A DIVERSIDADE DA GEOGRAFIA BRASILEIRA: ESCALAS E DIMENSÕES DA ANÁLISE E DA AÇÃO
DE 9 A 12 DE OUTUBRO
POLITÍCAS PÚBLICAS DE SAÚDE: O CASO DA FRONTEIRA ENTRE
BRASIL/PARAGUAI
CESAR LUIS BAUERMANN1
MAURO JOSÉ FERREIRA CURY2
Resumo: Esse trabalho tem como objetivo analisar a situação atual da saúde na fronteira entre
Brasil e Paraguai, tendo como referencial empírico a região Costa Oeste do Estado do Paraná. O
objetivo foi observar como os serviços de saúde respondem aos desafios postos pelas contradições
existentes a situação geográfica de fronteira, relacionando as políticas públicas e os obstáculos
quanto o desenvolvimento da estrutura em saúde nesse determinado espaço. O procedimento
metodológico consistirá na análise da relação entre esses estatutos legais e os diferentes contextos
da realidade da integração fronteiriça entre Brasil e Paraguai, buscando identificar as dificuldades
existentes para o acesso à saúde. Para tanto, será realizada uma revisão teórica fundamentalmente
na legislação e ao direito à saúde. Esse trabalho é resultado da proposta de dissertação de mestrado
em Geografia junto a Universidade Estadual do Oeste do Paraná- UNIOESTE.
Palavras-chave: Politicas Públicas; Fronteira; Mobilidade
Abstract: This work aims to analyze the current health situation on the border between Brazil and
Paraguay, with the empirical reference the West Coast region of Paraná . The objective was to
observe how health services respond to the challenges posed by the contradictions of the
geographical situation of the border , linking public policy and obstacles as the development of the
health structure in that particular space. The methodological approach will be to analyze the
relationship between these legal statutes and different contexts of the reality of border integration
between Brazil and Paraguay in order to identify the difficulties to access to health care . For this, a
theoretical review fundamentally the law and the right to health will be held . This work is the result of
the dissertation proposal in Geography at the a Universidade Estadual do Oeste do ParanáUNIOESTE.
Key-words: Public Policy; border; mobility
1 – Introdução
O presente trabalho visa analisar as políticas públicas em saúde na faixa de
fronteira entre Brasil e Paraguai, com o intuito de esclarecer problemáticas que
abrangem cotidiano da população fronteiriça, principalmente no que se refere ao
direito e ao acesso à saúde.
1
- Acadêmico do Programa de Pós-Graduação em Geografia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
E-mail de contato: [email protected]
2
- Docente do programa de Pós-Graduação em Geografia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
E-mail de contato: [email protected]
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As politicas públicas são diretrizes, princípios norteadores de ação do poder
público; são politicas sistematizadas ou formuladas através de leis, programas,
linhas de financiamento que orientam ações que normalmente envolvem aplicações
de recursos públicos. É necessário ainda considerar as “não ações”, as omissões,
pois representam opções e orientações dos que ocupam cargos (TEIXEIRA, 2002).
Para a realização do presente trabalho, partiu-se de um levantamento
bibliográfico, onde foram utilizados trabalhos e revistas cientificas, artigos e livros,
relacionando as politicas públicas em saúde. Após levantamento bibliográfico foi
realizado a análise dos conceitos para uma melhor compreensão da temática em
estudo. Assim partindo dessa metodologia, buscou-se identificar as especificidades
das politicas públicas na fronteira entre o Brasil e Paraguai para uma maior
compreensão na tentativa de criar caminhos que possam nortear perspectivas sobre
o tema.
Ao analisar a formação das políticas públicas tanto no Brasil quanto em todo
o MERCOSUL, observa-se que até a segunda metade do século XIX a política de
saúde, assim como outras políticas sociais, não estava inserida na pauta de
demandas a serem atendidas via intervenção estatal.
Dentro desse contexto a saúde passou a ser reconhecida como direito
humano e a ser objeto da Organização Mundial da Saúde (OMS), que no preâmbulo
de sua Constituição 1946 assim a conceituou: “Saúde é o completo bem-estar físico,
mental e social e não apenas a ausência de doença e outros agravos” (SANTOS;
BENETTI, 2011).
O documento em questão reflete a superação da visão fragmentada e
reducionista, baseada na ideia de que saúde deveria ser vista negativamente como
ausência de doença, a fim de se alcançar uma visão ampliada sobre o tema, em que
a saúde seria um meio para a vida (DORES, 2013).
As políticas públicas em matéria de saúde nas fronteiras envolvem várias
questões, dentre as quais se destaca a dificuldade de contabilização de uma
população flutuante que se utiliza de recursos financeiros e materiais. No que se
refere ao estudo da fronteira entre Brasil e Paraguai o estudo assume um contexto
de especial interesse.
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De um lado o Brasil, com dimensões continentais, populoso e com um
dinamismo econômico respeitável, enquanto do outro lado da fronteira o Paraguai
apresenta uma densidade populacional baixa, dimensões territoriais bem menores, e
um modesto desenvolvimento econômico. Essas aversões que levam a pensar a
fronteira desses dois países como uma das mais dinâmicas do mundo.
Neste contexto a fronteira apresenta características únicas, sendo dominado
pela informalidade e marginalização. A mobilidade constante de pessoas que
buscam a subsistência entre um e outro país, conforme a situação mais favorável de
oferta de ocupação e renda é fator que dificulta a formulação de políticas públicas.
Assim, a escolha do tema leva em consideração os elementos políticos e
geográficos da fronteira entre Brasil e Paraguai, a fim de que as demandas sociais
sejam contempladas de maneira adequada e eficaz aos problemas que, apesar de
comuns a todos os países envolvidos, demandam soluções específicas conforme o
grau de desenvolvimento de cada um.
Busca-se discutir como os programas de fomento ao desenvolvimento de
políticas públicas em saúde na faixa de fronteira se encontram no momento atual e
seu andamento, traçando perspectivas e problemáticas de atuação.
2 – Especificidades das Politicas Públicas na faixa de fronteira
Os fluxo e intercâmbios de pessoas, serviços e de produtos nas fronteiras,
decorrentes do processo de integração regional repercutem diretamente nas cidades
fronteiriças. A intensificação dessas relações introduz inúmeras divergências, sejam
ela linguísticas, culturais, politicas monetárias, etc. Os diversos significados da
fronteira ora de uma perspectiva diplomática, de segurança e da saúde espelham
em parte a complexidade dessas regiões.
A faixa de fronteira é um polígono a partir da linha limítrofe do território
brasileiro, em uma largura de 150 km ao longo de 15.719 km de fronteira terrestre.
Nessa área, onde estão situados 588 municípios de 11 unidades da Federação
correspondente a 27% do território brasileiro. O Brasil faz limite com nove países da
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América do Sul e com a Guiana Francesa que é um departamento ultramarino
francês (BRASIL, 2005).
Segundo Silva (2011, p.42) a faixa de fronteira:
[...] sempre foi tratada pelo Estado como área de segurança, o que
desfavoreceu por muito tempo a formalização de planos de integração para
essas zonas ou faixas. Historicamente, a atuação governamental nessa
área é permeada pela presença de forças militares, pela colonização,
nacional ou por estrangeiros e por atividades relativas a concessões
públicas, entre outras (SILVA, 2011, p.42).
Apesar de ser estratégica para a integração sul-americana, de corresponder à
aproximadamente 27% do território nacional
e reunir cerca de 10 milhões de
habitantes, a faixa de fronteira configura-se como uma região pouco desenvolvida,
historicamente abandonada pelo Estado e marcada pela dificuldade de acesso a
bens e serviços públicos, pela falta de coesão social e pela inobservância de
condições de cidadania (GADELHA; COSTA, 2007).
Segundo Peiter (2005), nas ultimas décadas, as fronteiras, quando situadas
em áreas de contato ou de comunicação com os países Lindeiros, nota-se a
ocorrência
mais
elevada
de
populações
flutuantes
com
alta
mobilidade
(caminhoneiros, militares, turistas, comerciantes etc.), e o desenvolvimento de
atividades ilegais como contrabando, o tráfico de drogas, a exploração da
prostituição etc.
Estas áreas são mais vulneráveis à transmissão de doenças dadas a
intensidade e multiplicidade de interações que aí se efetuam. Nestas áreas de
grande interação à maior taxa de contato social e a interseção de inúmeras redes
sociais distintas (que em outros lugares dificilmente ocorreria), potencializam a
difusão de doenças transmissíveis (PEITER, 2005).
A fronteira está em constante transformação, deixando de ser concebida
como uma região-problema, para a qual é imposta uma série de restrições para se
constituir numa região prioritária para o desenvolvimento regional. Neste contexto, a
área da saúde possui um papel de destaque. Por um lado a saúde constitui um
importante vetor de integração, possuindo um papel estratégico. Por outro lado, o
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sucesso das ações de saúde na fronteira depende fortemente da articulação politica
(GADELHA; COSTA, 2007).
Considerando o caráter político estratégico da melhoria da atenção à saúde e
da integração das fronteiras, é que se entendeu que a saúde deve também
ser planejada tendo em vista sua qualidade propulsora de desenvolvimento e
da integração regional. A solução proposta pelo Brasil foi à de um instrumento
voltado para a melhoria da qualidade de vida ao racionalizar a oferta,
otimizando a infraestrutura instalada em seu espaço de cobertura.
(GADELHA; COSTA, 2007, p.216).
Tendo em vista as dificuldades de recursos financeiros, humanos e de
infraestrutura física para procedimentos médicos de média e alta complexidade
existentes nos município localizados nas regiões fronteiriças com os países da
América do Sul, o Ministério da Saúde propõe a formalização da integração entre
sistemas de saúde de fronteiras, a partir do reconhecimento das dificuldades
historicamente vivenciadas por gestores e usuários nestas localidades (CONASS,
2005).
Na data de 6 de julho de 2005, na cidade de Uruguaiana, no estado do Rio
Grande do Sul, foi instituído o Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras- SIS –
FRONTEIRAS, cujo programa tem por objetivo contribuir para a organização e o
fortalecimento dos sistemas locais de saúde nos municípios fronteiriços brasileiros,
bem como promover a integração de ações e serviços de saúde na região de
fronteira.
O projeto propõe, em médio e longo prazo, a integração dos serviços de
saúde, surgindo como uma alternativa, para uma reestruturação da atenção à saúde
nos municípios fronteiriços. Segundo a ótica governamental, a partir desse projeto
novos atores políticos seriam chamados a participar do processo de integração.
Entende-se, assim, que o processo de integração das ações nas fronteiras
deverá ser planejado e consolidado a partir de horizontes temporais
distintos, combinando ações de transfronteirização com ações de
harmonização. Assim, o processo de integração por meio desta ferramenta
de gestão pretende iniciar sua execução físico-financeira nas fronteiras com
os Estados, parte do MERCOSUL, não por considerá-la mais prioritária,
mas sim pelo fato de que esta região já possui acúmulos de debates mais
sistematizados que podem melhor monitorar e aprimorar a referida
ferramenta num momento inicial (BRASIL, 2005, p.2).
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Segundo Citolin (2006) a elaboração do projeto parte do reconhecimento de
que o processo necessário e lógico de harmonização, com sua morosidade
característica, não é capaz de atender à urgência de organizar as ações nas
fronteiras. Surge, a partir da compreensão de que a organização dos serviços nas
fronteiras é um processo paralelo e indutor da harmonização necessária à
integração dos sistemas.
Sob essa perspectiva, deduz que esse projeto, para os municípios fronteiriços
resultaria na melhora das ações e do atendimento à saúde, tal é o seu estado critica
por se situarem na faixa de fronteira sendo “uma resposta política à demanda
pactuada entre os gestores de saúde federal, estadual e municipal para atenuar os
problemas de saúde pública nas fronteiras” (MARQUES, 2012, p.95).
A operacionalização do projeto foi dividida em três fases distintas de trabalho
a serem realizados em cada município fronteiriço: (1) Processo de reconhecimento
dos municípios; (2) Qualificação da gestão de serviços e ações, e criação da rede de
saúde nos municípios fronteiriços; (3) Implantação de serviços e ações nos
municípios fronteiriços, conforme diagnóstico local definido no plano operacional
(BRASIL, 2005).
O intuito do programa era iniciar uma política de incentivo à gestão, a partir do
repasse de recursos financeiros para os municípios de fronteira que, em
contrapartida, estarão participando ativamente da elaboração de um diagnóstico da
realidade de saúde local e obrigados a realizar cadastro integral de sua população
no cartão SUS.
Quando da criação da política, o Ministério da Saúde reconheceu a
insuficiência de informações para a elaboração de um sistema que permitisse
a integração de determinadas ações de saúde nas fronteiras. Resolveu
desenhar essa primeira etapa de reconhecimento e equação da situação
emergencial para, a posteriori, definir com as três esferas de governo como
minimizar os impactos da utilização do sistema por parte dos estrangeiros,
processo este que deveria ocorrer em paralelo com negociação entre os
demais países, de forma a garantir reciprocidade nas relações de oferta e
demanda dos serviços prestados (GADELHA; COSTA, 2007, p. 217)
Certos avanços foram observados, como a elaboração de diagnósticos de
saúde para municípios de linha de fronteira, mas ainda não se consegue verificar o
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relacionamento deste diagnóstico, da infraestrutura instalada e real utilização do
sistema por parte da população flutuante que o utiliza (GADELHA; COSTA, 2007).
No caso dos municípios do Estado do Paraná, por exemplo, dos 18
municípios selecionados, 10 municípios estão localizados na fronteira com o
Paraguai através do Lago de Itaipu: Santa Terezinha de Itaipu, São Miguel do
Iguaçu, Itaipulândia, Missal, Entre Rios do Oeste, Marechal Cândido Rondon, Pato
Bragado, Mercedes, Guaíra e Santa Helena.
Através do diagnostico realizado em 2006, foi possível identificar os
principais destinos de atendimento no sistema público de saúde a usuários
estrangeiros do lado brasileiro (Tabela 1). Através destes dados, identificamos que
os municípios integrantes do projeto realizam atendimentos a população estrangeira,
principalmente aos moradores do Paraguai.
A busca de atendimento através do SUS, nos municípios de Foz do Iguaçu,
Pato Bragado, Marechal Cândido Rondon, Missal e Santa Helena, possuem a maior
quantidade de atendimentos aos estrangeiros. Porém, muitos desses dados podem
não representar a realidade, pois nas pesquisas qualitativas realizadas para a
elaboração do Diagnóstico Local dos Municípios (2006) foi constatado que muitos
usuários residentes no exterior sonegam as informações sobre seu país de
residência, apresentando comprovantes de endereço de parentes e amigos.
Figura 01 - Local de residência e número de usuários nos serviços de saúde no período de 30 dias.
Fonte dos dados: Diagnóstico Local dos Municípios. Acesso em 10 de Abril de 2015
Organização: BAUERMANN, 2015.
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Atualmente o SIS-FRONTEIRAS está estagnado, onde não se mostra
passivo ao desenvolvimento dessa política de integração na faixa de fronteira. Os
investimentos que foram realizados não condizem com a demanda necessária para
atender de forma plena a população estrangeira que procuram serviços de saúde. O
projeto teria como missão de garantir o atendimento à saúde para a população
fronteiriça migrante, devendo auxiliar os gestores municipais de saúde na
elaboração de estratégias, melhorando os sistemas de saúde locais.
Na tentativa diminuir o fluxo de atendimentos aos estrangeiros pelo sistema
público de saúde, lançou-se no município de Santa Helena, ao final do ano de 2013
um novo cadastro municipal de saúde. Seu objetivo era controlar de forma mais
estreita o número de atendimento e diminuir o fluxo de pacientes oriundos de outras
regiões.
Para a realização desse cadastro era necessário ter em mãos: Identidade,
Cartão SUS, CPF, Titulo de Eleitor e comprovante de residência. Sem a realização
desse cadastro o paciente não tinha direito a usufruir de qualquer atendimento
médico ou farmacêutico.
Estas barreiras burocráticas dificultam o acesso de estrangeiros e brasileiros
não residentes, e os obrigam a recorrer a evasivas para acessar ao tratamento
necessitado, como a apresentação de comprovante de residência de parentes ou
amigos brasileiros.
Eles não conseguem cumprir as exigências do SUS para cadastramento e
confecção do cartão para atendimento, porque os incisos IV e V do parágrafo 2º do
artigo 3º da Portaria do Ministério da Saúde nº 1.560/02 determina que o cartão
contenha, no mínimo, a unidade federada e o município de residência do cidadão.
No entanto, se declaram seu verdadeiro endereço, é negado o Cartão SUS, pois não
residem no município; se mentem, cometem o crime de falsidade ideológica.
Esse mecanismo permite a identificação dos usuários nas ações e serviços
de saúde perante o SUS e tem como objetivo vincular o atendimento prestado ao
usuário, ao profissional que o atendeu e ao estabelecimento de saúde responsável
pelo serviço realizado.
Percebe-se no cotidiano de uma instituição de saúde, os conflitos subjetivos
dos profissionais de saúde que vivenciam os dilemas morais entre razão e
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sentimento, humanismo e nacionalismo, o registro público do não atendimento e o
registro escondido dos atendimentos não publicados nas estatísticas do setor de
saúde (ALBUQUERQUE, 2010).
Sabe-se que não é possível que se tomem medidas imediatistas para
solucionar a situação, visto que a questão envolve dois países e exige decisões
políticas dos seus governantes. Para se reverter essa situação muito há que avançar
na coordenação de politicas de fronteiras no Brasil, Assim como e sua articulação
com as dos países vizinhos.
Lini (2014) argumenta sobre a importância da integração na formulação e
implementação das políticas públicas, nos diversos níveis governamentais, para o
atendimento adequado das demandas específicas deste espaço geográfico
diferenciado. Ainda que cada município possua regramentos próprios, o diálogo e a
identificação das fragilidades comuns são ferramentas indispensáveis para a
escolha adequada ao atendimento da população fronteiriça.
O principal empecilho para o desenvolvimento do SIS- FRONTEIRAS como
outros projetos, é que não se trata de políticas permanente. Além disso, os recursos
não são destinados ao custeio constante das secretarias de saúde (funcionário,
serviços prestados, compra de material hospitalar etc.). Embora tenha existido uma
sensibilidade do governo com as reclamações dos municípios fronteiriços, faltou
aprofundar nas especificidades de cada região, além de manter um custeio
permanente de gastos visto o continuo fluxo de pessoas.
Na busca de melhor atendimento em serviços sociais, as políticas públicas
vinculadas nem sempre se apresentam suficientes para o atendimento de todos os
cidadãos. Um exemplo são as gestantes vindas do Paraguai, que buscam no
Sistema Único de Saúde brasileiro o atendimento que não recebem em seu país.
Porém, o cálculo demográfico realizado, não contempla este número excedente à
população fixa da cidade de Foz do Iguaçu, gerando um déficit ao pleno atendimento
de gestantes brasileiras (ASTORGA, 2004).
Com um novo reordenamento a partir da Constituição Federal de 1988 para
o setor da saúde, ao propor um desenho particular a aspectos ético-politico,
universalizou-se o direito a saúde com total acesso aos serviços de saúde, sem
quaisquer critérios de exclusão ou discriminação.
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Desde então, eventualmente ao se discutir política pública no âmbito
econômico ou social, coloca-se como agente central de responsabilidade a esfera
federal, diminuindo o encargo dos municípios. Porém vem ocorrendo uma forte
descentralização de responsabilidades nos últimos anos. Em decorrência deste
processo, um dos atores chaves torna-se o gestor municipal, ao qual é atribuída a
responsabilidade pela execução das definições nacionais (NOGUEIRA, 2006).
Se fronteira é associada à resistência, e os poderes públicos – locais e
centrais – ignoram as fragilidades inerentes a esta realidade, cujo estrito respeito
das normas e dos códigos nele vigentes contrasta fortemente com a relativa
debilidade de seus laços com outros setores da sociedade ou com sua dimensão
delituosa (LINI, 2014).
As ações governamentais de saúde apresentam uma defasagem, por não
considerar o ambiente específico aos quais são direcionadas. Se as estimativas
utilizadas demonstram somente a parcela da população com residência e empregos
fixos, o contingente migrante é desconsiderado no contexto.
3 – Considerações finais
As políticas públicas existentes relacionadas à fronteira tem a missão de
garantir o atendimento à saúde para a população fronteiriça migrante, devendo
auxiliar os gestores municipais de saúde na elaboração de estratégias, melhorando
os sistemas de saúde locais, porém não é o que acontece. Ao mesmo tempo em
que alguns programas garantem o atendimento, legislações dificultam a inserção do
usuário, como a obrigatoriedade do cartão SUS, por exemplo.
As políticas e as ações em nome da saúde pública na fronteira traduzem
tensões e dilemas relacionados às reivindicações do Estado, mas também aponta
para um complexo movimento de ampliação de direitos e práticas de integração
fronteiriça. Os direitos universais à vida e à saúde entram em colisão com os limites
orçamentários dos setores de saúde e a defesa do atendimento somente para os
residentes daquele município ou de outra cidade brasileira (ALBUQUERQUE, 2012).
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Nessa perspectiva, as ações politicas que envolvem este espaço devem ser
realizadas e implantadas de forma integrada por todos os poderes envolvidos, caso
contrário, os problemas podem se migrar de um lado para o outro da fronteira. Ainda
que isso não ocorra, as ações de governo pensadas de forma conjunta podem se
mostrar mais eficientes, proporcionando custos mais baixos e resultados mais
imediatos do que seriam praticados caso fossem feitas ações de forma isolada (LINI,
2014).
A execução de politicas públicas eficientes na fronteira está diretamente
ligada à homogeneização dos sistemas de saúde de ambos os lados. Além disso, a
criação de espaços que permitam o diálogo transfronteiriço pode ser útil para que
iniciativas de sucesso observadas por um país sejam realizadas de maneira eficaz
no país vizinho.
Por fim, torna-se imprescindível desenvolver politicas que permitam superar
o
paradigma
de
fronteira
como
algo
problemático,
fortalecendo
o
seu
desenvolvimento, valorizando e fortalecendo suas características.
4- Referências
ALBUQUERQUE, José Lindomar Coelho. A dinâmica das fronteiras: os
brasiguaios na fronteira entre o Brasil e o Paraguai. São Paulo: Annablume, 2010.
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