FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO PARA O EXAME IBLCE 2015
Por favor, leia o manual do candidato com informações sobre prazos e taxas
POR FAVOR, ESCREVA COM LETRA CLARA E LEGÍVEL!
1. Dados pessoais
NOME(S)
SOBRENOME(S)
E-MAIL (PESSOAL)
E-MAIL
(PROFISSIONAL)
Seu prefixo (ex: Srta. Sra., Sr., Dra, Dr.) ____
Número de seu registro de IBCLC: L - __________________
Número de seu registro/certificação original de IBCLC: ____________________
Nome de preferência/conhecido por: ___________________
(Assinale nesse quadro se deseja que seu sobrenome apareça antes de seu nome; ex: Issler, Roberto)
Seu nome completo (como aparece em seus documentos):________________________________________________________________________________________
Endereço preferencial (assinale no quadro):
Residencial
Profissional
Telefone preferencial (assinale do quadro):
Residencial
Profissional
Código do país
(Brasil-55):
Endereço (com complementos, se houver):
Código DDD:
Telefone:
Cidade:
Estado (sigla):
Ramal (se houver):
CEP:
País:
Celular:
País de cidadania:
País de residência:
Data de nascimento
DD/MM/AAAA
Gênero:
___ / ___ / ________
Feminino
Masculino
Você alguma vez já fez o exame do IBLCE? ________ Caso sua resposta seja “SIM”, em que ano? _________
NÃO ASSINALE NADA AQUI!
USO OFICIAL
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Todos direitos reservados 2015
Formulário de recertificação Exame IBLCE
Por Favor, escreva seu nome em cada página:
Página 1 de 8
2. Informação profissional:
Formação profissional (marque UMA ou MAIS opções):
Local de trabalho (marque UMA opção):
Maior titulação (marque UMA opção):
Dentista
Unidade Básica de Saúde / Estratégia de
Saúde da Família
2º. Grau incompleto
Nutricionista
Instituição de ensino
2º. Grau completo
Enfermeira
Hospital
Superior completo
Terapeuta ocupacional
Prática privada
Maestrado
Fisioterapeuta
Organização voluntária
Doutorado
Médico
Outra:
O seu empregador exige uma credencial de
Consultor Internacional em Lactação (IBCLC)?
Fonoaudiólogo
Outra
Sim
Não
Quantos anos de experiência você tem
em oferecer atendimento em lactação
e amamentação?
□
□
Eu não faço esse atendimento atualmente
Menos de 5 anos
□
□
5 a 10 anos
10 a 15 anos
□ 15 a 20 anos
□ Mais de 20 anos
Como você é recompensada por
seu atendimento em lactação e amamentação?
□
□
□
Pago
Não pago
Tanto pago quanto não pago
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Todos direitos reservados 2015
Formulário de recertificação Exame IBLCE
Por Favor, escreva seu nome em cada página:
Página 2 de 8
3. Língua nativa
Por favor, marque UMA língua na lista abaixo:
Croata
Inglês
Grego
Italiano
Polonês
Espanhol
Dinamarquês
Frances
Húngaro
Japonês
Português
Taiwanês
Holandês
Alemão
Indonésio
Coreano
Esloveno
Outra:
4. Língua do exame (para re-certificação por exame): o exame é oferecido nas línguas a seguir. Por favor, escolha
UMA língua que você prefere fazer o exame:
Croata
Inglês
Grego
Italiano
Polonês
Espanhol
Dinamarquês
Frances
Húngaro
Japonês
Português
Taiwanês
Holandês
Alemão
Indonésio
Coreano
Esloveno
5. Grupo:
□ Grupo 1
□ Grupo 2
Por favor, escreva o nome do programa acadêmico verificado pelo IBLCE
que você se graduou
_________________________________________
□ Grupo 3
Escreva abaixo seu Número do Plano de Verificação fornecido
pelo IBLCE:
____________________
6. Educação em Ciências da Saúde: Os candidatos ao exame devem ter completado cursos em educação superior em quatorze (14) temas de ciências da saúde. Para
detalhes sobre a descrição e requisitos da Educação em Ciências da Saúde, consulte o Guia de Educação em Ciências da Saúde, disponível no site
www.iblce.org/resources/iblce-documents.
Se sua inscrição for escolhida para ser auditada, você deverá disponibilizar documentação que comprove a conclusão de educação nos 14 conteúdos em Ciências da
Saúde. Por favor, marque abaixo como você deverá completar os requisitos de auditoria:
□ Fornecer documentos e certificados que demonstrem a conclusão de cada um dos 14 conteúdos de acordo com o Guia de Educação em Ciências da Saúde
□ Fornecer documentação que demonstrem que eu fiz minha formação em uma profissão em saúde clínica reconhecida em meu país, estado ou província na qual exerço
minha atividade.
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Todos direitos reservados 2015
Formulário de recertificação Exame IBLCE
Por Favor, escreva seu nome em cada página:
Página 3 de 8
7. Educação em Lactação Humana e Amamentação:
Nos últimos 5 anos, eu completei um mínimo de 90 horas específicas em educação em lactação e amamentação
Sim
Não
Indique o número total de horas de educação em lactação e amamentação que você completou nos últimos 5 anos: _________________
Se sua resposta foi “NÃO”, você deverá completar um Termo de Reconhecimento e pagar uma taxa adicional no mesmo momento que você se inscrever para o exame.
Por favor, consulte o representante local do IBLCE para maiores detalhes.
8. Experiência Clínica Específica em Lactação:
Nos últimos 5 anos, eu completei um mínimo de horas específicas em práticas clínica em lactação (emum local com supervisão adequada) requeridas pelo grupo conforme
indicado abaixo:
□ Não □ Sim
Se sua resposta for “NÃO” você não poderá se qualificar para o Exame do IBLCE. Por favor, consulte o representante local do IBLCE para maiores detalhes.
Grupo 1 (1000 horas supervisionadas)
Indique o total de horas: ______________
Grupo 3 (500 horas com supervisão pessoal)
Indique o total de horas: _____________
9. Acomodações especiais (Saúde):
Você necessita de algum tipo de acomodação especial durante a administração do exame (por exemplo, devido a alguma necessidade especial)?
Se você respondeu “Sim”, por favor, descreva qual acomodação especial que você necessita e anexe documentação que comprove seu pedido.
Não
Sim
Você tem interesse em trazer um dicionário bilíngüe para usar durante o exame? (Note que se você responder “Sim” não haverá garantia que seu pedido será atendido)
Não
Sim
Se você está grávida e esperando um bebê para o período do exame, por favor revise e entenda a política de Cancelamento e Desistência do Exame do IBLCE no site.
Você necessitará de um intervalo para amamentar durante a administração do exame?
Não
Sim
Se você respondeu “Sim”, por favor, envie uma cópia da certidão de nascimento de seu bebe ou uma carta de seu médico indicado a data provável do nascimento. Veja os
procedimentos sobre intervalo para amamentação durante o exame no site www.iblce.org
10. Local de realização do exame: O IBLCE está expandindo o uso de centros de informática credenciados para realização do exame; entretanto, em alguns países o
exame impresso continuará sendo necessário. Para conhecer quais os candidatos que precisarão fazer o exame impresso em uma sede do exame, é útil para o pessoal de
o IBLCE saber a cidade mais próxima e o país onde você pretende realizar o exame. Observe que caso seu exame for realizado em formato impresso, o pessoal do IBLCE
irá designá-lo para o local mais próximo da cidade que você assinalar abaixo. Se você for fazer o exame em um centro de informática credenciado, você será avisado pelo
pessoal do IBLCE.
Por favor, indique o local onde você deseja fazer o exame (Cidade/Sigla Estado/País): _____________________________/ _____ /_______________________
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Todos direitos reservados 2015
Formulário de recertificação Exame IBLCE
Por Favor, escreva seu nome em cada página:
Página 4 de 8
11. Dispositivos legais:
Por favor, responda todas as questões a seguir marcando, em cada uma, a resposta que se aplica a você. Se a resposta para uma ou mais dessas questões for “sim”, por
favor, inclua uma descrição completa das circunstâncias em folha(s) assinada(s) e data a parte. Coloque essa(s) folha(s) em um envelope fechado e escreva “Pessoal e
Confidencial” e envie esse envelope com o restante de seus documentos de inscrição. A falta de resposta em uma ou mais dessas questões e/ou a falta de oferecer
esclarecimentos e seu estado atual para alguma resposta “Sim” das perguntas irá atrasar o processo de inscrição e será cobrada uma taxa de formulário de inscrição
incompleto.
Alguma vez você esteve presa/o, ou foi processada ou acusada de algum delito criminal em qualquer jurisdição, que não tenha sido por porte de droga (ou uma sentença
em serviço militar por uma corte marcial)? Por favor, inclua informações completas a respeito de todos os atos e sentenças.
Não
Sim
Alguma vez você teve seu registro profissional negado, suspenso ou revogado (que não tenha sido por falta de qualificação mínima ou reprovação em um exame)?
Não
Sim
Alguma vez você foi censurada/o ou recebeu suspensão disciplinar em qualquer grupo ou organização profissional?
Não
Sim
Lembre-se de incluir esclarecimentos para qualquer resposta “Sim”.
12. Declarações e assentimentos:
Por favor, leia as seguintes afirmativas cuidadosamente; e então assine e coloque a data ao final. A falta de assinatura e data no final da última página irá atrasar o
processo de inscrição e será cobrada uma taxa de formulário de inscrição incompleto.
Ao submeter sua inscrição ao IBLCE para revisão, você:
a. Expressamente aceita e concorda que você leu o Código de Conduta Profissional do IBLCE e os Procedimentos Disciplinares do IBLCE. Você reconhece que ao
submeter sua inscrição você estará sujeito ao Código de Conduta Profissional do IBLCE, aos Procedimentos Disciplinares do IBLCE e a todas as normas e
procedimentos do IBLCE, incluindo, mas não limitado, ao pagamento pontual de todas as taxas aplicáveis, e conhecimento de todos os requisitos para certificação
e recertificação.
b. Reconhece que este é apenas um formulário de inscrição e não uma garantia de certificação. Concorda em se submeter a um exame de múltipla escolha e
fornecer informações adicionais solicitadas pelo IBLCE.
c. Reconhece que todos os documentos, comunicados e outras informações enviadas ao IBLCE tornam-se propriedades do IBLCE e não serão devolvidos.
d. Expressamente reconhece e declara que qualquer falso testemunho ou conduta inadequada que você demonstrar durante o processo de inscrição ou exame, ou
mesmo relativo a outros assuntos referentes ao IBLCE, pode resultar em recusa desta inscrição, ação disciplinar descrita no Código de Conduta Profissional e/ou
suspensão ou recusa da oportunidade de prestar o exame novamente.
e. Expressamente reconhece e concorda que o IBLCE, a seu critério, pode solicitar de você ou de outras pessoas informações que possam ser relevantes para sua
elegibilidade para sua certificação ou recertificação.
f. Certifica que as informações que você deu nesse formulário e em outros documentos associados são precisas, verdadeiras e corretas. Você reconhece e
concorda a se submeter às regras e procedimentos promulgados e/ou modificados de tempos em tempos pelo IBLCE, relativos a irregularidades no exame, “cola”
e anulação de resultados.
g. Reconhece e concorda que você está proibido de transmitir informações sobre as questões do exame IBLCE ou seu conteúdo, em qualquer meio, para qualquer
pessoa ou organização em qualquer tempo, tanto antes, durante ou após o exame, e a sua não observância dessa proibição ou a sua falta em relatar qualquer
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Todos direitos reservados 2015
Formulário de recertificação Exame IBLCE
Por Favor, escreva seu nome em cada página:
Página 5 de 8
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.

informação sobre suspeita de violação dessas proibições ou mesmo sobre possíveis irregularidades no exame por você ou outros, pode resultar em cancelamento
de seus resultados ou revogação de sua certificação de acordo com as normas e procedimentos do IBLCE e/ou ações legais contra você, incluindo processo
criminal.
Concorda em informar e franquear ao IBLCE e seus representantes designados todas as informações pertinentes sobre suas qualificações ou sobre outros
assuntos que podem surgir relacionados a sua inscrição e ou subseqüente certificação ou recertificação pelo IBLCE.
Expressamente reconhece e concorda que o IBLCE poderá entrar em contato com autoridades municipais, estaduais ou federais e outras, assim como seus
empregadores atuais e passados a respeito de sua elegibilidade para certificação ou recertificação.
Expressamente reconhece a corte do estado de Virginia, Estados Unidos, para resolver qualquer situação jurídica relacionada com sua certificação ou
recertificação, se preciso.
Compreende, reconhece e concorda que o IBLCE irá auditar um número mínimo de todas as inscrições para certificação e recertificação. Tais auditorias serão
realizadas com critérios padronizados e aleatórios. Se for selecionado para tal auditoria, o candidato a certificação ou recertificado deve fornecer todas as
informações solicitadas no prazo previsto. A falta em fazê-lo poderá resultar em atraso ou negativa de participar do exame do IBLCE e/ou uma ação disciplinar.
Além do processo de auditoria padronizado e aleatório descrito acima, o IBLCE se reserva ao direito de requerer a qualquer candidato a certificação ou
recertificado a comprovar sua formação, emprego, trabalho em curso ou prova de qualquer dos critérios de inicias de elegibilidade ou de recertificação em de
forma completa no momento que for solicitado. A falta em fazê-lo poderá resultar em atraso ou negativa de participar do exame do IBLCE e/ou uma ação
disciplinar. No caso, o IBLCE determinará qual a documentação que foi enviada junto da inscrição ou para recertificação é inadequada ou fraudulenta. O IBLCE se
reserva ao direito de barrar um candidato para o exame e/ou ação disciplinar.
Expressamente reconhece e concorda que o IBLCE se reserva ao direito de revisar ou atualizar esse formulário de inscrição; e o Código de Conduta Profissional;
e que é sua responsabilidade estar atento e concordar com todos os critérios atuais. Você ainda reconhece e concorda que você deve obrigatoriamente informar
ao IBLCE todas as situações que podem materialmente afetar sua inscrição. Você ainda reconhece e expressamente aceita que é sua responsabilidade fornecer
qualquer documento solicitado que esteja vinculado a essa inscrição.
Expressamente reconhece e concorda que irá notificar prontamente o IBLCE sobre qualquer mudança de endereço ou informação para contato. Você
expressamente reconhece e concorda que isso é de sua inteira responsabilidade.
Expressamente reconhece e concorda que se você for certificado após aceitação dessa ficha de inscrição e aprovação no exame, tal certificação não constitui
uma garantia de sua competência em sua prática profissional como IBCLC. Se você for certificado, você autoriza o IBLCE a incluir seu nome em uma relação de
indivíduos com a certificação e concorda em utilizar a credencial de IBCLC® (Consultor Internacional em Lactação Certificado), RLC® (Consultor em Lactação
Registrado) e/ou outros nomes registrados relacionados, marcas registradas e logos apenas expressamente permitidos pelo IBLCE. Além disso, você reconhece e
concorda que, caso sua certificação como IBCLC e/ou RLC tenha seu prazo vencido ou revogado. Você deverá imediatamente suspender sua designação como
IBCLC e/ou RLC. A falta em seguir essa regra poderá sujeitá-lo a sanções legais pelo IBLCE.
Reconhece e concorda que o IBLCE poderá utilizar informações anônimas e agrupadas de informações sobre o exame com objetivos estatísticos e de pesquisa.
Atesta que você forneceu todas as informações sobre questões legais descritas na seção de “Dispositivos Legais” desse formulário e reconhece que você deve
informar ao IBLCE sobre qualquer questão legal que venha a ocorrer.
Reconhece e concorda em submeter-se as regras do IBLCE sobre ressarcimento de valores de taxas de inscrição para o exame.
Reconhece que sua assinatura abaixo confirma que você leu, entendeu e concorda em aceitar os termos e condições do Memorando de Reconhecimento em
relação à complementação dos requisitos de educação em lactação.
Expressamente reconhece e concorda que, sem qualquer restrição, o IBCE pode negar revogar, suspender ou realizar qualquer ato em relação a sua elegibilidade
para certificação ou recertificação no caso de:
o Irregularidade em relação a qualquer exame IBLCE;
o Posse não autorizada, uso ou acesso a exames do IBLCE, documentos, notas, materiais;
o Falsidade ideológica ou fraude: (i) em relação ao exame IBLCE; ou (ii) em qualquer declaração ao IBLCE, incluindo, mas não limitado a, atos realizados
para colaborar com um candidato, consultor registrado ou futuro candidato a inscrever-se para obter ou manter sua certificação;
o Revogação, suspensão ou outra ação disciplinar por conselho profissional estadual ou federal, sociedade profissional estadual, federal ou internacional;
o A condenação ou alegação de culpa por qualquer crime grave ou contravenção, exceto multa de trânsito por excesso de velocidade ou estacionamento;
o Falta em cooperar com investigações do IBLCE de faltas disciplinares, incluindo a coleta de informações relevantes.
Expressamente concorda e reconhece que a decisão quanto aos resultados de seu exame e outros critérios de elegibilidade que lhe qualificam para receber sua
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Todos direitos reservados 2015
Formulário de recertificação Exame IBLCE
Por Favor, escreva seu nome em cada página:
Página 6 de 8


certificação são exclusivos e somente do IBLCE e que essa decisão é final.
Sanções poderão ser impostas por qualquer violação do Código de Conduta Profissional do IBLCE e o IBLCE poderá tornar pública essa informação a respeito de
sua situação; e
Por esse meio concorda expressamente em liberar e exonerar de qualquer dano ou ressarcimento, o IBLCE, seus funcionários, diretores, membros de comitês,
empregos e representantes de atos, processos, obrigações, danos ou demandas originadas de ou relativas a minha certificação ou recertificação, incluindo mas
não limitando-se a todas as ações relacionadas a atos éticos e afins.
Por esse meio reconheço e dou fé das afirmativas acima, em todos os seus termos e condições.
Assinatura:
Data: (DD/MM/AAAA):
Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Todos direitos reservados 2015
Formulário de recertificação Exame IBLCE
Por Favor, escreva seu nome em cada página:
Página 7 de 8
EXAME IBLCE 2015
FORMULÁRIO DE PAGAMENTO
Valores para o Brasil
TAXA DO EXAME
Candidatos ao exame (1ª. Vez)
Candidatos com recertificação
por exame
Candidato com recertificação
por créditos (CERPs)
PRAZO FINAL DE PAGAMENTO
US DOLLARS
Data limite para postagem: 2 de Março
$ 400
Data limite para postagem: 2 de Março
$ 350
Data limite para postagem: 31 de agostos
$ 350
Seu nome:
________________________________________________________________________________
Sobrenome(s)
Nome
_____ Por favor, credite $_____________ do cartão de crédito assinalado abaixo:
VISA
MasterCard
Discover
American Express
Cartão no.
Código de segurança: __________
Data de validade: ____ / ____
(três algarismos no verso do cartão)
Assinatura do titular do cartão: __________________________________________________________
Nome do titular do cartão (em letra de forma legível):________________________________________
Endereço do titular do cartão:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Telefone do titular do cartão (DDI + DDD + Fone): 55 + ________ + ___________________________
ENVIE SEUS FORMULÁRIOS COMPLETOS (INSCRIÇÃO E PAGAMENTO) PARA:
IBLCE in the Américas
A/c Roberto Mário Silveira Issler
Rua Liberdade, 433 ap. 402 - Bairro Rio Branco
90420-090 – Porto Alegre, RS, Brasil
Colabore com um colega; faça uma doação para o fundo de bolsas de estudos
MILCC, www.milcc.org