Intervenção Endovascular das Artérias carótidas
com implante de Stent (CAS)
Alternativa aceitável no tratamento da
doença obstrutiva de artéria carótida
em pacientes de alto risco.
Recentemente, dados clínicos
mostraram que esses procedimentos
realizados sob proteção cerebral distal
(EPD) tem apresentado resultado
semelhante a endarterectomia de
carótida.
O procedimento de CAS é um
procedimento complexo e o seu
sucesso requer conhecimento
completo da anatomia arterial, da
história clinica, da seleção do paciente,
do equipamento utilizado e nos passos
do procedimento.
Estudaremos aqui:
- Fisiopatologia básica do AVC
- Ataque isquêmico transitório (TIA)
- Hemorragia intracerebral
- Identificação através de sintomas e
exames de imagem não invasivo
do quadro principal.
A isquemia é responsável em aproximadamente 80% dos quadros de AVC
causado freqüentemente por tromboembolismo, aterotrombose,
hipoperfusão, ou combinações desses três processos.
Terapia aguda pode incluir trombolisis ou intervenção mecânica.
Prevenção secundária depende da causa do quadro.
Aproximadamente a metade dos pacientes com isquemia apresenta
doença de artéria carótida, e aproximadamente um terço (10% de todas as
vítimas de AVC) não têm nenhum sintoma de advertência, como ataques
isquêmico transitório (TIA).
Quando a doença aterosclerótica da artéria carótida é a causa subjacente,
AVC freqüentemente acontece quando na placa de aterosclerose, trombo
se associa causando oclusão trombotica e hipoperfusão.
Imagem de
AVC
Sintomas de AVC freqüentemente revela a
localização do processo.
Um Acidente vascular cerebral pode
acontecer em:
- hemisfério esquerdo
- hemisfério direito
- gânglio basal
- diencéfalo
- tálamo de cérebro
- cerebelo
Os sintomas sugestivos de hemorragia
intracerebral incluem:
- Enxaqueca
- pescoço enrijecido
- dor de pescoço
- intolerância a luz
- náusea, vomito,
-diminuição do nível de consciência
Hemorragia Intracerebral é normalmente
confirmada com uma CT ou MRI
Hemorragia intracerebral
Ataques Isquêmicos Transitórios (TIAs) são
caracterizados por isquemia focal,reversíveis,
com duração de segundos até 30 minutos.
Dos pacientes que apresentam TIA
- 5% sofrerá um AVC nos próximos 30 dias
- 10 a 25% sofrerá um evento reincidente no
próximo ano
Os eventos reincidentes são sensivelmente
reduzidos com terapia formal como
medicamentos, endarterectomia ou stents.
Sintomas neurológicos passageiros incluem:
- motores,
- sensoriais,
- visuais ou
- comunicativos.
Anatomia do Arco
Aortico:
O arco de aortico é dividido em três
seções:
- Ascendente
- Transversal
- Descendente
Três grandes vasos se originam do
arco aortico:
- Ateria Inominada (Tronco
braquiocefálico)
- Artéria Carótida Comum
Esquerda
(LCCA)
- Artéria Subclávia Esquerda
(LSCA)
- Artéria Carótida Comum Esquerda (LCCA) origina-se diretamente do Arco
Aortico.
- Artéria Carótida Comum Direita (RCCA) tem origem na Artéria Inominada.
- Da Artéria Inominada emerge a Artéria Subclávia Direita e a Artéria
Carótida Comum Direita (RCCA)
- Da Arteria subclavia direita emerge a Arteria Vertebral Direita.
- As Artérias Carótidas Comuns Direita e Esquerdas apresentam
aproximadamente 7 a 10 mm de diâmetro. São as principais Artérias que
provêem a circulação cerebral.
- As Carótidas Comuns normalmente se
- bifurcam na área de C4 originando:
1- Artéria Carótida Externa (ECA)
- irriga a cabeça e estruturas de pescoço
2- Artéria Carótida Interna (ICA)
- cada uma responsável por 40% do fluxo
de sangue cerebral
-Angiografia demonstra visão clara
da anatomia Carotídea:
- Artéria Carótida Comum,
- Bifurcação,
- Carótidas Internas e Externas.
Artéria Carótida Externa (ECA) tem
como ramos principais:
- Tiróide superior
- lingual
- facial
- maxilar
- temporal superficial
- occipital
Embolizacao de Artéria Carótida
Externa pode resultar em dor facial,
porém, são bem toleradas, devido à
presença de rede de colaterais.
-A porção extracranial da Artéria Carótida Interna (ICA) normalmente e reta
ate o canal petroso e normalmente é a localização mais comum de lesões
aterosclerótica.
Possuem dois segmentos anatômicos:
- bulbo carotídeo
- Segmento ascendente (C1)
O segmento ascendendo da ICA (extra cranial) passa pelo canal carotídeo
cercado por:
- Veia Jugular Interna
- Nervo vagus(CNX),
- Glossofaríngeo e hipoglossal (CN IX & XII).
Cruzam a ICA alguns centímetros acima do bulbo:
- Nervos simpáticos
- Linfáticos
O segmento extra cranial da ICA não apresentam ramos e suas anomalias são
raras.
O segmento intracranial da ICA inicia quando penetra no osso petroso e
termina se bifurcando em:
- Artéria Cerebral Media
- Artéria Cerebral Anterior.
A porção intracranial da ICA divide-se segmentos (proximal e distal):
1 = Segmento Petroso (extradural):
- Artéria carotidotimpanica
- Artéria de vidian (inconstante)
2 = Segmento Cavernoso (extradural):
- Tronco posterior (artéria meningohipofisario)
- Tronco infero-lateral
3 = Segmento Clinoideo (interdural) - não apresenta ramos.
4 = Segmento Oftálmico (intradural):
- Artéria oftálmica
- Artéria hipofisaria superior
5 = Segmento Comunicante (intradural):
- Artéria comunicante posterior
- Artéria coroidal anterior
-Artéria Cerebral Media (MCA) é a maior, Origina-se na Artéria
Carótida Interna. Divide-se em quatro segmentos:
M1 - segmento horizontal, com origem
na bifurcação da carótida interna,
correndo superior a insula.
M2 - segmento insular - contorno
insular em sulcus circulares da
insula (hairpin)
M3 - segmento opercular – sulcus
circulares da insula com
convexidade lateral
M4 - segmento cortical - artéria é
visível em convexidade lateral.
O Cicle de Willis é uma estrutura anatômica que conecta os dois
sistemas Carotídeos Internos entre si e com a Circulação Vertebrobasilar.
Classificação de Arco Aortico:
- mede-se o diâmetro da artéria carótida comum.
- Traça-se uma tangente horizontal no topo do arco.
- Traça-se uma segunda linha horinzotal, tangenciando a origem
da art. innominada.
-Determina-se quantos diâmetros de artéria carótida comum existe entre as
duas tangentes. Esse numero de diâmetro determina a classificação do Arco
tipo I, II e III.
Arco Tipo I - o tamanho entre as duas tangentes de referencia é menor do que
o diâmetro da Artéria Carótida Comum.
Arco Tipo II - o tamanho entre as duas tangentes de referencia é igual a dois
diâmetros da Carótida Comum.
Arco Tipo III - o tamanho entre as duas tangentes de referência e igual a três ou
mais diâmetros da Artéria Carótida Comum.
Classificacao do Arco Aortico
Variacao anatomica arco aortico:
Variações anatômicas de Arco Aortico podem dificultar a Intervenção
Endovascular Carotídea.
As mais comuns destas variações são:
-Artéria Inominada e LCCA compartilham uma origem comum (25% dos
casos)
- Origem Bovina da LCCA (origem no Tronco Inominado = 7% de casos)
- Artéria Vertebral Esquerda tem origem no arco entre o LCCA e o LSCA (5%)
- Arco à esquerda com RSCA aberrante (0.4 a 2% dos casos)
Mais raramente podemos encontrar:
- Arco Aortico direito
- Duplo Arco Aortico
Tipos de arco:
-Arco simples, em geral, esse tipo de Arco permiti acesso
fácil à artéria carótida.(tipo I)
Exceções para isto incluem origem bovina da carótida e outras
variações anômalas congênitas.
- Arco difícil geralmente Arcos tipo II ou III. Esses Arcos
apresentam maior probabilidade de comprometimento da doença
com lesões longas, maior que 15 mm de extensão.
Doença Aterosclerotica da Artéria Carótida é
causada por placas ateroscleróticas depositadas
nas paredes arteriais levando:
- Estenoses
- Ulcerações e
- Oclusões
As conseqüências destas alterações são os
fenômenos embólicos e conseqüentemente
redução do fluxo de sangue podendo causar
isquemia transitória ou AVC.
O rompimento da placa expõe o conteúdo lipídico
aos elementos do sangue ativando as plaquetas e
a cascata de coagulação.
Placa homogenia
Ultra-sonografia dúplex revela três tipos
de composição de lesão:
- placa homogênea
- placa heterogênea
- Placas Heterogêneas com
calcificação
Placa Homogênea
Placa heterogenia
Na placa homogênea o sangue flui a uma
velocidade relativamente uniforme. Na
porção distal o fluxo é mais turbulento.
Placa Heterogênea
Na placa heterogênea o fluxo de sangue e
mais lento na região proximal do que na
região distal.
Placa heterogenia com calcificacao
ANGIOGRAFIA
Esta mostra a característica, a significância
das lesões e a complexidade da
Intervenção Endovascular Carotídea.
1- Estenose Severa (lesão maior que 80%)
- o risco de rompimento de placa
convertendo estenose severa em
oclusão total encontra-se aumentado.
2- Ulcerações = dificulta a passagem do
guia metálico
3- Calcificação = dificulta a angioplastia
4- Trombos na bifurcação = advertência
para maior cuidado no procedimento..
O comprimento da lesão, sua importância e
sua localização definem a complexidade do
procedimento:
1- Lesões mais longas são mais
propensas a embolizacao
2- Lesão distal em Carótidas Comuns
são mais difíceis para posicionamento
ideal do dispositivo de proteção
embolico.
3 - A localização mais comum de estenose
e a bifurcação e ostium da artéria de
carótida interna.
Há três opções para tratar a doença
obstrutiva de artéria carótida:
- Médico
- Cirúrgico
- Endovascular
Até recentemente, o padrão ouro de
tratamento era correção cirúrgica aberta
(endarterectomia) para pacientes com
estenose significante.
Fatores de risco, condições anatômicas e
co-mórbidades, colocam este
procedimento em alto risco ou até mesmo
contra-indicando a realização deste.
Para este grupo de risco mais alto a opção
de tratamento endovascular como o
implante de stent carotídeo veio somar
mais uma arma no arsenal terapêutico.
Médico:
-Anti-plaquetario (Aspirina, Ticlopidina,
Clopidogrel etc.)
-Redução de fatores de risco para
doença cardiovascular.
-Controle da pressão sanguínea –
medida de prevenção mais importante.
-Eliminar tabagismo.
-Controle de diabetes.
-Redução da hiperlipidemia.
Cirúrgico:
O tratamento cirúrgico da carótida.
(endarterectomia - CEA)
-Artéria e aberta na área da
estenose expondo a placa,
removendo-a.
-Após esta remoção a artéria e
suturada, frequentemente com um
remendo de veia ou material
protético.
Endovascular:
A Intervenção Endovascular da Carótida
com implante de Stent (CAS) foi
desenvolvido para prover um
tratamento eficaz e menos agressivo do
que Endoarterectomia (CEA).
A primeira Angioplastia transluminal
percutanea da carótida (PTA) e implante
de stent aconteceu em 1989.
É usado atualmente associado a um
dispositivo de proteção cerebral contra
embolia, capturando debris, êmbolos,
trombos etc. reduzindo
significativamente a ocorrência de AVC
e outros eventos adversos.
CAS
- Angioplastia carotídea com implante de stent
O procedimento de CAS é um procedimento não cirúrgico,
percutaneo, paliativo para doença aterosclerotica obstrutiva.
Tem a finalidade de aliviar o paciente dos sintomas da doença
obstrutiva carotídea.
E uma alternativa a terapia medicamentosa e/ou revascularizacao
cirúrgico, principalmente para os pacientes que apresentam alto risco
para a endarterectomia.
Os benefícios potenciais incluem:
- redução potencial de morbidez e mortalidade em pacientes com
outras doenças associadas (como doença da artéria coronária)
- baixo índice de complicações.
- ausência de comprometimento do nervo craniano
- diminuição do tempo de permanência hospitalar.
- índice de reestenose muito baixo.
- procedimento pode ser aplicado em lesões de restenoses.
- requer anestesia local e sedação.
- ausência de uma incisão cirúrgica cervical (dor e cosmética)
SAPPHIRA
Sapphire é o primeiro ensaio randomizado de
acompanhamento dos pacientes que
receberam stent na artéria carótida com
proteção embolica.
Todos os pacientes foram considerados de
alto risco para endarterectomia de carótida.
Foram escolhidos por uma equipe de
especialista multidisciplinar que envolveu
cirurgião vascular, intervencionista e
neurologista.
Os resultados deste trial indicam que o
procedimento de CAS é tão eficaz quanto a
endarterectomia de carótida em pacientes de
risco alto, em termos de taxas de evento
adversos.
O uso de stents com proteção embolica o resultado foi mais favorável do que a
endarterectomia com relação a:
- Infarto do Miocárdio.
- AVC ipsolateral.
- comprometimento de nervo cranial (CEA = 4.9%, Stent = 0% P = 0,004)
Há uma diferença significativa após
um ano entre endarterectomia e
implante de stent em carótida com
proteção distal (19.9% vs 11,9%)
com relação a eventos tardios.
Deve-se ficar atento nos seguintes detalhes:
- medicamentos
- hidratação
-condições clinicas preexistente (Estenose aortica, Função
ventricular Esquerda baixa, Insuficiência cardíaca congestiva, etc.)
- Pressão sanguínea
- Suspender a medicação beta bloqueadora no dia do procedimento.
- Suspender a terapia diurética
- medicamentos anti-hipertensive podem ser usados no dia do
procedimento.
- deva-se fazer os procedimentos pela manha.
Pacientes com quadro de Insuficiência Coronariana e Estenose Aortica
severa considerar a realização de um cateterismo cardíaco pré.
Nestes pacientes a prescrição de liquido rápido e volume dependente pode
ser fatal.
Sugestão pressorica ideal durante o implante de stent carotídeo:
PCW/PADP = 15 – 20mmHg.
PA ideal =
139 - 165 sistólico. - Abaixo de 130, dê fluido.
- Acima de 170, considere a
administração de nitro-endovenoso, entretanto isto pode ser um problema
após o procedimento.
- Acima de 190, cancele e controle PA
pois o risco de síndrome de hiperperfusao pos procedimento e alto.
-Saturação de oxigênio deve ser monitorada e ajustada se necessário.
-Bradicardia e hipotensão podem acontecer durante a expansão do stent.
-O paciente com oclusão contralateral pode ter um ataque apopléctico ou
desmaiar devido ausência total do fluxo sanguínea cerebral.
-A freqüência de instabilidade hemodinâmica é menor se o balão não
comprimir o seio carotídeo.
-Atropina deve estar sempre disponível para administração intravenosa.
-Vaso constictor periférico (Fenylephrina, dopamina, norepinefrina) deve
estar sempre disponível para administração intravenosa.
-Infusão rápida de grande volumes de solução salina deve ser o tratamento
principal desde que a vasodilatacao tenda a ser mais duradora que a
bradicardia.
-A administração de atropina pré implante de stent é aconselhável.
- oriente o paciente sobre a necessidade de tossir.
- bradicardia/assistolia severo normalmente só dura alguns segundos
-bradicardia profunda pode durar alguns segundos.
-hipotensão pode persistir por períodos mais longos.
-expansão de volume é o tratamento prioritário na hipotensão persistente.
-atropina - deve se consider 1.0 mg se bradicardia e hipotensão.
- marca-passo raramente e preciso, mas dever estar disponível para
pacientes com estenose aortica crítica ou função de Ventrículo Esquerdo
pobre.
Se atropina e/ou vasopressor for necessário, considerar pseudo-efedrina
60mg durante 6 - 8hrs. Alguns pacientes (1-2%) necessitam por 2 – 3 dias.
Seleção paciente:
A seleção do paciente e um fator importante para o sucesso na CAS.
É importante saber identificar pacientes tecnicamente favorável e de baixo
risco para a realização do implante de stent em carótida nos seus
primeiros 50 casos.
Angiografia:
Angiografia diagnóstica e importante na estratificação de risco por permitir
ao médico avaliar a severidade, a característica, a localização da lesão e o
fluxo no local da lesão.
No procedimento de CAS, a navegação com segurança dos dispositivos
através da lesão geralmente é o momento de maior cuidado.
Lesões muito apertadas, sem fluxo, espiculadas, ou muito calcificadas
deveriam ser evitadas, especialmente no inicio da curva de aprendizagem.
Os casos de processos avançados só deveriam ser tentado quando o
intervencionista já tenha adquirido experiência significativa com o
procedimento.
Estes casos incluem os pacientes com anatomia desfavorável do arco
aortico/art.carótida comum/artéria carótida interna, como tipo III, aorta
alongada, e arco bovino.
Critério de inclusão:
O paciente ideal é selecionado após:
- historia medica,
- exame físico,
- evolução neurológica e
- boa analise de imagens.
São indicados para CAS os pacientes de alto risco para CEA e apresentam
os seguintes critérios:
- sintomático com estenose > 50%.
- assintomático com estenose =/ > 80%
- Lesão alvo encontra-se na artéria carótida comum ou interna
Pacientes de alto risco cirúrgico = uma ou mais das condições clínicas
abaixo:
- Falência cardíaca congestiva (classe III - IV),
- deficiência ventricular esquerda severa,
- necessidade de cirurgia aberta do coração dentro de seis semanas,
- recente síndrome coronária aguda,
- paciente necessita de cirurgia cardíaca e carotídea simultânea e
- DPOC severo
Fatores anatômicos que aumentam risco cirúrgico:
- oclusão contralateral da carótida,
- paralisia do nervo laríngeo contralateral,
- radioterapia,
- CEA -prévia com estenose reincidente,
- Lesões de ICA cervicais -altas ou lesões de CCA.
Dever ser excluído paciente que exibe seguintes condições:
- lesões intracranianas (abscesso, tumor, ou infecção)
- evidência de trombos intraluminal
- diâmetro de segmento de referência menor que 4mm ou maior que 7mm
- arco aortico com anatomia desfavorável
- tortuosidade excessiva de carótida interna.
- aneurisma Intracranial (>9mm)
- Malformação arterio-venoso
- história de hemorragia ou coagulopatia.
- qualquer condição que impeça a hemostasia local adequada.
Avaliação basal do paciente encaminhado para CAS
Quando avalia-se um paciente para possível intervenção de CAS
recomenda-se o seguinte:
- completa história médica e exame físico
- exame neurológico minucioso
- testes laboratoriais de rotina (coagulação, eletrólitos, função renal,
glicose, hemograma)
- eletrocardiograma
- avaliação das carótidas por ultra-som
- avaliação de quadro isquêmico cerebral prévio.
- revisão de medicamentos em uso
- medicação antiplaquetaria em uso.
Muitos pacientes são encaminhados para tratamento doença da carótida
devido a sintomas neurológicos motivado por outras causas, em particular
para:
- doença de circulação -posterior
- arritmias cardíacas
- eventos cardioembolicos
- ataques apopléctico
Os pacientes Sintomáticos podem apresentar TIA no território do vaso
estenótico
- stroke em um ano (13%)
- stroke em cinco anos (40%)
Pacientes assintomáticos com doença carotídea, que não apresentou TIA ou
AVC calcula-se que aproximadamente 80% deles apresentarão TIA ou AVC
em um ano.
Pacientes que já foram acometidos de AVC deve ser avaliado o seu
comprotimento e a evolução futura através de:
- exame neurológico detalhado
- avaliação do NIH
- Outros
Barthel index (Atividades diária)
Glasgow (nível de consciência)
ESCALA DE STROKE - NIH
1ª - níveis de consciência (NC)
0 – desperto,
1 – sonolento
2 – torporoso
3 – coma
1b – perguntas (NC)
0 – responde ambas
1 – responde uma
2 – nenhuma
1c – comandos (NC)
0 – obedece a ambos
1 – obedece a um
2 – ambos incorretos
2 – olhar conjugado
0 – normal
1 – paresia parcial
2 – desvio forcado ou
paresia total
3 – campo visual
0 – normal
1 – hemianopsia parcial
2 – hemianopsia completa
3 – cego
4 – paresia facial
0 – normal
1 – paresia menor
2 – paresia parcial
3 – paresia completa
5ª – forca membro superior esquerdo
5b – forca membro superior direito
6ª – forca membro inferior esquerdo
6b – forca membro inferior direito
0 – normal
1 – queda sem tocar leito <10s mmss e
< 5s mmii
2 – queda ao leito < 10s mmss e
< 5s mmii
3 – nenhum esforço contra a gravidade
4 – sem movimentação X -> instável
(ex.amputacao)
10 – disartria
0 – normal
1 – disartria leve a moderada
2 – ininteligível ou pior X ->
instável(ex.entubacao)
11 – negligencia / inatencao
0 – normal
1 – negligencia / extinção unimodal
2 – negligencia / extinção
multimodal
7 – Ataxia apendicular
0 – ausente
1 – presente em um membro
2 – presente em dois ou mais
membros
8 – sensibilidade
0 – normal
1 – perda parcial
2 – perda intensa
9 – linguagem
0 – normal
1 – afasia leve-moderada, algum
déficit, mas capaz de comunicar-se
2 – afasia grave, comunicação
- menor que 4 = stroke moderado
fragmentada, incapaz de
- maior que 20 = prognostico
expressar-se
pobre apesar de tratamento
3 – afasia global, mutismo, ou
- maior que 20 = risco alto
ausência de compreensão
para hemorragia intracranial
depois de t-PA
Ultrassonografia dúplex de carótida é um método preciso valido para
avaliar a severidade de estenose no ICA e deveria ser parte do estudo par
decisão e elaboração clínica para o procedimento de CAS.
O grau de determinação de estenose
está baseado no cume da velocidade
sistólico (PSV) e Fim velocidade
diastolica (EDV), e comparação da
relação de velocidade sistólica entre a
artéria carótida interna e comum.
O ICA é considerado normal quando o
PSV é menor que 125cm/séc., quanto
maior a velocidade maior a
severidade da estenose.
Doppler colorido
No estudo color-doppler mostra fluxo normal da carótida em vermelho.
A veia jugular mostra área azul.
.
-Perfis de velocidade que sugerem
severidade de estenoses:
- >50%: PSV>125cm/sec
EDV <135cm/sec
- >80%: PSV> 220 cm/seg
EDV> 135cm/seg
- Cume de velocidade sistólica
ICA/ICCA rádio >4.0 indica
estenose > 70%
Escala de cinza
Quando não há nenhum lúmen
detectável patente em imagem na
escala de cinza e nenhum sinal de
fluxo, no Doppler, a obstrução e
total.
Escala de cinza
esta imagem de Doppler na escala
cinza de uma artéria carótida
normal mostra a bifurcação
carótida.
Angiografia
Angiografia é a melhor técnica para definir lesões no segmento extracranial
da artéria carótida. Angiografia geralmente é recomendado para os
pacientes assintomáticos quando técnicas não-invasivas indicam 70% de
oclusão na artéria carótida.
Em algumas circunstancias a oclusão completa através de exames nãoinvasivo, necessita de confirmacao ou exclusão através de angiografia
carotídea.
Os pacientes indicados para CAS devem ser submetidos a Angiografia
para confirmar o grau de estenose e excluir a presença de dissecção,
vasculitis, aneurisma ou embolia.
Esta também provê uma imagem de base para comparação depois do
procedimento.
Indicação para Angiografia:
- paciente sintomático com obstrução >40%
- paciente assintomático com obstrução > 80%
- dúplex >60% com oclusão contralateral da carótida
- dúplex >60% com CABG planejado.
- MRA/CTA -anormal que sugestiona estenose severo
- paciente considerado para stent carótida ou CEA
A taxa global de complicações de Angiografia de carótida é menor que 1%.
MRA
modalidade útil para avaliar artérias carótida extracranial e intracranial.
Informações obtidas pela MRA inclui presença de estenose, aterosclerose,
aneurismas, malformações arteriovenosas (AVM), causa nãoaterosclerotica de doença arterial (displasia de fibromuscular, vasculitis)
vantagens:
- completa avaliação do arco aortico e dos vasos intracranial
-nao-invasivo
desvantagem:
-10% dos pacientes não podem ser submetidos a MRA devido a
claustrofobia, obesidade, presença de um implante de metal (marca passo
e desfibrilador)
- artefato de outro objeto de metal (stents)
MRA usa gadolínio como um agente de contraste.
MRA pode superestimar o grau de estenose, e então deve ser interpretado
por médicos com perícias.
Tomografia computadorizada:
desvantagens
- Dose de radiação mais alta Angiografia
- processamento a posterior.
- risco de exposição de contraste.
vantagens
- aquisição de imagem nao-invasivo
- reconstrução da imagem em volume 3D estabelecendo a anatomia
vascular e tortuosidade dos vasos
- exame rápido
CT sofreu mudanças revolucionárias com o desenvolvimento de
scaners de multi-detector
- melhorias na resolução das imagens adquiridas a reconstrução
3D foi possível com mais acuracia.
Exames complementares requisitados frequentemente:
- laboratório de analise - químicas,
- perfil de coagulação
-ECG basal
Medicamentos indicados para esses pacientes:
- Antiplaquetario é essencial, Isto inclui Aspirina 325mg e Clopridogrel 75mg
- Deve-se preparar o paciente com essa medicação por 4 dias pré.
- Se este preparo não for possível pode ser usado dose de ataque:
300mg clopridogrel pelo menos 8-12 hrs pré procedimento ou
600mg 4-6 hrs pré procedimento.
-Ticlopidina deve-se usada por um tempo maior (requer 7-10 dias) para
alcançar terapia anti-plaquetaria satisfatória.
- Warfarin deve ser suspenso por 3 dias pré procedimento (INR <.1.4)
- Suspender medicação diabético no dia do procedimento.
ATENCAO:
-E importante saber a cormobidades do paciente (Insuf.Cardíaca, Fração de
ejeção menor que 30%).
-Sedação durante o procedimento deve ser minimizado para permitir controle
contínuo do estado neurológico.
-Deve-se monitorizar em tempo real a hemodinâmica e a eletrocardiografia
durante o procedimento.
-Analise neurológica deve ser executado por um neurologista clinico durante
o procedimento.
Medicamentos que devem estar disponíveis para uso se necessário durante o
procedimento:
Pressores: - neosinefrina
- levophede
Vasodilatadores: - NTG
-Nipride
Anticolinergicos
Antitromboticos/tromboliticos: - heparina
- Inibidores IIb/IIIa
- rTPA, urokinase,
Material básico para a realização do CAS:
- cateteres angiográficos diagnóstico
-vitek, -simmons 1 e 2 , -headhunter -davis
-berenstein, -HN2 e -outros
guias metálicas hidrofílicas (0,035) -0,035 hidrofílico de troca
-0,038 hidrofílico de troca, -0,035 amplatz SS (1cm vs 4cm mole)
-0,014 spartacore, -0,018 roadrunner
- cateter guia ou introdutor longo.
- dispositivo de proteção cerebral enbolica.
- cateter balão de tamanhos variados.
- stent carótida auto-expansivo.
-dispositivo de fechamento Femoral (opcional).
- Indeflator.
Passos fundamentais usados na execução CAS:
- acesso femoral
- angiografia do arco aortico
-cateterizacao seletiva de CCA
- colocação do guia -arame na ECA
- colocação de dispositivo de proteção embolica
- pré-dilatacao de lesão se necessário
- liberação do stent
- remoção EPD
- angiografia final
A estratégia para acesso na artéria carótida comum deve sempre levar em
conta a presença de uma guia hidrofílica e cateter determinado por.
- a anatomia de arco
- a anatomia carótida comum
- a anatomia da lesão
- a anatomia distal da carótida interna
- a patencia distal de artéria carótida externa
- Punção da artéria femoral comum minimiza a
probabilidade de complicações no local de acesso.
- O local de punção ideal normalmente é localizado
a meio-nível da cabeça femoral (2).
- Hematoma e pseudo-aneurismas são mais
comuns com acesso das artérias femorais
superficiais ou profundas (4,5,6).
- Sangramento retro-peritoneal podem acontecer
com acesso sobre o ligamento inguinal (1)
arco normal sem alongamento, simples
quase qualquer cateter pode ser utilizado
como JR4, headhunter, berenstein,
cateteres coronários, IMA, AR1
A Aortografia do arco deve ser executado da seguinte maneira:
- 30-40 graus (LAO)
- campo de visão deve incluir origem dos grandes vasos e deve
estender para incluir a bifurcação carótida
- cabeça do paciente deve ser colocada para frente com queixo
para cima.
- visões oblíquas e laterais da carótida contralateral (cicle de
willis, colaterais, etc.)
- cateter 5 ou 6 F com curva apropriada
- Angiografia intracranial também e importante
Estratégia para arco alongado
Cateteres de curva contrário ( simmons)
Pode requerer guia de troca
colocação seletiva de cateteres simmons 1 ou 2 no arco, guiado por
corda guia hidrofílica 0,035, usando subclávia esquerda, avançando de
forma cuidadosa, sem forçar a parede do vaso, com suave inclinação
formando a alça ideal para acesso a Carótida.
características importantes para se identificar:
- local da estenose
- envolvimento da bifurcação
- zona ideal para instalação do EPD
- patencia da ECA
- presença de tortuosidade de ICA
- presença de ulceração
- severidade da estenose
- grau de calcificação
- presença de trombos
- circulação cerebral anterior vista em PA cranial (15-20 graus) e visões laterais
- e importante visualizar fases arteriais e venosas:
- afecções intracraniana
- circulação colateral
- presença de MAV, aneurisma, Etc.
Monetarização neurológica:
Uma analise neurológica simples pode ser efetuada ao paciente:
- se responde efetivamente,
- movendo extremidades,
- observe o olhar do paciente,
- observe a voz do paciente,
- faca perguntas efetivas (por exemplo, Que dia é?
- faca perguntas, testes, físicos (você sente diferença?)
- verifique o olhar, - nenhum desvio facial
Contra-indicações relativas para CAS:
- Doença Aorto ilíaca severa
- Calcificação severa
- Tortuosidade excessiva
- Aneurisma torácico e/ou abdominal volumoso.
E importante executar aortografia de arco aortica para definir a
configuração do arco, e identificar as localizações e extensão de doença às
origens dos grandes vasos da base.
Técnica processual
- cateter pigtail posicionado na aorta ascendente.
- aortografia de arco aortico na projeção de LAO.
- no campo deve-se incluir a inominada, a subclávia direita e artéria carótida
comum direita - projeção OAD 30 - 50 graus é apropriado.
- cateter diagnóstico é selecionado baseado na orientação das artérias
carótida comuns.
- Vasos mais verticais são facilmente cateterizado com Berenstein, Davis, ou
Judkins e os mais angulados com os cateteres Vitek, HN2, ou Simmons.
- E importante para o uso de guias hidrofílicos 0,038 ou 0,035.
- Angiografia deve ser adquirida na posição antero-posterior e visões laterais,
com
visões oblíquas a menos que haja contra-indicação.
- Angiografia de carótida bilateral pré procedimento e necessária para estudo
de circulação colateral.
- Angiografia da circulação cerebral anterior é tomada em AP e visões laterais.
- E importante na arteriografia intracerebral visualizar a fase arterial bem como a
fase venosa porque permitirá ver características anatômicas importantes que
precisam ser avaliados como:
- presença de doença de intracerebral, - presença de circulação colateral
(ACOM, PCOM), presença de malformações arteriovenosas, aneurismas etc.
- O guia hidrofílico e avançado distalmente dirigindo-o para a artéria
carótida externa, colocando-o o mais distal possível.
- O cateter diagnóstico e avançado em cima do fio guia com cuidado
posicionando-o na artéria carótida externa.
- o guia hidrofílico é trocado por um arame super-stiff (1 – 6 cm ponta
suave)
- troca-se o cateter diagnóstico por um guia longo ou cateter guia
avançando-o ate a artéria carótida comum.
- Efetua-se roadmap para visualizar a bifurcacao das ECA e ICA.
- Com cuidado avanca o sistema de protecao cerebral atraves da
obstrucao carotidea posicionando-o distalmente em segmento reto.
- Posiciona-se stent autoexpansivo, liberando-o com cuidado.
- Efetuar nova angiografia verificando o resultado.
- Caso tenha retencao ao fluxo, diagnosticar:
se espasmo = trata-lo
se obstrucao de filtro = aspira-se os debris
refazendo o fluxo normal.
- Normalizado o fluxo retira-se o sistema de protecao.
- Efetua-se nova angiografia evidenciando os ramos intracerebrais.
- Ausencia de processo embolico nos ramos intracerebrais retira-se o
cateter guia.
stent carótida:
Na maioria dos processos obstrutivos carotídeos a bifurcação da artéria
carótida comum esta envolvida (carótida interna e externa)
Cruzar a carótida externa com um stent normalmente e necessário não
ocorrendo sem seqüela clínica.
Tipos de stents de carótida
1 -diâmetro do stent:
- se apondo contra vaso cônico
- deve ter diâmetro maior 1 - 2mm
2 -Comprimento do stent:
- cobertura total da lesão
- estudar a presença de curvas
3 - tipo de stent
- preferível nitimol a aço
inoxidável
4 -Características de Stent:
aço inoxidável
- 20% de encurtamento
- não se afila
- compatível com cat. guia 6 F
nitimol
- precisão no posicionamento e
liberação, compatível com 6F.
- radiopacidade e marcadores,
- comprimento 30 - 40mm
- diâmetro 8 -10mm
- encurta-se 8%
- se afila se necessário
-
Seleção de stent: Procedimento=
- simples ou complexo
- Angulação distal
- Colocação precisa
- conformabilidade
- stent auto-expansivo
Pre-dilatação da lesão deve ser considerada na estratégia, pois a maioria
das lesões das carótida são calcificadas ou, no caso de pacientes que
tiveram um endarterctomia prévia e apresentam uma cicatriz fibrosa
proeminente.
Lesões altamente calcificadas devem ser tratadas com muito cuidado.
O stent podem ser ampliados adequadamente no local de lesão por balão
de pos dilatação.
A pre-dilatação também pode informar resposta hemodinâmica dos
pacientes por excitação do seio carotídeo.
O risco de imobilização durante pre-dilatação pode ser reduzido por uma
deflação lenta e controlada do balão, em lugar de usar a técnica de
angioplastia coronária de aplicar pressão negativa abrupta.
Depois da remoção cuidadosa do balão, angiografia é executado para
documentar os resultados da pre-dilatação.
Um lúmen adequado deve ser obtido com a pre-dilatação para permitir o
cateter de entrega do stent atravessar a lesão com resistência mínima e
pouca possibilidade de embolizacao.
Ocasionalmente, uma lesão pode ser ulcerada severamente mas não
muito estenotica. nestes casos, colocar-se stent sem pre-dilatação a
lesão é uma opção muito válida.
Pos-dilatacao:
se ocorrer expansão incompleta do stent deve-se usar um balão de
dilatação com pressão controlada expandido-o adequadamente.
Fontes potenciais de embolizacao durante o procedimento incluem:
- cruzamento da lesão com o sistema de proteção.
- posicionamento do cateter balão de pré-dilatação.
- deflação do balão de pré-dilatação.
- posicionamento do stent.
- deflação do balão de pos-dilatação.
- Retirada do dispositivo de proteção distal.
Sistemas de proteção
carotídeo:
1 - filtros de proteção distal
- mais usado, preferido pela
maioria
- Adequado para a maioria
das
situacoes
2 – Guia com balão de proteção
- pouco usado, incômodo
- não tolerado ou efetivo em
alguns pacientes
3 - Reversão do fluxo da ICA
- Teoricamente apresenta-se
mais eficaz
- técnica incômoda,
Dispositivos de proteção cerebral:
- Dispositivos vasculares da Abbott: = filtro Emboshild
- Boston científico:
= filtro Ez-Ex
- Cordis:
= angioguard XP
- Guidant:
= filtro de accunet
- Medtronic:
= guia com balão de oclusao
Os Sistemas de Oclusão contra os Filtros:
Vantagens: - oclusão completa
- Perfil -baixo e flexível
- cruza a maioria das lesões
- captura pequenas partículas
Desvantagens: - completa oclusão
- pacientes com lesões graves
contralateral
- velocidade é importante,
aumenta pressão tempo-operador.
Angiografia conclusiva
Após a retirada do dispositivo de proteção de distal, deve-se realizar
angiografia em PA e lateral comparando com angiografias de base para
identificar qualquer alteração que sugestione uma embolizacao de ramos
intracerebral tenha acontecido.
Avaliando os resultados
- angiografia final para avaliação da expansão do stent relativo ao
diâmetro de referência
- determine o fluxo distal e verifique a ausência de dissecção proximal ou
distal
- avaliar a presença de espasmo e kinking
- avalie os vasos intracerebrais para assegurar nenhum evento de
imobilização ou espasmo
- exame detalhado neurológico
- mantenha controle de pressão sanguínea adequado
Potenciais etiologias de hipofluxo cerebral
- espasmo (proximal ou distal)
- imobilização
- trombose do EPD
Tratamento
1 - espasmo
- vasodilatador
2 - trombose de ramos intracerebrais
- Angioplastia com balões guiados por micro guias
- IIb/IIIa
3 - Embolization
- IIb/IIIa ?
- Aspiração
-Cateter multipurpose 5Fr para extração, cateter 125cm.
Exame de Neurológico:
Alguns pacientes apresentam alguns sintomas neurológicos.
Deve-se correlacionar os sintomas neurológicos com Tomografia e Ressonância
por um neurologista.
Um exame neurológico pode ser executado dentro de 48 horas ou mais.
Ultra-som
Um estudo ultrassonico carotídeo normalmente pode ser feito para seguimento
no 1 e 6 meses - Permite avaliar a patencia do stent.
Pressão sanguínea:
Hipotensão = Três medicamentos podem ser usados nesta situação:
- Fenilefrina
- Dopamina: administrado EV nas hipotensos sintomáticos.
Dose mínima (5 g/kg/minute) manter PA > 90mmHg.
- Levophed: administrado EV em bolus de 8 a 16 g.
- Expansão de volume
Hipertensão:
Medicamentos comumente usados na hipertensão depois do procedimento
de CAS incluem:
-Nitroglicerina = EV - 100 a 200mg em bolus.
Repetido 2 a 3 minutos.
Ou manter infusão intravenosa contínua (geralmente
começo a 20 a 30 mg/minute)
- Lopressor = EV - 5mg bolus.
Repetidos a intervalos de 5 a 10 minutos ate alcançar
a pressão sanguínea desejada.
- Betabloqueador
- Vasodilatadores
Outros medicamentos:
- AAS 81 - 125 mg para sempre
- Clopidogrel (75 mg diariamente) ou Ticlopidine (250mg duas vezes
diariamente) no mínimo quatro semanas.
- O uso de medicamentos de anti-hipertensivo pode ser utilizados.
- No caso da necessidade de cirurgia a terapia anti-plaquetaria pode ser
descontinuada durante duas semanas pré procedimento, mas eles devem
ser reiniciados imediatamente depois da cirurgia.
Instruções importantes:
- Restrinja atividade física 2 a 3 dias
- dieta adequada
- monitorizar Pressão sanguínea duas vezes
diariamente durante 1 mês
- orientar o paciente sobre os possíveis sintomas nos
próximos 30 dias
complicações que podem ocorrer no implante de stent na carótida:
Síndrome de hiperperfusao
Hemorragia intercranial
Óbito
Infarto do miocárdio
Complicações arteriais
Pos procedimento:
Quadro isquêmico é a complicação mais comum no procedimento de CAS.
Com o uso EPD essas taxas são baixas (0.6% a 3.2%).
Caso ocorra o quadro isquêmico, pode ser indicado o seguinte:
Avaliação neurológica
CT para afastar hemorragia
Ultrassonografia duplex de carótida
Síndrome de Hiperpefusao
Resultado de alteração na auto-regulação do fluxo de sangue cerebral.
Manifesta-se: enxaqueca ipsilateral,
náusea,
vomito,
ataques apopléctico,
déficitis focais.
Pode resultar em hemorragia intracerebral.
Vasos cerebrais perdem rapidamente a capacidade de resposta
vasoconstrictora com o aumento do fluxo.
Há perda da integridade do vasos, dano endotelial, e rompimento de
barreira de sangramento cerebral.
Fatores associados com risco aumentado para hiperperfusao são:
Estenoses acima de 90%.
Oclusão de Carótida contra-lateral.
-hipertensão.
Recomendações para prevenção:
- identifique os pacientes a risco.
- evite anticoagulation excessivo.
- oriente os pacientes e família sobre monitorar pressão sanguínea durante
30 dias em casa.
- Os pacientes e a família devem informar hipertensão ou a ocorrência de
enxaqueca unilateral ou sintomas neurológicos focais imediatamente.
Hemorragia Intracranial
é freqüente em conseqüência de síndrome de hiperpefusao.
É associado a 80% de mortalidade e inaptidão severa nos sobreviventes.
Hemorragia intracerebral (ICH) pode ser prevenido:
- evitando anticoagulation importante (ACT>300)
- mantendo PAsist.<140 mmHg durante e depois do procedimento.
- em paciente com enxaqueca, pode estar começando a ter sintoma de
síndrome de hiperperfusao, a redução PA resulta em resolução da
enxaqueca de síndrome de hiperfusao
- Síndrome de hiperpefusao isolado sem ICH acontece em 0.75 - 3% de
pacientes de CAS.
- ICH acontece em 0.6 - 1% de pacientes de CAS
Alteração no fluxo =
Dissecação e Espasmo
Pode ser tratado com nitroglicerina
Fluxo que limita dissecação considerar stent adicional.
Embolico
se assintomático ou secundário, hidratação, heparina, tromboliticos,
inibidores de GPIIb/IIIa,
Kinking / pseudostenosis
importante reconhecer, elimine acesso rígido mudando o cateter
diagnóstico para mais maleável.
Êmbolos intracranial
considerar aspiração, thromboliticos, inhibitors de GPIIb/IIIa,
fluxo lento além do filtro
Cateter de aspiração para remover trombos ou placas estagnada no filtro
ocluindo-o.
Êmbolos Intracranial ou trombos
Terapia thrombolitica
heparin
dispositivo embolectomia
GP IIb/IIIa pode ser considerado
TIA
secundário a tromboembolismo
manifestado com entorpecimento facial, fraqueza de extremidade,
amaurose, afasia,
ataques apopléctico podem acontecer em 5% dos casos.
Sindrome hiperperfusao
Fator risco hiperperfusao
Hemorragia intracranial
disseccao