EDIÇÃO
N.º 1 ::: 28 MAR '14
DISTRIBUIÇÃO GRATUITA NO ENCONTRO
"A perspetiva
multidisciplinar,
sempre presente,
é o elo unificador
de todo o congresso"
Dr. Sérgio Barroso
| N.º 2 ::: 29 MAR '14
10 ANOS - ENCONTROS DA PRIMAVERA - ONCOLOGIA
Bem-vindos
aos Encontros da Primavera 2014!
Dr. Sérgio
Barroso*
Este ano, de 27 a 30 de março,
vamos em conjunto realizar mais
uma edição, a 10.ª. Como em anos
anteriores, procurámos elaborar um
programa alargado e multidisciplinar
que possa corresponder às necessidades de formação e atualização dos
diferentes participantes.
Este será, sem dúvida, um momento
excelente para partilharmos conhecimentos e experiências, e para nos
conhecermos melhor, permitindo
deste modo estabelecer parcerias e
criar ligações, que permitam enfrentar com mais otimismo e assertividade os desafios que os tempos atuais
nos trazem.
A perspetiva multidisciplinar, sempre presente, é o elo unificador de
todo o congresso, permitindo que
o conhecimento seja transmitido
e percecionado de forma compreensiva, dando a cada participante
a possibilidade de se apetrechar
para uma prática clínica de elevada
qualidade.
Importante é salientar, que mais uma
vez procuramos que os “jovens oncologistas”, tenham aqui uma presença
significativa e ativa, quer através da
O sucesso não seria
possível, sem a presença
de todos os que de
uma ou de outra forma,
participam connosco
nestes três dias dedicados
à melhoria da Oncologia
em Portugal
participação no programa oficial
quer através de trabalhos enviados
para apresentação oral ou poster.
Os melhores trabalhos apresentados
serão objeto de prémios a atribuir
pelo júri nomeado para o efeito.
A oncologia é uma das mais dinâmicas e exigentes especialidades
da atualidade, justificando-se por
isso uma abordagem que integre os temas atuais, partindo do
standard, para as áreas de incerteza e de desenvolvimento futuro.
Para o conseguir, contamos com
a presença de um vasto conjunto
de palestrantes nacionais e internacionais de elevado nível, que
seguramente, com o seu saber e
experiência, vão contribuir para o
sucesso de mais uns Encontros da
Primavera 2014.
Mas o sucesso não seria possível,
sem a presença de todos os que de
uma ou de outra forma, participam
connosco nestes três dias dedicados
à melhoria da Oncologia em Portugal, incluindo congressistas, organizadores, patrocinadores e agência
oficial.
O programa está disponível em papel,
em www.encontrosdaprimavera.com
e também em aplicação para dispositivos móveis Apple e Android.
Muito obrigado pela vossa presença,
bem-vindos à Primavera!
::: FLASHES
* Presidente dos Encontros da Primavera
O acesso à saúde e o impacto orçamental
Um equilíbrio necessário
* Presidente do Conselho Diretivo
da ARS do Alentejo
Esta publicação está também disponível em formato digital
Faça o download gratuito. Registe-se em store.newsfarma.pt
JORNAL DO CONGRESSO
A despesa em Saúde tem tendência a aumentar na generalidade dos
países. Esse aumento pode pôr em
causa a sustentabilidade do modelo
de financiamento e de organização
dos sistemas.
Os estudos existentes, neste âmbito,
apontam todos para o peso da despesa em tecnologia, particularmente
na área do medicamento.
e assim assegurar a existência das
melhores alternativas terapêuticas e,
portanto, de melhores cuidados de
saúde. No entanto, o preço destes
medicamentos é elevado e há necessidade de garantir que essa inovação
responde às necessidades em saúde
das populações, de um modo custo-efetivo.
É, pois, necessário que o acesso à
inovação seja efetuado sob regras
criteriosas e claras que avaliem dois
fatores, alcançar ganhos em saúde
e minimizar o impacto orçamental.
Penso, assim, que os Encontros da
Primavera são o espaço privilegiado
para se promoverem debates entre
os peritos, que possam permitir a
conjugação destes fatores.
|
Dr. José
Robalo*
Para que os medicamentos sejam integrados na lista de comparticipação
pelo Serviço Nacional de Saúde é
necessário avaliar o grau de qualidade, demonstrar a evidência científica
da eficácia e da efetividade para as
indicações terapêuticas estabelecidas,
comprovar uma favorável relação
benefício/risco, bem como evidenciar
o seu valor terapêutico acrescido.
Estão estabelecidas regras a que obedece a avaliação prévia, para efeitos
da aquisição de medicamentos que
devam ser reservados exclusivamente a tratamentos em meio hospitalar,
bem como de outros medicamentos
sujeitos a receita médica restrita,
quando apenas utilizados ao nível
hospitalar.
Ora, é indiscutível a necessidade
de garantir o acesso da nossa população a medicamentos inovadores
3
10 ANOS - ENCONTROS DA PRIMAVERA - ONCOLOGIA
Tromboembolismo Venoso
Dr. Carlos
Neves*
A associação entre Tromboembolismo TEV e cancro é conhecida desde
há longa data; vejam-se os trabalhos
publicados por Trousseau em 1860.
O TEV nos doentes com cancro é uma
causa importante de morbilidade
e de mortalidade. Calcula-se uma
prevalência global do TEV entre 4
e 20% nos doentes com neoplasia
maligna.
Porque o risco de TEV não é igual
em todos em todos os doentes com
cancro foram criados alguns scores
de avaliação de risco (a título de
exemplo, o Score de Khorana) no
sentido de se determinar quais os
doentes que poderão beneficiar de
profilaxia primária para o TEV.
O tratamento e a prevenção da
recorrência do TEV continuam a
não ter uma abordagem consensual
nas várias guidelines publicadas até
à presente data, pese embora uma
tendência para a preferência pelas
Está por definir o
eventual papel dos novos
anticoagulantes orais na
profilaxia, terapêutica e
prevenção da recorrência
do tromboembolismo
destes doentes
heparinas de baixo peso molecular.
Está por definir o eventual papel
dos novos anticoagulantes orais na
profilaxia, terapêutica e prevenção
da recorrência do tromboembolismo destes doentes.
Aguardamos pois com particular
interesse as duas comunicações
desta sessão: na primeira será apresentado o resultado do inquérito
nacional pela Dr.ª Ana Pais; ficaremos com uma perceção de nível
nacional de como as Unidades de
Oncologia abordam o T.E.V. na prática clínica. Na segunda, o Prof. Ismail
Elalamy, reconhecido perito mundial
em Trombose e Hemorragia, atualmente a trabalhar no Hospital Tenon
em Paris, irá apresentar as estratégias
terapêuticas atuais para o doente
oncológico que desenvolve TEV.
* Coordenador da Comissão
de Vigilância e Profilaxia do
Tromboembolismo Venoso do C.H.L.O
Grupo de Estudos
de Cancro e Trombose
volvimento de trombo-embolismo
venoso (TEV) e que este constitui
mesmo a 2.ª causa de morte nesta
Dr. Miguel
Barbosa*
Está demonstrado claramente que
os doentes oncológicos apresentam
um risco aumentado de desen-
|
JORNAL DO CONGRESSO
::: FLASHES
4
Convidamos todos
os participantes nos
Encontros da Primavera
em Oncologia 2014 a
juntarem-se a esta causa
população. Apesar da importância
desta questão e da sua frequência crescente, verifica-se que um
número significativo de profissionais de saúde, inclusive aqueles
que tratam diretamente doentes
oncológicos, e a comunidade em
geral estão pouco sensibilizados
para esta temática.
Foi neste contexto que surgiu a
ideia da criação de um Grupo de
Estudos de Cancro e Trombose
(GESCAT), que reúna os profissionais de saúde interessados nesta
problemática com o objetivo de
aumentar a perceção da associação
“cancro e trombose” junto das equipas assistenciais, dos doentes e dos
seus familiares/cuidadores; servir de
referência nacional na produção de
recomendações, investigação científica e registo de eventos; facilitar o
acesso dos doentes oncológicos sob
risco ou com o diagnóstico de TEV à
prevenção e ao tratamento segundo
o estado da arte.
Convidamos todos os participantes nos Encontros da Primavera em
Oncologia 2014 a juntarem-se a esta
causa.
* Oncologista Médico no Centro
Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro
10 ANOS - ENCONTROS DA PRIMAVERA - ONCOLOGIA
Sessão Cancro da Mama I
Faça uma pausa
e visite a nossa
da mama, mas têm um risco de
poder vir a ter, associado ao risco
de transmissão familiar de mutações,
habitualmente nos genes BRCA1 e
BRCA2. Hoje em dia, para além
de terapêuticas cirúrgicas radicais,
como a mastectomia profilática,
existem também tratamentos profiláticos com medicamentos. O efeito
protetor não é tão marcado como os
da cirurgia radical mas, por outro
lado, também não implicam cirurgias mutiladoras. Há estudos com
tamoxifeno e com inibidores da
aromatase pelo que é importante
discutir os prós e os contras destas
opções, as suas indicações, vantagens e limitações.
Por último, a Dr.ª Noémia Afonso,
oncologista médica do IPO do Porto
focou as novas opções terapêuticas
para o carcinoma da mama triplo
negativo, correspondendo a cerca
15% do total dos tumores da mama.
Este subtipo de cancro da mama é
o mais agressivo e tem como única
opção terapêutica médica a quimoterapia citostática. Nesta área há
um grande interesse em identificar
novos alvos terapêuticos, cujo bloqueio permita potenciar o efeito da
quimioterapia convencional.
* Oncologista médico, diretor do Serviço
de Oncologia do Hospital da Luz
e do Hospital Beatriz Ângelo
HOSPITALITY
SUITE
Informações essenciais compatíveis com o Resumo das Características do Medicamento em anexo.
Medicamento sujeito a receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados.
Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado.
Informações essenciais compatíveis com o Resumo das Características do Medicamento em anexo.
Medicamento sujeito a receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados.
Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado.
Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Devem ser notificadas quaisquer suspeitas de reações adversas.
MP-PRT-AMG-057-2014-March-P
MP-PRT-AMG-057-2014-March-P
JORNAL DO CONGRESSO
A primeira sessão sobre Cancro da
Mama teve lugar ontem, dia 27 de
março, a abrir as sessões de trabalhos dos 10ºs Encontros da Primavera. Esta sessão tratou de vários
temas bastante diferentes entre si,
mas com um ponto em comum:
áreas de controvérsia e de alguma
indefinição sobre qual é a melhor
estratégia clínica a seguir no campo
do diagnóstico ou tratamento do
cancro da mama.
O primeiro tema, apresentado pelo
Dr. José Carlos Marques, imagiologista do IPO Lisboa e do Hospital
dos Lusíadas, abordou o diagnóstico
precoce do cancro da mama, o que
normalmente é referido como rastreio, uma área que tem suscitado
grande controvérsia. É verdade que,
desde meados do século passado,
o rastreio em mulheres saudáveis é
visto como tendo um grande impacto
são usados dados da anatomia tradicional, mas existem alguns métodos
de diagnóstico mais recentes que se
baseiam na expressão génica dos
tumores, não sendo ainda claro qual
o contributo adicional destas técnicas
para a decisão clínica do dia-a-dia.
O terceiro tema da sessão, a cirurgia
oncoplástica, foi proferido pelo Dr.
Luís Mestre, cirurgião do Hospital
CUF Infante Santo. A cirurgia é uma
terapêutica major, de máxima importância para o tratamento do cancro
da mama, pois não há essencialmente tratamento curativo do cancro
da mama sem uma atitude cirúrgica.
Nos últimos anos o objetivo tem
sido não só fazer o tratamento cirúrgico oncológico correto, tratando
adequadamente a mama e a axila,
dependendo da extensão da doença, mas também articular os bons
resultados oncológicos com bons
resultados estéticos. Assim, a cirurgia
oncoplática resulta, hoje, de uma
fusão de uma cirurgia oncológica
curativa com uma cirurgia plástica
reconstrutiva e estética.
O tema seguinte foi abordado pela
Dr.ª Ana Clara, oncologista do IPO
de Lisboa, sendo dedicado à quimioprofilaxia e tratamento de lesões
pré-invasivas, ou seja, pré-malignas.
Este problema põe-se sobretudo
em mulheres que não têm cancro
Amgen Biofarmacêutica, Lda.
Edifício Dª Maria I (Q60), Piso 2 A, Quinta da Fonte
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|
Prof. Doutor
J. L. Passos
Coelho*
na redução da mortalidade por cancro da mama, devido, por um lado,
à possibilidade de identificar lesões
pré-malignas que sejam passíveis de
tratamento cirúrgico e, por outro, em
identificar cancros da mama precoces de pequeno volume e, como tal,
de maior sucesso terapêutico. No
entanto, nos últimos anos, esta recomendação tem sido posta em causa
a partir de novas análises de estudos
randomizados de mamografia, os
quais sugerem um menor impacto
do rastreio mamográfico ou põem
em causa o seu benefício. Neste
momento, a maior parte das sociedades científicas continua a recomendar a realização da mamografia com
uma frequência anual ou de dois em
dois anos em mulheres entre os 50
e os 70 anos, mas é uma área onde
existem algumas dúvidas. Outra área
de controvérsia abordada foi o papel
da ressonância magnética mamária
na avaliação pré-operatória do cancro da mama, fora do contexto do
carcinoma da mama hereditário.
Seguiu-se o tema da classificação histológica do cancro da mama, que foi
discutido pelo Dr. Fernando Schmidt,
da Universidade de Toronto, integrando o contributo da anatopatologia
clássica com o contributo dos métodos de diagnóstico e classificação
moleculares. Nas decisões clínicas
5
NIPC: 502 942 959
10 ANOS - ENCONTROS DA PRIMAVERA - ONCOLOGIA
Curso Pré-Congresso - Abordagem prática e multidisciplinar do cancro da próstata
A perspetiva do oncologista médico
|
JORNAL DO CONGRESSO
Dr. José
Carlos Nunes
Marques
6
O carcinoma da próstata não é uma
entidade clínica monolítica, por isso
os médicos que tratam os doentes
com esta patologia devem estar familiarizados com a possibilidade de
apresentação de tipos histológicos,
comportamentos biológicos e apresentações clínicas diversos.
O conhecimento de fatores de prognóstico1 e de biomarcadores2 que
sustentem a abordagem terapêutica
mais adequada tem sido adquirido
a partir de estudos baseados nos
grandes ensaios randomizados que
conduziram à aprovação dos agentes
terapêuticos que temos disponíveis
para esta doença.
A perspetiva apresentada neste curso
visa dar resposta às principais questões que, de momento, se colocam
a quem tem de tratar doentes com
carcinoma da próstata metastático
resistente à castração (CPRCm).
A montante, permanecem questões,
não definitivamente encerradas,
como é o caso da abordagem terapêutica da progressão bioquímica
sem metástases documentadas.
Na abordagem que fazemos neste
curso, pretendemos dar resposta às
seguintes cinco questões práticas:
1.O conhecimento da história natural da doença pode auxiliar-nos
na tomada de decisão terapêutica?
2.Devem os doentes com CPRCm
sensível à castração, com metástases ósseas, iniciar terapêuticas
dirigidas ao osso com a intenção de atrasar o aparecimento de
eventos ósseos?
3.Devem os doentes cujos tumores
se tornam resistentes à castração
manter o bloqueio androgénico
quando iniciam outras terapêuticas?
4.Quais são as opções terapêuticas
para os doentes com CPRCm?
5.Os doentes com CPRCm e metástases ósseas devem fazer tratamento com agentes anti-osteoclásticos?
Em relação à primeira questão, entendemos ser necessário o conhecimento da evolução natural da doença,
a partir da experiência publicada3,
4, 5 para podermos tomar decisões
terapêuticas oportunas e destituídas
de futilidade.
Em resposta à segunda questão,
acaba de ser publicado o resultado de um estudo de fase III6
que conclui que, em homens com
carcinoma da próstata sensíveis à
castração, com metástases ósseas, o
tratamento precoce com ácido zole-
drónico não se associou a menor
risco de eventos ósseos.
Sobre a terceira questão, enquanto
não houver evidência clínica contrária, há consenso para que os doentes
cujos tumores se tornaram resistentes
à castração prossigam o bloqueio
androgénico em curso, concomitante com as terapêuticas subsequentes.
A quarta questão, sendo a mais
complexa, merece o melhor esclarecimento já que esbarra em várias
dificuldades que justificam uma cuidada ponderação no âmbito de cada
serviço que trata estes doentes e,
prudentemente, merece orientação
clara da tutela.
A perspetiva apresentada
neste curso visa dar
resposta às principais
questões que, de
momento, se colocam
a quem tem de tratar
doentes com carcinoma
da próstata metastático
resistente à castração
A partir de 2004, passámos a dispor
do primeiro agente, o docetaxel7,
que provocou aumento da sobrevida
nos doentes com CPRCm.
Desde 2010, surgiu evidência clínica, suportada em ensaios de fase III,
do valor terapêutico com aumento
da sobrevida dos doentes tratados
com cinco novos agentes: o tratamento de imunoterapia com sipuleucel-T8, em pré-quimioterapia e,
após quimioterapia com o docetaxel,
o tratamento com o novo agente
cabazitaxel9, um taxano dirigido à
tubulina, e os novos agentes hormonais: o inibidor da síntese dos
androgéneos, acetato de abiraterona10 e o anti-androgéneo enzalutamida11 e um novo rádio-fármaco: o
radium-22312, 13.
Posteriormente, os resultados publicados de um ensaio de fase III sobre
a utilização da abiraterona em pré-quimioterapia14 mostraram melhores resultados na sobrevivência livre
de progressão radiográfica (rPFS)
e uma forte tendência para maior
sobrevida. Aguarda-se a publicação
dos resultados do estudo PREVAIL,
sobre a utilização da enzalutamida
pré-quimioterapia, havendo já evidência, retirada da análise interina
realizada, de que os resultados mostraram melhoria na sobrevida e rPFS.
A apresentação clínica, as características individuais dos doentes exigindo terapêuticas adaptadas (tipos
histológicos particulares, comorbilidades…) e a ponderação do custo/
/benefício dos tratamentos pesam na
tomada de decisão terapêutica.
Também o conhecimento de que
a transposição dos resultados dos
ensaios clínicos para a prática clínica é difícil de alcançar deve guiar
a nossa conduta com prudência15.
À quinta questão, se os doentes
com CPRCm com metástases ósseas
devem ser tratados com agentes anti-osteoclásticos, a resposta é positiva,
sobretudo se existir evidência de
carga tumoral significativa, nomeadamente:
> 3 metástases, evento ósseo prévio
e aumento da fosfatase alcalina.
Dois ensaios de fase III mostraram
que o ácido zoledrónico16 e o denosumab17 atrasam e diminuem o
número de eventos ósseos em doentes com CPRC e metástases ósseas. Os doentes tratados com estes
agentes devem ser monitorizados
previamente sobre as suas condições
de saúde dentária. A administração
de cálcio e vitamina D e a monitorização da calcémia devem acompanhar o tratamento com qualquer dos
agentes. A monitorização da função
renal é necessária com a administração de ácido zoledrónico.
Finalmente, não podemos deixar de
falar no futuro, nos novos agentes
para o tratamento do cancro da próstata18 de que se aguardam resultados
dos ensaios em curso: novos inibidores da síntese e sinalização dos
androgénios como o orteronel (TAK700), ARN-509, ODM-201 e outros;
novos agentes de imunoterapia:
vacinas, os anticorpos monoclonais
inibidores do checkpoint das células T, os anticorpos conjugados; os
agentes dirigidos para as metástases,
a invasão, proliferação e sobrevivência celular: cabozantinib, custirsen
(OGX-011) e o Tasquinimod.
A manutenção do valor terapêutico
da quimioterapia é inquestionável
e a sua sequenciação e associação à castração inicial estão a ser
explorados.
Enquanto não houver
evidência clínica
contrária, há consenso
para que os doentes
cujos tumores se
tornaram resistentes à
castração prossigam o
bloqueio androgénico
em curso, concomitante
com as terapêuticas
subsequentes
Está por definir, também, qual a
melhor sequenciação dos agentes
disponíveis, nomeadamente entre os
anti-androgénios e a quimioterapia.
Estudos retrospetivos sugerem que
a administração dos inibidores dos
androgénios a seguir ao cabazitaxel
em 2.ª linha poderá permitir a exposição a mais linhas terapêuticas e a
maior sobrevivência19.
* Unidade de Oncologia Médica
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
Bibliografia
1
Halabi S et al. Updated prognostic model for
predicting overall survival in first-line chemotherapy for patients with metastatic castration-resistant prostate cancer. JCO March 1. 2014
vol 32 nº 7: 671-677.
2 Cary KC et al. Biomarkers in prostate cancer
surveillance and screening. Past, present and
future. Ther Adv Urol 2013; 5 (6): 318-329.
3 Pound et al. Natural history of progression
after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 1999; 281: 1591-1597.
4 Wilt T J et al. Radical prostatectomy versus
observation for localized prostate cancer. N Engl
J Med 2012; 367: 203-213
5 Schweizer et al. Metastasis-free survival is
associated with overall survival in men with
PSA-recurrent prostate cancer treated with
deferred androgen deprivation therapy. Ann
Oncol 2013; 24: 2881-2886
6 Smith MR et al. Randomized controlled trial
of early zoledronic acid in men with castration
sensitive prostate cancer and bone metastases:
result CALGB 90202 (Alliance). Published online before print JCO March 3, 2014.
7 Tannock IF et al. Docetaxel plus prednisone
or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004; 351:
1502-1512.
8 Kantoff PW et al. Sipuleucel-T immunotherapy
for castrate-resistant prostate cancer. N Engl J
Med 2010; 363: 411-422.
9 De Bono JS et al. Prednisone plus cabazitaxel
or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel
treatment: a randomized open-label trial. Lancet
2010; 376: 1147-1154.
10 De Bono JS et al. Abiraterone and increased
survival in metastatic prostate cancer. N Engl J
Med 2011; 364: 1995-2005.
11 Scher HI et al. AFFIRM investigators. Increased survival with enzalutamida in prostate
cancer after chemotherapy. N Engl J Med 2012;
367 (13): 1187-1197.
12 Parker C et al. Overall survival benefit of
radium-223 chloride (AlpharadinTM) in the
treatment of patients with symptomatic bone
metastases in castration-resistant prostate cancer
(CRPC): a phase III randomized trial (ALSYMPCA). Eur J Cancer 2011; 47 (Suppl 2): p3.
13 Parker C et al. Alpha emitter radium-223 and
survival in metastatic prostate cancer. N Engl J
Med 2013; 369: 213-223.
14 Ryan CJ et al. Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy. N
Engl J Med 2013; 368: 138-148.
15 Templeton AJ et al. Translating clinical trials to
clinical practice: outcomes of men with metastatic castration resistant prostate cancer treated
with docetaxel and prednisone in and out of
clinical trials. Ann Oncol 3013; 24: 2972-2977.
16 Saad F et al. Long-term efficacy of zoledronic
acid for the prevention of skeletal complications
in patients with metastatic hormone-refractory
prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2004; 96:
879-882.
17 Fizazi K et al. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in
men with castration-resistant prostate cancer: a
randomised, double-blind study. Lancet 2011;
377: 813-822.
18 Agarwal N et al. New agents for prostate
cancer. Ann Oncol 2014; published online
March 20
19 Sonpavde G et al. Outcomes with different sequences of cabazitaxel and abiraterone acetate following docetaxel in metastatic
castration-resistant prostate cancer. In ECCO/
ESMO Congress (Abstr P412). Amsterdam, The
Netherlands 2013. Available at: http://oncologypro.esmo.org/.
10 ANOS - ENCONTROS DA PRIMAVERA - ONCOLOGIA
Immunotherapy and melanoma
A real hope
Dr.ª Christine
Mateus
Until the last three years, the prognosis of metastatic melanoma, was
very poor with only 2% of overall
survival and 13% of tumor responses
after dacarbazine, the main chemotherapy prescribed for metastatic
melanoma.
The treatment of metastatic melanoma has been radically modified
over the last few years with the
development of new drugs capable
of prolonging significantly the life
expectancy of the patients. Two strategies have been implicated:
-Targeted therapies with BRAF
inhibitors and MEK inhibitors for
BRAF and NRAS mutated melanomas
-Non-specific immunotherapies
with anti-CTLA-4 (ipilimumab) and
more recently anti-PD-1 monoclonal antibodies or anti PD-1 ligands.
These antibodies block physiological brakes of the immune response
activation and induce an indirect
immune response.
Ipilimumab was approved in 2011.
The dose regimen consists in 4 injections for the induction treatment, and
if needed, reinduction treatment is
possible depending on the country.
Phases III trials had shown benefit
in about 20% of the patients even
in patients with brain metastasis,
and recent updated data confirmed
this benefit with 24% patients still
alive three years after treatment with
ipilimumab.
Anti-PD-1 antibodies, currently in
development, seem to have a better therapeutic index with higher
response rates. In phase I and II,
MK3475 obtained tumor responses
in 40 to 55% of patients, depend-
ing on dose and frequency of infusions. The best rate was obtained
with 10mg/kg every 2 weeks. Recent
updated data confirmed also thoses
good results with an overall survival
of 81% after 14 months of treatment.
The median of the overall survival is
The treatment of
metastatic melanoma
has been radically
modified over the
last few years with
the development of
new drugs capable of
prolonging significantly
the life expectancy of the
patients
currently not reached.
The toxicity of this type of treatments
is very different from that of cytotoxics. Immunotherapies can induce
significant immune-related toxicity.
The main organs implicated are the
skin (rashes), the digestive tract (colitis), the pituitary gland (hypophysitis) and the thyroid gland (thyroiditis), but all organs may be affected.
Toxicity is less frequently observed
on anti-PD1 than on ipilimumab.
In most cases, symptoms improved
without sequel under steroids. Some
colitis grade 3 and 4 needed a treatment with infliximab.
Combination of anti-CTLA-4 and
anti-PD-1 also gives encouraging
preliminary results, but with important toxicities.
Combination of anti-CTLA-4 and
anti-BRAF was abandoned du to
excessive toxicities.
In the future, we will probably have
to design combination protocols
using these new drugs concurrently
or sequentially, to improve clinical
outcome of our patients and minimize toxicities.
* Dermatology Unit
Institut Gustave Roussy
Villejuif Cedex
|
JORNAL DO CONGRESSO
::: FLASHES
7
10 ANOS - ENCONTROS DA PRIMAVERA - ONCOLOGIA
Tumores da Mama “Triplo Negativos”
Novos alvos e novas terapêuticas
Dr.ª Noémia
Afonso*
Nos últimos anos temos assistido
a uma melhoria do prognóstico do
carcinoma da mama (CM), para o
que contribuiu o desenvolvimento da quimioterapia combinada, de
fármacos anti-HER2 e da terapêutica
endócrina. No entanto, no caso do
CM “triplo negativo”, apesar de se
ter verificado melhoria do prognóstico, a sobrevivência destas doentes
mantém-se estável nos últimos anos
pela dificuldade em desenvolver
novos tratamentos, nomeadamente
terapêuticas “alvo”.
A definição do CM “triplo negativo”
tem por base a avaliação por imunohistoquímica (IHC) e consiste na
ausência de expressão de recetores
de estrogénio (RE), de recetores de
progesterona (RPg) e de HER2. A
classificação histopatológica do CM
triplo negativo permite identificar
tipos histológicos, menos frequentes,
que, apesar de “triplo negativos”,
apresentam prognóstico mais favorável tais como: medular, adenoide-cístico, secretor, apócrino.
Na avaliação molecular por microoarrays foram definidos 5 subtipos
de CM – luminal A, luminal B,
luminal B / HER2+, HER2+ e basal.
Com frequência se estabelece uma
|
JORNAL DO CONGRESSO
::: FLASHES
8
correspondência entre o CM “triplo
negativo” por IHC e o subtipo basal.
Apesar de, na maioria dos casos
(70%-80%), haver uma sobreposição
entre CM “triplo negativo” e fenótipo
basal, é importante lembrar que uma
parte dos CM “triplo negativos” não
apresenta fenótipo basal, e um subgrupo dos carcinomas de fenótipo
basal não é “triplo negativo” por
IHC. Existe uma associação entre
CM triplo negativo e mutação BRCA
mas nem sempre coincidem.
No caso do CM “triplo
negativo”, apesar de se
ter verificado melhoria
do prognóstico, a
sobrevivência destas
doentes mantém-se
estável nos últimos
anos pela dificuldade
em desenvolver
novos tratamentos,
nomeadamente
terapêuticas “alvo”
Num estudo realizado por Lehamann foi determinada a caracterização molecular de 587 casos de
CM triplo negativo e identificados 5
subtipos: basal-like 1 (BL-1), basal-like 2 (BL-2), imunomodulador
(IM), mesênquimatoso (M), mesênquimatoso stem-like (MSL), Luminal
–recetor de androgénio (LAR). Estes
diferentes subtipos distinguem-se
por diferenças genómicas que confere a cada um especificidades de
prognóstico e potenciais diferenças
na resposta a terapêuticas. A “Next
Generation Sequencing” (NGS)
é uma nova forma de avaliação
genómica que quando aplicada a
casos de CM triplo negativo permitiu identificar como mais frequente
a mutação do TP53. Entre outras
mutações, menos frequentes, identifica-se alterações PTEN, amplificação EGFR, amplificação FGFR2,
mutações PIK3CA. As alterações
identificadas são semelhantes às do
carcinoma seroso do ovário de alto
grau o que estabelece a semelhança
entre as duas neoplasias. A instabilidade genómica e a heterogeneidade
intra-tumoral dificultam a identificação de alterações genómicas
que possam vir a constituir “alvos
terapêuticos”.
Na abordagem terapêutica do CM
mantém-se a necessidade de recorrer à quimioterapia “convencional”
com antraciclina e taxano. Os sais
de platino mostraram eficácia particular no CM triplo negativo associado a mutação BRCA. No entanto a
associação de carboplatina e bevacizumab à quimioterapia neoadjuvante convencional levou a aumento da taxa de resposta completa no
CM triplo negativo, destacando-se
o aumento da pCR na mama/axila
com a associação de carboplatina,
sendo controversa a vantagem de
associação de bevacizumab pelo
aumento da toxicidade para um
benefício mais limitado no aumento da pCR na mama e não na
mama/axila. O estudo Beatrice não
demonstrou vantagem na associação
de bevacizumab à quimioterapia
adjuvante com CM triplo negativo,
e mantém-se controversa o papel
desta terapêutica anti-angiogénica
no tratamento neoadjuvante/paliativo. Esperam-se avanços importantes
na avaliação dos inibidores da PARP,
nomeadamente no CM associado a
mutação BRCA, mas também no CM
triplo negativo em geral após de ter
sido identificado um benefício da
associação velaparib/carboplatina
no estudo adaptativo SPY2. A possibilidade de associação de alteração
da via mTOR levou à avaliação
da associação do inibidor m-TOR
à terapêutica neoadjuvante do CM
triplo negativo com resultados desapontadores.
A aplicação
da terapêutica
personalizada, com
identificação de
alterações específicas de
cada tumor e instituição
de terapêutica dirigida,
poderá abrir caminhos
mais promissores
Apesar dos avanços no conhecimento da biologia do CM triplo
negativo a sua heterogeneidade
torna difícil a melhoria significativa do prognóstico. A aplicação
da terapêutica personalizada, com
identificação de alterações específicas de cada tumor e instituição de
terapêutica dirigida, poderá abrir
caminhos mais promissores.
* Oncologista Médica, IPO Porto
10 ANOS - ENCONTROS DA PRIMAVERA - ONCOLOGIA
Treatment and prophylaxis of
cancer-associated thrombosis
Prof. Elalamy
Ismail*
Venous thromboembolism (VTE) is
a frequent complication occurring
in around 20% of cancer patients.
Cancer Associated Thrombosis
(CAT) represents the second leading
cause of death during cancer progression. CAT is associated with a
poor prognosis increasing the risk of
mortality. Therefore, effective thromboprophylaxis strategies for cancer
patients are required to minimize
morbi-mortality and to reduce health
care expenses in this frail patient
population.
Prophylaxis of CAT in hospitalized
patients
Thromboprophylaxis for hospitalized
medically ill patients is particularly
underused. CAT leads to prolonged
hospitalization, further reduction in
quality of life and premature, fatal
outcome from PE or anticoagulant-related bleeding. The mortality in
hospitalized cancer patients with
CAT compared with patients without
CAT was 16.3% and 6.3%, respectively (p < 0.001). Unfractionated
heparin (UFH), low-molecular-weight heparins (LMWHs) and fondaparinux are the most commonly used
pharmacological thromboprophylaxis regimens in medically ill patients.
LMWH thromboprophylaxis is strongly recommended to reduce the risk
of VTE in cancer patients hospitalized for medical illness.
Thromboprophylaxis in Ambulatory
Cancer Patients Receiving Chemotherapy
Chemotherapy is associated with
6.5-fold increased risk of CAT and
the majority occurs in the outpatient setting. With an annual inci-
Cancer Associated
Thrombosis (CAT)
represents the second
leading cause of
death during cancer
progression
dence of around 11%, CAT among
ambulatory cancer patient receiving
chemotherapy is an independent
predictor of early all-cause mortality (hazard ratio, 4.5; 95% CI,
1.61–12.53). Clinicians must identify
high-risk ambulatory cancer patient
who may benefit from effective
thromboprophylaxis. Routine thromboprophylaxis for ambulatory cancer
patients receiving chemotherapy is
not recommended and it must be
considered on a case-by-case basis.
A clinical prediction risk assessment
model (Khorana’s score) stratifying
ambulatory cancer patients undergoing chemotherapy has been proposed, expanded and validated.
Curative Treatment of CAT
Standard regimens for acute VTE treatment consist of initial therapy with
UFH, LMWH or fondaparinux followed by a long-term Vitamin K Antagonist therapy. Consequently, treatment could be simplified by using
a single anticoagulant with a rapid
onset of action that is also safe and
well tolerated when administered
over an extended period. LMWHs, as
efficacious as unfractionated heparin
in reducing recurrent thrombosis,
are associated with a lower risk of
major bleeding and 3-month mortality. LMWH is the recommended
anticoagulant for the initial therapy
of VTE in most patients with cancer.
However, UFH can be used in those
with severe renal impairment (creatinine clearance [CrCl] < 30 mL/min).
Fondaparinux is a reasonable choice
in case of history of Heparin-induced
Thrombocytopenia.
The continuation of anticoagulation
beyond the first 3 to 6 months is
based on weighing the risk for recur-
rent thrombosis against the risk of
major bleeding.
Potential of novel anticoagulants for
the treatment of cancer-associated
VTE
It is out of doubt that the new synthetic anticoagulant agents, administrated orally and at a fixed dose without
any laboratory monitoring, provide
a major advantage compared with
VKA. However, up to date, evidence
on their efficacy and safety in cancer
patients with VTE is very limited. In
all these phase III trials, the novel
anticoagulants were compared with
VKA, known to be suboptimal for
CAT treatment. It is therefore not possible to provide any recommendation for the use of new anticoagulant
agents in cancer patients.
* Service d’Hématologie Biologique
Hôpital Tenon UPMC Paris 6, France
References
Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, et al;
American Society of Clinical Oncology Clinical PracticeVenous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer:
American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol
2013;31(17):2189–2204
Gomes M et Khrorana AA. Risk Assessment for
Thrombosis in Cancer Sem Thromb Haemost
2014;
Lee AY et Peterson EA. Treatment of Cancer-Associated Thrombosis Blood. 2013;
122(14):2310-2317
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