DEFINIÇÃO
INCIDÊNCIA E MORTALIDADE
ETIOLOGIA
FACTORES DE DECISÃO CLÍNICOS
ESQUEMAS AB MAIS PRECONIZADOS
PARTICULARIDADES A TER EM CONTA
CONSIDERAÇÕES FINAIS
NÃO TRATADO:
TUBERCULOSE
DOENTE VIH
PNEUMONIA ASSOCIADA AO VENTILADOR
ABCESSO PULMONAR
DERRAME PLEURAL
PNEUMONIA (PN)
Inflamação aguda do parênquima pulmonar
PN. ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
Pneumonia de origem infecciosa ADQUIRIDA EM AMBULATÓRIO
PN. ATÍPICA
Tendência para abandonar conceito – a forma de apresentação
clínica não tem especificidade suficiente para orientar em termos
• mycoplasma pneumoniae
etiológicos • crescimento intracelular
• dificuldade diag. por métodos habituais • chlamydia pneumoniae
• chlamydia psittaci
• ausência de sensibilidade aos beta
• coxiella burnetii
lactâmicos
• legionella pneumophila
PN. NOSOCOMIAL
Surge >48h após admissão e até 10 dias depois da alta
Não estando a incubar à entrada
Precoce se < 4ºdia ou tardia se >5ºdia
PN. ASSOCIADA AOS CUIDADOS DE SAÚDE
Ocorre em doente não hospitalizado mas com contacto próximo
com cuidados de saúde (terap. de feridas, QT EV, HD nos 30d
precedentes + Residência em lar de 3ªidade + Hospitalização em unidade de
agudos >2d nos 90d precedentes)
PN. ASSOCIADA AO VENTILADOR
Surge >48-72h após EOT
PN. ASPIRAÇÃO
Resulta da entrada anormal de fluido, partículas, substâncias
exógenas ou secreções endógenas nas vias aéreas inferiores
(++ aspiração de microorganismos da cavidade oral ou da
nasofaringe, ou de alimentos)
• 50-100MIL CASOS/ANO EM PORTUGAL
•1998-2000 - INCIDÊNCIA ANUAL MÉDIA DE 2,66 INTERNAMENTOS
POR PAC/1000ADULTOS E 9,78/1000 ADULTOS >65A
• EM PORTUGAL 25-50% DAS PAC SÃO TRATADAS EM
AMBULATÓRIO
• MORTALIDADE INTRAHOSPITALAR 17,2% (21,5% SE ≥65A E 25%
SE ≥75A)
• 5-10% ADULTOS INTERNADOS POR PAC NECESSITAM DE UCI –
TAXA MORTALIDADE 40-50%
40-60% PAC SEM IDENTIFICAÇÃO DE AGENTE
TODOS TESTES TÊM LIMITAÇÕES
NÃO HÁ UM TESTE APLICÁVEL A TODOS OS AGENTES
GLOBALMENTE:
• Streptococcus Pneumoniæ – 30 a 75%
• Hæmophilus Influenza – 2º NA PREVALÊNCIA (++ SE DPOC)
• ATÍPICOS (Mycoplasma Pneumoniæ, Legionella Pneumophila,
Chlamydia Pneumoniæ) – 15-35%
• BACILOS GRAM NEG. (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter ,
Pseudomonas) - ?
• VÍRUS – 12%
CONDIÇÕES PARTICULARES
MICROORGANISMOS
LAR/CASA REPOUSO
S.Pneumoniae, H.Influenza, B.GramNeg., S.Aureus,
Anaeróbios
CO-MORBILIDADES
S.Pneumoniae, H.Influenza, B.GramNeg., S.Aureus
FUMADOR/DPOC
S.Pneumoniae, H.Influenza, Moraxella Catarrhalis. Legionella
DOENÇA ESTRUTURAL PULMONAR
PseudomonasAeruginosa, S. Aureus,
BurkholderiaCepacia
INTERNAMENTO 2-4S ANTs
B. GramNeg.
TOXICOFILIA EV
S.Aureus, Anaeróbios, M. Tuberculosis
ALCOOLISMO
S.Pneumoniae, B.GramNeg., Anaeróbios
ASPIRAÇÃO
S. Aureus, B.GramNeg., Anaeróbios
EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS
Chlamydia Psitacci
EXPOSIÇÃO A GADO
Coxiella Burnetti
TOSSE
TORACALGIA
DISPNEIA
TAQUINEIA
FEBRE >38ºC
SUDORESE
ARREPIOS
MIALGIAS
ALTs FOCAIS DE NOVO NO EF
SEM OUTRA EXPLICAÇÃO
FEITO DIAGNÓSTICO:
A. ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR
B. ESCOLHER EXs A REALIZAR
C. ESCOLHER AB
FACTORES DE DECISÃO:
1. CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
2. FACTORES MODIFICADORES
3. FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
«A ESCOLHA DO LOCAL DE TRATAMENTO
PERMANECE UMA DECISÃO DA
“ARTE DA MEDICINA”»
AMERICAN THORACIC SOCIETY
ÍNDICES DE GRAVIDADE
CURB – 65 (Confusion, Urémia, Respiratory rate, low Blood pressure, age 65A or greater)
 NÃO RELACIONA DIRECTAMENTE A PRESENÇA DE CO-MORBLIDADES PARA
AVALIAR GRAVIDADE
 É DESENHADO PARA MEDIÇÃO DIRECTA DA GRAVIDADE DA DOENÇA EM VEZ DA
PROBABILIDADE DE MORTE
 É FACIL DE USAR – analisa 4 vaiáveis clínicas
 CURB-65 ≥2 – TRATAMENTO EM HOSPITAL
PSI – Pneumonia Severity Index
 BASEIA-SE MAIS NA HISTÓRIA DAS CO-MORBILIDADES QUE AUMENTAM O RISCO
DE MORTE
ETAPA1
IDADE>50anos
D. NEOPLÁSICA
ICC
DCV
D. RENAL
D. HEPÁTICA
ALT. ESTADO GERAL
FC ≥125ppm
FR ≥30cpm
PAS<90mmHg
Tax<35ºc ou ≥40ºc
SIM
ETAPA2
CLASSES DE
RISCO II-V
NÃO
CLASSE I
Classe
Classe II
Classe III
Classe IV
Classe V
Pontuação
≤ 70
71-90
91-130
>130
Mort. a 30 dias
0,6%
2,8%
8,2%
29,2%
ETAPA2
IDADE
Homem
Mulher
RESIDENCIA EM LAR
CO-MORBILIDADE
Neoplasia
D. Hepática
ICC
DCV
D. Renal
EXAME FÍSICO
Alt. Estado mental
FR ≥30cpm
PAS<90mmHg
Tax<35º ou ≥40ºC
FC ≥125ppm
LABORATÓRIO E
IMAGIOLOGIA
pHarterial<7.35
BUN>30mg/dl
Na+<130mmol/l
Htc<30%
Glic>250mg/dl
PaO2<60mmHg ou
Sat<90%
Derrame pleural
Idade (anos)
Idade (anos) - 10
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
+10
CO-MORBILIDADE
SUSPEITA DE ASPIRAÇÃO
ALT. ESTADO DE CONSCIÊNCIA
TEMP. AXILAR <35ºC OU >40ºC
FR ≥ 30 cpm
FC ≥ 125 bpm
PAs<90mmHg OU PAd<60 mmHg
TRATAMENTO INADEQUADO EM
AMBULATÓRIO
>1 CRITÉRIO - PONDERAR
≥ 2 CRITÉRIOS - RECOMENDADO
•
•
•
•
•
•
•
RxTORAX C/
ENVOLVIMENTO MULTILOBAR
CAVITAÇÃO
DERRAME
HIPOXÉMIA OU HIPERCÁPNIA
ACIDÉMIA (pH<7,35)
GB<4000/mm3 OU >20000/mm3
Hgb <9,0g/dl OU Htc<30%
UREIA ≥ 60mg/dl
CIV
•
•
•
FEITO DIAGNÓSTICO:
A. ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR
B. ESCOLHER EXs A REALIZAR
C. ESCOLHER AB
FACTORES DE DECISÃO:
1. CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
2. FACTORES MODIFICADORES
3. FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
1.
RADIOGRAFIA TORAX PA + PERFIL
2.
GASIMETRIA/OXIMETRIA DE PULSO
3.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL GERAL
4.
2 HEMOCULTURAS
5.
TORACOCENTESE SE DERRAME
6.
EXPECTORAÇÃO SE POSSIBILIDADE DE TB
7.
SECREÇÕES BRÔNQUICAS POR ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
FEITOS PARA DIAGNÓSTICO
6.
ANTIGENÚRIA P/ LEGIONELLA
DETECTA SEROTIPO1 – 80-90% CASOS
 DESDE D1 ATÉ VÁRIAS SEMANAS
7.
ANTIGENÚRIA P/ STREPTOCOCUS PNEUMONIAE
SENSIB. 50-80% E ESPECIF. >90%
 ATÉ D3 AB
FALSOS  EM CRIANÇAS COLONIZADAS MAS NÃO EM DPOC
8.
TESTES VIRAIS RÁPIDOS
PODE INDICAR USO ANTIVÍRICOS
SENSIBILIDADE BAIXA (50-70%) E ESPECIFICIDADE ALTA (100%)
USADO ++ EM FASES EPIDÉMICAS
USADO ++ EM HOSPITALIZADOS PARA USO DE MEDIDAS DE ISOLAMENTO
Dispendiosos
Muitos falsos negativos
Sensibilidade teste não é > que sensibilidade do julgamento clínico
FEITO DIAGNÓSTICO:
A. ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR
B. ESCOLHER EXs A REALIZAR
C. ESCOLHER AB
FACTORES DE DECISÃO:
1. CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
2. FACTORES MODIFICADORES
3. FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
FEITO DIAGNÓSTICO:
A. ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR
B. ESCOLHER EXs A REALIZAR
C. ESCOLHER AB
FACTORES DE DECISÃO:
1. CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
2. FACTORES MODIFICADORES
3. FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
2 . FACTORES MODIFICADORES
• IDADE ≥ 65A
• RESIDENTES EM LAR
• PRESENÇA CO-MORBILIDADES
•
•
(D. CARDIOVASCULAR, NEUROLÓGICA, DM, IRC , DHC, NEOPLASIA,
INFECÇÃO VIRAL RECENTE)
•
•
•
PRESENÇA PARTICULARIDADES INDIVIDUAIS – FUMADOR/DPOC,
ALCOOLISMO/TOXICOFILIA , EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS/GADO
TERAP. AB RECENTE (≤3M)
INTERNAMENTO HOSPITALAR NO ÚLTIMO ANO
IMUNOSSUPRESSÃO
•
FEITO DIAGNÓSTICO:
A. ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR
B. ESCOLHER EXs A REALIZAR
C. ESCOLHER AB
FACTORES DE DECISÃO:
1. CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
2. FACTORES MODIFICADORES
3. FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
PNEUMOCOCOS
RESISTENTES A ABs
BACILOS ENTÉRICOS GRAM
NEGATIVOS
PSEUDOMONAS
AERUGINOSA
•IDADE > 65A
•INSTITUCIONALIZAÇÃO
•D. ESTRUTURAL PULMONAR
•TERAP. β-LACTÂMICOS <3M
•D. CARDÍACA/PULMONAR
•CORTICOTERAPIA (10MG/DIA>)
•ALCOOLISMO
ASSOCIADA
•D. IMUNOSUPRESSORA
•CO-MORBILIDADES MÚLTIPLAS
•AB LARGO ESPECTRO
>7d HÁ<30d
•CO-MORBILIDADES MÚLTIPLAS
•ANTIBIOT. RECENTE (≤3M)
•MALNUTRIÇÃO
FR EPIDEMIOLÓGICOS PARA LEGIONELLA PNEUMOPHILA
• ESTADIA RECENTE EM HOTEL
• TRABALHO EM CANALIZAÇÕES
• EXPOSIÇÃO EM TORRE DE ARREFECIMENTO
• INSUF. RENAL OU HEPÁTICA
• DM
• NEOPLASIA SISTÉMICA
TRATAMENTO INICIAL É EMPIRICO
DEVE ATENDER A:
 RACIOCÍNIO CLÍNICO
 COMODIDADE POSOLÓGICA
 CUSTO MEDICAÇÃO
DEVE:
ORIENTAR PARA GRUPO DE DROGAS (NÃO PARA DROGAS
ESPECÍFICAS)
MEDIDAS DE SUPORTE:
CORRECÇÃO DE DESEQUILIBRIOS H-E E METABÓLICOS
CORRECÇÃO HIPOXÉMIA/HIPERCÁPNIA
CORRECÇÃO FEBRE
…….
INSTITUIÇÃO PRECOCE DE AB:
ANTES DAS 2H?? / ENTRE AS 4-8H?? – NÃO HÁ BARREIRAS DE TEMPO
ATRASO NO INÍCIO AB CORRELACIONA-SE COM AUMENTO
SIGNIFICATIVO MORTALIDADE ---- TÃO IMPORTANTE COMO A ESCOLHA
ERRADA DO ESQUEMA ANTIBIÓTICO??
2 . FACTORES MODIFICADORES
• IDADE ≥ 65A
• RESIDENTES EM LAR
• PRESENÇA CO-MORBILIDADES
•
•
(D. CARDIOVASCULAR, NEUROLÓGICA, DM, IRC , DHC, NEOPLASIA,
INFECÇÃO VIRAL RECENTE)
•
•
•
PRESENÇA PARTICULARIDADES INDIVIDUAIS – FUMADOR/DPOC,
ALCOOLISMO/TOXICOFILIA , EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS/GADO
TERAP. AB RECENTE (≤3M)
INTERNAMENTO HOSPITALAR NO ÚLTIMO ANO
IMUNOSSUPRESSÃO
•
SEM FACTORES MODIFICADORES
1ª OPÇÃO
ALTERNATIVA
MACRÓLIDO
DOXICICLINA
OU
FLUOROQUINOLONA
COM FACTORES MODIFICADORES
1ª OPÇÃO
ALTERNATIVA
β-LACTÂMICO + MACRÓLIDO
OU
FLUOROQUINOLONA
β-LACTÂMICO + DOXICICLINA
Β-LACTÂMICO = AMOXICILINA 1g8/8h OU AMO-CLAV 875-125 mg 12/12h OU CEFTRIAXONE
MACRÓLIDO = CLARITROMICINA OU AZITROMICINA
FLUOROQUINOLONA = LEVOFLOXACINA OU MOXIFLOXACINA
DOENTES COM FACTORES MODIFICADORES
> PROBABILIDADE DE SPRA/GRAM NEG.
1.
USAR β-LACTÂMICO NA DOSE REFERIDA
2.
QUANDO SE USA AMOXICILINA SEM CALVULÂNCIO → USAR
MACROLIDO MAIS RECENTES (para cobrir produtores de βlactamases)
3.
NÃO USAR FLUOROQUINOLONA SE USADA POUCO TEMPO ANTES
(grande probabilidade de ter desenvolvido resistências)
é regra haver factores de risco para SPRA/Gram neg.
1ª OPÇÃO
ALTERNATIVA
β-LACTÂMICO + MACRÓLIDO
OU
FLUOROQUINOLONA
β-LACTÂMICO + DOXICICLINA
Β-LACTÂMICO ALARGADO À CEFTRIAXONA/CEFOTAXIMA
SE SUSPEITA DE ASPIRAÇÃO USAR:
AMOXICILINA-CLAVULANATO EM DOSE ELEVADA
CLINDAMICINA
OU
PIPERACILINA –TAZOBACTAM
CARBAPENEMOS
SEM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSA
AMOXICILINA-CALVULÂNICO
OU PIPERACILINA-TAZOBACTAM
OU
MACRÓLIDO
LEVOFLOXACINA
CEFTRIAXONA
COM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSA
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
CEFTAZIDIMA (2g 8/8h)
OU
CEFEPIME (2g 12/12h)
CARBAPENEMO
CIPROFLOXACINA
OU LEVOFLOXACINA(em dose alta)
AMINOGLICOSIDO
PRECOCE COM F.R. PARA MICROORG. RESISTENTES OU TARDIA
OU
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
OU
CEFTAZIDIMA (2g 8/8h)
CEFEPIME (2g 12/12h)
OU
CIPROFLOXACINA
AMINOGLICOSIDO
CARBAPENEMO
F.R. PARA MRSA - JUNTAR VANCOMICINA/LINEZOLIDE
SWITCH PARA PO:
• SE ESTABILIDADE HD
• MELHOR CLINICAMENTE
• COM VIA ORAL
DURAÇÃO AB:
• APIRÉTICOS > 48-72h
• ≤ 1 SINAL DE INSTABILIDADE CLÍNICA
• MÍNIMO 5 D (++7-10D)
CRITÉRIOS DE ESTABILIDADE CLÍNICA
1.TEMP. ≤ 37,8ºC
2.FC ≤ 100 bpm
3.FR ≤ 24 cpm
4.PAs ≥ 90 mmHg
5.SAT.O2 ≥ 90% e/ou PaO2 ≥ 60mmHg
6.VIA ORAL MANTIDA
7.STATUS MENTAL NORMAL
STAF. AUREUS →→ PELO MENOS 10d PELO RISCO DE FOCALIZAÇÕES PROFUNDAS
PSEUDOMONAS →→ 10d POR RISCO DE RECIDIVA
FUNGOS →→ 15d
COMPLICAÇÕES (MENINGITE, ENDOCARDITE, CAVIDADES…)
→→ OBRIGAM A CURSOS MAIS PROLONGADOS
6-15% PAC NÃO RESPONDE AO ESQUEMA INICIAL
MORTALIDADE DOENTES READMITIDOS CORRELACIONA-SE COM Nº SINAIS
CLÍNICOS DE INSTABILIDADE À DATA DA ALTA:
• 10,5% SEM INSTABILIDADE
• 13,7% TINHAM 1 SINAL DE INSTABILIDADE
• 46,2% SE ≥ 2 SINAIS DE INSTABILIDADE
PSI >s IMPLICAM MAIS TEMPO PARA ATINGIR ESTABILIDADE CLÍNICA
DETERIORAÇÃO OU PROGRESSÃO:
FALÊNCIA DE MELHORIA:
• MICROORG. RESISTENTE
• DP PARAPNEUMONICO/EMPIEMA
• INFECÇÃO NOSOCOMIAL SOBREPOSTA
• COMPLICAÇÃO NÃO INFECCIOSA
• GRAVIDADE NA APRESENTAÇÃO
• MICRORG. RESISTENTE
• INFECÇÃO METASTÁTICA
• DIAGNÓSTICO INCORRECTO
• SOBREINFECÇÃO NOSOSCOMIAL
• EXACERBAÇÃO DE CO-MORBILIDADES
DETERMINAR CUIDADOSAMENTE O RISCO DO DOENTE
“USAR ESCALAS E TEMPERÁ-LAS COM ARTE”
COMEÇAR ANTIBIÓTICO AINDA NO SU
ESCOLHER AB DE ACORDO COM AGENTE ETIOLÓGICO
MAIS PROVÁVEL
MONITORIZAR ADEQUADAMENTE A EVOLUÇÃO
A CURA CLÍNICA NÃO É IGUAL À CURA BACTERIOLÓGICA
1.
2.
3.
4.
Recomendações de abordagem diagnóstica e terapêutica da pneumonia da
comunidade em adultos imunocompetentes. Rev Port Pneumol. Vol IX (5): 435461 Set/Out 2003
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus
Guide-Lines on Management of Community-Aquired Pneumonia in Adults. Clin Inf
Dis, 2007
Estudo Viriato. Actualização de dados susceptibilidade aos antimicrobianos de
bactérias responsáveis por infecções respiratórias adquiridas na comunidade em
Portugal em 2003-2004. Rev Port Pneumol. Vol VII (1): 9-30. Jan/Fev 2006
Pneumonia Adquirida na Comunidade e PSI. Um estudo de 262 doentes.
Medicina Interna. Vol13 (3): 162-171. Jullho/Set.2006
OSELTAMIVIR/ZANAMIVIR
INIBIDOR DAS NEURAMINIDASES - EFICAZ CONTRA INFLUENZA A e B
USAR < 48h DO ÍNICIO DOS SINTOMAS
NÃO USAR NA GRIPE NÃO COMPLICADA COM SINTOMAS > 48h
EM DOENTES HOSPITALIZADOS OU EM DOENTES COM PNEUMONIA
VIRAL USAR MESMO QUE > 48h
ESTUDOS QUE MOSTRARAM BENIFICIO SÓ < 48h – FORAM EM
DOENTES COM GRIPE NÃO COMPLICADA
[não se sabe qual o impacto do início de terapêutica >48h em doentes
hospitalizados com Pn. viral ou com Pn. bacteriana complicando gripe (++
staf.aureus e s.pneumoniae)]
AMANTADINA/RIMANTADINA
INIBIDORES M2 - ACTIVOS SÓ CONTRA INFLUENZA-A