Contribuição da Associação Brasileira de Economia da Saúde – Abres – ao documento
das entidades. – 06 de março de 2014.
NOTA SOBRE O FINANCIAMENTO PÚBLICO DA SAÚDE
Constituição de 1988: o marco
Faz pouco mais de 25 anos que a sociedade brasileira, no processo de
redemocratização do país, ousou sonhar a saúde como um direito de todos e um dever
do Estado. Desde então, se avançou. Hoje, milhões de brasileiros que antes não tinham
nenhum tipo de acesso aos cuidados com saúde o têm, muito embora o sistema
apresente problemas de toda ordem, especialmente com relação a desigualdades na
distribuição geográfica da oferta de serviço e dificuldades de acesso enfrentadas pela
população.
Desde então, tem sido recorrente o diagnóstico de que os recursos públicos
destinados à saúde são insuficientes para garantir o funcionamento de um sistema de
acesso universal e atendimento integral, que consiga dirimir as desigualdades de
acesso aos serviços e ações de saúde.
Até 1988, o Ministério da Saúde participava com menos de 20% dos recursos
federais destinados ao financiamento da saúde no país (CONASS, 2011). A maior parte
dos recursos era proveniente da previdência social – mais de 80% estavam vinculados
ao INAMPS/Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). Estes recursos
atendiam prioritariamente a parcela da população vinculada à Previdência Social. Além
disso, em torno de 70% dos recursos públicos para saúde estavam centralizados no
governo federal. Dessa forma, no campo do financiamento, diante dos princípios do
novo sistema, estava posto o imenso desafio de ampliar, de forma significativa, os
recursos disponíveis para levar serviços de saúde para toda a população brasileira.
Claramente, isso implicaria não somente um redirecionamento de recursos, mas,
também, sua ampliação.
Mas disso não se descuidaram os Constituintes. Ao criarem a Seguridade Social,
ficou estabelecido que ela deveria ser financiada com recursos provenientes dos
orçamentos da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, e de
contribuições sociais, com base na massa salarial, no faturamento e no lucro. Para isso
foi criado um orçamento próprio - o Orçamento da Seguridade Social (OSS).
No
governo federal, esses recursos seriam repartidos entre a Previdência, a Assistência
Social, o Seguro-desemprego e a Saúde. No caso da saúde, previu-se, conforme consta
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do Artigo 55 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias (ADCT), uma
vinculação de 30% dos recursos do OSS, excluído os recursos do seguro-desemprego.
Esta disposição teria validade até que fosse aprovada a primeira Lei de Diretrizes
Orçamentárias (LDO), que deveria definir a cada ano qual o percentual a ser destinado à
saúde.
Percalços do financiamento público da saúde
Desde 1988, o financiamento do SUS tem enfrentado uma série de percalços.
Resumindo:
(i) O Artigo 55 do ADCT, reservando 30% do OSS para a saúde, nunca foi cumprido,
ainda que repetido nas primeiras LDOs (PIOLA e BIASOTTO, 2001);
(ii) Em 1993, as contribuições previdenciárias sobre a folha de salários, que
tradicionalmente contribuíam para o financiamento da saúde, desde os tempos da
assistência médica da Previdência Social, deixaram de compor as fontes de
financiamento da saúde. Se esse dispositivo tivesse sido mantido (e cumprido), em
2012, por exemplo, os recursos federais para a saúde seriam equivalentes a R$ 177,2
bilhões de reais, mais do que o dobro do executado pelo MS;
(iii) A renegociação da dívida externa e a consequente criação do Fundo Social de
Emergência (hoje chamado de Desvinculação de Receitas da União – DRU), em 1994,
custaram caro para a Seguridade Social (SS). Além da desvinculação de 20% das
receitas de contribuições, os contingenciamentos e mesmo corte de recursos afetaram as
políticas sociais contempladas pela SS.
(iv) A criação da CPMF, em 1997, inicialmente com destinação exclusiva para a saúde,
não redundou no acréscimo que potencialmente se esperava em função da diminuição
dos recursos direcionados ao MS por outras fontes de receitas (MARQUES, 1999 e
RIBEIRO et al, 2005) ;
(iv) Na aprovação da EC 29, em 2000, o mecanismo utilizado para definir o aporte de
recursos da União, variação nominal do PIB, não foi o mais adequado. Além de partir
de um valor baixo em 2000, o que deveria ser piso foi transformado em teto (CÂMARA
DOS DEPUTADOS, 2013). Ademais, as indefinições de quase uma década a respeito
da regulamentação da EC 29, causaram "perdas" de recursos para o SUS, tanto no
âmbito Federal, como de Estados e Municípios (SERVO et al, 2011);
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(v) A demora de 8 anos para regulamentação da EC 29 e a frustração com a manutenção
da forma de vinculação dos recursos da União para o financiamento do SUS, sem
acréscimo de recursos por parte da União;
(vi) O não andamento da proposta de Emenda Popular que propõe destinar 10% da
Receita Corrente Bruta para a Saúde;
(vi) Crescimento persistente do gasto tributário, leia-se renúncia fiscal, para gastos
privados com assistência médica e odontológica (OCKÉ-REIS, 2013).
Estabilidade na insuficiência de recursos
Certa estabilidade do financiamento do SUS, somente aconteceu a partir do ano
2000, quando foi aprovada a Emenda Constitucional nº 29. Apesar de contestada,
sobretudo em relação à forma de vinculação dos recursos da União, foi ela que
viabilizou uma maior participação dos estados, DF e municípios no financiamento do
SUS e foi ela que evitou que a extinção da CPMF, em 2007, que então respondia por
um terço do financiamento federal da saúde, não se transformasse em uma crise sem
precedentes para o SUS.
A Emenda 29 garantiu um aporte importante de recursos. Entre 2000 e 2010 o
gasto do SUS passou de 2,89 % do PIB, em 2000, para 3,91% do PIB, em 2011 (PIOLA
et al, 2013). O gasto per capita das três esferas com o SUS passou de R$ 381,6 em
2000, para R$ 722,0 em 2010, apresentando crescimento real de 89,2% no período.
Em 2000, quando a EC 29 foi aprovada, a União era responsável por quase 60%
do gasto com ações e serviços públicos de saúde e os estados e municípios por 40 %.
No início dos anos 1990 a participação federal era ainda maior. Alguns estudos
situavam essa participação em cerca de 75% dos gastos públicos com saúde. No início
dos anos 2000, quando a EC nº 29 começou a ser implantada, o gasto médio dos estados
com ações e serviços públicos de saúde era, em média, de 7% da receita disponível
dessa esfera de governo. O gasto médio dos municípios era, percentualmente, um pouco
maior. Era muito difícil, que a mesma estrutura percentual de distribuição do gasto
público fosse mantida.
De qualquer forma, na esfera federal, apesar dos recursos terem também
crescido, a saúde não recebeu a prioridade necessária. A União limitou-se a apenas de
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cumprir a Emenda, ainda que nem sempre o tenha feito, transformando o que deveria
ser piso em teto das aplicações federais no SUS.
Duas evidências da perda de prioridade relativa da saúde - leia-se SUS - no
orçamento da União podem ser demonstradas: (i) a participação dos gastos com ações e
serviços públicos de saúde na receita correntes bruta (RCB) da União -
que
representava, em média, 8,37% da receita corrente bruta entre 1995 e 2001, caiu para de
7,1% da RCB entre 2002 e 2009; (ii) os gastos federais com saúde, embora tenham
crescido, não aumentaram sua participação relativa nos gastos sociais do Governo
Federal. Segundo dados do IPEA, enquanto o gasto social federal (Previdência, Saúde,
Educação, Assistência Social etc.) cresceu de 11,2% do PIB, em 1995, para 15,8%, em
2009, os gastos com saúde ficaram em torno de 1,6% do PIB (CASTRO et al, 2012).
Os resultados da aplicação da Emenda poderiam ter sido melhores se a demora
em sua regulamentação não tivesse propiciado toda a sorte de "vazamentos". Estados e
União nem sempre cumpriram a Emenda ao incluírem despesas não enquadráveis como
ações e serviços públicos de saúde; parcela de recursos colocados como restos a pagar,
que entraram no cômputo de recursos alocados como despesa empenhada, foi cancelada
sem reposição. Foram dezenas de milhões de recursos "perdidos" pelo SUS no período
2000 a 2012, face à não regulamentação da EC 29. (SERVO et al, Op. Cit. )
Muitos dos vazamentos poderão vir a ser sanados pela Lei Complementar
141/2012 que regulamentou a Emenda 29.
Mas a expectativa de aumentar a
participação federal no financiamento do SUS foi frustrada, uma vez que esse pleito não
foi contemplado na Lei Complementar 141/2012. Não foi por outro motivo que, em
março de 2012, mediante a articulação de diversas entidades da sociedade civil foi
lançado o Movimento Nacional em Defesa da Saúde Pública. Esse movimento levou ao
Congresso Nacional, com o apoio de mais de dois milhões de assinaturas, proposta de
Projeto de Lei de Iniciativa Popular com o objetivo de alterar o valor mínimo a ser
aplicado pela União para o equivalente a 10% de sua receita corrente bruta. Um aporte
mínimo de 10% da receita corrente bruta da União representaria um acréscimo
equivalente a cerca de 1% do PIB.
Contudo, mesmo se aprovada essa proposta,
considerada a mais audaciosa, o gasto público não chegaria a 5% do PIB.
Logo que começaram a ser analisadas no Congresso, as propostas que propõem
10% da RCB da União para o SUS começaram a ser questionadas do ponto de vista de
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sua legalidade, ao propor vinculação de receitas que já tem destinação definida em lei
ou que são arrecadados pela União, mas pertencem a outras esferas de governo. No
primeiro caso, estão as receitas previdenciárias e, no segundo, os recursos de impostos
compartilhados com Estados e Municípios e que compõem o Fundo de Participação de
Estados (FPE) e o Fundo de Participação dos Municípios (FPM). Para sair desse
impasse, foram apresentadas propostas de vincular o equivalente a 18,7% da Receita
Corrente Líquida (RCL), que não apresentaria os problemas alegados de dupla
vinculação e proporcionaria um valor mais ou menos equivalente aos 10% da RCB.
Por que são necessários mais recursos para o SUS?
Usualmente o subfinanciamento do SUS é demonstrado comparando-se os níveis
de gasto público no Brasil com o encontrado em outros países, que também têm
sistemas de saúde de acesso universal. Nesta comparação estamos em nítida
desvantagem. Em 2009, o gasto total com saúde foi de 8,8% do PIB. O gasto público,
no entanto, foi aproximadamente 3,8% do PIB, ou seja, menos de 44% do total. (OMS,
2012). Além disso, apesar de ser inferior a 50% do gasto total, nem todo o gasto público
com saúde se destina exclusivamente ao SUS, que é o sistema a que toda a população
tem direito de acesso. Recursos públicos compartilham o financiamento de serviços
destinados a clientelas fechadas (funcionários públicos dos três Poderes) e cofinanciam,
mediante renúncia fiscal, a atenção privada da saúde, mediante a possibilidade de
dedução, sem limite, de gastos no imposto de renda de pessoas físicas e jurídicas.
Estudo realizado por Ocké-Reis (Op. Cit.) estima que o governo federal deixou
de arrecadar R$ 197.786 milhões de 2003 a 2011, em valores de 2011, mediante a
renúncia existente na sistemática de cálculo do imposto de renda da pessoa física e
jurídica, bem como mediante as desonerações fiscais da indústria farmacêutica e dos
hospitais filantrópicos. Em 2011, o volume de recursos envolvido foi de R$ 15.807
milhões, o equivalente a 22,55% do gasto realizado pelo governo federal com o SUS.
De 2003 a 2011, essa renúncia aumentou em 64%, um pouco abaixo do crescimento do
gasto federal com o SUS, de 69%.
Mas a renúncia fiscal concedida a hospitais filantrópicos e a medicamentos tem
natureza diferente da concedida aos gastos privados com assistência à saúde. Ainda
segundo Ocké-Reis, no interior dessa renúncia, o destaque fica por conta dos Planos de
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Saúde que, em 2011, foram responsáveis por 49,14% do que o governo federal deixou
de arrecadar sobre a forma de impostos ou, na outra leitura que lhe é equivalente,
financiou em R$ 7.767 milhões os Planos de Saúde. Ou seja, o incentivo econômico
subjacente à renúncia fiscal favorece a expansão da oferta Hospitalar privada e o
mercado de planos e seguros privados de saúde.
Nos países que também têm sistema de cobertura universal o gasto público é em
média correspondente a 6% do PIB, chegando a 8,3% do PIB, em média, quando se
considera um grupo mais selecionado (MENDES, 2012). Na grande maioria dos países
desenvolvidos, a maior parte do financiamento setorial provém de fontes públicas, que
respondem, em média, por 70% do gasto total (público e privado). Estados Unidos e
China, a despeito das diferenças culturais, políticas e econômicas, são as exceções mais
importantes. O Brasil é a situação mais paradoxal, em se tratando, possivelmente, do
único país com sistema universal de saúde onde o gasto privado é maior que o público.
Outro tipo de comparação comumente feita é entre o gasto per capita do SUS e a
receita per capita do segmento de planos e seguros privados de saúde. Segundo dados de
2009, por exemplo, o gasto per capita do SUS, para toda a população brasileira foi de
cerca de R$ 650,00, enquanto a receita per capita do segmento de planos e seguros
privados foi de aproximadamente RS 1.490,00 ou seja, 2,3 vezes maior.
A tendência universal da despesa com saúde é de crescimento. Existem vários
determinantes desse comportamento. O fator demográfico é um deles, com destaque
para o aumento da vida média (envelhecimento da população). O Brasil também
enfrenta o desafio da demanda crescente criada pelas doenças crônico-degenerativas e
pelas sequelas das diferentes formas de violência.
Bastante importância também é conferida ao aumento da renda (nacional e
pessoal), ao crescimento dos preços na área da saúde e à expansão de cobertura por
sistemas públicos e seguros privados.
A incorporação tecnológica é outro fator de aumento do gasto público e das
famílias com saúde. É considerado, entre os analistas, o fator de maior peso, embora o
crescimento dos gastos seja consequência, de fato, da conjugação de um conjunto de
fatores, como os supraenumerados. Algumas inovações são visivelmente poupadoras de
recursos. Assim acontece com as tecnologias que contribuem para a diminuição de
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internações ou do tempo de permanência do paciente no ambiente hospitalar. Mas
outras significam ampliação de gasto, seja pelo custo de sua incorporação, seja porque
criam necessidades de profissionais especializados.
Outra questão de igual centralidade a demandar mais recursos para o setor, está
na distribuição espacial dos recursos humanos, financeiros e materiais notoriamente
concentrados nas áreas mais afluentes. Planos diretores setoriais de investimentos são
fundamentais para corrigir os déficit acumulados em algumas regiões do país.
A judicialização da saúde pode ser outra determinante da elevação dos gastos
setoriais. Por meio do Poder Judiciário busca-se o direito de acesso a determinado
medicamento ou terapia. A prática tem um aspecto positivo ao representar um
instrumento de garantia de exercício de um direito, sobretudo quando os serviços
previstos pelo sistema não estão sendo oferecidos de forma oportuna. Contudo, até para
serem sustentáveis, os sistemas universais precisam ter regras claras, socialmente
aceitas, para a incorporação de novas tecnologias. Desta forma, faz-se necessário tornar
mais explícita em Lei e na regulamentação, de forma mais clara, as condições de
cumprimento do princípio constitucional da integralidade da assistência (CF, Art. 198,
II), tanto para defender os usuários do SUS, como para coibir eventuais abusos.
PERSPECTIVAS
A evolução do financiamento público da saúde depende de muitas variáveis. Em
um excesso de simplificação, pode-se dizer que o volume do financiamento público da
saúde depende do comportamento da economia, ou seja, da ocorrência de maiores ou
menores taxas de crescimento da economia nos próximos anos. E isso vale tanto para a
sistemática de correção pelo crescimento nominal do PIB ou para a tão desejada
sistemática de vinculação a um percentual de receitas, porque estas também guardam
relação com crescimento do PIB.
De forma mais ampla, no entanto, o financiamento público da saúde é afetado
por decisões políticas, macroeconômicas, pelos arranjos institucionais e pelas decisões
sobre o modelo de proteção social brasileiro. Será também afetado pelas posições mais
ou menos favoráveis de atores importantes - partidos políticos, sociedade civil
organizada e outros segmentos sociais - em prol de um SUS verdadeiramente universal
e integral.
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De qualquer forma, aumentar de forma sustentada e progressiva os recursos
públicos vai depender, em última instância, da imagem que a sociedade projetar para o
SUS. Um sistema restrito, só para os mais necessitados, ou um sistema que realmente
seja a principal e prioritária forma de atenção à saúde de toda a população brasileira.
Mas para alcançar essa segunda condição é necessário um volume maior de recursos
financeiros, além de melhorias indispensáveis na gestão (MARQUES e PIOLA, 2013).
Vincular 10% da Receita Corrente Bruta ou 18% da RCL para o SUS
representaria, na situação atual, um acréscimo de menos de 1% dos gastos públicos com
saúde. Apesar de ser um aporte considerável, o gasto público com o SUS não chegaria
a 5% do PIB, percentual ainda inferior ao praticado em países que possuem sistemas
públicos universalizados.
Mais difícil, no entanto, parece ser uma reversão da segmentação e até mesmo
duplicação no sistema nacional de saúde. As diferentes vias de acesso aos serviços de
saúde, lastreadas em maior ou menor grau direta ou indiretamente por meio de renúncia
fiscal, apresentam contrastes que espelham as mesmas profundas desigualdades que se
fazem presentes em inúmeros âmbitos da realidade social brasileira.
É necessário, no entanto, discutir mais amplamente essa questão. Mas até
mesmo para cumprir sua obrigação constitucional, o Estado brasileiro precisa sinalizar
mais claramente para a opinião pública qual é a política prioritária de financiamento
público da saúde. Para tanto, deveria haver um comprometimento mais efetivo com o
financiamento e fortalecimento do SUS e, ao mesmo tempo, ir limitando,
gradativamente, os benefícios tributários concedidos à compra de planos e seguros
privados de saúde.
Referências
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financiamento da saúde pública, Brasília, outubro 2013.
CASTRO, J. A. et al. Gasto social federal: prioridade macroeconômica no período
1995-2010. Brasilia: Ipea, set. 2012 (Nota Técnica, n. 11).
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CONASS – CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE. O
Financiamento da saúde. Brasília: Conass, 2011 (Coleção Progestores – para entender a
gestão do SUS, n. 2).
MARQUES, Rosa Maria. O financiamento do sistema público de saúde brasileiro. Serie
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MARQUES, Rosa Maria e PIOLA, Sérgio Francisco. O financiamento da saúde depois
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Frizon Rizzoto ; Ana Maria Costa. Rio de Janeiro, CEBES, 2014.
OCKÉ-REIS, Carlos Octávio. Mensuração dos Gastos Tributários: O Caso dos Planos
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ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE – OMS. Estadísticas sanitarias mundiales,
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PIOLA, S. F.; BIASOTO, G. Financiamento do SUS nos anos 90. In: NEGRI, B.; DI
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PIOLA, et al. Financiamento Público da Saúde: uma História à Procura de Rumo. TD
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RIBEIRO, J. A. C.; PIOLA, S. F.; SERVO, L. M. As novas configurações de antigos
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SERVO, L. M. et al. Financiamento e gasto público de saúde: histórico e tendências. In:
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