribuição
para a história e descrição da organização das cooperativas, em particular das
cooperativas médicas no Brasil. No escopo da história da organização, adiantou
que:
Em 1895, foi fundada a Aliança Cooperativa Internacional (ACI), por
iniciativa de líderes ingleses, franceses e alemães, com o objetivo de criar
um órgão representativo mundial que intensificasse o intercâmbio entre as
cooperativas dos diversos países no campo doutrinário, educativo e técnico.
Desde então, o cooperativismo se organiza, em termos globais, numa
representação em forma de guarda-chuva. Nos diversos países, as
cooperativas se associam em diferentes graus − locais, regionais e
nacionais. As representações nacionais, por sua vez, filiam-se à Aliança
Cooperativa Internacional. No Brasil, as representações dos diferentes
ramos do cooperativismo associam-se à Organização das Cooperativas
Brasileiras, filiada à ACI (DUARTE 2004).
Ainda DUARTE (2004), assinalou que:
De acordo com dados da Aliança Cooperativa Internacional (2000), mais de
760 milhões de pessoas são membros de cooperativas no mundo. Segundo
NICÁCIO (1997), em muitos países este número ultrapassa a metade da
população adulta. Na Áustria, Canadá, Chipre, Finlândia, Israel e Uruguai, o
número dos associados em cooperativas encontra-se entre 70% e 79%; na
França, na faixa de 61%; entre 50% e 59% na Bélgica e na Noruega; e
entre 40% e 49% na Dinamarca, na Índia, no Japão, na Malásia, em
Portugal, no Sirilanka e nos EUA (DUARTE, 2004).
Finalmente, e mais uma vez com o competente concurso da publicação da
Organização das Cooperativas Brasileiras, a evolução do cooperativismo em
território nacional foi resumida em seus pontos cardeais.
No Brasil, a cultura da cooperação é observada desde a época da
colonização portuguesa. Esse processo emergiu no Movimento
Cooperativista Brasileiro surgido no final do século 19, estimulado por
funcionários públicos, militares, profissionais liberais e operários, para
atender às suas necessidades.
O movimento iniciou-se na área urbana, com a criação da primeira
cooperativa de consumo de que se tem registro no Brasil, em Ouro Preto
(MG), no ano de 1889, denominada Sociedade Cooperativa Econômica dos
Funcionários Públicos de Ouro Preto. Depois, se expandiu para
42
Pernambuco, Rio de Janeiro, São Paulo, Rio Grande do Sul, além de se
espalhar em Minas Gerais.
Em 1902, surgiram cooperativas de crédito no Rio Grande do Sul, por
iniciativa do padre suíço Theodor Amstadt. A partir de 1906, nasceram e se
desenvolveram as cooperativas no meio rural, idealizadas por produtores
agropecuários. Muitos deles de origem alemã e italiana. Os imigrantes
trouxeram de seus países de origem a bagagem cultural, o trabalho
associativo e a experiência de atividades familiares comunitárias, que os
motivaram a organizar-se em cooperativas.
Com a propagação da doutrina cooperativista, as cooperativas tiveram sua
expansão num modelo autônomo, voltado para suprir as necessidades dos
próprios membros e assim se livrarem da dependência dos especuladores.
Embora houvesse o movimento de difusão do cooperativismo, poucas eram
as pessoas informadas sobre esse assunto, devido à falta de material
didático apropriado, imensidão territorial e trabalho escravo, entraves para
um maior desenvolvimento do sistema cooperativo.
Em 02 de dezembro de 1969 foi criada a Organização das Cooperativas
Brasileiras (OCB) e no ano seguinte, a entidade foi registrada em cartório.
Nascia formalmente aquela que é a única representante e defensora dos
interesses do cooperativismo nacional. Sociedade civil e sem fins lucrativos,
com neutralidade política e religiosa.
A Lei 5.764/71 disciplinou a criação de cooperativas, porém restringiu a
autonomia dos associados, interferindo na criação, funcionamento e
fiscalização do empreendimento cooperativo. A limitação foi superada pela
Constituição de 1988, que proibiu a interferência do Estado nas
associações, dando início à autogestão do cooperativismo.
Em 1995, o cooperativismo brasileiro ganhou o reconhecimento
internacional. Roberto Rodrigues, ex-presidente da Organização das
Cooperativas Brasileiras, foi eleito o primeiro não europeu para a
presidência da Aliança Cooperativista Internacional (ACI). Este fato
contribuiu também para o desenvolvimento das cooperativas brasileiras.
No ano de 1998 nascia o Serviço Nacional de Aprendizagem do
Cooperativismo (SESCOOP). A mais nova instituição do Sistema ‘S’ veio
somar à OCB com o viés da educação cooperativista. É responsável pelo
ensino, formação, profissional, organização e promoção social dos
trabalhadores, associados e funcionários das cooperativas brasileiras.
O cooperativismo brasileiro entrou no século 21 enfrentando o desafio da
comunicação. Atuante, estruturado e fundamental para a economia do País,
tem por objetivo ser cada vez mais conhecido e compreendido como um
sistema integrado e forte.
2.3.1. A fundamentação teórica e princípios do cooperativismo
Na fundação da moderna cooperativa, organizada pela Sociedade de
Rochdale, foram estabelecidas as regras que passariam ser respeitadas por todos
os associados e em todas as cooperativas, assim dispostas:
1º. A sociedade seria governada democraticamente, com cada sócio tendo
direito a um voto, independentemente do capital investido.
- Este princípio distinguiria o cooperativismo do capitalismo, pois, neste
último, o poder de decisão se originaria do capital aplicado e, em cooperativas, todos
os sócios teriam o mesmo poder de decisão.
43
20. A sociedade seria aberta a qualquer pessoa que quisesse se associar,
desde que integralizando uma quota de capital mínima e igual para todos.
- Tal princípio evitaria a tendência que se observava em cooperativas com
êxito nos negócios, dos sócios fundadores fecharem a cooperativa a novos
membros, expandindo-a mediante o assalariamento de trabalhadores ou através da
admissão de novos associados em condições inferiores às dos fundadores.
3º. O capital investido seria remunerado a uma taxa fixa de juros.
- Evitava-se assim que todo o excedente fosse apropriado pelos investidores.
4º. O excedente após a remuneração do capital deveria ser distribuído entre
os sócios, conforme o valor de suas operações com a cooperativa.
- Com este expediente, buscava-se estimular os cooperados a usarem os
serviços da sociedade, premiando os que lhe dessem preferência. A terceira e
quarta regras estimulavam tanto a inversão de poupança como as operações com a
cooperativa.
5º. A sociedade só venderia sua produção à vista, procurando evitar a falência
em tempos de crise.
- Aqui se buscava assegurar a sustentabilidade da sociedade.
6º. A sociedade poderia vender apenas produtos puros e de boa qualidade.
- Esta era uma regra fundamental em tempos em que se usava a adulteração
de alimentos e outros bens de consumo para barateá-los. Esta regra objetivava
assegurar a credibilidade da sociedade.
7º. Os sócios deveriam ser educados nos princípios do cooperativismo.
- Este princípio garantia a formação dos sócios, para trabalharem em
cooperação e crescerem coletivamente.
8º. A sociedade deveria ser neutra política e religiosamente.
Estes princípios estabelecidos pelos fundadores foram observados pelas
cooperativas que surgiram desde então.
Porém, o século XIX foi marcado por crescente industrialização e pela maior
dimensão e complexidade das organizações. E as cooperativas tiveram que
incorporar novas ideias de empreendedorismo, originadas em outros tipos de
sociedade.
Além
disso,
NICÁCIO
(1997)
assinalou
que
aquela
corrente
de
remodelamento dos conceitos cooperativistas estaria contida na chamada Teoria
Econômica da Cooperação (PINHO, 1987), donde se pôde extrair que:
44
a) a cooperação não exclui o interesse pessoal nem a concorrência. Ao
contrário, permite que fracos se desenvolvam dentro da economia
competitiva;
b) os associados buscam satisfazer seus interesses pessoais através de
cooperativas quando verificam que a ação solidária é mais vantajosa do que
a ação individual;
c) a cooperativa adquire sua própria importância econômica,
independentemente das unidades econômicas dos associados;
d) os dirigentes (diretores e conselheiros) atendem aos seus próprios
interesses à medida que fomentam os interesses dos membros da
cooperativa. Sua renda e seu prestígio devem aumentar proporcionalmente
à melhoria da situação dos associados. É necessário fiscalizar a gestão
empresarial (conselho fiscal) e estabelecer controles institucionalizados
contra ações negativas dos membros;
e) entre os associados e a cooperativa deve haver solidariedade ou
lealdade consciente, embasada em normas contratuais ou estatutárias (que
legitimam essa lealdade) e não solidariedade cega. (PINHO, 1987).
Segundo DUARTE (2004), a Aliança Cooperativa Internacional (2000)
consolidou todas as novas revisões dos princípios originais e incorporou ao já
estabelecido pelos fundadores de Rochdale, nos seguintes termos:
1º. Adesão Voluntária e Livre.
- As cooperativas eram organizações voluntárias, abertas a todas as pessoas
aptas a utilizar os seus serviços e assumir as responsabilidades como membros,
sem discriminações sexuais, sociais, raciais, políticas e religiosas.
2º. Gestão Democrática pelos Membros.
- As cooperativas eram organizações democráticas, controladas pelos seus
membros que participavam ativamente na formulação das suas políticas e na
tomada de decisões. Os homens e as mulheres, eleitos como representantes dos
demais membros, eram responsáveis perante estes. Nas cooperativas de primeiro
grau os membros tinham igual direito de voto (um membro, um voto); e as
cooperativas de grau superior eram também organizadas de maneira democrática.
3º. Participação Econômica dos Membros.
- Os membros contribuíam equitativamente para o capital das suas
cooperativas e o controlavam democraticamente. Parte desse capital era,
normalmente, propriedade comum da cooperativa. Os membros receberiam
habitualmente se houvesse uma remuneração limitada ao capital integralizado,
como condição de sua adesão. Os membros destinariam os excedentes a um ou
mais dos seguintes objetivos: a) desenvolvimento das suas cooperativas,
eventualmente através da criação de reservas, parte das quais, pelo menos, seria
45
indivisível; b) benefício aos membros na proporção das suas transações com a
cooperativa; c) apoio a outras atividades aprovadas pelos membros.
4º. Autonomia e Independência.
- As cooperativas eram organizações autônomas de ajuda mútua, controladas
por seus membros. Se estas firmassem acordos com outras organizações, incluindo
instituições públicas, ou recorressem a capital externo, deveriam fazê-lo em
condições que assegurassem o controle democrático pelos membros e mantivessem
a autonomia das cooperativas.
5º. Educação, Formação e Informação.
- As cooperativas promoveriam a educação e a formação dos seus membros,
dos representantes eleitos e dos trabalhadores de forma que estes pudessem
contribuir, eficazmente, para o seu desenvolvimento. Elas deveriam informar o
público em geral, particularmente os jovens e os líderes de opinião, sobre a natureza
e as vantagens da cooperação.
6º. Intercooperação.
- As cooperativas serviriam de modo mais eficaz os seus membros e dariam
mais força ao movimento cooperativo, trabalhando em conjunto, através das
estruturas locais, regionais, nacionais e internacionais.
7º. Interesse pela Comunidade.
- As cooperativas trabalhariam para o desenvolvimento sustentado das suas
comunidades através de políticas aprovadas pelos membros.
2.3.2. A cooperativa médica e o sistema Unimed
As cooperativas médicas eram regidas tanto pela Lei 5.764 de 1971,
conhecida como a Lei do Cooperativismo, como pela Lei n. 9.656/98, Lei dos Planos
de Saúde e Lei n. 9.961/2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS). Além destas, a atividade cooperativista era também regida pela Lei 8.078/90
(Código de Defesa do Consumidor) e pelo Código Civil, Lei Nº 10.406/02.
Este formato de empresa tinha características próprias de gestão, atendia a
um conjunto de dispositivos legais específicos e concorria com os outros tipos de
operadoras de saúde na disputa pelo mercado.
Duarte (2004) relatou, em sua tese de doutorado, que a Organização das
Nações Unidas (ONU) elaborou uma pesquisa sobre cooperativismo de saúde e de
46
assistência social no mundo, através de seu Departamento de Coordenação da
Política para o Desenvolvimento Sustentado.
A pesquisa citada revelou que a cooperativa de saúde poderia se organizar
como cooperativa de propriedade de usuários e tinha como exemplo as cooperativas
no Japão com 29.740.000 usuários, ou como cooperativa de propriedade dos
médicos, como a Unimed no Brasil com 10.000.000 de usuários, à época (DUARTE,
2004).
Segundo o trabalho apresentado pela ONU, as cooperativas de primeiro grau,
organizadas por profissionais de saúde (usualmente médicos), tinham o objetivo de
ordenar a vida profissional do grupo e a finalidade era não lucrativa. Nas
cooperativas de segundo grau era criada uma rede por um grupo de profissionais de
saúde (usualmente médicos), com a finalidade de melhorar o status da profissão e
aumentar a receita dos cooperados.
Neste caso, a política empresarial da cooperativa está voltada mais para os
procedimentos curativos, interagindo com pacientes doentes e, muito
pouco, com a comunidade de forma geral. As cooperativas surgidas como
de primeiro grau, podem transformar-se em cooperativas do segundo grau,
como, segundo o relatório da ONU, teria ocorrido com a Unimed (DUARTE,
2004).
Seguiu Duarte (2004) relatando que a literatura registrou a afirmativa de
COHN (1991) de que a Unimed, desde a sua origem, tinha procurado se apresentar
como alternativa mais barata e eficiente aos serviços públicos estatais,
principalmente os de assistência primária, com o trunfo da ‘livre escolha’. O autor
citado defendeu que a extensão e universalização do Sistema Unimed permitiriam
que o INAMPS ficasse com a emergência, complementação diagnóstica e a
assistência primária aos que não tinham cobertura previdenciária.
Aquela proposta não vingou, tendo a Unimed crescido dentro do espaço da
Saúde Suplementar, pela criação de singulares em diversos municípios brasileiros,
alcançando seu conjunto, denominado Sistema Unimed, dimensões de grande porte
no mercado:
32,2% de participação (atende mais de 19 milhões de clientes) no mercado
nacional de planos de saúde. (Pesquisa Datafolha 2012)
Conjunto das cooperativas somou em 2012 a receita de R$ 33,8 bilhões em
receita de contraprestação, já o Sistema Unimed acumulou R$29,4 bilhões
de um faturamento de R$38,9 bilhões. (segundo a ANS)
A Unimed está presente em 83% do território nacional - 4.641 municípios
com 360 cooperativas. Nenhuma outra modalidade de assistência médica
47
suplementar tem a mesma capilaridade no território nacional (UNIMED DO
BRASIL, 2013).
Segundo a Aliança Cooperativa Internacional, a Unimed é a maior cooperativa
de trabalho médico do mundo e tem como cooperados 35% do total de médicos em
todo o país. Sua distribuição é apresentada na Fig. 4.
Figura 4. Taxa de filiação dos médicos à Unimed segundo região do país, em 2000.
Taxa de filiação de médicos
à UNIMED 60%
39%
38%
Nordeste
Centro-Oeste
35%
31%
Norte
Sudeste
Sul
Fontes: Número de médicos cooperados: Unimed do Brasil. Dados fornecidos pela Gerência de Planejamento e
Desenvolvimento da Confederação Nacional das Cooperativas Médicas em 23 de maio de 2001; número de
médicos com registro ativo: CFM, 2001.
A Unimed surgiu no País como uma reação das entidades médicas
(Associação Médica, Conselhos e Sindicatos) às chamadas Medicina de Grupo. A
cooperativa defendia o princípio da autonomia do médico e renegava a exploração
do médico pelas empresas e a mercantilização da Medicina. Um de seus fundadores
era presidente do Sindicato dos Médicos de Santos e defendia este discurso:
Em 1967, em Santos, nós criamos a primeira Unimed, a primeira
cooperativa, porque nós não queríamos a mercantilização, nós queríamos a
ética, o respeito dos usuários. E definimos o atendimento em consultório, a
livre escolha, a personalização do ato médico, socializando meios e
mantendo as características liberais (Dr. Edmundo Castilho, presidente da
Unimed do Brasil, em entrevista pessoal concedida em 20 de junho de
1998).
Dito de outra forma, a Unimed tinha o objetivo de:
(...) agregar profissionais médicos para defesa do exercício liberal, ético e
qualitativo de sua profissão, com adequadas condições de trabalho e
remuneração justa, além de propiciar, à maior parcela possível da
população, um serviço médico de boa qualidade, personalizado e a custo
compatível (Unimed do Brasil, 1994).
48
Portanto, a Unimed foi uma alternativa apresentada à sociedade brasileira
pela categoria médica, naquele momento histórico em que a relação entre o médico
e o usuário do sistema de saúde se defrontava como uma relação prioritariamente
mediada pelo Estado ou por empresas de saúde. Era uma opção para “a
preservação do exercício da medicina liberal através da possibilidade de controle de
alguns elementos estratégicos para o exercício profissional, especialmente os meios
de trabalho − local e equipamentos − e o valor e volume da remuneração”
(DUARTE, 2004).
Concluiu Duarte (2004) que a Unimed representou uma tentativa bem
sucedida da corporação médica de dar nova formatação ao exercício liberal da
profissão, inserindo-a no modelo de medicina tecnológica e empresarial.
Um item de fundamental importância para o desenvolvimento deste trabalho,
o da sustentabilidade do empreendimento cooperativa, foi também discutido de
forma adequada e atual pela autora ao salientar que o crescimento da cooperativa
ocorria em razão de aumento de risco para a sustentabilidade. Assim discorreu:
O valor da remuneração médica era e é o resultado da distribuição
proporcional, mediada por fatores moderadores, do quociente da receita
líquida e a produtividade total, a saber.
O valor da UT é determinado por cada cooperativa, utilizando a
fórmula que se segue:
Unidade de Trabalho Médico:
Receita líquida (+/-) margem de segurança
produtividade total (em número de CHs)
Onde:
Coeficiente de Honorários (CH): unidade utilizada para o cálculo dos
honorários médicos frente a determinado procedimento. O CH é
representado em valor real (R$) o qual é multiplicado pela quantidade de
CH’s previstas nas Tabelas da Associação Médica Brasileira e na
Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM).
Tem seu valor estipulado pela Associação Médica Brasileira e reajustado
periodicamente com base no Índice de Preços ao Consumidor (IPC).
Receita líquida é igual à Receita Operacional Direta da cooperativa
(que advém, principalmente, do faturamento com a comercialização de
planos de saúde) menos as Despesas Operacionais Diretas (gastos com
serviços hospitalares, de diagnóstico e terapia e no intercâmbio com outras
Unimeds), e Indiretas (de expediente, conservação e pessoal). A receita
líquida é chamada de “Resultado Distribuível aos Donos” (IRION, 1998).
Margem de segurança é o valor retirado da receita líquida em meses
de alta produtividade ou adicionado em meses de baixa produtividade para
manter o valor da UT estável. Na prática, o profissional recebe com base
em uma UT constante durante o exercício contábil e, ao final deste, há um
rateio dos resultados alcançados, sejam positivos ou negativos.
Produtividade total é a quantidade total de procedimentos realizados
pelo conjunto de médicos da cooperativa.
O valor da UT e, em última análise, a remuneração do cooperado, pode
variar no tempo e apresenta diferenças entre as cooperativas DUARTE
(2004).
49
Assim, o segredo da sustentabilidade consistia em aumentar a Receita
Líquida que era o “resultado distribuível aos donos”. E aquele aumento era
diretamente proporcional ao sucesso da comercialização de novos e rentáveis
planos de saúde e inversamente proporcional aos gastos com serviços hospitalares,
de diagnóstico e terapia e no intercâmbio com outras Unimeds.
Tinha-se aí um óbice grande em reduzir estes gastos, posto que a história da
cooperativa, constituída com base na apologia a autonomia do médico dificultava a
implantação de mecanismos de interferissem na prática médica, tais como a
regulação e auditoria de procedimentos.
Outro obstáculo para a sustentabilidade da empresa:
decorrência do modelo diretivo adotado na organização era o baixo grau de
profissionalização da gerência. Em todas as cooperativas, a cúpula diretiva
era formada por médicos, que decidiam sobre questões administrativas,
financeiras, de marketing e outras, muitas vezes sem experiência prévia
alguma, nestas áreas de atuação.
Aquela característica contribuiu para a situação rudimentar dos sistemas de
informações gerenciais, auditoria e também no gerenciamento dos riscos.
Naquele contexto, tornava-se difícil a implementação de modelos de
planejamento ou controle de desempenho que abrangessem todo o
sistema. Mesmo em relação a procedimentos de controle de custo e
inflação médica, observava-se grande variabilidade entre as singulares,
tanto nos mecanismos implementados, como nos resultados obtidos, sem
que se realize qualquer tipo de monitoramento sistemático destas
experiências. (DUARTE, 2004).
Aqueles itens definidores da sustentabilidade da cooperativa passaram a ter
uma importância destacada depois da regulamentação do setor, com a criação da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - pela Medida Provisória 2.012-2, de
30 de dezembro de 1999, e, posteriormente, pela Lei 9.961/00. Tais dispositivos
legais resultaram da exigência da sociedade para esta necessidade.
Por um lado, aumentaram os custos dos planos pela ampliação de cobertura,
proteção ao consumidor e pelo incremento da taxa de saúde suplementar. Quanto
às cooperativas menores, constatou-se que:
são incapazes de oferecer planos com coberturas mais amplas − devido à
limitação de provedores para atendimento ambulatorial (inexistência de
especialistas) e hospitalar − e arcar com os aumentos dos custos. Da
mesma forma, as exigências de reservas técnicas e solvência afetam mais
as pequenas cooperativas, que podem não ser capazes de apresentar
garantias de viabilidade econômica. (DUARTE, 2004).
Finalmente, a transição demográfica brasileira, mudou o perfil epidemiológico
da população, fazendo com que mais e mais o sistema de saúde, tanto público como
50
privado, tivesse que prover cuidados para pacientes cada dia mais idosos e
portadores de doenças crônico-degenerativas. Esses cuidados incluíam a utilização
de
procedimentos
diagnósticos
e
terapêuticos
que
incorporaram
avanços
tecnológicos tais que aumentaram de forma significativa os custos assistenciais da
saúde (transição tecnológica).
2. 4. Gestão Integrada de Saúde
Neste tópico, apontaram-se aspectos relevantes da proposta de modelo de
Gestão da Assistência à Saúde apresentada ao Sistema Unimed que tinha como
objetivo a redução dos custos assistenciais, fundamentada no conhecimento prévio
do perfil epidemiológico dos beneficiários, para permitir a identificação das classes
de risco a serem trabalhadas e no redirecionamento da lógica assistencial amparada
em ações de promoção de saúde, de gestão de doenças e de casos.
O livro “Gestão Integrada de Saúde Sistema Unimed – gerenciando os custos
assistenciais de forma sustentável”, escrito por João Augusto Rangel Martins e Elias
Antônio Abreu e publicado pela Unimed do Brasil e pela Fundação Unimed, em
2007, foi uma das referências deste tema. Na sua apresentação, o Diretor de
Integração Cooperativista da Unimed do Brasil, Dr. João Batista Caetano afirmou: “a
Unimed do Brasil, além do objetivo de disseminar informações, fórmulas e dados
estatísticos, propõe, neste documento, um modelo de Gestão Integrada de Saúde
que visa contribuir para o controle da sinistralidade decorrente da complexa relação
entre os custos assistenciais e as receitas” (MARTINS & ABREU, 2007).
Naquela obra, os autores discutiram diversos fatores que contribuíam
decisivamente para o aumento dos custos assistenciais em saúde.
O primeiro fator se referia à cobertura de atendimento. Após a promulgação
da Lei n. 9.656/98, a denominada “lei dos planos de saúde” e as regulamentações da
ANS, a agência estabeleceu o Rol de Procedimentos e as Operadoras de Planos de
Saúde (OPSs) foram obrigadas a garantir uma cobertura mínima em todos os planos
por elas comercializados. Apenas para o atendimento deste rol de procedimentos,
que vem crescendo a cada revisão da norma, com a incorporação das novas
tecnologias, as OPSs se viram obrigadas a regular com ajustes finos as
autorizações de procedimentos.
51
Além disso, a judicialização da assistência à saúde tem contribuído para o
desequilíbrio
econômico
destas
instituições,
pois
as
decisões
judiciais
frequentemente têm determinado às OPSs cobrirem procedimentos não previstos
em contrato, muito menos no rol de procedimentos estabelecidos pela própria
agência estatal.
O segundo fator com grande impacto no equilíbrio das organizações,
conforme o relato dos autores,
diz respeito à cultura da população e ao tipo de medicina, que ao longo do
tempo foi sendo implantado em nosso meio. Ambos são fruto da cultura
médica unicausal (relação entre agente etiológico, alterações
fisiopatológicas e um conjunto de sinais e sintomas) centrada na doença e
no procedimento, que direcionou os investimentos do setor de saúde para o
aparato médico-hospitalar e farmacêutico, tendo a cura como meta. Como
conseqüência as pessoas passaram a ver o hospital como um centro de
excelência para cuidar da saúde e os medicamentos, como a solução para
suas doenças (MARTINS & ABREU, 2007).
Os autores relacionaram no texto o terceiro fator derivado do rápido avanço
do conhecimento e ao desenvolvimento tecnológico aplicado à área de saúde.
Traduziu-se como Transição Tecnológica (ver na Fig. 5) a constante evolução dos
meios de diagnósticos e terapias medicamentosas que se efetivou em concretos
benefícios aos pacientes, na medida em que possibilitou a instituição precoce de
tratamentos eficazes, no entanto acompanhada de aumento progressivo dos custos
assistenciais.
Os autores não relevaram a importância do avanço da tecnologia médica para
assegurar uma boa assistência à saúde. No entanto, ressaltaram que em alguns
casos, o enfoque se deslocava do usuário para o
procedimento, agregando novas tecnologias, às vezes sem a devida
validação clínica e de forma indiscriminada, contribuindo sobremaneira para
a elevação dos custos, sem a contrapartida de reais benfeitorias para o
paciente, ou seja: muito esforço para pouco resultado, apontando para uma
situação de insustentabilidade do setor. (MARTINS & ABREU, 2007).
A realidade da Transição Demográfica se constituiu no quarto fator para
contribuir com o aumento das despesas operacionais diretas. Segundo os autores, o
Brasil dobrará sua população de idosos,
passando dos atuais 8,6%, cerca de 15 milhões de pessoas com 60 anos
ou mais, de acordo com o IBGE, para 30 milhões, no curto espaço de 25
anos. Em 2025, o Brasil passará da 16ª para a 6ª posição no ranking dos
países com a maior população de idosos do planeta. Em 2050, o IBGE
52
estima que cerca de 25% da população brasileira será de idosos.
(MARTINS & ABREU 2007).
Em consequência desse aumento da expectativa de vida da população
brasileira, mudou também o perfil epidemiológico da mesma, deixando de ter
importância a prevalência de doenças infectocontagiosas, observando-se um
progressivo avanço das doenças crônico-degenerativas (segundo levantamento
nacional do IBGE em 2003, 57 milhões de brasileiros, o que equivalia a 30% da
população, declaravam ter alguma doença crônica diagnosticada por médico). Os
autores apontaram este movimento, denominado Transição Epidemiológica, como o
quinto fator para incidir sobre o equilíbrio econômico financeiro das organizações de
saúde. Justamente aquela mudança progressiva do perfil epidemiológico abriu uma
perspectiva para que fosse apresentada uma proposta que harmonizasse os
interesses de todos os atores e demonstrasse “que é por meio da promoção da
saúde e da prevenção em todos os seus níveis, que serão alcançados melhores
resultados na gestão de custos assistenciais, na administração clínica e na
qualidade de vida das pessoas”. (MARTINS & ABREU, 2007).
Figura 5 – Transição Tecnológica e Transição Epidemiológica.
Fonte: Gestão Integrada de Saúde Sistema Unimed – gerenciando os custos assistenciais de forma sustentável,
de João Augusto Rangel Martins e Elias Antônio Abreu - Unimed do Brasil/ Fundação Unimed, 2007.
Martins & Abreu (2007) resumiram a análise da cena ponderando que
um dos grandes desafios das empresas que respondem pela assistência
médica suplementar no Brasil é continuar viabilizando um sistema no qual
os custos são ilimitados e crescentes e com diversos fatores contribuindo
para a elevação progressiva do custo/saúde, agravados pelo
envelhecimento populacional e o avanço das novas tecnologias em saúde,
que exercem um impacto substancial no financiamento das operações do
setor. Neste panorama, um importante questionamento é se o aparelho
53
formador - a sociedade e as operadoras de plano de saúde - estão se
preparando para esta realidade.
A crise ronda a saúde e ao lado da insuficiência de recursos financeiros
alocados para este fim, notadamente na saúde pública, o modelo atual de gestão da
assistência à saúde
centrada nos aspectos administrativo-financeiros e atuariais, na doença e
no hospital vem, a cada dia, se demonstrando mais inadequado para
compatibilizar receitas com despesas e produzir efeitos que resultem em
menor custo com maior e melhor qualidade da assistência à saúde das
pessoas, quer no sistema público, quer no privado. Prova disso são os altos
índices de sinistralidade observados no setor supletivo, gerados pelo
somatório dos fatores anteriormente identificados, e que podem levar as
operadoras à beira da insustentabilidade. (MARTINS & ABREU, 2007).
Analisando os dados da ANS, explicitados na Tabela 9, Martins & Abreu,
(2007) ressaltaram que
a relação entre as despesas assistenciais (gastos com assistência médica,
excetuando-se os administrativos e comerciais) e as receitas, que reflete o
índice de sinistralidade, figurava na casa dos 79% a 81% entre os anos de
2001 e 2006. Segundo estudos atuariais, esta porcentagem deveria ficar
abaixo dos 75% para manter o equilíbrio financeiro das operadoras.
Para melhorar o controle dos custos assistenciais, as operadoras têm
procurado fugir do risco de demanda e a maioria delas tem utilizado o modelo de
rede credenciada. O que se observou nesse mercado foi uma tendência de
verticalização no setor, com as operadoras tendo buscado trabalhar com recursos
próprios. Porém, em qualquer modelo adotado, o resultado tem dependido sempre
da parceria na gestão médica.
Tabela 9 - Índice de sinistralidade na Saúde Suplementar, de 2001 a 2006.
Ano
Sinistralidade
2001
79,52
2002
79,13
2003
81,38
2004
81,44
2005
81,53
2006
78,50
Sinistralidade = Despesas x 100 / Receitas
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar - Informações sobre beneficiários, operadoras e planos. Edição
Dezembro 2006/ Competência Dez. 2006.
A tendência de pressão de aumento da sinistralidade impôs uma mudança da
lógica assistencial das OPSs que têm buscado migrar para um modelo
transformador capaz de melhor adequar a relação custo/receita com a qualidade da
assistência ao cliente.
Tal modelo haverá de abandonar o foco na doença e na hospitalização,
passará a incorporar ações de saúde, tanto de promoção, como de prevenção, cura
54
ou reabilitação com o foco na integralidade da pessoa e suas circunstâncias, sem
desconsiderar o impacto nos custos assistenciais em procedimentos que venham a
incluir os avanços tecnológicos medicamentosos, ou de implantes, órteses e
próteses. A indicação de tais procedimentos deverá ser feita no tempo terapêutico
adequado e sempre respaldada pelos princípios da boa prática médica, diretrizes e
medicina baseada em evidências. Antecede a adoção de modelo de assistência à
saúde desta ordem o imperativo de que a OPS conheça sua carteira de
beneficiários, estabeleça perfil epidemiológico desta, invista na promoção da saúde
e selecione e avalie os riscos para as ações de gestão de doenças e de casos.
O objetivo principal do modelo de Gestão Integrada de Saúde proposto por
Martins & Abreu, (2007) ao Sistema Unimed foi
a redução dos índices de sinistralidade, fundamentada no redirecionamento
da lógica assistencial e amparada em ações de promoção de saúde, gestão
de doenças e de casos, partindo-se do conhecimento prévio do perfil
epidemiológico dos beneficiários para permitir a seleção dos riscos a serem
trabalhados.
2.4.1 – Modelos assistenciais de saúde
Neste trabalho, optou-se por comparar o modelo clássico adotado pelas
OPSs e o modelo de Gestão Integrada de Saúde (MARTINS & ABREU, 2007). Para
esta análise considerou-se a relação entre saúde e doença. São conceitos diferentes
a serem tratados de forma distinta, embora constituam um processo. O componente
do sistema de saúde que fornece serviços para tratamento da doença não é
incompatível com componente do mesmo sistema que se ocupa com a promoção da
saúde; na verdade, eles são complementares.
O processo saúde-doença é de complexidade elevada e multifatorial.
Enfatizaram Martins & Abreu, (2007) que:
o foco na eliminação da doença como forma de viabilizar a saúde e viceversa é um grande engano, pois a ausência de moléstia não é sinônimo de
saúde, assim como a sensação de sentir-se saudável não significa a
inexistência de doença. Um modelo mais próximo do ideal engloba de forma
integrada, mas diversa, a coexistência de dois tipos de abordagem: uma
voltada para a doença e a outra para a saúde, buscando-se a plenitude do
bem-estar bio-psico-social e ecológico do indivíduo.
55
Foram apontadas na Tabela 10 abaixo as principais diferenças entre um
modelo conceitual clássico amplamente utilizado pelas OPSs, em que se buscava a
saúde combatendo a doença por meio dos sintomas sentinelas, e o que
contemplava a integralidade do indivíduo e do processo saúde-doença em seus
diferentes níveis, no qual está fundamentada a proposta apresentada por Martins &
Abreu (2007).
Tabela 10 – Diferenças entre o modelo clássico e o modelo integral de assistência à saúde.
MODELO ATUAL
Enfoca a doença
Preocupa-se com o curar.
Tem lógica na utilização de procedimentos.
Ação educativa irrelevante.
O hospital é a referência.
Valoriza a especialização com visão
setorizada (desumanização).
Baseia-se na unicausalidade das doenças.
Não gera auto-responsabilidade pela saúde.
Não amplia a percepção de morbidade.
Não gera vínculos
MODELO INTEGRAL
Enfoca o indivíduo / paciente.
Preocupa-se com o cuidar.
Tem lógica na produção de saúde.
Relevante ação educativa.
O microclima é a referência.
Valoriza a medicina geral e a visão sócioepidemiológica.
Baseia-se na multicausalidade das doenças.
Gera auto-responsabilidade pela saúde.
Amplia a percepção de morbidade.
Fortalece a relação e fideliza o paciente ao
médico.
Fonte: Gestão Integrada de Saúde Sistema Unimed – gerenciando os custos assistenciais de forma sustentável,
de João Augusto Rangel Martins e Elias Antônio Abreu - Unimed do Brasil/ Fundação Unimed, 2007.
As perspectivas de evolução dos custos assistenciais praticados no modelo
no qual o cliente tem maior liberdade, como é o caso das singulares Unimed,
ameaçam o equilíbrio financeiro da organização. A população envelheceu e mudou
o perfil das doenças, implicando numa maior utilização dos serviços. Além disso,
ocorreu a incorporação das novas tecnologias e estes fatos determinaram um
aumento no custo real assistencial dos planos, fenômeno descrito como “inflação
médica”.
Portanto o cenário para o gerenciamento de custos era o de um regime em
que as receitas eram fixas e pré-determinadas e havia variabilidade dos gastos com
assistência médica, cujos fenômenos eram aleatórios e frequentemente não
previsíveis.
Relataram Martins & Abreu (2007) que
nesse contexto - e a partir da implantação do Grupo de Estudos de Modelos
Assistenciais (GEMA), da Unimed do Brasil, formado no Comitê Nacional de
Integração (CONAI) realizado em 2006, quando ocorreu um amplo debate
sobre o tema ‘Repensando o Modelo Assistencial no Sistema Unimed’ - tem
sido sugerida a possibilidade de aplicação de ações para gerenciamento da
assistência à saúde de forma mais integrada.
56
Estas atividades não estão voltadas apenas para equacionar os problemas
de atendimento dos casos de alto custo, que tanto afligem as singulares. O
modelo assistencial proposto vai além das ações de curto prazo e sugere o
gerenciamento das doenças nos consultórios dos cooperados, bem como
atividades de promoção de saúde, principalmente no ambiente das
empresas e também em Centros de Saúde Unimed, que poderão ser
implantados no futuro, talvez bem mais próximo do que se possa imaginar.
Atenta às rápidas mudanças, desde outubro de 2004, quando realizou o
primeiro Seminário Nacional de Sinistralidade, a Unimed do Brasil vem
estruturando esta proposta. Atualmente sugere, com base na visão do
cenário da saúde, nas expectativas atuais de seus beneficiários - em que
mais do que cortar custos esperam um compromisso com a qualidade de
vida -, na necessidade de maior adequação receita/custos e na busca de
soluções que dêem ao gestor mais agilidade com confiabilidade nas suas
decisões, um modelo de Gestão Integrada de Saúde, utilizando ferramentas
médicas para ações de Promoção da Saúde, de Gerenciamento de Doença
e de Gerenciamento de Caso.
Para a efetivação e implantação de tal modelo de assistência à saúde, três
princípios gerais deverão ser atendidos:
1. Assegurar a boa prática médica:
- Os que têm indicação para receber um procedimento, preventivo,
diagnóstico, terapêutico ou de reabilitação, de acordo com a medicina
baseada em evidências, receberão no tempo terapêutico adequado e
aqueles que não têm indicação de receber não o receberão, em todos os
casos.
2. Promover a visão sistêmica e não pontual do processo saúde-doença.
3. Redirecionar a lógica assistencial de um modelo de cura para o de
produção de saúde.
No atual modelo de gestão das singulares, como em outras OPSs, a
utilização dos serviços tem sido basicamente determinada pela decisão do médico e,
algumas vezes, por solicitação do beneficiário. A introdução de sistemática de
gestão integrada da saúde visa intervir de forma ética nesta situação real ao balizar
a solicitação de serviços, promovendo a equidade fundamentada na medicina
baseada em evidências, com o objetivo de melhorar a qualidade da assistência de
saúde, ao tempo em que promoverá a redução dos custos assistenciais.
O modelo assistencial proposto, apresentado na Fig. 6, explicita o modus
operandi de uma singular, em que as instâncias curativas e preventivas trabalharão
de forma conjunta e em cooperação.
57
Figura 6 – Modelo de Gestão Integrada de Saúde.
PORTA DE ENTRADA
OPERADORA
INDIVÍDUO
MARKETING
ÁREA COMERCIAL
CLIENTE
PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO
CENTRADO NA SAÚDE
AUDITORIA MÉDICA
PROGRAMAS ESPECÍFICOS
PROMOÇÃO E PROTEÇÃO À SAÚDE
ASSISTÊNCIA MÉDICO HOSPITALAR
RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO DA
SAÚDE
FEEDBACK
COORDENAÇÃO MÉDICO ASSISTENCIAL
(centrado na doença)
UTILIZAÇÃO
COORDENAÇÃO DE
PREVENÇÃO À SAÚDE
PORTA DE ENTRADA DO
SISTEMA DE SAÚDE
EQUIPE DE SAÚDE
SAÍDA
Fonte: Gestão Integrada de Saúde Sistema Unimed – gerenciando os custos assistenciais de forma sustentável,
de João Augusto Rangel Martins e Elias Antônio Abreu - Unimed do Brasil/ Fundação Unimed, 2007.
Como já adiantado no tópico anterior, precederá a implantação de um modelo
de gestão integrada de saúde em uma OPS a obtenção de informações dos clientes,
de maneira a realizar uma avaliação do perfil da carteira, indivíduo a indivíduo.
Tal iniciativa é de primordial importância para que os gestores possam vir a
tomar as decisões adequadas para a assistência dos beneficiários. O levantamento
do perfil da carteira será feito aplicando-se às pessoas um questionário de avaliação
do risco saúde, quando se recomenda levantar, minimamente, as variáveis que
permitam calcular o risco cardíaco, pois entre os problemas que podem ser
prevenidos é o que mais provoca morbidade e mortalidade.
Segundo Martins & Abreu (2007), esta ferramenta chama-se “HRA – Health
Risk Assessment” (Avaliação do Risco Saúde). Este conceito foi desenvolvido pelos
médicos americanos Lewis C. Robbins e Jack Hall, tendo sido apresentado à
comunidade médica no livro: How to Practice Prospective Medicine, em 1970.
58
Descreveram Martins & Abreu (2007) que:
a avaliação do risco saúde basicamente é composta por três elementos
padrão:
• Questionário.
• Computação do risco, segundo a melhor evidência da medicina.
• Relatório individual do risco, com mensagens de caráter educacional.
O questionário inquire sobre os parâmetros gerais da saúde (tais como:
peso, pressão arterial, níveis de colesterol e outros - dados coletados no
exame médico); e de comportamentos e estilo de vida (dieta, atividade
física, tabagismo e uso de álcool, dentre outros); além de dados do histórico
familiar.
A base para a computação do risco são as informações sobre a saúde das
populações, quando se compara as respostas do indivíduo com a base de
dados. Em geral, os fatores de risco são precursores de doenças. Cada um
está associado a um risco relativo numérico para uma determinada
enfermidade.
O relatório individual do risco é baseado em estatísticas que comparam a
situação do indivíduo avaliado com os dados da população em geral. O
relatório é composto por um sumário de riscos da pessoa com
comportamentos do estilo de vida, finalizando com sugestões de como
mudá-los e como reduzir o risco para a doença.
Ao conhecer o perfil de custo da carteira será possível estabelecer programas
específicos para cada momento em que os clientes se encontrarem em relação ao
seu perfil de custo. Os programas de Promoção da Saúde serão voltados para
aqueles que ainda não possuam gastos ou que gastam pouco; enquanto, os
programas de Gerenciamento de Doenças serão direcionados para os já
identificados como portadores de doenças que estejam dentro das linhas de
cuidados priorizados pela singular e que já aparecem como clientes com gastos
moderados, e, por fim, para os usuários com gastos elevados, serão sugeridos os
programas de Gerenciamento de Casos, conforme a Fig. 7 abaixo:
59
Figura 7 - Curva de custos assistenciais de uma carteira de OPS (não-monitorada e
monitorada).
CUSTO
Fonte: Aula presencial do Prof. Elias Antonio Borges de Abreu, no MBA de Gestão de Cooperativas de Saúde da
Fundação Unimed em João Pessoa/PB, em 01 e 02/02/2013.
Recomendaram Martins & Abreu (2007) que a prioridade dos programas de
promoção de saúde fosse para os clientes empresariais, pois, neste caso, existiria
maior possibilidade de controle sobre o público-alvo. A Carta de Ottawa, principal
marco de referência da promoção da saúde em todo o mundo, reforçou em suas
orientações de estratégias de ação a criação de ambientes saudáveis e recomendou
o local de trabalho como propício para o desenvolvimento de programas de
promoção de saúde.
Para os usuários já portadores de doenças crônico-degenerativas, o modelo
previu a inclusão deles em ações de gerenciamento de doenças, cujos alicerces
foram os da medicina baseada em evidências, benefício farmácia, ferramentas de
Tecnologia da Informação e, principalmente, a mudança na cultura e no
comportamento de pacientes e provedores. A base para se alcançar estas
transformações foi o investimento na formação de equipe multidisciplinar.
Martins & Abreu (2007) finalizaram a exposição do modelo de gestão
integrada de saúde afirmando que se deverão
60
estabelecer programas de gestão de casos no âmbito ambulatorial,
hospitalar e domiciliar, com o objetivo de reduzir a freqüência das
internações hospitalares decorrentes de descompensações clínicas
recorrentes.
As intervenções de monitoramento nos pacientes crônicos de alto custo
exercem um impacto preponderante na freqüência de suas internações
hospitalares. Alguns trabalhos apontam para uma redução de cerca de 40%
em freqüência e, também, no tempo de permanência internado.
Para verificar a efetividade deste tipo de ação sugere-se que sejam
selecionados os pacientes com maior perfil de custo e volume de
internações hospitalares e que sejam comparados com o número de
internações durante o monitoramento. Lembrando sempre que os pacientes
que estão na curva de custo costumam permanecer como despesa alta num
período de aproximadamente três anos. Então, dá-se prioridade para
monitorar aqueles que ainda estão na ascendência na curva de custo no
tempo. Desta forma, os resultados desta prática são mais efetivos. Caso
contrário, corre-se o risco de se investir recursos no monitoramento de
pacientes que, pela história natural da doença, teria o custo do seu
tratamento naturalmente reduzido.
As publicações da literatura americana apontam que a maneira mais rápida
de se alcançar redução dos custos assistenciais é com o gerenciamento
rigoroso dos casos crônicos.
A assistência domiciliar pode ser utilizada como boa ferramenta de gestão
de casos e, principalmente, como alternativa à internação hospitalar,
quando possível. Esta modalidade pode ser empregada de diversas formas,
desde a internação domiciliar ou simplesmente para realização de algum
tipo de procedimento pontual, por exemplo: realização de um curativo em
uma ferida.
2.5. O “ethos” médico
A referência teórica para este tópico foi o trabalho do Professor José Geraldo
de Freitas Drumond, o livro - O “Ethos” Médico: a velha e a nova moral médica – que
trouxe aspectos importantes aqui destacados e adiante referenciados na discussão
dos resultados.
Introduzindo a medicina hipocrática, o professor de bioética afirmou que:
o modelo hipocrático adota uma linguagem que abarca os ramos da
filosofia: a física, a lógica e a ética. Assim a medicina estuda a natureza em
geral e a natureza humana em particular, gerando conceitos de saúde e
doença, do natural e antinatural, ou seja, a idéia teleológica e normalizadora
universal da physis. (DRUMOND, 2012).
Naquele período, a ética evoluiu de uma ética de resultado ou êxitos técnicos,
onde a filantropia era consequente à filotecnia para uma ética de uma desenvolvida
consciência profissional e influência da filosofia moral, principalmente das escolas
61
pitagórica, aristotélica e estóica. A máxima grega era Medicus curat, natura sanat (o
médico cuida, a natureza cura).
Na relação médico-paciente, a ética grega baseava-se no princípio da
beneficência vertical ou impositiva, o chamado paternalismo médico, em que a
gestão do corpo do paciente deveria ser realizada por uma pessoa qualificada que
era o médico.
Durante a Idade Média, período de marcante influência do cristianismo, surgiu
a ética messiânica que estabeleceu o marco de amar a Deus e amar ao próximo,
materializando-se este amor em atos concretos de caridade. Naquela época,
o “ethos” médico cristão não se limitava ao mandamento hipocrático da
beneficência ou ao Primum non nocere, mas acrescenta sua atuação
predominantemente na arte de cuidar em relação à cura: Medicus curat,
Deus sanat constituirá o novo lema da prática médica dirigida a incuráveis e
moribundos. (DRUMOND, 2012).
Durante os dez séculos daquele período, o paternalismo médico permaneceu
inalterado debaixo do manto da religiosidade (Medicus curat, Deus sanat – o médico
cuida, Deus cura), assim como as relações políticas e sociais e as relações entre os
governantes e seus súditos, não sendo permitido aos governados a possibilidade de
intervir no governo ou na gestão da coisa pública.
Na modernidade, houve uma ruptura com o mundo religioso medieval,
patrocinado pelas transformações revolucionárias em todos os campos da atividade
humana, destacando-se os aspectos científicos, técnicos e industriais. A ética
passou a ter lastro na racionalidade científica e na liberdade civil e o horizonte
filosófico passou a ser o homem, como estabeleceu Descartes, ao introduzir o
Positivismo, com seu cogito ergum sum (Penso, logo existo).
Assistiu-se a descoberta do princípio da tolerância, segundo o qual os seres
humanos deveriam ser respeitados pela sua essência e não porque comungassem
dos mesmos valores ou crenças (GRACIA, 2000). A Revolução Francesa, em 1789
representou um marco liberal para a humanidade: liberté, égalité, fraternité
(liberdade, igualdade e fraternidade); e a partir de então todos os homens de cultura
ocidental passaram a ter o direito de intervir na elaboração das leis e no governo da
coisa pública.
62
No entanto, na medicina, apesar da revolução liberal, as decisões importantes
continuavam a ser tomadas pelos médicos, de acordo com seus valores à revelia
dos valores e crenças do paciente.
A ética passou também a ser uma ética positiva, assim como a ciência e
outros campos do conhecimento.
A deontologia – a teoria do dever – é o novo estatuto da moral, separada da
ontologia – teoria do ser. É a ‘profissionalização’ da ética, sou seja, o
aparecimento da ética como disciplina e como ética profissional que cumpre
um papel substitutivo da metafísica e da religião no sistema normativo da
sociedade moderna, podendo ser um produto ideológico consumado pelo
Positivismo, desde que possa convergir os interesses da ciência e moral, ou
da moral e política. (DRUMOND, 2012).
A Bioética surgiu como o grande marco da pós-modernidade. Um neologismo
cunhado por “Fritz Jahr, teólogo e pastor protestante de Halle que em 1927, na
Alemanha, publicou na conceituada revista KOSMOS artigo intitulado ‘Bio-Ethik:
Eine Umshau uber die ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze’”.
(LOLAS, 2008).
Nos Estados Unidos, o nefrologista Dr. Belding Scribner inventou o
equipamento de diálise crônica, no Hospital de Seattle, em 1961. Participar do
programa de hemodiálise era a diferença entre a vida e a morte para os renais
crônicos candidatos ao tratamento. No entanto, Dr. Scribner percebeu que o número
de candidatos era muito maior do que a capacidade de inclusão no programa, por
parte do hospital. Os responsáveis tomaram então a decisão de solicitar a um
pequeno grupo, em sua maioria de profissionais leigos, que “revisse todos os
dossiês dos candidatos indicados medicamente para hemodiálise e escolhessem
aqueles receberiam a tecnologia salvadora da vida” (PESSINI & BARCHIFONTAINE,
2008).
Assim, pela primeira vez, um comitê formado em sua maioria por leigos
formulou critérios alheios à medicina para a escolha de pacientes a serem
submetidos a então nova terapia. A história foi publicada na revista Life, em 09 de
novembro de 1962, pela jornalista Shana Alexander, com o título: “Eles decidem
quem vive e quem morre”. Este episódio marcaria o nascimento da bioética em solo
americano.
Ainda na América do Norte, o pesquisador Van Rensselaer Potter divulgou o
neologismo bioethics em 1970, ao publicar o artigo “Bioethics, science of survival”
63
(Bioética, ciência da sobrevivência), em Persp. Biol. Med. 14, PP.27-153 e em 1971,
ao lançar o livro “Bioethics: bridge to the future” (Bioética: ponte para o futuro). Ele
pensava a bioética como uma ponte entre a ciência biológica e a ética. Aquele
bioquímico e bioeticista originário tinha uma grande preocupação com a
sustentabilidade ambiental e entendia que a missão da bioética era uma tentativa de
responder à pergunta da humanidade: que tipo de futuro teremos? E temos alguma
opção? Para respondê-la a bioética se transformou numa ferramenta de prospecção
do futuro, numa disciplina que viesse a guiar a humanidade como uma ‘ponte para o
futuro’. Pessini & Barchifontaine (2008) registraram o comentário sobre Potter,
inquirindo:
Na contracapa do seu livro Bioethics: bridge to the future, lemos: ‘Ar e água
poluída, explosão populacional, ecologia, conservação – muitas vozes
falam, muitas definições são dadas. Quem está certo? As ideias se
entrecruzam, e existem argumentos conflitivos que confundem as questões
e atrasam a ação. Qual a resposta? O homem realmente colocou em risco o
seu meio ambiente? Ele não necessita aprimorar as condições que criou? A
ameaça de sobrevivência é real ou se trate de pura propaganda de teóricos
histéricos?
No entanto, apenas nos anos 1970, impulsionada pelos avanços tecnológicos
e sociais ocorridos no pós-guerra e final dos anos 1960, a Bioética tomou vulto como
o campo mediador entre a técnica e o homem, proposta de uma nova ética a se
ocupar com as perspectivas de futuro e com a sobrevivência do homem, de
abrangência global, sem vinculação com credos ou culturas, para balizar condutas
morais na defesa da dignidade da pessoa humana, sobretudo frente ao crescente
poder técnico-científico (DRUMOND, 2012).
Apenas naquele final do século XX, a medicina sofreu mudanças profundas,
passando à horizontalidade na relação clínica, com a inclusão do paciente no
processo de tomada das decisões, acompanhada da democratização das relações
sanitárias com a participação ativa de representantes de usuários e controle social.
Além dos campos de progresso científico e das inovações tecnológicas, a
Bioética incorporou a preocupação com o meio ambiente, a justiça na alocação de
recursos para a assistência sanitária, a equidade nos serviços de saúde e o direito
dos pacientes. Esta abordagem multidisciplinar logo ultrapassou as fronteiras da
profissão médica e as da área da saúde. Assim, o interesse da Bioética foi além do
progresso das ciências biológicas e biomédicas, incluiu a socialização da atenção
64
médica, ocupou-se da emancipação do paciente e da necessidade de estabelecer
espaço de discussão a ser partilhado por pessoas de diferentes culturas e
moralidades (DRUMOND, 2012).
A construção dessa nova ética médica que recentemente tem sofrido uma
influência mais acentuada da bioética, deixa ressaltado um marco divisor
entre a velha e a nova moral médica. Aquela de cunho naturalista
(obediente à lei natural, tendo a sacralidade da vida humana como ‘regra de
ouro’), caracteristicamente paternalista (com a hipertrofia do princípio da
beneficência, usado em geral de modo impositivo ou vertical), cuja
deontologia profissional era dogmática (através de um código) e autoritária
(por parte do médico). A nova moral tem o perfil normativista (baseada na
diferenciação entre fatos e valores e elegendo a qualidade de vida como
sua ‘regra de ouro’), é de cunho autonomista (baseada no respeito à
autodeterminação da pessoa quanto à sua saúde, vida e morte) e de
comportamento social ou civil (uma postura crítica e democrática).
A partir da incorporação das mudanças sociais e políticas de cunho liberal
pelo corpo da medicina, do surgimento de outras profissões na área da saúde, face
à determinação crescente dos direitos civis (dentre eles os direitos relativos à saúde
e os direitos dos pacientes) foi possível se prever um futuro de compartilhamento
cada vez maior do conhecimento em medicina e progressiva perda do poder
profissional médico.
A medicina, bem como todo edifício científico e tecnológico tem incorporado
inovações com estonteante celeridade, a partir de meados do século XX.
Um exemplo marcante foi a moderna biotecnologia do DNA - recombinante
que introduziu o agronegócio em um novo patamar de produtividade para a oferta de
alimentos, desta feita os geneticamente modificados, para suprir a demanda de
todos os povos, em particular daqueles grupos mais vulneráveis. Grandes
questionamentos éticos suscitaram aquela inovação tecnológica, em todos os
países, em particular no Brasil, onde foi acompanhada desde os seus primeiros
ensaios em solo brasileiro pela Comissão Técnica Nacional de Biossegurança
(CTNBIO).
Tais questionamentos provocaram a observação:
A moderna biotecnologia é seguramente aquela que vem sendo mais bem
acompanhada e avaliada pela civilização. Oxalá outras tecnologias, tais
como a da agricultura convencional, dos fármacos, dos antibióticos e da
telefonia celular, para citar algumas, tivessem tido a mesma atenção relativa
aos riscos para a saúde humana e meio ambiente que vem tendo aquela do
DNA - recombinante. Certamente, é mais um passo firme que a civilização
65
contemporânea dá em direção à consolidação da cidadania em cada uma
das nações e no planeta e, sobretudo uma opção decidida pelo respeito à
dignidade humana (BRITO FILHO, 2000).
O referencial de saúde e qualidade de vida mudou em todos os países e a
práxis médica foi se distanciando do modelo clássico. Por um lado, novos
conhecimentos foram sendo rapidamente incorporados e por outro as novas
especializações foram surgindo. A transição demográfica e a epidemiológica se
processaram de forma aguda, moveram-se as forças do mercado com a
internacionalização dos serviços médicos, evidenciou-se o surgimento do fenômeno
do “consumismo” médico, com sua expressão maior na cirurgia estética, na
dermatologia e na avançada tecnologia, tudo isso tornando os custos assistenciais
se tornaram cada vez mais altos. A sustentabilidade do sistema de saúde exigiu
restrição à autonomia médica, pois em qualquer cenário e país os recursos são
finitos.
Essas mudanças se constituíram nas principais responsáveis pela
fragilização do modelo liberal da medicina, enfraquecendo sua autonomia
técnica, o seu poder de decisão e a relação médico-paciente, com sérias
implicações sobre o prestígio profissional e o status do médico na
sociedade contemporânea. (DRUMOND, 2012).
Além disso, toda atividade médica estava vinculada às organizações públicas
ou privadas, de tal sorte que o médico perdeu a identidade de seu trabalho vis-à-vis
o paciente sob seus cuidados. “A institucionalização do trabalho médico trouxe como
conseqüência, a transformação do ato médico num procedimento burocratizado,
segmentado, padronizado e até despersonalizado” (DRUMOND, 2012).
Movimentos desconcertantes na arena médica se observaram:
1) pacientes cada vez menos ‘passivos’, recusando-se, muitas vezes a
seguir as prescrições médicas;
2) elaboração de leis que limitam a autonomia médica e a existência de
legisladores que julgam ser necessário ‘proteger’ os pacientes de
determinadas pesquisas médicas que parecem estar mais interessadas no
próprio progresso científico do que no bem-estar da população;
3) existência de outros profissionais de saúde assumindo responsabilidades
e prerrogativas de tarefas exclusivamente médicas, como a realização de
procedimentos de diagnóstico ou mesmo a prescrição de medicamentos;
4) a atuação de profissionais de outras áreas, como técnico em eletrônica,
engenheiros e economistas, dentre outros, participando dos processos de
saúde, tanto quanto os médicos, e finalmente;
5) a adoção do conceito de qualidade de vida, um conceito individualizado
que se acha embasado mais na percepção do cidadão sobre a realidade de
66
suas necessidades básicas do que uma definição médica sobre vida e
saúde das pessoas. (LOLAS, 1994).
Semelhante contexto refletia uma tendência para a “desprofissionalização” da
medicina ou uma reformulação das atuais regras dentro da sociedade. Urgia, pois
redefinir os conceitos de saúde, medicina, qualidade de vida e bem-estar.
O médico seria ainda um profissional liberal? Dois fatores comprometiam de
sobremaneira este ideal, quais eram a especialização e a institucionalização do
trabalho médico.
A incorporação de novas tecnologias em saúde vinha propiciando
diagnósticos cada vez mais precisos, mas em contrapartida vinha exigindo dos
profissionais uma formação cada vez mais específica e restringindo o campo de
atuação que deixava de ser o paciente em sua plenitude como pessoa e passava a
ser apenas um parâmetro a ser medido ou uma imagem a ser captada ou um
procedimento terapêutico a ser realizado, com uma competência que a formação
especializada conferia e que a sociedade cobrava.
Por outro lado, o campo de trabalho médico passou a ser mediado pelas
organizações de saúde, com a atividade médica sendo institucionalizada e
burocratizada, provocando erosão na autonomia profissional e desmantelamento
dos preceitos éticos que a medicina estabeleceu como ideal de trabalho, fragilizando
o modelo liberal da profissão, com perda do prestígio profissional e do status social
do médico (DRUMOND, 2012).
Finalmente, diante desse quadro de perspectivas pouco promissoras para os
profissionais médicos, esculápios americanos e europeus se reuniram em Londres,
em fevereiro de 2002, para divulgar uma Nova Carta Médica, expressando os
princípios e os compromissos do novo profissionalismo médico para o século XXI.
Tal iniciativa foi patrocinada pela Associação Real dos Médicos da Inglaterra, a partir
de uma iniciativa denominada “Projeto Profissionalismo Médico” que teve início no
final do ano de 1999 (ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF LONDON, 2005).
Os três princípios consagrados foram:
o da primazia do bem-estar do paciente, o da autonomia do paciente e o
princípio da justiça social. O primeiro se baseia na dedicação do médico em
favor do interesse do paciente. Esse altruísmo característico da profissão
contribui para o desenvolvimento da confiabilidade que é elemento central
para a relação médico-paciente. O princípio da autonomia refere-se ao
respeito que o médico deve ter para com a liberdade do paciente. ...
Finalmente, o princípio da justiça social impele os médicos a contribuírem
67
ativamente para a eliminação de inúmeras práticas de discriminação do ser
humano nos sistemas de saúde, principalmente no que diz respeito às
questões de raça, gênero, situação socioeconômica, categoria étnica,
religião ou qualquer outra categoria social. (DRUMOND, 2012).
Quanto aos compromissos profissionais, a Nova Carta Médica estabeleceu,
entre outros itens:
- Competência profissional: A profissão médica tem como caráter ético a
prática da virtude da excelência (areté, dos gregos). A areté exige do profissional
tanto excelência física ou técnica (ser um bom cirurgião), como excelência moral (ser
um cirurgião bom).
- Honestidade com os pacientes: A relação médico-paciente deve ser
permeada pela sinceridade e honestidade de propósitos, razão primeira da
confiabilidade e confidencialidade. Cabe ao profissional informar com clareza e de
modo inteligível ao intelecto do paciente, sobre as possibilidades de êxito ou
fracasso de uma intervenção, sobre os riscos de fazer ou deixar de fazê-la, para que
o paciente ou seu responsável possa consentir na intervenção médica.
- Justa distribuição dos recursos na área da saúde: O médico deve fazer valer
o princípio da equidade, apoiando com ênfase, os programas de saúde pública e a
melhoria sanitária de toda a população. Tendo em conta que os recursos públicos
são finitos.
Os marcos éticos acima destacados fundamentaram a constituição do
moderno “ethos” médico, tema central desta investigação.
2.6. Apresentação de cooperativa com pontuação máxima nos índice de
desempenho da saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar –
Unimed Belo Horizonte.
A Unimed Belo Horizonte, com 5.187 cooperados, é um exemplo de sucesso
na adoção do modelo de Gestão Integrada de Saúde que é denominado Modelo de
Atenção Ativa, naquela cooperativa.
Segundo seu Presidente, Dr. Helton Freitas, na mensagem introdutória do
Relatório de Gestão 2012, a singular “chegou a 1,14 milhões de clientes atendidos e
continua com um dos menores índices de despesas operacionais do mercado
brasileiro. E é a operadora de grande porte mais bem avaliada pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”. Continuou dizendo que “Entre os
68
programas inovadores da Unimed-BH, o investimento na qualificação da rede
credenciada ampliou em 18%, apenas no último ano, o número de prestadores com
certificações de qualidade e acreditação hospitalar”.
E concluiu sua mensagem assegurando que:
Um capítulo especial é dedicado aos cooperados. Em 2012, nossos
médicos se mobilizaram em importantes decisões, que contribuíram para
amadurecer o senso de pertencimento e participação na Cooperativa. Outro
exemplo da força que tem a união dos cooperados foi a adesão recorde ao
nosso modelo de responsabilidade social. Serão R$ 6,7 milhões, captados
por meio de incentivo fiscal, destinados a projetos culturais e contrapartidas
sociais ao longo de 2013, quando o Instituto Unimed-BH completa dez anos
de sua trajetória de sucesso.
Tudo isso ilustra os esforços feitos para que possamos cumprir nossa
principal missão, que motivou a própria criação da Unimed: valorizar o
trabalho médico. De todos os resultados alcançados no último ano, este é o
que nos dá mais orgulho e a segurança de estarmos trilhando o caminho
correto: a Unimed-BH é a operadora que mais recursos novos injetou na
remuneração médica. As medidas implantadas desde 2011 representam o
incremento de R$ 120 milhões por ano nos honorários, sob a premissa da
equidade entre os cooperados.
E pelo sétimo ano consecutivo da nossa gestão, entregamos um pacote de
benefícios expressivo. Em 2012, transferimos aos cooperados R$ 179
milhões, 31% mais que no ano anterior, em recursos que asseguram sua
previdência complementar, seu plano de saúde, a valorização de sua cota
capital, o incentivo à sua participação nas entidades médicas, entre outros
ganhos. Isso significa caminhar lado a lado, acreditando e investindo no
amanhã.
Estamos, assim, cumprindo nosso compromisso de gestão: garantir que os
frutos de todo esse trabalho sejam revertidos aos cooperados no presente,
gerem benefícios valiosos para o seu futuro e consolidem a sustentabilidade
da Cooperativa.
Com respeito à remuneração e equidade, o Relatório registrou que:
O valor da consulta eletiva em consultório foi elevado a R$ 61,00 – salto de
82%, com ganhos reais em relação ao início da gestão, em março de 2006,
quando a consulta era remunerada a R$ 33,60. Reforçando a estratégia dos
programas de atenção à saúde, as consultas de inscrição e seguimento dos
pacientes tiveram reajuste de 10%, podendo chegar a R$ 100,00 conforme
a linha de cuidado.
Todos esses ganhos foram estabelecidos observando-se duas
premissas. Uma delas é a busca de equidade entre os cooperados nas
oportunidades de renda dentro da Cooperativa. Outra é a segurança,
permitindo que a Unimed-BH se mantenha sustentável, como a principal e a
mais confiável fonte de remuneração dos cooperados.
69
2.6.1. Perfil – Índice de desempenho da saúde suplementar (IDSS) da
Unimed Belo Horizonte
A operadora alcançou um IDSS de 0.8299 (Faixa verde escura), sendo
composto por:
a)- Atenção à Saúde: 1,0000 (Faixa verde escura);
b)- Econômico-Financeiro: 0,4563 (Faixa laranja);
c)- Estrutura e Operação: 0,8452 (Faixa verde escura);
d)- Satisfação do Beneficiário: 0,8478 (Faixa verde escura).
2.6.2. Modelo de Gestão Integrada de Saúde
Com respeito ao Modelo de Gestão Integrada de Saúde, objeto deste
estudo, o Relatório de Gestão de 2012 ressaltou que:
Mais do que assegurar assistência médica de qualidade, o desafio atual da
saúde suplementar é oferecer ações e programas para promover a saúde
dos clientes, prevenir riscos e doenças, estimular o autocuidado. A UnimedBH é pioneira nessa linha de ação e vem desenvolvendo uma nova forma
de organizar e ofertar serviços, tendo como referência a saúde e não
apenas a doença. Por isso, a Cooperativa fortaleceu a estratégia dos
programas de atenção à saúde em consultório, que registraram aumento
significativo da adesão de médicos e clientes em 2012 – a participação dos
cooperados nos programas cresceu 92% e o número de pacientes inscritos,
43%. Crianças, mulheres e idosos estão entre os grupos priorizados, sendo
que o Programa de Atenção ao Idoso obteve importante reconhecimento, ao
ser aprovado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Outro
foco do trabalho é a orientação dos clientes quanto ao percurso assistencial
adequado em cada situação.
O Modelo de Atenção Ativa reforçou o vínculo médico-paciente e já
apresentou resultados importantes, como registrados no Relatório de 2012:
Carros-chefe do modelo de atenção ativa da Unimed-BH, os programas de
atenção à saúde baseados nos consultórios registraram mais um importante
salto em 2012. Eles já envolvem 125 mil clientes e mais de 1,9 mil médicos
cooperados, em 15 especialidades.
A estratégia ganhou impulso a partir da revisão de seis programas já em
curso e do lançamento de duas novas iniciativas – os programas de
Atenção à Criança em Neuropediatria e ao Portador de Nefrolitíase –,
totalizando agora 17 diferentes linhas de abordagem.
Aprimorados a partir das contribuições dos cooperados, os programas de
Puericultura e Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente estão entre os
que mais cresceram em 2012. No total, 64 mil clientes com até 19 anos de
idade estão em acompanhamento com pediatras. Entre os bebês no
primeiro ano de vida, o grau de adesão é ainda mais expressivo: 95% dos
clientes nessa faixa etária participam do programa.
70
Com essas iniciativas, a Unimed-BH estimula a vinculação de clientes –
com condições clínicas especiais, como crianças, gestantes e idosos, ou
que apresentem doenças crônicas – a um médico de referência. Dessa
forma, o profissional pode acompanhar mais de perto sua evolução,
intervindo para prevenir agravos e melhorar a saúde.
Dois estudos concluídos em 2012 revelam os impactos positivos dessa
abordagem. A procura por atendimentos de urgência e emergência caiu
15% entre os pacientes inscritos nos programas de Doenças Respiratórias,
que permitem o manejo da asma e de doenças pulmonares obstrutivas
crônicas, como o enfisema. Já a frequência das internações entre os
pacientes dos programas de Saúde Mental reduziu 20% com o
acompanhamento oferecido.
Outro benefício dos programas é o modelo de remuneração diferenciada
para os cooperados que aderem às ações. Em 2012, a Unimed-BH investiu
o total de R$ 3,5 milhões na estratégia de valorização do vínculo.
No escopo desse modelo, a Unimed BH desenvolveu outras iniciativas, a
exemplo do Programa de Atenção ao Idoso, como consta do Relatório de Gestão
2012:
Um dos programas de atenção à saúde de destaque é voltado para os
clientes com mais de 60 anos de idade, que somam 12,3% da carteira da
Unimed-BH e respondem por 35% dos custos assistenciais. O Programa de
Atenção ao Idoso teve a aprovação da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) em 2012 – juntamente com o Programa de Cessação
do Tabagismo, aprovado no ano anterior.
Cooperados de dez especialidades – Clínica Médica, Geriatria, Cardiologia,
Endocrinologia, Gastroenterologia, Homeopatia, Nefrologia, Neurologia,
Pneumologia e Reumatologia – inscreveram cerca de 10 mil pacientes ao
longo do ano. Eles recebem a Caderneta do Idoso, para que as informações
sobre a sua saúde fiquem registradas e possam ser consultadas por
médicos e serviços de saúde quando necessário.
Outra importante iniciativa foi o estímulo a mamografia:
Um grande reforço à campanha permanente para a detecção precoce do
câncer de mama foi realizado em 2012. Clientes, médicas cooperadas e
colaboradoras com mais de 50 anos, que ainda não tinham feito a
mamografia, receberam guias autorizadas e materiais informativos sobre a
importância da regularidade do exame e de se apresentar o resultado ao
médico de confiança para um diagnóstico correto.
Também integrando o modelo descrito, ressaltou-se a iniciativa da orientação
do percurso assistencial, a partir do registro do Relatório de 2012:
Tanto quanto o vínculo, a orientação do percurso assistencial dos clientes
mostrou-se uma estratégia essencial para o objetivo de qualificar o
atendimento. O trabalho iniciado em 2011, com a organização da
assistência de urgência e emergência e a ampliação da oferta de consultas
eletivas e em agenda livre, ganhou reforço e registrou bons resultados em
2012.
O Agendamento On-line de Consultas consolidou-se como ferramenta
importante. O sistema agregou comodidade para os clientes, que podem
marcar suas consultas pela internet, de qualquer lugar e em qualquer
horário. Já para os médicos cooperados, a ferramenta trouxe a
71
possibilidade de gerenciamento mais efetivo de horários disponíveis e a
redução de 64% na média histórica de faltas às consultas marcadas na rede
da Unimed-BH.
Mais de 237 mil clientes já acessam a ferramenta, que alcançou a marca de
630 mil consultas agendadas. A adesão dos cooperados também cresceu
64% em relação ao primeiro ano e, atualmente, mais de 1,4 mil profissionais
estão disponíveis na internet – sem contar as agendas das unidades
ambulatoriais da Unimed-BH e das clínicas credenciadas.
Já o Alô Saúde, serviço de aconselhamento médico por telefone, recebeu 9
mil ligações no ano. Pesquisa realizada pela Unimed-BH apontou que 88%
dos clientes que fizeram contato ficaram satisfeitos com o atendimento.
Mostrou-se pertinente também a estratégia de consultórios com agenda
livre para os clientes que querem ser atendidos rapidamente, mas não
precisam recorrer à estrutura de um pronto-atendimento. Mais de 244 mil
consultas dessa modalidade foram realizadas, em 2012, nos Serviços
Próprios da Unimed-BH.
Finalmente, o modelo de atenção ativa à saúde na Unimed-BH apontou para
novos saltos, como foi descrito no Relatório de Gestão 2012:
Uma ação inovadora na saúde suplementar começou a ser desenvolvida
em 2012, com o objetivo de introduzir os princípios da atenção primária na
lógica assistencial da Cooperativa, como modelo alternativo de cuidado. A
proposta é aprofundar as experiências e os resultados obtidos com os
programas de atenção à saúde e os serviços para apoiar o percurso
assistencial dos clientes.
Desenvolvido como piloto, o Projeto Vinculação prevê que cada cliente
tenha um médico para o seu acompanhamento personalizado ao longo do
tempo, com o suporte de uma equipe multiprofissional. Essa equipe será o
primeiro contato do cliente com o sistema de saúde e sua referência a cada
nova necessidade, sendo responsável por coordenar os atendimentos,
quando for indicado o encaminhamento a cuidados especializados.
O Programa de Aprimoramento em Atenção Primária foi a primeira etapa da
iniciativa, realizada entre maio e setembro de 2012, com a participação da
Unimed Vitória. Médicos cooperados de ambas as Singulares, com
formação em Clínica Médica e Pediatria, foram capacitados em práticas de
atenção primária à saúde e atuarão como multiplicadores do projeto ao
longo de 2013.
2.6.3. Programas de Atenção Ativa de Saúde
Aos programas de atenção ativa de saúde já aderiram 124.507 usuários que
são cuidados por 1.923 médicos cooperados em 15 especialidades e se dividem em
grupos específicos, sendo todos atendidos segundo protocolos discutidos e
aprovados pela UNIMED Belo Horizonte:
a)- Gerenciamento de casos crônicos
Gerenciamento de Casos 4.729 pacientes
Cuidados Paliativos 133 pacientes
Intervenção Específica 1.424 pacientes
72
Programa de Curativos 597 pacientes
Reabilitação 296 pacientes
Desospitalização 5.287 pacientes
b)- Gerenciamento de doenças e condições de risco
Programa de Puericultura 10.729 inscritos
Procedimento Padronizado em Obstetrícia (PPO) 7.443 inscritas
Programa de Doenças Respiratórias (crianças e adultos com
asma, doença pulmonar obstrutiva crônica) 2.874 inscritos
Programa de Atenção Cardiovascular 9.716 inscritos
Programa de Atenção ao Diabético (crianças, adolescentes e
adultos) 2.907 inscritos
Programa de Atenção ao Portador de Doença Renal 635
inscritos
Programa de Atenção ao Idoso 9.625 inscritos
Programa de Saúde Mental (esquizofrenia, transtornos
delirantes e transtornos graves do humor) 1.677 inscritos
c)- Prevenção de doenças
Vacinação 9.958 doses aplicadas
Programa de Reeducação Alimentar (crianças e adultos) 2.019
participantes
Grupo de Cessação do Tabagismo 789 participantes
Grupo de Atenção ao Hipertenso 35 participantes
Clínica do Diabético 532 participantes
Grupo Operativo de Diabéticos 240 participantes
d)- Promoção da saúde
Curso de Gestante (adolescentes e adultos) 1.751 participantes
Programa de Atenção Obstétrica 2.736 inscritas
Programa de Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente
53.366 inscritos
Unibaby 8.380 recém-nascidos visitados no domicílio
Programa de Atenção Homeopática 6.432 inscritos
Palestras educativas (em empresas e nos Centros de Promoção
da Saúde) 412 eventos
73
2.7. Apresentação da cooperativa em que será analisada a saúde dos
médicos cooperados - Unimed JOÃO Pessoa
No site da UNIMED João Pessoa, encontrou-se registro de traços de sua
história:
A Unimed JP foi fundada em 16 de dezembro de 1971 por um grupo de 106
médicos liderados pelo oftalmologista Alberto Urquiza Wanderley, falecido
em agosto de 1987. Depois de ler um artigo publicado na revista ‘O Médico
Moderno’, Urquiza passou a alimentar a idéia de fundar uma cooperativa
médica em nossa capital. O texto comentava a experiência cooperativista
dos médicos de Santos, SP, que criaram a primeira Unimed, em dezembro
de 1967.
Ali também foram registrados os números da dimensão da singular hoje:
A Unimed João Pessoa é uma empresa com 41 anos de história no
mercado paraibano, consolidada como a melhor e maior operadora de
planos de saúde da Paraíba e uma das maiores de todo o Brasil. Em nosso
Estado, possui a mais completa rede de assistência médico hospitalar.
Atualmente, conta com mais de 1,5 mil médicos cooperados nas mais
diversas especialidades médicas, um hospital próprio, além de 33 hospitais
credenciados, mais de 150 clínicas, 6 prontos-socorros e 47 laboratórios.
O quadro de recursos humanos da Cooperativa - composto por cerca de 1,6
mil funcionários, distribuídos entre a Sede e o Hospital - é preparado para
atender, com qualidade, os clientes e médicos cooperados. Os setores são
informatizados e os computadores, interligados em rede.
No Relatório de Gestão 2012 encontrou-se o registro do Planejamento
Estratégico 2013-2018 e de seu Mapa Estratégico, abaixo na Fig. 8:
74
Figura 8 – Mapa Estratégico da Unimed João Pessoa, período 2013–2018.
Fonte: Relatório de Gestão 2012 da Unimed João Pessoa
Nele se destacou a estratégia de melhorar a qualidade dos serviços
assistenciais, por meio da consolidação do Provimento de Saúde, com todos os
processos internos exigidos para alcançar este objetivo.
Com igual destaque assinalou-se o item Valorizar o Trabalho do Médico
Cooperado, atendendo ao dispositivo legal de que o objetivo da cooperativa era o de
prestar serviços aos seus associados.
Já na Mensagem da Diretoria Executiva, introdutória do Relatório de Gestão
2012 da Unimed João Pessoa, foi registrado que:
O Planejamento Estratégico é uma realidade – e também um marco para a
Unimed João Pessoa. Depois de incontáveis e produtivas reuniões com
colegas cooperados e gestores da Cooperativa, a quem agradecemos o
esforço e dedicação, as ações para o período 2013-2018 foram definidas e
já começam a ser colocadas em prática. Elas apontam para um único
caminho: o crescimento da Unimed JP e, conseqüentemente, a valorização
do trabalho médico.
75
2.7.1. Perfil – Índice de desempenho da saúde suplementar (IDSS) da
Unimed João Pessoa.
A operadora alcançou um IDSS de 0.645 (Faixa verde clara), sendo
composto por:
a)- Atenção à Saúde: 0,7427 (Faixa verde clara);
b)- Econômico-Financeiro: 0,1984 (Faixa vermelho escura);
c)- Estrutura e Operação: 0,6712 (Faixa verde clara);
d)- Satisfação do Beneficiário: 0,8702 (Faixa verde escura).
2.7.2. Modelo clássico de assistência à saúde
O modelo de assistência à saúde dos usuários da Unimed JP era ainda o
modelo clássico, baseado em atendimento eletivo em consultórios e clínicas dos
cooperados, sob demanda do usuário, de moto próprio e sem orientação de
percurso assistencial, contando apenas com a lista por especialidade dos médicos
associados.
Por outro lado, nas urgências e emergências, o usuário se dirigia ao Pronto
Atendimento do Hospital Unimed, ou ainda aos serviços de atendimento de urgência
de hospitais da rede credenciada.
Poucos eram os programas de promoção da saúde instalados no âmbito
daquela singular, o perfil epidemiológico da carteira era pouco conhecido e o Serviço
de Atendimento Domiciliar (SAD) estava ainda percorrendo a trilha da consolidação.
Em resumo, o paciente sem queixas era desconhecido, o portador de
doenças crônicas estabelecia sua rotina de visitas ao médico por iniciativa própria e
os casos de maior complexidade clínica eram tratados nas portas de urgência dos
hospitais credenciados e prioritariamente no Pronto Atendimento do Hospital Unimed
João Pessoa.
76
3. METODOLOGIA
3.1. Tipo de pesquisa
Trata-se de uma pesquisa descritiva-documental-retrospectiva com
abordagem quantitativa. No que se refere à pesquisa descritiva é que ela fornece um
amplo diagnóstico do problema motivador da pesquisa (BONAT, 2009). A
característica da pesquisa documental é ter como fonte de coleta de dados
documentos que constituem as fontes primárias, podendo ser de caráter
contemporâneo ou retrospectivo (GIL, 2008). No que se refere à abordagem
quantitativa pode-se destacar o que argumenta GIL (2008), ao afirmar que esta
abordagem como o próprio nome indica, caracteriza-se pelo emprego da
quantificação tanto das modalidades de coleta de informações, quanto no tratamento
delas meio de técnicas estatísticas, desde as mais simples como: percentual, média,
desvio padrão, às mais complexas, como coeficiente de correlação, analise de
regressão e outras.
3.2. Local de pesquisa
A pesquisa foi realizada no Departamento de Custos e Estatísticas da
Unimed João Pessoa-PB. Este setor detinha e acompanhava todos os dados de
utilização de serviços de assistência de saúde dos usuários daquela operadora de
saúde, inclusive da amostra de interesse neste estudo, a saber, os médicos
cooperados da Unimed João Pessoa.
3.3 População e amostra
A população desta pesquisa era de usuários de planos de saúde da
operadora, com seus dados de utilização do plano dispostos em planilhas do
Departamento de Custos e Estatísticas da Unimed João Pessoa. A amostra foi
constituída pelos 1.413 (um mil quatrocentos e treze) médicos cooperados da
Unimed João Pessoa, cujos dados de utilização dos serviços do plano de saúde
77
estavam registrados em planilhas de custos assistenciais de saúde do mesmo
departamento.
Para seleção da amostra, o critério de inclusão estabelecido foi o de
atender aos objetivos da pesquisa. Neste sentido, foram incluídas as planilhas com
informações dos custos assistenciais de saúde dos médicos cooperados submetidos
ao modelo clássico vigente de atenção à saúde, com uso do plano de saúde
computado. Com os dados das planilhas traçou-se a curva de custos assistenciais
médios per capita por faixa etária do grupo, nos anos de 2010, 2011 e 2012.
3.4. Instrumento para coleta de dados
O instrumento para coleta de dados foi um Roteiro com questões
norteadoras para atender aos objetivos da pesquisa, analisar os aspectos bioéticos
do “ethos” médico em atividades inseridas no modelo de gestão integrada de saúde
e aquelas inseridas no modelo clássico de atenção focado na doença.
Neste sentido o Roteiro foi estruturado em três partes com questões
relacionadas aos custos assistenciais médios totais per capita por faixa etária, nos
anos de 2010, 2011 e 2012: Parte I - Dados relacionados aos custos dos médicos
cooperados; Parte II - Dados relacionados aos custos dos usuários dos dois planos
atualmente contratados com maior sinistralidade, Parte III - Dados relacionados aos
custos dos usuários inscritos nos programas de atenção ativa da UNIMED Belo
Horizonte. Segundo MANZINI (2006), é possível planejar a coleta de informações
por meio da elaboração de um roteiro de perguntas que atinjam os objetivos
pretendidos.
3.5. Procedimentos para coleta de dados
A coleta de dados ocorreu após aprovação ética do projeto pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Faculdade de Enfermagem e Faculdade de Medicina Nova
Esperança (FACENE/FAMENE).
Os dados foram coletados, obedecendo aos critérios de inclusão da
amostra e o instrumento de coleta de dados previamente estabelecidos, através da
técnica da análise documental.
78
4 RESULTADOS
Foram analisados os dados de custos assistenciais de saúde da amostra de
1.413 médicos cooperados (e usuários dos serviços) da Unimed João Pessoa, ao
final de 2012 e números menores nos anos de 2010 e 2011. A idade variou de 31
anos a 88 anos e quanto ao gênero, eram 779(55%) do sexo masculino e 634(45%)
do sexo feminino.
Os sujeitos da pesquisa foram distribuídos em 10 (dez) faixas etárias, a saber:
1) até 33 anos; 2) de 34 a 38 anos; 3) de 39 a 43 anos; 4) de 44 a 48 anos; 5) de 49
a 53 anos; 6) de 54 a 58 anos; 7) de 59 a 63 anos; 8) de 64 a 68 anos; 9) de 69 a 73
anos e 10) acima de 73 anos, conforme a Tabela 11 abaixo.
Tabela 11 – Número de médicos cooperados com plano de saúde – apenas
titulares, por faixa etária, nos anos de 2010, 2011 e 2012.
NÚMERO DE COOPERADOS
FAIXA ETÁRIA
2010
2011
2012
Média do
período
% do Total
até 33 anos
6
37
25
23
1,7%
de 34 a 38 anos
96
143
152
130
9,7%
de 39 a 43 anos
139
149
144
144
10,7%
de 44 a 48 anos
186
189
192
189
14,0%
de 49 a 53 anos
170
176
186
177
13,1%
de 54 a 58 anos
219
192
179
197
14,6%
de 59 a 63 anos
200
229
235
221
16,4%
de 64 a 68 anos
126
133
154
138
10,2%
de 69 a 73 anos
58
65
72
65
4,8%
acima de 73 anos
55
67
74
65
4,8%
1.255
1.380
1.413
1.349
100,0%
TOTAL
Os cooperados tiveram um custo assistencial de saúde total médio,
distribuído por faixa etária, nos anos de 2010, 2011 e 2012, de acordo com Tabela
12 abaixo.
79
Tabela 12 – Custo Assistencial de Saúde Total médio dos médicos cooperados da
Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária.
FAIXA ETÁRIA
até 33 anos
de 34 a 38 anos
de 39 a 43 anos
de 44 a 48 anos
de 49 a 53 anos
de 54 a 58 anos
de 59 a 63 anos
de 64 a 68 anos
de 69 a 73 anos
acima de 73 anos
TOTAL
2010
65.241
156.057
383.807
219.730
260.185
647.060
607.727
1.048.764
617.312
4.005.882
CUSTO ASSISTENCIAL TOTAL (em R$)
Média no
2011
2012
% do Total
período
5.355
30.677
18.016
0,4%
166.594
292.018
174.618
3,7%
237.140
214.938
202.712
4,3%
528.801
357.833
423.480
9,0%
251.528
291.844
254.367
5,4%
488.814
784.765
511.255
10,9%
619.298
820.016
695.458
14,9%
786.627
682.481
692.278
14,8%
817.578
857.353
907.898
19,4%
599.936
1.204.745
807.331
17,2%
4.501.672
5.536.670
4.681.408
100,0%
Já o custo assistencial total médio per capita, distribuído por faixa etária, nos
anos de 2010, 2011 e 2012, foi apresentado na Tabela 13.
Tabela 13 – Custos Assistenciais de Saúde Total médio per capita dos médicos
cooperados da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa
etária.
FAIXA ETÁRIA
até 33 anos
de 34 a 38 anos
de 39 a 43 anos
de 44 a 48 anos
de 49 a 53 anos
de 54 a 58 anos
de 59 a 63 anos
de 64 a 68 anos
de 69 a 73 anos
acima de 73 anos
TOTAL PER CAPITA
CUSTO ASSISTENCIAL PER CAPITA (em R$)
2010
2011
2012
Média do período
144,72
1.227,09
794,82
679,60
1.164,99
1.921,17
1.339,78
1.122,71
1.591,54
1.492,63
1.407,72
2.063,48
2.797,89
1.863,71
2.240,64
1.292,53
1.429,14
1.569,05
1.434,40
1.188,06
2.545,91
4.384,16
2.599,60
3.235,30
2.704,36
3.489,43
3.142,13
4.823,23
5.914,49
4.431,70
5.028,66
18.082,14
12.578,13
11.907,68
13.967,67
11.223,85
8.954,27
16.280,34
12.357,11
3.191,94
3.262,08
3.918,38
3.469,42
Os números de consultas médicas de cooperados, distribuídos por faixa
etária, nos anos de 2010, 2011 e 2012, foram apresentados na Tabela 14.
80
Tabela 14 – Número de consultas por faixa etária e per capita, dos médicos
cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012.
FAIXA ETÁRIA
NÚMERO DE CONSULTA POR FAIXA
ETÁRIA
Média
% do
2010 2011 2012
no
Total
período
até 33 anos
NÚMERO DE CONSULTAS
PER CAPITA
Média
2010 2011 2012
no
período
18
51
35
0,6%
0,0
0,5
2,0
1,5
de 34 a 38 anos
178
351
415
315
5,1%
1,9
2,5
2,7
2,4
de 39 a 43 anos
439
478
467
461
7,5%
3,2
3,2
3,2
3,2
de 44 a 48 anos
643
712
638
664
10,8%
3,5
3,8
3,3
3,5
de 49 a 53 anos
633
663
648
648
10,6%
3,7
3,8
3,5
3,7
de 54 a 58 anos
823
844
835
834
13,6%
3,8
4,4
4,7
4,2
de 59 a 63 anos
1.337
1.307
21,3%
6,7
5,1
6,0
5,9
de 64 a 68 anos
805
813
855
824
13,4%
6,4
6,1
5,6
6,0
de 69 a 73 anos
456
449
405
437
7,1%
7,9
6,9
5,6
6,7
acima de 73 anos
693
605
580
626
10,2%
12,6
9,0
7,8
9,6
6.140
100,0%
4,8
4,4
4,5
4,6
TOTAL
6.007
1.177 1.408
6.110 6.302
Os valores totais médios das consultas médicas a que se submeteram os
médicos cooperados distribuídos por faixa etária, nos anos de 2010, 2011 e 2012
foram dispostos na Tabela 15.
81
Tabela 15 – Valor total das consultas médicas dos cooperados, nos anos de
2010, 211 e 2012, por faixa etária.
CUSTO TOTAL MÉDIO DAS CONSULTAS (em R$)
FAIXA ETÁRIA
2010
2011
2012
Média do
período
% do Total
até 33 anos
0,00
783
2.772
1.777
0,6%
de 34 a 38 anos
7.483
15.127
21.671
14.760
5,3%
de 39 a 43 anos
18.511
20.572
24.319
21.134
7,5%
de 44 a 48 anos
26.803
30.549
32.440
29.931
10,7%
de 49 a 53 anos
26.457
28.317
33.437
29.403
10,5%
de 54 a 58 anos
34.277
36.293
43.333
37.968
13,5%
de 59 a 63 anos
55.895
50.473
72.845
59.737
21,3%
de 64 a 68 anos
33.794
35.178
45.151
38.041
13,6%
de 69 a 73 anos
19.191
19.530
21.123
19.948
7,1%
acima de 73 anos
29.030
26.090
30.318
28.479
10,1%
251.440
262.911
327.407
280.586
100,0%
TOTAL
Os valores médios totais per capita das consultas médicas a que se
submeteram os médicos cooperados, distribuídos por faixa etária, nos anos de 2010,
2011 e 2012 foram dispostos na Tabela 16.
Tabela 16 – Valores médios totais per capita das consultas médicos dos
cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária.
FAIXA ETÁRIA
até 33 anos
de 34 a 38 anos
de 39 a 43 anos
de 44 a 48 anos
de 49 a 53 anos
de 54 a 58 anos
de 59 a 63 anos
de 64 a 68 anos
de 69 a 73 anos
acima de 73 anos
TOTAL
CUSTO MÉDIO DA CONSULTA PER CAPITA (em R$)
Média do
2010
2011
2012
período
0,00
21,17
110,86
78,42
77,95
105,78
142,57
113,25
133,18
138,07
168,88
146,76
144,10
161,64
168,96
158,36
155,63
160,89
179,77
165,81
156,51
189,03
242,08
193,06
279,47
220,40
309,98
269,90
268,20
264,50
293,19
276,33
330,87
300,46
293,38
306,89
527,82
389,40
409,70
435,91
200,35
190,52
231,71
207,94
O número de procedimentos de diagnose (sem internação) realizados pelos
médicos cooperados e distribuídos por faixa etária, nos anos de 2010, 2011 e 2012
foi apresentado na Tabela 17.
82
Tabela 17 – Número de procedimentos de diagnose (sem internação) realizados pelos
cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária.
FAIXA ETÁRIA
2010
até 33 anos
de 34 a 38 anos
de 39 a 43 anos
de 44 a 48 anos
de 49 a 53 anos
de 54 a 58 anos
de 59 a 63 anos
de 64 a 68 anos
de 69 a 73 anos
acima de 73 anos
TOTAL
951
2.258
3.612
3.021
3.847
6.395
3.695
3.978
3.994
31.751
NÚMERO DE PROCEDIMENTOS DE DIAGNOSE
Sem guia de Internação
Média no
2011
2012
% do Total
período
107
366
237
0,7%
1.867
2.864
1.894
5,3%
2.860
2.758
2.625
7,4%
4.088
3.787
3.829
10,8%
3.536
3.930
3.496
9,8%
4.791
4.782
4.473
12,6%
6.299
7.751
6.815
19,2%
4.779
5.011
4.495
12,6%
3.309
3.161
3.483
9,8%
4.338
4.617
4.316
12,1%
35.974
39.027
35.584
100,0%
Os valores totais médios de procedimentos de diagnose a que se
submeteram os médicos cooperados distribuídos por faixa etária, nos anos de 2010,
2011 e 2012 foram dispostos na Tabela 18.
Tabela 18 – Valores totais médios de procedimentos de diagnose (sem internação)
realizados pelos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária.
FAIXA ETÁRIA
até 33 anos
de 34 a 38 anos
de 39 a 43 anos
de 44 a 48 anos
de 49 a 53 anos
de 54 a 58 anos
de 59 a 63 anos
de 64 a 68 anos
de 69 a 73 anos
acima de 73 anos
TOTAL
CUSTO TOTAL MÉDIO DE PROCEDIMENTOS DE DIAGNOSE (em R$)
Sem guia de Internação
Média no
2010
2011
2012
% do Total
período
0,00
4.345
13.459
8.902
0,8%
30.184
69.212
94.609
64.668
5,5%
84.479
104.751
109.559
99.596
8,4%
125.940
152.968
132.591
137.166
11,6%
105.998
128.158
139.320
124.492
10,5%
138.962
156.482
165.600
153.681
13,0%
236.353
219.973
299.354
251.893
21,2%
131.540
152.613
164.402
149.519
12,6%
97.952
92.761
98.671
96.461
8,1%
100.785
107.134
100.756
102.891
8,7%
1.052.192
1.188.396
1.318.320
1.186.303
100,0%
Os valores totais médios per capita das consultas médicas mais diagnose a
que se submeteram os médicos cooperados, distribuídos por faixa etária, nos anos
de 2010, 211 e 2012 foram vistos na Tabela 19.
83
Tabela 19 - Valores totais médios per capita das consultas médicas mais diagnose,
realizados pelos médicos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária.
FAIXA ETÁRIA
até 33 anos
de 34 a 38 anos
de 39 a 43 anos
de 44 a 48 anos
de 49 a 53 anos
de 54 a 58 anos
de 59 a 63 anos
de 64 a 68 anos
de 69 a 73 anos
acima de 73 anos
TOTAL PER CAPITA
CUSTO TOTAL MÉDIO PER CAPITA DE CONSULTA
MAIS DIAGNOSE (em R$)
Média no
2010
2011
2012
período
0,00
138,59
649,22
471,14
392,36
589,78
764,99
609,42
740,94
841,09
929,71
838,40
821,20
970,99
859,54
884,11
779,14
889,06
928,80
867,83
791,05
1.004,04
1.167,22
974,49
1.461,24
1.180,99
1.583,82
1.407,97
1.312,17
1.411,96
1.360,74
1.362,42
2.019,69
1.727,55
1.663,81
1.790,91
2.360,27
1.988,41
1.771,26
2.010,78
1.038,75
1.051,67
1.164,70
1.087,10
Os valores totais médios das internações a que se submeteram os médicos
cooperados, distribuídos por faixa etária, nos anos de 2010, 211 e 2012 foram
apresentados na Tabela 20.
Tabela 20 – Valores totais médios das Internações dos médicos cooperados da Unimed
JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária.
FAIXA ETÁRIA
até 33 anos
de 34 a 38 anos
de 39 a 43 anos
de 44 a 48 anos
de 49 a 53 anos
de 54 a 58 anos
de 59 a 63 anos
de 64 a 68 anos
de 69 a 73 anos
acima de 73 anos
TOTAL
CUSTO TOTAL MÉDIO DAS INTERNAÇÕES (em R$)
Média no
2010
2011
2012
% do Total
período
0,00
0,00
13.493
4.498
0,2%
22.36
71.993
163.347
85.901
4,3%
37.892
66.789
64.924
56.535
2,8%
193.229
302.077
114.519
203.275
10,1%
55.037
42.071
37.126
44.745
2,2%
63.238
103.515
393.072
186.608
9,3%
175.397
172.345
229.444
192.395
9,6%
328.612
299.536
247.736
291.961
14,5%
671.032
401.949
263.524
445.502
22,1%
344.402
240.437
921.673
502.171
24,9%
1.891.203
1.700.712
2.448.858
2.013.591
100,0%
Os valores totais médios per capita das internações a que se submeteram os
médicos cooperados, distribuídos por faixa etária, nos anos de 2010, 211 e 2012
foram dispostos na Tabela 21.
84
Tabela 21 – Valores totais médios per capita das Internações dos
médicos cooperados da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012,
distribuídos por faixa etária.
FAIXA ETÁRIA
até 33 anos
de 34 a 38 anos
de 39 a 43 anos
de 44 a 48 anos
de 49 a 53 anos
de 54 a 58 anos
de 59 a 63 anos
de 64 a 68 anos
de 69 a 73 anos
acima de 73 anos
TOTAL
CUSTO TOTAL MÉDIO PER CAPITA DAS
INTERNAÇÕES (em R$)
Média
2010
2011
2012
Anual
0,00
0,00
539,72
198,43
232,95
503,45
1.074,65
659,09
272,60
448,25
450,86
392,60
1.038,87
1.598,29
596,46
1.075,53
323,75
239,04
199,60
252,32
288,76
539,14
2.195,93
948,86
876,98
752,60
976,36
869,26
2.608,04
2.252,15
1.608,67
2.120,78
11.569,52
6.183,83
3.660,06
6.853,87
6.261,86
3.588,62
12.455,04
7.686,29
1.506,93
1.232,40
1.733,09
1.492,29
5 ANÁLISE DOS RESULTADOS
Procedeu-se à análise dos dados dos anos de 2010, 2011 e 2012 dos
médicos cooperados da Unimed João Pessoa, que ao final do último ano eram 1.413
(um mil quatrocentos e treze), com idade variando de 31 anos a 88 anos e quanto ao
gênero, 779(55%) do sexo masculino e 634(45%) do sexo feminino, estando
distribuídos em 10 (dez) faixas etárias desde menor de 33 anos de idade até maior
de 73 anos de idade e as oito faixas intermediárias com intervalo constante de 04
(quatro) anos.
Utilizando-se os dados da Tabela 21 que contabilizou o número de médicos
cooperados com plano de saúde – apenas titulares, por faixa etária, nos anos de
2010, 2011 e 2012, analisando-se a média destes três anos e somando-se os
números referentes ao quantitativo de médicos cooperados incluídos nas faixas
etárias de 39 anos a 63 anos de idade, ou seja, num intervalo de 24 (vinte e quatro)
anos de vida profissional produtiva, alcançou-se um percentual de 68,8% do total da
amostra, mostrando-se que um grande número de médicos se concentrava nessas
faixas etárias.
Com base também nos dados da mesma tabela, registrou-se o crescimento
do número de médicos cooperados na soma das faixas etárias de menos de 33 anos
e de 34 a 38 anos, entre os anos de 2010 e 2011, num percentual de 76,47%,
mantendo-se num patamar próximo ao se comparar os valores dos anos de 2010 e
85
de 2012 (66,67%), o que significa que houve um processo de retomada da
renovação dos quadros da cooperativa nos últimos dois anos.
E ainda os dados da Tabela 11 mostraram que o número de indivíduos da
amostra no subgrupo com a soma das faixas etárias até 43 anos, na média dos três
anos (2010, 2011 e 2012), chegava a 297 médicos cooperados, enquanto que o
subgrupo com a soma dos indivíduos de faixas etárias maiores que 44 anos
alcançava o número de 1052 pessoas, sendo este quantitativo de médicos na faixa
maior que 44 anos 3,54 vezes maior que o do subgrupo de faixas etárias até 43
anos.
Procedeu-se a outro corte, somando-se o número de médicos cooperados
nas faixas etárias até 53 anos, na média dos três anos (2010, 2011 e 2012),
encontrando-se o número de 663 indivíduos. Fazendo-se a mesma soma, agora
com aqueles nas faixas etárias acima de 54 anos, chegou-se ao valor de 686
indivíduos. Comparando-se os dois números, encontra-se a razão de 1,03,
mostrando que são dois subgrupos de mesmo peso amostral.
A partir deste recorte, optou-se por comparar o subgrupo com a soma dos
médicos cooperados nas faixas etárias de até 53 anos com aquele das faixas etárias
acima de 54 anos.
Analisando-se os dados da Tabela 12, referentes aos valores de custos
assistenciais de saúde total médio dos médicos cooperados da Unimed JP, nos
anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária, observou-se que a soma
dos valores relativos às faixas etárias acima de 54 anos, correspondia a 77,2% dos
custos totais daquele grupo. Tinha-se desses números que bem mais de ¾ dos
custos totais da Unimed JP decorreram da assistência aos médicos cooperados
acima de 54 anos. Ademais, restringindo-se apenas às faixas etárias de 69 a 73
anos e de maiores de 73 anos, chegou-se ao patamar de 36,6% do total de custos
com os médicos cooperados da singular, ou seja, aproximadamente 2/5 dos custos
totais de assistência de saúde dos médicos cooperados foi com a assistência dos
médicos nas faixas etárias acima de 69 anos.
Por outro lado, somando-se os valores dos custos assistenciais das faixas
etárias mais jovens, obteve-se que menores de 33 anos, de 34 a 38 anos e de 39 a
43 anos juntos atingiam o percentual de 8,4% dos valores totais da amostra de
interesse, portanto o subgrupo nas faixas etárias até 43 anos utilizaram um
86
montante muito pequeno dos recursos para assistência de saúde aos médicos
cooperados da Unimed JP.
Conjugando-se os dados da Tabela 13 que tratou dos custos assistenciais de
saúde total médio per capita dos médicos cooperados da Unimed JP, nos anos de
2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária e aqueles da Tabela 11 que
expuseram o número de médicos cooperados com plano de saúde – apenas
titulares, por faixa etária, no mesmo período, ao se somar os custos totais médios
per capita dos sujeitos da pesquisa nas faixas etárias maiores que 54 anos
(R$37.095,17) e dividindo-se pela soma do número de médicos cooperados na
média dos três anos, nas mesmas faixas etárias (686 indivíduos) chegou-se a um
número que é 4,96 vezes maior do que aquele encontrado realizando-se a mesma
operação com a soma dos custos totais médios per capita dos sujeitos da pesquisa
nas faixas etárias até 53 anos (R$7.217,36) e dividindo-se pela soma do número de
médicos cooperados na média dos três anos, nas mesmas faixas etárias (663
indivíduos). Ou seja, a cooperativa arcou com um custo assistencial quase cinco
vezes maior com os médicos cooperados acima de 54 anos do que com aqueles
abaixo daquela idade (até 53 anos).
Pesquisando-se a fundamentação destes números nos dados da Tabela 14
que apresentou o número de consultas por faixa etária e per capita, dos médicos
cooperados da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e 2012, somou-se o
número da média de consultas per capita nas faixas etárias acima de 54 anos (32,4)
e dividiu-se pelo número de consultas das faixas etárias até 53 anos (14,3),
constatando-se que o primeiro valor equivale a 2,26 vezes o segundo. Ou seja, em
média, o subgrupo acima de 54 anos submeteu-se a consulta médica com
frequência pouco mais de duas vezes maior que a do subgrupo até 53 anos.
Buscando-se também os dados na Tabela 19, referentes aos valores totais
médios per capita das consultas médicas e procedimentos de diagnose realizados
pelos médicos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária, somouse os valores médios das mesmas faixas etárias (maiores de 54 anos), chegando-se
ao valor de R$7.546,59 e dividiu-se pela soma dos indivíduos nas médias dos três
anos investigados (686), como explicitou a Tabela 11, encontrando-se o valor de
11,0. Realizando-se as mesmas operações com os indivíduos das faixas etárias até
53 anos (663), encontrou-se inicialmente o valor de R$ 3.670,90 e que após a
divisão, ofereceu o valor de 5,53. Dividindo-se o número maior pelo menor
87
encontrou-se a razão de 1,99. Em outras palavras, comparando-se o valor médio per
capita de consulta somado a procedimentos de diagnose, no subgrupo acima de 54
anos e naquele até 53 anos observou-se que o custo ambulatorial do primeiro não
chegou a ser duas vezes maior do que o segundo.
Finalmente, procedendo-se à avaliação do item internação, utilizou-se a
Tabela 20, correspondente aos valores totais médios das internações dos médicos
cooperados da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa
etária. A soma dos percentuais correspondentes às faixas etárias acima de 54 anos,
contemplam um valor de custos correspondentes a 80,4% do valor da amostra; em
contrapartida, os médicos cooperados mais jovens só utilizaram 19,6% de todo o
valor. Confrontando-se os dois números, tem-se que o valor do subgrupo acima de
54 anos foi 4,1 vezes o valor daquele até 53 anos.
Fazendo-se a comparação ponderada pelo número de indivíduos em cada
subgrupo e utilizando-se os dados da Tabela 21 que expôs os valores totais médios
per capita das internações dos médicos cooperados da Unimed JP, nos anos de
2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária, conjugados com aqueles da Tabela
11 que expôs o número de médicos cooperados com plano de saúde – apenas
titulares, por faixa etária, no mesmo período, extraindo-se e somando-se os valores
das faixas etárias maiores que 54 anos (R$18.479,06) e dividindo-se pela soma da
média dos indivíduos naquelas faixas etárias nos três anos (686), chega-se ao valor
de 26,94. Utilizando-se dos mesmos cálculos para a soma das faixas etárias até 53
anos (R$2.577,97) e dividindo-se pelo número de indivíduos correspondentes (663),
encontra-se o valor 3,88. Comparando-se os dois números, obteve-se que o valor do
subgrupo maior de 54 anos é 6,94 vezes maior do que o valor do subgrupo de
menor idade. Ou seja, os valores médios totais per capita dos custos de internação
do subgrupo acima de 54 anos foram quase sete vezes maiores do que aqueles do
subgrupo até 53 anos de idade.
Portanto, os custos assistenciais de saúde total médio per capita bem mais
elevados no subgrupo acima de 54 anos em comparação com os do subgrupo até
53 anos ocorreu por causa dos custos totais médios per capita das internações dos
médicos cooperados da Unimed JP.
88
6. DISCUSSÃO
6.1.
Panorama da assistência de saúde e a saúde do médico no Brasil
O tema central deste trabalho foi discutir os aspectos bioéticos da mudança
de modelo de atenção à saúde do médico cooperado da Unimed João Pessoa.
Destaque-se que se tratava de um grupo com características particulares e
bem definidas, em que inexistiam sujeitos com idade abaixo de 31 anos, significando
que todos os agravos próprios da infância e adolescência foram necessariamente
excluídos deste estudo.
Além disso, por se tratar de profissionais associados a uma cooperativa
médica, todos tinham direito ao benefício da utilização dos serviços de assistência à
saúde da operadora de saúde em que desempenhavam suas atividades
profissionais.
Apesar disso, defende-se que as implicações desta pesquisa não se deverão
se restringir ao âmbito da singular Unimed João Pessoa, nem ao da saúde
suplementar, mas que as questões ali apenas apontadas atinjam todo o universo da
assistência de saúde no Brasil e alhures.
Restou comprovado que a saúde era o problema mais importante enfrentado
no cotidiano pela população, o segundo item de gasto federal (depois de
previdência), excluídos os encargos da dívida e equivale a 8,4% do Produto Interno
Bruto (PIB), incluindo gasto público e privado, a participação privada corresponde a
4,91% do PIB e a participação pública de apenas 3,49%.
Portanto, a saúde em que pese povoar os pesadelos da população brasileira,
não foi item prioritário nas políticas públicas do poder executivo central ao longo dos
anos, havendo delegado à iniciativa privada a responsabilidade de prover
investimentos na área, como visto anteriormente. Ressalte-se que em 1975, o poder
público no Brasil participava com 67% dos gastos totais com a saúde diminuindo
aquela participação para apenas 41,6%, em 2007. Estes números evidenciaram uma
queda no investimento público, no período, da ordem de 37,9%, significando nítida
desoneração e descompromisso progressivos do poder público (CONASS, 2007).
De outro ângulo de visão, atestou-se o incremento da desoneração do
orçamento federal analisando-se a evolução do percentual do gasto público em
saúde em relação ao gasto total do governo, de 2003 a 2007 e constatar-se que o
89
Brasil reduziu seu percentual de investimento público a quase a metade (de 10,3% a
5,4%), no período (CONASS, 2007).
Dentro desta conjuntura, a Saúde Suplementar no Brasil assumiu papel
extremamente importante dentro do sistema de saúde, a partir da década de 1960,
com grande incremento após a promulgação da Constituição Federal de 1988,
quando a ela foi reservada, no texto constitucional uma atribuição bem definida
(CONASS, 2007).
As cooperativas médicas, representadas pelo Sistema Unimed, tiveram
participação relativa a 32,2% (Pesquisa Datafolha 2012) no mercado nacional de
planos de saúde (atendendo mais de 19 milhões de clientes) (UNIMED DO BRASIL,
2013).
A Unimed João Pessoa era uma singular desse universo das cooperativas
médicas no País, com mais de 1.500 (mil e quinhentos cooperados e cooperadas) e
atendendo pouco mais de 130.000 (cento e trinta mil usuários).
6.2.
Os custos assistenciais de saúde dos médicos cooperados da
Unimed João Pessoa
Analisando-se a curva de custos assistenciais de saúde total médio per capita
dos médicos cooperados da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuído
por faixa etária, mostrada no Gráfico 1, observou-se que ela tinha um ponto de
inflexão na faixa etária de 49 a 53 anos, passando a aumentar progressivamente a
partir da faixa etária de 54 a 58 anos. Viu-se também que aquele aumento ocorreu
em consequência de aumento gradual e discreto, dos valores totais médios per
capita das consultas médicas com diagnose, realizados pelos integrantes deste
grupo, no mesmo período. Somaram-se àqueles custos, os referentes aos valores
totais médios per capita das internações hospitalares, observando-se que estes
últimos tiveram um peso muito maior, sobretudo nas faixas etárias de 69 a 73 anos e
acima de 73 anos.
Em resumo, os médicos cooperados da Unimed JP, utilizaram timidamente a
consulta mais diagnose per capita, ao longo de sua história clínica como usuários da
operadora
de
saúde,
observando-se
um
aumento
acentuado
dos custos
assistenciais em saúde per capita a expensas do incremento expressivo dos custos
90
das internações hospitalares per capita, sobretudo nas faixas etárias acima de 69
anos.
Gráfico 1 – Composição das curvas de custo assistencial total, custo da consulta mais
diagnose e custo da internação, todas per capita, dos médicos cooperados da Unimed João
Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e 2012.
MÉDICOS (AS) COOPERADOS(AS) UNIMED JOÃO PESSOA
R$ 16.000,00
R$ 14.000,00
R$ 12.000,00
R$ 10.000,00
R$ 8.000,00
R$ 6.000,00
R$ 4.000,00
R$ 2.000,00
R$ -
Até 33 de 34 a de 39 a de 44 a de 49 a de 54 a de 59 a de 64 a de 69 a Acima de
anos 38 anos 43 anos 48 anos 53 anos 58 anos 63 anos 68 anos 73 anos 73 anos
CUSTO ASSISTENCIAL PER CAPITA
CUSTO DA CONSULTA + DIAGNOSE PER CAPITA
CUSTO DA INTERNAÇÃO PER CAPITA
Fonte: Departamento de Custos e Estatística da Unimed João Pessoa, 2013.
O quadro em análise denotou que os médicos cooperados da Unimed JP
foram atendidos, sobretudo, em quadros agudos em portas de urgência, para a
internação hospitalar e submissão a procedimentos e medicalização com vistas à
reversão dos episódios clínicos ou cirúrgicos que os houvera acometido.
Portanto também para os associados daquela cooperativa médica e usuários
de seu plano de saúde, o modelo de assistência de saúde empregado para o
atendimento de suas necessidades foi o modelo clássico vigente nesta e na maioria
das OPSs em todo país, qual seja, com foco na doença, preocupando-se com o
curar, com lógica na utilização de procedimentos e tendo sido o hospital a sua
referência.
De fato, desde o momento em que os médicos cooperados recém-admitidos
assinaram o Livro de Matrículas da cooperativa e lhes foi assegurado o direito de
utilização do plano de saúde Unimédico, em nenhum momento a operadora de
saúde se comunicou com qualquer um dos beneficiários para saber de suas
necessidades e muito menos para monitorar sua saúde.
A idade média da cooperativa aumentou e com ela todas as suas
consequências. A mais imediata foi a expectativa da deterioração da saúde desses
usuários que também eram associados do negócio Unimed João Pessoa, em seu
91
transitar ao longo das faixas etárias, com consequente aumento de seus custos
assistenciais em saúde.
6.3.
Os custos assistenciais de saúde dos médicos cooperados da
Unimed João Pessoa comparada a dos usuários dos dois contratos
de maior sinistralidade na mesma singular
Prosseguindo com a análise de seus custos assistenciais em saúde, buscouse situar o grupo de médicos cooperados da Unimed João Pessoa, dentre os
contratos coletivos firmados pela cooperativa, comparando com dois outros grupos
denominados Contrato A e Contrato B, ambos sabidamente de alta sinistralidade
dentre os contratos da operadora de saúde.
O Contrato A tinha 915 beneficiários ao final de 2012. Foram também
distribuídos em 10 (dez) faixas etárias, a saber: 1) até 33 anos; 2) de 34 a 38 anos;
3) de 39 a 43 anos; 4) de 44 a 48 anos; 5) de 49 a 53 anos; 6) de 54 a 58 anos; 7)
de 59 a 63 anos; 8) de 64 a 68 anos; 9) de 69 a 73 anos e 10) Acima de 73 anos.
As curvas de valores de custos assistenciais de saúde total médio per capita,
de consulta mais diagnose per capita e de internações hospitalares per capita foram
traçadas e apresentadas no Gráfico 2.
92
Gráfico 2 – Composição das curvas de custo assistencial total, custo da consulta mais
diagnose e custo da internação, todas per capita, dos usuários titulares do Contrato A da
Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e 2012.
CONTRATO A
R$ 10.000,00
R$ 9.000,00
R$ 8.000,00
R$ 7.000,00
R$ 6.000,00
R$ 5.000,00
R$ 4.000,00
R$ 3.000,00
R$ 2.000,00
R$ 1.000,00
R$ Até 33
anos
de 34 a de 39 a de 44 a de 49 a de 54 a de 59 a de 64 a de 69 a Acima de
38 anos 43 anos 48 anos 53 anos 58 anos 63 anos 68 anos 73 anos 73 anos
CUSTO ASSISTENCIAL PER CAPITA
CUSTO DA CONSULTA + DIAGNOSE PER CAPITA
CUSTO DA INTERNAÇÃO PER CAPITA
Fonte: Departamento de Custos e Estatística da Unimed João Pessoa, 2013.
Da mesma forma que foi feito com o grupo dos médicos cooperados da
Unimed JP, analisou-se a curva de custos assistenciais de saúde total médio per
capita, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuído por faixa etária, dos usuários do
Contrato A, mostrada no Gráfico 2 e observou-se que ela tinha um ponto de inflexão
na faixa etária de 54 a 58 anos, passando a aumentar progressivamente a partir de
ponto deslocado para a direita, com relação ao grupo anterior, da faixa etária de 59
a 63 anos. Viu-se também que aquele aumento ocorreu em consequência de
aumento gradual dos valores totais médios per capita das consultas médicas com
diagnose, realizados pelos integrantes deste grupo, no mesmo período. Somaramse àqueles custos, os referentes aos valores totais médios per capita das
internações hospitalares. E estes últimos com um peso muito maior, sobretudo nas
faixas etárias de 69 a 73 anos e acima de 73 anos.
Já o Contrato B tinha 1.221 beneficiários ao final de 2012. Foram também
distribuídos em 10 (dez) faixas etárias, a saber: 1) até 33 anos; 2) de 34 a 38 anos;
3) de 39 a 43 anos; 4) de 44 a 48 anos; 5) de 49 a 53 anos; 6) de 54 a 58 anos; 7)
de 59 a 63 anos; 8) de 64 a 68 anos; 9) de 69 a 73 anos e 10) Acima de 73 anos.
93
As curvas de valores de custos assistenciais de saúde total médio per capita,
de consulta mais diagnose per capita e de internações hospitalares per capita foram
traçadas e apresentadas no Gráfico 3.
Gráfico 3 – Composição das curvas de custo assistencial total, custo da consulta mais
diagnose e custo da internação, todas per capita, dos usuários titulares do Contrato B da
Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e 2012.
CONTRATO B
R$ 10.000,00
R$ 9.000,00
R$ 8.000,00
R$ 7.000,00
R$ 6.000,00
R$ 5.000,00
R$ 4.000,00
R$ 3.000,00
R$ 2.000,00
R$ 1.000,00
R$ Até 33
anos
de 34 a de 39 a de 44 a de 49 a de 54 a de 59 a de 64 a de 69 a Acima de
38 anos 43 anos 48 anos 53 anos 58 anos 63 anos 68 anos 73 anos 73 anos
CUSTO ASSISTENCIAL PER CAPITA
CUSTO DA CONSULTA + DIAGNOSE PER CAPITA
CUSTO DA INTERNAÇÃO PER CAPITA
Fonte: Departamento de Custos e Estatística da Unimed João Pessoa, 2013.
Tal como foi feito com o grupo dos médicos cooperados da Unimed JP e com
os usuários do Contrato A, analisou-se também a curva de custos assistenciais de
saúde total médio per capita, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuído por faixa
etária, dos usuários do Contrato B, mostrada no Gráfico 3 e observou-se que ela
tinha um ponto de inflexão na faixa etária de 49 a 53 anos, à semelhança do grupo
dos médicos cooperados da Unimed JP, passando a aumentar progressivamente a
partir da faixa etária de 53 a 58 anos. Viu-se também que aquele aumento ocorreu
em consequência de aumento gradual dos valores totais médios per capita das
consultas médicas com diagnose, realizados pelos integrantes deste grupo, no
mesmo período. Somaram-se àqueles custos, os referentes aos valores totais
médios per capita das internações hospitalares. E este último com um peso muito
maior, sobretudo nas faixas etárias de 64 a 68 anos, de 69 a 73 anos e acima de 73
anos.
Nos dois grupos, do Contrato A e do Contrato B, ao se analisarem as curvas
de custos assistenciais em saúde confirmaram-se as características já encontradas
94
no grupo de médicos cooperados da Unimed JP, quais sejam os usuários nos dois
contratos também utilizaram pouco consulta mais diagnose per capita, ao longo de
sua história clínica como usuários da operadora de saúde, observando-se um
aumento acentuado dos custos assistenciais em saúde per capita a expensas do
incremento expressivo dos custos das internações hospitalares per capita, sobretudo
nas faixas etárias acima de 69 anos no Contrato A e acima de 64 anos no Contrato
B.
Ou seja, os usuários do Contrato A e do Contrato B eram atendidos sobretudo
em quadros agudos em portas de urgência, para a internação hospitalar e
submissão a procedimentos e medicalização com vistas à reversão do episódios
clínicos ou cirúrgicos que os houvera acometido.
Comparando-se a curva de custos assistenciais de saúde total médio per
capita, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária, do grupo em
estudo de médicos cooperados da Unimed JP com os grupos de contrato de maior
sinistralidade da carteira Unimed João Pessoa, do Contrato A e do Contrato B, no
Gráfico 4, verificou-se que as curvas eram praticamente sobrepostas até a faixa
etária de 59 a 63 anos e a partir daquele ponto, a curva de médicos cooperados da
Unimed JP se destacava, alcançando valores bem mais altos do que a do Contrato
A e a do Contrato B, nas faixas etárias de 69 a 73 anos e acima de 73 anos.
Gráfico 4 – Comparação das curvas de custo assistencial total per capita, dos médicos
cooperados da Unimed JP e dos usuários titulares do Contrato A e do Contrato B da Unimed
João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e 2012.
CUSTO ASSISTENCIAL PER CAPITA
R$ 16.000,00
R$ 14.000,00
R$ 12.000,00
R$ 10.000,00
R$ 8.000,00
R$ 6.000,00
R$ 4.000,00
R$ 2.000,00
R$ Até 33
anos
de 34 a de 39 a de 44 a de 49 a de 54 a de 59 a de 64 a de 69 a Acima de
38 anos 43 anos 48 anos 53 anos 58 anos 63 anos 68 anos 73 anos 73 anos
Cooperado
Contrato A
Contrato B
Fonte: Departamento de Custos e Estatística da Unimed João Pessoa, 2013.
95
Ao serem estudadas as curvas dos valores totais médios per capita das
consultas médicas com diagnose do grupo em estudo de médicos cooperados da
Unimed JP e dos grupos de contrato de maior sinistralidade da carteira Unimed João
Pessoa, do Contrato A e do Contrato B, verificou-se que as curvas eram
praticamente sobrepostas, entre os três grupos, como se observou no Gráfico 5.
Portanto, no item consultas médicas com diagnose não houve diferença
significativa entre os grupos, sugerindo tratar-se do mesmo padrão de atendimento
aos usuários, não sendo nesse item que se encontrou diferença significativa entre os
três grupos.
Gráfico 5 – Comparação das curvas as curvas dos valores totais médios per capita das
consultas médicas com diagnose dos médicos cooperados da Unimed JP e dos usuários
titulares do Contrato A e do Contrato B da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e
2012.
CUSTO DA CONSULTA + DIAGNOSE PER CAPITA
R$ 3.000,00
R$ 2.500,00
R$ 2.000,00
R$ 1.500,00
R$ 1.000,00
R$ 500,00
R$ Até 33
anos
de 34 a 38 de 39 a 43 de 44 a 48 de 49 a 53 de 54 a 58 de 59 a 63 de 64 a 68 de 69 a 73 Acima de
anos
anos
anos
anos
anos
anos
anos
anos
73 anos
Cooperado
Contrato A
Contrato B
Fonte: Departamento de Custos e Estatística da Unimed João Pessoa, 2013.
Finalmente, comparando-se as curvas dos valores totais médios per capita
das Internações do grupo em estudo de médicos cooperados da Unimed JP e as
dos grupos de contrato de maior sinistralidade da singular Unimed JP, as do
Contrato A e do Contrato B, visto no Gráfico 6, verificou-se que as curvas eram
praticamente sobrepostas, entre os três grupos, até a faixa etária de 59 a 63 anos,
assumindo valores médios na faixa de 64 a 68 anos, a do grupo de médicos
cooperados da Unimed JP e destacando-se bem acima dos valores dos usuários do
Contrato A e do Contrato B, nas faixas etárias de 69 a 73 anos e acima de 73 anos.
Tais resultados evidenciaram que o item das internações hospitalares foi
determinante para o aumento dos custos assistenciais em saúde total médio per
96
capita do grupo de médicos cooperados da Unimed JP, em relação aos grupos de
usuários do Contrato A e do Contrato B, nas duas últimas faixas etárias.
E isto revelou uma face perversa do modelo vigente que é a da operadora
reagir apenas aos episódios agudos das doenças, na fase de maior fragilidade da
vida adulta, das faixas etárias mais altas, com todo seu concerto de comorbidades,
promovendo a internação hospitalar dos usuários mais idosos.
Gráfico 6 – Comparação das curvas dos valores totais médios per capita das Internações
dos médicos cooperados da Unimed JP e dos usuários titulares do Contrato A e do Contrato
B da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e 2012.
CUSTO DA INTERNAÇÃO PER CAPITA
R$ 9.000,00
R$ 8.000,00
R$ 7.000,00
R$ 6.000,00
R$ 5.000,00
R$ 4.000,00
R$ 3.000,00
R$ 2.000,00
R$ 1.000,00
R$ Até 33
anos
de 34 a
38 anos
de 39 a
43 anos
de 44 a
48 anos
Cooperado
de 49 a
53 anos
de 54 a
58 anos
Contrato A
de 59 a
63 anos
de 64 a
68 anos
de 69 a Acima de
73 anos 73 anos
Contrato B
Fonte: Departamento de Custos e Estatística da Unimed João Pessoa, 2013.
Concluiu-se que os médicos cooperados da Unimed JP tinham um perfil de
alto risco na fase de gerenciamento de casos, não havendo dados que indicassem
terem realizado o gerenciamento de suas doenças, nem havia qualquer indício de
que se tivessem submetido às ações de promoção da saúde, nas primeiras décadas
de vida. Aqueles profissionais eram sobrecarregados de trabalho e sempre no limite
do equilíbrio emocional e com a frequente ocorrência da síndrome de burnout, como
bem mostrou Barbosa et al. (2007), para todos os médicos brasileiros.
Além disso, constatou-se que o modelo clássico reativo e focado na doença,
oferecido àqueles e outros usuários da operadora de saúde, não tinha compromisso
com a saúde, nem com a qualidade de vida.
Analisando-se a questão do ponto de vista da sustentabilidade da Unimed
João Pessoa, obteve-se que os custos assistenciais de todos os seus contratos
estavam se aproximando do limite da viabilidade econômica, tendo ocorrido em
97
repetidas ocasiões solicitações da operadora de aporte externo de recursos
financeiros de seus sócios, traduzido como percentual de pro-rata da produção de
seus médicos cooperados.
6.4.
Comparação entre as curvas de custos totais médios per capita das
internações dos contratos da Unimed João Pessoa e dos pacientes
dos programas de atenção ativa da Unimed Belo Horizonte
Nas comparações anteriores evidenciou-se que o item das internações
hospitalares foi fator determinante para o aumento dos custos assistenciais em
saúde total médio per capita do grupo de médicos cooperados da Unimed JP, em
relação aos grupos dos usuários do Contrato A e do Contrato B, nas duas últimas
faixas etárias. Isto posto, procedeu-se à última análise comparativa, considerando
que se obteve a curva dos custos totais médios per capita das Internações do grupo
de paciente acompanhados nos programas de atenção ativa da Unimed Belo
Horizonte (Unimed BH) e comparou-se com os resultados anteriores dos contratos
da Unimed João Pessoa (Unimed JP), incluindo o grupo de médicos cooperados,
como é exposto no Gráfico 7.
Gráfico 7– Comparação entre as curvas dos valores totais médios per capita das
Internações dos médicos cooperados da Unimed JP, dos usuários titulares do Contrato A e
do Contrato B todos da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e 2012 e a do grupo
de usuários dos programas de atenção ativa de saúde da Unimed Belo Horizonte.
CUSTO DA INTERNAÇÃO PER CAPITA
R$ 9.000,00
R$ 8.000,00
R$ 7.000,00
R$ 6.000,00
R$ 5.000,00
R$ 4.000,00
R$ 3.000,00
R$ 2.000,00
R$ 1.000,00
R$ de 34 a de 39 a de 44 a de 49 a de 54 a de 59 a de 64 a de 69 a Acima
38 anos 43 anos 48 anos 53 anos 58 anos 63 anos 68 anos 73 anos de 73
anos
Cooperado
Contrato A
Contrato B
Programa Atenção Ativa BH
Fonte: Departamento de Custos e Estatística da Unimed João Pessoa, 2013
Setor de Relacionamento com o Sistema Unimed – Unimed Belo Horizonte, 2013.
98
Naquela comparação, verificou-se que as curvas eram praticamente
sobrepostas, entre os três grupos da Unimed JP e o grupo de pacientes dos
programas de atenção ativa da Unimed BH, até a faixa etária de 59 a 63 anos,
apresentando já pequena diferença favorável a este último grupo, na faixa de 64 a
68 anos, destacando-se bem abaixo dos valores dos usuários dos contratos da
Unimed JP, inclusive e sobretudo do grupo de interesse neste estudo, o de médicos
cooperados, nas faixas etárias de 69 a 73 anos e acentuadamente naquela acima de
73 anos, alcançando nesta última faixa etária, valores comparativos 2,5 vezes
maiores do Contrato B em relação aos do grupo da Unimed BH, 3,15 vezes maiores
do Contrato A em relação aos do grupo da Unimed BH e valores 3,9 vezes maiores
do grupo de médicos cooperados da Unimed JP em relação aos do grupo de
pacientes dos programas de atenção ativa da Unimed BH. Ou seja, na faixa etária
acima de 73 anos, os médicos cooperados da Unimed JP têm um custo de
internação quase quatro vezes maior do que o dos usuários dos programas de
atenção ativa da Unimed BH.
Tais resultados evidenciaram que pacientes nas faixas etárias mais expostas
ao risco de adoecimento, tiveram uma oportunidade de maior qualidade de
assistência à saúde, com menores índices de internações hospitalares, quando
cuidados dentro de um modelo de gestão integrada de saúde, como se tem no
exemplo dos programas de atenção ativa da Unimed BH, em comparação aos
usuários da Unimed JP, atendidos dentro do modelo clássico focado nas doenças.
6.5.
Impacto da escolha do modelo de atenção à saúde na qualidade da
assistência ao usuário
A questão da melhor qualidade de assistência à saúde dos brasileiros e em
particular a dos médicos cooperados da Unimed JP não se relacionou
exclusivamente ao maior investimento de recursos, público e privado, num e noutro
caso.
A curva de custos assistenciais de saúde total médio per capita, nos anos de
2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária, do grupo em estudo de médicos
cooperados da Unimed JP evidenciou uma elevação expressiva, sobretudo nas duas
faixas etárias maiores, acima dos valores correspondentes dos dois contratos de
assistência de saúde coletivos aos usuários de pessoas jurídicas, estes com alta
99
sinistralidade, porém não maiores do que a do plano de assistência de saúde dos
médicos cooperados da Unimed JP.
A elevação dos custos assistenciais ocorreu justo nas faixas etárias mais
adiantadas, quando já se sabia que a incidência das doenças crônico-degenerativas
e suas consequências clínicas era maior, tanto quanto a sensibilidade e a
predisposição para o desencadeamento de sinais e sintomas relacionados à
síndrome do burnout.
O modelo de assistência de saúde empregado para o atendimento das
necessidades dos médicos cooperados da Unimed JP, o mesmo utilizado para
assistência dos usuários do Contrato A e do Contrato B da operadora, é o modelo
clássico vigente nesta e na maioria das OPSs em todo país, qual seja, tem foco na
doença, preocupa-se com o curar, tem lógica na utilização de procedimentos e o
hospital é a referência.
Aquele modelo clássico utilizado amplamente nas singulares da Unimed
espalhadas pelo Brasil, a exemplo da Unimed JP, tinha fundamento nas origens do
movimento cooperativista na área médica, bastião da medicina liberal, em confronto
com a medicina estatal e com as empresas de medicina de grupo, no início da
década de 1960, em que o cooperativismo se batia contra a mercantilização da
medicina, buscando ampliar o acesso dos usuários, ao tempo que mantinha as
características liberais da atividade médica.
O movimento cooperativista médico teve sucesso e alcançou as metas de
socializar os meios de acesso e viabilizar os consultórios médicos individuais,
sempre balizados pelos princípios da medicina liberal. Tal sucesso tornou possível o
registro da Aliança Cooperativa Internacional de que a Unimed era a maior
cooperativa de trabalho médico do mundo e tinha como cooperados 35% do total de
médicos em todo o País.
No entanto, o sucesso alcançado pelo sistema Unimed no Brasil, não
preveniu suas singulares da exposição aos mesmos riscos das outras operadoras de
saúde. Enquanto estudos atuariais indicam que o índice de sinistralidade deveria
ficar abaixo dos 75% para manter o equilíbrio financeiro das operadoras, aquelas
vinham alcançado valores na casa dos 79% a 81% entre os anos de 2001 e 2006
(MARTINS & ABREU, 2007). Tais números levaram as OPSs a investigar as causas
do aumento gradativo dos custos assistenciais de saúde.
100
Um dos itens com implicação na alta dos custos assistenciais de saúde foi a
Transição Demográfica que tem ocorrido na população brasileira, como foi
assinalado por Martins & Abreu (2007). O grupo em estudo, por razões de escolha
da amostra, situou-se na faixa etária de 31 a 88 anos de idade.
Decorrente
da
Transição
Demográfica
observou-se
a
Transição
Epidemiológica, posto que ao envelhecer, a população deixou de ter prevalência
importante de doenças infectocontagiosas e passou a apresentar uma significativa
elevação da prevalência de doenças crônico-degenerativas (segundo levantamento
nacional do IBGE em 2003, 57 milhões de brasileiros, o que equivalia a 30% da
população, declaravam ter alguma doença crônica diagnosticada por médico).
E para cuidar da população que envelheceu, caracterizou-se na medicina a
Transição Tecnológica, também discutida por Martins & Abreu (2007). Tratava-se da
tradução
da
constante
evolução
dos
meios
de
diagnósticos
e
terapias
medicamentosas que se efetivava em concretos benefícios aos pacientes, na
medida em que possibilitava a instituição precoce de tratamentos, favorecendo a
longevidade, no entanto a expensas de progressivo aumento dos custos
assistenciais.
Além disso, o grupo de estudo desta pesquisa foi constituído exclusivamente
de médicos e médicas, tratando-se de grupo especial de alta sinistralidade, por
características da atividade profissional, a ponto de merecer uma extensa
investigação encomendada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e já citada,
sob o título “A Saúde do Médico no Brasil”, sob a coordenação de Barbosa et al.
(2007).
No livro, os autores traçaram um perfil dos médicos brasileiros com respeito a
sua saúde, frente às características próprias e desgastantes da profissão. Tais
condições foram observadas também nos médicos cooperados da Unimed João
Pessoa.
Para lidar com as consequências da Transição Demográfica, da Transição
Epidemiológica e da Transição Tecnológica, sobretudo no âmbito das cooperativas,
Martins & Abreu (2007) propuseram ao Sistema Unimed o Modelo de Gestão
Integrada de Saúde.
O modelo abandonou o foco na doença e na hospitalização e incorporou
ações de saúde, tanto de promoção da saúde, como de prevenção, de cura ou
reabilitação com o foco na integralidade da pessoa e suas circunstâncias, sem
101
desconsiderar o impacto nos custos assistenciais em procedimentos que incluíam os
avanços tecnológicos medicamentosos, ou os implantes de órteses e próteses. A
indicação de tais procedimentos haveria de ser feita no tempo terapêutico adequado
e sempre respaldados pelos princípios da boa prática médica, das diretrizes das
especialidades médicas e da medicina baseada em evidências.
Para a implantação de tal modelo de assistência à saúde mostrou-se de
fundamental importância a OPS conhecer previamente sua carteira de beneficiários,
levantar seu perfil epidemiológico, promover a saúde e a qualidade de vida deles e
selecionar e avaliar seus riscos para efetivar as ações de gestão de doenças e de
casos.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), convencida da importância
do modelo de atenção à saúde para a sustentabilidade das OPSs, atribuiu peso de
40% à dimensão “Qualidade da atenção à saúde”, no cálculo do Índice de
Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) que utilizava para a avaliação do
conjunto das organizações regulamentadas. Tal dimensão priorizava o cuidado
integral como eixo condutor das ações de saúde e apontava para um modelo de
atenção com ênfase nas ações de promoção da saúde e na prevenção das doenças.
As características do modelo de atenção tinham implicações na saúde
financeira da cooperativa médica, pois Receita líquida era igual à Receita
Operacional
Direta
(que
advinha,
principalmente,
do
faturamento
com
a
comercialização de planos de saúde) menos as Despesas Operacionais Diretas
(gastos com serviços hospitalares, de diagnóstico e terapia e no intercâmbio com
outras Unimeds), e Indiretas (de expediente, conservação e pessoal). A receita
líquida era chamada de “Resultado Distribuível aos Donos” (IRION, 1998). O
segredo da sustentabilidade consistia em aumentar a Receita Líquida e este
aumento era diretamente proporcional ao sucesso da comercialização de novos e
rentáveis planos de saúde e inversamente proporcional aos gastos com os custos
assistenciais de saúde.
O modelo de atenção à saúde que atendia aos novos padrões de governança
das cooperativas médicas e estava em harmonia com as determinações da ANS era
o Modelo de Gestão Integrada de Saúde, proposto ao Sistema Unimed por Martins &
Abreu (2007). Aquele era o modelo mais próximo do ideal englobando de forma
integrada, mas diversa, a coexistência de dois tipos de intervenção: uma voltada
para a doença (intervenção curativa) e a outra para a saúde (intervenção
102
preventiva), buscando-se a plenitude do bem-estar bio-psico-social e ecológico do
indivíduo.
A Unimed Belo Horizonte, com seus 5.187 cooperados, foi um exemplo de
sucesso na adoção do Modelo de Gestão Integrada de Saúde que foi denominado
Modelo de Atenção Ativa, naquela cooperativa. No final de 2012, já tinham aderido
aos programas de atenção ativa de saúde 124.507 usuários que eram cuidados por
1.923 médicos cooperados em 15 especialidades.
Observou-se na análise dos resultados obtidos neste trabalho que os custos
operacionais das internações dos usuários incluídos nos Programas de Atenção
Ativa da Unimed BH eram significativamente menores do que os de usuários de
qualquer contrato da Unimed JP, marcadamente o dos usuários médicos
cooperados da singular pessoense. Portanto, do ponto de vista da sustentabilidade
da empresa, o Modelo de Gestão Integrada de Saúde possibilitou uma gestão de
carteira e gerenciamento de casos mais adequados do que era possível fazer no
contexto do Modelo Clássico.
6.6.
A práxis médica atual e o moderno “ethos” médico
Chegou-se ao ponto crucial deste trabalho onde a questão central é:
A opção por um modelo de assistência à saúde aos usuários da Unimed João
Pessoa teria implicação na dimensão ética da atividade médica desempenhada
pelos
associados
daquela
cooperativa?
Ou,
num
contexto
ampliado
de
possibilidades da práxis médica, o moderno “ethos” médico seria sensível à variação
de modelo de assistência à saúde de pessoas de uma comunidade ou de toda
população?
Inicialmente a ideia de cooperativismo se reportava aos fundadores que
haviam proposto uma reunião de pessoas e não de capital, para prestar serviço a
cada uma delas. Era um modelo socioeconômico capaz de unir desenvolvimento
econômico e bem–estar social. Era um movimento social e uma filosofia de vida.
Para vir a buscar a prosperidade conjunta e não a individual, seria fundamental que
as relações fossem permeadas pela ética (OCB, 2013).
BRITO FILHO (2008) avançou nesta linha e buscou apreender o conceito de
cooperativismo, inquirindo:
103
Entretanto, pergunta-se: como harmonizar o jogo de interesses com as
ações solidárias? Em se observando os estatutos de diversas cooperativas,
deparamo-nos amiúde com uma série de normas bem características, mas
nunca com um código deontológico que tivesse como escopo regular tais
relações. No entanto, as relações que norteiam as cooperativas parecem,
não obstante os interesses particulares, estar fundadas em princípios éticos.
A ética deve, assim nos parece, nortear a integridade das ações nas
sociedades cooperativistas. (BRITO FILHO, 2008).
E mais adiante, o autor concluiu:
Neste ponto, aventurar-nos-emos a estabelecer um conceito acerca do
cooperativismo. Cooperativismo compreenderia ações tomadas em
conjunto, na busca de um bem-estar econômico ou social, dentro de grupos
de mesmo interesse, independente de ideologias, onde se pressupõe o
auxílio, a ajuda mútua, pautadas exclusivamente na solidariedade,
solidariedade esta fundamentada em valores e princípios éticos. (BRITO
FILHO, 2008).
O Sistema Unimed, já comprometido com os princípios do cooperativismo
médico e diante do desafio das transições demográfica, epidemiológica e
tecnológica e consequente incremento dos custos assistenciais totais de seus
usuários percebeu a necessidade de programar medidas para o controle desses
custos.
No entanto, a adoção de medidas para a redução dos custos assistenciais
requeria, a priori, a educação cooperativista, tendo se mostrado prioritário o
convencimento dos médicos cooperados de que a falta de fundamentação teórica e
clínica para a solicitação de exames e procedimentos, bem como para a prescrição
de medicamentos de alto custo, solapava a base da sustentabilidade da cooperativa
da qual eram sócios. E que tais medidas de regulação não se constituiriam em
intromissão indevida em sua autonomia médica.
Além disso, seria de extrema importância que médicos cooperados não só
atendessem, mas que cuidassem dos usuários, comprometendo-se prioritariamente
com a saúde, prevenindo suas doenças e contribuindo para a mudança de
percepção de ter o hospital como um centro de excelência para seus tratamentos e
os medicamentos, como a solução para suas doenças (DUARTE, 2004).
Os resultados obtidos nesta investigação científica indicaram que os custos
assistenciais dos usuários, atendidos no contexto do modelo clássico de assistência
à saúde, estavam num patamar bem mais elevados do que os custos de usuários
assistidos sob os cuidados do Modelo de Gestão Integrada de Saúde. E mais, pela
postura reativa e pelo foco na doença e na hospitalização do primeiro modelo,
104
diferente da postura proativa e foco na saúde, qualidade de vida e auto cuidado dos
usuários do segundo, verificou-se existir uma relação inversa entre os custos
assistenciais de saúde e a qualidade da assistência à saúde dos usuários.
Qual foi a grande implicação ética do confronto entre estes dois modelos?
O modelo clássico era corolário da medicina liberal em que o médico
aguardava o paciente em seu consultório (livre escolha, ausência de intermediários,
livre fixação de preços, liberdade terapêutica e posse dos instrumentos de trabalho).
Tinha como a vantagem mais apreciada a possibilidade do paciente exercer, em sua
plenitude, o direito da livre escolha do médico, hospital ou qualquer outro tipo de
serviço, porém, com o óbice do pagamento direto. Para o médico, o modelo oferecia
a liberdade de estabelecer o valor dos honorários a serem cobrados. Mas, há de se
ressaltar que tal modalidade de pagamento “pode ser a forma mais regressiva de
custear a assistência à saúde, além de expor as famílias a gastos que podem ser
catastróficos” (OMS, 2000).
O cooperativismo médico no Brasil teve origem na década de 1960 e
registraram-se algumas considerações sobre certos aspectos daquela iniciativa. De
um lado, consistia num movimento legítimo de defesa da ética frente à
mercantilização da medicina, com consequente perspectiva de aviltamento dos
honorários médicos, sistemática promovida pelas empresas de medicina de grupo,
criticada, desde o início dos anos 60 pela Associação Médica Brasileira (AMB). Por
outro lado, estabeleceu como princípios a autonomia médica, a livre escolha do
médico, a liberdade terapêutica e a posse dos instrumentos de trabalho. A
cooperativa médica representou uma solução de compromisso entre a medicina
liberal clássica e o pré-pagamento, com a intermediação da oferta de serviços e
fixação de seus preços pela organização dirigida por médicos escolhidos por uma
assembleia de médicos.
Desde a origem do cooperativismo médico, alguns movimentos foram
importantes para delinear a atual dimensão da atividade médica no País. Em 1968, o
médico Leonel Tavares Miranda de Albuquerque assumiu como Ministro da Saúde e
sendo defensor da prática liberal, determinou que a assistência médica devesse ser
de natureza primordialmente privada. Com isso, pretendia implantar um modelo
privatizante e curativista em nível nacional. O projeto fracassou porque entrou em
105
conflito com o projeto de assistência médica que vinha despontando no interior do
sistema previdenciário (POSSAS, 1981).
O final da década de 1960 foi considerado o período de superação definitiva
no Brasil do modelo de medicina liberal pura − do médico como produtor privado,
isolado e independente. (SCHRAIBER, 1993).
A partir dos anos 1970, a medicina mergulhou então em profunda reflexão
sobre sua práxis em um mundo que entrava em outro patamar de aceleração
tecnológica, com as comunicações em velocidade cada vez maior, na aurora da
aldeia global e que apresentava outras tendências epidemiológicas do que as de
antanho, como desafio.
Os princípios sobre os quais se sustentavam a medicina e o cooperativismo
médico, a autonomia e a livre escolha evidenciaram suas fragilidades.
A autonomia médica, defendida até os anos 1960, era um valor em si.
Tratava-se de uma autonomia descontextualizada, sem compromisso com a
literatura médica, tendo como referência científica, no mais das vezes, a experiência
profissional do próprio médico que a brandia, defendendo sua posição como melhor
opção terapêutica para o seu paciente, de quem não solicitava o consentimento
informado, ou sequer a opinião sobre o corpo ou sobre a vida que era do paciente.
Conceituou-se tal autonomia como autonomia selvagem (à semelhança do conceito
de capitalismo selvagem, desde o final do século XVIII até os dias atuais) e
predatória (pois exaure os recursos públicos de saúde por quebra da equidade).
Ao final do século XX, o mundo passou a exigir das empresas, além dos bons
produtos, a responsabilidade social. E também da medicina. Mas o que
representaria a responsabilidade social na prática médica? Que influência teria no
moderno “ethos” médico?
A responsabilidade social da medicina estava consolidada no texto de
DRUMOND (2012), quando relatou a Nova Carta Médica resultante da reflexão de
médicos americanos e europeus sobre o novo profissionalismo médico, ao final de
2002, referindo-se à equidade, nos termos “justa distribuição dos recursos na área
da saúde: O médico deve fazer valer o princípio da equidade, apoiando com ênfase,
os programas de saúde pública e a melhoria sanitária de toda a população. Tendo
em conta que os recursos públicos são finitos” (ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS
OF LONDON, 2005).
106
O moderno “ethos” médico pressupõe a autonomia solidária (decisão conjunta
com o usuário, respaldado no conhecimento do perfil epidemiológico da população)
e sustentável (utilizando os dados da medicina baseada em evidências, traduzidos
para o maior benefício do usuário e almejando a sustentabilidade do sistema de
saúde), consequência da responsabilidade social do cidadão médico.
Por outro lado, na medicina liberal, com alguns de seus pressupostos
absorvidos na origem do cooperativismo médico, registrou-se o engodo do trunfo da
‘livre escolha’, onde o usuário, ao apresentar sinal ou sintoma, tinha ao seu alcance
apenas uma lista de especialistas a quem deveria recorrer, por “livre” iniciativa ou
aconselhado por familiares ou amigos. Sobraçava seu sofrimento e o levava envolto
em dores para expor ao médico “escolhido”. O depositário de suas expectativas
rotineiramente reagia àquela provocação com receitas, prescrições, solicitações de
exames, procedimentos ou internações que o plano de saúde tomava conhecimento
apenas para a devida autorização por meio dos mecanismos de composição da
produção médica (com que tinha compromisso), ignorando o usuário (com o qual era
descompromissado). Tal cenário era conflitante com o modelo de atenção em que o
Cuidado Integral seria o eixo condutor das ações de saúde, conforme disposição
regulamentadora da ANS (2011).
Também o novo “ethos” médico requer um percurso assistencial orientado, de
tal forma que o usuário tivesse o cuidado da rede integrada de assistência à saúde,
desde o momento do seu adoecimento, pois há de ser competência do médico ouvir
as queixas do paciente e orientar sua porta de entrada e qual deveria ser o percurso
assistencial mais adequado ao seu cuidado. O plano de saúde deve prover uma
nova assistência ao seu usuário e seu médico assistente deverá ser estimulado pela
operadora de saúde a se alinhar com este novo padrão.
DRUMOND (2012) estabeleceu com precisão o marco delimitador entre a
velha e a nova moral médica. Esta última, influência da bioética, deixou de ter cunho
naturalista, quando tinha a sacralidade da vida humana como ‘regra de ouro’,
passando a ter o perfil normativista, elegendo a qualidade de vida como sua ‘regra
de ouro’. A deontologia profissional deixou de ser autoritária, por parte do médico,
para ser baseada no respeito à autodeterminação da pessoa quanto à sua saúde,
vida e morte.
Segundo o autor, a prática médica tendeu a ir se moldando à cultura e aos
costumes ao longo da história. Da máxima grega Medicus curat, natura sanat (“o
107
médico cuida, a natureza cura”), passou, na Idade Média, a exprimir Medicus curat,
Deus sanat (“o médico cuida, Deus cura”) e, nesta alvorada do século XXI, talvez se
pudesse evoluir para traduzir a nova práxis médica em ambiente de tanta
complexidade ética, técnica e econômica, com nova expressão que se propõe:
Sapientia medici curat, solidarietatis maximum cura (“a sabedoria do médico cuida, a
solidariedade o cuidado maior”).
Constatou-se que o Modelo de Gestão Integrada de Saúde trouxe benefícios
para o usuário e melhorou a qualidade de sua assistência à saúde pari passu à
redução de seus custos assistenciais.
Estimou-se que a adoção desse modelo na Unimed João Pessoa causará
uma revolução na cooperativa, pois instigará uma mudança de atitude do médico em
sua relação com o usuário. Deixará de ser apenas reativa aos sinais e sintomas
apresentados e passará a ser proativa. Além das ações de curto prazo de
recuperação e reabilitação da saúde nos episódios agudos, o modelo requer as
ações de promoção de saúde e de prevenção de doenças, o gerenciamento dos
agravos crônico-degenerativos nos consultórios dos cooperados, consubstanciadas
em monitoramento dos fatores de riscos e no gerenciamento de casos de maior
complexidade clínica. A atitude de cuidado e compromisso com o usuário haverá de
permear todos os ambientes da cooperativa, sejam os internos, sejam os da rede
credenciada e mesmo os ambientes das empresas contratantes dos serviços da
cooperativa médica.
No Relatório de Gestão 2012 da Unimed João Pessoa registraram-se o
Planejamento Estratégico 2013-2018 e seu Mapa Estratégico, onde se destacou o
item da melhoria da qualidade dos serviços assistenciais, por meio da consolidação
da Gestão de Provimento de Saúde, com todos os processos internos exigidos para
alcançar tal objetivo. Igualmente destacou-se o item Valorizar o Trabalho do Médico
Cooperado, atendendo ao dispositivo legal de que o objetivo da cooperativa é
prestar serviços aos seus associados.
108
7. CONCLUSÕES
Os resultados obtidos neste trabalho, submetidos à análise e discussão
apresentadas, permitem concluir que:
1 - Os custos assistenciais totais em saúde per capita dos médicos
cooperados da Unimed João Pessoa são muito elevados, sobretudo nas faixas
etárias acima de 69 anos de idade.
2 - O aumento dos custos assistenciais totais em saúde per capita dos
médicos cooperados da Unimed João Pessoa, sobretudo nas faixas etárias acima
de 69 anos, ocorreu em consequência do expressivo incremento de custos das
internações hospitalares per capita.
3 - Os custos assistenciais totais em saúde per capita dos médicos
cooperados da Unimed João Pessoa são mais elevados do que aqueles dos
usuários dos dois planos de saúde de mais alta sinistralidade da mesma operadora
de saúde.
4 - O aumento dos custos assistenciais totais em saúde per capita dos
usuários dos dois planos de saúde de mais alta sinistralidade da Unimed João
Pessoa, na faixa etária acima de 73 anos no Contrato A e acima da faixa etária de
69 anos no Contrato B, ocorreram por causa do aumento dos custos das internações
hospitalares per capita, nos dois grupos.
5 - Os custos totais médios per capita das internações do grupo de usuários
dos programas de atenção ativa de saúde da Unimed Belo Horizonte são
significativamente menores do que os custos do grupo de médicos cooperados da
Unimed João Pessoa, bem como daqueles referentes aos usuários titulares dos dois
contratos de maior sinistralidade da operadora (Contrato A e Contrato B),
notadamente nas faixas etárias mais elevadas (acima de 73 anos de idade).
6 - Os programas de atenção ativa de saúde da Unimed Belo Horizonte,
exemplo de Modelo de Gestão Integrada de Saúde, ofertaram uma assistência de
saúde aos usuários de melhor qualidade do que o modelo clássico adotado na
Unimed João Pessoa.
7 - A práxis médica no modelo de gestão integrada de saúde é mais
contemplada com respeito às exigências do moderno “ethos” médico, do que no
modelo clássico das operadoras de saúde.
109
8.
PROPOSTAS
1. Fundamentado na experiência de sucesso dos Programas de Atenção
Ativa da Unimed Belo Horizonte, sugere-se um programa-piloto para
atendimento dos médicos cooperados da Unimed JP, utilizando-se o
modelo abaixo, na Fig. 9, baseado no modelo de Gestão Integrada de
Saúde, proposto originalmente ao Sistema Unimed por Martins & Abreu
(2007).
Figura 9 – Modelo de Gestão Integrada de Saúde (modificado pelo autor).
INDIVÍDUO/EMPRESA
MARKETING
PORTA DE ENTRADA
DA OPERADORA
ÁREA COMERCIAL
CLIENTE
PROVIMENTO DE SAÚDE
ORIENTAÇÃO DO
PERCURSO
ASSISTENCIAL
COORDENAÇÃO MÉDICO ASSISTENCIAL
(centrado na doença)
COORDENAÇÃO DE
PREVENÇÃO À SAÚDE
(centrado na saúde)
AUDITORIA MÉDICA
PROGRAMAS ESPECÍFICOS
PROMOÇÃO E PROTEÇÃO À SAÚDE
ASSISTÊNCIA MÉDICO HOSPITALAR
RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO DA
SAÚDE
PORTA DE ENTRADA
INTELIGENTE DO SISTEMA
DE SAÚDE
FEEDBACK
PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO
ORIENTAÇÃO DO
PERCURSO
ASSISTENCIAL
UTILIZAÇÃO
SAÍDA
Fonte: Gestão Integrada de Saúde Sistema Unimed – gerenciando os custos assistenciais de forma sustentável,
de João Augusto Rangel Martins e Elias Antônio Abreu - Unimed do Brasil/ Fundação Unimed, 2007.
Relatório de Gestão da Unimed Belo Horizonte 2012.
110
2. Para oferecer suporte organizacional para a implantação do Modelo de
Gestão Integrada de Saúde na Unimed João Pessoa, propõe-se a
implantação de uma Diretoria de Provimento de Saúde, responsável por
toda a política de assistência à saúde (preventiva e curativa), desde a
promoção da saúde, o gerenciamento de doenças, até o gerenciamento de
casos, dos usuários de seus planos de saúde, com ascendência e gestão
tanto sobre a rede própria, quanto sobre a rede credenciada, conforme a
Fig. 10 abaixo.
Figura 10 – Proposta de organograma da Diretoria de Provimento de Saúde.
Fonte: Organograma da Diretoria de Provimento da Unimed BH (modificada pelo autor).
111
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ANEXOS
117
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MBA GESTÃO DE COOPERATIVAS DE SAÚDE
PARECER
O aluno MÁRIO TOSCANO DE BRITO FILHO, regularmente matriculado no curso de pósgraduação MBA Gestão em Cooperativas de Saúde da Fundação Pedro Leopoldo em
parceria com a Fundação Unimed, desenvolveu o trabalho de conclusão de curso para fins
de obtenção de aprovação e conclusão de curso, intitulada “ASPECTOS BIOÉTICOS DO
IMPACTO NA SAÚDE DO COOPERADO DA UNIMED JOÃO PESSOA: A
PERSPECTIVA DE ADOÇÃO DO MODELO DE ATENÇÃO ATIVA À SAÚDE ”, que,
sob a minha orientação e acompanhamento da pesquisa, tem a minha aprovação, com a
nota 100 (cem).
Pedro Leopoldo, 3 de setembro de 2013
JOSÉ GERALDO DE FREITAS DRUMOND