Caixa Assistencial e Beneficente dos
Funcionários da ACARESC
ANS – nº 32755-7
DECLARAÇÃO DE SAÚDE - PASESP
A presente Declaração de Saúde tem por objetivo a manifestação do conhecimento prévio do associado sobre a suspensão
de cobertura do plano de saúde, pelo prazo de 24 meses, para casos de doença e lesão preexistente, observando-se as regras
postas nos Regulamentos do PASA e do PASESP.
A Lei 9.656 de 03 de Junho de 1998, Art. 11 determina: “É vedada à exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistente à
data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência
do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento
prévio do consumidor ou beneficiário.” Parágrafo único (Art.11): “É vedada a suspensão da assistência à saúde do
consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser
editada pela ANS.” Com amparo na legislação citada, a CASACARESC tem expresso no Regulamento do PASESP, artigos
35 a 48, as regras para casos de doença e lesão preexistente dos beneficiários, dispondo que há o período de AUSÊNCIA DE
COBERTURA por período de dois (02) anos para despesas relacionadas às doenças e lesões preexistente. Assim o associado
fica responsável por 100% (cem por cento) das despesas realizadas neste período, relacionadas à doença ou lesão
preexistente. Caso as informações contidas nesta declaração forem falsas ou omissas e que venham acarretar ônus ao plano
de saúde, a CASACARESC com base na Lei 9.656 e Resolução Normativa nº 162 de 18 de outubro de 2007 da ANS, que
dispõe sobre o processo administrativo para comprovação de conhecimento prévio de doença e lesão preexistente pelo
consumidor contratante ou beneficiário de plano privado de assistência à saúde no âmbito da Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS, em combinação com o expresso no Regulamento, poderá mover processo administrativo junto à ANS,
para comprovação dos fatos e solicitação de ressarcimento das despesas realizadas pelo associado. A CASACARESC
poderá, com base nesta declaração, solicitar exames necessários para dirimir quaisquer dúvidas quanto à existência de
doença e lesão preexistente. Caso seja constatada a inexistência desta(s) o associado cumprirá as carências normais,
conforme estabelece o Regulamento do PASESP.
1. Você considera estar gozando de bom estado de Saúde?
( ) Sim ( ) Não
2. Atualmente faz uso de algum medicamento?
( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, cite o(s) tipo(s) de medicamento(s)
Este(s) medicamento(s) é(são) de uso prolongado e/ou indeterminado?
( ) Sim ( ) Não
3. Você precisou de alguma internação para fim clínico ou cirúrgico? Caso afirmativo, informe o evento.
( ) Sim ( ) Não
4. Realizou algum tratamento nos últimos seis meses? Caso afirmativo, informe o motivo, inclusive se foi tratamento contra
obesidade.
( ) Sim ( ) Não
5. Sofre atualmente, ou sofreu algum tipo de problema de saúde que foi necessário ser hospitalizado? Caso afirmativo,
informe o problema de saúde.
( ) Sim ( ) Não
6. Você já precisou de transfusão de sangue? Caso afirmativo, informe o motivo da transfusão.
( ) Sim ( ) Não
7. Você é alérgico a algum tipo de medicamento ou contraste. Caso afirmativo, informe o tipo de medicamento e/ou
contraste.
( ) Sim ( ) Não
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8. Pratica algum tipo de esporte radical ou alguma atividade profissional de risco? Caso afirmativo, informe.
( ) Sim ( ) Não
9. Você apresenta dificuldade em algum órgão (inclusive visão e audição) ou membro? Caso afirmativo, informe que tipo
de dificuldade.
( ) Sim ( ) Não
10. No caso de ser portador de MIOPIA e/ou ASTIGMATISMO e/ou HIPERMETROPIA, informe o “grau¨.
11. Usa algum tipo de órtese ou prótese (stent, válvulas, etc)? Caso afirmativo, informe o tipo.
( ) Sim ( ) Não
12. É portador de alguma doença que o (a) obriga a consultar e/ou fazer exames periódicos? Caso afirmativo, informe a
doença.
( ) Sim ( ) Não
13. Você fez alguma Biópsia? Caso afirmativo, informe o resultado do exame.
( ) Sim ( ) Não
14. Já foi submetido a tratamento de hemoterapia, quimioterapia, radioterapia, terapia renal – (CAPD e Hemodiálise)?
Caso afirmativo, informe o tipo de tratamento.
( ) Sim ( ) Não
15. Já realizou exames complementares para detectar doenças como: DIABETE, CANCER, AIDS, DOENÇAS RENAIS
OU HEPÁTICAS? Caso afirmativo, informe os resultados ou junte apenas cópia dos exames.
( ) Sim ( ) Não
OBS: Considerar que a Obesidade Mórbida retira da pessoa a condição de “estar gozando de bom estado de saúde”.
Eu,
______________________________________________________________________________,
declaro
que
as
informações contidas nesta declaração em relação ao meu estado de Saúde são verídicas e completas.
Concordo que estas informações façam parte da documentação de adesão ao plano de saúde, junto à CASACARESC,
ficando a mesma autorizada a utilizá-las, em qualquer momento no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal
autorização implique em ofensa ou quebra de sigilo profissional.
Tenho conhecimento de que a omissão de informações implicará em processo administrativo junto a ANS, bem como a
minha exclusão do quadro de associados do plano de Saúde da CASACARESC.
Declaro ter conhecimento do Art 11, da Lei 9.656 de 3 de junho de 1998. Estou ciente que estarei sendo incluído no plano de
saúde, que cumprirei as carências normais previstas nos Regulamentos da CASACARESC e, no caso de doença e lesão
preexistente (DLP), estarei com cobertura parcial pelo prazo de 24 meses, respondendo por 100% (cem por cento) das
despesas realizadas neste período, referentes aos eventos complexos e de alto custo relacionados à DLP.
________________________, ______ de ______________________ de ________
_______________________________________
Declarante
__________________________________
Titular responsável perante a Casacaresc
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