Fascículo 1
Introdução
Veja a obra de arte
que fizemos juntos.
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Mesmo após a criação de inúmeros centros de medicina reprodutiva, a maioria das pacientes recorre
ao seu ginecologista para a investigação e tratamento da infertilidade conjugal. Embora a mídia exerça
forte influência no critério de escolha do especialista
em reprodução assistida, a mulher ainda procura a
solução com o profissional que a acompanha, muitas vezes, desde a adolescência. São laços afetivos
muito fortes que a paciente gostaria de manter, pois
a dificuldade para engravidar constitui uma situação
geradora de angústia, ansiedade e, não raro, estados
melancólicos. O fato de ela contar com a condução
ou acompanhamento do seu ginecologista durante
o processo de investigação e tratamento da infertilidade lhe propicia uma fonte de conforto e segurança.
Isso significa que o ginecologista deve estar apto para
conduzir uma pesquisa básica do casal e realizar procedimentos terapêuticos de baixa complexidade no
seu consultório. Se preferir, deve associar-se a um
centro de medicina reprodutiva para encaminhar o
casal e acompanhar a sua evolução. Essa dinâmica
permite ao ginecologista manter o vínculo e, nos casos bem-sucedidos, realizar o atendimento obstétrico.
Creio que a abordagem objetiva dos fluxogramas
de investigação básica e dos tratamentos de baixa
complexidade pode propiciar ao toco ginecologista
as ferramentas essenciais para a resolução da infertilidade do casal. Todavia, o médico deve ter em
mente o limite crítico para encaminhá-lo ao centro
de medicina reprodutiva de sua confiança;
Reprodução assistida no consultório
Você. Nós. Somos os pais da fertilidade
Investigação básica
do casal infértil
Sobretudo no caso de mulheres com mais de 35 anos,
marco inicial do declínio germinativo dos ovários.
Boa leitura.
Merck Serono é uma divisão da Merck.
Prof. Dr. Dirceu Henrique Mendes Pereira
Merck Serono é uma divisão da Merck.
Diretor Clínico da Profert
Material distribuído exclusivamente à classe médica. Impresso em fevereiro de 2011.
Reprodução assistida no consultório
Investigação básica do casal infértil
Define-se como infertilidade conjugal a incapacidade de
um casal engravidar após 18 meses de relacionamento sexual, sem o uso de método contraceptivo eficaz
(Organização Mundial de Saúde – OMS). A esterilidade
é denominação que abarca a impossibilidade total do
indivíduo gerar um filho com o seu próprio genoma
(agenesia gonadal) ou no seu corpo (ausência de útero).
Esse termo tem conotação individual, enquanto que a
infertilidade envolve os cônjuges.
As causas de infertilidade são devidas em 40% das
vezes a um fator feminino, em outros 40% a um fator
masculino e em 20% dos casos, a uma associação dos
dois fatores. Não raro, é multifatorial, ou seja, coexistem
dois ou mais fatores (por exemplo: anovulação crônica e
obstrução tubária). Logo, a abordagem para diagnóstico
e tratamento deve ser global, abrangendo a totalidade
biopsicossocial do casal.
Atualmente, a prevalência de infertilidade feminina
nos grandes centros dos países industrializados é de
15%, significando, portanto, boa parcela das consultas
atendidas pelos ginecologistas. Muitos fatores de infertilidade são de fácil tratamento quando devidamente
diagnosticados, não necessitando que o casal seja encaminhado para um centro especializado de reprodução
humana. Dessa forma, cabe ao ginecologista realizar a
pesquisa primária da infertilidade conjugal.
Embora a Federação Internacional de Ginecologia e
Obstetrícia (FIGO) considere dois anos como período de
tempo necessário para se iniciar o diagnóstico da infertilidade, estatisticamente sabe-se que após um ano
de tentativa, um casal fértil tem 85% de chance acumulada de gestação. Portanto, não há necessidade de
se esperar dois anos para iniciar a pesquisa. Não obstante, a idade do casal deve ser sempre considerada.
Sabe-se que a capacidade reprodutiva é inversamente
proporcional à idade cronológica, principalmente para
a mulher, cuja qualidade oocitária se reduz drasticamente com a idade. Logo, não é prudente que um casal
Investigação básica do casal infértil
acima de 37 anos aguarde mais do que seis meses por
uma gestação espontânea.
Para a pesquisa básica das causas da infertilidade
conjugal, sugerimos o seguinte protocolo propedêutico:
basal tem valor preditivo precário, sendo hoje utilizada para
caracterizar retrospectivamente a secreção lútea.
Avaliação do fator feminino
A fertilidade diminui com a idade, tendo um declínio acentuado após 35 anos e uma queda drástica após os 40 anos.
Para se avaliar o potencial reprodutivo do “pool” folicular remanescente no ovário (reserva ovariana) são considerados
os períodos entre o 3º e o 5º dia do ciclo, o FSH e o estradiol.
Quando o FSH estiver inferior a 10 mIU/mL, indica boa reserva ovariana. Valores superiores a 25 mIU/mL indicam mínima
chance de gestação. Valores intermediários exigem elucidação por meio do teste de estímulo com citrato de clomifeno. Mais recentemente, pode-se avaliar também por meio
da dosagem dos níveis séricos da inibina-B e do hormônio
anti-mülleriano.
Anamnese e exame físico: Caracterizar a infertilidade
como primária (nunca engravidou antes) ou secundária (uma ou mais gestações, inclusive abortamentos).
Pesquisar antecedentes de doença inflamatória pélvica,
gestação ectópica, abortamento provocado, cirurgia pélvica anterior e uso de DIU; alterações do ciclo menstrual; galactorréia, coexistência de doenças sistêmicas
como diabete melito, hipertensão arterial, tieroidopatias
e obesidade; disfunções como anorgasmia e vaginismo;
e também hábitos como uso de lubrificantes e duchas
vaginais pós-coito.
Pesquisa do fator ovulatório: Os distúrbios ovulatórios, que habitualmente se expressam clinicamente através de ciclos irregulares ou amenorréicos, são
responsáveis por aproximadamente 20% dos casos de
infertilidade. Deve-se, inicialmente, avaliar a função tireoidiana (TSH, T3, T4), as possíveis causas de hiperprolactinemia e hiperandronismo, que estão intimamente
relacionadas com os ciclos anovulatórios. A ovulação
pode ser avaliada através da dosagem sérica de progesterona, aferida na fase lútea média (21º dia do ciclo).
Valores acima de 10 ng/mL são sugestivos de secreção
adequada; abaixo de 2,0 ng/mL, de ciclo anovulatório e
valores intermediários sugerem insuficiência lútea.
A dosagem de progesterona pode ser correlacionada
com o resultado da biópsia do endométrio, exame realizado na mesma fase do ciclo, e que expressa a resposta
endometrial à ação estro-progestativa. Em ciclos ovulatórios, o endométrio deverá ser secretor. O exame de
melhor acurácia para detecção da ovulação é a ultrassonografia endovaginal seriada. Além de ser pouco invasivo,
avalia o desenvolvimento folicular e do corpo lúteo, assim
como a resposta endometrial. A curva de temperatura
Pesquisa da reserva ovariana
Pesquisa do fator uterino e tubo
Peritoneal: As doenças sexualmente transmissíveis são muito prevalentes em nosso meio, possuindo efeito deletério nas
tubas uterinas. Da mesma forma, a endometriose e processos aderenciais inflamatórios corroboram para a obstrução
tubária. Essas patologias constituem as principais causas de
infertilidade em nosso meio, sendo responsáveis por no mínimo 30% dos casos.
O estudo anatomofuncional da cavidade uterina, das
trompas e da cavidade peritoneal pode ser feito através da
histerossalpingografia (HSG), da histeroscopia, da histerossonografia e da videolaparoscopia. A histerossonografia é
um exame recente que associa as vantagens da histerossalpingografia à ultrassonografia, permitindo o estudo da cavidade uterina mediante a injeção de solução salina. Deve
ser realizado entre o 8º e o 11º dia do ciclo, para facilitar a
introdução do cateter no canal cervical.
A histeroscopia deve ser método complementar para o
diagnóstico preciso das eventuais patologias encontradas
na cavidade uterina. O emprego da videolaparoscopia com
cromotubagem associado à histeroscopia é extremamente
sensível e específico para o diagnóstico do fator tuperitoneal. No entanto, é por demais invasivo, tendo sua indicação
restrita a casos específicos.
Pesquisa da interação muco/sêmen: Os testes que avaliam a função cervical analisam a interação entre o muco
cervical e o espermatozoide Os mais utilizados são a análise
seriada do muco cervical (escore cervical) e o teste pós-coito
(Sims-Hühner), que devem ser analisados em conjunto. O
teste pós-coito deve ser realizado no período pré-ovulatório,
sempre na presença de muco cervical apropriado, agendado,
portanto, de acordo com as características avaliadas pelo escore cervical (volume, cristalização, filância e celularidade).
Quando o teste pós-coito for insatisfatório ou deficiente, em pelo menos duas oportunidades, na presença
de espermograma normal e muco cervical apropriado,
deve-se recorrer a avaliação imunológica do fluído seminal e do muco cervical (teste de aglutinação, teste de
microimunoesferas e Mar-Test). Devido à discutível acuracidade de todos esses exames, principalmente do teste
pós-coito, não existe consenso na literatura sobre o real
benefício do seu emprego rotineiramente. Atualmente,
na maioria dos centros de reprodução, seu uso fica vinculado a casos específicos.
Avaliação do fator masculino
Responsável por 40% dos casos de infertilidade, o fator
masculino é de simples avaliação, tendo seu estudo sido
basicamente norteado por uma história clínica detalhada, exame físico e análise do espermograma. A história
clínica deve ater-se à investigação de antecedentes de infecções (principalmente as sexualmente transmissíveis),
traumas, criptorquidia, orquite, hérnias, varicocele, fimose, impotência, ejaculação precoce, malformações,
exposição à radiação e a agentes químicos, ambiente de
trabalho, doenças sistêmicas como hipertensão arterial,
hipercolesterolemia e diabete melito, hábitos como o alcoolismo, tabagismo, uso de drogas (maconha), e ainda
medicações utilizadas de rotina. A análise seminal deve
ser realizada estudando-se pelo menos duas amostras
de esperma, colhidas com abstinência de dois a cinco
dias, preferencialmente por laboratórios especializados.
Os parâmetros que devem ser analisados e seus valores
de referência seguem discriminados na Tabela 1.
Nos casos de oligozoospermia severa ou azoospermia, a ultrassonografia escrotal, a deferentovesiculografia e a biópsia testicular são recursos que podem ser utilizados no diagnóstico da obstrução ou da agenesia dos
ductos deferentes. A biópsia testicular, além de diagnosticar a obstrução canalicular, comprova a integridade do
processo da espermatogênese. Atualmente, esses casos
exigem avaliação genética, com o intuito de diagnosticar
eventual microdeleção do cromossomo Y.
Tabela 1. Valores de referência para espermograma
Espermograma
Valores de referência (*)
Volume
Cor
Liquefação
Viscosidade
Concentração/mL
Concentração/ejaculado
Motilidade A (direcionais rápidos) + B (direcionais lentos)
Morfologia (OMS)
Morfologia estrita (Kruger)
Vitalidade
Leucócitos
Cultura
Latex Mar-Test/Imunoesferas
De 2 a 5 mL
Branco opalescente
Menos de 60 minutos
Normal
> 20 milhões/mL
> 40 milhões
A + B > 50% ou A > 25%
> 30% ovais
> 14% ovais
> 50% vivos
< 1 milhão/ml
Negativa
<10%
(*) Segundo Organização Mundial de Saúde – OMS