Relação entre vaginose bacteriana e atipias celulares diagnosticadas
pelo exame de Papanicolaou
Association of bacterial vaginosis and atypical cells diagnosed by Pap test
1
1
Marília Kogempa Zattoni, 2Armando Antico Filho, 3Márcia Aparecida Cabbia Christi, 3Odair Odoni Junior,
Michelle Garcia Discacciati
1
Curso de Biomedicina da Universidade Paulista, Campinas-SP, Brasil; 2Faculdade de Medicina de Jundiaí-SP, Brasil; 3Instituto de Patologia Cardoso de Almeida, Jundiaí-SP, Brasil.
Resumo
Objetivo – Avaliar a associação entre vaginose bacteriana e de atipias celulares diagnosticadas pelo exame de Papanicolaou. Métodos –
Foi avaliada a frequência de vaginose bacteriana em 50 mulheres com alterações citopatológicas cervicais (grupo de estudo) e 100 mulheres sem alterações citopatológicas cervicais diagnosticadas pelo exame de Papanicolaou (grupo controle), que realizaram o exame
no Instituto de Patologia Cardoso de Almeida, Ltda. As análises estatísticas foram feitas por meio do cálculo de odds ratio, com intervalo
de confiança de 95%. Resultados – A prevalência de vaginose bacteriana foi 34% em mulheres com alterações citopatológicas cervicais
e 12% em mulheres sem alterações citopatológicas cervicais. Mulheres com alterações citopatológicas cervicais mostraram um risco
aproximadamente 3,8 vezes maior de apresentarem vaginose bacteriana quando comparadas as mulheres sem alterações citopatológicas
cervicais e esse resultado foi estatisticamente significante (OR=3,8; IC 95%: 1,6-8,7). Conclusão – O presente estudo mostrou que mulheres com atipias celulares têm maior prevalência de vaginose bacteriana diagnosticada pelo exame de Papanicolaou, o que sugere
uma relação entre o desvio da microbiota vaginal e lesões cervicais provocadas pelo Papilomavírus Humano (HPV).
Descritores: Vaginose bacteriana; Esfregaço vaginal; Neoplasias do colo do útero; Infecção por Papillomavirus
Abstract
Objective – To assess association of bacterial vaginosis and atypical cells diagnosed by Pap test. Methods – We evaluated the frequency
of bacterial vaginosis in 50 women with atypical cells diagnosed by Pap smear (study group) and 100 women with normal Pap test
(control group), who were examined at the Institute of Pathology Cardoso de Almeida. Statistical analyzes were performed by odds ratio
with a confidence interval of 95%. Results – The prevalence of bacterial vaginosis was 34% in women with atypical cells diagnosed by
Pap test and 12% in women with normal Pap smear. Women with atypical cells diagnosed by Pap test showed an approximately
3.8-fold higher risk of presenting bacterial vaginosis compared to women with normal Pap test and this result was statistically significant
(OR = 3.8, 95% CI: 1.6 to 8.7 ). Conclusion – This study showed that women with atypical cells diagnosed by Pap test have a higher prevalence of bacterial vaginosis, suggesting a relationship between the imbalance of the vaginal microbiota and development of cervical
lesions caused by Human Papillomavirus (HPV) .
Descriptors: Bacterial vaginosis; Vaginal smears; Uterine cervical neoplasms; Papillomavirus infection
Introdução
meio vaginal, como a presença concomitante de doenças
sexualmente transmissíveis e de vaginose bacteriana5-9.
A vaginose bacteriana é o distúrbio de flora vaginal de
maior prevalência em mulheres na idade reprodutiva e
representa uma mudança muito complexa na microbiota
vaginal, onde ocorre uma redução da população de Lactobacillus sp, especialmente dos que produzem peróxido
de hidrogênio, facilitando assim o supercrescimento de
microrganismos anaeróbios ou aeróbios facultativos
como a Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp e Mycoplasma hominis10-11. Já foi descrita a associação entre
vaginose bacteriana e maior frequência de infecção
por HPV, lesões intraepiteliais cervicais e outras doenças
sexualmente transmissíveis (DSTs) como o Trichomonas
vaginalis, vírus do grupo herpes, Neisseira gonorrhea
e Chlamydia trachomatis7-8,12-14.
O foco principal do presente artigo foi tentar estabelecer a possível relação entre vaginose bacteriana e as
lesões precursoras do câncer do colo do útero, avaliando a prevalência de vaginose bacteriana em mulheres com atipias celulares diagnosticadas pelo exame
de Papanicolaou.
Segundo a Agência Internacional de Pesquisa sobre
o Câncer (IARC), o câncer do colo do útero é a terceira
causa de câncer mais frequente entre as mulheres em
todo o mundo, com uma incidência de mais de 530.00
casos novos por ano e taxa de mortalidade alcançando
mais de 50 % dos casos (275.000 mortes por ano)1.
Este tipo de câncer é uma doença de progressão lenta,
sendo precedido por lesões que, pelo exame de colpocitologia oncológica (exame de Papanicolaou), são classificadas como lesões escamosas intraepiteliais cervicais
de baixo ou alto grau2.
A infecção pelo Papillomavírus Humano (HPV), particularmente a persistência dos tipos virais de alto risco
oncogênico, é atualmente considerada uma condição
necessária para a evolução das lesões precursoras e desenvolvimento do câncer do colo do útero3. Entretanto,
existe uma variedade de cofatores que podem interferir
na evolução da doença entre a infecção pelo HPV e o
desenvolvimento do câncer do colo do útero4. Entre
esses cofatores estão as alterações microbiológicas do
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Métodos
Tipo de estudo e aspectos éticos
Foi realizado um estudo do tipo transversal, no qual
foram avaliados os resultados dos exames de Papanicolaou de 150 mulheres, que compareceram voluntariamente para a realização do exame preventivo de rotina, realizados no mês de março de 2012 no Instituto
de Patologia Cardoso de Almeida, localizado na cidade
de Jundiaí – São Paulo. As mulheres foram incluídas no
estudo conforme a disponibilidade dos resultados do
exame de Papanicolaou. A pesquisa foi aprovada pelo
comitê de ética em pesquisa da Universidade Paulista
(UNIP), sob o número 74204/2012.
Casuística e Sujeitos
O cálculo do tamanho amostral foi feito com base
nos dados de Discacciati et al.7 (2006), que demonstram
frequência de vaginose bacteriana em 33% das mulheres com lesão intraepitelial cervical de alto grau e 12%
das mulheres do grupo controle. O cálculo foi feito
utilizando a ferramenta StatCalc do Epi-Info, versão
6.0. Optou-se por utilizar intervalo de confiança de
95% e poder do teste de 80%, com seleção de 100
mulheres que não apresentaram alterações citopatológicas cervicais (grupo controle) e 50 mulheres com
diagnóstico positivo para atipias celulares no exame
de Papanicolaou (grupo caso), respeitando uma proporção de 2:1. Os exames foram selecionados de maneira aleatória à medida que foram sendo realizados
durante rotina do laboratório, até que o número amostral para cada grupo de estudo fosse atingido.
Figura 1. Célula chave para vaginose bacteriana em amostras de colpocitologia (Papanicolaou 400x). Fonte: acervo do autor
Discacciati MG.
Análises estatísticas
Para avaliar a associação entre vaginose bacteriana e as
atipias celulares, foi calculado o odds ratio dos dados coletados, com intervalo de confiança de 95%. Os cálculos
foram feitos utilizando o programa Epi-Info, versão 6.0.
Resultados
A média de idade das 150 mulheres incluídas no estudo foi de 41 anos. Na população deste estudo foi encontrada uma prevalência de aproximadamente 19% de
vaginose bacteriana, 4 % de infecção por Candida sp.
Em apenas um caso foi observada infecção concomitante
por Candida sp e vaginose bacteriana (Figura 2).
Critérios diagnósticos
As atipias celulares foram classificadas de acordo
com o Sistema de Bethesda 20012, como descrito a
seguir:
• ASC-US: Células Escamosas Atípicas de significado
indeterminado.
• ASC-H: Células escamosas atípicas – não é possível
excluir lesão de alto grau.
• AGC: Células glandulares atípicas.
• LSIL: Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau.
• HSIL: Lesão intraepitelial escamosa de alto grau.
Nestes termos, os casos que apresentaram qualquer
uma das alterações descritas acima, foram considerados positivos para atipias celulares. Os casos benignos,
classificados como normais ou inflamatórios, foram
considerados negativos para atipias celulares. Não foram encontrados casos de carcinoma epidermóide invasor e adenocarcioma entre as pacientes incluídas.
Especificamente para o diagnóstico de microbiota vaginal, foi considerado normal a presença de Lactobacillus sp ou flora intermediária composta por cocos e
bacilos; e positivo para vaginose bacteriana a presença
no esfregaço de mais de 20% das chamadas células
chave ou clue cells (células escamosas apresentando
numerosos cocobacilos aderidos à membrana citoplasmática) (Figura 1).
Zattoni MK, Antico Filho A, Christi MAC, Odoni Júnior O, Discacciati MG.
Figura 2. Prevalência de diagnóstico microbiológico feito pelo
exame de Papanicolaou.
Analisando o grupo de estudo composto por 50 mulheres que apresentaram positividade para atipias celu236
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lares, encontramos maior prevalência de alterações cervicais menos graves (ASC-US e LSIL) em relação às atipias que indicam maior comprometimento dos epitélios
cervicais (HSIL, ASC-H e AGC) (Figura 3).
lesões cervicais em mulheres com vaginose bacteriana.
Estudos que avaliaram a presença do DNA do HPV em
amostras colpocitológicas encontraram maior prevalência de infecção pelo HPV de alto risco oncogênico
em mulheres com vaginose bacteriana7,9. Guo et al.12
avaliaram a persistência e depuração da infecção HPV
de acordo com a presença de vaginose bacteriana e
sugeriram que a vaginose bacteriana pode criar um
ambiente propício para a persistência da infecção pelo
HPV12. Outros estudos, no entanto, não conseguiram
demonstrar a mesma associação17-18.
Um fator a ser considerando quando se estuda o possível papel da vaginose bacteriana na carcinogênese
cervical é a semelhança entre a distribuição epidemiológica da vaginose bacteriana e das demais DSTs. Uma
vez que os agentes causais da vaginose bacteriana encontram-se presentes em grande parte da população feminina sem provocar sintomas, e as manifestações clínicas se originam de um desequilíbrio da microbiota
vaginal na qual ocorre um crescimento excessivo das
bactérias anaeróbicas endógenas pré-existentes, há controvérsias sobre se a vaginose bacteriana pode ou não
ser considerada como uma DST. Porém, tem sido sugerido que a vaginose bacteriana é uma doença reforçada
pelo sexo, sendo a frequência da relação sexual um
fator crítico para seu desenvolvimento19. Com base nisso,
podemos inferir que, se a aquisição de HPV e de vaginose bacteriana está sujeita os mesmos fatores de risco
associados ao sexo, a distribuição destas duas condições
será, em tese, semelhante em termos de prevalência.
Assim, para estabelecer se realmente existe associação causal entre vaginose bacteriana e lesões precursoras do câncer do colo do útero, seria necessário avaliar os mecanismos moleculares envolvidos na vigência
da vaginose bacteriana que possivelmente corroborem
com a persistência do HPV e desenvolvimento das lesões cervicais. As pesquisas neste sentido ainda são escassas, mas já é conhecido que a vaginose bacteriana
causa um aumento da Interleucina-10, o que provoca
um desequilíbrio da resposta imune de células T helper,
favorecendo a resposta mediada por Th2 e prejudicando
a resposta celular mediada por Th1, importante na resposta imune do hospedeiro frente à infecção pelo
HPV20-21. Outra hipótese que já foi considerada em estudos mais antigos é a produção de nitrosaminas carcinogênicas pelas bactérias anaeróbias22-23.
Apesar de ter sido utilizado nesse estudo apenas o
exame de Papanicolaou para o diagnóstico das lesões
cervicais e da vaginose bacteriana, não sendo realizados
métodos colposcópicos, histológicos e microbiológicos
para diagnóstico definitivo, o exame preventivo de Papanicolaou tem valor como teste de rastreamento e é
amplamente difundido no Brasil por estar inserido no
Programa Nacional de Prevenção do Câncer de Colo
do Útero24-25, oferecendo às mulheres a oportunidade
de realizar este exame rotineiramente. Têm-se assim, a
possibilidade de utilizar o mesmo exame para diagnosticar presuntivamente uma grande gama de doenças
ginecológicas, o que fornece informações epidemioló-
Figura 3. Distribuição das atipias celulares entre os casos positivos.
A prevalência de vaginose bacteriana foi significativamente maior em mulheres com diagnóstico positivo
para atipias celulares (34%) em relação às mulheres
que não apresentaram atipias (12%) (Tabela 1). O estudo
mostrou que há um risco de aproximadamente 3,8 de
mulheres com vaginose bacteriana apresentarem atipias
celulares em relação à mulheres sem vaginose bacteriana (OR=3,8; IC 95%: 1,6-8,7).
Tabela 1. Associação entre vaginose bacteriana e atipias
celulares
Atipias celulares
Positivo
Vaginose bacteriana n
Presente
17
Ausente
33
N total
50
%
34
66
100
Negativo
n
12
88
100
%
12
88
100
OR* IC** 95%
3,8
1,6 a 8,7
*Odds ratio
**Intervalo de confiança
Discussão
Desde o reconhecimento de que o HPV é uma condição necessária, contudo insuficiente para o desenvolvimento do câncer do colo do útero, vários estudos foram
desenvolvidos com o objetivo de identificar cofatores
que podem estar relacionados ao desenvolvimento deste
tipo de câncer e de suas lesões precursoras4,6,15-16. Neste
sentido, alterações na microbiota vaginal configuram
como fatores importantes a serem estudados, particularmente a vaginose bacteriana, que é a causa mais comum
de leucorreia em mulheres na idade reprodutiva10.
O principal resultado deste estudo é a associação estatisticamente significante entre vaginose bacteriana e
a detecção de atipias celulares no exame de Papanicolaou, onde o odds ratio calculado foi de 3,8 (IC 95%:
1,6-8,7). Este resultado é semelhante ao encontrado
por Nam et al.8, que demonstrou maior incidência de
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Vaginose bacteriana e exame de Papanicolau
gicas importantes sobre a possível associação entre vaginose bacteriana e o desenvolvimento de lesões precursoras do câncer de colo do útero.
12. Guo YL, You K, Qiao J, Zhao YM, Geng L. Bacterial vaginosis
is conducive to the persistence of HPV infection. Int J STD AIDS.
2012;23(8):581-4.
Conclusão
13. Allsworth JE, Lewis VA, Peipert JF. Viral sexually transmitted
infections and bacterial vaginosis: 2001-2004 National Health
and Nutrition Examination Survey data. Sex Transm Dis. 2008;
35(9):791-6.
O presente estudo mostrou que mulheres com vaginose bacteriana apresentam maior prevalência de atipias celulares diagnosticadas pelo exame de Papanicolaou em relação às mulheres sem vaginose bacteriana.
Porém, são necessários estudos mais específicos para
estabelecer se a vaginose bacteriana é de fato um cofator para o desenvolvimento das lesões precursores do
câncer do colo do útero.
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Endereço de correspondência:
Michelle Garcia Discacciati
Av. Comendador Enzo Ferrari, 280 – Swift
Campinas-SP, CEP 13043-900
Brasil
11. Aroutcheva AA, Simões JA, Behbakht K, Faro S. Gardenerella
vaginalis isolated from patients with bacterial vaginosis and from
patients with healthy vaginal ecosystems. Clin Infect Dis. 2001;
33:1022-1027.
E-mail: [email protected]
Recebido em 28 de setembro de 2012
Aceito em 30 de outubro de 2012
Zattoni MK, Antico Filho A, Christi MAC, Odoni Júnior O, Discacciati MG.
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J Health Sci Inst. 2013;31(3):235-8