Arnaldo G. de Jesus Filho
Cirurgia da Mão
ANATOMIA
ANATOMIA
Extra-sinovial na mão – peritendão
 Sinovial no punho - membrana sinovial
 Extensores extrínsecos (comuns e
próprios);
 Extensores intrínsecos ( lumbricais e
interósseos);

ZONAS DE LESÃO
ANATOMIA
ANATOMIA
Retináculo extensor;
 Túneis extensores – 06;
 1º Túnel – AbLP, ECP;
 2º Túnel – ERLC,ERCC;
 3º Túnel – ELP;
 4º Túnel – ECD, EPI;
 5º Túnel – EP 5º dedo;
 6º Túnel – EUC.

ANATOMIA
O
mecanismo extensor, no
dedo, é um sistema complexo
e interligado
 Lesão
em
um
nível
compromete níveis distantes
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
O mecanismo extensor sofre uma
trifurcação formando uma bandeleta
central e duas laterais
 A bandeleta central insere-se na base
dorsal da falange média, e fica tensa em
flexão
 Asa bandeletas laterais inserem-se na
base dorsal da falange distal, e ficam
tensas em extensão

VARIAÇÕES ANATÔMICAS
Extensor radial intermédio do carpo
 Extensor mediano próprio do indicador
 Extensor mediano comum do indicador
 Extensor digital curto da mão

ZONAS DE LESÃO

As características físicas do tendão
variam em cada nível, e um sistema de
zonas é usado na classificação e
discussão do tratamento
DEDO EM MARTELO
Lesão das bandeletas laterais ao nível
da IFD
 Deformidade em flexão da IFD – dedo
em martelo
 Hiperextensão da IFP
 Dedo em pescoço de cisne

MECANISMO DE LESÃO
 Aberto
ou fechado
 Trauma axial ou no dorso da falange
distal estendida
 Trauma torcional
 Hiperextensão forçada da IFD
fratura da base dorsal da falange
distal envolvendo 1/3 ou mais da
superfície articular
PATOLOGIA


ZONA AVASCULAR:
Warren et al relatou uma zona avascular
no tendão extensor distal e sugeriu que
ela poderia ter implicações na gênese e
no tratamento do dedo em martelo.
CLASSIFICAÇÃO DE
ALBERTONI
CLASSIFICAÇÃO DE
ALBERTONI

A – Lesão tendinosa pura
 A1 – Queda da FD < 30º
 A2 – Queda da FD 30º

B – Avulsão óssea do lábio dorsal da FD
 B1 - Queda da FD < 30º
 B2 - Queda da FD 30º

C – Fratura da base da FD, mais de 1/3
da superfície articular
 C1 – IFD estável
 C2 – IFD instável
CLASSIFICAÇÃO DE
ALBERTONI

D – Descolamento epifisário da base da
FD
 D1 – Descolamento epifisário da FD
 D2 – Fratura-descolamento epifisário da FD
CLASSIFICAÇÃO






TIPO I – trauma fechado com ou sem fratura
avulsão;
TIPO II - laceração na IFD com lesão do tendão;
TIPO III – abrasão profunda com perda de pele,
de cobertura subcutânea e da substância do
tendão;
TIPO IV A – fratura da placa epifisária;
TIPO IV B - lesão em hiperflexão com fratura a
superfície articular da falange distal de 20% a
50%;
TIPO IV C – lesão em hiperextensão com fratura
da superfície articular maior que 50% e com
subluxação volar da falange distal.
TRATAMENTO
TIPO I
 Conservador
 Cirúrgico
TRATAMENTO
TIPO I
 Conservador
 Até 15 dias
 Queda da FD < 30º
 Cirúrgico
 Após 15 dias
 Queda da FD 30º
TRATAMENTO DO TIPO I
TRATAMENTO DO TIPO II
Lacerações recentes são reparadas com
sutura contínua aproximando-se a pele e o
tendão simultaneamente;
 Splint mantendo a IFD em extensão
completa por 06 semanas;
 Após este período, inicia-se exercícios de
flexão progressivos e protegidos, como no
tipo 1.

TRATAMENTO DO TIPO II

Splint mantendo a
IFD em extensão
completa por 06
semanas
TRATAMENTO DO TIPO III
Cirurgia reconstrutiva para cobertura
cutânea;
 Posterior reconstrução com enxerto de
tendão;
 Artrodese da IFD.

TRATAMENTO DO TIPO IV
IV A – conservador;
 IV B – Fios de Kirschner travando a
articulação IFD
 IV C – redução aberta com fixação da
IFD

POLEGAR EM MARTELO
É raro;
 É aconselhado tratamento cirúrgico por
03 razões:
 Não há relatos de sucesso com
tratamento conservador;
 Retrai bastante em seu coto proximal;
 O extensor longo do polegar é grosso
ao nível da IFD e pode ser bem
suturado.

LESÕES DA ZONA II
Lesões abertas;
 Geralmente parciais;
 Menos de 50% da substância do tendão –
tratamento conservador
 As lesões mais extensas – tratamento
cirurgico

PÓS-OPERATÓRIO
 Tala
por 04 a 06 semanas
 Protocolo de reabilitação precoce
LESÃO EM BOUTONIÉRE

É uma lesão da banda central do tendão
extensor, ao nível da IFP, que evolui
com uma migração volar das bandeletas
laterais. Resultando em uma
deformidade em botoeira, com
subseqüente perda da extensão da
falange média, e uma hiperextensão
compensatória da falange distal.
MECANISMO DO TRAUMA
 A causa
mais comum é um forte
trauma em flexão na IFP
 Uma luxação volar da IFP
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
 Dor
e edema leves sobre a IFP
 Deformidade clássica pode surgir
10 a 21 dias após o trauma
EXAME FÍSICO
TESTE DE CARDUCCI
 TESTE DE McCALLA

1º ESTÁGIO DE ZANCOLLI
 Flexão
da IFP
1º ESTÁGIO DE ZANCOLLI
 Flexão da IFP
 Perda da ação da banda central em
resistir a ação do flexor superficial do
dedo
2º ESTÁGIO DE ZANCOLLI
 Migração
laterais
volar das bandeletas
2º ESTÁGIO DE ZANCOLLI
 Migração
volar das bandeletas
laterais:
 Estiramento dos ligamentos retinacular
transverso e triangular
bandeletas central e laterais
entre
as
3º ESTÁGIO DE ZANCOLLI
 Hiperextensão
da IFD
3º ESTÁGIO DE ZANCOLLI
 Hiperextensão
da IFD
 Com as bandeletas laterais em posição
volar, a tração da musculatura intrínseca
é direcionada exclusivamente para a
IFD, que hiperestende progressivamente.
As matacarpofalangeanas também são
hiperestendidas devido a ação do
mecanismo extensor.
TRATAMENTO
 Conservador
 Cirúrgico
TRATAMENTO
 Conservador
 Lesões recentes
 Cirúrgico
 Lesões tardias
 Lesões abertas
TRATAMENTO CONSERVADOR
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ZONA III - POLEGAR
Ocorre ao nível da articulação MTCF e
pode acometer um ou ambos os
tendões extensores do polegar
 Sutura de Kessler modificada ou em “U”
com nylon 4-0
 Se a cápsula estiver rompida, repará-la
com pontos separados

ZONA IV – FALANGE PROXIMAL
 Lesões
abertas
 São usualmente parciais
 Tratamento cirúrgico
 Maior potencial para aderências
 Protocolo de reabilitação precoce
assistida
ZONA IV – POLEGAR- METACARPO
 Lesões
abertas
 Extensores curto e longo
 Tratamento cirúrgico

Suturas tipo kessler ou “U” com nylon 4-0
 Imobilização
com MTCF em leve
extensão por 04 semanas
MORDEDURA HUMANA
 Murro
na boca
 Ferimento altamente contaminado
 S.aureus e gram negativos
 Radiografia
 Tratamento cirúrgico imediato
 Ampliar ferida + debridamento
 Material para cultura
 Ferida deixada aberta
 Iniciar
antibiótico
MORDEDURA HUMANA
ZONA V – METACARPOFALÂNGICA
 Lesões
abertas
 Tendão e capuz extensores
 Bandeleta sagital
 Tratamento cirúrgico
 Sutura em “U” ou Kessler
 Centralização do tendão extensor
LESÃO FECHADA DA BANDA
SAGITAL
 Flexão
ou extensão forçada do dedo;
 Subluxação ou luxação do tendão
extensor
 Estalidos dolorosos
 Extensão incompleta do dedo com
desvio ulnar dele
LESÃO FECHADA DA BANDA
SAGITAL
 Até
02 semanas
 Imobilização com a MF em extensão e IF
livres por 06 semanas
 Após
02 semanas
 Recentralização do tendão extensor
ZONA V – POLEGAR - CMC
Acometem o 1º túnel extensor, podendo
também lesar a artéria radial e o nervo
sensitivo radial
 Se o AbLP for lesado próximo à sua
inserção, ele terá que ser fixado ao osso
sem encurtamento;
 Pós-operatório: tala por 04 semanas com
MF estendida

ZONA VI – METACARPO
 Tem
um melhor prognóstico
 Menor potencial para formação de
aderências
 Sutura em “U”
 Tala em posição intrínseco plus por
04 semanas + mobilização passiva
precoce
LESÕES ASSOCIADAS
 Fratura
dos metacarpianos
 Perda de substância cutânea
 Perda de substância cutânea e óssea
FIBROSE PERITENDINOSA
DESORDEM DE SECRETAN
Descrita em 1901 por Henry Secretan
 Classicamente, um trabalhador do sexo
masculino descreve um trauma no dorso
da mão, sem fratura ou laceração, e então
desenvolve um firme e persistente edema
com subseqüente perda da flexão dos
dedos,
e
tempo
prolongado
de
afastamento do trabalho

FIBROSE PERITENDINOSA
DESORDEM DE SECRETAN
 Compensações
trabalhistas
 Neurose
 Psicose
 Tendências
suicidas
 Pacientes que se imputam traumas
repetidos no dorso da mão, ou fazem
aplicação de torniquete
FIBROSE PERITENDINOSA
DESORDEM DE SECRETAN
 Diagnóstico
clínico
 RM - edema do tendão e tecidos
moles, com uma fibrose peritendinosa
difusa estendendo-se até a fáscia
muscular dos interósseos
FIBROSE PERITENDINOSA
DESORDEM DE SECRETAN
 Não
é cirúrgica
 Psicoterapia – bons resultados
 Talas protetoras
 Terapia de atividade física +
psicoterapia
ZONA VII - PUNHO
 Lesões
abertas
 Associadas a lesão do retináculo –
efeito corda de arco
 Associadas com aderências
 Abertura de uma janela no retináculo
sobre o tendão que foi reparado
 Tala em posição intrínseco plus por
03 a 04 semanas
ZONA VIII - ANTEBRAÇO DISTAL
São lesões da junção miotendínea
 A
parte
tendinosa
aceita
sutura
satisfatoriamente, mas a parte muscular
geralmente se esgarça
 Transferência ou solidarização de tendão
 Pós-operatório: tala em posição intrínseco
plus por 04 semanas

ZONA IX – ANTEBRAÇO PROXIMAL
Lesão do ventre muscular
 Ferimentos penetrantes – faca, vidro
 Perda de função – neurológica,
muscular ou ambas
 O reparo é feito com múltiplas suturas
em oito com fio de poligalactina (Vicryl –
Ethicon)
 Enxertos de tendão – Palmar longo e
extensor dos dedos do pé

ZONA IX – ANTEBRAÇO PROXIMAL
Estudos em animais de laboratório
concluíram que consegue-se uma
função útil, mas não completa, após um
reparo adequado da musculatura;
 Enxertos
de tendão – grandes
defeitos(lacerações de 02 ou mais
ventres musculares com perda de 50%
ou mais de sua substância); Palmar
longo e extensor dos dedos do pé;

BIBLIOGRAFIA
Green Operative Hand Surgery
 Traumatismos da Mão – Pardini
 Journal Hand Surgery
 Dr. Paulo Randal Pires

OBRIGADO!!!