FICHA DE CADASTRO MÉDICO
DATA: ____/____/____
CÓDIGO INTERNO:______________
IDENTIFICAÇÃO
Nome: ______________________________________________________________________________
Apresentado(a) por: ___________________________________________________________________
Sexo: _____________ Data nasctº: ____/____/____ Estado Civil: ______________________________
Natural de: ________________________ UF: ______ Nacionalidade: ___________________________
CPF: ___/___/___/___/___/___/
/___/___/___/___/INSS: ___________________________________
ISSQN: ______________________ RG.: _____________________ Celular: ______________________
Conselho Regional de Medicina – Código nº: _______________________________________________
E-MAIL: ____________________________________________________________________________
(e-mail em letra de forma)
Nome no crachá: _____________________________________________________________________
Especialidade no crachá: _______________________________________________________________
FORMAÇÃO MÉDICA:
Faculdade: ______________________________________ Ano Formatura: ________________________
Instituição de Especialização / Residência Médica em:_________________________________________
Orgão Regulamentador da Residência Médica: ______________________________________________
Especialidade principal: _______________________________________________________________
Título Especialista em: __________________________________________________________________
Pós-Graduação: _______________________________________________________________________
Mestrado: ____________________________________________________________________________
MBA: _______________________________________________________________________________
Doutorado: ___________________________________________________________________________
Outro(s): _____________________________________________________________________________
ENDEREÇO COMERCIAL:
Rua/Av.:______________________________________________________________________________
Nº: _________________________ Complemento: ____________________________________________
Bairro: __________________________ Cidade: _____________________ UF: _____________________
CEP: ____________________ Tels.: (____)_________________________
Outros locais de trabalho: ______________________________________________Tels:
(___)_________________
ENDEREÇO RESIDENCIAL:
Rua/Av.: ____________________________________Nº:______Complemento: ______________________
Bairro: _________________________ Cidade: ________________________ UF: ___________________
CEP: _______________Tels.: _____________________________________________________________
Declaro que me foi disponibilizado e tenho conhecimento do Regimento Interno do Hospital Vila da Serra.
___________________________
Assinatura do médico
.
___________________________
Chefe da Clínica
________________________________
Diretor Clínico ou Diretor Técnico
1
INFORMAÇÕES SOBRE REDE CREDENCIADADO MÉDICO ANEXO I
Nome por extenso (letra legível):
____________________________________________________________
CRM: ________________ CPF: ___/___/___/___/___/___/___/___/
/
/
/
DADOS BANCÁRIOS
Número do Banco:______________ Banco: ____________________________
Conta Corrente:_________________________ Nº da Agência: ______________
____________________
Marque abaixo os convênios que atende
BRADESCO SAÚDE
CAIXA – PAMS
SUL AMÉRICA
UNIMED Cód.: _______________________
Favor preencher código de identificador
Indique abaixo outros convênios que você possui que não estão na lista acima:
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*Favor anexar os seguintes documentos:
●Duas fotos 3x4;
●Cópia da Carteira do CRM, com nº Identidade e CPF;
●Cópia do Certificado de Residência Médica e/ou Título de Especialista;
●Cópia do Cartão de Vacina;
●Cópia do Comprovante pagamento última anuidade do CRM
*Favor entregar o cadastro com os respectivos documentos para:
No espaço CRM – Central de Relacionamento Médico - 3º andar – (31) 3228-8177
Alameda da Serra, 499 – Vila da Serra – Nova Lima – MG – CEP: 34000-000
*Observação: Caso haja mudança de endereço e/ou telefones, favor avisar-nos
para que as alterações sejam realizadas.
2
DECLARAÇÃO - ANEXO II
Estou ciente das recomendações da Vigilância Sanitária de que todos os médicos da
instituição devem apresentar cartão de vacinação e ou exames laboratoriais comprovando
estar imunizado de Tétano, Difteria e Hepatite B. O Hospital Vila da Serra disponibiliza,
periodicamente, em campanhas de vacinação as referidas vacinas e recomenda a todos
os seus funcionários e ao corpo clínico atualização de sua imunização. Mesmo ciente
disso, me reservo o direito de comprovar parcialmente as referidas imunizações, ou não
comprová-las, me responsabilizando por esta atitude.
Nova Lima, _______/________/_________
________________________________________________
Nome Completo
__________
CRM
_____________________________________________
Assinatura
4
CARTA DE APRESENTAÇÃO - ANEXO III
Apresento Dr. ________________________, CRM ______, para
ingressar no “Corpo Clínico” do Hospital Vila da Serra na área de
_____________________________________________________.
Informo que trata-se de um profissional idôneo e comprometido.
Data: _______________________________
_____________________________________________________
5
CARTA DE APRESENTAÇÃO – ANEXO IV
Apresento Dr.(ª) _____________________________________________________,
CRM /MG _______________, para ingressar no “Corpo Clínico” do Hospital Vila
da Serra na área de __________________________________________________.
Informo que o (a) Médico (a), por ainda ser “Residente” na referida
especialidade, atuará no Hospital Vila da Serra sob minha responsabilidade e
supervisão.
__________________________________________
6
DECLARAÇÃO – ANEXO V
Declaro para fins de comprovação perante o HOSPITAL VILA DA SERRA, que eu Dr.
____________________________________________ CRM N°_________________, fui
informado pela Central de Relacionamento Médico, de que o Hospital Vila da Serra é
Instituição Integrante da Certificação Canadense, que visa, sobretudo, à segurança do
paciente.
Nesta instituição, de acordo com Art. 156° (Intervenções e tratamentos médico-cirúrgicos
arbitrários), o Termo de Consentimento Informado deve ser realizado em 100% das
cirurgias, para tratamentos e intervenções propostas, hemotransfusões e transferências
interhospitalar.
Estou ciente de que, além do documento devidamente assinado, conforme disposto no
Art. 157° (Dever de esclarecimento), o consentimento só é eficaz quando o paciente tiver
sido devidamente esclarecido sobre o diagnóstico e possíveis consequências da
intervenção ou do tratamento instituído. A equipe multiprofissional do HVS deverá
assegurar que o paciente tenha conhecimento à cerca do Plano Terapêutico que lhe foi
proposto.
Estou ciente de que o Consentimento Informado é um direito dos pacientes e um dever de
todo o Corpo Clínico do Hospital Vila da Serra.
Nova Lima, ______/_____/______
____________________________________________
Nome Completo CRM
_____________________________________________
Assinatura
PERFIL EPIDEMIOLOGICO - MEDICOS HOSPITAL VILA DA SERRA
Solicitamos aos médicos do corpo clínico do Hospital Vila da Serra o preenchimento do questionário
abaixo (breve histórico) com intuito de promoção de ações de saúde dirigidas aos senhores(as)
NOME:__________________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ______ / _____ / _______
CRM: _______________________________
ESPECIALIDADE:________________________________________________________________________________
Voce é portador de alguma patologia?:
HIPERTENSÃO
DISLIPIDEMIA
DIABETES
VARIZES DE MMII
DEPRESSÃO
CANCER
ASMA / BRONQUITE
INSUFICIENCIA CORONARIANA
ARRITMIA
PATOLOGIA RENAL - qual:________________________________________________________
PATOLOGIA DA TIREOIDE - qual: __________________________________________________
OUTROS: ______________________________________________________________________
Faz uso de algum MEDICAMENTO? Favor especificar: _________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA PREGRESSA:
PATOLOGIAS: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
CIRURGIAS: ____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA FAMILIAR
HIPERTENSÃO
INSUFICIENCIA CORONARIANA
DIABETES
ARRITMIA
DEPRESSÃO
ASMA / BRONQUITE
CANCER
PATOLOGIA RENAL - qual:________________________________________________________
PATOLOGIA DA TIREOIDE - qual: __________________________________________________
OUTROS: ______________________________________________________________________