Como Faço ?
Orientação Clínica na Perimenopausa
Fernanda Águas
Maternidade Bissaya-Barreto
Coimbra
Perimenopausa
Problemas ginecológicos
Alterações menstruais
Patologia da mama
Quistos do ovário
Problemas de contracepção
Riscos: Doença cardiovascular
Osteoporose
Cancro
Sintomas
Sintoma /
Doença
Sistema
Tempo de ínicio
Afrontamentos
Suores nocturnos
Insónia
Vasomotor
Agudo
Perimenopausa
Alterações do humor
Ansiedade / Irritabilidade
< Memória /
Concentração
Neuroendócrino
Agudo
Perimenopausa
Atrofia Urogenital
IU / Prolapso
Dispareunia / S. uretral
Diminuição da líbido
Urogenital
Tecido conjuntivo
Intermédio
Meses / Anos pós-menopausa
Doença cardiovascular
Arterial
Crónico / Anos
Osteoporose
Esquelético
Crónico / Anos
Avaliação da função ovárica
• Clínica
• Doseamentos hormonais
• FSH  Estradiol
• Ecografia endovaginal
• Espessura do endométrio
• Actividade folicular
Ecografia endovaginal
• Útero
• Corpo uterino
• Miomas
• Endométrio
• Pólipos
• Hiperplasias
• C do endométrio
• Ovários
• Quistos
• Tumores sólidos
Exames laboratoriais
• Gerais
•
•
•
•
Glicémia em jejum
Função hepática (TGO e TGP)
Função renal (creatinina e urémia)
Hemograma com plaquetas
• Perfil lipidico
• Colesterol: total, HDL, LDL
• Triglicerídeos
Consenso/Estratégias para a Saúde
da Mulher na Pós-Menopausa
Espinho 2004
Mamografia
• Programa de rastreio
Região Centro: de 2 em 2
anos a partir dos 45 anos até
aos 70
• Mamografia anual
• História familiar de cancro
da mama
• Antecedentes de patologia
benigna da mama
• Aumento da densidade
mamográfica
Densitometria
•
MAJOR
•
MINOR
•
•
•
Idade>65 anos
Fractura vertebral por compressão
H.F.de fractura osteoporótica (mãe
c/ fractura da anca)
Tratamento com corticóides
sistémicos c/duração > 3 meses
Síndrome de má absorção
Hiperparatiroidismo primário
Tendência para quedas
Osteopenia aparente em Rx
Hipogonadismo
Menopausa precoce (<45 anos)
•
•
•
Artrite Reumatóide
Hipertiroidismo
Tratamento crónico com
anticonvulsivantes
Baixo aporte de cálcio
Fumadora
Consumo excessivo de álcool
Consumo excessivo de cafeína
Peso<57Kg
Perda de peso >10% do peso aos 25
anos
Tratamento crónico com heparina
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Justifica-se quando há factores de risco para osteoporose (um major ou dois minor)
Amenorreia + Sintomatologia Vasomotora
Exames complementares de diagnóstico
Não compatíveis com menopausa
Necessidade de contracepção
Sim
Contra-indicação p estroprogestativos
Não
Compatíveis com menopausa
Contraceptivos orais
• Controlo das alterações ginecológicas
• Regulação do ciclo menstrual / Controlo de hemorragias
• Protecção para quistos funcionais do ovário/ miomas /DIP
• Melhoria dos sintomas vasomotores
• Prevenção da osteoporose
• Prevenção do cancro do ovário (40-80%) e do
endométrio (50%)
• Redução do risco do cancro colo-rectal
A escolha da pílula
• Dosagem de etinilestradiol
• Baixa dosagem
• 30 a 35 g
• Ultra-baixa dosagem
• 20 g
• 15 g
Via transdérmica (Evra ®)
Anel vaginal (Nuvaring®)
• Tipo de progestativo
• 2ª geração
• Levonorgestrel
• 3ª geração
• Desogestrel
• Gestodene
• Outros
•
•
•
•
Acetato de ciproterona
Acetato de clormadinona
Drospirenona
Dienogeste
Da pílula para a Menopausa
• A idade média a que ocorre a Menopausa é de
50-51 anos
• A partir daí fazer doseamentos hormonais
• Ao 6º dia da pausa
• 4 a 6 semanas depois da suspensão
Amenorreia + Sintomatologia Vasomotora
Exames complementares de diagnóstico
Compatíveis com menopausa
Não compatíveis com menopausa
Necessidade de contracepção
Não
Sim
Contra-indicação p estroprogestativos Sim
Progestativos
Progestativos
Naturais
Progesterona
Pregnanos
• Ac.
medroxiprogesterona
• Ac. megestrol
• Ac. ciproterona
• Ac. clormadinona
• Medrogestona
• Didrogesterona
Sintéticos
Derivados da
Progesterona
19-Norpregnane
Derivatives
• Ac. nomegestrol
• Demegestona
• Trimegestona
• Promegestona
• Nesterona
Stanczyk FZ. Rev Endocr Metab Disord. 2002;3:211-24.
Etinilenados
• Noretindrona
• Noretinodrel
• Linestrenol
• Ac Noretisterona
• Tibolona
• Ac Etinodiol
• Levonorgestrel
• Desogestrel
• Etonogestrel
• Norgestimate
• Gestodene
Derivados da
Testosterona
Não etinilenados
• Dienogeste
• Drospirenona
Progestativos
1º dia do ciclo
1º dia do ciclo
16º
5º
24º
24º
Amenorreia + Sintomatologia Vasomotora
Exames complementares de diagnóstico
Prova
Proges.
negativa
Compatíveis com menopausa
Contra-indicação para THS
Não
Contraceptivos orais
Progestativos
Aconselhar acerca da TH
• Documentar as indicações da TH
•
•
•
•
Sintomatologia vasomototora
Atrofia urogenital
Prevenção da osteoporose
Prevenção da doença cardiovascular
• Explicar que os benefícios do uso a curto prazo
habitualmente ultrapassam os riscos
• Destacar que os riscos individuais associados à
TH são baixos
WHI - Riscos / Benefícios
Risco ou Benefício por 10,000 Mulheres ano/Ano
E+P 1-7
E-Isolado8,9
DCV
Risco (6)
Benefício(5)
Cancro da mama
Risco (8)
Benefício (7)
Demencia*
Risco (23)
Risco (12)
AVC
Risco (7)
Risco (12)
TEV
Risco (18)
Risco (7)
EP
Risco (8)
Risco (3)
Cancro colorectal
Benefício (6)
Risco (1)
Fractura da anca
Benefício (5)
Benefício (6)
Fracturas totais
Benefício (47)
Benefício (56)
1Manson
JE, et al. N Engl J Med. 2003;349:523-34; 2Chlebowski RT, et al. JAMA. 2003;289:3243-53; 3Shumaker SA,
et al. JAMA. 2003;289:2651-62; 4Wassertheil-Smoller S, et al. JAMA. 2003;289:2673-84; 5Writing Group for the WHI
Investigators. JAMA. 2002;288:321-33; 6Chlebowski RT, et al. N Engl J Med. 2004;350:991-1004; 7Cauley JA, et al. JAMA. 2003;290:1729-38;
8Women's Health Initiative Steering Committee. JAMA. 2004;291:1701-12; 9Shumaker SA, et al. JAMA. 2004;291:2947-58.
Risco Absoluto de cancro da mama na
população em geral
• Uma mulher de 50 anos tem um risco aproximado de 2.8% de vir a
ter um cancro da mama aos 60 anos
• O risco absoluto é de 2.8 por cada 100 mulheres
Mulheres com mais de 50 anos na população em geral—
Risco de cancro da mama aos 60 anos
Em 100 mulheres, 2.8 estão em risco
American Cancer Society. Breast Cancer Facts and Figures 2001–2002. Available at: http://www.cancer.org/
downloads/STT/BrCaFF2001.pdf.
Risco Absoluto de Cancro da Mama
5 anos de TH
• WHI revelaram um risco relativo de cancro da mama (HR) 1.24
(P < .001) depois de 5 anos de uso (24% aumento do risco)
• Risco absoluto de 3.5 por cada 100 utilizadoras
Risco de Cancro da Mama aos 60 anos depois de 5 anos de TH
(Assumindo um aumento de risco de 24%)
3.5 de 100 mulheres que fazem TH 5 anos estão
em risco
(<1 mulher em relação ao risco basal)
American Cancer Society. Breast Cancer Facts and Figures 2001–2002. Available at: http://www.cancer.org/
downloads/STT/BrCaFF2001.pdf; Chlebowski RT, et al. JAMA. 2003;289:3243-53.
Cancro da mama - Factores de risco
100
10
1
IMC >31.1
kg/m2
0,1
História
Familiar
(2 Membros)
História Familiar
(1 Membro)
Obesidade
Idade da
Menarca
(Atraso)
Falta de
Exercício
Tabaco
TH 5 anos
Menopausa
(cirúrgica)
Precoce
Álcool
Osteoporose
RR of 1 = no risk; RR >1 = risk; RR <1 = benefit; Not head-to-head comparisons.
Morimoto LM, et al. Cancer Causes Control. 2002;13:741-51; Huang Z, et al. JAMA. 1997;278:1407-11; Thune I, et al. N Engl J Med.
1997;336:1269-75; McTiernan A, et al. JAMA. 2003;290:1331-6; Reynolds P, et al. J Natl Cancer Inst. 2004;96:29-37; Li CI et al. Cancer
Epidemiol Biomark Prev. 2003;12:1061-6; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Available at: http://sogc.medical.org/;
Kuller LH, et al. Environ Health Perspect. 1997;105(Suppl 3):593-9.
Mortalidade na Mulher
6500
4500
2500
Taxa de mortalidade por 100,000
1600
Doença Coronária
AVC
Cancro do Pulmão
Cancro da Mama
Cancro do cólon
Cancro do endométrio
1200
800
400
0
45-49 50-54
55-59 60-64 65-69 70-74 75-79
80-84
85+
Idade (anos)
National Center for Health Statistics. 1999:164-167.
Sem TH
MMP-9
Adventicia
Media
Lamina
Elástica
Interna
Capa
Fibrosa
Placa
Placa gordura
Capa
Fibrosa
Capa
Fibrosa
Placa
Placa
Núcleo Necrótico
Núcleo Necrótico
TH precoce e continuada
HRT
Trombo Mural
TH tardia
TH
35–45 anos
45–55 anos
55–65 anos
>65 anos
Individualização da TH
• Tipo de estrogéneo/progestativo
• Dose de estrogéneo/progestativo
• Regime terapêutico (ciclíco vs contínuo) / Via de
administração
• Flexibilidade do tratamento
• Experiência com a terapêutica
• Satisfação da mulher com a terapêutica
Terapêutica Hormonal
Sequencial
cíclica
Sequencial
contínua
Contínua
combinada
Estrogéneo cíclico
Progestativo cíclico
Estrogéneo contínuo
Progestativo cíclico
Estrogéneo contínuo
Progestativo contínuo
Amenorreia + Sintomatologia Vasomotora
Exames complementares de diagnóstico
Prova
Proges.
negativa
Compatíveis com menopausa
Contra-indicação para THS
Sim
Contraceptivos orais
Progestativos
Alternativas para sintomatologia
vasomotora
• Hormonais
• Tibolona
• Fitoestrogéneos
• Não Hormonais
• ISRS - Venlafaxina
• Gabapentina
• Veralipride
Discutir hábitos de vida
•
•
•
•
•
•
Normalização do peso
Dieta
Exercício físico
Parar de fumar
Moderar consumo de álcool
Redução do stress
Casos especiais
• Doença Cardiovascular / Risco tromboembólico
• THs se sintomatologia vasomotora intensa com impacto
negativo na qualidade de vida
• Preferir:
• Via transdérmica
• Baixas doses
• Progestativos: progesterona natural ou derivados
pregnanos
• Como alternativa hormonal:
• Tibolona
• Em casos de contra-indicação absoluta alternativas não
hormonais
Casos especiais
• Cancro da mama
• THs se sintomatologia vasomotora intensa com impacto
negativo na qualidade de vida, em mulheres com tumores
ER- e conscientes dos riscos
• Preferir:
• Estrogéneo isolado
• Baixas doses
ou
• Tibolona
• Na maior parte das situações a opção é por terapêuticas
alternativas especialmente os ISRS (venlafaxina)