Doenças sexualmente
transmissíveis
Simone Uezato
Thiago Pandossio
Ulysses dos Santos Torres
Vanessa Cristina dos Santos Custódio
nº.
nº.
nº.
nº.
57
59
61
62
Úlceras genitais
Úlceras genitais
Sífilis
• Doença infecciosa, sistêmica, crônica, de
transmissão sexual ou vertical.
• Treponema pallidum (espiroqueta – bactéria).
Úlceras genitais
Sífilis
• Classificação:
– Sífilis adquirida:
• Recente (menos de 1 ano de evolução): primária,
secundária e latente recente.
• Tardia (com mais de 1 ano de evolução): latente
tardia e terciária.
– Sífilis congênita:
• Recente (diagnosticados até 2 anos de vida)
• Tardia (diagnosticados após 2 anos de vida)
Úlceras genitais
Sífilis adquirida primária
• Lesão: cancro duro erosado ou ulcerado, único,
com bordos endurecidos, fundo liso, brilhante e
secreção serosa escassa.
• Aparece entre 10 e 90 dias após o contato sexual
infectante;
• E.F.: adenopatia regional não supurativa, móvel,
indolor e múltipla.
• Altamente infectante e rica em treponema
Úlceras genitais
Sífilis adquirida secundária
• Aparece de 6 a 8 semanas do aparecimento e cicatrização do
cancro duro.
• Manifestações: roséolas sifilíticas, sifílides papulosas (superfícies
palmo-plantares), alopécia, lesões em platô nas mucosas,
condiloma plano em regiões de dobras e atrito.
• E.F.: artralgia, febrícula, cefaléia, adinamia,
micropoliadenopatia generalizada.
• Raro: comprometimento hepático e ocular.
Úlceras genitais
Sífilis latente
• Manifestação da sífilis adquirida.
• Ausência de sinais e sintomas clínicos.
• Testes sorológicos positivos com títulos menores,
que na fase secundária.
• Curso poderá ser interrompido por sinais e sintomas
das formas secundária ou terciária.
Úlceras genitais
Sífilis adquirida terciária
• Clínica após 3 a 12 anos de infecção.
• Lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas),
neurológicas (tabes dorsalis, demência),
cardiovasculares (aneurisma aórtico) e articulares
(artropatia de Charcot).
Úlceras genitais
Diagnósticos diferenciais
• Sífilis primária
cancro mole, herpes genital,
donovanose, linfogranuloma venéreo, câncer.
• Sífilis secundária
farmacodermias, doenças
exantemáticas não vesiculosas, hanseníase
virchowiana, colagenoses.
Úlceras genitais
Diagnóstico
• Sífilis primária: pesquisa direta do treponema nas
lesões
microscopia em campo escuro. Sorologia
não indicada.
• Sífilis secundária: testes sorológicos (treponêmicos
e não treponêmicos) e pesquisa direta da bactéria
no condiloma plano e placas mucosas.
• Sífilis terciária: quadro clínico e FTA-Abs. Baixos
títulos de anticorpos.
Úlceras genitais
Diagnóstico
• Testes sorológicos:
– Não treponêmicos: VDRL e RPR
testes
quantitativos para diagnóstico e seguimento.
– Treponêmicos: FTA-Abs
qualitativo e apenas
confirma o diagnóstico. Reativo a partir do 15º
dia da infecção.
Úlceras genitais
Diagnóstico
• Dois títulos baixos em intervalo de 30 dias excluem
sífilis recente.
• Provas de sorologia qualitativas negativas excluemse sífilis atual ou prévia
reação falso-positivo
(hanseníase, malária, etc)
Úlceras genitais
Cancro mole
• Transmissão exclusivamente sexual.
• Haemophilus ducreyi.
• Lesão múltipla/única, dolorosas, com bordas irregulares,
contornos eritemato-edematosos e fundo irregular, recoberto por
exsudato necrótico, mais freqüentes no sexo masculino.
• Bubão Bacilo atinge linfonodos inguino-crurais: unilateral, na
maioia dos casos, quase que exclusivos do sexo masculino, podem
evoluir para a fistulização.
• P.I.: 3 a 5 dias, podendo chegar até duas semanas
Úlceras genitais
Diagnóstico diferencial
• Cancro duro, herpes simples, linfogranuloma venéreo,
donovanose.
• Cancro misto de Rollet.
Diagnóstico
Úlceras genitais
• Método de Gram
esfregaços de secreção da base
da úlcera ou do material do bubão.
• PCR
padrão-ouro, porém com alto custo.
• Biópsia não recomendada.
• Sempre pesquisar concomitancia com T. pallidum
Úlceras genitais
Herpes genital
• Herpes simplex virus (HSV tipos 1 – predomínio nas lesões
periorais – e 2 – predomínio em lesões genitais).
• Transmitida predominantemente por contato sexual (inclusive
oral-genital) ou contato direto com lesões ou objetos
contaminados.
• Clínica: pápulas eritematosas
lesões vesiculosas agrupadas
pequenas úlceras.
• Espectro clínico: ausência de sintomas ou quadro prodrômico
antecedendo o aparecimento das lesões (ardência, prurido,
mialgia, etc)
• Grande relação com casos de transmissão do HIV.
Úlceras genitais
Herpes genital
Contato direto com lesões ou objetos contaminados
Solução de continuidade
Penetração do vírus em pele ou
mucosas íntegras
Úlceras genitais
Herpes genital
Após a infecção primária, ocorre ascensão do vírus
pelos nervos sensoriais e o HSV entra em latência.
Reativação
Pródromo: aumento da
sensibilidade, prurido,
queimação, mialgias e
fisgadas nas pernas,
quadris
e
região
anogenital.
Febre, exposição a raios UV, traumatismos, menstruação,
estresse físico ou emocional, uso prolongado de ATB e
imunodeficiência.
Úlceras genitais
Herpes genital
• Diagnóstico diferencial: cancro mole, sífilis,
linfogranuloma venéreo, donovanose, ulcerações
traumáticas.
• Diagnóstico citológico de Tzanck (multinucleação e
balonização celulares em lâmina fixada com álcool
70%).
• PCR: altamente sensível, mas pouco acessível.
• Sorologia não se aplica na rotina.
Úlceras genitais
Linfogranuloma venéreo
• Transmissão exclusivamente sexual, caracterizada
pela presença de bubão inguinal;
• P.I.: entre 3 e 30 dias
• Agente causal: Chlamydia trachomatis
Úlceras genitais
Linfogranuloma venéreo
Lesão de inoculação pápula, pústula ou
exulceração indolor ausência de sequela
Disseminação linfática regional
evolução
com supuração e fistulização,
acompanhadas de sintomas gerais
Sequelas
obstrução linfática crônica
(elefantíase genital), fístulas retais, vaginais,
vesicais e estenose retal
Úlceras genitais
Linfogranuloma venéreo
• Diagnóstico é feito em bases clínicas
testes
laboratoriais identificam anticorpos contra todas as
infecções por clamídia
reação cruzada.
Úlceras genitais
Donovanose
• Doença crônica progressiva que acomete pele, mucosas das
regiões genitais, perianais e inguinais.
• Agente causal: Klebsiella granulomatis (bactéria).
• Associação com transmissão sexual de contagiosidade baixa.
• P.I.: 30 dias a 6 meses
• Clínica: ulceração de borda plana e hipertrófica, “em espelho”,
bem delimitada, com fundo granuloso de aspecto vermelho vivo e
de sangramento fácil
pode-se tornar vegetante ou úlcerovegetante; ausência de adenite, mas pode haver pseudobubões.
Úlceras genitais
Donovanose
• Identificação dos corpúsculos de Donovan no material de
biópsia pelas colorações de Wright, Giemsa ou Leishman.
• Diagnóstico diferencial: sífilis, cancro mole, Tb cutânea,
amebíase cutânea, neoplasias ulceradas, leishmaniose
tegumentar americana.
• Devido à baixa infectividade não é necessário fazer o
tratamento dos parceiros sexuais.
Corrimento uretral
Corrimento uretral
Corrimento uretral
• Uretrite = presença de corrimento uretral purulento
ou mucopurulento e presença de 5 ou mais leucócitos
por campo de grande aumento (x 1000), se a coleta
da amostra for adequada.
• É sempre recomendado o tratamento para a Clamídia,
independente do agente etiológico.
Corrimento uretral
Uretrite gonocócica
• Agente causal: Neisseria gonorrhoeae
diplococo
Gram negativo intracelular.
• Essencialmente transmitida por contato sexual.
• P.I.: curto, de 2 a 5 dias.
Corrimento uretral
Uretrite gonocócica
Sensação de prurido na fossa navicular que se
estende para toda a uretra
Ardência miccional
Corrimento inicialmente
mucóide e depois
abundante e purulento
Ausência ou inadequação do tratamento:
propagação da infecção ao restante da
uretra, acompanhada de polaciúria,
sensação de peso no períneo
Corrimento uretral
Uretrite gonocócica
• Complicações no homem: balanopostite, prostatite,
epididimite, estenose uretral (rara), artrite, meningite,
faringite, pielonefrite, miocardite, pericardite, septicemia,
conjuntivite (auto-inoculação), peri-hepatite gonocócica.
Corrimento uretral
Uretrite gonocócica
• Diagnóstico:
– Exame de amostras uretrais com coloração de Gram,
evidenciando diplococos Gram negativos intra-celulares
típicos.
– Cultura em meio específico de Thayer-Martin nos casos
suspeitos de resistência à penicilina.
• Diagnóstico diferencial: realizado com os agentes e/ou
processos causadores das uretrites não gonocócicas.
Corrimento uretral
Uretrite não gonocócica
(UNG)
• Uretrites sintomáticas cujas bacterioscopias pela
coloração de Gram ou cultura são negativas para o
gonococo
• Exemplos de agentes: Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,
Trichomonas vaginalis, dentre outros.
Corrimento uretral
Uretrite não gonocócica
(UNG)
Infecção por C. trachomatis é a mais comum:
contato sexual e P.I. de 14 a 21 dias.
- Presença de corrimentos mucóides discretos, com disúria leve a
intermitente.
- Uretrite sub-aguda (50%).
- Pode simular, em alguns casos, corrimentos da gonorréia
Corrimento uretral
Uretrite não gonocócica
(UNG)
• Diagnóstico definitivo da C. trachomatis :
–
–
–
–
Cultura celular;
Imunofluorescência direta;
Elisa;
Esfregaço corado pelo Gram.
Corrimento Vaginal e
Cervicite
Corrimento Vaginal e
Cervicite
Critérios de Risco
Corrimento vaginal e cervicite
Critérios de Risco
• Mesmo assintomática, a mulher que apresentar pelo menos um
dos CRITÉRIOS DE RISCO abaixo tem indicação de receber
tratamento, já que possui maior possibilidade de infecção
cervical por gonococo ou clamídia (WHO. RTI 2005,
modificado):
- parceiro com sintomas
- paciente com múltiplos parceiros, sem proteção
- paciente que acredita ter se exposto a DST
- paciente proveniente de áreas de alta prevalência de
gonococo e clamídia
Corrimento Vaginal e
Cervicite
Exame Ginecológico
Corrimento vaginal e cervicite
Corrimento Vaginal e Cervicite
Exame Ginecológico
•
examinar a genitália
externa e região anal
•
separar os lábios vaginais
para visualizar o intróito
vaginal integralmente
Corrimento vaginal e cervicite
Corrimento Vaginal e Cervicite
• introduzir o espéculo
• fazer o teste do pH vaginal
• colher material para
bacterioscopia e para o Teste
das Aminas (de Whiff)
• Teste do cotonete do conteúdo
cervical
• colher material para cultura de
gonococos e pesquisa de
clamídia, quando possível.
Corrimento Vaginal e
Cervicite
Abordagem Sindrômica
Fluxograma de corrimento vaginal sem microscopia
Fluxograma de Corrimento Vaginal com Microscopia
Corrimento Vaginal e
Cervicite
Abordagem Etiológica
Corrimento vaginal e cervicite
Abordagem Etiológica
1.
Cervicite por clamídia e/ ou gonococo
2.
Vulvovaginites
3.
Vaginose bacteriana
4.
Candidíase vulvovaginal
5.
Tricomoníase
Corrimento vaginal e cervicite
1. Cervicite por clamídia e/
ou gonococo
Corrimento vaginal e cervicite
Cervicite por clamídia e/ ou
gonococo
• Descrição: inflamação da mucosa endocervical
(epitélio colunar do colo uterino)
• Agentes etiológicos: Neisseria gonorrheae e
Clamídia trachomatis.
Corrimento vaginal e cervicite
Cervicite por clamídia e/ ou
gonococo
• Quadro Clínico: assintomática em 80% dos casos (daí a
importância dos critérios de risco e do exame ginecológico).
Sem tratamento: extensão da infecção para endométrio e
trompas, causando DIPA, gravidez ectópica e dor pélvica
crônica, por exemplo.
Quando sintomática (cervicite mucopurulenta): colo friável,
corrimento vaginal, disúria, dispareunia, edema de colo
uterino.
Corrimento vaginal e cervicite
Cervicite por clamídia e/ ou
gonococo
Corrimento por gonococo
Corrimento vaginal e cervicite
Cervicite por clamídia e/ ou
gonococo
• Diagnóstico:
a) De cervicite gonocócica: Thayer Martin modificado (colhese material da endocérvice e faz-se cultura de gonococo em
meio seletivo); PCR: juntamente com a cultura = padrão-ouro,
mas pouco acessível.
b) De cervicite por Clamydia trachomatis: cultura,
imunofluorescência direta do material de colo uterino.
Corrimento vaginal e cervicite
Cervicite por clamídia e/ ou
gonococo
• Triagem populacional de clamídia para populações de baixo
risco: DNA de amostras urinárias (o PCR deste material é
mais sensível do que o PCR de material do próprio colo
uterino). Priorizar gestantes (pelo risco de complicações) e
adolescentes (para evitar sua infertilidade no futuro).
Corrimento vaginal e cervicite
Cervicite por clamídia e/ ou
gonococo
• Na gestação:
Corrimento vaginal e cervicite
2. Vulvovaginites
Corrimento vaginal e cervicite
Vulvovaginites
• Descrição: inflamação ou infecção do trato genital feminino
inferior (vulva, vagina e ectocérvice).
• Agentes Etiológicos:
-agentes infecciosos endógenos (vaginose bacteriana e
candidíase),
- agentes sexualmente transmitidos (tricomoníase),
- fatores mecânicos (trauma),
- fatores químicos (lubrificantes, absorventes internos),
- hipo ou hiperestrogenismo,
- fatores anatômicos e orgânicos (imunodepressão
secundária a doença sistêmica),
- coito vaginal pós coito anal e uso de DIU (modificam a
flora vaginal).
Corrimento vaginal e cervicite
Vulvovaginites
• Quadro Clínico: paciente assintomática ou apresenta
corrimento vaginal + prurido vaginal e/ou ardor ao urinar e/ou
desconforto pélvico.
• Diagnóstico: Diferentemente do conteúdo vaginal patológico,
no conteúdo vaginal fisiológico há predominância à
bacterioscopia de Bacilos de Doderlein sobre outras bactérias
Corrimento vaginal e cervicite
Vulvovaginites
Bacilos de Doderlein
Corrimento vaginal e cervicite
3. Vaginose Bacteriana
Corrimento vaginal e cervicite
Vaginose Bacteriana
• Descrição: desequilíbrio da flora vaginal normal devido
aumento do número de bactérias anaeróbias e diminuição dos
bacilos acidófilos que são predominantes na vagina
normal.Pode ser desencadeada (e não transmitida) por relação
sexual em mulheres predispostas devido ao contato com o pH
básico do sêmen.
• Agentes etiológicos: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp,
mioplasmas, peptoestreptococos (bactérias anaeróbias).
Corrimento vaginal e cervicite
Vaginose Bacteriana
• Quadro clínico: assintomática ou corrimento vaginal
de odor fétido mais acentuado após o coito ou
durante o período menstrual; corrimento brancoacizentado, por vezes bolhoso; dispareunia.
Corrimento vaginal e cervicite
Vaginose Bacteriana
• Diagnóstico: Shwebeke 1999:
Fazer:
- exame a fresco (para revelar a presença de clue cells)
- pH vaginal em papel indicador colocado no colo uterino (na
vaginose bacteriana, pH>4,5)
- teste das aminas (positivo nas vaginoses bacterianas)
• O diagnóstico de vaginose bacteriana se confirma com a
presença de 3 dos 4 critérios de Amsel:
- corrimento vaginal homogêneo, acizentado e de quantidade
variável
- pH vaginal >4.5
- teste das aminas positivo
- presença de clue cells à bacterioscopia.
Corrimento vaginal e cervicite
Vaginose Bacteriana
Corrimento vaginal e cervicite
4. Candidíase vulvovaginal
Corrimento vaginal e cervicite
Candidíase vulvovaginal
• Definição: infecção de vulva e vagina causada por fungo
comensal que habita a mucosa vaginal e digestória, que
cresce quando o meio se torna favorável ao seu
desenvolvimento
FATORES QUE AUMENTAM O MEIO DE CULTURA
DISPONÍVEL OU GERAM IMUNOSSUPRESSÃO:
- gravidez
- DM descompensada
- obesidade
- ACOs de alta dosagem
- uso de ATB, corticóides, ou imunossupressores
- vestuários que diminuem a ventilação e aumentam o calor
local
- contato com alergenos (talco, desodorantes)
- imunodeficiência, inclusive pelo HIV.
Corrimento vaginal e cervicite
Candidíase vulvovaginal
• Agente etiológico: 80- 90%: Cândida albicans; 10 a 20%:
espécies não albicans: (C. tropicalis, C glabrata, C. krusei,
C. parapsilosis)
• Vias de transmissão: endógena (microorganismo presente na
flora vaginal de 50% das mulheres assintomáticas), relação
sexual (em menor proporção)
Corrimento vaginal e cervicite
Candidíase vulvovaginal
• Quadro Clínico:
- prurido vulvovaginal (principal sintoma)
- ardor ou dor à micção
- corrimento branco, grumoso, INODORO e com aspecto
caseoso (leite “coalhado”)
- hiperemia, edema e fissuras vulvares
- dispareunias
- fissuras na pele
- vagina recoberta por placas brancas aderidas à mucosa
Corrimento vaginal e cervicite
Candidíase vulvovaginal
• Diagnóstico:
- À bacterioscopia: presença de hifas.
- Ao teste do pH vaginal: pH menor do que 4.
- Cultura: em casos recorrentes (para identificar a Cândida
responsável) e quando os testes anteriores forem negativos
com sintomatologia sugestiva. É realizado em meios
específicos (Saboraud).
- Se à citologia oncótica em mulher assintomática for
encontrada Cândida, isto não implica em tratamento.
Corrimento vaginal e cervicite
Candidíase vulvovaginal
Corrimento vaginal e cervicite
5. Tricomoníase
Corrimento vaginal e cervicite
Tricomoníase
• Descrição: infecção que
acomete a cérvice uterina,
vagina e uretra
• Agente Etiológico:
Trichomonas Vaginalis
• Transmissão: principalmente
sexual
Corrimento vaginal e cervicite
Tricomoníase
• Quadro Clínico:
Paciente pode permanecer assintomática nos homens e nas
mulheres após menopausa. Pode acometer também a vulva,
causando cervicovaginite.
Quando sintomática, a tricomoníase apresenta:
- corrimento abundante, esverdeado, bolhoso
- prurido e/ou irritação vulvar
- dor pélvica (ocasionalmente)
- disúria, polaciúria
- hiperemia das mucosas com placas avermelhadas (colpite
difusa ou mucosa em framboesa)
- teste de Schiller aspecto “tigróide”.
Corrimento vaginal e cervicite
Tricomoníase
• Exames complementares/ Diagnóstico
- lâmina a fresco: presença de parasita flagelado
movimentando-se ativamente entre células epiteliais e
leucócitos.
- Teste do pH vaginal: pH>4.5.
- Tricomoníase pode alterar citologia oncótica. Repetir esse
exame para avaliar a persistência dessas alterações.
- Cultura em meio anaeróbio (meio de Diamond), realizado
em casos de difícil diagnóstico. PCR é padrão ouro, mas é
de difícil acesso.
Dor Pélvica
Introdução
Dor pélvica
Queixa freqüente nos consultórios ginecológicos.
Afeta cerca de 12 a 33% de todas as mulheres no
período reprodutivo.
A etiologia muitas vezes é de difícil
esclarecimento.
Classificação
Dor pélvica
Dor pélvica aguda: início súbito e geralmente intensa
o suficiente para que se busque atendimento médico.
Dor pélvica crônica: dor não menstrual ou não cíclica,
com
duração
de
pelo menos
seis meses,
suficientemente intensa para interferir em atividades
habituais, e que necessita de tratamento clínico ou
cirúrgico.
Dor pélvica
Etiologia
Dor
Pélvica
Ginecológicas
Aborto
Gravidez ectópica
Rotura ou torção de cisto de ovário
Sangramento de corpo lúteo
Dor do meio do ciclo menstrual
Degeneração de miomas
Doença inflamatória pélvica
Não
ginecológicas
Apendicite
Diverticulite
Linfadenite mesentérica
Obstrução intestinal
Infecção urinária
Litíase urinária
Alterações intestinais
Dor pélvica aguda
Anamnese
DUM (verificar atraso menstrual)
Febre, hipotensão, taquicardia, sudorese
Leucorréia fétida
Exame Físico
Leucorréia
Dor à mobilização do colo
Defesa abdominal
Dor pélvica
Dor pélvica crônica
Dor pélvica
Anamnese
Perfil psicológico
Irradiações, fatores que modificam a dor, ciclo
menstrual, antecedentes ginecológicos e obstétricos,
cirurgias prévias, sintomas somáticos não relacionados a
dor pélvica, história sexual
Exame Físico
Muitas vezes inespecíficos
Palpação Abdominal
Dor pélvica
Exame ginecológico: segue os mesmos passos realizados no
fluxograma de corrimento vaginal.
Corrimento: medida do pH, testes das aminas e coleta de
material para realização de bacterioscopia.
Limpeza do colo uterino e observar se existe mucopus
endocervical (teste do cotonete) ou friabilidade do colo.
Exame da vulva, vagina, colo uterino e conteúdo vaginal.
Realização de exame pélvico bimanual (hipersensibilidade
do fundo de saco, dor à mobilização do colo ou anexos,
presença de massas ou coleções).
Dor pélvica
Pacientes com atraso menstrual, parto
ou aborto recente, com perda de
sangue pela vagina podem vir a
desenvolver um quadro grave. Ao
exame, verificar se existe abertura do
orifício cervical e/ou fragmentos fetais
residuais.
Dor pélvica
Quadro abdominal grave: a paciente
apresenta defesa muscular ou dor de
forte ou moderada intensidade à
descompressão brusca, ou apresenta
hipertermia maior ou igual a 37,5 ºC.
Dor pélvica
Infecções do trato urinário,
endometriose, varizes pélvicas,
aderências pélvicas, tumores pélvicos,
alterações gastro-intestinais
(verminoses, constipação intestinal,
doenças da vesícula). Se necessário,
encaminhar ao especialista.
Dor pélvica
Doença Inflamatória Pélvica
Definição
Dor pélvica
É uma síndrome clínica atribuída à ascensão de
microorganismos
do
trato
genital
inferior,
espontânea ou por manipulação (inserção de DIU,
biópsia
de
endométrio,
curetagem
etc.),
comprometendo
endométrio,
trompas,
anexos
uterinos e/ou estruturas contíguas.
Dor pélvica
A DIP é eminentemente um processo agudo, exceto
nos casos em que é causada por microorganismos
tais como os da tuberculose e actinomicose, por
exemplo.
Freqüentemente são infecções polimicrobianas, com
envolvimento
de
bactérias
anaeróbias
e
facultativas.
Cerca de 90% originam-se de agentes sexualmente
transmissíveis.
Principais agentes etiológicos
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Outros
Micoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
Streptococus β Hemolítico (grupo A)
Anaeróbios (Bacterioides fragilis) e
outros aeróbios.
Dor pélvica
DIP inicial: achados à laparoscopia. Útero e trompas edemaciadas.
(Mandell and Rein, Atlas of Inf.
Diseases, vol 5: Sex Trans Dis)
Dor pélvica
DIP severa: achados à laparotomia. Abscessos tubo-ovarianos
bilaterais.
(Mandell and Rein, Atlas of Inf.
Diseases, vol 5: Sex Trans Dis)
Dor pélvica
Aderências em forma de “cordas de violino”, em caso de DIP e
perihepatite por clamídia.
DIP: Fatores associados
Dor pélvica
1. Histórico de DST prévias ou atuais: infecção por Chlamydia,
Micoplasma e/ou gonococos no colo uterino apresentam risco
aumentado de DIP (um caso da doença para cada 8 a 10
casos de pacientes com cervicite por algum desses
patógenos);
2. Múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente: em mulheres
com mais de um parceiro ou cujo parceiro tenha mais de uma
parceira, a probabilidade de ocorrer salpingite aumenta de 4
a 6 vezes;
Dor pélvica
3. Uso de dispositivo intra-uterino (DIU): pode representar um
risco três a cinco vezes maior para o desenvolvimento da
doença caso a paciente seja portadora de cervicite;
4. Episódios anteriores de DIP: pacientes com salpingite prévia
têm chance 23% maior de desenvolver um novo episódio
infeccioso;
5. Ter parceiro sexual portador de uretrite.
Dor pélvica
Critérios diagnósticos de DIP
Critérios maiores
3
Dor em abdome
inferior
Dor à palpação dos
anexos
Dor à mobilização do
colo uterino
Critérios menores
1 1
Critérios elaborados
Temp. axilar >37,5ºC
Conteúdo vaginal ou secreção
endocervical anormal
Evidência histopatológica de
endometrite
Massa pélvica
+ de 5 leucócitos por campo
de imersão em secreção de
endocérvice
Leucocitose
PCR ou VHS elevada
Comprovação laboratorial de
infecção por gonococo,
clamídia ou micoplasmas
Presença de abscesso tuboovariano ou de fundo de
saco de Douglas em US
pélvica
Evidência de DIP à
laparoscopia
Exames laboratoriais
Dor pélvica
Hemograma completo
Velocidade de hemossedimentação
Exame bacterioscópico com cultura e antibiograma de material obtido do
orifício cérvico-uterino, da uretra, de laparoscopia ou de punção do fundo de
saco posterior
Ecografia abdominopélvica
Radiografia simples do abdômen
Laparoscopia
Sumário de urina e urocultura (para afastar infecção do trato urinário)
Teste de gravidez (para afastar gravidez ectópica)
Verrugas
Síndrome:
Verrugas
Infecção pelo HPV
Verrugas
Infecção pelo Papilomavirus
Humano (HPV)
• Agente etiológico: o Papilomavirus humano é um
DNA- vírus que possui mais de 100 tipos. Dentre
eles, uma parcela é oncogênica , podendo gerar
neoplasia intraepitelial e carcinoma invasor no colo
uterino, vulva, vagina e região anal.
Verrugas
Infecção pelo Papilomavirus
Humano (HPV)
• HPVs de baixo risco (6,11,42,43,44) : causam condiloma
acuminado e lesões intraepiteliais de baixo grau na forma de
verrugas genitais visíveis.
• HPVs de alto grau (16,18,31,33 e outros): relacionados a
lesões intraepiteliais de alto grau e carcinoma invasor.
Quando na genitália externa, estão associados a carcinoma in
situ de células escamosas, Papulose Bowenóide, Eritroplasia
de Queyrat e Doença de Bowen da genitália.
Verrugas
Infecção pelo Papilomavirus
Humano (HPV)
Estudos de prevalência mostram que as lesões
precursoras do câncer cérvico-uterino são cinco
vezes mais freqüentes em mulheres portadoras
de DST do que naquelas que procuram outros
serviços médicos como, por exemplo, para
planejamento familiar.
Verrugas
Infecção pelo Papilomavirus
Humano (HPV)
Período de Incubação:
Varia de semanas a décadas. Recidivas ocorrem
provavelmente devido à reativação de reservatórios (e não
devido à reinfecção através do parceiro). Infecção persitente
depende do tipo do HPV, tabagismo e estado imunológico do
paciente (se é imunossuprimido ou não).
Verrugas
Infecção pelo Papilomavirus
Humano (HPV)
QC: assintomático, ou aparecimento de condilomas acuminados
(lesões exofíticas)
Infecção Clínica pelo HPV na genitália (com lesões
macroscópicas)
- Lesões únicas ou múltiplas, restritas ou difusas
- No homem: glande, sulco bálano-prepucial, região perianal
- Na mulher: vulva, períneo, região perianal, vagina e colo.
-de acordo com a localização anatômica: lesões friáveis,
dolorosas e/ou pruriginosas
Verrugas
Infecção pelo Papilomavirus
Humano (HPV)
Infecção Subclínica pelo HPV na genitália externa (sem lesão
macroscópica)
- observação de áreas que se tornam brancas após aplicação
do ácido acético sob visão colposcópica ou outras técnicas de
magnificação, e que, biopsiadas, apresentam
alterações citológicas compatíveis com infecção pelo HPV.
- Não se sabe se a contagiosidade dessa forma de infecção
é similar à das lesões exofíticas
Verrugas
Infecção pelo Papilomavirus
Humano (HPV)
Diagnóstico da Infecção pelo HPV
O diagnóstico de condiloma é essencialmente clínico. Biópsia
apenas quando:
- houver suspeita de neoplasia
- lesões não responderem ao tratamento convencional
- lesões aumentarem de tamanho após o tratamento
- paciente for imunodeficiente
Verrugas
Infecção pelo Papilomavirus
Humano (HPV)
As lesões cervicais subclínicas são geralmente
detectadas pela citologia oncótica, devendo ser
avaliadas pela colposcopia, teste de Schiller (iodo)
e biópsias dirigidas.
Verrugas
Infecção pelo Papilomavirus
Humano (HPV)
- diagnóstico definitivo: identificação do DNA viral por PCR.
- As alterações celulares causadas pelo HPV no colo uterino
têm o mesmo significado clínico que as observadas nas
displasias leves ou neoplasias intra- epitelial de grau I.
Juntas constituem a lesão intra-epitelial escamosa de
baixo grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion –
LSIL), com grande chance de regressão sem tratamento.
Verrugas
Infecção pelo Papilomavirus
Humano (HPV)
Conduta:
Consenso Brasileiro: em mulher com vida sexual ativa,
realizar 1 colposcopia anual por 2 anos; se resultados forem
negativos, repetir o exame a cada 3 anos. Este intervalo
deve ser reduzido em portadoras de DSTs.
- realizar a colposcopia na paciente portadora de DST
quando:
- a DST da paciente estiver controlada
- a DST for infecção por HPV
- realizou o exame há mais de 12 meses
- não se recorda do resultado do último exame
Verrugas
Infecção pelo Papilomavirus
Humano (HPV)
- Os casos que persistem com atipias têm maior
probabilidade de serem portadores de lesões precursoras do
câncer cérvico- uterino.
- atenção:
- adiar a citopatologia se a mulher estiver menstruada
- colpites, cervicites e corrimentos podem comprometer
a interpretação citopatológica
- numa investigação de DST, quando serão colhidos
espécimes para diagnóstico bacteriológico, o material para
citopatologia deve ser colhido por último;
Verrugas
Infecção pelo Papilomavirus
Humano (HPV)
- Situações especiais:
- Coleta durante a Gravidez: exame colpocitológico
normal excluindo-se a coleta de material da endocérvice
- Mulheres infectadas pelo HIV: há maior prevalência
de lesão intra-epitelial em portadoras do HIV, com tempos
muito curtos (meses) de progressão para lesões pré-invasivas
graves e recidivas frequentes.
Verrugas
Infecção pelo Papilomavirus
Humano (HPV)
(Mulheres portadoras de HIV – cont.)
Quando houver atipias na colpocitologia:
- encaminhar para serviço especializado, para investigação
colposcopia e biópsia dirigida, quando indicado, e tratadas
como recomendado
Mantida a ausência de evidências de
lesão intraepitelial:
- repetir a colpocitologia anualmente. Somente as
portadoras de atipias à colpocitologia devem ser referidas
para colposcopia e biópsia dirigida.
Diagnóstico
sorológico de
infecção por
HIV
Diagnostico sorológico de infecção por HIV
Os testes diagnósticos laboratoriais de infecção
pelo HIV que se baseiam na detecção de anticorpos
anti-HIV seguem os procedimentos estabelecidos
pela portaria nº. 59, de 28 de janeiro de 2003.
Normatização
Diagnostico sorológico de infecção por HIV
1ª. Etapa: Triagem sorológica
Imunoensaio (ELISA)
Não deve ser de avaliação rápida;
Deve detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2;
Os kits utilizados para a realização dos testes devem
estar registrados no Ministério da Saúde.
Enzyme Linked Immunosorbent Assay
ELISA
2. Ac anti-Ig
1.
3.4.Adição
Ligação
ligado
Alteração
do
ado
enzima
substrato
Ac
de presente
coloração
peroxidase
apropriado
no
onde
soro
(conjugado)
ocorreu
para
ao reação
Ag
a enzima
viralAg-Ac
liga-se ao imunocomplexo
Diagnostico sorológico de infecção por HIV
1. Não reagente;
2. Reagente;
3. Inconclusivo.
Diagnostico sorológico de infecção por HIV
2ª. Etapa: Confirmação sorológica
Novo imunoensaio (ELISA) *
+
Imunofluorescência indireta para HIV-1 ou Imunoblot
para HIV-1
(*) Metodologia e/ou antígenos diferentes dos utilizados no
primeiro imunoensaio.
Imunofluorescência indireta para
HIV-1
Linhagem de células K37-3 infectadas
por HIV-1 e fixadas em lâminas de
microscopia para fluorescência.
Aproximadamente 25-35% das células
possuem Ag virais de superfície passíveis
de detecção.
O soro humano é colocado em contato com o Ag e, ao produzir
uma reação fluorescente, é considerado reagente (presença de
Ac para HIV-1 no soro → formação do imunocomplexo → adição
e ligação de anti-Ig conjugada com isotiocianato de fluoresceína
→ reação fluorescente).
Diagnostico sorológico de infecção por HIV
Confirma a positividade
da primeira amostra
Diagnostico sorológico de infecção por HIV
3ª. Etapa: Western blot
Confirmação sorológica direta em casos de EIA 1
(+) ou (Ic).
Casos de dúvida na 2ª. etapa.
Diagnostico sorológico de infecção por HIV
Western blot
Extrato de células infectadas por HIV;
Desnaturação e separação de proteínas por massa através de
eletroforese;
Transferência para membrana de nitrocelulose contendo como
sondas Ac específicos para proteínas virais;
Soro sanguíneo diluído é aplicado à membrana; Ac do soro se
ligam a algumas das proteínas presentes na membrana.
Diagnostico sorológico de infecção por HIV
Anticorpos secundários (anti-Ig) detectam para
quais proteínas do HIV o indivíduo possui
anticorpos. Enfim, é possível examinar a
quantidade de proteína em uma dada amostra e
comparar os níveis entre diversos grupos.
Os critérios que determinam quais faixas virais
constituem diagnóstico positivo variam de acordo
com o país.
Diagnostico sorológico de infecção por HIV
AFR = Africa; AUS = Australia; FDA = US Food and Drug Administration; RCX =
US Red Cross; CDC = US Center for Disease Control; CON = US Consortium for
Retrovirus Serology Standardization; GER = Germany; UK = United Kingdom; FRA =
France; MACS = US Multicenter AIDS Cohort Study 1983-1992.
Coleta de segunda amostra em 30 dias após a emissão do resultado da primeira;
repetir as etapas normalmente.
Pode-se também utilizar outros testes baseados na detecção de antígenos ou de
ácido nucléico.
Investigação do HIV-2 em amostras com resultados indeterminados para o HIV-1,
quando houver dados epidemiológicos sugestivos de infecção por HIV-2 ou clínica
compatível com infecção por HIV/ AIDS.
Diagnostico sorológico de infecção por HIV
Trinta dias após a emissão do resultado referente à primeira amostra.
As amostras com resultado positivo (primeira amostra) mostram um
resultado parcial (será definitivo apenas após a análise da segunda).
Diagnostico sorológico de infecção por HIV
Se a etapa 1 na segunda amostra não mostrar
resultado conclusivo, realizam-se a segunda e
terceira etapas.
Se após a realização dessas etapas os resultados
da primeira e segunda amostra forem discordantes,
deverá ser coletada uma terceira amostra, com as
respectivas etapas.
Diagnostico sorológico de infecção por HIV
Falso-Positivos
Falso-Negativos
Problemas técnicos no procedimento do
exame
Alterações biológicas do indivíduo
Coleta durante janela imunológica
Semelhanças antigênicas
entre
microrganismos
Problemas técnicos
Doenças auto-imunes
Infecções por outros vírus
Aquisição passiva de Ac anti-HIV
(filhos)
Baixa sensibilidade do kit utilizado
Diagnostico sorológico de infecção por HIV
Testes rápidos
Ausência de rede de laboratórios;
Resultados em tempo inferior a 30 minutos;
Realização no momento da consulta (amostra coletada por
punção de polpa digital);
À consulta o paciente já recebe o aconselhamento pré-teste,
o resultado e o aconselhamento pós-teste.
Ex: Triagem de gestantes sem sorologia pré-natal disponível no
momento do parto.