Distúrbio ácido-básico
Ricardo Victor
Anestesiologia - SBA
Terapia Intensiva – AMIB
Clínica Médica – SBCM
Caso
• Masc, 44a, moderadamente desidratado, foi
admitido com história de 02 dias de diarréia
aguda. Eletrólitos: Na+ 134, K+ 2.9, Cl- 108,
HCO3- 16, Uréia 60, Cr 1.5.
GA: pH 7.31 pCO2 33 mmHg
HCO3 16 pO2 93 mmHg
Abordagem passo-a-passo
1. História e Exame Físico
2. Ver o pH
3. Ver o HCO3 e o pCO2
1. Distinguir a alteração inicial da
resposta compensatória (A alteração
inicial será o valor anormal que se
correlaciona com o pH)
2. Identificar o distúrbio específico
Distúrbio ácidobásico
Alteração química
inicial
Resposta
compensatória
Acidose
respiratória
↑ PCO2
↑HCO3-
Alcalose
respiratória
↓ PCO2
↓ HCO3-
Acidose metabólica
↓ HCO3-
↓ PCO2
Alcalose
metabólica
↑ HCO3-
↑ PCO2
Manter a relação PCO2/HCO3PCO2 = (1.5 ×
[HCO3-]) + 8 ± 2
Acidose
metabólica
↓HCO3-
↓PCO2
Hiperventilação
↓PCO2 = 1.2 ×∆
[HCO3-]
PCO2 = últimos 2
dígitos do pH
Alcalose
Metabólica
PCO2 = (0.9 ×
[HCO3-]) + 16 ± 2
↑HCO3-
↑PCO2
Hipoventilação
↑PCO2 = 0.7 × ∆
[HCO3-]
Acidose
↑PCO2
Respiratória
Aguda
Crônica
↑HCO3-
Tamponamento
intracelular
(hemoglobina,
proteínas
intracelulares)
↑[HCO3-] = 1
mEq/L para
cada 10 mm
Hg ∆PCO2
↓pH = 0.008 × ∆
PCO2
↑[HCO3-] =
Geração de
3.5 mEq/L
HCO3- devido a para cada 10
um aumento na mm Hg
∆PCO2
excreção de
↓pH = 0.003
amônia
× ∆ PCO2.
Alcalose
respiratória
↓PCO2
↓HCO3-
Aguda
Tamponamento
intracelular
↓[HCO3-] = 2
mEq/L para
cada 10 mm
Hg ∆PCO2
Crônica
Diminuição de
reabsorção de
HCO3-,
diminuição de
excreção de
amônia
↓[HCO3-] =4
mEq/L para
cada 10 mm
Hg ∆PCO2
Abordagem passo-a-passo
5 - Se acidose metabólica, veja o Anion Gap.
- Se elevado (> 16), acidose devido a CULT.
(Cetoacidose, Uremia, Acidose Láctica, Toxinas)
- SE anion gap normal, diarréia ou ATR
6 - O grau de compensação é adequado?
7 – Anion gap elevado. Calcular o delta anion gap.
Relaciona a elevação do anion gap com a proporcional
diminuição do HCO3.
ΔAnion gap=(anion gap - 10) / (24 - HCO3)
Quando ΔAnion gap <1 sugere acidose metabólica
não anion gap; se > 1,6 sugere alcalose
metabólica concomitante
.
Caso
• Masc, 44a, moderadamente desidratado,
foi admitido com história de 02 dias de
diarréia aguda. Eletrólitos: Na+ 134, K+
2.9, Cl- 108, HCO3- 16, Uréia 60, Cr 1.5.
GA: pH 7.31 pCO2 33 mmHg
HCO3 16 pO2 93 mmHg
• Baseado na história
• Acidose com anion gap normal devido
à diarréia
• Anion gap elevado devido a acidose
láctica secundária a hipovolemia e
hipoperfusão
mEq/l
Cátions
Ânions
HCO3
24
Na
AG
140
Cl
100
Caso
• Masc, 44a, moderadamente desidratado,
foi admitido com história de 02 dias de
diarréia aguda. Eletrólitos: Na+ 134, K+
2.9, Cl- 108, HCO3- 16, Uréia 60, Cr 1.5.
GA: pH 7.31 pCO2 33 mmHg
HCO3 16 pO2 93 mmHg
• Ver o pH
Caso
• Masc, 44a, moderadamente desidratado,
foi admitido com história de 02 dias de
diarréia aguda. Eletrólitos: Na+ 134, K+
2.9, Cl- 108, HCO3- 16, Uréia 60, Cr 1.5.
GA: pH 7.31 pCO2 33 mmHg
HCO3 16 pO2 93 mmHg
• Qual o processo? Ver o pCO2 e HCO3
Caso
• Masc, 44a, moderadamente desidratado,
foi admitido com história de 02 dias de
diarréia aguda. Eletrólitos: Na+ 134, K+
2.9, Cl- 108, HCO3- 16, Uréia 60, Cr 1.5.
GA: pH 7.31 pCO2 33 mmHg
HCO3 16 pO2 93 mmHg
• Calcular o anion gap
• Na - (Cl + HCO3-) = 134 -(108 + 16) = 10
Caso
• Masc, 44a, moderadamente desidratado,
foi admitido com história de 02 dias de
diarréia aguda. Eletrólitos: Na+ 134, K+
2.9, Cl- 108, HCO3- 16, Uréia 60, Cr 1.5.
GA: pH 7.31 pCO2 33 mmHg
HCO3 16 pO2 93 mmHg
• Compensação adequada?
• PCO2 = 1.5 × [HCO3-] + 8 ± 2 = 1.5 ×16 +
8 ± 2 = 30-34.
• Conclusão:
• Acidose metabólica com anion gap normal
mais provavelmente resultante de diarréia
Caso 2
Masc de 42 anos que foi encontrado desacordado com uma
garrafa de licor perto, sendo trazido ao Serviço de
Emergência: PA=120/80 mm Hg FC=110 bpm, FR=28 irpm,
o
Tax.=37 C, as pupilas eram fracamente responsivas à luz e
os reflexos profundos eram vivos. Os exames laboratoriais
revelaram: Na+=135 mEq/L, K+=5 mEq/L, Cl-=97 mEq/L
pH=7,10, PaCO2
=35 mm Hg, HCO3-=12 mEq/L PaO2 =90 mm Hg em ar
ambiente,Uréia=30 mg/dl, creatinina=1,5 mg/dl, glicose=110
1) Qual o diagnóstico do distúrbio ácido básico primário?
2) Ver o pCO2 e HCO3
Caso 2
Na+=135 mEq/L, K+=5 mEq/L, Cl-=97 mEq/L pH=7,10,
PaCO2=35 mm Hg, HCO3-=12 mEq/L PaO2 =90 mm Hg
em ar ambiente,Uréia=30 mg/dl, creatinina=1,5 mg/dl,
glicose=110
1) Qual o valor do anion gap?
2) AG=135 - (97+12) = 36 mEq/L
Caso 2
Na+=135 mEq/L, K+=5 mEq/L, Cl-=97 mEq/L pH=7,10,
PaCO2=35 mm Hg, HCO3-=12 mEq/L PaO2 =90 mm Hg
em ar ambiente,Uréia=30 mg/dl, creatinina=1,5 mg/dl,
glicose=110
1) Compensação adequada?
2) PCO2 = (1.5 × [HCO3-]) + 8 ± 2
3) 24 a 28
Caso 2
Na+=135 mEq/L, K+=5 mEq/L, Cl-=97 mEq/L pH=7,10,
PaCO2=35 mm Hg, HCO3-=12 mEq/L PaO2 =90 mm Hg
em ar ambiente,Uréia=30 mg/dl, creatinina=1,5 mg/dl,
glicose=110
1)O próximo passo é calcular o delta anion gap
2)ΔAnion gap = (36 - 10)/(24 - 12)=2,2
3)Conclusão:
4)acidose metabólica com anion gap elevado,
acidose respiratória e alcalose metabólica
simultâneas! Distúrbio ácido-base tríplice !
Caso 3
• Masc, 60 a,internado para trat de pneumonia com clindamicina e
levofloxacina. Três dias após alta hospitalar deu entrada na Emerg
com diarréia severa, dor abdominal e hipotensão. Gaso: pH-7,29;
pCO2 25; pO2 89; HCO3 10. Na- 129, Cl 99; Glicose 135.
• Passo 1- pH baixo (acidemia)
• Passo 2 – pCO2 baixo e bicarbonato baixo. Distúrbio primário –
acidose metabólica
• Passo 3- AG elevado. Acidose com elevação do AG
• Passo 4- A alcalose respiratória é o mecanismo compensatório.
PCO2 = (1.5 × [HCO3-]) + 8 ± 2
ou 23 ± 2
Passo 5- Delta anion gap de 1,66 . Alcalose metabólica
concomitante.
Diarréia (C. Diffiicile)
Princípios do tratamento
• Deve se sempre fazer o tratamento causal que, por
si só, é suficiente em grande parte das alterações do EAB.
• O tratamento deve fundamentar-se em dosagens
freqüentes e seriadas dos gases e do pH sangüíneo.
• Não confiar de forma absoluta em qualquer resultado de
laboratório.
• Não corrigir as alterações muito rapidamente.
• Normalizar inicialmente o volume sangüíneo e a
perfusão tecidual.
• Não corrigir o pH, o cálcio e o potássio isoladamente
Acidose metabólica
• NaHCO3 -em média, 2mEq/kg de bicarbonato de sódio
como dosagem inicial, seguida por doses adicionais
criteriosas.
Alcalose metabólica
• Reposição de cloretos
• Hidratação
Obrigado